CGM och sprutor

30 januari, 2017

Idag råder inga tvivel om nyttan en kontinuerlig blodglukosmätare, CGM, gör. Precisionen på dem är idag god och de förlänger liv, sparar pengar genom bättre kontroll och därmed minskade senkomplikationer på sikt och inte minst, de ger livskvalitet. Det sistnämnda är för oss med sjukdomen oerhört väsentligt men också en utmaning att förmå någon utan sjukdomen att förstå. Dessa hjälpmedel gör oss inte friska, det är inget botemedel, men vi känner oss mindre sjuka och mer fria.

Nästan alla studier som gjorts med CGM görs med kombinationen insulinpump och CGM. Antalet studier med CGM har eskalerat sista åren då tekniken förbättrats, kostnaden sänkts, förståelsen blivit bättre från flera håll och därmed har fler fått tillgång till hjälpmedlen. Om CGM har jag skrivit en mängd gånger, inte minst den analys jag gjorde om förskrivningen i hela landet förra året, första gången vi kunde se skillnader mellan landsting. Här är ett par av de artiklar jag skrivit; 1, 2 och 3.

Nu har två mycket intressanta studier publicerats, som gjorts på personer som haft CGM och injektioner med sprutor. Detta är inte minst intressant eftersom majoriteten av Sveriges vuxna med typ 1 diabetes har sprutor. Förskrivningen av insulinpump har ökat sista åren men jag kunde i min artikel ovan, där jag även inkluderade insulinpump, visa att 24% av vuxna T1D har insulinpump. Tittar man på NDR (4) visar de 22%, så i paritet med min data. Det innebär således att ca 76% av vuxna T1D har sprutor. Både studierna har publicerats i JAMA, en gjord i USA och en i Sverige. Först den svenska som är utförd av Marcus Lind med kollegor, extremt välgjord studie.

SVENSK STUDIE MED CGM OCH INSULINSPRUTOR
Studien har pågått mellan februari 2014 och juni 2016, oerhört bra med en longitudinell studie. De rekryterade 161 vuxna med typ 1 diabetes med ett HbA1c om minst 58 mmol (snitt 70 mmol) utan övre gräns (mycket bra), snittålder 44 år och snittduration 22 år. Av de 161 personerna så fullföljde 142 studien. Studiens frågeställning var:

 

Vid studiens start fick patienterna ha ”dold” CGM i två veckor, dvs de fick inte själva se värdena. I början av varje testperiod användes denna metod igen i två veckor, samt i två av de avslutande veckorna med CGM. Detta för att kunna jämföra standardavvikelse (i praktiken glukosvariabilitet), se tid i hypoglykemi/hyperglykemi etc, mot patienten själv. Samtliga använde Dexcom G4. Patienterna delades upp i två grupper där den ena bar CGM och hade insulinsprutor, den andra traditionella blodglukosmätare och insulinsprutor. Detta pågick i 26 veckor, sedan skiftade grupperna efter en paus om 17 veckor. Så här såg det ut över tid:

 

Med CGM var HbA1c efter 26 veckor motsvarande i vår standard 63 mmol, vs 68 hos de med traditionell mätning. Detta är en otroligt viktig skillnad, och för de som möjligen tror att det ”bara är 5 mmol” så kan detta vara avgörande över tid för risken att drabbas av senkomplikationer (se mer om detta nedan). Denna skillnad syntes i båda grupperna som hade CGM intressant nog, se nedan bild. Man ser tydligt var skiftet är mellan CGM och traditionell mätning, och deltagarna ”skiftar plats”. Man ser också att de som hade CGM första perioden i tiden mellan, månad 6-10, gick tillbaka till nivån motsvarande HbA1c de hade vid start. De som då fick CGM sänkte HbA1c motsvarande grupp 1:

 

 

Deltagarna fick även svara på frågor om livskvalitet, trygghet, rädsla för hypoglykemier etc, och givetvis upplevdes förbättringar på allt detta då de hade CGM. Detta är exceptionellt viktiga parametrar som jag skrev i början, och dessa fynd stöds av tidigare studier. Nedan är resultatet på studiens syften;

 

 

Deltagarna bar CGM i snitt 88% av tiden, ett fåtal hade den mindre än 70% av tiden och på dessa syntes ingen uppenbar minskning av HbA1c. Standardavvikelsen var 2,75 med CGM vs 3,66 utan (dvs jämfört med de som hade CGM men inte kunde se värdena, otroligt viktigt och intressant att jämföra detta). Tiden i hypoglykemi, här definierat under 3,9 mmol, var 40 minuter på 24 timmar med CGM och 69 minuter på 24 timmar för gruppen med traditionell mätning. Motsvarande för akut hypoglykemi, under motsvarande 3 mmol, spenderades 11 minuter på 24 timmar där samt 27 minuter för de utan CGM. Även detta resultat är häpnadsväckande; ”Five patients in the conventional treatment group and 1 patient in the continuous glucose monitoring group had severe hypoglycemia. During washout when patients used conventional therapy, 7 patients had severe hypoglycemia.” Detta är otroligt bra och viktigt resultat, CGM eliminerade helt i denna studie allvarlig hypoglykemi, på totalt 52 veckors uppföljningstid.

Forskarna skriver som avslutning att deltagarna i studien inte hade begränsningar för tester med stickor, och menar att de som helt förlitar sig på CGM generellt har högre HbA1c än de som kontrollmäter med stickor. CGM ger bättre HbA1c, mindre glukosvariabilitet, bättre välmående och livskvalitet, mindre hypoglykemier och rädsla för detta. Gör med andra ord enorm nytta. Observera att det trots teorier om att svängningar ökar risken för komplikationer inte kunnat visas i en enda studie ännu, däremot tiden som spenderas i hyperglykemi, höga värden, ökar risken för komplikationer. Viktigt budskap.

Studien som abstrakt, bilderna kommer från fulla versionen som jag har men inte kan publicera 5.

 

 

AMERIKANSK STUDIE MED CGM OCH INSULINSPRUTOR
Denna studie finns bara lite data från, jag har ännu inte tillgång till annat än abstraktet nedan. 158 deltagare med typ 1 diabetes, snittålder om 48 år, genomsnittlig duration 19 år, HbA1c vid start motsvarande 70 mmol. De bar CGM i 24 veckor, HbA1c sänktes i snitt med 6 mmol, i paritet med den svenska studien och fullkomligt ovärderligt. Tid under 3,9 mmol var häften för gruppen som hade CGM vs den utan, otroligt bra resultat. Studien 6.

 

SUMMERING
Forskarna bakom både studierna skriver att mer forskning behövs, vilket gäller allt inom diabetes. Tillika tycker jag personligen som läser allt att de är överdrivet ödmjuka då vi idag och särskilt senaste tre åren har så mycket data som påvisar nyttan av vad CGM och tekniska hjälpmedel gör för kontrollen på kort sikt samt risker på både kort och lång sikt. Dessa studier adderas till tidigare och är linje med dem, även om båda dessa nya är med insulinsprutor.

Typ 1 diabetes är en allvarlig, lynnig, kronisk och obotlig sjukdom, med få garantier. Det finns ingen nivå av kontroll eller HbA1c som ger 100% säkert skydd mot både akuta och långsiktiga komplikationer, men det finns med tekniska hjälpmedel möjlighet att förbättra chanserna radikalt. Det är inget botemedel fortsatt.

Den enormt uppmärksammade VISS-studien från Linköping (7) samt den longitudinella DCCT/EDIC-studien, som har en mängd publikationer under 25 år och ligger till grund för all diabetesbehandling globalt sedan länge (8 och 9) har visat kraftigt minskade komplikationer och mortalitet vid välkontrollerad typ 1 diabetes. Skillnaden mellan dessa två studier (DCCT/EDIC är i praktiken flera studier i en) är att VISS inte hade ett selektivt urval av deltagarna, DCCT/EDIC hade möjligen lite mer motiverade patienter. Jag kommer framöver skriva mer om dessa och andra studier.

Vi vet idag att risken inte är obefintlig men mycket lägre om vi kommer ner under 60 i HbA1c, det finns dock ingen nivå där vi är säkra och pressar vi oss för lågt ökar risken för problem med akuta hypoglykemier, neurologiska komplikationer, det kan påverka hjärnan och hjärtat. Tekniken är givetvis fantastisk men det är inget botemedel. Vi kan inte heller förlita oss på den till 100%, och både hypoglykemier och hyperglykemier inträffar fortsatt, liksom allvarliga incidenter och säkerligen tyvärr dödsfall pga akut lågt blodsocker, och ketoacidos. Chanserna förbättras dock radikalt om vi får de hjälpmedel som de facto existerar.

 

#öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/studie-freestyle-libre-professionens-forslag-till-nya-riktlinjer/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/
  4. www.ndr.nu/knappen
  5. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598771
  6. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598770
  7. http://care.diabetesjournals.org/content/38/2/308
  8. https://pdfs.semanticscholar.org/ba81/fbee15d437392bec7fac5738a31f1709c225.pdf
  9. http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1378.1)

 

 

CGM Medicinteknik Typ 1 diabetes