Kategori: Typ 1 diabetes

LCHF vid typ 1 diabetes

8 maj, 2018

 

En ny ”studie” har publicerats om LCHF vid typ 1 diabetes (1). Likt den enda studie som tidigare gjorts (2) om LCHF vid T1D skriver jag med citationstecken, skälet är annat men kontentan samma. Det är knappast värt att kallas studie.

 

Flera framstående och synliga förespråkare av LCHF har i Pediatrics i förrgår den 7 maj publicerat en observationsstudie. Det är flera kända namn för de som någon gång kikat in på Kostdoktorn, som gärna citerar flera av dessa, och även ni som följer lite internationella grupper om T1D. Exempelvis: Richard Bernstein, David Ludwig, Sarah Hallberg, Eric Westman. Det vill säga, författarna är extremt biased på förhand.

 

Det finns frågor vi vill ha svar på gällande LCHF vid typ 1 diabetes, även om vi redan sedan många år vet svaren genom en del studier, fallbeskrivningar och personer som delat med sig av sina upplevelser i slutna forum. Vi har redan tillräcklig kunskap (bland annat 3). Denna studie borde möjligen gjorts för länge sedan, idag har vi goda chanser med sjukdomen, mer om det nedan. En studie med strikt LCHF är riskabelt eftersom vi inte på förhand kan utröna vem som löper risk att drabbas av den förvisso ovanliga komplikationen euDKA, Euglykemisk ketoacidos. För de oinvigda brukar jag beskriva tillståndet, som alltså är en ketoacidos (syraförgiftning) med bra blodsocker (se mer här 4), så här: ”det fungerar, titta så bra det fungerar, nä. Det fungerade inte”. Det vill säga, hela idén med LCHF är att befinna sig i ketos och att ha kroniskt förhöjda blodketoner ger minimal marginal från en ketos–>ketoacidos och det går fort. De som upplevt en euDKA har beskrivit att de, till skillnad mot en ketoacidos med absolut insulinbrist (=högt blodsocker), haft ett gott allmäntillstånd innan det förändrats mycket snabbt. För friska inträffar inte detta, även om det faktiskt finns ett fåtal fallbeskrivningar i världen där det ändå skett, inklusive för ett par gravida kvinnor. Det finns fallbeskrivningar med euDKA vid typ 1 diabetes, jag har sett ett par utöver de som i slutna forum berättat sin historia, och jag skulle gärna se att de publicerades så vi kunde ha en bättre dialog vidare. Det handlar om att maximera förutsättningarna med sjukdomen.

 

Frågorna vi skulle vilja ha svar på av en studie är:

  • euDKA, hur ofta inträffade detta?
  • Tillväxt hos de barn med typ 1 diabetes som äter LCHF?
  • Blodfetter, hur påverkades de?
  • Hypoglykemier, hur effektivt hävdes dessa diskonterat glykogenlagret?

 

 

Upplägg

Författarna avsåg att se resultatet av att barn och vuxna med typ 1 diabetes äter LCHF, genom en observationsstudie. De satte upp ett webbaserat frågeformulär, och bad att få in bekräftande underlag från diabetesmottagningen. Här kommer ett anmärkningsvärt tillvägagångssätt: de adresserade detta till medlemmar i en Facebookgrupp för personer med diabetes, Typeonegrit, en av de erkänt mest radikala som förespråkar strikt LCHF, inklusive till barn med T1D. Dikeman är en av personerna bakom gruppen och han är med som författare i studien här, inklusive en till med samma efternamn (oklart vem det är). I gruppen finns med andra ord uteslutande de redan frälsta och de redan motiverade. Egentligen slutar studien att vara intressant redan här, men låt oss titta på resultatet.

 

I denna Facebookgrupp är strategin att följa Richard Bernsteins teori om att äta maximalt 30 gram kolhydrater per dag, det vill säga strikt LCHF. Bernstein ses inte sällan som en ”husgud” inom LCHF-rörelsen men jag har till en mängd av världens främsta forskare inom diabetes i periferin nämnt namnet, med syftet att visa att han är en farlig man. Antalet som känt till Bernstein? Noll personer.

 

I studien adresserades onlineundersökningen till personer över 18 år alternativt föräldrar till barn med T1D. Alla skulle ha ätit strikt LCHF i minst tre (3) månader, i snitt hade de följt dieten i 2,2 år. De fick in 493 svar, 414 var ”kvalificerade” och 316 bedömdes vara tillräckligt gott underlag för studien. Av dessa så gav 238 tillåtelse för forskarna att kontakta deras diabetesteam, och de fick 101 svar från dessa team. Så av en tredjedel av de 316 har de material att kunna kontrollera de självrapporterade uppgifterna. Klart besvärande. Av de 316 fick forskarna en säker bekräftelse från deras diabetesteam att 238 st, eller 75%, de facto har typ 1 diabetes. Så i praktiken vet vi inte om alla verkligen har det. Här är information om gruppen:

 

 

 

Av deltagarna berättade 73% sitt val av diet med sitt diabetesteam, 49% ansåg att de fick stöd i sitt beslut. Dessa siffror skulle jag säga, utan att vi har svensk data, ändå är höga. Detta då svensk diabetesprofession sett fallbeskrivningar hos de med typ 1 diabetes som äter LCHF som gör att de varnat för den (5). Utan bra belägg skulle jag säga att kunskapen om farorna är med all säkerhet bättre i Sverige än någon annanstans, vi har troligen bäst diabetesvård i världen.

 

Resultat

Nedan ser vi data över deltagarna som svarat. Första kolumnen är alltså antalet svar i enkäten, och till höger resultat:

 

 

Som synes fint HbA1c om 5,67%, motsvarande 38 mmol/mol (6), fina värden rakt igenom gällande glykemisk kontroll. Detta vet vi alla, och självklart ska vi inte förneka att LCHF kan underlätta blodsockerkontrollen. Dock, allt handlar inte om glukos/blodsocker.

 

Sedan kommer lite intressant data gällande min frågeställning nr 1 ovan. Av 300 svarande så inträffade på ett år fyra (4) sjukhusbehandlade DKA eller 0,013 per person och år. Om det är euDKA eller ej ger inte enkäten svar om (i alla fall inget som berättas om). Det är alltså låga absoluta tal, och författarna menar att det är exceptionellt lågt. Vi har ett världsunikt register i NDR där vi kan se i det närmaste allt. Gällande DKA kan vi inte se prevalens hos vuxna, men hos barn. Låt oss jämföra detta, även om det är en skev jämförelse då det i studien är både vuxna och barn, och NDR bygger på journaler och av sjukvården rapporterade uppgifter. I NDR vet vi inte hur många svenska barn med typ 1 diabetes som de facto äter LCHF, en ganska god gissning bedömt av de slutna forum som finns är att de är få. Så här ser det ut för de tre senaste åren då vi har data, årsrapport för 2017 har inte publicerats:

 

51 episoder på 7 310 barn ger ett jämförandetal om 0,007 per person och år. Det vill säga hälften av prevalensen i studien. Jag betonar att det fortfarande är låga tal, men det är också självrapporterade uppgifter i studien och de vill gärna göra gällande att det är väldigt låga tal i studien.

 

Den andra frågan vi vill ha svar på är tillväxten hos barn. Tyvärr är det dåligt med data, av de 107 svar författarna erhöll hade de bekräftande uppgifter från bara 49. Av dessa fanns jämförandeuppgifter av längd idag vs debuten i typ 1 diabetes från diabetesteamen hos endast 34 barn. Dessa hade en SDS (standard deviation score) idag om 0,20 och vid debut 0,41. Författarna; ”Provider-reported data were used to corroborate this finding and also revealed a marginal decrease in height SDS since diabetes diagnosis.” 

 

 

Den tredje frågan var blodfetter. Totalkolesterolet anser jag inte vara intressant då man idag tittar djupare än så. Triglyceriderna bör vara under 1,7 mmol/L. Snitt för de 81 som svarat, här finns nämligen ingen uppgift över journalbekräftelse från diabetesteamen, är 74 mg/dl vilket motsvarar 0,84 mmol/L. HDL, ”det goda kolesterolet”, bör enligt svenska riktlinjer vara över 1 mmol/L för män och 1,3 mmol/ för kvinnor (7, 8). Studien uppger som mål över 35 mg/dl vilket motsvarar 0,9 mmol/L för oss i Sverige. Snitt för de 80 som svarat är 74 mg/dl eller 1,91 mmol/L. LDL, ”det onda kolesterolet”, skall enligt svenska riktlinjer vara under ca 3 mmol/L men det är individuellt. Studien uppger som mål under motsvarande 3,36 mmol/L. Läkarna ser på hela bilden och gör en samlad bedömning, och just för att hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid all form av diabetes har vi oftare snävare mål. Det vanligaste kommunicerade är att LDL för oss med diabetes bör vara under 2,5 mmol/L eller en apo-B under 0,9 (se länken ovan, diabeteshandboken). De 81 som svarat hade ett snitt om 147 mg/dl, eller 3,8 mmol/L. Forskarna spekulerar i att LDL-nivåerna (LDL är alltså egentligen flera olika typer av partiklar) består mestadels av de lite större partiklarna som inte är lika skadliga som ”small dense,” det vill säga den lite mindre partikeln. Men om detta vet vi inget, de skriver även vidare att ”LDL ses som en kardiovaskulär riskfaktor” vilket är korrekt.

 

Så HDL och triglycerider var bra men LDL förhöjt. Även om det är självrapporterade data är detta i linje med vad vi vet. En högfettkost kan negativt påverka LDL, och LDL är fortsatt koncensus kring kan påverka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Även om det från ljudliga kostfanatiker förs fram egna teorier om LDL, risk för hjärt- och kärlsjukdom osv, så är koncensus i den vetenskapliga världen fortsatt att ja, en högfettkost kan negativt påverka LDL-kolesterol. Ja, förhöjt LDL är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Nyligen kom en meta-analys inom området statiner men förstås även LDL, som Steven Novella skriver ödmjukt och nyanserat om här 9.

 

Sista frågan var hypoglykemier. Även här är underlaget litet och absoluta tal lågt. Av 298 svar fanns 7 rapporter om hypoglykemier som inneburit kramper och/eller medvetslöshet. 11 personer hade behövt glucagon under ett års tid. Här är svårt att jämföra då definitionen av hypoglykemi varierar något, det gör förstås inte bedömningen gällande kramp/medvetslöshet dock. De sju rapporterade allvarliga hypoglykemierna innebär 2,34% per person och år. NDR har följande, igen endast för barn:

 

 

Dessa siffror motsvarar 2,38% per person och år, dvs i linje med studien. Här är intressant dock, många av de som förespråkar LCHF berättar gärna om att hypoglykemierna i det närmast blir icke existerande, och en studie med självrapporterad data, låga absolut tal förvisso, visar samma resultat som vårt register som bygger på av sjukvården rapporterade uppgifter från en stor population.

Gällande svaret huruvida glucagon hjälpt och glykogenlagrens förmåga till glykogenolys, nedbrytning av glykogen till glukos, säger studien ingenting om. Vi vet sedan tidigare att LCHF kan ge minskade glykogenlager vilket försämrar motregulationen vid en hypoglykemi (minskade glykogenlager har även flera av de framträdande LCHF-förespråkarna skrivit om). Observera att den glucagonspruta vi kan använda endast har effekt på leverns glykogen, där ca 100 gram av totalt 500 gram (vuxen individ) lagrat glykogen finns. Detta kan inte minst ha betydelse vid fysisk aktivitet. Så detta är ingen liten detalj utan bokstavligt livsviktigt. Finns ett par studier som visat denna problematik, här en av de nyare, en liten studie från Danmark 10.

 

Författarna nämner vikten av glukoskontroll, vilket både sannolikt är ett sätt att flytta fokus till glukoskontrollen uteslutande och fokusera på resultatet i det avseendet men möjligen ett sätt att bemöta kritik på förhand. Det är sant att vikten av att ha kontroll på glukos är nummer 1, men vi vet idag att det inte handlar allena om detta. Svensk diabetesvård fokuserar på fler parametrar av goda skäl, exempelvis läggs vikt vid blodtryck, blodfetter, allmän status som vikt, motion och inte minst njurarnas funktion. ADA, amerikanska diabetesförbundet, uppdaterar i början av varje år sin ”standard of care”. Sedan 1989 publicerar de extremt omfattande riktlinjer för diabetesvård, som i hög grad ligger till grund för all diabetesvård globalt. Sedan länge har de rekommenderat glukoskontroll, absolut, men även andra parametrar att följa upp. I den version som publicerades i början av 2018 kan läsas om blodtryck, blodfetter etc 1112.

 

 

Författarnas summering lyder:

 

”Strengths of this study include verification of self-reported information by independent sources (diabetes care providers and medical records), a rigorous approach to establish T1DM diagnosis, and the pragmatic setting. Our study has 3 main limitations. First, we cannot prove that all participants had T1DM. However, we found no important discrepancies between those who did and did not have diagnostic evidence (eg, childhood onset, diabetes antibodies, and nonobese body weight). Second, the generalizability of the findings is unknown. We cannot determine how many of the members of the online group are active, have T1DM (versus being health care providers, family members, or others with general interest), and would be eligible to participate in the study. In addition, children and adults adhering to a VLCD and remaining in this online community may represent a special subpopulation with high levels of motivation and other health-related behaviors (eg, physical activity), presenting another source of selection bias. Therefore, the study sample may not be representative of all people with T1DM in the social media group and may differ from the general T1DM population in ways that could influence the safety, effectiveness, and practicality of a VLCD. Third, we did not obtain detailed information on participants’ diet and other components of this diabetes management approach, nor did we assess factors contributing to glycemic control before the selfreported start of the VLCD.”

 

 

Summering

Den så kallade studien tillför absolut ingenting. De frågor som finns blir både bekräftade eller kvarstår obesvarade. Upplägget kommer utav att det inte finns många studier gjorda med LCHF och typ 1 diabetes, man borde fråga sig varför? Jag anser det är att gå tillbaka i tiden flera år. Allt vi gör med sjukdomen diabetes hela tiden, i varje beslut, syftar till att må bra idag och på sikt. Med en kronisk sjukdom följer begränsningar, olika mycket om man frågar olika personer, och det är del av sjukdomen. Den är komplex och påverkar väldigt mycket, inte minst psykiskt likväl. Jag sticker ibland ut hakan och säger att många av de med typ 1 diabetes som äter LCHF har samsjuklighet eller har drabbats hårt av komplikationer. Det är fruktansvärt ledsamt, men det gör fortsatt inte att det finns någon magisk lösning. Att uteslutande fokusera på raka linjer och låga HbA1c, att begränsas vad man äter och inte minst vad man lär sitt barn, riskerar att på sikt ge andra negativa konsekvenser. Det handlar inte om 500 gram kolhydrater per dag inklusive 200 gram godis vs 30 gram. Det finns mellanting, men med diabetes finns inga genvägar till ”ultimat välmående och värden”.

 

Vi har i Sverige tillgång till diabetesvård i världsklass, ges möjligheter till subventionerade läkemedel och tekniska hjälpmedel och kan få hjälp av dietist att skräddarsy kosthållningen. Detta är inga botemedel, men det ger oss en chans. Självklart på bekostnad av tid och energi, och det är en balansgång vad vi klarar av, det är individuellt. All form av diabetes är komplexa och påfrestande sjukdomar. Därför skall den behandlas av professionell personal och som patient måste man ställa krav likväl. I studien liksom ofta från andra till författarna likasinnade lyfts att utvecklingen inom diabetesområdet inte bidragit utan bara kostat pengar, ”big pharma”. Låt mig avslutningsvis något fantastiskt som jag visat vid ett par föreläsningar. Först, utvecklingen av HbA1c så länge NDR (13) funnits, över 21 år. Detta är vuxna med typ 1 diabetes då barn inte funnits i verktyget ”knappen”, som är öppet för alla (finns från och med i år dock). Så för barn är det lite svårare att sammanställa, nedan ger i alla fall en hint:

 

 

Tyvärr saknas utvecklingen över motsvarande tidsperiod om 20 år för andra målvärden. Jag har i bilden ovan kombinerat två årsrapporter från NDR, men endast HbA1c finns med i den historiska årsrapporten. Så nedan är över fem år istället. Först, andelen i procent av vuxna med typ 1 diabetes som når det av Socialstyrelsen rekommenderade målvärdet för HbA1c om 52 mmol/mol:

 

 

 

Sist men inte minst. Andelen av vuxna med typ 1 diabetes som ligger över 70 mmol/mol i HbA1c:

 

 

Utvecklingen är helt makalöst fantastisk. HbA1c har från 2017 till 2017 gått ner 3,8 mmol/mol. För en hel population om ca 40 000 individer. Andelen som når målet om 52 mmol/mol har på fem år ökat 5%, och andelen som ligger över 70 mmol/mol minskat 2%. Sammantaget kan sägas för de som kanske inte förstår diabetes, detta är otroligt betydelsefull utveckling som kommer av flera saker. God diabetesvård, läkemedel och tekniska hjälpmedel, naturligtvis hårt arbete av människor med diabetes inte minst. Dessutom, det blir bättre och det i än snabbare takt, ett paradigmskifte sker inom tekniken (ett år gammal men fortsatt aktuell 14). Det är tillräckligt mycket data för att konstatera att trenden är god, dock finns förstås en hel del att arbeta med. Kom ihåg att det skett en stor förändring på bara ett par år gällande penetrationen av tekniska hjälpmedel i Sverige. Vi ser en trend men förändring och förbättring tar tid. Men att tala om ketogen kost som praktiserades innan insulinet kom, är med andra ord att gå 100 år tillbaka i tiden (15). Man lurar sig själv, helt i onödan. Vi strävar i motsatt riktning, att trots en kronisk sjukdom öka våra möjligheter, minska våra begränsningar och att anpassa oss mindre efter sjukdomen typ 1 diabetes. Att genom en diet undanta den kost som finns gott om vetenskapligt underlag för i de nationella kostråden går tvärtemot vad majoriteten med sjukdomen vill.

 

 

Referenser:

  1. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/05/03/peds.2017-3349
  2. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/31/ny-studie-lchf-vid-typ-1-diabetes/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fallbeskrivningar-lchf-barn-med-t1d/
  4. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  5. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  6. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  7. http://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/27.-blodfetter-kolesterol-13755251
  8. https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/blodfettsrubbningar.html
  9. https://sciencebasedmedicine.org/new-study-finds-that-statins-prevent-cardiovascular-deaths/
  10. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/132.full.pdf
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S86
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S105
  13. https://www.ndr.nu/#/statistik
  14. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  15. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Epstein-Barr virus

4 maj, 2018

 

 

Kan ett vanligt virus bidra till flera autoimmuna sjukdomar? 

 

I Nature Genetics publicerades för två veckor sedan en studie som får stor internationell uppmärksamhet (abstrakt 1). Det är en fantastiskt välgjord studie och ett gediget arbete bakom, men den är ganska teknisk. Forskarna ser ett samband mellan ett mycket vanligt förekommande virus, Epstein-Barr virus (EBV), och sju autoimmuna sjukdomar (!). Virus, inklusive EBV, har i flera studier visat sig korrelera med autoimmunitet, korrelation betyder inte kausalitet dock. Det vill säga, samband kan ses mellan mycket och även om det ser ut att vara ett starkt samband måste forskarna kunna visa på vilket sätt viruset bidrar till att en sjukdom uppstår, orsakssamband. Syftet har här inte varit att visa kausala samband, orsaker, utan att försöka se just korrelation. Finns det? Gällande många (alla) autoimmuna sjukdomar är kunskapen ganska låg, för vissa vet vi en del men vi ser lite motsägande resultat i studier och många teorier förekommer. Denna publikation, som jag inte ännu sett nämnas i Sverige ännu, ger belägg åt att virus spelar in i etiologin för flera autoimmuna sjukdomar, och i detta fallet EBV.

 

Gällande autoimmun diabetes finns starka belägg för att enterovirus (en grupp om ca hundra serotyper) och särskilt coxsackie b-virus (ca sex serotyper) bidrar i det multifaktoriella förloppet (2). Dessa virus är dock vanligt förekommande och någon fler trigger för att autoimmun diabetes skall uppstå behövs sannolikt, kanske flera. EBV är sedan tidigare ett av de ”kandidatvirus” forskarna tror kan vara en trigger och den nya studien har nu visat hur virus kan inverka. Mig veterligen första gången det visas en möjlig mekanism, om än ej ännu vedertaget och om så ger den inte svar på bakomliggande orsaken. Så inget slutgiltigt svar på gåtan autoimmun diabetes men en möjlig pusselbit till.

 

Kort, förenklad förklaring till vissa begrepp

 

Epstein-Barr virus, EBV
Epstein-Barr virus är ett mycket vanligt virus och ca 90-95% av alla människor drabbas innan de fyllt 20 år, oftast utan symptom och annars mera likt en lättare förkylning. Viruset finns kvar resten av livet. Kallas också humant herpesvirus 4. EBV är en huvudorsak till körtelfeber, ibland förr kallad ”kyssjukan”, och om detta sker är det oftast i tonåren. Det sprids genom direkt kontakt, främst via saliv. Kort om EBV 3.

 

B-celler
B-celler, eller B-lymfocyter, skriver jag om i flera av mina artiklar. B-celler är vita blodkroppar och en viktig del av vårt immunförsvar, de producerar antikroppar (skilj på autoantikroppar som attackerar frisk kroppsvävnad, de gör myteri) som gör att kroppen identifierar inkräktare likt virus och bakterier, och kan bekämpa dem. Hypotesen är att EBV kan påverka delar av dessa B-celler.

 

Arvsmassa
Kartläggningen av den mänskliga arvsmassan, genomet, påbörjades 1990 och var klart 2003. Tekniken hade möjliggjort att kartlägga alla generna hos människor och det var ett mycket stort projekt. Bill Clinton och Tony Blair medverkade på presskonferenser om detta (4, på svenska 5) och det har gett fart till forskningen inom många områden. Vårt DNA består av ca 3 miljarder baspar, och basparen är lika för alla människor förutom ca 1% som skiljer sig, och det är alltså i denna lilla del det finns genetiska skillnader även rörande risk för olika sjukdomar.

 

Transkriptionsfaktor
Transkriptionsfaktor är proteiner som slår av och på gener och bidrar till att styra celltillväxt, celldelning och celldöd. Det finns ca 1600 transkriptionsfaktorer som ”arbetar” med det mänskliga genomet. Bästa svenska förklaringen är wiki 6.

 

 

Nya studien

John Harley har sedan länge forskat om SLE (Lupus, en autoimmun sjukdom), och har nu med kollegor utvecklat två algoritmer och tillsammans med flera avancerade dataanalyser och matematiska modeller i en genetisk analys jämfört friska människor med de med autoimmuna sjukdomar. Datamängden är gigantisk. Denna typ av forskning har tidigare varit omöjlig men tekniken finns numer och kostnaden har sjunkit. Här en kort bra förklaring från 2012 från Uppsala universitet om typen av forskning, genomtäckande associationsstudier: genome-wide association studies, GWAS, 7, och här från NIH (amerikansk myndighet) 8.

 

De fann att ett protein från EBV, EBNA2, binder till flera platser på det mänskliga genomet som har kända kopplingar till dessa sju autoimmuna sjukdomar.  När människor får EBV sker något underligt. Istället för att våra B-celler producerar antikroppar mot viruset så ”invaderar” EBV B-cellerna, omprogrammerar dem och tar i princip kontroll över dem. Forskningsteamet från Cincinatti Children´s Hospital Medical Center visar hur detta kan ske. Forskarna tror att ett protein, EBNA2 (EBV´s transkriptionsfaktor), förändrar hur den infekterade B-cellen fungerar, och hur kroppen reagerar mot de infekterade cellerna. De tror att viruset producerar egna transkriptionsfaktorer och dessa fann forskarna på mänskliga genomet och riskgener för respektive sjukdom. Om resultatet visar sig stämma, så är det alltså kroppens immunförsvars reaktion mot viruset och de infekterade cellerna som orsakar sjukdomarna, snarare än att viruset själv ger denna reaktion. Forskarna tror att detta ökar risken för sjukdomarna SLE (Lupus), multipel skleros (MS), reumatoid artrit (ledgångsreumatism), inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), celiaki, juvenil idiopatisk artrit och typ 1 diabetes. Sjukdomarna delar samma grupp av icke normala transkriptionsfaktorer. Harley säger:

”Depending upon which portion of the genetic code the transcription factor becomes attached determines which autoimmune disorder manifests”.

Forskarna menar att EBV inte allena är orsaken till alla dessa sjukdomar och flera reglergener som är involverad i sjukdomsprocessen för dessa autoimmuna sjukdomar interagerade inte med EBNA2. Vissa med aktiverade reglergener med kända sjukdomsrisk utvecklade inte heller sjukdom. Intressant är att bland annat autoimmuna sköldkörtelsjukdomar inte påverkades av EBNA2.

EBV, ett virus som nästan alla drabbas av om än majoriteten utan symptom, är svårt att ensamt hålla ansvarigt för sjukdom givetvis. Dock är detta mig veterligen den första som tydligt kan visa hur virus kan inverka. Studien ger en möjlig ytterligare pusselbit som om bekräftad av andra har stor betydelse. Jag ogillar normalt att spekulera, men det är förstås frestande att tänka sig att detta kan vara ett av skälen till att samsjukligheten mellan autoimmuna sjukdomar är stor (9, 10). Oerhört intressant även om det är önskvärt att se det mer i praktiken beskrivet än i en matematisk modell. John Harley säger;

”The impact of the virus is likely to vary across the diseases. In lupus and MS, for example, the virus could account for a large percentage of those cases. We do not have a sense of the proportion in which the virus could be important in the other EBNA2-associated diseases.”

Gällande autoimmun diabetes finns dock korrelation med andra virus även om EVA som sagt är en kandidat (2).

Det finns redan både godkända och experimentella preparat kända för att påverka dessa högrisk-transkriptionsfaktorer, studier har redan påbörjats med dessa. Onekligen hade det varit intressant att testa ett EBV-vaccin, liksom man i Finland gör med ett Enterovirus-vaccin gällande autoimmun diabetes, på människor (11, 12). Det är inga botemedel men om virus har den inverkan forskarna tror skall vaccin preventivt kunna förhindra att sjukdom uppstår. Forskning för att ta fram ett EBV-vaccin lär starta omedelbart. Harley igen;

Our study has uncovered potential leads for many other diseases, including breast cancer. We cannot possibly follow up on all of these, but we are hoping that other scientists will. I’ve been a co-author in almost 500 papers. This one is more important than all of the rest put together. It is a capstone to a career in medical research.”

De har, utöver de nämnda sju autoimmuna sjukdomarna, med sin databas och algoritm analyserat eventuella samband med 200 sjukdomar med genetisk riskbenägenhet. Hittills har de funnit korrelation med 94 sjukdomar, betydelsen av detta är oklart men även det onekligen intressant.

Avslutningsvis. Forskarna gör all data och resultat hittills tillgängligt så att vem som helst kan ta vid. De avser bidra och samarbeta med de som så önskar. Tjusigt. Här ett kort klipp på 4 minuter från Cincinatti om studien. Onekligen sevärt om än kort 13. Flera artiklar har publicerats om forskningen, här bara ett litet urval. Först från NIH (amerikansk myndighet), som står bakom studien 14, sedan ett litet urval 151617. Viktigast av allt. Som sagt drabbas majoriteten av EBV men alla autoimmuna sjukdomar är ovanliga. Så risken är låg, och ingen ska vara orolig.

 

Alla referenser:

  1. https://www.nature.com/articles/s41588-018-0102-3
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
  3. https://www2.sahlgrenska.se/sv/SU/Omraden/4/Verksamhetsomraden/Laboratoriemedicin/Klinisk-mikrobiologi/Analyslista-A-O/Information-agens/Epstein-Barr-virus/ 
  4. https://ghr.nlm.nih.gov/primer/hgp/description
  5. https://sv.wikipedia.org/wiki/Human_Genome_Project
  6. https://sv.wikipedia.org/wiki/Transkriptionsfaktor
  7. http://uppsalauniversitet.se/nyheter-press/pressmeddelanden/pressmeddelande-visning/?id=1812&typ=pm
  8. https://ghr.nlm.nih.gov/primer/genomicresearch/gwastudies
  9. https://academic.oup.com/jcem/article/101/12/4931/2765078#sthash.O0dqagwM.dpuf
  10. https://www.medscape.com/viewarticle/894467#vp_1
  11. https://svenska.yle.fi/artikel/2017/07/18/nytt-diabetesvaccin-testas-pa-manniskor-nasta-ar-ska-skydda-mot-virus
  12. https://www.uta.fi/en/news/story/preventive-vaccine-type-1-diabetes-be-studied-humans-first-time
  13. https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=3D1ldTtho2c
  14. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/epstein-barr-virus-protein-can-switch-risk-genes-autoimmune-diseases
  15. https://www.endocrineweb.com/professional/endocrinology/diabetes-risk-increases-exposure-epstein-barr-virus
  16. https://www.sciencedaily.com/releases/2018/04/180416121606.htm
  17. http://www.sciencemag.org/news/2018/04/how-virus-behind-kissing-disease-may-increase-your-risk-autoimmune-diseases-lupus

 

 

Hans Jönsson
Diabethics

 

 

Begränsas mer nej tack – hjälpmedel ja tack

12 juni, 2017

 

Jag har fått en artikel dedikerad till mig av Ann Fernholm (1). Hade det varit någon annan hade det kunnat anses meriterande men tyvärr inte i detta fallet. För de av mina läsare som inte känner till henne har hon doktorerat i molekylär bioteknik och kallar sig vetenskapsjournalist. Min uppfattning om det senare är att hon var en duktig sådan för många år sedan men senare har fastnat för en agenda inom lågkolhydratkost och ibland är vetenskapsfientlig. I mina ögon och många andra inom diabetes, är hon tillsammans med Kostdoktorn, Andreas Eenfeldt, utpräglad förespråkare av lågkolhydratkost och svingar mest hela tiden mot dietister, Livsmedelsverket, Big Pharma, sjukvården på olika plan etc. Alla andra har fel men de rätt. Jag har många gånger gett dem rätt i att konsumtionen av socker och skräpmat i samhället överlag är för stort, men jag anser det inkluderar även fettrika produkter. Lagom är bäst är ingen klyscha i sammanhanget, men nedan handlar om diabetes.

Större delen av artikeln handlar om de fallbeskrivningar som jag skrev om som kommit från Australien/Nya Zeeland av barn med typ 1 diabetes som ätit lågkolhydratkost. Den fick stor spridning i slutet av förra veckan 2.

 

 

KOMMENTARER

 

  • Fernholm efterlyser ”mer nyans då LCHF är ett så luddigt begrepp”. Det har rörelsen sig själv att skylla till 100%, det är ingen annan som definierar vad LCHF egentligen innebär åt dem, men det har inte rådit koncensus och gör inte det heller idag beroende på vem man frågar. Jacob Gudiol har för två år sedan skrivit en bra artikel som belyser detta: 3. Läser man på Kostdoktorns svenska hemsida idag är definitionen från hans sida något tydligare, och under 100 gram kolhydrater/dag 4.

 

  • Fernholm nämner initialt att mitt inlägg är långt, vilket jag skrev på flera platser. Jag tyckte originaltexten var så viktig att jag inte, likt jag brukar, översatte den och kortade ner den.

 

  • Fernholm kommenterar sedan energifördelningen kalkylerat på de uppgifter som finns, men sedan med ett antagande om barnens egentliga behov. Det är otroligt märkligt då det från författarna finns uppgifter om energifördelningen för ett par av barnen, och jag förlitar mig till skillnad från Fernholm på författarna som samtliga har kunskap inom diabetes och/eller nutrition. Fall 1 skriver författarna så här om:

 

 

 

  • Beräknat totalt intag om 8200 kj motsvarar ganska precis 2000 kcal, och kolhydrater står för ca 20% av energin med ca 90 gram/dag. Ovan är vid en ålder om 13 år. Vad skriver då Fernholm?

 

 

 

 

  • Ovan är alltså två år senare än bilden från publikationen då pojken är 13 år, och vi har inget totalt intag/förbrukning att göra beräkningar från. Klart är dock en minskning av kh från 90 gram/dag till 60 gram/dag. Fernholm gör alltså en beräkning av vad pojken ”borde” äta enligt Livsmedelsverkets rekommendationer, och därifrån beräknar hur mycket pojkens intag av kolhydrater motsvarar av detta. Avdelning ”hur långt är ett snöre”. Enklare hade varit att helt enkelt använda de siffror från när pojken var 13 år, som de facto finns. Diabetesteamet vill i dessa diskussioner både veta totalt intag av energi/kcal vs rimligt intag, samt fördelning av makronutrienter (fett, protein och kh). Hypotetiskt är både 150 gram kh/dag, och om fortsatt totala intaget är 2000 kcal, i underkant. Men det är ett antagande, om det vet vi inget. Det viktiga är ändock att intaget faktiskt ökade.

 

  • Fall 2 som hon sedan kommenterar saknas uppgifter om totala intaget så det är i ännu högre grad än ovan en gissning.

 

 

  • Fall 3 finns data för, han gick från kolhydrater om 20E% strax efter debut till:

 

 

 

  • Fall 4 finns även det data från:

 

 

  • Det är uppenbarligen nödvändigt att igen visa tillväxtkurvan för fall 4, observera bilden ovan som visar ett intag om 39E% kh och det ser ut så här:

 

 

 

 

 

 

  • Fall 5, diagnos två år gammal vid debut:

 

 

 

  • Jag skriver i artikeln med fallbeskrivningarna att ”det viktiga är att inte minska intaget för mycket och inte under 100 gram för vuxna.” Detta har jag skrivit återkommande många gånger, och det bottnar i professionens rekommendationer (5). Jag har aldrig och kommer aldrig rekommendera en annan kost eller energifördelning än vad professionen gör, däremot varnar jag tydligt kontinuerligt för att minska intaget av kolhydrater för mycket, i synnerhet för barn. Man måste givetvis skilja på barn och vuxna dessutom gällande behov, i synnerhet barn i tonåren. Se denna fantastiska bild från Stig Matsson:

 

 

  • Stig Matsson är dietist och en av Sveriges främsta på typ 1 diabetes och träning. Han har i flera år hjälpt flera elitidrottare med diabetes typ 1 och har tidigare själv tillhört eliten inom längdskidåkning. Har även arbetat inom Sveriges Olympiska Kommitté vilket innebär att han hjälper olika landslag med olika typer av kostfrågor, bland annat längdåkningslandslaget och simlandslaget. Stig skrev till mig en gång; ”Jag tror inte många är medveten om vilken ämnesomsättning ett barn har”.

 

 

 

  • Fernholm fortsätter sedan:

 

 

  • Detta är en myt idogt spridd av LCHF:are. Det roliga i sammanhanget är att Fernholm själv försöker nyansera debatten att inte handla om ”20-30 gram kolhydrater eller 200 gram”, men endast spär på detta ytterligare. Igen skriver hon:

 

 

  • ”Traditionella diabeteskosten”? Att vi tänker lika angående att 55E% från kolhydrater är mycket om man inte tränar håller jag med om, undantaget barn. Men jag vidhåller att jag tror relativt få vuxna med typ 1 diabetes har det intaget. Men det viktiga som hela tiden glöms bort är också att detta handlar om mat, inte chips och godis. Utgångspunkt vid val av den kost man vill äta är inte endast blodsocker som jag skriver i artikeln om fallbeskrivningarna. Klarar man av att hålla blodsockret på en bra nivå och stabilt, och hälsovärden under kontroll, så är det väl toppen? Vi är inte robotar och ”en kost passar alla”. Jacob Gudiol skrev för tre år sedan en fortsatt aktuell artikel i SvD (6), mycket bra sammanfattande om än inte alls om diabetes. Slutorden är fantastiskt bra:

 

 

  • Fernholm skriver vidare: ”Jönsson verkar inte ens tro på den måttliga lågkolhydratkostens 40E% kolhydrater”. Jag har skrivit enormt många gånger att jag äter ca 40E% kh, per definition en måttlig lågkolhydratkost enligt Socialstyrelsen. Jag skiter i vad den kallas dock. Jag äter kolhydrater, varierat och bra. Jag ratar ingen mat men kallar det då jag själv gör den ”diabetestwist”, dvs adderar mer fullkorn, fibrer och grönsaker.

 

  • ”Som djävulen läser bibeln”:

 

 

 

 

  • Så först tror jag inte på måttlig lågkolhydratkost, för att förespråka 300 gram/dag, och sedan plötsligt proklamerar jag för strikt ketogen kost?

 

 

  • De kostråd vi ges bottnar idag i de för befolkningen i allmänhet, sedan individuellt anpassade med hjälp av dietist. ”Utan vetenskapliga belägg”, pust.

 

 

 

  • Kostråden från SLV vilar på stark vetenskaplig grund men SLV är också tydliga att de inte ger kostråd till människor med sjukdomar utan friska människor. Att sedan utgångspunkt är att äta som tidigare är väl fantastiskt? Diskonterat att man då vet att kosten innan debut i typ 1 diabetes var god. Sjukdomen innebär inte idag att man måste revolutionera sin kost, men självklart skall vi ha råden från Livsmedelsverket som grund. Denna bild är fantastisk och jag tycker SLV borde sprida den mer. Ingen orkar/vill/kan läsa allt om allt och kost är komplext, men följer man denna kommer man mycket långt:

 

 

  • Sist men inte minst. Genom åren har jag kommenterat på Fernholms sida ett antal utsvävningar som har gjorts, som inte bottnar i erkänd vetenskap eller belagda hypoteser. Detta är endast ett av en mängd exempel jag har som visar den totala avsaknaden av seriositet. Personerna hon skrev om i april (7) tillhör skälen till att jag startat Diabethics.

 

 

 

 

  • Typ 1 diabetes är en lynnig, oberäknelig, svår och allvarlig sjukdom. Vi har olika förutsättningar och majoriteten når inte idag målen av blodsockerkontroll. Dock, de tekniska hjälpmedel som revolutionerat marknaden och kommer så att göra (8) har först sista året ökat förskrivningen av. Effekten syns inte ännu. Tillika är det också så, det är otillräckligt att bara skriva ut och hoppas det fungerar. Många behöver stöd då sjukdomen påverkar psykiskt, utbildning av hur använda hjälpmedlen och datan som genereras, och det är relativt väl belagt att de med högst HbA1c är svåra att nå ut till. Ibland hjälper ingen support eller tekniska hjälpmedel i världen. Dessa personer är ibland medveten om riskerna med sina höga värden men en ordentlig kraftansamling gör stor nytta. Detta visar komplexiteten i sjukdomen. Se HISSEN-projektet i Skaraborg till exempel 9. Problemet med ovan cyniska artikel om Patrik och Marie, som tyvärr återgivits i en mängd svenska tidningar under två månader, är att det självklart är ett misslyckande för flera att människor drabbas på det sättet, men flera inkluderar en själv likväl. Ingen har drabbats hårt av kostråden allena och ingen kommer det heller senare. Jag ogillar denna retorik massor men det kan inte få stå oemotsagt: personerna som Fernholm skriver om har själva berättat att de haft ett HbA1c på mellan 120-150 mmol (finns på bild). Detta motsvarar ett genomsnittligt blodsocker om 20 mmol, målet är att maximera tiden mellan ca 4-9 mmol. Saken är, man kan hamna på höga värden av flera skäl men att beskylla alla andra eller kostråden för var man hamnar är höjden av cynism i min värld. Som jag skriver i min artikel ovan ”Ljus i tunneln ej tåget” talar allt mer löpande för att nitisk kontroll över tid ger närmast obefintlig risk för komplikationer. Jag lider massor med alla som drabbas hårt. Men använd inte människors olycka för att skrämma andra tack.

  • Det anmärkningsvärda är att Fernholm hela tiden skriver att hon vill nyansera debatten, men gör inte det utan tvärtom. Jag har i flera år sagt att LCHF-rörelsen hade vunnit mark om de fokuserat på att många borde minska skräpmat, socker, godis, chips och läsk. Där är vi överens. Men det är ändock ytterligheter gällande just människor med diabetes. För oss med diabetes är kostråden bra i grunden men om någon äter 120 gram kh/dag eller någon 300 g kh/dag, från bra mat, och det fungerar och alla värden är bra, glukosvariabilitet låg, vad i hela friden är problemet? Självklart innebär det andra problem än diabetesen i sig om man äter 600 gram kh/dag, men för oss T1D kan även 20 gram/dag innebära problem med både diabetesen och annat.

  • Skall ovan diskuteras skall det göras med diabetesteamet och inte på någon blogg eller Facebooksida, om det inte handlar om officiella råd.

  • Sist men inte minst. Ibland skrivs, inte av Fernholm nu, men i grupper att ”det handlar om deras rätt till att äta socker”. Det är ju urbota korkat, ursäkta mig. Vi är ingen avart för bövelen trots #skitsjukdomen. Idag kan vi, och sedan länge, äta vad som helst och likt de utan diabetes. Just detta tolkar en del som att man äter 200 choklad och 1,5 liter läsk per dag. Det är inte bra för någon givetvis. Men med bra kosthållning i grunden kan man ibland unna sig. För att det gott. För att leva och inte bara överleva. För att man faktiskt mår bra psykiskt också. Detta har jag aldrig skrivit men gör det nu. En del, inte alla, som valt LCHF kommer från en situation där man haft dåliga värden och misslyckats. Jag har träffat hundratals av dessa i slutna forum, och jag är den första att beklaga det. Men det betyder inte att alla andra har samma erfarenhet. Det betyder inte heller att alla vill äta en begränsande kost. Jag hoppas istället ni kan få bättre support och också inse, om ni verkligen vill, att allt handlar inte om raka streck med sitt blodsocker. Att ibland unna sig betyder inte alls att livet per automatik förkortas x antal minuter/timmar/dagar. Hjälp till att sprida kunskap om det överflödiga sockret/fettet, om vikten av motion, om skolmat och kost på äldreboende, men lämna oss med autoimmun diabetes ifred och låt oss ha dialog med diabetesteamen. Det kan inte vara svårt att inse, även för er utan sjukdomen, att vi eftersträvar att minimera begränsningarna. Vi tar steg hela tiden mot att sjukdomen skall kunna vara, inte ett minne blott, men en parentes. Ödmjukhet inför den enormt starka strävan, inte minst för alla 7200 barn bara i Sverige med sjukdomen, vore klädsamt. Jag har haft det så hela tiden med sjukdomen, i 14 år, anekdotiskt. Mitt mål är att fler ska kunna känna så. Det är väl eftersträvansvärt?

 

 

#öppnaögonen

 

 

 

 

Referenser:

 

  1. http://annfernholm.se/2017/06/11/mat-och-typ-1-diabetes-varfor-denna-debatt/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fallbeskrivningar-lchf-barn-med-t1d/
  3. http://traningslara.se/kostdoktorn-har-lite-olika-asikter-om-kost-pa-sina-olika-hemsidor/
  4. http://www.kostdoktorn.se/hur-lite-kolhydrater-innebar-lchf
  5. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/05/lchf-vid-typ-1-diabetes/
  6. https://www.svd.se/det-ar-dags-att-sluta-svartmala-alla-kostrad
  7. http://annfernholm.se/2017/04/26/dags-att-fira-bubbel-snittar-och-smor-varldsklass/
  8. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  9. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/1912-hba1c-g-70-mmolmol-fran-drygt-30-till-13-pa-ett-ar-typ-1-diabetes-skaraborgs-projekt-hissen

 

 

FALLBESKRIVNINGAR LCHF BARN MED T1D

8 juni, 2017

Det råder konsensus från all diabetesprofession i världen om att avråda LCHF vid typ 1 diabetes. Alla som motsätter sig detta är antingen LCHF-förespråkande bloggare, läkare som är specialister inom annat eller på annat sätt involverad i LCHF. Riskerna är flera; euglykemisk ketoacidos, dvs syraförgiftning med bra blodsocker (här har jag beskrivit detta i detalj 1 och här är professionens kortare beskrivning 2), och specifikt för barn försämrat glykogenlager och hämmad tillväxt. Glykogen är enkelt uttryckt lagrad ”energireserv” i levern som ombildas snabbt och frisätts som glukos vid behov. Levern har en process kallad glukoneogenesen som ombildar glukos från fett men främst från protein, och kan på detta sätt tillgodose kroppens basala behov av glukos alldeles förträffligt. Det finns dock stöd för att för strikt LCHF kan hämma glykogenlagret som kan vara livräddande, utan att omfattningen av detta idag är exakt klarlagd. I en publikation från 1999, många år på nacken (bild från full version, här abstrakt: 3), skrivs (lägg ingen vikt vid värdena i sig, som alla vet utvecklar vi ketoner olika lätt och en del får på nolltid ett par mmol);

 

 

Dagens kostråd för frisk befolkning från Livsmedelsverket gäller inte personer med diabetes. Vi med typ 1 diabetes har möjlighet att med dietists hjälp anpassa kosten individuellt, med de kostråden som grund. Detta är viktigt och en möjlighet man ska ta anser jag, för att sjukdomen är komplex och kosten viktig. Detta säkerställer att vi inte missar viktiga näringsämnen utan att vi för den delen måste äta allt och givetvis inte det vi inte vill. Men därifrån till att anamma en diet och LCHF som rönt viss framgång hos personer med diabetes, är steget långt. LCHF kan för friska och de med typ 2 diabetes vara lämpligt, ”alla dieter man kan hålla är bra”. Då bör man inkludera fisk och vegetabiliska fetter. Sedan vet vi inte eventuella långsiktiga konsekvenser av högfettkost och den datan vi har idag talar för negativ påverkan. Det kommer dröja innan vi har mer data över tid. Dessutom, att LCHF ger mindre glukosvariabilitet är självklart, allt handlar inte om blodsocker dock även om det är en betydande del för oss och det finns inga genvägar.

 

Ofta framförs argumenten: ”det fungerar ju bra för många med typ 1 diabetes?”. Problemet är, även om anekdoterna är flera så är det fortsatt anekdoter. Det finns egentligen endast en riktig studie med LCHF vid typ 1 diabetes som kom för över ett år sedan från Nya Zeeland. Det blev en totalt misslyckad studie. Studien skrev jag om här och jag vet att flera framträdande personer inom rörelsen höll med mig om min slutsats (!); 4. Så även om risken att det inträffar en ketoacidos eller hos barn uppstår andra problem, så vet vi tillräckligt mycket för att lyssna på professionen och undvika lågkolhydratkost. Jag brukar beskriva att äta LCHF som: ”titta vad bra det går, titta vad bra det går, titta vad bra det går. F-n, det gick åt h-vete”. Dvs, att en ketos, då kroppen nyttjar fett som främsta energikälla, ”tippar över” till en ketoacidos kan vi inte på förhand veta risken för annat än att den ökar med för litet intag av kolhydrater och för lite insulin. Vi vet inte varför det inträffar, och kan inte veta för vem och exakt när. Då det eventuellt sker är skadan skedd. Vi vet dessutom idag att en ketoacidos kan ge långsiktiga konsekvenser, utan att vi vet varför vet vi tillräckligt för att göra allt vi kan för att undvika detta även akut livshotande tillstånd (5). Så även om riskerna är låga och flertalet kan äta LCHF utan större problem, sjukdomen är lynnig och vi måste minska riskerna, inte testa gränserna genom ”rysk roulette”.

 

 

SEX FALLBESKRIVNINGAR FRÅN AUSTRALIEN/NYA ZEELAND

Mig veterligen är detta första fallbeskrivningarna på barn med typ 1 diabetes som ätit lågkolhydratkost. Publikationen finns här som ett abstrakt 6. Nedan har jag kopierat texten från fulla versionen inklusive grafer.

 

Lite förklaringar innan som kan vara bra att känna till:

  • Varför man återkommande i publikationen talar om kalcium och magnesium är för att både dessa ämnen har betydelse för tillväxt och att främst magnesiumbrist är vanligt vid LCHF. Läser ni på LCHF-sidor rekommenderas oftast magnesium som tillskott. Här vad Livsmedelsverket säger om magnesium 7, och kalcium 8.
  • Varför man genomgående kontrollerar celiaki (”coeliac”) och sköldkörteln (”thyroid”) är för att autoimmuna sjukdomar, inte minst just celiaki och hypotyreos och hypertyreos, korrelerar starkt med typ 1 diabetes utan att man vet varför. Prover för detta tas löpande i Sverige, skälet att det nämns i publikationen är för att man under utredningen av avvikande tillväxt eller välmående ofta tittar tidigt på just celiaki och sköldkörteln, om en tillväxtkurva avviker.
  • Tillväxtkurvorna känner väl de flesta igen. Ni ser under graferna en förklaring, de blå små trianglarna är alltså tiden barnen ätit lågkolhydratkost, att jämföras med tiden innan och efter man eventuellt upphört.
  • A1c = HbA1c.
  • Att blodfetter nämns sammantaget har jag av svenska diabetologer inte kunnat få svaret om det möjligen används i Australien/Nya Zeeland idag eller om helt enkelt det inte finns detaljerad data, i Sverige tittar vi djupare än så och fokuserar inte på totalkolesterol. Jag har ställt frågan till författarna men inte ännu fått svar, i sådana fall uppdaterar jag artikeln sedan.

 

 

PUBLIKATIONEN

 

Endocrine and metabolic consequences due to restrictive carbohydrate diets in children with type 1 diabetes: An illustrative case series

Low carbohydrate diets for the management of type 1 diabetes have been popularised by social media. The promotion of a low carbohydrate diet in lay media is in contrast to published pediatric diabetes guidelines that endorse a balanced diet from a variety of foods for optimal growth and development in children with type 1 diabetes. This can be a source of conflict in clinical practice. We describe a series of 6 cases where adoption of a low carbohydrate diet in children impacted growth and cardiovascular risk factors with potential long-term sequelae. These cases support current clinical guidelines for children with diabetes that promote a diet where total energy intake is derived from balanced macronutrient sources.

 

1. Introduction

Nutritional management is a core aspect of diabetes care. International clinical guidelines on the management of type 1 diabetes universally describe the requirement for a healthy diet based on a variety of nutritious foods. The International Society for Paediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) and National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Paediatric guidelines recommend that ~50%-55%, <35%, and 15%-20% of energy should be derived from carbohydrate, fat, and protein, respectively. with an individualized assessment required. At the same time, alternative diets such as low carbohydrate (30%-40% energy from carbohydrate) and very low carbohydrate diets (21-70 g/d)3 are promoted for the management of type 1 and type 2 diabetes in various media forums in order to optimise glycaemic control. While there is some evidence that low carbohydrate diet can be effective for weight loss in obese adults, and improve glycemia in adults with type 2 diabetes, there is no supportive scientific literature in children with type 1 diabetes, and there are concerns that any cardiovascular benefits of weight loss using a low carbohydrate diet in adults may be countered by an unfavourable lipid profile. A nutrient-rich diet that meets individual energy, vitamin, and mineral requirements is important for normal growth and development in children. Adherence to a low carbohydrate diet in a bid to reduce glycemic excursions and insulin requirements has the potential to result in a low total caloric intake, mineral deficiencies and lead to suboptimal growth. While clinical guidelines note the potential for poor growth in children adopting a low carbohydrate diet, there are no published data to support this. Furthermore, substitution of carbohydrate with other energy sources such as saturated fat, can lead to an increased risk of developing cardiovascular disease. To address this gap in the literature, pediatric endocrinologists, and dietitians across Australia and New Zealand were invited to describe type 1 diabetes cases where adherence to a restricted carbohydrate diet was believed to result in endocrine and metabolic consequences. Publication of each case was approved by the local ethics committee from the contributing centre. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand were used to determine recommended intakes for each individual. Anthropometry utilised the CDC reference growth charts in all cases.

 

2. Cases

2.1 Case 1

Patient A was diagnosed with type 1 diabetes aged 12 years 1 month. On initial presentation A had hyperglycemia and mild dehydration, with no history of polyuria, polydipsia, or reported weight loss. During diagnosis, his HbA1c was 10.3% (89 mmol/mol) and thyroid function tests were normal. Type 1 diabetes was subsequently confirmed with positive diabetes autoantibodies. Patient A commenced multiple daily injection therapy with meal-time insulin to carbohydrate ratios. Patient A lived with both parents and was involved in numerous sporting activities. After diagnosis for 3 months his HbA1c had fallen to 6.1% (43 mmol/mol). Eight months after diagnosis, aged 12 years 9 months, his HbA1c was 5.8% (40 mmol/mol) with his height 149 cm (−0.67 SDS) and weight 34.9 kg (−1.21 SDS). At this time his parents expressed concern about patient A’s blood glucose levels increasing above the normal range particularly following his afternoon recess at school. Patient A was advised to eat more at lunchtime in accordance with appetite and to cover this with additional insulin, as the family were reluctant to give an additional insulin injection at recess. After 3 months, at 13 years of age, patient A and his parents implemented a lower carbohydrate diet in an effort to control his blood glucose excursions. A 3-day food record showed an average daily intake of ~90 g of carbohydrate. His energy intake was an estimated 8200 kj/d with 20% energy from carbohydrate, 30% from protein, and 50% from fat. Calcium intake was less than 30% recommended dietary intake (RDI). At the same time patient A joined a cycling team and began training sessions for 1 to 2 hours on 4 occasions per week. Between 13 and 15 years, patient A attended clinic less regularly than recommended. During this time his weight fell from −1.22 to −1.88 SDS (Figure 1). Investigations for coeliac and thyroid disease were normal. At 15 years 3 months, patient A requested a dietary review as he was hungry and becoming very fatigued during and after cycling. His family were also concerned about glucose excursions noted after high fat, high protein meals. A 24 hour dietary recall showed an average intake of 60 g of carbohydrate per day with <70% RDI of calcium and thiamin. He reported that he was finding the dietary restrictions difficult, and asked his family during the interview “Can I please have milk after training?” His usual post-exercise intake consisted of eggs, sausages, bacon, and salad. Annual blood tests revealed an elevated fasting cholesterol level of 5.5 mmol/L. From this time onwards patient A increased his carbohydrate intake to 150 g/d with carbohydrate pre- and post-training sessions. At 16 years his calcium intake met 80% RDI, weight had recovered to −1.31 SDS (Figure 1) and his HbA1c was 6.3% (45 mmol/mol).

 

 

 

 

 

2.2 Case 2

Patient B was diagnosed with type 1 diabetes at age 8 years 7 months after a classical 3 week pro-drome of polyuria and polydipsia, and confirmatory diabetes autoantibodies. Born to Egyptian parents, her mother had a history of gestational diabetes, her father had type 2 diabetes (on insulin) and a paternal grandmother had type 2 diabetes. The mid-parental height, defined as the genetic height potential based on the parental height, was reported as 162.5 cm (−0.13 SDS). Patient B transitioned to insulin pump therapy at the age of 9 years. She was academically high achieving and required a high level of counselling support to manage diabetes related and social anxieties. From age 10 years, patient B expressed concern about her body weight and a strong desire to lose weight. By age 12 years, patient B continued to identify her main concern as being her weight and had a firm goal to reach a desired weight of 50 kg and be more athletic. At this time, she was 59.2 kg (1.99 SDS) and had a body mass index (BMI) of 23.7 kg/m2 (1.31 SDS). Menarche had occurred at age 11 years 10 months. At the age of 12, patient B and her parents reported extensive lifestyle changes made within the family unit following her father’s own attempts to manage his type 2 diabetes and weight loss following bariatric surgery. He encouraged patient B to join him in following a low carbohydrate diet. Her parents reported that she was exercising more regularly and insulin pump downloads revealed an average daily carbohydrate intake of ~50 g/d. HbA1c at this time was 7.0% (53 mmol/mol). Her dairy intake was noted to be minimal and calcium intake less than 50% of daily requirements. Concurrently, patient B reported poor concentration levels but was willing to pursue the low carbohydrate eating plan as she had started to achieve some weight loss (BMI 1.26 SDS) and her parents continued to encourage and provide this diet in the family home. At age 12 years 7 months, elevated fasting total cholesterol of 5.7 mmol/L and low vitamin D were noted. Systolic blood pressure was at the 95th percentile for age. At age 13 years, carbohydrate intake was restricted further, to an average intake of 22 g carbohydrate per day. Patient B reported low energy levels and lack of enjoyment when playing sport. Fear of hypoglycemia was expressed, impacting upon her sleep, engagement in sport and normal daily activities, fear of entering carbohydrate into the insulin pump, frequently decreasing the recommended bolus dose for meals and disconnection of the insulin pump from 1 to 3 AM. There was an increase in her HbA1c from 6.0% (42 mmol/mol) to 8.1% (65 mmol/mol). Patient B then developed secondary amenorrhoea. She underwent numerous investigations, including magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and pituitary, laboratory tests for pubertal hormones, coeliac and thyroid serology, folate and iron studies, all of which were normal. Her BMI continued to decrease over this time (Figure 2), despite frequent dietetic interventions that aimed to support the family in achieving a balanced, nutritious diet. Concerns regarding the development of disordered eating were raised when she was 13 years of age, primarily due to self-reported fear of including additional carbohydrate in her diet because it may lead to weight gain. This was coupled with obsessively weighing herself every day. Extensive psychological counselling continued to help patient B manage these persistent feelings of high anxiety. From age 14 years onwards, her diet started to become less restrictive, as she herself identified that “it was not the right diet for me” and concern over the disruption to her menstrual cycle was high. She increased her carbohydrate intake to 120 to 140 g\d, her menstrual cycle resumed and energy levels improved enough to engage in regular physical activities. At this time, her BMI was 24.3 kg/m2 (0.84 SDS).

 

 

 

 

 

2.3 Case 3

Patient C was diagnosed with type 1 diabetes aged 6 years 3 months. He presented with hyperglycaemia, polyuria, polydipsia, ketosis, and bed wetting. His weight on diagnosis was 20.9 kg (−0.22 SDS) and height was 124.8 cm (1.32 SDS). Positive autoantibodies for type 1 diabetes were confirmed. He started multiple daily injection therapy using insulin-to-carbohydrate ratios for meals and long acting insulin before bed. A 24-hour diet recall based on pre-diagnosis intake showed a wide variety of foods which met Nutrient Reference Value requirements1 for age. His mother showed a good dietary knowledge; however, his father was unable to attend education sessions despite efforts made by the diabetes team. Two weeks following diagnosis patient C was commenced by his family on a low carbohydrate, high-fat diet in an attempt to avoid mealtime insulin injections. Carbohydrate intake was limited to 75 g daily, with tinned fish, and green salad replacing his usual sandwich at school. The mid-morning fruit break was restricted to low carbohydrate fruit only. At this time, it was noted that patient C had only gained 500 g in weight since diagnosis so a carbohydrate intake of at least 40 g was recommended at school in accordance with requirements and food preferences prior to diagnosis. At his second review appointment 2 months after diagnosis, patient C had lost further 0.6 kg (weight 20.3 kg, −0.55 SDS) and was still eating only salad at school with lean meat or fish despite the previous recommendation. The lunch-time injection and often the dinner injection were omitted. A diet history showed his carbohydrate intake was reduced further to 60 g/d, providing an estimated 20% of his daily energy intake. His diet met ~70% of his expected energy needs, with calcium intake providing only 200 mg/d, 28% of his requirement for age. The multi-disciplinary team recommended that a minimum of 30 g carbohydrate were included at both lunch and dinner to meet nutritional needs and also assist with patient C’s self-reported hunger. On review 3 months later, patient C had lost further weight (400 g). Thyroid function tests were normal and a coeliac screen negative. He was continuing to follow a low carbohydrate meal plan with ~50 g carbohydrate/d, with less than 7 g carbohydrate at lunch and dinner. Insulin injections were not being given at school. His HbA1c at this time was 7.9% (63 mmol/mol). Patient C’s mother expressed the opinion that a very low carbohydrate diet would achieve the best results for her son’s overall health and diabetes. This was related to information provided by social media. A hospital admission for re-stabilisation of his diabetes was recommended but refused by his mother. At the time of his next appointment, the diabetes team were contacted by staff at patient C’s school. They reported patient C was hungry and asking for food from other children and staff. His teachers noted he had only salad and tins of fish, with protein balls in his lunchbox. During a visit to the school by the Diabetes team, there was a discussion of the importance of a healthy diet at school inclusive of fruit, wholegrains and dairy foods and patient C’s mother seemed prepared to begin to include carbohydrate foods at school. However, later it emerged that patient C’s mother was angry with the advice given and expressed the desire to have a different multi-disciplinary team. Nevertheless, at his subsequent appointment a diet history showed a much less restrictive dietary intake of 150 g carbohydrate with 45 to 60 g eaten at school. Patient C had gained 1.8 kg in weight (22.3 kg, −0.35 SDS). His carbohydrate intake was an estimated 35% of his current energy intake with an excessive fat intake >40% energy. Laboratory results revealed an elevated fasting cholesterol 6.3 mmol/L (reference range <5.5 mmol/L); LDL cholesterol 3.04 mmol/L (reference range <2 mmol/L) and triglycerides 1.66 mmol/L (reference range <1.59 mmol/L). Lower fat alternatives to achieve <10% energy from saturated fat and fish oil supplementation were recommended. In subsequent visits, with a more liberalized carbohydrate intake patient C’s growth improved with weight 24 kg (−0.1 SDS) and height 131.8 cm (1.32 SDS) centile. Food seeking behaviour ceased at the school.

 

 

 

2.4 Case 4

Patient D was diagnosed with type 1 diabetes aged 4 years. She presented with classical symptoms of polyuria, polydipsia, and a 1-2 kg weight loss over a 4-week period. She was not in diabetic ketoacidosis. Her HbA1c at diagnosis was >14% (>130 mmol/mol). Her father also had type 1 diabetes, but died 9 months after patient D was diagnosed. Her grandparents were the primary caregivers thereafter. Four weeks after diagnosis her height was 93.5 cm (−2.0 SDS) and weight 13.5 kg (−1.49 SDS). The mid-parental height was 154 cm (−1.6 SDS). Within 4 months of diagnosis a reduced carbohydrate diet had been implemented (less than 40% energy from carbohydrate), and there was weight loss to 12.85 kg. For the next 8 years while followed at the clinic, her growth continued to be poor. Patient D continued a diet low in carbohydrate with a proportionally high amount of energy derived from fat. For example, based on a 3-day food record at the age of 11 years, she was reaching 76% of expected energy requirement, with 39% coming from carbohydrate, 42% from fat (48% saturated), and 19% from protein. This food record reached 47% of the calcium, 70% of the phosphorous, and 74% of the magnesium recommended daily intake, respectively. She had elevated fasting total cholesterol of 5.2 mmol/L while adhering to this diet. Patient D was last seen aged 11.3 years; height 123.9 cm (−3.28 SDS), weight 27 kg (−1.77 SDS). At this point her HbA1c was 8.6% (71 mmol/mol), on 0.7 U/kg/d of insulin, using a twice daily injection insulin regimen. Subsequently, the family refused to attend clinic due to conflict between the clinical team and her grandparents regarding the diet implemented in the household. She was lost to follow up despite efforts from social services. Her final adult height is not available. Patient D had a mean HbA1c over her entire paediatric follow up of 8.1% (65 mmol/mol) (range: 6.4-10.4%, 46-90 mmol/mol). She had no admissions for diabetic ketoacidosis, and while she experienced frequent mild and moderate hypoglycaemia, there were no documented severe hypoglycaemic events resulting in coma or seizure. Her poor growth was extensively investigated; she had normal thyroid function, coeliac screen, growth hormone testing, and normal female karyotype. Her bone age was delayed by 2 years. She was screened for an eating disorder and this was discounted.

 

 

 

2.5 Case 5

Patient E was diagnosed with type 1 diabetes aged 2 years, after a classical history of polyuria and polydipsia. He did not present with diabetic ketoacidosis. His HbA1c at diagnosis was 12.6% (114 mmol/mol). He was the first born child of his parents, and there was no family history of type 1 diabetes. Two weeks after diagnosis his height was 84 cm (−1.36 SDS) and his weight was 14.2 kg (1.31 SDS). The mid parental height was recorded 182 cm (1.15 SDS). After 18 months of diagnosis, at the age of 3.5 years, a low carbohydrate diet was introduced by the parents. Two months after commencing this diet, HbA1c had improved from 6.1% (43 mmol/mol) to 5.3% (34 mmol/mol) with no severe hypoglycaemia. Patient E was not growing well, with height now 92.4 cm (−2.16 SDS) and weight 15.3 kg (−0.54 SDS). A strict low carbohydrate and high fat diet continued to be adhered to, and 6 months later patient E had not gained significant weight (15.5 kg, −0.86 SD). Dietetic evaluation from a 3-day food record revealed that total energy intake reached 86% of estimated energy requirements. Energy derived from carbohydrate was 6%, protein 27%, fat 67% (saturated fat 36%). He had 406% of recommended daily sodium intake. Calcium was 50% of recommended daily intake. The poor weight gain and short stature were investigated. Thyroid function and coeliac screen were normal. IGF1 was very low (<25 mcg/L). Other laboratory investigations showed an elevated total cholesterol of 4.7 mmol/L, with normal triglycerides and normal HDL (1.9 mmol/L). Serum magnesium, vitamin B1, and folate were normal. He proceeded to growth hormone testing, initially with an arginine stimulation test which failed. Peak growth hormone was 4.3 mU/L (normal >19 mU/L). At this stage after negotiation with the family, more carbohydrate was introduced into the diet. Two months later, average daily carbohydrate intake was 45 g/d, total insulin dose was 0.31 U/kg/d (on insulin pump therapy), and the HbA1c was 4.9% (30 mmol/mol). The patient showed significant hypoglycemia with 2 weeks of continuous glucose sensor data showing 20% of sensor glucose values less than 3.9 mmol/L and 3% of time spent with a sensor glucose below 2.9 mmol/L. A total of 47% of hypoglycemic events occurred between 11 PM and 5 AM. There were no episodes of hypoglycemic seizures. Poor height velocity was continuing with height now 95.9 cm (−2.36 SDS), and weight 16.6 kg (−0.55 SDS). Further laboratory investigations demonstrated an improvement in IGF-1 (28 mcg/L). Pituitary growth hormone secretion was tested again with an overnight growth hormone profile, which showed only 1 overnight peak of 20 mU/L. Other pituitary hormones, and a brain MRI, were normal.

 

 

 

 

2.6 Case 6

Patient F was diagnosed with type 1 diabetes at the age of 22 months after presenting with a 1 month history of polyuria, polydipsia, and a 2.0 kg weight loss. Four months after diagnosis she was 95.1 cm tall (−0.18 SDS) and weighed 14.7 kg (0.07 SDS). The mid-parental height was recorded as 170 cm (1.1 SDS). Patient F transitioned to insulin pump therapy at age 3.5 years and at this time, her parents decided to commence Patient F on a low carbohydrate diet in order to achieve less excursions in the blood glucose readings. They cited popular literature and used other internet-based blog sites to support this change, including low carbohydrate recipes. However, they were only able to maintain their daughter on a restricted carbohydrate intake of 40 g/d for 1 month as they could not find an adequate variety of low carbohydrate foods that their child would accept. At aged 6 years 9 months of age, patient F was placed on a low carbohydrate diet again by her parents. The carbohydrate content of her diet was reduced to ~40 g/d for 3 months by following a plan that provided 12 g of carbohydrate for each main meal and 6 g of carbohydrate for 1 midmeal, with other carbohydrate free foods also offered. The goal in doing this was to help improve glycaemia stability, as although she continued to have an average HbA1C of 7.6% (60 mmol/mol) [range 7.3%-7.8% (56-62 mmol/mol)] her parents hoped to alleviate the spikes in her blood glucose levels. At this point patient F weighed 21 kg (−0.31 SDS) and measured 120 cm (−0.31 SDS). Adherence to the low carbohydrate diet was challenging. Her mother described the daily challenge of finding an adequate variety of acceptable foods for her daughter to eat as annoying and relentless, made more difficult by the fact that her daughter’s school was egg and nut-free. Patient F quickly tired of the limited number and repetitive offering of low carbohydrate foods and would often demand more food at bedtime or wake during the night, complaining of hunger. She did continue dance and swimming classes despite her reports that she was hungry all the time. After 3 months, patient F’s parents decided to cease the diet again due to their concerns that she looked unwell and tired most of the time, describing her as “deflated” and lacking in energy. She was reportedly very irritable, was always hungry and never satiated by the foods that were offered. She had lost weight, now weighing 20 kg (−0.89 SDS) but her linear growth was tracking (121.5 cm [−0.08 SDS]). Laboratory investigations showed normal thyroid function and a negative coeliac screen. Patient F returned to a normal family diet that contained on average 130-140 g of carbohydrate per day. The family continue to offer predominantly foods of a low glycemic index. After 3 months she regained 3.7 kg to return to her pre-low carbohydrate diet weight percentile. This trend was sustained at her subsequent follow-up visit 6 months after returning to normal carbohydrate intake.

 

 

 

 

3. Discussion

This case series illustrates that carbohydrate restriction in growing children can lead to anthropometrical deficits and a higher cardiovascular risk metabolic profile. Further, fatigue and low enjoyment of sports was reported. To our knowledge, this is the first time that cases have been collated which illustrate the published guidelines that warn to this effect. The likely mechanism is that carbohydrate restriction, without compensatory energy intake through other macronutrients (fat and protein), leads to a deficit in total energy intake. This occurs more easily in children than adults as children have additional energy needs for growth. A similar observation for growth has been observed when a very low carbohydrate (ketogenic) diet has been applied to children with intractable epilepsy. Furthermore, when dietary fat becomes the principle source of energy, this can result in a high proportion of saturated fat intake, and lead to a lipid profile that raises cardiovascular disease risk as seen in cases 1, 2, 4, and 5. High fat diets have also been shown to blunt pituitary growth hormone release, which may explain the poor growth hormone response shown in case 5. A number of studies have examined the association of carbohydrate intake with glycemic control in people with type 1 diabetes. Delahanty et al explored the dietary intakes of 532 intensively treated participants in the Diabetes Control and Complications Trial and reported that diets lower in carbohydrate and higher in fat were associated with worse glycemic outcomes. This finding has been supported by studies in children and adolescents using intensive insulin therapy that found higher total fat and lower carbohydrate intakes were associated with higher hemoglobin A1c levels. These studies concluded that improving dietary quality by increasing consumption of fruit and wholegrain bread and cereals may enhance metabolic profiles in young people with type 1 diabetes. The effects of restrictive diets in type 1 diabetes are not confined to the physical domain. Common themes in these illustrative cases are anxiety, fatigue, subjection to unnecessary medical investigations and in some cases, clinical conflict, and loss to follow up which can have long-term implications. The families who adopt low carbohydrate diets, as in this case series, are often well educated, yet rely on personal blogs from social media as evidence that such a diet is in the best interest of their child. Furthermore, while underreporting of food intake should be considered in any assessment of the nutritional intake of children and adolescents with diabetes, families who follow restricted carbohydrate diets often fastidiously monitor carbohydrate intake. Health professionals face a predicament between trying to maintain a positive patient relationship, while trying to convince the family that the diet may be detrimental to their child’s health. It is well documented that children and adolescents with type 1 diabetes are at a greater risk for psychological disorders, including a 2-fold risk of experiencing a psychiatric disorder and 2.4 times more likely to develop an eating disorder. Adoption of restricted eating behaviour can further contribute to the social isolation that patients with type 1 diabetes already experience, and feasibly add to psychosocial burden. Further, the diet may become an additional source of conflict within the family as the child approaches adolescence. The decision made by families to adopt a restrictive diet is likely to be multi-factorial. Increasing use of newer technologies such as continuous glucose monitoring has enabled parents of children with type 1 diabetes to observe excursions resulting from food contributing to anxiety. Behaviours such as giving insulin during or after the meal or inaccurate insulin to carbohydrate ratios will cause marked deviations in blood glucose levels following carbohydrate containing meals. Low carbohydrate diets are also fashionable for weight control and are promoted as healthy in lay media. These issues should be carefully addressed by the clinical team. Contributing to this is the variety of media, including popular television, books, magazines articles, and personal internet blogs, that have popularised restrictive diets in type 1 and type 2 diabetes. Such media exploit the intuition that if carbohydrate is the cause of glycemic excursion, then the reduction of carbohydrate intake provides a solution for families dealing with the frustration of daily glycemic variability. Further, the notion that ‘less insulin is better’ is a commonly expressed theme by families and necessary for the multi-disciplinary team to respectfully discuss. Health care professionals working in a multi-disciplinary team may use a variety of strategies to  encourage maintenance of a balanced diet when families express the desire to adopt a low carbohydrate diet to control glycemic excursions. For example, postprandial glycemic excursions due to delayed administration of insulin boluses should be checked for, and reassurance given that postprandial glycemic targets can be met without carbohydrate restriction when insulin to carbohydrate ratios are optimized. Further, substitution of lower glycemic index (GI) for higher GI carbohydrates, and enhancing dietary quality by decreasing foods high in saturated fat and increasing fibre intake, can assist in improving glycemic control. Encouraging meal-time routines, whilst minimising snacking episodes, is also important. Utilizing continuous glucose monitoring can be an effective tool to reinforce that pre-prandial insulin dosing and improved dietary quality can achieve better glycemic control, as well as facilitating insulin dose optimization. Currently, there is a lack of balanced lay information warning against the dangers of restricted carbohydrate diets in growing children with type 1 diabetes. Published diabetes guidelines, and the societies that commission and endorse them are not visible in the popular media with respect to their dietary recommendations, nor do they react to popular media that promotes potentially dangerous advice. Hence, it is vital that the diabetes team educate families about behaviours to lower postprandial glucose excursions within the context of a balanced diet and the potentially adverse consequences of low carbohydrate diets in childhood. In conclusion, diets that restrict carbohydrates in children with type 1 diabetes can lead to growth failure, low energy intakes, and a higher risk lipid profile. They are also likely to contribute to psychological co-morbidity and social isolation. Health care professionals caring for children with type 1 diabetes need to carefully monitor families who adopt restrictive nutritional plans to improve glycemic control, and should counsel about the possible physical and psychosocial implications that this may incur. The purpose of this manuscript is not to comment on the adoption of low carbohydrate diets in adults with type 1 diabetes, where optimal growth and development is no longer an issue. Clinical guidelines should continue to caution against such diets in children with type 1 diabetes.

 

 

 

KOMMENTARER

  • Vi vill inte begränsas av begränsningarna. De kan inte vara svårt att förstå, om man vill förstå?
  • Typ 1 diabetes påverkar allt och mental påverkan underskattas av många. Dessutom är detta extra känsligt för barn givetvis, som nämns flera gånger även i denna publikation. Föräldrar till barn med typ 1 diabetes kämpar ihjäl sig för att barnen inte ska sticka ut och vara annorlunda. Att eftersträva/införa specialkost och restriktioner gör att man blir annorlunda, hur mycket vissa än tycker att det inte borde vara så.
  • Vi vill ha råd av dietister, diabetesläkare och sjuksköterskor. Inte allmänläkare, vetenskapsjournalist (tillåt mig skratta) eller andra med kvacksalverimetoder. Vi vill ha råd av de som kan den komplexa sjukdomen typ 1 diabetes. Typ 1 diabetes är påfrestande och frustrerande. Istället för att testa alternativ som inte kommer från sjukvården, kräv tekniska hjälpmedel och support. Byt mottagning om det inte fungerar.
  • Dagens kostråd är en fantastisk bra utgångspunkt för även oss med typ 1 diabetes, med individuell anpassning tillsammans med diabetesteamet inklusive dietist. De kostråden ger stort utrymme för individuell anpassning. Jag kan dock hålla med i sak om att de Nordiska Näringsrekommendationerna om intag av kolhydrater per dag låter lite högt för barn med typ 1 diabetes, och jag är personligen tveksam till att väldigt många i Sverige ligger där. Se exempelvis (9) en pojke mellan 10-13 år, även med intaget enligt Socialstyrelsens definition ”måttlig lågkolhydratkost” om 40E% (40% av energin kommer från kh) så bör denna pojke inta 234 gram kolhydrater/dag. Tror absolut det finns flera som gör det, men jag är tror att fler ligger under detta. Men, detta är viktigt. Detta är en utgångspunkt, dessa kostfanatiker utmålar det konstant som att alla med typ 1 diabetes ligger på 55E% kolhydrater. Undrar verkligen om någon över huvud taget gör detta i Sverige om de inte tränar mycket? De är i sådana fall få. Det viktiga är att inte minska intaget för mycket och inte under 100 gram.
  • Ett flertal kommer när de ser denna publikation åter hävda; ”Big Pharma!”, ”köpta läkare!”, ”avsaknad av kunskap!” (extra komisk kommentar, att inom diabetes kunniga specialister har mindre kunskap än allmänläkare, vetenskapsjournalister eller någon med två veckors internetkurs i kostrådgivning. Kommentarer överflödiga) etc etc. Ödmjukhet vore klädsamt inför de som kan den komplexa sjukdomen typ 1 diabetes, att inte ställa anekdoter mot vetenskap, att skippa konspirationsteorierna, att förstå att de som kan har synnerligen goda skäl för sina rekommendationer och värnar om vår hälsa, och att inte blunda/dölja alla som testat lågkolhydratkost men det gått åt pipan för. Jag har idag hundratals bilder från slutna LCHF-forum som jag inte är medlem i själv, där desperata människor berättar om euglykemisk ketoacidos, blodfetter som är på katastrofala nivåer eller problem vid intensiv aktivitet med både insulin och blodsocker. I min värld är det höjden av cynism att inte ”bara” ifrågasätta de människor som ber om hjälp utan att utåt låtsas som att dessa inte existerar även om risken är låg. Varför gå på en tunnare lina än man redan gör med sjukdomen? En önskan hade varit att dessa människor blev seriösare och varnade för risker, inte promotar LCHF till de med typ 1 diabetes och accepterar den fakta vi har. Det är en ”Truman Show” föstås. De har rätt i att det saknas studier om kost vid typ 1 diabetes men vi behöver inte den forskningen, vi behöver bättre hjälpmedel, bättre behandlingar för komplikationer, att preventivt kunna stoppa sjukdomen och på sikt ett botemedel.
  • Inte sällan framförs av dessa kosftfanatiker ”hur lågkolhydratkost var den enda behandlingen innan 1922”. Det är korrekt, innan insulinet isolerades av Frederick Banting fanns inga alternativ och lågkolhydratkost sågs som minst dåligt en tid. Resultatet? Alla dog. Man kunde köpa tid i desperation, men att framställa denna tid som något positivt är för mig helt ofattbart (10).
  • Allt handlar inte om blodsocker. Inte heller om ”raka linjer”, även friska har glukosvariabilitet. Det finns inte på människor en studie som kunnat påvisa att variabilitet, svängningar, har negativ inverkan. Inte ens studier som haft den avsikten. Tvärtom tyder allt mer data på, som jag skriver i artikeln här (11), att ett HbA1c under 60 över tid och helst ännu lägre innebär obefintlig risk för komplikationer. Att nå dit är tufft, men med support och hjälpmedel går det.
  • Det viktigaste för mig vid start av Diabethics och än idag är att försöka bidra så långt jag kan för att fler skall minimera begränsningarna av sjukdomen typ 1 diabetes. Jag har aldrig känt mig sjuk och mår förträffligt (12). Det betyder inte att jag inte har en dålig dag, det har även friska. Med dagens insulin, FIAsp som kommer vilken dag som helst (13), och nya tekniska lösningar på gång så kommer många fler kunna må bättre kortsiktigt, må bättre långsiktigt, minska risken för komplikationer och i än högre grad leva som friska. Inget botemedel dock. Jag och kostfanatikerna har olika agendor. Jag eftersträvar att vi ska bli likställda friska utan typ 1 diabetes, inte ha några begränsningar alls, och inte vara annorlunda. Det är ingen utopi, vi är på väg dit och det går sakta men säkert framåt. Inte minst för alla barn som drabbas hårt av sjukdomen är detta exceptionellt viktigt, att de ska få bättre möjligheter i framtiden. Det är väl eftersträvansvärt, inte tvärtom?

 

#öppnaögonen

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  2. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10634967 
  4. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/31/ny-studie-lchf-vid-typ-1-diabetes/
  5. http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3699/presentation/9060
  6. http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1111/pedi.12527/abstract
  7. https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/salt-och-mineraler1/magnesium
  8. https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/salt-och-mineraler1/kalcium
  9. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/05/lchf-vid-typ-1-diabetes/
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  11. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  12. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2017/05/26/arskontroll-2016/
  13. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fiasp/

 

 

Diabetesretinopati nya möjligheter

19 maj, 2017

Diabetesretinopati tillhör de mikrovaskulära komplikationerna, som drabbar de små blodkärlen som finns i bland annat ögon och njurar. Fortfarande i Sverige drabbas nästan alla med typ 1 diabetes av diabetesretinopati och bland personer med typ 2 diabetes varierar prevalensen enligt Nationella Diabetesregistret mellan 16-40% (sid 42 här 1). Behandlingsalternativen är idag relativt goda med laser, läkemedel och ibland kirurgi, och oddsen blir allt bättre. Diabetesretinopati är inte lika progressivt som det tidigare var och färre blir blinda. Dock, diabetes är fortsatt vanligaste orsaken till blindhet i Sverige och enligt Diabetolognytt från början av 2017 så blir fortsatt ca 100 personer med diabetes blinda årligen i Sverige (sid 8 här 2). Diabetesretinopati korrelerar starkt med nivå av HbA1c och risken att bli blind med ett HbA1c under målet om 52 mmol/mol (eller nya om 48) är närmast obefintlig (3).

 

 

NY EXPERIMENTELL STUDIE HARVARD
Forskare vid Harvard har studerat möss och mänsklig vävnad från donatorer och sett att transkriptionsfaktorn (4) RUNX1 fanns i skadade blodkärl. Möss är möss och vävnad från donatorer är inte självklart direkt överförbart på människor.

Med ett läkemedel som inhiberade RUNX1 reducerade forskarna diabetesretinopatin med 50%, otroligt bra. Läkemedlet är väl känt sedan tidigare och används bland annat i cancerbehandling. Forskarna hoppas detta kan leda till förbättrad behandling vid viss typ av diabetesretinopati, och att även sättas in tidigare. I försöken har de injicerat läkemedlet men förhoppningen är att det skall kunna ges som exempelvis ögondroppar.

En av forskarna säger:

”We’re hopeful that we may have an opportunity to change the treatment paradigm for these conditions,” said co-corresponding author Leo Kim, HMS assistant professor of ophthalmology and a retina surgeon at Mass. Eye and Ear. “Instead of treating patients after these abnormal blood vessels form in the eye, we may be able to give patients eye drops or systemic medications that prevent their development in the first place.”

 

Mycket spännande. Det går framåt, allt blir bättre hela tiden men diabetes är fortfarande allvarliga sjukdomar.

 

Studien: http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2017/03/30/db16-1035

Artikel: https://hms.harvard.edu/news/curbing-damage

 

 

Referenser:

  1. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2016.pdf
  2. http://dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/DN_nr_1-2-17_webb-compressed.pdf
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  4. https://sv.wikipedia.org/wiki/Transkriptionsfaktor
  5. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2017/03/30/db16-1035
  6. https://hms.harvard.edu/news/curbing-damage

Dead in bed syndrome

17 maj, 2017

Redan för 30 år sedan beskrevs första gången ett antal unga människor med typ 1 diabetes ha avlidit medan de sov, vilket förbryllade forskare. Det kallades dead in bed syndrome, DBS. Genom åren har ett antal studier gjorts och det antogs tidigare vedertaget att det uteslutande handlade om hypoglykemi, dvs lågt blodsocker nattetid vilket leder till koma och i dessa fall döden, Med tiden har forskarna förstått att det är för förenklad förklaring och tillståndet är multifaktoriellt troligen (1, en svensk studie 2). Viktigt att redan nu skriva, hypoglykemi nattetid är väldigt vanligt och DBS är extremt ovanligt. Vi såg exempelvis nyligen i Swediabkids årsrapport att hypoglykemier minskat hos barn med typ 1 diabetes i Sverige (3), trots sänkta HbA1c under ett par år. Det finns ingen nyare svensk studie på förekomst av DBS här men i statistiken över dödsorsaker från Socialstyrelsen (4) ser vi att det dog 62 personer i koma 2015 i Sverige. Av dessa hade 21 personer typ 1 diabetes, 9 personer typ 2 diabetes och 32 ospecificerad diabetes, dvs där läkaren inte skrivit diabetesform i dödsorsaksintyget och Socialstyrelsen saknar möjlighet att returnera för förtydligande gällande de eventuella frågetecken som finns. 2014 var motsvarande antal 48 personer, men försiktighet i tolkningen om antalet då detta inte är en studie utan statistik. Statistik är viktigt och värdefullt men säger inte allt.

Det finns dödsfall i DBS då personen burit en CGM, där man sett att ett par personer inte haft särskilt lågt blodsocker, i alla fall otillräckligt för att det borde fått sådana konsekvenser. I många år har därför diskuterats om hypoglykemier kan orsaka arytmi till den graden. Arytmi är rubbningar i hjärtrytmen, att hjärtat slår för fort, för långsamt eller oregelbundet (5). Att hypoglykemier kan orsaka arytmi har varit väl känt länge, men inte till vilken grad. Svårigheten är att studera detta i efterhand givetvis, är personen död går inte att se allting.

 

 

STUDIEN
37 personer med typ 1 diabetes under 50 år gamla med en duration om minst 4 år följdes under fyra dygn (96 timmar) med CGM och EKG. Asymptomatisk hypoglykemi (dvs där personen inte märker av det) var vanligt hos studiedeltagarna.

DBS inträffar nästan uteslutande nattetid, men hypoglykemier sker förstås alla tider på dygnet. Störningar i nervsystemet är väldokumenterat. I försök visar en del personer försämrad motregulation av adrenalin vid hypoglykemi, en motregulation som ofta försämras efter många år med sjukdomen. Andra studier på både friska och personer med typ 2 diabetes visar att människor är olika känsliga mot arytmi, har olika HRV (heart rate variability, inte samma som arytmi, se exempelvis här 6) etc. Det finns ingen enskild förklaring till DBS men hypotesen hos forskarna är att motsvarande skillnader i dygnsrytmen som ses i nervsystemet även finns i hjärtats elektrofysiologi. Särskilt hos unga med typ 1 diabetes, vilket då skulle kunna bidra till DBS.

 

 

UTFÖRANDET
Deltagarna bar Abbotts Navigator 2 och kalibrerade denna fem gånger/dag. De valde CGM med en acceptabel precision som också går långt ner i värdena, i detta fallet till 1,1 mmol i vävnadsglukos. Alarmen slogs av och displayen släcktes för att studien naturligtvis skulle vara ”blindad”. Deltagarna ombads föra dagbok över flera saker, bland annat upplevelsen av en hypoglykemi. Hypoglykemi från CGM sattes med ett värde under 3,5 mmol. EKG-utrustningen bars parallellt som sagt.

 

RESULTAT
Av totala tiden, sammanslaget alla deltagare, om 3165 timmar befann de sig i hypoglykemi 159 timmar, 88 på natten och 71 på dagen. Av 37 deltagare befann sig 32 personer (86,5%) i hypoglykemi. Totalt skedde 44 nattliga hypoglykemier och 69 på dagtid. Intressant nog så skiljde sig tiden spenderad i hypoglykemi om den skedde nattetid eller dagtid, på natten spenderades 60 minuter under 3,5 mmol och på dagtid 44 minuter. Forskarna såg också en trend mot lite lägre värden i de nattliga hypoglykemierna. Då forskarna stämde av de uppmätta hypoglykemierna fanns 51% av de som inträffade dagtid noterade i dagboken och 24% av de nattetid. Detta skall inte övertolkas då inte alla möjligen kom ihåg att göra en notering, betänk tillståndet vi kan vara i om lågt glukos. Men en hint i vilket fall.

 

Frekvensen av arytmier var låg men skillnader sågs vid jämförelse hypoglykemi och euglykemi, dvs normalt vävnadsglukos (i detta fallet satt till 5-10 mmol). Flera skillnader i hjärtats elektrofysiologi sågs vid hypoglykemier som inträffade dagtid eller nattetid. De såg sex gånger högre bradykardi (onormalt långsam hjärtfrekvens) vid nattliga hypoglykemier versus normalt vävnadsglukos nattetid. Samma skillnad syntes inte vid jämförande av hypoglykemier dagtid versus euglykemi dagtid. Forskarna menar att hypoglykemierna har en proarytmisk effekt.

 

Detta är givetvis inte möjligt att dra för snabba slutsatser av, vilket inte forskarna heller gör. Det är inte heller svaret på varför DBS sker och inte heller en säker slutsats att arytmi bidrar till DBS. Enda sättet att göra detta är att ha denna utrustning på människor som de facto avlider, en studie som inte kommer kunna göras. Forskarna valde här att definiera hypoglykemier som varade längre än 20 minuter, vilket gör att en del försvinner i sammanhanget.

 

Studien: 7.

 

 

SUMMERING
Vinsterna att ha så lågt HbA1c och blodsocker som möjligt är stora på sikt, men precis som professionen säger gällande nya målet för HbA1c om 48 mmol/mol (se min artikel om Swediabkids ovan) ”ej på bekostnad av hypoglykemier”. Vad som är rimligt, och inte på bekostnad av att man stressar ihjäl sig, kan inte avgöras via en Facebookgrupp. Inte heller vad som är frekventa hypoglykemier. Allt detta måste diskuteras med ens diabetesteam. Det finns även stöd för andra negativa följder av för låga värden, om än inte klarlagt idag exakt hur (tid spenderat och/eller antalet exempelvis). Inte minst kan man försämra medvetenheten om hypoglykemier om man pressar sig för lågt. Jag ser ibland en del förespråkare av dieter tala om att ”värden på 3 är helt ofarliga, ta inte dextro, det ordnar till sig ska du se”. De typen av råd riskerar vara livsfarliga och det är en nackdel med Facebookgrupperna.

Viktigt att åter poängtera att DBS är ovanligt i Sverige, även om dödsfall sker av hypoglykemi.

Sist men inte minst. Idag får vi i Sverige tillgång till bra hjälpmedel med CGM, med larm för de som behöver, och insulinpump. Tyvärr råder fortsatt stora olikheter och orättvisor i landet. I NDR´s årsrapport kunde nyligen ses att det landsting med högst andel pumpanvändare bland vuxna med typ 1 diabetes är Norrbotten med 30,5%. Lägst Östergötland med 12,7% (sida 25 här 8). Gällande CGM är det ännu för få mottagningar som använder möjligheten att rapportera in, men i min analys för ett år sedan var motsvarande differens Skåne bäst med 51,7% och Sörmland sämst med 7% (9). Denna data är alltså inaktuell då förskrivningen sedan jag publicerade den har ökat enormt. Att döma av Facebookgrupperna råder dock fortsatt ojämlik vård vilket i förlängningen är livsavgörande. Detta kommer jag inom någon månad visa tydligt med de studier som de facto finns. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel men gör massor. Det är en besparing för samhället då diabetes väl känt tar ca 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten, och av detta är idag ca 70% för komplikationer. För ett år sedan skrev jag en artikel där jag berör den data som finns (10) och trots avsaknad av data för typ 1 diabetes finns många miljarder att spara. Kostnader för alla diabeteskomplikationer i Sverige är sannolikt i häraden 15 miljarder årligen. Om vi ges möjlighet till bästa tekniska hjälpmedel och när kostnaden i sådana fall sjunker, samt i vilken omfattning, kan ingen svara på idag.

 

 

Referenser:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558891?access_num=18558891&link_type=MED&dopt=Abstract
  2. http://care.diabetesjournals.org/content/28/10/2384?ijkey=6fe5423d477c9784d3d54a3593373ca2c9a90fab&keytype2=tf_ipsecsha
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2016/
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  5. https://www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Hjartsjukdomar/Hjartrytmrubbningar/
  6. https://sv.wikipedia.org/wiki/Heart_rate_variability
  7. http://care.diabetesjournals.org/content/40/5/655
  8. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2015.pdf
  9. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/ 

 

 

 

 

 

 

Artificial Pancreas

12 maj, 2017

Ett mycket stort framsteg mot ett botemedel för insulinbehandlad diabetes, inget botemedel ännu dock. Diabetes Research Institute (DRI) i Miami Florida har ett av världens största forskningscentrum för diabetes och ett par av de främsta forskarna i världen. De har en experimentell metod för transplantation av insulinproducerande betaceller och använder en egen ”kapsel”. Detta är skälet till att jag och flera med mig slutat benämna de kommande smarta systemen med en insulinpump, en CGM (kontinuerlig blodglukosmätare) och en adaptiv algoritm, artificial pancreas. De systemen kommer göra enormt stor nytta men är inget botemedel och inte en konstgjord bukspottskörtel (1, 2, 3). DRI´s biohub är definitivt en artificial pancreas.

 
BAKGRUND
Transplantationer av betaceller görs sedan 70-talet, med celler från donatorer. Tillgången på betaceller har varit dålig men sägs idag vara bättre, skälet till att detta inte praktiseras brett är att celler från donatorer gör att det krävs immunosuppressiva läkemedel, avstötningsmedel, livet ut. Dessa kan ge en del otrevliga biverkningar och ges därför endast till personer med komplikationer av sin diabetes, och/eller har en väldigt svårinställd diabetes, exempelvis pga av annan samsjuklighet (4). Dagens teknik är absolut inte ett botemedel med andra ord.

 

För att effektivt kunna bota autoimmun diabetes krävs flera saker, observera att jag medvetet inte skriver insulinbehandlad diabetes då de med flerdosbehandling av insulin som har typ 2 diabetes inte har samma problematik med en autoreaktivitet, ett autoimmunt angrepp. Enkelt uttryckt kan problematiken för autoimmun diabetes och ett botemedel summeras;

 

  1. Att tillföra insulinproducerande celler då vi saknar insulinproduktion.
  2. Säkerställa överlevnad för cellerna. Överlevnaden av dessa transplanterade betaceller är idag förhållandevis bra, men långt från tillfredsställande. Det gör att många får upprepa ingreppet med fler celler, och långt ifrån alla är helt fria från insulin efter ett par år med sjukdomen. Ett par av de främsta inom ö-cellstransplantationer, Camillo Ricordi från just DRI och James Shapiro, som förädlade tekniken år 2000, skrev i Nature för ett år) sedan att 50-70% är insulinfria efter 5 år (5). Idag långt mycket bättre än förr men långt ifrån bra. Syftet är inte idag primärt att säkerställa att patienten är insulinfri utan som Uppsala universitet skriver; ”Huvudmålet för ö-cellstransplantation är att förhindra svåra eller livshotande hypo- respektive hyperglykemier (6).
  3. Forskarna måste veta etiologin bakom autoimmun diabetes, varför uppkommer den? Hur förhindra preventivt att fler drabbas, och hur preventivt förhindra att transplanterade celler inte angrips.
  4. Undvika immunosuppression. Allt hänger ihop. Vi måste finna ett sätt att antingen kapsla in cellerna, eller använda kroppsegna. Annars inget botemedel.

 

Punkt 1 är löst av flera men ingen optimal lösning. DRI kan ha löst punkt 2, och har en presumtiv lösning för punkt 4 men inte alls klar idag.

 

 

DRI´s LÖSNING
DRI är ett av de ca 40-tal diabetescenter som idag transplanterar ö-celler. De har tagit fram en ”kapsel”, de kallar den Biohub. I strävan efter bättre placering av celler har testats många platser, utan bra resultat. DRI har möjligen funnit den i omentum, en slags bukhinnevävnad. Det är ett smått genialiskt tillvägagångssätt, och ingreppet mycket enkelt. Omentum sägs innehålla mycket blodkärl vilket säkerställer syretillförsel på ett bättre sätt än levern där celler sätts idag. Se bild:

 

 

 

 

På deras hemsida finns en kort förklaring och ett klipp på 5 minuter som visar idén 7.

 

Idag har två personer i världen fått en Biohub, båda får immunosuppression. 43-årige Wendy Peacock blev i aug 2015 den första att få testa denna artificial pancreas. Hon hade haft typ 1 diabetes sedan hon var 16 år, och var 17 dagar efter transplantation från insulin. Hon har inga hypoglykemier och mår enligt uppgift bra, men hon tvingas till rigid kontroll av kost och motion. Här artikeln som presenterades igår i NEJM  (New England Journal of Medicine) med 12-månaders uppföljning, Wendy har snart haft en Biohub i två år 8.

 

Den andra personen som fått en Biohub är en då 41-årig man från Milano, med typ 1 diabetes sedan han var 11 år gammal. Mannen fick en Biohub i slutet av 2015 och var åtminstone fri från insulin efter ett halvår, efter detta finns inga nya uppgifter. Här en tidigare artikel 9.

 

 

SUMMERING
DRI är en av flera i kapplöpningen mot ett botemedel för insulinbehandlad diabetes. Vi är absolut inte där ännu och mycket lång väg kvar. Av de svårigheter jag listar ovan är svaren idag;

  1. DRI har celler idag men för att detta skall kunna praktiseras brett måste andra celler användas. Stamceller eller andra.
  2. De kan möjligen ha funnit den hittills bästa placeringen av celler med omentum. Hittills lovande resultat men uppföljning efter längre tid att vänta.
  3. Etiologin bakom autoimmun diabetes och hur stoppa det autoimmuna angreppet vet vi inte idag. Jag skrev nyligen att vi idag vet ca 50% av sjukdomsbenägenheten för autoimmun diabetes (10). Framsteg görs sakta men säkert.
  4. Båda patienterna som hittills fått en Biohub tar immunosuppressiva läkemedel. DRI testar andra varianter av sin kapsel, bland annat med silikonliknande material delvis, som kombineras med kroppens omentum. Målet är att finna ett material som står emot angrepp, kan frisätta insulin, får syre, införlivas med kroppen och undvika immunosuppression. Där är de inte idag.

 

 

DRI har annonserat samarbete med flera andra forskare vilket är en nödvändighet för att driva detta framåt. Sakta men säkert framåt. Om forskningen får medel kommer insulinbehandlad diabetes kunna botas. Inte imorgon, inte nära i tiden, men helt beroende av finansiellt stöd. #öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
  3. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1515742435110006
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  5. http://www.nature.com/nrendo/journal/v13/n5/full/nrendo.2016.178.html
  6. http://www.akademiska.se/Verksamheter/Kirurgi/Verksamhet1/O-transplantation/
  7. https://www.diabetesresearch.org/biohub
  8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1613959
  9. https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-therapy-after-undergoing-diabetes-research-institutes-biohub-transplant-technique
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/

 

 

 

 

 

 

Autoimmun diabetes etiologi

25 april, 2017

Etiologi betyder orsakssamband, dvs kausalitet. Direkt skriver jag: nej, vi vet inte etiologin bakom typ 1 diabetes. Det är av enormt stor vikt att vi förhåller oss till vad vi vet, och sprider kunskap om sjukdomen och hur forskningen lider. Det är fundamentalt att bidragen ökar kraftigt för att kunna mota, preventivt förhindra och bota sjukdomen typ 1 diabetes. Vi måste givetvis förhålla oss till fakta, i praktiken innebär detta exempelvis att tala om allvaret i sjukdomen men inte heller överdriva. Det är lika viktigt att mota pseudovetenskap och hemmasnickrade teorier som att inte säga att ”typ 1 diabetes är mer allvarligt än cancer”. Det är svårt att jämföra sjukdomar, personligen tycker jag tillika det är för tabubelagt, men den jämförelsen gagnar oss inte då den är synnerligen överdriven och felaktig.

Överallt i Sverige, och världen, finns självutnämnda ”experter” som ”vet allt” om etiologin bakom typ 1 diabetes. Det hade varit bra om de spred fakta men det är sällan, om någonsin, några källor bakom dessa teorier. Ofta är det människor som profiterar på sjuka människor med lögner, skrämselpropaganda, förvriden sanning och sällan några källor. Har de mot förmodan källor så är det gammalt, hypoteser som blir sanningar plötsligt för att det gagnar deras affär, ej vedertagna idéer etc. Allt med syftet, inte att hjälpa människor utan att tjäna mer pengar själv, även fast de ibland hävdar motsatsen men det faller på sin egen orimlighet. Detta är självklart inget unikt för diabetes, detta förekommer för en mängd sjukdomar. Jag skriver ofta att jag dock är tveksam om någon sjukdom så ofta utsätts för detta som diabetes. Detta då diabetes är självbehandlad till 99,9% och många mår inte bra, fysiskt och psykiskt. Akut dödlighet i typ 1 diabetes existerar än idag men den minskar i Sverige, tyvärr är det största problemet att sjukdomen nöter på sikt genom komplikationer (1, 2). I flera länder råder tyvärr kraftigt ökad överdödlighet i ung ålder dock. Det är inte sällan just att sjukdomen är självbehandlad och utmaningarna som kommer med det utnyttjas av dessa kvacksalvare med tomma löften, utöver att de skriver böcker, föreläser etc etc. Inte om diabetes allena men de inkluderar diabetes. Problemet är även att de går händelserna i förväg och en del har ett stort antal anhängare. Deras icke källkritiska anhängare frågar då oss om vi fått autoimmun diabetes av socker, föräldrar får från sitt barn med typ 1 diabetes vänners föräldrar frågor varför de gav sin tvååring gluten innan sjukdomen plötsligt uppstod, och hur många färre som vill bidra till forskningen då ”facit redan finns” vill jag knappt tänka på. Detta skadar långt mycket mer än majoriteten förstår, inklusive professionen, forskare, förbund, stiftelser etc. Jag har läst forskning kring autoimmun diabetes i många år, men skriver ytterst sällan om vad jag vet, och tangerar jag något intressant försöker jag vara övertydlig men att det är en hypotes och att nej, det är inte svaret på gåtan autoimmun diabetes. Skälet är just att förhindra att en hypotes får spridning som en sanning, jag är möjligen för rigid men vi har inte råd med att det sprids icke belagda teorier. Diabetesforskningen lider som bekant oerhört och bidragen ökar inte, liksom kunskapen i samhället om autoimmun diabetes. Det hänger givetvis ihop.

 

EPIDEMIOLOGI
Två av världens tio främsta forskare inom typ 1 diabetes (källa, den enda omfattande ranking som finns globalt; 3) har nyligen presenterat mycket intressanta reviews, svenska professor Åke Lernmark och finske professor Mikael Knip. Dessa två är de som troligen vet mest om etiologin i världen, det vi de facto vet. Reviews är lite sammanfattande artiklar, en slags ”sum up”.

Åkes publikation publicerades i Nature 30 mars 2017 och är extremt omfattande om autoimmun diabetes, ett uttryck som han också glädjande nog fick igenom att skriva återkommande vilket vi gladdes över då han berättade detta. Jag har frekvent kontakt med Åke sedan många år. Mikaels kom i december 2016. Båda är sammanfattande vad de och forskarna vet idag och de har i sin tur en mängd källor. Nedan skriver jag om delar ur dessa, här är publikationerna; 4 och 5.

Incidensen av typ 1 diabetes varierar stort mellan länder men Nordiska länder sticker ut på ett negativt sätt, i synnerhet Sverige och Finland. Incidens är nyinsjuknande och mäts ofta likt nedan, hur många människor av en befolkning på 100 000 som får sjukdomen, varje år. Denna bild som jag publicerat på min Facebook flera gånger visar detta. I antal är det för Sverige ca 900 barn 0-17 år som insjuknar årligen, mer än två per dag, och för ålderskategorin 0-14 år enligt nedan ca 800 barn per år. Källa är internationella diabetesförbundet:

 

Åke skriver att autoimmun diabetes är ovanligt i flera asiatiska länder, såsom i Kina, Korea och Japan. Anledningen till detta tros vara både genetisk risk kombinerat med miljöfaktorer, troligen inkluderat hygienhypotesen och infektioner vanliga hos barn (mer om detta nedan). De två riskgener som kopplas till sjukdomen, HLA-DR3-DQ2 och HLA-DR4-DQ8, är vanligare i Skandinavien än i Asien. I Finland har ca 40 000 människor typ 1 diabetes och i Sverige 50 000, ett visst mörkertal finns då en del vuxna insjuknar i LADA, också autoimmun diabetes (6) men med ett mer långsamt förlopp. Även om typ 1 diabetes och LADA kan ha något olika etiologi är båda per definition autoimmun diabetes. Åke skriver att ca 500 000 barn har typ 1 diabetes i världen. Mörkertal finns då alla länder inte har helt tillförlitlig data. Denna siffra är åldern 0-14 år, i Sverige räknar vi 0-17 år. I åldern 0-14 år finns i Sverige ca 5 000 barn med typ 1 diabetes, vi har alltså ca 1% av alla barn med sjukdomen i Sverige, men knappast 1% av jordens befolkning (nationell ny statistik för Sverige 7).

Det som är viktigt att tillägga till incidensen på bilden ovan är antalet barn som insjuknar. Betänk exempelvis Saudiarabien med en befolkning på ca 30 miljoner människor, hur många som insjuknar i typ 1 diabetes årligen. Framförallt USA med lägre incidens men i rena antal väldigt många nyinsjuknade årligen. Nyligen kom en ny publikation i USA som rönte stor uppmärksamhet, den visar ökad incidens av typ 1 diabetes, ännu mer av typ 2 diabetes, bland unga 0-19 år. Observera att incidensen skiljer sig då åldersgruppen är annorlunda mot den på bilden ovan, på bilden 0-14 år och i publikationen 0-19 år. 2012 var incidensen av typ 1 diabetes 21,7/100 000 barn/ungdomar 0-19 år (8). USA´s officiella befolkningsstatistik visar ca 75 miljoner människor mellan 0-17 år (9), för de två åren 17-19 år, för att kunna jämföra siffrorna, avrundar jag till 80 miljoner. Denna siffra verifieras av andra källor. Det innebär att ca 17 000 barn/ungdomar mellan 0-19 år insjuknar årligen i typ 1 diabetes i USA. Fruktansvärt.

 

 

ETIOLOGI – VAD VI VET IDAG
Markörer för autoimmun diabetes är de autoantikroppar som kan detekteras flera år innan diagnos. Dessa fem autoantikroppar är; GADA (GAD-autoantikropp), IA-2A, IAA (insulinautoantikropp), ZnT8A (zink transportör 8) och den nyligen funna, tetraspanin 7, rollen för den sistnämnda, om någon, är oklar idag. Hos barn är IAA den vanligaste förekommande autoantikroppen medan det hos alla som får autoimmun diabetes är GADA (här om barn: 10 och bl a här för vuxna och barn: 11). Det är inte klarlagt vilken roll autoantikropparna eventuellt har, men det anses allt mer troligt att de inte direkt är involverad i destruktionen av betaceller. Har en person minst två autoantikroppar är risken att insjukna kommande tio år ca 70%. Autoantikroppar tros uppstå omkring 1-2 års ålder om det är IAA och 5-6 år om GADA uppstår. En människa kan utveckla autoantikroppar och bära dessa hela livet. Den äldsta person jag av Åke Lernmark hört insjukna i autoimmun diabetes var 80 år, och tros alltså ha haft långsamt förlopp till tiden för debut. Den längsta uppföljningen som finns i en uppföljningsstudie är en finsk man som insjuknade 32 år gammal, och autoantikroppar detekterades då han var 11 år. Det tog 21 år innan sjukdomen var ett faktum.

 

Den genetiska risken för autoimmun diabetes är låg, tvärtom vad många tror. Riskgener är ett krav men dessa är vanliga hos befolkningen i stort, ca 20% av Finlands befolkning bär på dem, motsvarande i Sverige. Betänk att få insjuknar, 0,5% av Sveriges befolkning har autoimmun diabetes. Risken (skilj på risk och utfall) att insjukna för befolkningen i Finland och Sverige är 2%, dvs, ungefär var tionde person med HLA-benägenhet insjuknar. Generna förklarar ungefär hälften av den genetiska sjukdomsbenägenheten. Jag gjorde denna bild hösten 2016 och den är fortfarande aktuell. Den baseras på flera resultat från den stora TEDDY-studien:

 

 

Vad som uppdagas allt mer är att de olika riskgenerna kopplas tydligare till specifika autoantikroppar liksom att HLA-gener även korrelerar med vilken ålder autoantikropparna uppstår. Det diskuteras även bland forskarna om betydelsen av HLA-generna har underskattats, med det inte alls sagt att skillnaden skulle vara dramatisk. Åke skriver bland annat detta;

”Many genes that confer susceptibility to stage 1 T1DM are expressed in immune cells, which suggests that the development of stage 1 T1DM is generally influenced by the magnitude and control of the response to immune stimuli, such as those that are encountered during childhood.”

Flera miljöfaktorer har genom åren föreslagits bidra till uppkomsten av autoimmun diabetes; virus, tajming av introduktion av mat, överdriven användning av antiobiotika, D-vitamin etc etc. Både Åke och Mikael skriver samma sak, oavsett vilka dessa hittills okända miljöfaktorer är så är betydelsen liten. Det kan enkelt förklaras av att exempelvis en person har högriskgener, drabbas av ett vanligt virus, och sedan får något som får bägaren att rinna över. Denna trigger är nödvändig för insjuknande, men inte betydande. Knip skriver om virus;

”En australiensk meta-analys har visat att enterovirusinfektioner är förknippade med en nästan fyrfaldig relativ risk för betacellsautoimmunitet och en nästan tiofaldig risk för typ 1-diabetes. Den starkaste kandidaten är en tidig infektion förorsakad av ett Coxsackie B-virus (CBV). Coxsackie B-virusgruppen, som inkluderar sex serotyper, hör till enterovirusfamiljen med fler än 100 olika serotyper. Såväl epidemiologiska och kliniska analyser samt vävnadsanalyser talar för att ett enterovirus, och CBV i synnerhet, fungerar som utlösande faktor för sjukdomsprocessen. Vävnadsanalyser talar för att ett enterovirus och CBV i synnerhet fungerar som utlösare av sjukdomsprocessen.”

Tarmbiotan är intressant på många sätt och mer forskning har kommit sista åren, med en hel del intressanta fynd. Så även gällande autoimmun diabetes, även om vi inte alls vet hur det korrelerar. Knip skriver;

”Som det framgår av Tabell I har studier som utförts bland barn med ökad sjukdomsrisk eller med preklinisk diabetes visat på reducerad mikrobdiversitet och minskad förekomst av butyratproducerande bakterier, vilka betraktas som hälsofrämjande. Resultaten talar för att förändringarna i tarmmikrobiotan utvecklas först efter den primära serokonversionen till autoantikroppspositivitet.”

Forskningen Knip refererar till nedan skrev jag om förra året (12);

”Vi har i tidigare studier visat att typ 1-diabetes är sex gånger mindre vanlig bland barn i ryska Karelen än bland barn i Finland. Detsamma gäller celiaki, sköldkörtelautoimmunitet och sensitisering mot vanliga allergener (allergenspecifika IgE-responser). Det innebär att alla immunmedierade fenomen som jämfördes mellan barn i Finland och i ryska Karelen är mångfalt mer frekventa i Finland, vilket talar för att det måste finnas någon gemensam faktor bakom de här differenserna. I en färsk studie har vi undersökt tarmmikrobiotan hos finländska och ryska spädbarn. Vi fann att Bacteroides-bakterier var klart vanligare hos finländska barn under det första levnadsåret. Vi observerade även att en majoritet av bakteriella lipopolysackarider (LPS) producerades av Bacteroides-bakterier hos finländska barn, medan Escherichia coli var den huvudsakliga producenten av LPS hos ryska barn. LPS från E. coli stimulerade kraftigt immunsystemet i in vitro-experiment, medan LPS från Bacteroides-bakterier var en svag immunstimulant och inhiberade till Figur 3. Inverkan av tarmmikrobiotan på risken att insjukna i typ 1-diabetes. En bristfällig skolning av immunsystemet under det första levnadsåret leder till ökad benägenhet för immunmedierade sjukdomar inkluderande typ 1-diabetes. Senare efter uppkomsten av de första diabetesassocierade autoantikropparna bidrar en reducerad mikrobiell diversitet till sjukdomsprocessens progression mot klinisk diabetes. och med den stimulerande effekten av E. coli. Det här talar för att de finländska barnens immunsystem genomgår betydligt mindre träning och skolning under det först kritiska levnadsåret än de ryska barnens, och det kan bidra till de finländska barnens ökade benägenhet för immunmedierade sjukdomar senare i barndomen. Utifrån nu tillgänglig kunskap förefaller det som om tarmmikrobiotan kunde vara en av de individuella faktorer som bidrar till värdens risk att insjukna och påverkar hur snabbt sjukdomsprocessen framskrider och i vilken ålder klinisk diabetes debuterar. Sannolikt inverkar tarmmikrobiotan i två steg på risken att utveckla typ 1-diabetes. Det första steget tas under det första levnadsåret, då immunsystemet skolas för kommande uppgifter och då en bristfällig skolning leder till ökad benägenhet att utveckla immunmedierade sjukdomar (Figur 3). Det andra steget infaller under de följande åren, då tarmmikrobiotans tynande mångfald och bristen på butyratproducerande bakterier accelererar sjukdomsprocessen, vilket förorsakar en tidig diabetesdebut.”

 

Knip har i flera studier med kollegor visat att de ryska barnen i Karelen har mycket högre frekvens av vanliga virus, och också andra mer allvarliga sjukdomar. Än mer farliga och dödliga sjukdomar förekommer i Ryssland, vissa som närmast är utrotade i västvärlden. Dessutom är livslängden kortare i Ryssland än i västvärlden, så det är inte eftersträvansvärt att ta efter vad de gör, om det skulle vara möjligt. Tvärtom är målet att på bästa möjliga sätt maximera förutsättningarna givetvis, och ta det bästa från alla världar. Vi vill givetvis både bota alla som har autoimmun diabetes och utrota sjukdomen helt. Knips teori i detta avseende bygger alltså på att exempelvis de finska barnens immunförsvar inte tränas upp tillräckligt, och då man drabbas av detta virus blir reaktionen lite av en hävstångseffekt, dvs mycket kraftfullare. Se här;

 

 

 

ANDRA TEORIER
Det har, som Knip skriver, diskuterats om autoimmun diabetes är en infektionssjukdom och detta inte minst pga heterogenititen, dvs att det troligen finns olika triggers och lite variationer av det som får bägaren att tippa över och utlösa sjukdomen.

Nyligen rönte en studie stor internationell uppmärksamhet. Forskningen är utförd vid Leidens universitet i Nederländerna, av duktige Bart Roep m fl. Det florerar många artiklar som inte är så detaljerade som universitets egen nedan, och flera av de som finns skriver ungefär att sjukdomen kanske inte är autoimmun om detta skulle visa sig stämma, vilket är fel. Deras lite experimentella forskning visar att vissa betaceller under stress kan producera ett felaktigt protein, istället för insulin. Denna stress skulle kunna vara ex infektion, onormal tarmbiota eller överdrivet bruk av antibiotika som barn. Forskarna menar att detta felaktigt producerade protein utlöser immunförsvarets attack, som därmed inte gör något fel utan i själva verket gör sitt jobb. Detta handlar om antikroppar mot neoantigen, antigen som bildas av att insulinmolekylen förändras, vilket kan ske med flera antigen. Antigen är ett kroppsfrämmande ämne som irriterar immunförsvaret och orsakar en reaktion. Neoantigen innebär att det sker en mutation, förändring, som förändrar insulinmolekylen och plötsligt ser immunförsvaret sin vän som en inkräktare. Skulle kunna vara en pusselbit i hur autoimmuniteten uppkommer. Antingen exempelvis av betacellstress, med åtföljande risk för oxidativ stress, eller kanske pga att virus faktiskt är involverade. Intressant forskning, mycket tidig och som sagt experimentell. Inte alls orsaken till autoimmun diabetes etiologi utan möjligen en pusselbit i förloppet. Det som artikeln nedan gör nyanserat är bl a just att inte av detta frångå autoimmuna begreppet. Det är inte semantik, även om immunförsvaret inte gör något ”fel” så är det enligt detta resultat fortsatt så att immunförsvaret reagerar och går till angrepp mot antigen som kroppen producerar. Dvs, förenklat; något går fel och gör att immunförsvaret gör myteri, alternativt gör sitt jobb för att något har förändrats och gjort uppgiften omöjlig för immunförsvaret. I praktiken samma, något går oerhört fel. Självklart viktigt att studera detta mer för att kunna mota sjukdomen och preventivt förhindra att fler drabbas, men gällande benämningen autoimmunitet oväsentligt. Detta är ganska tekniskt och lite nördigt, hoppas jag lyckas få fram innebörden. Mer om detta kommer under 2017 vet jag. Här artikel plus studien 13 och 14.

 

SUMMERING
Vi vet tack vare duktiga forskare faktiskt ganska mycket. Svårigheten att forska, utöver brist på medel, är att processen vid diagnos ibland startat långt innan. Det är komplext. Dessutom kan det finnas flera olika triggers, sekundära gällande orsak till sjukdomen, men ändå nödvändiga. Dessutom möjligen olika beroende på flera faktorer såsom ålder, vilka autoantikroppar som uppkommer, i vilka länder vederbörande bor, etnicitet etc etc. Vi har alltså en del svar, men sista pusselbitarna är oftast de svåraste. Om forskningen får medel kommer gåtan lösas. Detta är även en absolut förutsättning för att effektivt kunna bota oss som har autoimmun diabetes. Vi kan inte tillföra insulinproducerande celler utan att stoppa autoreaktiva angreppet på de nya cellerna. De kommer också förstöras. Stöd forskningen inom autoimmun diabetes/typ 1 diabetes tack.

Sist men inte minst. Se bilden överst i mitt inlägg. Vi vet inte exakt roll för de miljöfaktorer som hittills är okända, annat än att betydelsen är ringa, i vilket fall inte orsaken till sjukdomen. Att säga ”gluten orsakar autoimmun diabetes” eller ”socker orsakar autoimmun diabetes” är alternativ fakta. Kosten kan ha betydelse i det multifaktoriella förloppet, det finns dock hypoteser som är mer sannolika och om kosten har någon betydelse alls är den ringa. Sprid inte pseudovetenskap tack. Hjälp oss sprida att forskningen behöver medel, kunskap om den hemska sjukdom som drabbar barn hårt och utsätter barn för en situation varken du eller någon önskar sitt barn skulle utsättas för. Och kärnfysik, bidra inte till en försämrad situation på alla sätt samtidigt som du säger ”jag vill bara hjälpa”. Det gör du inte. Gå inte händelserna i förväg. Gör du det och inser detta, eller tar åt dig av kritik om du går för långt, så har vi stor respekt för dig. Vidhåller du din tes, lyssnar inte på fakta vad vi faktiskt vet eller inte vet, förlorar du allt förtroende.

 

#öppnaögonen

 

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  3. http://expertscape.com/ex/diabetes+mellitus%2C+type+1
  4. https://www.nature.com/articles/nrdp201716 
  5. http://www.fls.fi/Site/Data/884/Files/Mikael%20Knip%20.pdf
  6. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2016/
  8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610187
  9. https://www.childstats.gov/americaschildren/tables/pop1.asp
  10. http://rd.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-015-3514-y#/page-1
  11. http://eestiarst.ee/en/type-1-diabetes-in-estonian-children-and-adults-hla-dqb1-alleles-and-disease-associated-autoantibodies/
  12. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hygienhypotesen-och-typ-1-diabetes/
  13. https://www.lumc.nl/over-het-lumc/nieuws/2017/februari/diabetes-type-1-is-niet-een-vergissing-van-het-afweersysteem/?setlanguage=English
  14. http://www.nature.com/nm/journal/v23/n4/full/nm.4289.html

 

 

 

 

 

 

 

 

Swediabkids 2016

16 april, 2017

Vi har i Sverige ett av de mest detaljerade registren över personer med diabetes genom Nationella Diabetesregistret, NDR. NDR innehåller data över vuxna personer, över 18 år. För barn 0-17 år finns ett separat register, Swediabkids, som idag är en del av NDR. Swediabkids har precis släppt sin årsrapport för 2016 och den länkar jag nedan (det öppnas som en PDF). Ett par korta punkter som jag anser är mest intressant:

 

  • Täckningsgraden tros fortsatt vara hög och i det närmaste 100%, helt unikt i världen.
  • Totalt 7 310 barn 0-17 år har typ 1 diabetes i Sverige. 68 barn 0-17 år har typ 2 diabetes. Typ 2 diabetes är förstås även det olyckligt att det går ner i åldrarna men inget gigantiskt problem i Sverige ännu. 49 barn har MODY.
  • Glädjande nog fortsätter medelvärdet för HbA1c att sjunka, om än det möjligen avstannat något. 2016 var det 56,9 mmol/mol vs 57,3 år 2015.
  • Andel som når under 52 mmol/mol i HbA1c är i princip samma, 32,9% 2016 vs 32,6% 2015, där finns definitivt något att arbeta med. Särskilt som målvärdet sannolikt kommer att sänkas till 48 mmol/mol, likt NICE gjort för UK. Detta med det mycket viktiga tillägget ”utan förekomst av svår hypoglykemi”. Se sidan 9, detta skrev jag även om för ett år sedan på min Facebook (1) och även om ännu ej kommunicerat från Barnläkarföreningen för endokronologi och diabetes så kommer så bli fallet. Därför visar man även hur många som idag når under 48 mmol/mol, 19,5%. Viktigt tillägg i detta sammanhang, dels skall dialogen kring målvärdet ske uteslutande med en diabetesteam som har hela bilden. Dels finns stora möjligheter kommande år med de nya smarta systemen som kommer, closed loop. Det är inget botemedel men ett paradigmskifte som kommer göra massor; 2.
  • Både svåra hypoglykemier (avser svår hypoglykemi, dvs hypoglykemitillfälle då man varit medvetslös eller haft en kramp) och DKA, ketoacidoser, har minskat. Glädjande att hypoglykemier minskat i ett par år trots att HbA1c samtidigt gått ner. Mycket viktigt. 2016 skedde 174 hypoglykemier på 155 patienter, 51 ketoacidoser på 48 patienter. Dessa DKA inkluderar inte debut, se nedan.
  • Incidensen har i flera år legat relativt konstant på 45 barn/100 000, dvs nyinsjuknade. Under 2016 är incidensen 38,9/100 000 men stor osäkerhet i siffran som inte är fullständig vid publicering av statistiken. Den kommer säkerligen att ändras. Oavsett är det förhoppningsvis ytterligare belägg för att den ökning vi sett av incidens i 30 år har avstannat, utan att ännu kunna ta ut något i förskott. Likt tidigare insjuknar något fler pojkar än flickor.
  • Diskonterat ovan osäkerhet så insjuknade 807 barn 2016 i typ 1 diabetes. Den siffran kommer justeras upp något sannolikt.
  • Att både andelen som har insulinpump och CGM har ökat vet ni vid detta laget, jag har skrivit det många gånger. Från den jämförelsen jag gjorde förra året för landet (3) har det skett en markant ökning för både barn och vuxna, glädjande. Numer finns möjligheten för diabetesteamet att i NDR/Swediabkids skriva in eventuellt brukt av både insulinpump och CGM. Täckningen, dvs hur många som hittills rapporterat detta, är låg men blir förhoppningsvis bättre. Min avsikt idag är inte att följa upp min analys då jag utgår från att täckningen snart blivit mycket bättre.
  • 8,8% av barnen fick en retinopatidiagnos, observera att det är så kallad simplex retinopati, som inte behöver utvecklas och inte innebär några stora problem.
  • Klart besvärande. Som jag skrivit tidigare har andelen som har DKA vid debut minskat i Sverige i flera år, även om jag ofta skriver att fler blodsockertester på en vårdcentral skulle fånga upp, inte alla, men ännu fler. Det blir än mer aktuellt nu. 2015 hade 19,2% av barnen en DKA vid debut, definierat med ett pH-värde under 7,30. 2016 steg detta till 24,5%. Av dessa hade 23 barn en grav DKA med ett pH under 7,00. Swediabkids skriver; ” Det är tydligt att små barn har en ökad risk för DKA vid diabetesdebut och det finns en tendens till stigande förekomst av DKA vid diabetesdebut i alla åldrar. Det pågår för närvarande en studie (Wersäll, Hanås) där förekomsten av DKA i Sverige kartläggs, möjligen har denna studie lett till en ökad medvetenhet om att registrera DKA i Swediabkids. Idag kan vi inte med säkerhet uttala oss om orsaken till de stigande siffrorna. Att DKA förekommer i denna utsträckning vid diagnos belyser vikten av att kontinuerligt sprida information om tidiga symtom på hyperglykemi hos framförallt små barn till alla verksamheter.”
  • I slutet av rapporten finns mottagningsprofiler för hela landet för den som vill fördjupa sig.

 

Rapporten här; 4.

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1433017026715881 
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  4. https://swediabkids.ndr.nu/Documents/NDR-Child/AnnualReport-2016.pdf

 

 

 

 

Allergi och astma vid diabetes

30 mars, 2017

Det har länge funnits teorier om samband mellan både allergier och diabetes och astma och diabetes, utan att det alls är belagt, och i sådana fall hur. Korrelation är inte kausalitet. Jag fick själv astma och pollenallergi för 3 år sedan och hade stor erfarenhet av detta genom att det finns i familjen, och hade läst en del. Dock, jag fick skäl att försöka studera lite mer. Jag har då och då försökt söka efter nyare publikationer som eventuellt kommit, eftersom studieunderlaget är mycket dåligt, men det sker uppenbarligen inte mycket forskning i ämnet. Jag ställde även nyligen frågan till Centrum för allergiforskning, CfA, på Karolinska institutet, för att verkligen se om det finns något jag möjligen missat, men de bekräftade min bild. Jag tog sedan hjälp av professor Ulf Adamson för att se om jag missat något, och han bistod föredömligt men en del av nedan.

 

KORRELATION?
En av få studier som gjorts gällande typ 1 diabetes och allergier kom från Finland 2010;

”In Russian Karelia 15% of the patients with type 1 diabetes, but only 4% of the control subjects had allergen-specific IgE (P = 0.012). A similar difference was observed in the frequency of allergic symptoms. Co-occurrence of allergic sensitization and type 1 diabetes was associated with lack of HAV antibodies and was not seen in Finland where infections are less frequent than in Karelia.

CONCLUSIONOur findings support the idea of common mechanisms in the pathogenesis of allergic diseases and type 1 diabetes, which may be particularly important in an environment with low penetrance of these diseases.”

Studien här: 1.

 

Det finns ett par studier som menar att lungfunktionen påverkas av diabetes, oavsett form, men det är i mitt tycke allt för bräckliga slutsatser. Här ett par.

 

”Pulmonary function in diabetes.

Conclusions: Diabetes is associated with a modest, albeit statistically significant, impaired pulmonary function in a restrictive pattern. Since our results apply to the diabetic subpopulation free from overt pulmonary disease, it would next be interesting to investigate the potential clinical implications in those patients with diabetes who carry a pulmonary diagnosis, such as COPD or asthma.”

Detta är en metaanalys men som sagt, underlaget är dåligt: 2.

 

”Pulmonary function tests in type 2 diabetes mellitus and their association with glycemic control and duration of the disease

Conclusion: DM being a systemic disease, which also affects lungs causing restrictive type of ventilatory changes probably because of glycosylation of connective tissues, reduced pulmonary elastic recoil and inflammatory changes in lungs. We found glycemic levels and duration of disease are probably not the major determinants of lung pathology, which requires further research.”

Studien: 3.

 

”Pulmonary functions in patients with diabetes mellitus

Conclusion: Diabetic patients showed impaired lung function independent of smoking. This reduced lung function is likely to be a chronic complication of diabetes mellitus.”

Studien: 4.

 

Kontentan är att ja, det kan möjligen finnas något samband men det går absolut inte att dra de slutsatserna idag. Mer forskning behövs, och det är inte prioriterad forskning gällande diabetes. Jag kommer knappast verka för det heller diskonterat hur lite medel diabetesforskningen får, finns mycket viktigare studier som inte kan utföras pga de låga medel som fonderna får idag.

 

 

BLODGLUKOSKONTROLL OCH ASTMA OCH ALLERGI
Även när det gäller detta är det ytterst dåligt studerat. Den enda studien som sista åren fått uppmärksamhet kom från USA 2011, den är dock intressant.

”Among youth with type 1 diabetes, those with asthma had higher mean A1c levels than those without asthma, after adjustment for age, gender, race/ethnicity, and BMI (7.77% vs 7.49%; P = .034). Youth with asthma were more likely to have poor glycemic control, particularly those with type 1 diabetes whose asthma was not treated with pharmacotherapy, although this association was attenuated by adjustment for race/ethnicity.

CONCLUSIONS:

Prevalence of asthma may be elevated among youth with diabetes relative to the general US population. Among youth with type 1 diabetes, asthma is associated with poor glycemic control, especially if asthma is untreated. Specific asthma medications may decrease systemic inflammation, which underlies the complex relationship between pulmonary function, BMI, and glycemic control among youth with diabetes.”

Igen, korrelation betyder inte kausalitet, i synnerhet inte med klart undermåligt underlag. Men något finns där uppenbarligen, som skulle behöva studeras mer.

Studien: 5. Artikel från Reuters; 6.

 

SLUTSATS
Det går med andra ord inte att dra slutsatser av de studier som finns, varken gällande korrelation mellan astma och diabetes eller allergi och diabetes, eller koppling till glukoskontroll. Det som finns tyder på någon form av påverkan på diabetesen oavsett. Det är lika dåligt studerat vad gäller påverkan av stresshormoner och allergi och astma, dvs likt ett virus eller infektion som kan ha stor inverkan på blodsocker och insulinbehov, olika likt allt, skulle allergier kunna ha liknande påverkan. Vid pollenallergi, som 25% av Sveriges befolkning har (7), så sker flera reaktioner i kroppen. Det finns teorier om att histamin, en signalsubstans som bildas främst i mastcellerna och väl känt är inblandad i allergier (tänk vanligaste medicinen vid pollenallergi, antihistamin), skulle kunna påverka blodsockret på lite olika sätt men inte heller detta är klarlagt. Likväl kan en del mediciner för allergi och astma kan vara ”diabetes-antagonistiska” på olika sätt, inte minst en del preparat med kortison.

Så, vetenskapligt underlag är mer än undermåligt, varför skriva om detta? Jag vill uppmärksamma de som har diabetes och nyligen fått pollenallergi eller astma att vara vaksamma på blodsockret. Pollensäsongen har börjat och många med mig märker av detta, helt anekdotiskt med andra ord. Men det är alldeles för många människor som har problem för att ignorera att det möjligen kan påverka blodsockret negativt. Det är ingen studie, fortsatt anekdoter, önskvärt hade varit att forskningen fick medel så mer studier kunde göras gällande framförallt påverkan av astma och allergi på blodglukos och kontrollen av detta. Personligen märker jag ingen påverkan av mina astmamediciner och den antihistamin, Aerius, jag tar. Om jag däremot får allergiska eller astmatiska symptom så påverkas blodsockret negativt, så i mitt fall är otillräcklig medicinering problemet.

Jag har relativt små doser av insulin, av flera skäl. Jag tar i snitt 12E Lantus, långtidsverkande insulin, och 11E Novorapid, snabbverkande insulin, per dygn. Dvs TDD, total daglig dos, är 23E. Från nu och ett par månader framåt ökar detta betänkligt och som mest tog jag i april förra året dubbelt så mycket en dag. Utan att vara sjuk, endast allergi. Mina råd är:

 

  1. Kräv CGM om du inte redan har. Vissa hävdar att inte allergi och astma är tillräckligt att gå som kriteriet ”samsjuklighet”, vilket bygger på det otillräckliga vetenskapliga underlaget som jag skriver om ovan. För att visa hur det ser ut, eftersom de som beslutar oftast saknar kunskap om hur det är att ha diabetes, be att få låna en CGM under en månad. Många mottagningar har den möjligheten. Om du får den möjligheten, exceptionellt viktigt att du för dagbok över insulindosering och annat.
  2. Var beredd på att, genom att följa CGM-kurvorna, kommande månader få justera insulinbehovet. Diskutera alltid dosering med diabetesteamet.
  3. Detta är problematiskt, många med pollenallergi rekommenderas att hålla sig inne, eller i alla fall borta från pollen. Jag har själv fått den rekommendationen och jag förstår syftet, men de som säger detta kan inget om diabetes. Motion/aktivitet/träning är bra för alla, i synnerhet vid diabetes. Motion/aktivitet/träning har en mängd positiva effekter på kropp och hälsa, inte minst är det väl belagt att insulinkänsligheten förbättras och om behovet av insulin ökar med pollenallergi, så måste man i alla fall försöka mota detta. Med all respekt för människor som har pollenallergi och astma och inte diabetes, för mig är dessa problem ringa jämfört med min typ 1 diabetes. Däremot påverkar detta som sagt min typ 1 diabetes negativt, så målet är att försöka minimera denna påverkan. Det går inte att helt motverka det ökade insulinbehovet, men jag rör mig mycket. OBS! Jag kan inte råda någon att gå flera långa ”power walks” i veckan utan att jag har kunskap om situationen och allergin, men för mig fungerar det. Det är jobbiga promenader men det är ännu jobbigare att stänga sig inne, för mig. Hitta ert sätt att aktivera er.

 

Referenser:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20465355
  2. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1086595
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3669549/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109851/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21949144
  6. http://www.reuters.com/article/us-asthma-diabetes-kids-idUSTRE78P4HC20110926
  7. http://astmaoallergiforbundet.se/information-rad/pollenallergi/?gclid=COipgoSE_tICFQ_cGQodipQH4w