About diabetes

Diabetes Mellitus is one of the most common diseases in the World, and is in fact not one but several diseases. According to International Diabetes Federation, 425 million people in the World were diagnosed with diabetes 2017 (diabetes atlas 1). Unfortunately IDF don´t have more specific figures for different forms of diabetes, people with type 1 diabetes is separated only in a younger group between 0-19 years, and above 20 years is all form of diabetes gathered together. It is estimated ~35 million people have type 1 diabetes and since other forms are rare, more or less the rest have type 2 diabetes.

Diabetes are, opposite to what many think, serious diseases but with certain control of glucose values, blood pressure, lipids, diet and exercise, the risks are reduced a lot. In 2015 estimated 1.6 million deaths were directly caused by diabetes globally, in 2012 another 2.2 million deaths were attributable to high blood glucose (2).

References:

  1. http://www.diabetesatlas.org/
  2. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

———————————————————————————————————————————————————————–

Diabetes Mellitus är inte en utan flera sjukdomar och tillhör våra vanligaste folksjukdomar. I världen fanns 2017 enligt Internationella Diabetesförbundet 425 miljoner människor med diabetes (diabetes atlas: 1). Tyvärr specificerar de inte olika diabetesformer, personer med typ 1 diabetes finns i en åldersgrupp om 0-19 år, och över 20 år alla sammanslagna i en grupp oavsett diabetesform. Uppskattningen är att det finns ~35 miljoner globalt med typ 1 diabetes.

 

I Sverige fanns det 2017 ca 381 000 svenskar med typ 2 diabetes (inklusive MODY) och ca 52 000 personer med typ 1 diabetes (inklusive LADA) enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) och Swediabkids (3, 4). Registren tros inkludera ca 90% av alla med diabetes. Av de med typ 1 diabetes är ca 7 400 barn mellan 0-17 år. Det finns inga tal för övriga diabetesformer. Diabetes är, tvärtom vad många tror, en allvarlig sjukdom, men med god kontroll över glukosvärden, blodtryck, lipider (blodfetter) kost och motion minskar risken kraftigt. Globalt avled 2015 enligt WHO 1,6 miljoner människor i direkt följd av diabetes, och ytterligare 2,2 miljoner dödsfall kopplas till hyperglykemi likväl (2). I Sverige avled 2017 2 236 personer i direkt följd av diabetes, mer än fem personer varje dag. Dödsfall med diabetes som underliggande orsak var 9 854 personer, där direkt dödsorsak varit något annat, exempelvis hjärt- och kärlsjukdom. Hjärt och kärlsjukdom är vanligaste dödsorsaken i Sverige, och vanligaste dödsorsaken vid diabetes. Hur många av de 9 864 dödsfallen som egentligen beror på diabetes vet vi inte (5).

 

Referenser:

  1. http://www.diabetesatlas.org/
  2. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
  3. (Swedish only https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2017.pdf
  4. (Swedish only) https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_Swediabkids_2017.pdf
  5. (Swedish only) http://www.diabethics.com/forskning-teknik/dodsorsaksregistret-for-2017

Carb counting

IMPORTANT: Always discuss with your healthcare team everything directly linked to treatment of the disease. Below are not to be seen as medical advisories, only as basic knowledge that you can discuss with your team for individual recommendations. Please also remember that the idea of carb counting is highly theoretic/mathematic, but since the body is complex and diabetes as well, carb counting is no guarantee. Everything affects the glucose.

Carb counting is a method of estimating needed amount of insulin for a certain amount of carb intake (1). Everything affects the glucose but particular carbs needs insulin to be metabolized and used as energy. There are a few methods to estimate needed amount of insulin, and a correction dose to lower a high glucose value.

 

500 RULE

Divide 500 with your TDD, Total Daily Dose (total amount of insulin you take one day, including both bolus and basal). The result is an estimate how much carbs is covered by 1U (unit) insulin.

Example: Someone has a TDD of 50U insulin. 500/50 = 10. That means 10 grams of carbs covered by each unit of insulin. Theoretically.

 

350 RULE

Many are affected by hormones in the mornings, and that can also cause a temporary insulin resistance. This might affect the insulin needs, and therefore another rule can be used for breakfast. 350 rule is similar to the 500 rule but the purpose is to cover the extra insulin needs in the mornings.

Example: Someone has a TDD of 50U insulin. 350/50 = 7. That means 7 grams of carbs covered by each unit of insulin. Again, theoretically.

 

700 RULE

As the methods above but this is for situations when you have an improved insulin sensitivity, i.e. when being more physical active.

Example: Someone has a TDD of 50U insulin. 700/50 = 14. That means 14 grams of carbs covered by each unit of insulin. Again, theoretically.

 

MORE ACCURATE COUNTING

This method is the most used one in my home country, Sweden. Particular the method is used for children with autoimmune diabetes. Basically it´s based on calculating the amount of carbs and take a dose that gives an accepted glucose after meal and 2-3 hours later. It takes a while to find the individual insulin-to-carbs-ratio, ICR, and you should keep detailed written records when testing, also to find if any patterns in mornings etc. When using this method you can also, to some extent, adjust the timing of the bolus, fine tuning.

Example: I had 40 gram carbs for lunch, took 4U insulin and 3 hours later my glucose was 6 mmol/L (108 mg/dl). 1U covers 10 grams of carbs, so this ICR can be tried in other occasions eating something similar.

Compare meals, keep records and don´t focus at the carbs only. Use carb counting as a basis and remember, diabetes is not an exact science. There are several variables to contend with, so don’t hesitate to “throw out” results that are highly inconsistent with the rest of your data. Use your physician and endo team as much as you can. Remember that carb counting is theoretical and everything affect the glucose. You can learn a lot and find patterns that you get certain control over, but you can never win over diabetes. There are no shortcuts and you must remember, there may be a price putting too much efforts chasing a perfect glucose all the time. It´s not only a matter of physical well-being. Aim for a tie.

 

OVERKILL – NOT RECOMMENDED

Well, strange headline but there is a more advanced version of carb counting that is intriguing, even though very complicated. It is well established that not only carbs affect the glucose value and insulin need, also fat and protein have some impact. A number of studies have tried to find a more accurate way of including fat and protein when calculating the insulin dose (4, 5). Most efforts in this area is made by Ewa Pańkowska, her bolus guide is referred to as “The Warsaw Method”. The method is based on using an insulin pump and uses both CU (carbohydrate units) as well as FPU (fat protein units), where insulin for the carbs is to be delivered immediately as a quick bolus and for fat and protein as a modified extended bolus. 1 FPU equals 100 kcal from protein and fat (kcal for protein and fat all together) and requires the same amount of insulin as 10 grams of carbs. The extended bolus depends on number of FPU. 3h for 1 FPU, 4h for 2 FPU etc. Studies shows great results but this method is very challenging and it´s extra important to consult your endo team before consider giving it a try.

 

100 RULE, 1800 RULE, CORRECTION DOSE OR ISF (INSULIN SENSIVITY FACTOR)

The 100 rule is used to calculate about how much how much insulin is needed to reduce glucose when having a hyperglycemia, high blood glucose. This is highly theoretic as well, and just gives a hint. Please be aware of that you might get a temporary insulin resistance if having a hyperglycaemia, which means you need more insulin than the factor shows. The 100 rule is calculated through divide 100 with your TDD (Total Daily Dose, including bolus and basal).

Example: You have a TDD of 50U. 100/50 = 2. That means 1U reduce blood glucose 2 mmol/L. The method is based on use of fast acting insulin such as Novorapid/Novolog, Humalog, FIAsp and Apidra. For other insulins, talk with your endo team.

If you measure glucose with mg/dl, the procedure is similar (2).

Example: You have a TDD of 50U. 1800/50 = 36. That means 1U reduce blood glucose 36 mg/dl.

 

References:

  1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/diet-eating-physical-activity/carbohydrate-counting
  2. https://www.healthline.com/health/insulin-sensitivity-factor#calculating-the-factor
  3. Systematic review; ”Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring
  4. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1932296816683409
  5. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/dia.2011.0083

 

 

——————————————————————————————————————————————————————————–

 

 

KOLHYDRATRÄKNING

VIKTIGT: Tala alltid med ditt diabetesteam gällande allt som direkt kopplas till behandling av sjukdomen. Nedan skall inte ses som medicinska råd, utan endast grundkunskap som du sedan kan diskutera med ditt diabetesteam för individuell anpassning. Kom även ihåg, kolhydratsräkning är teoretiskt/matematiskt, men eftersom kroppen är komplex liksom diabetes, är kolhydratsräkning ingen garanti. Allt påverkar blodsockret.

 

Kolhydraträkning ger en grund för att ungefärligt beräkna hur mycket insulin som behövs för en viss mängd kolhydrater (1). Allt påverkar blodsockret och insulinnivån, men det är främst kolhydraterna som behöver insulin för att tas upp i kroppen och användas som energi. Det finns ett par sätt att ungefärligt beräkna insulindoseringen, samt en formel för att beräkna en korrigeringsdos vid hyperglykemi, högt blodsocker.

 

 

500-REGELN

Dividera 500 med din TDD, totala dagliga dos (total insulinmängd per dygn, dvs både bolus och basal). Resultatet är ungefär den mängd kolhydrater som 1E (en enhet) insulin beräknas ta hand om.

Exempel:

Jag tar 50E insulin totalt. 500/50 = 10. Dvs, 1E insulin täcker ca 10 gram kolhydrater. Observera, teoretiskt.

 

350-REGELN

Många har påverkan av hormoner på morgonen, och får även en tillfällig insulinresistens. Detta kan påverka insulinbehovet, och därför kan en annan kvot behöva användas vid frukost. 350-regeln är precis motsvarande 350-regeln men är för att försöka täcka upp det extra behovet av insulin.

Exempel:

Jag tar 50E insulin totalt. 350/50 = 7. Dvs, 1E insulin täcker ca 7 gram kolhydrater. Observera igen, teoretiskt.

 

700-REGELN

Likt metoderna ovan men denna regel är om man upplever ökad insulinkänslighet, tillfälligt eller upprepande vid vissa tillfällen, exempelvis vid fysisk aktivitet. Motsvarande exempel:

Jag tar 50E insulin totalt. 700/50 =14. Dvs, 1E insulin täcker ca 14 gram kolhydrater. Observera igen, teoretiskt.

 

AVANCERAD KOLHYDRATSRÄKNING

Lärs i allt högre utsträckning ut i Sverige, åtminstone på barndiabetesmottagningarna. Metoden bygger på att räkna ut antal gram kolhydrater maten innehåller, och ta den dos insulin som håller blodsockret på en acceptabel nivå efter måltid och 2-3 timmar efteråt. Att finna sin kolhydratkvot tar en stund, lämpligen förs dagbok för att både finns kvoten men också att senare försöka se ett mönster olika tider på dygnet exempelvis. Exempel:

Jag åt 40 gram kolhydrater till frukost, och tog 4E insulin. Landade på 6 mmol/L tre timmar efter måltid. 1E insulin täckte alltså upp 10 gram kolhydrater till frukost.

Jämför andra måltider, ju fler desto bättre som underlag. Fokusera dock inte på kolhydraterna allena. Använd kolhydraträkning som en grund, ta hjälp av ditt diabetesteam och lär dig så mycket du kan om hur just din eller ditt barns kropp fungerar. Alla beräkningsmodeller är teoretiska och inget givet facit, mycket påverkar blodsockret (3).

 

KORRIGERINGSFAKTOR ELLER 100-REGELN

Korrigeringsfaktorn används för att räkna ut ungefär hur mycket insulin som behövs för att sänka en hyperglykemi, högt blodsocker. Även denna metod är teoretisk och ger endast en hint, exempelvis inträder ofta en viss insulinresistens vid hyperglykemi, tillfälligt försämrad känslighet för insulin i cellerna, vilket gör att det ofta krävs mer insulin är korrigeringsfaktorn visar.

Korrigeringsfaktorn räknas ut genom att dela 100 med TDD, total daglig dos av insulin (inkluderat både direktverkande och långtidsverkande). Exempel:

Du tar 25E totalt per dygn. 100/25=4. 1E sänker dig 4 mmol/L.

Metoden avser direktverkande insulin Novorapid, Humalog och Apidra. För andra insulin, tala med ditt diabetesteam.

 

ÖVERKURS

Det diskuteras allt mer om man bör inkludera även fett och protein i beräkningen av insulin, dock en komplicerad metod. Det är väl belagt att inte endast kolhydrater påverkar blodsockret och insulinbehovet, även fett och protein har viss inverkan. Flera studier har tittat på olika beräkningsmodeller för att försöka ta hänsyn och inkludera fett och protein när insulindos beräknas (4, 5). Mest aktiv inom forskningen har Ewa Pańkowska varit, hennes bolusguide refereras till som “The Warsaw Method”. Metoden bygger på att patienten använder insulinpump och inkluderar CU (carbohydrate units) och FPU (fat protein units), där insulinet för kolhydrater tas som bolus direkt och där insulin för FPU tas som förlängd bolus. 1 FPU är motsvarar 100 kcal från fett och protein (kcal sammantaget från fett och protein) och kräver samma insulinmängd som 10 gram kolhydrater. Den förlängda bolusen beror på antalet FPU. 3 timmar för 1 FPU, 4 timmar för 2 FPU osv. Studier visar fint resultat men metoden är som sagt väldigt komplicerad och krävande och ställer om möjligt ännu högre krav på dialog med ditt diabetesteam.

 

Referenser:

  1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/diet-eating-physical-activity/carbohydrate-counting
  2. https://www.healthline.com/health/insulin-sensitivity-factor#calculating-the-factor
  3. Systematic review; ”Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring
  4. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1932296816683409
  5. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/dia.2011.0083

History

Diabetes is one of the oldest diseases we know that still exists. Oldest papyrus texts about something that seems to describe diabetes have been found at two separate places, in India and Egypt (1), without any naming of the disease. They are both believed to be around 3500 years old. There is a disagreement who first used the term diabetes. Credited have been to Aretaeus of Cappadocia, which at least is true coming to a sort of more clinical description of diabetes around 200 AD. Some instead credit Demetrius of Apamea who may have used it first, around 200 BC. The meaning of the Greek word diabetes is ”pass through”, a description for polyuria, the big amounts of urine linked to untreated diabetes (2, 3, 4). Mellitus for ”sweet like honey” (mellitus is Latin for honey) was added by British Thomas Willis around 1670, due to the taste of urine.

Diabetes was long thought to be some kind of kidney failure until British Matthew Dobson 1776 found that the sweet taste in the urine was sugar. He found the same in blood, in fact he found hyperglycemia. First to describe different form of diabetes was Sir Harold Himsworth, who published a paper in the Lancet 1936 (5). He described for the first time insulin resistance and called the different forms of diabetes ”insulin sensitive” and ”insulin insensitive”. It seems his hypothesis was almost forgotten, at least accepted years later. Today we know both type 1 but particular type 2 diabetes are more heterogeneous diseases.

 

References:

  1. http://friedmanfellows.com/assets/pdfs/elibrary/Principles%20of%20Diabetes%20Mellitus%20-%20Ch1Final.pdf
  2. http://dartmed.dartmouth.edu/winter08/html/diabetes_detectives_02.php
  3. https://doi.org/10.1007/s00125-008-0981-4
  4. https://www.diapedia.org/introduction-to-diabetes-mellitus/1104085132/history-to-1900
  5. https://doi.org/10.1093/ije/dyt203

——————————————————————————————————————————————————————————

Diabetes är en av de äldsta sjukdomarna vi känner till som fortfarande existerar. Äldsta skrifterna om något som verkar vara diabetes har hittats på två håll på papyrusrullar, i Indien och Egypten. De är båda ca 3500 år gamla (1), utan någon benämning av sjukdomarna med namn. Det råder delade meningar om vem som myntade begreppet diabetes. Somliga refererar till Demetrius som tros ha myntat begreppet omkring år 200 f. Kr, andra tillskriver Aretaios det omkring år 100 e. Kr (2, 3, 4). Diabetes är grekiska för ungefär ”genompasserande” avseende stora urinmängder som är ett av symptomen för sjukdomarna vid förhöjda blodsockervärden. Mellitus för ”söt som honung” (mellitus är latin för honung) lades till omkring 1670 av Thomas Willis. Fram till 1776 trodde man diabetes var en njursjukdom, då engelske Matthew Dobson upptäckte att sötman i urinen de facto var socker, och fann även detta i blodet, det vill säga han upptäckte hyperglykemi. Första definitionen av skillnader mellan typ 1 och 2 diabetes publicerades i The Lancet 1936 av Sir Harold Himsworth (5). Han beskrev för första gången insulinresistens och kallade sjukdomarna ”insulinkänslig” och ”insulinokänslig”. Det verkar idag som att hans arbete glömdes bort och erkändes först flera år senare. Idag vet vi att både typ 1 men framförallt typ 2 diabetes är mer heterogena sjukdomar.

 

Referenser:

  1. http://friedmanfellows.com/assets/pdfs/elibrary/Principles%20of%20Diabetes%20Mellitus%20-%20Ch1Final.pdf
  2. http://dartmed.dartmouth.edu/winter08/html/diabetes_detectives_02.php
  3. https://doi.org/10.1007/s00125-008-0981-4
  4. https://www.diapedia.org/introduction-to-diabetes-mellitus/1104085132/history-to-1900
  5. https://doi.org/10.1093/ije/dyt203

Different types

Diabetes Mellitus is not one but several diseases. Autoimmune diabetes (type 1 diabetes) and type 2 diabetes dominate with about 90% of all diabetes. Other forms are LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), monogenic diabetes, gestational diabetes, secondary diabetes (type 3c diabetes), idiopathic type 1 diabetes (type 1b diabetes) and CFRD (cystic fibrosis-related diabetes), among others. Diabetes Insipidus should not be confused with the above, diabetes insipidus is a lack of the hormone vasopressin which cause polyuria (huge amount of urine) and polydipsia (excessive thirst).

 

AUTOIMMUNE DIABETES

Type 1 diabetes and LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, slower onset of autoimmune diabetes in people above 35 years) are autoimmune diseases which means the immune system mistakenly attacks the body´s healthy tissues (1, 2). The only thing being attacked are the beta cells in the islets of Langerhans in the pancreas, and this leads to absolute insulin deficiency. You can´t survive without insulin. Example of other autoimmune diseases are rheumatoid arthritis, multiple sclerosis and Guillain-Barré syndrome. The etiology of autoimmune diabetes is unknown (Nov 2018), we know that risk genes is a must but it´s believed ~30-50% of the risk is due to heredity (3) This risk is mainly linked to HLA region on chromosome 6, with the greatest association with HLA class 2 haplotypes DR3-DQ2 and DR4-DQ4. These genes are common in the Nordics, about 20-25% of the population have any of these. Biomarkers for diagnose are, except from risk genes, low C-peptide (except from LADA, where C-peptide at diagnose can be similar as for a person with type 2 diabetes but decrease faster than with type 2) and autoantibodies. Autoantibodies can be detected years before diagnose and symptoms for a disease. Little is known of the progression from when autoimmunity appears to diagnose, except from that more autoantibodies in general means increased risk for autoimmune diabetes as well as time from autoimmunity to diagnose is shorter (4). It also seems that the progression is more aggressive in children than adults. The longest known time for a person with detected autoantibodies to diagnose is from Finland. A woman had autoantibodies at the age of 11 and was diagnosed when she was 32 years (5). There are five known autoantibodies today (6, 7) even though the value of the latest finding, Tetraspanin 7, is unknown.

Researchers see a quite strong link with enteroviruses, a group with ~100 viruses, where coxsackie b-virus (CBV) is a small subgroup with 6 different viruses. If CBV is involved we don´t know but many studies have seen a correlation. Trial in humans will start in Finland 2018 with a CBV vaccine. If it works the idea is not a cure but hopefully possible as prevention (8). Spring 2018 a group of scientists from Cincinnati Children’s Hospital Medical Center with a computational method (9) demonstrated a link with seven autoimmune diseases and Epstein-Barr virus (EBV). EBV have been a candidate virus even though stronger correlation has been seen with other viruses. The hypothesis today is that environmental factors are involved in the process as ”triggers”, if so and which is unknown. Autoimmune diabetes is a heterogeneous disease, it might be different ”triggers” depending on age at diagnose, which autoantibodies that occur and perhaps other factors. Autoimmune diabetes is chronic and can today not be prevented, even if biomarkers are detected. It can happen at any age. Treatment is insulin with MDI (Multiple Daily Injections, syringes) or an insulin pump.

References:

  1. https://www.nature.com/articles/nrdp201716
  2. https://doi.org/10.1007/s00125-015-3789-z
  3. http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/1964
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597949
  5. http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1206.long
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407751/
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27221092
  8. https://www.uta.fi/en/news/story/preventive-vaccine-type-1-diabetes-be-studied-humans-first-time
  9. https://www.nature.com/articles/s41588-018-0102-3

 

TYPE 2 DIABETES

The etiology behind type 2 diabetes is genetics and lifestyle factors. The heredity is stronger for type 2 diabetes than for type 1 diabetes (1, 2). It is established ~90% are obese, but that means not all are (3). In UK 12.4% of people aged 18 years and over with obesity have diagnosed diabetes, five times that of people with a healthy weight but still not all obese people get type 2 diabetes, even if some may have prediabetes (4). Many become resistant to insulin and some have metabolic syndrome (5). One exciting research area last years is epigenetics, of which a lot is still unknown (6, 7). The ”western lifestyle” is of course not alone to blame for the increased prevalence of type 2 diabetes, but the envorinment we live in definitely doesn´t help people to make the best choices. We must together work to change the stigma, it doesn´t help people who are obese or have type 2 diabetes if the whole society is telling them ”blame your self”. To be considered as well, type 1 diabetes have higher mortality and is a more severe disease, but that doesn’t mean type 2 diabetes is harmless. It´s not black and white.

Last year’s some researchers have argued that type 2 diabetes is a heterogeneous disease, even more than 1 diabetes, and a subcategorization have been proposed (8, 9). This is still far from accepted. The idea is of course precision medicine, to give the best possible treatment and outcome. On the other side, some researchers mean that people are heterogeneous indeed, but not type 2 diabetes: it´s still about too much fat. Of several promising trials, most interesting so far is Roy Taylor et al research, performed in UK. They published a great result in The Lancet December 2017 (10) where the participants (in total 306, intervention 149) had a maximum duration of 6 years and were not treated with insulin. Intervention was; “The intervention comprised withdrawal of antidiabetic and antihypertensive drugs, total diet replacement (825–853 kcal/day formula diet for 3–5 months), stepped food reintroduction (2–8 weeks), and structured support for long-term weight loss maintenance. Primary outcome: “Co-primary outcomes were weight loss of 15 kg or more, and remission of diabetes, defined as glycated haemoglobin (HbA1c) of less than 6・5% (<48 mmol/mol) after at least 2 months off all antidiabetic medications, from baseline to 12 months.” Incredible result, diabetes remission was achieved in 68 participants (46%) who got off antidiabetic drugs. In a later, deeper analysis, they looked what happened, and found that remission requires decrease in liver and pancreas fat but is dependent upon capacity for beta cell recovery (11). NOTE: This is a very restrictive diet and should not under any circumstances being implemented without consulting your endo. This is experimental and even though promising not yet widely accepted. Also please remember that study participants did not yet use insulin.

Even though lifestyle is not only to blame and genetics have impact, type 2 diabetes is highly preventable. Studies are showing different results, the Diabetes Prevention Program showed that intensive lifestyle intervention could reduce the incidence of type 2 diabetes by 58% over 3 years (12). Nevertheless, more actions are needed to help people take more rational and better decisions. Current treatment for type 2 diabetes is lifestyle changes, medicines and after some years with the disease most people need insulin (13). So still, despite promising results in trials, type 2 diabetes is a chronic disease without a cure.

References:

  1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/type-2-diabetes
  2. https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/type_2_1.pdf
  3. http://sciencenordic.com/slim-and-healthy-people-also-get-type-2-diabetes
  4. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/338934/Adult_obesity_and_type_2_diabetes_.pdf
  5. https://www.nhs.uk/conditions/metabolic-syndrome/
  6. http://www.ludc.med.lu.se/news-archive/epigenetic-changes-could-explain-type-2-diabetes/
  7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12724/pdf
  8. http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr
  9. https://www.medscape.com/viewarticle/893305
  10. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1/fulltext
  11. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(18)30446-7#secsectitle0020
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S51
  13. https://emedicine.medscape.com/article/117853-treatment

 

MONOGENIC DIABETES

Monogenic diabetes are several forms of diabetes that results from a mutation in a single gene. Most common form of monogenic diabetes is MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), which account for 1-6% of pediatric diabetes. So far six different forms of MODY have been identified, and these account for 87% of MODY in UK (1). Some studies suggest there might be fourteen forms but yet to be confirmed. This means there are some genes to identify though. Characteristic is that most people that are diagnosed are below 25 years, one of the parents have the disease (strong heredity) and most people don´t need insulin. Most people remain production of insulin, at different degrees, but have limited secretion. Treatment is normally diet or tablets. MODY is sometimes confused with type 1 or 2 diabetes, which would be avoided with a genetic test. Correct diagnose with the right treatment if of course important for best possible outcome.

Other monogenic forms of diabetes is neonatal diabetes (a rare form with an incidence of ~1/100 000 births), a rare form with insulin resistance due to a genetic defect and others (1, 2, 3).

 

References:

  1. https://www.diabetesgenes.org/what-is-mody/
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/monogenic-neonatal-mellitus-mody
  3. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/maternally-inherited-diabetes-and-deafness#genes

 

GESTATIONAL DIABETES

At pregnancy about 3-14% of women become resistant to insulin (1). Some can´t compensate with increased insulin production and develop gestational diabetes. Most people manage through lifestyle changes but some need insulin. Women who have had gestational diabetes are at risk to develop type 2 diabetes (2), studies showing different future risks though.

References:

  1. https://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#a2
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

 

 

SECONDARY DIABETES

A lot of different processes that affect the pancreas can cause a reduction in beta cell mass, and diabetes. The most common cause of secondary diabetes, or type 3c diabetes, is recurrent acute or chronic pancreatitis, inflamed pancreas. But also pancreatic cancer, haemochromatosis, cystic fibrosis, trauma, infection are known reasons that might induce diabetes as well (1, 2, 3). The most obvious form of secondary diabetes is that following partial or complete surgical resection of the pancreas (4).

In 2017 British researchers published a study in Diabetes Care (5) which got a lot of global attention. Headlines from many was; “a new form of diabetes, type 3c diabetes, has been discovered”. The form is not new and neither is the name 3c as you see in the links above. However, the researchers found in an analysis of 30 000 British people newly diagnosed with diabetes that 559 people had type 3c diabetes. Of these, ~90% were misdiagnosed with type 2 diabetes and a few with type 1 diabetes. So the absolute number of people was low. Indeed very important for precision medicine and the best treatment, and outcome. Many of these patients actually require insulin from start. The researchers found that type 3c diabetes was more common than type 1 diabetes in this group and raise concern that more accurate diagnosis is a must. As for Sweden we have since years the ANDIS-study (6) with very detailed information today of ~15 000 in diabetes newly diagnosed patients, and the prevalence of type 3c diabetes is 1,2%. The British study is interesting and must be replicated. There is probably differences between countries as well.

 

References:

  1. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66040/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  2. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30106-6
  3. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
  4. https://doi.org/10.2337/db16-1477
  5. https://doi.org/10.2337/dc17-0542
  6. http://andis.ludc.med.lu.se/all-new-diabetics-in-scania-andis/

 

 

TYPE 1b DIABETES

In a smaller subset of patients, no immune responses or autoantibodies are detected, and the cause of beta cell destruction is unknown. These patients are prone to ketoacidosis, have no evidence for autoimmunity and most are of African or Asian ancestry (1, 2). The heredity is strong and type 1b diabetes is not HLA-associated. Need for insulin replacement come and go in patients.

 

References:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
  2. https://www.nature.com/articles/nrdp201717

 

————————————————————————————————————————————————————————————

Diabetes Mellitus är inte en utan flera sjukdomar. Autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) och typ 2 diabetes dominerar med ca 90% av all diabetes. Andra former av diabetes är LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), monogen diabetes, graviditetsdiabetes, sekundär diabetes (typ 3c diabetes), idiopatisk typ 1 diabetes (typ 1b diabetes) och CFRD (Cystisk fibros-relaterad diabetes). Diabetes Insipidus ska inte förväxlas med ovan nämnda former, vid diabetes insipidus är det brist på hormonet vasopressin som orsakar polyuri (stora urinmängder) och polydipsi (extrem törst).

 

AUTOIMMUN DIABETES

Typ 1 diabetes och LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, långsammare förlopp av autoimmun diabetes hos vuxna över 35 år) är autoimmuna sjukdomar vilket innebär att immunförsvaret gör myteri och angriper frisk kroppsvävnad (1, 2). Det enda som angrips är betacellerna i de langerhanska öarna i bukspottskörteln, och det leder till absolut insulinbrist. Du överlever inte utan insulin. Exempel på andra autoimmuna sjukdomar är Reumatoid Artrit (ledgångsreumatism), Multipel Skleros (MS) och Guillain-Barrés syndrom (GBS). Etiologin bakom autoimmun diabetes är okänd (nov 2018), vi vet att riskgener är ett måste för att utveckla sjukdomen men forskarna tror att ~30-50% av risken beror på ärftlighet (3). Denna genetiska risk kopplas till HLA-regionen på kromosom 6, med starkast association med klass 2 HLA-generna DR3-DQ2 och DR4-DQ4. Dessa gener är vanliga i Norden, ca 20-25% av befolkningen har någon av dessa. Biomarkörer för sjukdomen utöver riskgener är lågt C-peptid (undantaget LADA där C-peptid vid diagnos kan vara motsvarande vid typ 2 diabetes men vid LADA avtar insulinproduktionen oftast snabbare än vid typ 2 diabetes) samt autoantikroppar. Autoantikroppar kan detekteras ibland år innan symptom för sjukdomen eller diagnos. Väldigt lite är känt om utvecklingen från då autoimmunitet uppstår till diagnos är ett faktum, utöver att fler autoantikroppar generellt innebär ökad risk för autoimmun diabetes liksom att tiden från autoimmunitet till utvecklad sjukdom är kortare (4). Det verkar även som att förloppet oftast är snabbare hos barn jämfört med vuxna, om än inte svartvitt. Den längsta kända tid från att en person hade detekterade autoantikroppar till diagnos är en studie i Finland. En kvinna hade autoantikroppar vid 11 års ålder men diagnostiserades först vid 32 års ålder (5). Det finns idag fem kända autoantikroppar (6, 7) även om betydelsen av den senast funna, Tetraspanin 7, idag är oklar.

Forskarna ser en stark korrelation med enterovirus, en grupp med ~100 virus, där coxsackie b-virus (CBV) är en liten subgrupp med 6 olika virus. Om CBV är inblandat vet vi inte idag och i sådana fall hur, men många studier ser en korrelation. Under 2018 väntas en studie startas i Finland med ett vaccin mot CBV. Om det över huvud taget fungerar vet vi förstås inte idag, och tanken är möjlig prevention (8). Våren 2018 publicerade en grupp forskare från Cincinnati Children’s Hospital Medical Center en studie (9, 10) där de med matematiska modeller och avancerade dataanalyser i en genetisk analys visade en koppling mellan EBV och sju autoimmuna sjukdomar.  EBV är ett kandidatvirus sedan tidigare om än det finns starkare kandidater. Hypotesen idag är att miljöfaktorer bidrar som ”triggers”, om så och i sådana fall vilka är idag okänt. Autoimmun diabetes är en heterogen sjukdom, möjligen är det olika ”triggers” beroende på ålder vid diagnos, vilka autoantikroppar som uppstår och kanske andra faktorer. Autoimmun diabetes är en kronisk sjukdom och kan idag inte preventivt förhindras, även om biomarkörer upptäcks i tid. Sjukdomen kan uppstå oavsett ålder. Behandling sker med insulin i form av flerdosbehandling med sprutor eller insulinpump.

 

Referenser:

  1. https://www.nature.com/articles/nrdp201716
  2. https://doi.org/10.1007/s00125-015-3789-z
  3. http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/1964
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597949
  5. http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1206.long
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407751/
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27221092
  8. https://www.uta.fi/en/news/story/preventive-vaccine-type-1-diabetes-be-studied-humans-first-time
  9. https://www.nature.com/articles/s41588-018-0102-3
  10. (Swedish only) http://www.diabethics.com/forskning-teknik/epstein-barr-virus/

 

TYP 2 DIABETES

Orsaken till typ 2 diabetes är riskgener och livsstil, i vilken grad respektive del påverkar vet inte forskarna idag. Ärftligheten är starkare för typ 2 diabetes än typ 1 diabetes (1, 2). Det är relativt etablerat att ~90% är överviktiga, men det innebär att inte alla är det (3). I Storbritannien har 12,4% av den överviktiga befolkningen över 18 år diabetes, det är fem gånger så många som av de normalviktiga men fortfarande drabbas inte alla överviktiga av typ 2 diabetes, även om en del möjligen har prediabetes (4). Många blir resistent mot insulin och har metabola syndrom (5). Ett område där det sista åren fokuserats allt mer resurser är epigenetik, där finns fortsatt mycket outforskat (6, 7). Vår västerländska livsstil är inte allena att beskylla för explosionen av typ 2 diabetes, men det är för svårt för många att ta de bästa hälsosamma besluten i den miljö vi lever i. Vi måste tillsammans hjälpas åt att förändra det stigma som råder, det hjälper garanterat inte de som är överviktiga eller har typ 2 diabetes om hela samhället basunerar ”skyll dig själv”. Typ 1 diabetes visar i studier genomgående en högre mortalitet sett över hela populationen, det betyder inte att typ 2 diabetes är harmlös. Det är inte svartvitt, all diabetes är allvarlig.

Sista åren har flera forskare fört fram teorin att typ 2 diabetes är en heterogen sjukdom, till och med mer än typ 1 diabetes, och ett förslag till subkategorisering har presenterats under 2018 (8, 9). Detta är långt från att vara accepterat ännu. Idén är naturligtvis precisionsmedicin, att i ännu högre grad ge bästa möjliga behandling och förutsättningar. Å andra sidan, andra forskare menar att människor absolut är heterogene, men inte typ 2 diabetes: det handlar om för mycket fett. Av flera lovande försök hittills är Roy Taylors mest intressant, utförda i UK. De presenterade ett fantastiskt fint resultat i The Lancet i december 2017 (10) där deltagarna (totalt 306 personer, interventionsgruppen 149) hade en maximal duration om 6 år med sjukdomen och inte behandlades med insulin. Interventionen var ”ta bort medicinering för blodglukos och blodtryck, ersätta kosten med en kalorirestriktiv diet (825-653 kcal/dag i 3-5 månader), gradvis återinförande av traditionell kost (2-8 veckor), och professionell support för att gå ner i vikt samt långsiktigt bibehålla den”. Primära utfallsmått var ”viktminskning om minst 15 kg, och remission av typ 2 diabetes, definierat som ett HbA1c mindre än 48 mmol/mol efter minst två månader utan all tidigare medicinering, från start till 12 månader.” Ett helt otroligt resultat, remission av typ 2 diabetes lyckades hos 68 personer (46%) som blev fri från medicinering. I en senare, djupare analys, tittade forskarna vad som faktisk skedde, och såg att ett lyckosamt resultat krävde minskning av fett i lever och bukspottskörtel men avgörande är hur betacellerna förmår återhämta sig (11). OBS: Detta är en väldigt restriktiv diet och skall under inga omständigheter implementeras utan att konsultera läkaren. Detta är fortsatt experimentell forskning och även om lovande inte ännu brett accepterat. Dessutom, personerna använde inte insulin.

Trots att flera faktorer bidrar i förloppet till typ 2 diabetes och att genetiken har betydelse, anses sjukdomen i hög grad preventivt kunna förhindras. Försök visar lite varierande resultat, Diabetes Prevention Program visade att intensiva livsstilsåtgärder reducerade incidensen av typ 2 diabetes med 58% över tre år (12). Klart är att mer åtgärder måste till för att hjälpa människor ta bättre och mer rationella beslut. Nuvarande behandling vid typ 2 diabetes är livsstilsåtgärder, mediciner och efter ett antal år med sjukdomen behöver många insulin (13). Typ 2 diabetes är, trots lovande försök, fortsatt kronisk och idag finns inget botemedel.

 

Referenser:

  1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/type-2-diabetes
  2. https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/type_2_1.pdf
  3. http://sciencenordic.com/slim-and-healthy-people-also-get-type-2-diabetes
  4. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/338934/Adult_obesity_and_type_2_diabetes_.pdf
  5. https://www.nhs.uk/conditions/metabolic-syndrome/
  6. http://www.ludc.med.lu.se/news-archive/epigenetic-changes-could-explain-type-2-diabetes/
  7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12724/pdf
  8. http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr
  9. https://www.medscape.com/viewarticle/893305
  10. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1/fulltext
  11. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(18)30446-7#secsectitle0020
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S51
  13. https://emedicine.medscape.com/article/117853-treatment

 

 

MONOGEN DIABETES

Monogen diabetes är flera diabetesformer som orsakas av en mutation i en gen. Vanligaste formen av monogen diabetes är MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) som står för 1-6% av all diabetes hos barn, i Sverige mindre än 1% hos barn (4). Hittills har sex olika former av MODY dokumenterats och exempelvis i UK står dessa för 87% av all MODY (1). Vissa studier har föreslagit att det finns fjorton former av MODY, men detta har inte bekräftast ännu. Det innebär dock att det finns fler gener att identifiera. Karaktäristiskt är att de flesta diagnostiseras före 25 års ålder, en av föräldrarna har sjukdomen (sjukdomen har hög ärftlighet) och majoriteten behöver inte behandlas med insulin. De flesta har ofta insulinproduktionen kvar, i olika grad, men sekretionen är försämrad. Behandling sker oftast med kost eller tabletter. MODY förväxlas ibland med både typ 1 och 2 diabetes vid diagnos, vilket undviks genom ett gentest (1-2% av barnen kan vara feldiagnostiserade med typ 1 diabetes, 5). Rätt diagnos och rätt behandling är av vikt för bästa möjliga förutsättningar.

Andra monogena diabetesformer är neonatal diabetes (en ovanlig form med en incidens om ~1/100 000 barnafödslar), en ovanlig form med insulinresistens pga en genetisk defekt och andra (1, 2, 3).

 

Referenser:

  1. https://www.diabetesgenes.org/what-is-mody/
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/monogenic-neonatal-mellitus-mody
  3. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/maternally-inherited-diabetes-and-deafness#genes
  4. (Swedish only) https://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2016/
  5. Swedish only) http://endodiab.barnlakarforeningen.se/vardprogram/nya-svenska-riktlinjer-for-barn-och-ungdomsdiabetes-dok-4/

 

GRAVIDITETSDIABETES

Vid graviditet utvecklar 3-10% insulinresistens (1). En del kan inte kompensera med ökad insulinproduktion och utvecklar graviditetsdiabetes. De flesta behandlas med livsstilsförändringar men en del behöver insulin. Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper ökad risk att utveckla typ 2 diabetes (2), studier visar olika risk dock.

Referenser:

  1. https://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#a2
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

 

SEKUNDÄR DIABETES

Flera sjukdomar eller skador kan påverka bukspottskörteln och orsaka betacellsförlust och diabetes. Den vanligaste orsaken till sekundär diabetes, eller typ 3c diabetes, är återkommande akut eller kronisk pankreatit, inflammation i bukspottskörteln. Men också cancer, hemochromatos, cystisk fibros, trauma och infektion är kända orsaker som kan inducera diabetes (1, 2, 3). Den mest påtagliga formen av sekundär diabetes kommer av ett helt eller delvist kirurgiskt avlägsnande av bukspottskörteln (4).

2017 rönte Brittiska forskare mycket uppmärksamhet för en studie de publicerade i Diabetes Care (5). Rubrikerna som basunerades ut var; ”en ny form av diabetes, typ 3c, har upptäckts”. Det anmärkningsvärda är att varken formen eller benämningen är ny, som synes i länkarna ovan. Vad forskarna gjorde var att analysera data från 30 000 i diabetes nydiagnostiserade britter och de fann 559 personer som hade typ 3c diabetes. Av dessa hade ~90% fått fel diagnos, majoriteten hade fått diagnosen typ 2 diabetes och ett fåtal typ 1 diabetes. De absoluta talen var låga med andra ord. Självklart är detta dock av vikt för ”precision medicine”, dvs mer exakt och individuell behandling för bästa möjliga förutsättningar både på kort och lång sikt. Personer med typ 3c diabetes behöver exempelvis insulin från start. Forskarna fann i denna grupp att typ 3c diabetes var mer vanligt förekommande än typ 1 diabetes och lyfte vikten av rätt diagnos. För Sveriges del har vi flera tillförlitliga register. Utöver vårt Nationella Diabetesregister, NDR, finns också ANDIS (6, Alla Nya Diabetiker I Skåne) med detaljerad information om idag ~15 000 i diabetes nydiagnostiserade patienter, och prevalensen av typ 3c diabetes är där endast 1,2%. Den brittiska studien är intressant och måste replikeras. Det är sannolikt skillnader mellan länder likväl.

 

Referenser:

  1. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66040/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  2. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30106-6
  3. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
  4. https://doi.org/10.2337/db16-1477
  5. https://doi.org/10.2337/dc17-0542
  6. http://andis.ludc.med.lu.se/all-new-diabetics-in-scania-andis/

 

TYP 1b DIABETES

Hos en liten grupp patienter ses inget angrepp av immunförsvaret och inte eller autoantikroppar, och orsaken till destruktion av betaceller är okänd. Dessa patienter är benägna att lätt drabbas av ketoacidos, evidens för autoimmunitet saknas och de flesta är av afrikansk eller asiatisk börd (1, 2). Ärftligheten är stark och typ 1b diabetes är inte kopplad till HLA-regionen, likt autoimmun diabetes ovan. Behovet av insulin fluktuerar.

Referenser:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
  2. https://www.nature.com/articles/nrdp201717

 

 

Symptoms diabetes

The symptoms are the same with both type 1 and 2 diabetes, in general the patient doesn´t show as many symptoms with type 2 diabetes and it might not be as obvious. Please note that below symptoms don´t necessary mean that diabetes is a fact, there might be other reasons. Below is just guidelines, and tips. Also, it doesn´t mean you have all the symptoms at the same time. If unsure, please immediately contact health care.

  • Excessive thirst
  • Frequent urination
  • Extreme fatigue
  • Dizziness
  • Weight loss
  • Blurry vision
  • Bruises/cuts heals slowly
  • Nausea and vomiting
  • Stomach pain
  • Headache
  • Kussmaul respiration, hyperventilation
  • Acetone smell on the breath
  • Itching in genitals and mouth

 

According to American Diabetes Association Standards of Care 2018, this is the criteria for the diagnosis of diabetes (1):

Reference:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S13

—————————————————————————————————————————————————————-

Symptomen är de samma vid både typ 1 och 2 diabetes, vid typ 2 uppvisar patienten dock oftast inte lika många och lika tydliga. Observera, att det vid uppvisande av dessa symptom inte per automatik innebär att diabetes är ett faktum, det kan finns andra skäl. Detta är dock endast en vägledning, och tips. Dessutom, det betyder inte att du uppvisar alla symptom samtidigt. Vid osäkerhet, kontakta omedelbart sjukvården.

  • Onormalt törstig
  • Kissar ofta
  • Hungrig
  • Onormal trötthet
  • Yrsel
  • Onormal viktminskning
  • Dimsyn
  • Långsam läkning av sår
  • Illamående och ev kräkningar
  • Ont i magen
  • Huvudvärk
  • Sk kussmauls andning, hyperventilation
  • Andedräkten luktar aceton
  • Klåda i munnen och/eller underlivet

 

 

Enligt ADA, amerikanska diabetesförbundet, och deras Standard of Care 2018, är detta kriterier för diagnos av diabetes. Standards of Care är väldigt omfattande riktlinjer som i början av året ges ut av ADA sedan 1988, inte per automatik implementerade i hela världen men som till mycket stor del lägger grunden:

 

Referens:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S13

HbA1c

Haemoglobin is a protein responsible for oxygen transport to cells in the body and gives the blood the red colour. Approximately 97% of all haemoglobin consists of haemoglobin A (A=adult). About 3% of the haemoglobin are minor subgroups where A1c is one of these (1, 2). The more glucose in the body the more haemoglobin gets glycated. An HbA1c test is a measure of the percentage of the haemoglobin in the red blood cells that has glucose bound to it, glycated haemoglobin A1c = HbA1c. There is an individual variation how much glucose that is bound to haemoglobin, the number of red blood cells and lifespan. As an average they live 120 days which is the reason an HbA1c test reflect average blood glucose ~6-8 weeks. An HbA1c test is an important tool for diagnose, as follow up for all forms of diabetes and for the right treatment as well. An HbA1c test doesn´t tell us all though, i.e. it doesn´t show frequency of episodes of hypo- and hyperglycaemia.

Some people have higher HbA1c readings due to deficiency of Vitamin B12 or folate, and some have lower readings than normal due to sickle cell disease, haemolytic anemia etc. There is also a relation between HbA1c and ethnicity, some drugs (iron, erythropoietin etc) than might impact the HbA1c reading. Important to know is that if any influence, the impact of these factors is small though. According to WHO (3) a non-diabetic has a A1c below 6% (42 mmol/mol) and according to ADA 5.7% (39 mmol/mol).

The most used standards of measuring HbA1c available in the World today are IFCC, NGSP/DCCT and JDS/JSCC. NGSP/DCCT, JDS/JSCC and the old standard in Sweden, Mono-S, measures in percent how much of the haemoglobin which is glycosylated, using different calibration methods. For IFCC, HbA1c is defined as mmol glycated hexapeptide per mol (glycated and nonglycated hexapeptides): HbA1c/(HbAo + HbA1c, 4.

To convert an HbA1c between different standards, see my converter here, 5.

 

References:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/35/12/2674
  2. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/1/41
  3. http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf
  4. http://www.ifcchba1c.com/
  5. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/

———————————————————————————————————————————————————————————

Hemoglobin är ett protein som står för syrgastransporten till celler i kroppen och ger blodet dess röda färg. Ca 97% av allt hemoglobin består av hemoglobin A (A=adult). Ungefär 3% av hemoglobinet består av flera mindre undergrupper där A1c är en av dessa (1, 2). Ju mer glukos (socker) i kroppen, desto mer fastnar på hemoglobinet. Ett HbA1c mäter hur mycket av hemoglobinet som är bundet till glukos, glykosolerat (eller glykerat, dvs socker binds till ett protein) hemoglobin A1c = HbA1c. Det varierar mellan individer hur mycket glukos som fastnar på hemoglobinet, antal blodkroppar samt livslängd. I genomsnitt lever de dock ca 120 dagar vilket är skälet till att ett HbA1c speglar kroppens genomsnittliga blodglukos under ca 6-8 veckor. HbA1c är ett viktigt diagnosverktyg, ett viktigt mått för uppföljning av all form av diabetes och även för valet av behandling. Ett HbA1c säger dock inte allt, exempelvis ger det en otillräcklig bild av frekvens av hypo- och hyperglykemier Enligt WHO (3) har en person utan diabetes ett HbA1c om 42 mmol/mol (6%), och enligt amerikanska diabetesförbundet under 39 mmol/mol (5.7%).

De vanligaste standarderna för mätning av HbA1c i världen är idag IFCC, NGSP/DCCT och JDS/JSCC. NGSP/DCCT, JDS/JSCC och den tidigare i Sverige använda, Mono-S, mäter i procent hur stor del av hemoglobinet som är glykerat, med olika kalibreringsmetoder. För IFCC definieras HbA1c som mmol glykerade hexapeptider per mol (glykerad och icke glykerad): HbA1c/(HbAo + HbA1c), 4.

En del får falskt förhöjda HbA1c beroende på exempelvis brist på folat eller vitamin B12, en del får falskt låga HbA1c pga exempelvis sickelcellssjukdom, hemolytisk anemi etc. Det finns även en relation mellan HbA1c och etnicitet, olika läkemedel (erytropoietin, järn etc), som också kan påverka HbA1c. Oavsett eventuell inverkan är den ringa. För att konvertera HbA1c mellan olika standarder, se min konverterare här 5.

 

Referenser:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/35/12/2674
  2. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/1/41
  3. http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf
  4. http://www.ifcchba1c.com/
  5. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/

Glucose

Energy for the cells in the body comes from protein, carbs, alcohol and fibres. Primary source is glucose which comes mainly from carbs, but can also be converted from proteins and partly from fat as well (two articles easy to understand 1, 2, and the more complex Nordic Nutrition Recommendations, side 273 and onwards 3). An adult have a basal need of glucose of approximately 120 grams/day, particular the brain and the CNS (central nervous system) use glucose primarily.

To understand the tight regulation of glucose in the human body, first we should know that an adult man have approximately 75 ml blood/kg bodyweight, a woman 65 ml/kg and a child about 80 ml/kg (4). The glucose molecular weight is 180,56 g/mol, or 0,18 g/mmol (5). The non-diabetes human body aims for keeping a level of 5 mmol/L, 90 mg/dl, constantly. Why precise that level we don´t exactly know. If having a glucose of 5 mmol/l, 90 mg/dl, we can calculate: 0,18 g x 5 mmol = 0,90 gram glucose/L blood. So, a man who weighs 75 kg have approximately 5,6 litres blood (75 ml/kg bodyweight * 75 kg). 0,9 gram glucose/L blood * 5,6 litres blood gives 5 gram glucose. In the entire body.

It´s a myth that all people without diabetes have a glucose trend as a flat line, in fact studies with sensor-based technology have last year’s given us the insight that there may be fluctuations in non-diabetics as well (6). The differences are that those fluctuations are relative small, within euglycemia, and if moving out of this time spent there is short, median 26 minutes above 7,8 mmol/L (140 mg/dl). Reference values for glucose, see here (7). To convert the glucose values, see here (8).

 

References:

  1. http://www.diabetesforecast.org/2011/mar/how-the-body-uses-carbohydrates-proteins-and-fats.html
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22436/
  3. http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf
  4. https://reference.medscape.com/calculator/estimated-blood-volume
  5. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/D-glucose#section=Top
  6. https://doi.org/10.1007/s00125-010-1741-9
  7. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43588/1/9241594934_eng.pdf
  8. http://www.diabethics.com/hba1c-converter/

————————————————————————————————————————————————————————————-

Energi för kroppens celler kommer från protein, kolhydrater, fett, alkohol och fibrer. Glukos anses vara primär energikälla och kommer främst från kolhydrater, men det kan omvandlas från protein och i mindre omfattning även från fett (två lättförståeliga artiklar 1, 2, samt en mer komplex i de Nordiska Näringsrekommendationerna, sida 273 och framåt 3). En vuxen har ett ungefärligt energibehov om 120 gram/dag, framförallt hjärnan och CNS (centrala nervsystemet) nyttjar främst glukos. En vuxen har ungefär 70 ml blod/kg kroppsvikt (3).

För att förstå den relativt nitiska regleringen av glukos i människokroppen, bör vi först känna till att en vuxen man har ungefär 75 ml blod/kg kroppsvikt, en kvinna ca 65 ml/kg och ett barn ca 80 ml/kg (4). Glukosmolekylens vikt är 180,56 g/mol, eller 0,18 g/mmol (5). Hos en person utan diabetes eftersträvar kroppen att försöka ha ett glukos om 5 mmol/L, 90 mg/dl, konstant. Varför exakt den nivån vet vi inte. Har man ett glukos om 5 mmol/L, 90 mg/dl, kan vi beräkna: 0,18 g x 5 mmol/L = 0,90 gram glukos/L blod. Så, en man som väger 75 kg har ungefär 5,6 liter blod (75 ml/kg * 75 kg) i hela kroppen. 0,9 gram glukos/L blod * 5,6 liter blod ger ca 5 gram glukos. I hela kroppen.

Det är en myt att alla personer utan diabetes har en glukostrend som ett rakt streck, i själva verket har studier med sensorbaserad glukosmätning senaste åren gett oss insikten att även personer utan diabetes kan ha fluktuationer även de (6). Skillnaderna är att dessa fluktuationer är relativt små, inom euglykemi, och om förändringar utanför detta område kort duration, mediantid 26 minuter över 7,8 mmol/L (140 mg/dl). Referensvärde för glukos, se här (7). För att konvertera värden, se här (8).

 

Referenser:

  1. http://www.diabetesforecast.org/2011/mar/how-the-body-uses-carbohydrates-proteins-and-fats.html
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22436/
  3. http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf
  4. https://reference.medscape.com/calculator/estimated-blood-volume
  5. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/D-glucose#section=Top
  6. https://doi.org/10.1007/s00125-010-1741-9
  7. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43588/1/9241594934_eng.pdf
  8. http://www.diabethics.com/hba1c-converter/

 

Insulin

Insulin is one of the body’s most potent hormones (proteins), produced by the beta cells in the islets of Langerhans in the pancreas. Insulin is latin for island ”insula” (1). Insulin was actually named before Frederick Banting and colleagues isolated it 1921, for which they achieved Nobel Prize in medicinein 1923 (2). The evidence of some kind of  ”a pancreatic substance” missing in some people with diabetes was strong before 1921, a substance having a substantial role in metabolism and glucose regulation. The efforts from researchers was rather to isolate this substance, and Banting and colleagues won the race. Their work is still seen as one of the major discoveries in the history of medicine, a discovery that until today have saved millions of lives globally. No one can live without insulin.

A healthy individual have constantly about 200-300U (units) insulin in the beta cells, 200U is 2 ml (compare with a 1 ml measuring spoon). The beta cells release 30-50U per day, of course with an individual difference depending on many things (easy-to-read 3). Insulin have a number of functions, on top of what some is aware of, the ”key” for opening cells for glucose to be used/burned. These are the main tasks, note that insulin is not alone responsible for all these processes but play an important role:

  • Insulin works as a key and opens the cells so glucose can be used/burned as energy.
  • The body is amazing to produce glucose from other macronutrients if needed. Mostly from amino acids and particular alanine. This process is called gluconeogenesis and is inhibited by insulin (3, 4, 5, 6).
  • The glucose that the body doesn´t immediately need for energy is stored in the liver and the muscles as glycogen, to be used later when needed, and as fat. The process to store glucose in the liver and muscles as glycogen is called glycogenesis and for this insulin is needed (6).
  • Insulin inhibit glycogenolysis, break down of stored glycogen to glucose for immediate use as energy (4, 6).
  • Triglycerides from food is the major dietary fat, and what we normally talk about when using the term fat. Lipolysis is a process when triglycerides is broken down from food as well as from stored fat. Insulin inhibit the lipolysis (4).
  • Insulin stimulate protein synthesis in cells, where new proteins are produced continously and balanced by the loss of cellular proteins (7).
  • In fact, the description of insulins role as a ”door opener” for glucose to the cells is correct, but simplified. The majority of functions is at the liver, one study suggest that so much as ~80% might be (8, 9).

 

References:

  1. http://www.yourhormones.info/hormones/insulin/
  2. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1923/banting-bio.html
  3. https://www.britannica.com/science/insulin
  4. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/nyas.13435
  5. https://themedicalbiochemistrypage.org/insulin.php
  6. https://www.nature.com/articles/emm2015122
  7. https://en.wikipedia.org/wiki/Lipolysis
  8. ”Pulsatile Insulin Secretion Dictates Systemic Insulin Delivery by Regulating Hepatic Insulin Extraction In Humans”: https://doi.org/10.2337/diabetes.54.6.1649
  9. ”The cell biology of systemic insulin function”, https://doi.org/1083/jcb.201802095

———————————————————————————————————————————————————————————-

Insulin är ett av kroppens viktigaste hormoner (protein) och produceras av betacellerna i de langerhanska öarna i bukspottskörteln. Insulin är latin för ö, ”insula” (1). Namnet insulin tillkom faktiskt innan Frederick Banting med kollegor isolerade det 1921, en upptäckt de fick Nobelpriset i medicin 1923 för (2). Evidensen för att någon form av ”pankreatisk substans” saknades hos personer med diabetes var stark innan 1921, en substans med en fundamental roll i kroppens metabolism och glukosreglering. Forskarnas arbete handlade alltså mer om att isolera denna substans, Banting med kollegor vann kapplöpningen. Deras upptäckt ses än idag som en av de största i medicinhistorien, en upptäckt som räddat livet på miljoner människor världen över. Ingen människa kan leva utan insulin.

En frisk människa har konstant ca 200-300E (enheter) insulin i betacellerna, 200E motsvarar 2 ml (jämför med ett kryddmått som är 1 ml). Betacellerna frisätter ca 30-50E per dag, naturligtvis med individuella skillnader beroende på ett flertal saker (lättläst 3). Insulin har många viktiga funktioner i kroppen, utöver det en del känner till, att fungera som en ”nyckel” till kroppens celler så att glukos kan nyttjas för energi och förbrännas. Detta är insulinets huvudsakliga uppgifter även om det inte allena är ansvarig för alla dessa processer:

  • Insulin fungerar som en nyckel och öppnar kroppens celler, för att glukos i blodet ska släppas in och förbrännas som energi.
  • Kroppen är fantastisk på att vid behov tillverka glukos från nästan vad som helst. Mestadels från proteiner och i synnerhet alanin. Denna process kallas glukoneogenesen och inhiberas av insulin (3, 4, 56).
  • Det glukos som kroppen inte omedelbart behöver använda som energi lagras i levern och musklerna som glykogen, för att nyttjas senare vid behov, samt som fett. Processen att lagra glukos i levern och musklerna kallas glykogenes och för denna inlagring behövs insulin (6).
  • Insulin inhiberar glykogenolys, dvs nedbrytningen av lagrat glykogen att frisättas som glukos i blodet (4, 6).
  • Triglycerider från kosten är vad vi huvudsakligen menar då vi säger fett. Lipolysen är en process där triglycerider från mat och i kroppen lagrat fett bryts ner. Insulin inhiberar lipolysen (4).
  • Insulin stimulerar proteinsyntesen i celler där det tillverkas nya proteiner för att ersätta sönderfallna (sker kontinuerligt) samt bildas fler. Proteiner är viktiga byggstenar i kroppen (7).
  • Med andra ord, beskrivningen av insulin som en dörröppnare för glukos in i cellerna är sann, men förenklad. Majoriteten av uppgifterna är på levern, en studie menar att så mycket som ~80% är det (8, 9).

 

Referenser:

  1. http://www.yourhormones.info/hormones/insulin/
  2. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1923/banting-bio.html
  3. https://www.britannica.com/science/insulin
  4. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/nyas.13435
  5. https://themedicalbiochemistrypage.org/insulin.php
  6. https://www.nature.com/articles/emm2015122
  7. https://en.wikipedia.org/wiki/Lipolysis
  8. ”Pulsatile Insulin Secretion Dictates Systemic Insulin Delivery by Regulating Hepatic Insulin Extraction In Humans”: https://doi.org/10.2337/diabetes.54.6.1649
  9. ”The cell biology of systemic insulin function”, https://doi.org/1083/jcb.201802095

C-peptide

C-peptide is a byproduct to the body´s own production of insulin and is produced 1:1 to endogenous insulin (1). It can be measured in blood and urine and is often used as a diagnose tool, as well as following the progress of diabetes in an individual. It is also used to differentiate forms of diabetes from each other, for example MODY and type 2 diabetes (see more below). C-peptide has long been thought to lack function in the body but last years this have been questioned. Still we don´t know. There was one study in Sweden a few years ago that wanted to see if injected C-peptide had impact on neuropathy. The study failed to show any positive effect.

It´s measured as a fasting value and sometimes stimulated as an OGTT (oral glucose tolerance test) or MMTT (mixed meal tolerance test). Half-life of C-peptide is 20-30 min compared to insulin of 3-5 min, as well as insulin is cleared differently and C-peptide more consistent. This makes a test of C-peptide more reliable and stabile than measuring insulin. The insulin people with diabetes inject doesn´t contain C-peptide so there is no risk for conflicting result. There is no exact international consensus for a reference range, but about 0.8-3.1 ng/mL (conventional units), or 0.26-1.03 nmol/L is a non-diabetics fasting value (2), and postprandial (after a meal) 3-9 ng/mL or 1-3 nmol/L (3).

 

References:

  1. https://dx.doi.org/10.1007%2Fs13300-017-0265-4
  2. https://emedicine.medscape.com/article/2087824-overview#a1
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5446389/#__ffn_sectitle

 

————————————————————————————————————————————————————————————-

C-peptid är en biprodukt till kroppens egen insulinproduktion och produceras 1:1 jämfört med endogent insulin (1). Det kan mätas i blod och urin, i Sverige mäts det i ett blodprov. C-peptid används ofta som ett diagnosverktyg för diabetes likväl som ibland vid uppföljning av förloppet av diabetes hos en individ. Det används också för att särskilja diabetesformer från varandra, exempelvis MODY och typ 2 diabetes (se mer nedan). C-peptid har länge ansetts saknad funktion i kroppen men senaste åren har detta ifrågasatts. Än idag vet vi inte det. I Sverige var en studie för ett par år sedan där man ville testa om nivån av C-peptid hade någon effekt på neuropati. Studien misslyckades att visa ett positivt resultat. Det mäts oftast som ett fastevärde och ibland stimulerat med OGTT (oralt glukostoleranstest). Halveringstid för C-peptid är 20-30 minuter jämfört med insulin om 3-5 minuter, dessutom metaboliseras C-peptid mer konsekvent. Detta sammantaget gör att det något säkrare att mäta C-peptid än insulin. Dessutom innehåller inte det insulin vi injicerar C-peptid så det finns ingen risk för konflikt i provsvaret. Det saknas exakt internationell konsensus för referensvärden, men ungefär 0.8-3.1 ng/mL traditionell enhet), eller 0.26-1.03 nmol/L är fastevärdet för en person utan diabetes (2), och efter måltid 3-9 ng/mL eller 1-3 nmol/L (3).

 

Referenser:

  1. https://dx.doi.org/10.1007%2Fs13300-017-0265-4
  2. https://emedicine.medscape.com/article/2087824-overview#a1
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5446389/#__ffn_sectitle

 

 

Hypoglycemia

Hypoglycemia, or hypo, refer to a low blood glucose value below 3,9 mmol/L or 70 mg/dl (1, 2).  There is no international consensus for a definition of severe hypoglycemia, even though there have been several proposals.

American Diabetes Association Standards of Medical Care though have three levels, see below:

 

Severe hypoglycaemia and a very low glucose can lead to coma and death (global mortality due to hypoglycemia 3). Hypoglycemia can happen due to a number of reasons; too much insulin, not eating enough carbs, intensive physical activity, heat such as sauna or a hot bath, intramuscular insulin injection, alcohol, among others. It´s important to inform friends and family about symptoms of hypoglycemia, some are (please note that not all must be present):

 

  • Unconsciousness/coma
  • Irregular heartbeat
  • Shaky or jittery
  • Pale
  • Hungry
  • Anxiety
  • Sweaty
  • Irritable
  • Confused or disoriented
  • Issues concentrating
  • Memory impairment
  • Slurred speech
  • Being stroppy
  • Muscle cramps

 

IMPORTANT: Inform your friends, family and colleagues about the above, and save the picture below for tips how to handle an emergency situation. Never ever under any circumstances give insulin.

 

References:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S55
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/low-blood-glucose-hypoglycemia
  3. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4626-y

———————————————————————————————————————————————————————————–

Hypoglykemi, eller hypo, innebär ett blodglukos under 3,9 mmol/L eller 70 mg/dl (1, 2).  Det saknas internationell konsensus för en definition av akut hypoglykemi, trots att det förekommit flera olika förslag. Amerikanska Diabetesförbundets Standards of Medical Care har däremot tre olika nivåer, se nedan:

 

Akut hypoglykemi och ett väldigt lågt blodsocker kan leda till koma och död (mortalitet i världen pga av hypoglykemi 3). Hypoglykemi kan inträffa av en mängd orsaker; för mycket insulin, för litet intag av kolhydrater, intensiv fysisk aktivitet, hög värme som en bastu eller ett varmt bad, intramuskulär insulininjektion, alkohol, med flera. Det är viktigt att informera vänner och familj om symptom vid hypoglykemi, en del är dessa (observera att inte alla måste uppvisas samtidigt):

  • Avsvimmad, koma
  • Hjärtklappning
  • Darrningar
  • Blekhet
  • Hunger
  • Oro/ängslan
  • Svettningar
  • Lättirriterad
  • Förvirring
  • Koncentrationssvårigheter
  • Minnesstörningar
  • Sluddrigt tal
  • Aggression
  • Kramper

 

VIKTIGT: Informera dina vänner, familj och kollegor om ovan, och spara bilden nedan som tips vid en akut situation. Ge aldrig under några omständigheter insulin.

 

Referenser:

  1. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S55
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/low-blood-glucose-hypoglycemia
  3. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4626-y

Hyperglycemia

Hyperglycemia means high (hyper), glucoce (gly) in the blood (emia). As you see in the chapter symptoms diabetes (1), hyperglycemia is defined above 200 mg/dl or 11.1 mmol/L, even though there is no consensus for an exact level here as well. There is no evidence a temporary high glucose is dangerous, and you can actually feel well with it as well. If continuously having high glucose you might use your body that it´s normal, and feel quite ok. You though get thirsty and polyuria, frequent urination, and you can get dehydrated.

Too high values, too often, can in the long-term lead to serious health problems. One short-term consequence is, if having insufficient insulin the glucose cannot enter the cells to be used as energy and the body start burning fat. The liver converts fatty acids to ketones which also can be used as energy. As can be seen in the chapter insulin (2), insulin have many tasks in the body. Everything affect the glucose and insulin need. With insulin treated diabetes, these are the challenges:

References:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/symptoms/
  2. http://www.diabethics.com/diabetes/insulin/

 


Hyperglykemi betyder högt (hyper), glukos (gly) i blodet (emia). Som du ser i kapitlet om symptom (1), så definieras hyperglykemi med ett blodsocker ungefär över 200 mg/dl eller 11,1 mmol/L, även fast det inte råder någon konsencus för ett exakt värde här. Det saknas belägg för att enstaka höga värden är farliga, och du kan dessutom må bra trots ett högt blodsocker. Om du konstant går med ett förhöjt blodsocker så kan du vänja kroppen med att det är normalt, och fortsatt må rätt bra. Du blir dock törstig och drabbas av polyuri, kissar ofta, och du blir uttorkad.

För höga värden, för ofta, kan långsiktigt ge negativa, allvarliga komplikationer. En kortsiktig konsekvens är, om du har insulinbrist kan inte glukos komma in i cellerna och förbrännas som energi och kroppen börjar förbränna fett. Levern omvandlar fettsyror till ketoner som också kan användas som energi. Som du ser i kapitler om insulin (2), så har insulin många uppgifter i kroppen. Allt påverkar glukosnivån och insulinbehovet. Med insulinbehandlad diabetes är detta utmaningarna:

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/symptoms/
  2. http://www.diabethics.com/diabetes/insulin/