Category: Kostråd

Bra SLV och Socialstyrelsen

19 April, 2017

“De flesta vuxna i Sverige skulle må bra av att äta mer i linje med de generella kostråden”, skriver Olivia Wigzell, generaldirektör Socialstyrelsen, och Annica Sohlström, generaldirektör Livsmedelsverket, i Dagens Samhälle. De besvarar en tidigare debattartikel som länkas i artikeln. Glädjande att de skriver ut typ 2 och inte endast diabetes, känns som att det skett allt för sällan sista tiden. Mycket bra debattartikel i övrigt också. Nedan är den återgiven i sin helhet, med länk till originaltexten.

Folkhälsa. De flesta vuxna i Sverige skulle må bra av att äta mer i linje med de generella kostråden. Vi anser att det är viktigt att primärvården arbetar förebyggande med samtal om matvanor, med utgångspunkt från vetenskapligt grundade råd.

REPLIK. I en replik i Dagens samhälle 24 mars på Livsmedelsverkets och Socialstyrelsens debattartikel den 10 februari påstår Jenny Levin med flera, att vissa av Livsmedelsverkets kostråd är förlegade. Det stämmer inte.

Livsmedelsverkets kostråd är samma råd som ges av myndigheter världen över: ät mer frukt och grönt, mer fisk, mindre kött, mindre socker och salt, byt vitt mjöl mot fullkorn, byt en del av smöret och grädden mot vegetabiliska oljor.

Råden bygger på den samlade forskningen, som är sammanställd i de Nordiska näringsrekommendationerna (NNR). Till skillnad från vad författarna påstår finns det enligt NNR ett starkt vetenskapligt stöd för att risken för hjärt- och kärlsjukdom minskar om man byter ut en del av det mättade fettet mot nyttigt omättat fett, som till exempel rapsolja.

Vi anser att det är viktigt att primärvården arbetar förebyggande med samtal om matvanor, med utgångspunkt från vetenskapligt grundade råd.

Vi syftar självklart inte på de patienter som har sjukdomar som kräver särskild kostbehandling, till exempel njursvikt. För dem finns specialistutbildad sjukvårdpersonal, framför allt dietister, som har särskild kompetens att ge råd om hur patienterna bör äta för att hantera sin sjukdom.

Men de allra flesta patienter behöver inte särskild kostbehandling. De skulle, precis som de flesta vuxna i Sverige, må bra av att äta mer i linje med de generella kostråden. Eftersom syftet med råden är att förebygga sjukdom bör de också vara grunden för de evidensbaserade samtal om bra matvanor som primärvårdens vårdpersonal bör ha, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.

Kostråden behöver självklart anpassas till olika personers behov och preferenser. Det behöver vårdpersonalen ha kompetens att göra. Det finns många olika sätt att äta hälsosamt, anpassningen handlar om att hjälpa människor att hitta sitt sätt. Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar ett systematiskt och strukturerat arbetssätt för att stödja patienter att välja hälsosamma matvanor.

I dag äter en fjärdedel av alla vuxna i Sverige så ohälsosamt att de riskerar att insjukna eller dö i förtid av kroniska sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom, typ 2-diabetes och cancer. Vi vet att det finns mycket att vinna, både för den enskilda människan och för samhället, på att förebygga sjukdom.

Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården erbjuda samtal till patienter med ohälsosamma matvanor för att ge människor fler friska år i livet.

Det här är en opinionstext publicerad i Dagens Samhälle. Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Olivia Wigzell, generaldirektör Socialstyrelsen
Annica Sohlström, generaldirektör Livsmedelsverket

KOMMENTAR
Wigzell tillträdde 2015 rollen på Socialstyrelsen och kom då från samma position på SBU, statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU är de som ger ut kostråd åt oss diabetes och dessa kom senast 2011 via Socialstyrelsen (http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18471/2011-11-7.pdf). I Kostfondens vetenskapliga råd finns två personer som arbetat för SBU, Jonas Lindblom och Nina Rehnqvist, http://www.kostfonden.se/om-kostfonden/#vetenskapligt_rad. Rehnqvist är enligt Kostfondens hemsida fortsatt “ordförande i SBU:s nämnd som bland annat utser vilka projekt myndigheten ska arbeta med.” Kostfonden är som bekant grundad av två av Sveriges främsta LCHF-förespråkare, Kostdoktorn (Andreas Eenfeldt) och Ann Fernholm. Så på Wigzells gamla arbetsplats fanns två och fortfarande finns en som arbetar för en fond där grundarna närmast dagligen ifrågasätter nuvarande kostråd och Livsmedelsverket. Råd som nu Wigzell och Sohlström alltså försvarar, mycket bra och viktigare än många tror. Kostfonden arbetar också för att få göra en koststudie vid typ 1 diabetes vilket ger mig känslan av att de befinner sig i ett parallellt universum. Förr sa man ofta ”människor i allmänhet bör äta som oss med diabetes”, detta uttryck känner de flesta som haft diabetes en tid till. Idag är Livsmedelsverkets kostråd för befolkningen i stort alldeles ypperliga som grund för oss med diabetes, med individuell anpassning. Saken är att dessa kostråd gör precis det, ger utrymme för individuell anpassning och de vilar på stark vetenskaplig grund. Se exempelvis den enkla bild överst i inlägget som jag tycker SLV borde använda mer, människor i allmänhet är inte intresserad av att fördjupa sig i kostråden men denna förstår alla.

Med dagens insulin och tekniska hjälpmedel och inte minst den utveckling som är och vad som kommer (http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/), så kommer vi än mindre behöva specialkost som endast signalerar till oss själva och allmänheten att vi är sjukare än vi är. Det är att gå 30 år tillbaka i tiden, minst. För de med typ 2 diabetes, som är en sjukdom med ett brett spann, finns större behov av individuell anpassning då inte alla har insulin, inte alla får tillgång till bra tekniska hjälpmedel och förutsättningarna om möjligt skiljer sig än mer. Denna dialog skall ske med ens läkare.

Här debattartikeln;

https://www.dagenssamhalle.se/debatt/de-flesta-mar-bra-av-de-generella-kostraden-33136

Dosen gör giftet

11 April, 2017

Det har på ganska få år blivit en märklig trend i att ”allt naturligt är nyttigt och allt med konstiga namn alltid farligt”. Tänk aspartam som enligt många är det giftigaste som finns (1) och motsatt så rönte Aloe Vera stor uppmärksamhet 2016 i både Sverige och Norge pga marknadsföring som mirakelmedicin (2 och här 3). Idag finns enormt med människor och företag som med mer eller mindre skrämselpropaganda eller tomma löften profiterar på människors hälsa, det finns synnerligen goda skäl att lyssna på allmänna rekommendationer från Livsmedelsverket, Läkemedelsverket och sjukvården. Har man en sjukdom är det givetvis av än större vikt. Det finns få, om några, sjukdomar som möter så enormt med kvacksalveri som vi med diabetes. Min egen inte allt för osannolika teori är att det beror på att sjukdomen diabetes till 99% är självbehandlad, unikt, och många når inte målvärden och mår inte bra.

I USA har sista tiden ett fall fått enormt med uppmärksamhet. 30-åriga Jade Erick led av eksem och sökte hjälp hos en Kim Kelly, en naturopat. Kelly gav Erick gurkmeja intravenöst och Ericks hjärta och andning stannade och hon avled. Rättsläkaren säger i sin första rapport att det står klart att detta skedde pga injektionen av gurkmeja. Problematiskt är att rykten gör gällande att erkänt nitiska FDA (USA´s läkemedels- och livsmedelsmyndighet) godkänt det preparat som använts på Erick. Om så är fallet får utredningen visa, men även om myndigheter i USA försökt mota pseudovetenskap (exempelvis homeopatiska produkter 3) så verkar de ha samma problem som vi i Sverige. Mer om denna kvinna och behandlingen med gurkmeja lär helt säkert följa. Två artiklar, observera att det är två sidor i första 4, sedan även här 5.

Livsmedelsverket har ingen rekommendation om gurkmeja. Överlag sägs att ”normalt bruk i matlagning är ofarligt”, har man en sjukdom skall dialog ske med dietist och läkare. Här i en artikel från Nutritionsfakta nämns gurkmeja kort i dec 2016 6. Gällande gurkmeja och humanstudier har gjorts en mindre i Sverige, här kort om den 7.

ANMÄLA

När det gäller Läkemedel är det Läkemedelsverket ansvar (8).
Livsmedel där det görs medicinska och/eller hälsopåståenden antingen Livsmedelsverket alternativt den kommun där företaget har sin bas (9, 10, 11 och informationsförordningen 12).
Behandlingar och vård IVO, Inspektionen får vård och omsorg. Hit kan även anmälas människor som saknar legitimation 13.

SUMMERING
Jag menar att det är otillräckligt att säga att människor själv tar ansvar för sina beslut, det måste gå att lagstifta mot kvacksalveri bättre än idag. Det är ett eskalerande problem och att säga att människor med en svår kronisk sjukdom, likt diabetes, skall vara mer källkritisk trots sin desperation och frustration, är underkänt svar.

Jag har själv testat driva ett ärende mot ett företag som gör hälsopåståenden för typ 2 diabetes med ett livsmedel. Dels för att det är direkt fel i sak då de baserar sin marknadsföring på musstudier och hävdar att produkten är bättre än metformin, mest använda läkemedlet mot typ 2 diabetes globalt. Sedan är det olika produkter som använts i studierna och som säljs. Det är också intressant att se svårigheten att över huvud taget få någon att starta en undersökning. Detta är ett typexempel på problematiken och det är dessutom ett tydligt exempel på varför företag/människor kan utlova nästan vad som helst. Att de skall stoppas är närmast omöjligt som det är idag. Det har tagit alldeles för mycket tid, trots att jag kan diabetes. Jag är ingen martyr, ingen har tvingat mig, men om det skall fungera så här kommer problemet med kvacksalveri bli utomjordiskt stort. Kommer skriva mer om detta “case” så småningom, inspektion av kommunens bygg- och miljökontor sker inom kort.

Referenser:

T1D kräver insulin

29 March, 2017

Rubriken låter inte som någon kärnfysik direkt, men det är än idag inte självklart för alla, inkluderat ett antal moderna länder med bra diabetesvård. För en månad sedan skrev jag om 15-åriga Alexandru Raditas tragiska öde i Calgary (1). Han dog efter år av misskötsel av hans typ 1 diabetes av hans föräldrar, och de dömdes i februari till livstids fängelse för överlagt mord. Det finns ett antal fall i världen som inträffat av lite olika skäl, men det gemensamma är att föräldrar/anhöriga gått ifrån traditionell behandling med insulin och på ett eller annat sätt vänt sjukvården ryggen.

För två år sedan skrev jag i ett par slutna facebookgrupper om det hemska ödet som drabbade 6-åriga Aidan Fenton i Australien. Aidan hade typ 1 diabetes, nydebuterad eller ej är lite olika uppgifter om. Hans mamma tog med honom på en veckas kurs i Paida Lajin med Hongchi Xiao, en kines som har någon form av ”slapping therapy”, ungefär smisk-/slagterapi. Döm själv i hans klipp, känsliga läsare varnas igen; 2.

Aidan förvägrades eller begränsades med insulin och mat under kursen, och han dog på ett hotellrum. Kursledaren Xiao greps kort efteråt men han släpptes då han inte kunde bindas som skyldig till att Aidan dog. Utredningen fortgick och har nu visat att föräldrarna och farmorn/mormorn har varit ”oaktsamma/försumliga” och de har alla tre häktats i Sydney sista tre veckorna misstänkta för dråp. De riskerar 25 års fängelse.

Xiao har inte upphört sin eriksgata, tvärtom. I november greps hans i UK efter att 71-åriga Danielle Carr-Gomm dött då hon deltog i hans kurs i Paida Lajin. Han släpptes mot borgen och det målet råder lite oklarheter kring men sägs i artikeln här inte ha tagits upp ännu; 3. Här en annan hemsk men bra artikel om Xiao från Washington Post för ett par veckor sedan; 4.

Det finns ett antal liknande fall från andra länder, olika alternativa metoder, dvs inga metoder alls då insulin är fullkomligt livsnödvändigt, där resultatet varit det samma – utsatta barn med tokiga föräldrar går en ofrånkomlig död till mötes. Detta fall fick ytterst lite uppmärksamhet för två år sedan, i Tjeckien. Artikeln som länkas till är numer låst före prenumeranter så tyvärr säger det inte mycket men i alla fall; 5. Här ett annat fall från Japan; 6. Detta fall fick stor uppmärksamhet för två år sedan. En mamma på Irland förvägrade sin 13-åriga dotter med typ 1 diabetes insulin. Efter att läkaren vittnat i domstol beordrades insättning av insulin mot mammans vilja. Hennes förklaring hade tidigare varit; ”I would rather want that my daughter dies at home than to give her insulin”. Artikel; 7

Allt detta är förstås extrema fall. Frågan är hur mycket liknande historier det finns som inte kommer fram? Inte minst från länder där mediala spridningen inte är samma. Värst är givetvis att barn far så illa att de dör pga sina sanslöst tokiga föräldrar och anhöriga, som de inte själva valt. Det som också är fruktansvärt hemskt är att typ 1 diabetes uppenbarligen inte tas på allvar. En del tror uppenbarligen det är en ”walk in the park”. Sensmoral är:

Typ 1 diabetes har varit en sjukdom med hög dödlighet och även barndödlighet. Den har inte blivit ett förkylningsvirus även om förutsättningarna förbättrats radikalt, den är fortsatt allvarlig. Skrev en del om detta nyligen, bl a här 8 och 9.
Märkligt att fortfarande behöva upprepa detta, 100 år efter att insulinet isolerades av Frederick Banting m fl. Insulinet har räddat livet på oräkneligt antal miljoner människor: insulin är inget gift utan ett av kroppens viktigaste hormoner.
Alla som proklamerar om en alternativ behandling, diet, naturläkemedel, magiska livsmedel etc, är ofta skrupelfria men har ett ansvar. De som känner sig träffade hävdar ibland att det är skillnad på att ex råda om kost vs galna alternativa behandlingar. Är det? Experimenterandet kan gå väl på kort sikt men ge oanade långsiktiga konsekvenser. Därför finns minimalt utrymme för laborerande och att testa gränserna.
Alternativ medicin som fungerar kallas medicin. Det finns skäl till att forskning sker. En del menar ibland att det går för långsamt att “anamma nya idéer”. Om råden för människor med sjukdomar ändrades för varje anekdot på nätet skulle det bli väldigt nyckfullt.
Typ 1 diabetes är påfrestande och frustrerande. Istället för att testa alternativ som inte kommer från sjukvården, kräv tekniska hjälpmedel och support. Byt mottagning om det inte fungerar. Men lyssna på legitimerad personal med kunskap om typ 1 diabetes gällande medicinska råd.
Anmäl alltid tveksamma företag/personer som profiterar på sjuka människor. Till IVO om behandling, Läkemedelsverket om läkemedel och personens/företagets hemmahörande kommun om livsmedel, exempelvis bygg- och miljöförvaltningen.
Den som tror att vi i Sverige ”är skyddade mot incidenter och här kommer inga barn utsättas eller behöva dö”, är tyvärr naiva. Inga barn under 15 år har här dött pga typ 1 diabetes på flera år, det är ingen garanti för att det aldrig kommer ske.
Att hävda att “människor har egen fri vilja” är ett underkänt svar anser jag. Jämför diskussionerna om övervikt, något helt annat förstås. Men det handlar mycket om att förändra miljön för att människor ska kunna ta bättre beslut med dåliga livsmedel/produkter. Det är precis samma sak här. För att undvika att sjuka människor blir sjukare och kanske dör måste en skärpt lagstiftning mot kvacksalveri till, att stoppa möjligheten för människor utan legitimation att ge medicinska råd. Om det sker dödsfall med barn som har typ 1 diabetes kommer många rasa och bli fullkomligt galna, det går att förhindra det.

#öppnaögonen

Referenser:

#TBT 22 dec

22 December, 2016

Nedan artikel är återgiven från professionens hemsida, nr 2-3 av Diabetolognytt år 2008. Artikeln är skriven av professor Yngve Larsson (1917-2014). Originalartikel finns här, längst ned: http://diabetolognytt.com/detta_nummer_2_3_2003/artikel8.html.

HISTORIK

Från Licke till Saint Vincent – en återblick på 60 år som barndiabetolog

Av Yngve Larsson Professor emeritus

I mitten av 1940-talet fick jag som just nybliven leg.läk. mitt första vikariat som underläkare vid den barnmedicinska kliniken vid Kronprinsessan Lovisas Barnsjukhus i Stockholm. Sjukhusets officiella benämning var vid denna tid Kronprinsessan Lovisas Vårdanstalt för Sjuka Barn, vilket var det namn som det haft alltsedan verksamheten börjat år 1854. Men i dagligt tal hette sjukhuset bara ”Lovisa”. Där fanns också den ena av Karolinska institutets två pediatriska avdelningar med professor Adolf Lichtenstein (”Licke”) som chef, den andra fanns vid Norrtulls sjukhus (chef Arvid Wallgren). Det sjukdomspanorama och den barnsjukvård som mötte oss på Lovisa under 40-talet var naturligtvis helt olika det som kännetecknar dagens svenska barnmedicinska verksamhet. Ännu saknades effektiv terapi för de flesta infektionssjukdomar, tuberkulos var så vanlig att en hel avdelning enbart var avsedd för dessa patienter, miliartuberkulos och tuberkulös meningit var inte ovanligt och dödligheten i dessa sjukdomar var 100%.

Detsamma gällde för barn med leukemi liksom för många andra tumörsjukdomar. Kirurgisk behandling av medfödda hjärtfel hade ännu inte introducerats och de svårast hjärtsjuka barnen, ”blue babies” hade en låg livskvalitet och en dålig prognos. Neonatalsjukvård i modern bemärkelse förekom praktiskt taget inte och för lågviktiga nyfödda var risken att inte överleva eller överleva med handikapp betydande. I denna miljö förekom naturligtvis också barn med diabetes. I själva verket var detta vanligt, inte minst på grund av Lickes mångåriga intresse för dessa barn. Tidig diagnos var ovanligt och diabetescoma i samband med sjukdomsdebuten förekom ofta. Trots den tidens begränsade laboratorieresurser lyckades vi ändå i de flesta fall rädda dessa barn till livet. Själv blev jag tidigt fascinerad av diabetessjukdomen, dess patologi och dess många varierande kliniska manifestationer. Här var en sjukdom som var tillgänglig för behandling och en patientgrupp som krävde fortlöpande kontroll, engagemang och samarbete.

Jag inledde min forskning rörande diabetes med ett ganska omfattande djurexperimentellt avhandlingsarbete som försökte belysa vid alloxandiabetes förekommande förändringar i bukspottkörtelns endokrina organ och i levern. Därefter har det emellertid varit sjukdomens klinik som dominerat min medicinska verksamhet och varit mitt huvudsakliga forskningsintresse. Det innebär att jag nu har förmånen att kunna se tillbaka på nära 60 års kunskapsutveckling, ett nationellt och internationellt forskningssamarbete och en kontinuerlig kvalitetsförbättring inom diabetesvården. För de diabetessjuka barnen var naturligtvis upptäckten av insulin på 1920-talet och dess gradvisa introduktion i behandlingen av avgörande betydelse. Till en början var också resultaten övertygande och det föreföll som om barn med diabetes skulle kunna leva nästan lika problemfritt som andra barn. Så småningom blev det emellertid tydligt att denna optimism var förhastad. Den samlade erfarenheten av de första tio årens insulinbehandling visade att det fortfarande fanns många problem för dessa patienter. Visserligen mådde de mycket bättre än innan insulin hade börjat användas, men fortfarande var de underkastade en sträng diet och andra restriktioner som fördystrade deras liv, de hade ofta insulinkänningar, diabetescoma var inte heller ovanligt, de växte långsamt på längden, men var trots detta ofta överviktiga. Under benämningen Mauriacs syndrom beskrevs en kombination av diabetes, kortvuxenhet, hepatomegali och obesitas – ett tillstånd som med modern diabetesbehandling praktiskt taget försvunnit.

Kostens plats i behandlingen av diabetes blev snart en central fråga. Inom internmedicinen menade man att en tämligen sträng diet, framför allt kännetecknad av kolhydratrestriktion och fettrikedom, var en nödvändig del i diabetesbehandlingen. Lichtenstein och med honom många andra barnläkare, (i Sverige bland andra Bertil Söderling, sedermera mest känd som barnpsykiater och radiodoktor) ville emellertid ifrågasätta denna uppfattning.

Särskilt skedde detta när det, i början av 1930-talet, kom ut nya och långverkande insulinsorter på marknaden, framför allt tack vare Hagedorns epokgörande arbeten i Danmark (NPH-insulin = Neutral Protamin Hagedorn). Man fann att dessa insuliner gjorde det möjligt för de diabetessjuka barnen och ungdomarna, inte bara att minska på antalet dagliga injektioner, utan att de också kunde slippa den stränga diet som de dittills varit tvungna att följa.

Det visade sig att de på det hela taget kunde äta samma mat som friska barn. Licke tog då steget fullt ut och introducerade begreppet ”fri kost” för barn med diabetes. Han kunde med detta visa att diabetesbarnen mådde bättre, blev gladare och mättare, växte normalt, hade färre insulinkänningar och i de flesta avseenden kunde leva ett ganska normalt liv.

Men Lichtenstein rönte trots detta stort motstånd bland den generation av läkare, framför allt inom den invärtesmedicinska specialiteten, som huvudsakligen hade erfarenhet av vuxna diabetespatienter. En av dessa var professor Josua Tillgren, välkänd överläkare vid Södersjukhusets medicinska avdelning. Han och många med honom hade under lång tid följt de traditionella principer för diabetesbehandling som dikterats från den berömda diabeteskliniken i Boston med Elliott Joslin som chef. De betraktade den ”fria kosten” som en styggelse, och ansåg att det var ansvarslöst att låta de unga diabetespatienterna leva det dietfria liv som Lichtenstein rekommenderade.

I den svenska debatten intog docenten Jakob Möllerström en särställning. Hans grundtes var att man vid behandlingen måste ta hänsyn till kroppens egen inre rytm, framför allt den dygnsrytm som han studerat i leverns ämnesomsättning. För att anpassa insulintillförseln till denna rytm måste man enligt Möllerström ge snabbverkande insulin med täta intervall, minst tre gånger per dygn. I övrigt ansåg han i likhet med barnläkarna att patienterna kunde äta vanlig mat utan några inskränkningar. Vid en av honom själv etablerad privat vårdinrättning i Stockholm (Svenska Diabetesstiftelsens sjukhem) behandlade Möllerström på detta sätt ett stort antal diabetespatienter i alla åldrar från hela landet. I modifierad form har ju principen med flera insulininjektioner per dygn sedermera införts i behandlingen av typ 1 diabetes, även om detta skett på andra grunder än de som Möllerström förfäktade. För sina idéer om dygnsrytmens betydelse fick han emellertid inte något genomslag; han fick också utstå kritik för sitt sätt att sköta patienter per korrespondens med hjälp av brevledes insända urinprover.

Under flera år pågick en ganska känsloladdad strid mellan dessa olika grupper. Närhelst diabetesbehandling diskuterades i Svenska Läkarsällskapet eller vid andra medicinska sammankomster rykte förespråkarna för de olika behandlingsalternativen ihop, ibland i så häftiga meningsmotsättningar och gräl, att det nästan gick över i handgripligheter. Vi yngre läkare kunde bara med häpnad och viss olust lyssna på dessa bataljer mellan de äldre läkargenerationerna. Vi fick återvända till det dagliga livet med våra patienter på kliniken med insikten att vi måste bilda oss en egen uppfattning om hur våra diabetesbarn borde behandlas.

För min del stod det ganska snart klart att många av Lickes motståndare hade missuppfattat hans rekommendationer om frikostbehandling. De trodde att rekommendationen fri kost inte bara betydde att barn och ungdomar med diabetes kunde få äta vad och när som helst, utan också att det inte spelade någon roll hur deras blodsocker låg. Man hade fått uppfattningen att Licke menade att ett högt blodsocker var oskadligt för kroppen och inte behövde kontrolleras – och att fri kost därför också betydde frihet från kontroll. Men så var faktiskt inte fallet. För oss som på sjukhuset dagligen fick ta hand om barn med diabetes blev det tidigt klart att det inte fanns någon grund för denna kritik av frikostprogrammet vid diabetesbehandling.

Lichtenstein var i själva verket mycket noggrann med att man – i varje fall så länge patienterna var intagna på sjukhuset – hela tiden skulle kontrollera sockerhalten framför allt i urinen men också i blodet, även om blodsockerbestämning vid denna tid var en ganska tidskrävande laboratoriemetod. Urinens volym och glukosinnehåll mättes i 3-4 timmarsportioner under dagen och i 6-timmarsportioner under natten, och sockerhalten i varje portion beräknades. Tidigt varje morgon ålåg det underläkaren att föra in dessa laboratorieresultat i stora diagram, som Licke sedan under sina ronder granskade med stor noggrannhet och stort allvar. Det var inte tal om att tillåta några stora urinsockermängder, högst 20-40 gram/dygn var målsättningen, och med hjälp av insulin kunde man också i de flesta fall hålla urinen om inte helt sockerfri så i varje fall på denna relativt låga nivå.

Svårigheten var emellertid att bibehålla en god kontroll också efter utskrivningen från sjukhuset. Till detta bidrog att man i de flesta familjer med diabetesbarn vid denna tid inte hade någon möjlighet att själva hemma kontrollera vare sig blod- eller urinsockernivåer och att man därför inte heller kunde eller vågade att själva anpassa insulintillförseln efter ett varierande behov. Man gav den på sjukhuset ordinerade dosen och var nöjd så länge barnet tycktes må bra. Resultatet blev tyvärr att många av dessa barn och ungdomar levde ett liv med svängande, ofta höga blodsockervärden, stora sockermängder i urinen och stora urinmängder. I längden gick det naturligtvis inte alltid så bra, vilket ledde till akuta komplikationer, ketoacidos eller hypoglukemi och därmed nya ibland ganska långvariga sjukhusvistelser.

Under slutet av 40-talet blev frågan om sjukdomens långtidsprognos allt mer aktuell. Många av Lickes kritiker påstod att med den behandling som han rekommenderade var risken stor för allvarliga följder på längre sikt, vaskulära komplikationer i olika organ. Rapporter om förekomsten av sådana senkomplikationer hade förekommit, men tills vidare endast hos vuxna diabetespatienter som behandlats enligt traditionella regler. Vi förstod att det var nödvändigt att förutsättningslöst försöka ta reda på prognosen också för våra patienter.

I samarbete med Licke och ögonläkaren professor Karl Gustaf Ploman gjorde jag därför en första efterundersökning av de patienter som haft sjukdomen mer än 15 år. Resultaten visade att även om flertalet av dem inte hade några subjektiva symtom på kärlkomplikationer, en rätt stor minoritet likväl hade retinaförändringar, framför allt aneurysm och blödningar. Hos några fanns också tecken på njurskada i form av asymtomatisk proteinuri. Vi fann alltså samma, fast inte lika påtagliga, förändringar som påvisats hos dietbehandlade patienter. I en senare och något mer omfattande studie kunde jag i samarbete med Göran Sterky och Gunnar Christiansson bekräfta dessa resultat.

Trots att något direkt samband mellan senkomplikationer och typ av behandling ännu inte kunnat bevisats insåg jag att det var nödvändigt att försöka förbättra vår kontroll av sjukdomen, framför allt att för att få en mera varaktig blodglukoskontroll även efter den initiala sjukhusvistelsen. För att åstadkomma detta var det i första hand nödvändigt att ge diabetespatienterna, deras föräldrar och närstående bättre kunskaper om och förståelse för diabetessjukdomens natur och för syftet med behandlingen. Vi måste lära dem att själva kontrollera och ta ansvar för sin sjukdom, och detta bland annat genom att regelbundet, med hjälp av den då nyligen introducerade semikvantitativa Clinitest-metoden, bestämma sockermängden i urinen. Någon enkel blodsockermetod för hemmabruk fanns inte ännu vid denna tid, och vi måste därför nöja oss med urinsockerbestämningar.

Med dessa föresatser började vi undervisa våra diabetespatienter och deras föräldrar på barnsjukhuset. Varje vecka efter ett bestämt schema samlades patienter och anhöriga i vår föreläsningssal, och där samtalade vi om diabetes. Jag beskrev sjukdomen och berättade om det som var viktigt för patienten att veta. Med sjuksköterskornas medverkan demonstrerades hur man skulle ta sitt insulin och hur man med Clinitest på ett enkelt sätt kunde kontrollera urinsockerhalten. Med dietistens hjälp lärde vi patienterna vad en vanlig normalkost för barn i olika åldrar innebär, om betydelsen av regelbundna matvanor och hur man kan ändra sitt kostintag i samband med motion och idrott, m.m. Vi försökte lära dem att med ledning av all denna nya kunskap själva reglera sina dagliga insulininjektioner.

Till patienternas hjälp sammanställde jag också det som jag ansåg vara viktigt för dem att veta i en bok som fick titeln ”Hur man skall klara sin sockersjuka”; den kom ut i flera upplagor. Under många år var det hundratals barn och ungdomar med diabetes som kom till oss på Lovisa för regelbunden kontroll. Tillsammans bildade vi – läkare, sjuksköterskor och dietist – ett vårdlag, ett team, som gemensamt samarbetade med patienterna och deras föräldrar. Att på detta sätt arbeta i team var då mindre vanligt, men med tiden har det ju blivit den modell efter vilken de flesta diabetesmottagningar i landet, såväl vid barnklinikerna som inom invärtesmedicinen, numera arbetar. Utöver kontrollbesöken vid vår mottagning hade vi öppna telefontider, våra patienter kunde nästan alltid nå oss per telefon och samtalen kom ofta att handla om mycket mer än just diabetessituationen. Det är knappast någon överdrift att säga att vi fungerade som en stor familj.

Ganska snart kunde vi konstatera att våra ansträngningar gav positiva resultat, patienterna mådde bättre än tidigare, de flesta klarade att ta sina prover hemma och – vilket vi ansåg vara särskilt viktigt – att också skriva upp resultatet i den speciella ”dagbok” som vi försåg dem med. I samband med besöken på vår mottagning gick vi tillsammans med patienterna igenom deras dagboksanteckningar och diskuterade behovet av eventuella ändringar i behandlingen. Tack vare den förbättrade sjukdomskontrollen blev behovet av sjukhusvistelse också mycket mindre. Medan det tidigare nästan alltid funnits barn med diabetes inneliggande på sjukhuset blev detta allt mer ovanligt. Som regel var det bara i diabetes nyinsjuknade patienter som måste läggas in under den första, ofta dramatiska sjukdomstiden.

De principer för behandling av typ 1 diabetes som vi då införde är nu allmänt accepterade. Motståndarna inom internmedicinen argumenterade ännu några år och bland andra hade jag på 1950-talet en ganska ”het” skriftväxling i Nordisk Medicin med två vid denna tid välkända danska diabetesläkare, professorerna N.B. Krarup och Knud Lundbaek. Vi uppnådde dock till slut enighet om huvudprinciperna i behandlingen av diabetes, och den fortsatta diabetesforskningen har också kunnat bekräfta, att noggrann diabeteskontroll kan genomföras utan stränga restriktioner i fråga om kost och livsvillkor. Man kan leva ett i stort sett ganska normalt liv fast man har diabetes. Därtill kommer – och det är kanske det mest betydelsefulla resultatet av våra terapeutiska ansträngningar – att risken för allvarliga senkomplikationer, i ögon, njurar, nervsystem och blodkärl har visat sig vara mycket lägre hos de patienter som följt de av oss rekommenderade behandlingsprinciperna, något som också bekräftats av en rad uppföljningsstudier från många kliniker både i Sverige och i andra länder.

Parallellt med det fortlöpande kliniska arbetet kunde vi som team också hinna med fortsatt forskning om diabetessjukdomen, dess prognos och behandling. Bland annat ägnade vi under en tid stort intresse åt den roll som fysisk aktivitet har i behandlingen. Detta ledde till att vi kunde låta en grupp pojkar med diabetes delta i ett modifierat Vasalopp där vi under några dagar följde pojkarna i spåret från Sälen till Mora, med ett stort team av läkare, sjuksköterskor och laboratorieassistenter som kontrollanter. Vid ett annat tillfälle reste vi med en tonårsgrupp, både pojkar och flickor, till Lapplandsfjällen vid Riksgränsen. Resultaten av dessa studier visade ganska entydigt på de positiva normaliserande effekter som muskelarbete har på ämnesomsättningen vid diabetes. I dessa studier hade jag den stora förmånen att som medarbetare ha tre framstående barnläkarkolleger, Bengt Persson, Göran Sterky och Claes Thorén; dessutom naturligtvis många kunniga diabetessjuksköterskor och laboratoriearbetare i vårt team. Det var en stimulerande miljö och jag minns gärna med glädje denna intensiva tid i diabetesforskningens tjänst.

I början av 70-talet bildade vi inom ramen för Svenska Barnläkarföreningen en särskild arbetsgrupp för forskning och information inom barndiabetesområdet, en föregångare till föreningens nuvarande sektion för diabetes och endokrinologi. Inom arbetsgruppen påbörjades den fortlöpande registreringen av diabetesinsjuknande vid landets barnkliniker, studier som gett viktig information om sjukdomens incidens. Ett annat synligt resultat av vårt arbete var sammanställningen av ett för alla Sveriges barnkliniker gemensamt vårdprogram för barn- och ungdomsdiabetes, ett program som kommit ut i flera upplagor och varit normgivande för behandlingen av svenska barn och ungdomar med diabetes. Forskningen omkring diabetessjukdomens orsaker och behandling har fortsatt med stort engagemang vid Sveriges barnmedicinska kliniker och ett givande internationellt samarbete med barnläkare i andra länder har etablerats, bl.a. genom den förening av barndiabetologer från hela världen, The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), i vilken vi svenska barndiabetologer aktivt medverkat under många år.

Av stor betydelse har också kontakterna varit med The International Diabetes Federation. Själv minns jag gärna ett av dess första möten, i Leyden, där vi var en helt liten grupp med insulinets upptäckare Charles Best som inspirerande diskussionsledare. I talrika kongresser och möten ofta med tusentals deltagare har sedan dess det internationella samarbetet mellan forskare, kliniker och laboratorieläkare kontinuerligt fortsatt. Nya forskargrupper har bildats och ett omfattande tvärvetenskapligt samarbete äger rum mellan forskare från olika medicinska specialiteter, såväl inom som utom Sverige. Av stor betydelse har också det omfattande stöd varit som diabetesforskningen fått av läkemedelsindustrin, framför allt i Danmark (Novo Nordisk), ett stöd som gällt såväl laboratorieanknutna projekt som också i hög grad den patientnära, kliniska forskningen.

En milstolpe i utvecklingen var den år 1989 antagna Saint Vincent Deklarationen i vilken en internationellt sammansatt expertgrupp har angett de viktigaste målen för behandling av såväl typ 1 som typ 2 diabetes. Benämningen Saint Vincent syftar på namnet på den ort i Italien där deklarationen först formulerades. Målsättningen har framför allt varit att formulera ett internationellt program för profylax av retinopati, nefropati, neuropati, gangrän och andra kärlkomplikationer. För mig har det varit en mycket spännande utmaning att ha kunnat medverka till att de viktiga punkterna i denna deklaration steg för steg har börjat bli verklighet, inte bara i Sverige utan också i många andra europeiska länder, inte minst i östra Europa.

Tack vare den snabba utvecklingen inom molekylärbiologi, immunologi, genetik, epidemiologi och informationsteknik har kunskapen om diabetessjukdomens orsaker och yttringar oavbrutet ökat. Behandling och kontroll har underlättats genom förbättrade syntetiska insulinpreparat, tillkomsten av HbA1c-kontroll, förenklad teknik för blodglukosbestämning, injektionspennor, pumpbehandling och mycket annat som nu är en självklar del av behandlingen, men som vi tidigare naturligtvis inte hade tillgång till. Så har också sjukdomens prognos stadigt förbättrats. Ännu viktigare är kanske slutligen att utopin om att på sikt kunna förebygga insjuknande i typ 1 diabetes ligger inom möjligheternas gräns. Att som läkare ha ansvar för att ta hand om barn och unga människor med diabetes har för mig varit en stor utmaning. De många år som jag ägnat åt denna sjukdom, och de erfarenheter detta gett mig, först vid Kronprinsessan Lovisas Barnsjukhus och därefter vid barn- och ungdomskliniken vid universitetssjukhuset i Linköping, , utgör något av det mest centrala som jag upplevt under mitt yrkesverksamma liv.

Yngve Larsson

Frukost

13 November, 2016

Innan jag debuterade i typ 1 diabetes september 2003 åt jag i princip aldrig frukost, men började omedelbart efter debut. Jag har testat skippa det men hela dagen blir smått kaosartad med blodsocker och energi. Med tiden lärde jag mig att över huvud taget få i mig något, idag är det absolut gott men jag äter mycket för att jag måste. Delvis därför jag aldrig tröttnar på att äta samma, i princip varje dag sedan debut. Åker vi exempelvis på skidsemester tar jag med mig min egen müsli. Min senaste arbete innebar mycket resor och faktum är att jag i princip var som helst i Europa kunde på hotellet äta motsvarande frukost, fantastiskt bra.

Den består av:

Massa svart kaffe.
Ett glas Fun Light.
Mild naturell youghurt.
Min egen fröblandning, müsli (se nedan).
En skiva lingongrova med ost och någon grönsak. Det bröd jag tycker är godast och som fungerar väldigt bra på mitt blodsocker.
På helgerna kokt ägg.

Totalt ca 35 gram kolhydrater. Min kolhydratskvot är 1E/20 gram kolhydrater men på morgonen har många någon form av resistens, mer eller mindre, så kvoten blir inte sällan annorlunda. Jag tar oftast 3E till frukost men ibland 2, borde inte ha engångssprutor för att egentligen kunna välja halva enheter men det funkar ju rätt bra ändå. Sedan jag fick astma för två år sedan är jag något känsligare för tajmingen, numer försöker jag ta insulinet 15-30 minuter innan jag äter (inte i morse dock).

Min så kallade müsli. Jag blandar solrosfrön, linfrön och pumpafrön. Givetvis kan man även ha nötter, jag tål inte jordnötter och försöker undvika andra nötter också bara för det. Jag sätter ca 60% solrosfrön och 20% vardera av de andra två. Tar totalt ca 0,75 dl till en tallrik naturell yoghurt varje morgon. Äter jag den naturella yoghurten utan frön får jag skarpare topp. Detta funkar utmärkt för mig, inte säkert det funkar lika bra för alla. Linfrön innehåller faktiskt ämnen som kan bilda vätecyanid, det gör dem inte farliga vid liten konsumtion, likt alltid är mängden viktig. SLV rekommenderar max 2 msk/dag (1). Innehåller ca 1% kh, 15% protein och 74% fett (mest fleromättat). Mycket fibrer, 27%, och mycket omega 3. SLV rekommenderar att inte äta krossade utan hela linfrön. Jag tar i frukosten ungefär en msk/dag. Solrosfrön är rika på E- och B-vitamin, magnesium och järn bl a. 13% kh, 23% protein och 50% fett (mest fleromättat). 6% fibrer. Pumpafrön innehåller mycket E-vitamin, fosfor, järn och magnesium bl a. 13% kh, 25% protein och 46% fett (mest fleromättat). 5% fibrer (TIPS: extremt goda att först torrosta och sedan hälla på lite soja i stekpannan. Ex till köttfärsbiffar). Så min portion om 0,75 dl tillför faktiskt ca 5 g kh, men tack vare fibrer om lika mycket samt fett så bromsas höjningen av bs in. Övrigt från fröblandningen; protein 11 g, fett 22 g.

Observera att alla personer med diabetes skall ta hjälp av sin behandlande läkare och dietist för hjälp med kolhydraträkning. De recept jag delar med mig är sådant jag gärna lagar, som fungerar utmärkt för mig, efter att hela tiden testa mig fram. Jag äter vad jag vill. Jag följer ingen diet utan äter varierad kost, och får aldrig ett oönskat blodsockersvar av någon mat jag själv lagar – faktiskt. Jag använder Dietist Net Pro för att göra näringsberäkning. Nedan är både energiprocent men även procentuellt vägt i vikt. Totalt innehåll frukosten:

Mitt blodsocker efter dagens frukost:

Referens:

http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/oonskade-amnen/vaxtgifter/cyanogena-glykosider-och-vatecyanid/

Ät ej LCHF med typ 1 diabetes

8 November, 2016

LCHF vid typ 1 diabetes – avrådan för femtielfte gången, garanterat inte sista.

Efter att Nyhetsmorgon i TV4 igår i ett inslag uppmärksammade en person med typ 1 diabetes, så gjorde de även, medvetet eller omedvetet, reklam för LCHF. Jag länkar inte till klippet som går att hitta om man vill. LCHF kan, som en av många dieter, fungera för friska och personer med typ 2 diabetes om man tänker till på vad man äter, för oss med typ 1 diabetes kan det vara fullkomligt livsfarligt. Se bild:

Fyra saker framförallt som är viktiga i sammanhanget:

1. Ofta framförs som argument från de som förespråkar LCHF som idogt försöker förmå hela världen att äta som dem att; “det fungerar för så många, hur stor är risken att drabbas av en ketoacidos”. Som jag skriver på bilden har de rätt. Problemet är att en ketoacidos är livshotande varje gång, vi vill undvika detta. Dessutom vet vi att trots ketoacidos med lycklig utgång kan det på sikt öka risken för förtida död, framförallt vid upprepade episoder. Vi vet inte exakt varför men det finns flera studier som ger belägg för detta. Senaste kom ifjol från Skottland, se abstrakt (1), samt artikeln återgiven på Dagens Diabetes (2).

2. Jag har tusentals gånger i slutna forum skrivit hur jag lider med de som inte mår bra med sin sjukdom, som inte får gehör eller den hjälp de behöver, som inte får hjälpmedel, alla som drabbas av komplikationer, inte minst alla barn med #skitsjukdomen, Det kan knappast finnas något tvivel om min inställning i detta. Däremot har jag svårt med retoriken att “vi med sjukdomen har inget eget ansvar alls”, utan att rikta det mot någon person. Jag kan ha fel, men min känsla är att denna inställning är vanligare bland de som äter LCHF och har typ 1 diabetes, att det är “sjukvårdens, Livsmedelsverkets, dietisternas, alla andras fel att vi inte tidigare lyckades”. Så här är det: ingen människa får ett HbA1c på 146 mmol, vilket motsvarar ungefär ett genomsnittligt blodsocker om 22 mmol, endast pga andra människor. Det är hemskt att vara i den situationen, och jag lider stort med de som mår så dåligt. Men det är fortsatt inte “alla andras fel allena”.

3. I förlängningen av ovanstående. Typ 1 diabetes är en komplex och allvarlig sjukdom där vi än idag, generellt, förlorar ett antal år i livslängd. Det blir sakta bättre, och komplikationer minskar. det betyder inte att det är bra. Rigid kontroll är oerhört svårt att ha, vilket avspeglas i att bara 19% av vuxna och 33% av barnen når under det av Socialstyrelsen fastställda behandlingsmålet om att ha ett HbA1c under 52 mmol. Det är långt ifrån bra, och många kämpar livet ur sig. Mitt i allt detta finns ändå hopp. 2014 publicerades VISS-studien från Linköpings universitet av professor Johnny Ludvigsson och professor Hans Arnqvist som rönte stor internationell uppmärksamhet. De följde 451 personer med typ 1 diabetes i 20 år, och kunde visa att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklas hos patienter med ett genomsnittligt HbA1c-värde under perioden 60 mmol/mol. Idag når ca 44% av vuxna med typ 1 diabetes under 60 mmol i HbA1c, så det är inte alls bra, men det finns hopp, se här (3). Faktum är att det idag finns belägg för att om vi når detta mål och lyckas med det i 20 år så är risken väldigt liten att utveckla komplikationer över huvud taget, just gällande njurar och ögon.

4. Vi vill ses som friska. Vår strävan måste väl ändå vara att hela tiden få bättre hjälpmedel, att förbättra möjligheterna att kunna ha alla yrken, att säkerställa att vi kan inneha högre behörighet gällande körkort, att göra precis vad vi vill? Vi är inte där, personligen känner jag mig inte ett dugg sjuk men ja, vi har ett handikapp. Men att framställa det som att vi med typ 1 diabetes, som vissa gör, inte kan “äta kolhydrater och än mindre bakverk och chips”, det framställer oss som sjukare än vi är. Vad vi gör för prioriteringar är var och ens personliga val, och givetvis ska ingen människa äta skräpmat var och varannan dag. Men vi kan, likt en frisk, unna oss detta någon gång, med rigid kontroll. Se bild. Finns många saker som borde för alla engagerade vara viktigare än att förmå alla att äta en viss diet. Det är svårt att inte tro att det finns ekonomiska skäl bakom den ibland närmast militanta retoriken.

Högre krav måste ställas på media i deras rapportering kring alla allvarliga sjukdomar.

Nedan finns en del referenser till min blogg, min hemsida, professionens artiklar med varningar från i våras. Samtliga har jag publicerat många gånger.

Referenser:

1. http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3699/presentation/9060

2. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/1953-ada-report-four-diabetic-ketoacidosis-episodes-triple-risk-of-early-deathwithin-5-years

3. http://liu.se/forskning/forskningsnyheter/1.608093?l=sv

4. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/05/lchf-vid-typ-1-diabetes/

5. http://www.diabethics.com/diabetes/#7

6. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm

7. Fiktiv fallrapport, tio fall som skett sammanförda till en av sekretesskäl; http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2165-barn-med-typ-1-diabetes-8-5-ar-gammalt-och-lchf-kost-omhandertas-enligt-lvu

Ny “studie” LCHF vid typ 1 diabetes

31 March, 2016

Jag skriver i rubriken med citationstecken, tveksamt om detta kan kallas studie då dels antalet personer är tio totalt, inklusive en kontrollgrupp (hälften, 5 personer) och inte försökspersonerna kunnat följa direktiven som studien avsåg att studera. Men eftersom detta är en “het potatis” och Kostdoktorn naturligtvis gör en “cherry picking” så måste jag kommentera studien.

“Studien”, en RCT, är utförd i Wellington på Nya Zeeland och antalet personer är hela 5 + 5 (!!!), så i praktiken slutar den vara intressant redan där.

Deltagarna med typ 1 diabetes var i snitt 45 år och hade haft T1D mellan 8-36 år. Alla fick gå en kurs i kolhydraträkning men de som skulle äta LCHF med 50-75 gram kolhydrater per dag var separerade från kontrollgruppen. “Studien” pågick i 12 veckor och forskarna ville bl a studera HbA1c, blodfetter, bs-svängningar etc.

Data över deltagarnas energifördelning vid start samt efter 12 veckor syns här:

Flera saker är intressanta att titta på ovan, främst mängden kh för de som åt LCHF. De åt alltså 103 gram i snitt, inte enligt direktivet om 50-75 gram, vilket nämns i ”studien”, dock inte orsaken. Det kan antas ha varit för svårt att hålla den relativt låga nivån möjligen, om så väl känt att LCHF som kost de facto är uteslutande och för en del, inte alla, upplevs för extrem. Men nu spekulerar jag. Mängden 103 gram kolhydrater är även intressant ur ett energiperspektiv, totala kalorimängden var 1391 kcal vid slutet av studien för gruppen som åt LCHF, mängden kh motsvarar därmed ca 30E%, dvs vad SBU och Socialstyrelsen i sin ”Kost vid diabetes” definierar som ”måttlig lågkolhydratkost” och något LCHF-rörelsen ofta vänder sig mot är för mycket kolhydrater (se här).

Resultatet.

HbA1c förbättrades i gruppen som åt LCHF, liksom att mängden insulin minskade. De som åt LCHF gick ned 5 kg i vikt i snitt (inte helt konstigt med tanke på minskat kaloriintag från 1988 kcal – 1391 kcal per dag under 12 veckorsperioden) och förbättrade sitt blodtryck. En av de fem på LCHF rapporterade mindre illamående och en annan att hen blev lättirriterad. En inte helt oviktig aspekt är även, varför nämns inget alls om ketoner i en studie med LCHF, då man på LCHF befinner sig i ketos hela tiden? Mest intressant är detta. Bs-svängningar förbättrades inte i gruppen som åt LCHF, vilket är ohyggligt intressant då detta är LCHF-rörelsens främsta argument och hela förklaringsmodellen bygger på detta. Lite komiskt att forskarna i detta sammanhang måste nämna att studien de facto är liten, lite som en ursäkt, men inte när det gäller övriga fynd.

”Whilst matching rapid acting insulin to ingested carbohydrate intake is intuitively sensible, individuals are often inaccurate in their estimation of carbohydrate content of their food. This error is likely to be greater when carbohydrate intake is high. Therefore there is good reason to believe that restricting carbohydrate will enable more accurate estimates, matching of insulin doses and therefore reduced glucose variability. However this was not observed in the small sample in this study.”

En annan mycket intressant slutsats i studien är detta.

”The total daily insulin dose reduced significantly in the carbohydrate restricted group, but did not match that predicted by carbohydrate intake. This was elucidated in the qualitative interviews, where three participants reported that the insulin predicted by the amount of carbohydrate eaten, was not enough to control post-prandial blood glucose concentrations. For example, based on a pre-study carbohydrate to insulin ratio of 1 unit of insulin to 15 g carbohydrate, one participant was expected to require 2 units of insulin to match 30 g of carbohydrate in one meal. However in reality 10 units of insulin were required to achieve the same post prandial blood glucose concentration. This is not explained by ketosis, or an increase in saturated fat intake that may have caused insulin resistance. Whilst some of this variation may be due to inaccuracy in estimating carbohydrate content, a plausible explanation is that with carbohydrate restriction, gluconeogenesis from protein became a significant source of glucose. It may be that for those wishing to reduce carbohydrate intake, a protein to carbohydrate ratio will be relevant for determining insulin doses. Further research is required to understand this process, at what quantity of carbohydrate intake this occurs, and practically what advice could be given to patients who wish to follow a restricted carbohydrate diet to do so successfully.”

Det finns många studier som påvisat, likt forskarna nämner även här, att lägre intag av kolhydrater ger viss insulinresistens, olika mycket, likt allt. Forskarna bakom denna studie spekulerar istället i att glukoset som kommer direkt från kolhydrater blir för lågt och därmed påverkas glukoneogenesen, dvs den process i levern som ”tillverkar” glukos från i princip vad som helst men främst protein. Dvs att kroppen har ett större behov av glukos än vad som kan tillgodoses direkt av kolhydrater och kroppen blir beroende av processen i glukoneogensen. Deras slutsats diskuteras allt oftare sista åren, att vissa måste inte bara kolhydraträkna utan även diskontera fett och protein, särskilt vid reducerat intag av kolhydrater, för att matcha mängden insulin.

Sammanfattning.

Vi har en studie som är mikroskopisk med totalt 10 deltagare varav 5 ätit LCHF.
Av de 5 så kunde de inte följa direktiven om att äta 50-75 gram kolhydrater. Så de 100 gram de åt i snitt är vad professionen i Sverige nyligen gick ut och förtydligade är absolut miniminivå för en T1D, även om rek i själva verket är att äta mer, se här.
Flera fördelar med förbättrat HbA1c, minskade insulindoser, förbättrat blodtryck, inte försämrade blodfetter.
Nackdelar med icke minimerade bs-svängningar, att även om insulinmängden minskade så gjorde den inte det i relation till det minskade intaget av kolhydrater.
I mina ögon fullkomligt irrelevant studie men med tanke på den uppmärksamhet den fått i Sverige nödvändig att kommentera. En studie som inte borde kallas studie lyfts fram som en framgång och lite av en sensation närmast. Även om flera saker förbättrades så gjorde inte det som anses vara största nyttan med bs-svängningar, detta dessutom med en kost som knappt kan kallas LCHF.

Studien här.

I Sverige kommer med all sannolikhet inte en studie med LCHF vid typ 1 diabetes få etiskt godkännande. Det räcker inte om försökspersonerna går med en ketonmätare som mäter i realtid likt en CGM som mäter vävnadsglukos. Majoriteten som äter LCHF med typ 1 diabetes kommer aldrig drabbas av Euglykemisk Ketoacidos, men om så sker är det fara för vederbörandes liv och det finns inga garantier för en lycklig utgång. Vi vet inte på förhand vem som eventuellt kan drabbas av detta, vi vet inte exakt varför det sker men vi vet att minskat insulin och minskat intag av kolhydrater kan allena orsaka detta allvarliga och livsfarliga tillstånd. Att dessutom som T1D befinna sig i ketos med kroniskt förhöjda ketoner gör att marginalen blir minimal, ex om ett virus eller infektion uppstår. Utöver detta, för barn är det”kommentarer överflödiga”. Har skrivit mer om det här.

LCHF vid typ 1 diabetes

5 March, 2016

Sista tiden har varit diskussioner på många platser om LCHF vid typ 1 diabetes, där professionen tydligt varnat för riskerna, se här, här och här tio fallrapporter om barn sammanförda till ett, pga högre sekretess för barn men ändå för att påvisa hur det kan gå, men där förespråkare av dieten haft åsikter och ifrågasatt de som de facto vet vad som kan ske, på det mest aggressiva sättet. Det är givetvis helt okontroversiellt att vi ska lyssna på de som vet och inte personliga anekdoter.

Professionen vill vårt bästa. Majoriteten av de med typ 1 diabetes som äter LCHF råkar inte ut för Euglykemisk Ketoacidos, många klarar sig helt säkert från att bli insulinresistenta, vad sedan det mättade fettet gör på sikt liksom långsiktiga konsekvenser eventuellt är av att nyttja ketoner som huvudsakligt ”bränsle”, det vet vi inte. Men, att det finns en del med aggressiv, närmast militant retorik, som det fungerar bra för att äta LCHF trots typ 1 diabetes, kan inte väga tyngre än samlad erfarenhet och kunskap. Hur kan man inte ta in att professionen vill vårt bästa? Det är omöjligt att inte tro det handlar om affärsmässiga syften i grund och botten.

Det finns ingen magisk lösning. Typ 1 diabetes innebär en mängd risker på både kort och lång sikt. Vi vill minska dessa, inte öka. Att äta kolhydrater innebär inte per automatik högre värden, det innebär inte per automatik ett svängande blodsocker, detta kan man få oavsett kost. Kosten måste anpassas efter vad man klarar av, fyisiskt och psykiskt. Tänk om alla kunde lägga energin på att hjälpa oss som slåss för att alla ska ha de hjälpmedel som finns men få får? Att forskningen ska få in medel och hitta vad som orsakar typ 1 diabetes, och stoppa den? Bota oss? Men, detta är förstås ”Truman show”.

I alla diskussioner och i många råd till oss med typ 1 diabetes genomsyras dessa av den totala bristen på kunskap om sjukdomen. En sjukdom som vi 99,9% av tiden sköter själva, som är enormt energikrävande, allvarlig, dödlig, kronisk och obotlig. Det som missas helt från dessa förespråkare är den psykologiska aspekten. Typ 1 diabetes påverkar så mycket mer än många tror då den är alltid överhängande, hänsyn alltid måste tas till den först, vi kan göra det mesta men den ger vissa begränsningar, inte minst tydligt är detta för barn. I synnerhet barn med typ 1 diabetes vill inte vara annorlunda, de vill vara som alla andra. Här bara två exempel på detta. Detta en uppmärksammad studie från Karolinska Institutet från 2014, som påvisade tre gånger högre risk för självmord bland de med antingen typ 1 eller 2 diabetes än friska. ”Risken var särskilt hög hos de som fått sjukdomen före 40 års ålder, det vill säga diabetes typ 1”. Här en artikel från KI.

2015 kom denna, inte en studie utan en undersökning, därmed osäkerhetsfaktorer, men tillika inget nytt. De eventuellt oönskade variablerna torde gälla kontrollgruppen också, men oavsett intressant. Undersökningen är gjord i USA på 261 barn med T1D och 339 med T2D, och visar att 13% av barnen med typ 1 diabetes (fokus på detta då allt detta handlar om just T1D) visade tecken på depression att jämföra med 2,1% av friska. Dvs, trots osäkerhet i siffrorna vet vi som känner till typ 1 diabetes att den kan påverka enormt mycket psykiskt. Att försöka leva som andra barn är omöjligt, men att ge råd som tydligt begränsar barn med T1D än mer är så oerhört korkat. Rapporten är tyvärr låst men här en artikel om detta.

Varför LCHF vid typ 1 diabetes kan vara farligt, inte det samma som att det alltså blir problem för alla, men vilka risker som finns, har jag på min hemsida skrivit i detalj om, se här. Texten är komplicerad, särskilt mot slutet, men detta är komplext. Här finns både förklarat vad vi vet, vad som gäller särskilt för barn, men den korta varianten är; varför en del drabbas av Euglykemisk Ketoacidos vid LCHF vet vi inte exakt orsak till. Det finns åtminstone tre teorier som diskuterats (vilka jag nämner), alla är troliga och möjligen att det inträffar pga en kombination av dessa. Oavsett vad, kontentan är att risken för en Ketoacidos med bra blodsocker minskar om vederbörande inte äter för lite kolhydrater, och därigenom inte minskar sitt insulin för mycket. Så, igår kväll la Svensk Förening för Diabetologi, SFD, ut den rekommendation som professionen förhåller sig till idag. Ett E för energiprocent har fallit bort i texten men det är vad som avses, givetvis inte viktprocent. Likt alltid, diskutera individuell anpassning med din behandlande läkare. Först bild från Livsmedelsverket vad olika kaloribehov är på ett ungefär, för ex på vad detta innebär av kolhydrater, läs SFD´s artikel under bilden:

Artikeln från SFD gällande vuxna T1D här.

Gällande barn är detta en bild ur Ragnar Hanås bok “Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna”. Ber om ursäkt för halvdålig kvalité, detta finns inte publikt dock:

Artikeln från SFD från i morse gällande barn finner ni här. Observera. Rekommendationen om nivå av kolhydrater skall diskuteras med behandlande läkare, övertydlighet. Nivåer här är exempel på vad kroppens behov kan vara, och hur aktiv man är, och vad som då är nödvändigt. Att de i artikeln sedan definierar en miniminivå var det blir farligt handlar om att för litet intag av kolhydrater kan ge skenande ketoner, marginalen blir skör och det blir rysk roulette. Dvs, äter man 99 gram kolhydrater som barn med T1D kan det absolut fungera väl, men vill man tillsammans med barnets läkare och dietist av någon anledning minska från rekommendationen i SFD´s artikel ovan för barn, kanske pga samsjuklighet i annat, så är absolut rekommendation att inte understiga 100 g kolhydrater dagligen. Så de har en rekommendation vad som är rimligt, samt en absolut varning.

Sist men definitivt inte minst. IVO är en myndighet som en tid varit utsatt för en hel del kritik, huruvida den stämmer eller inte kan inte jag avgöra, däremot är det uppenbart att det i Sverige är alldeles för svårt att förmå IVO att öppna ett ärende och undersöka hur evidensbaserat eller direkt farligt en persons råd är, i synnerhet då det idag ges direkt eller indirekt medicinska råd från allehanda personer utan kunskap om de komplexa, allvarliga sjukdomarna som de faktiskt gör. Det kommer kosta liv, och då tänker jag inte på typ 1 diabetes allena. Felet är inte IVO´s endast, vi behöver en strängare lagstiftning. Det är åt h-vete för lätt att profitera på svårt sjuka människors bekostnad.

Dålig kost orsakar problem över generationer?

14 January, 2016

Väldigt intressant forskning presenterad i Nature igår, på möss. Möss är möss och inte människor, men studien ger stöd åt tidigare i samma ämne och är utförd av forskare från Stanford, Harvard och Princeton.

Forskning kring tarmarnas betydelse har accelererat sista åren och det är ett otroligt intressant område där massor återstår och vi kommer lära oss mer i framtiden. Mag- och tarmkanalens mikrobiota (bakterieflora) har samband med en mängd mekanismer av betydelse för hälsa och sjukdom, detta vet vi utan att veta allt. Vi vet också att friska har en större variation av tarmbakterier medan överviktiga och människor med ett flertal andra sjukdomar har en mindre uttalad variation. Tarmbakterier varierar av flera skäl, kosten och genetiken spelar också in.

I studien har forskare gett möss en kost med väldigt lite fibrer med följden att variationen av tarmbakterier sjunker för varje generation. Forskarna anser detta ger stöd åt teorin att det samma sker med oss människor med en kost som består av för mycket processad mat, skräpmat helt enkelt. Kanske kan detta även förklara ökningen av IBD (främst crohns sjukdom och ulcerös kolit) samt fetma. En av forskarna bakom studien säger; ”omfattningen som lågfiberdieten förstör mikrobiotan på är häpnadsväckande”.

Många äter alldeles för lite fibrer, vilket också fokuseras på i flera länders kostråd, även Livsmedelsverkets. Livsmedelsverket rek ca 25-35 gram fibrer/dag för en vuxen vilket är ca en fjärdedel vad människan antas ha ätit för ca 10 000 år sedan. Flera forskare har i studier fokuserat på fibrer med anledning av skillnaden mot vad vi åt då, och att detta skulle ha något samband med en del hälsoproblem vi har idag. Denna studie ger alltså ytterligare stöd åt denna teori, om än fortsatt på möss. Dessutom fokuseras just på fibrer i studien, inte annat. Men onekligen intressant.

När forskarna gav mössen en lågfiberdiet (ca 30% mindre fibrer än högfiberdieten) förlorade flera av mössen med lågfiberdieten så mycket som ca 60% av mikrobiotan. De två dieterna beskrivs så här; Högfiberdieten bestod av en växtbaserad polysackariddiet där fibrerna kommer från majs, sojaböna, vete, havre, alfaalfa och sockerbeta. I lågfiberdieten kom fibrerna från sukros, majsstärkelse och cellulosa. Fördelningen av makronutrienter var:

När mössen fick ungar fortsatte nedgången i variation av tarmbakterier ytterligare, detta till så låga nivåer att det till slut inte hjälpte att de ammade, eller åt varandras avföring, som annars bidrar att öka nivån. I fjärde generationen verkade mössens mikrobiota nått “den nya normala nvån”, med låg variation av tarmbakterier och bara en fjärdedel av den första generationens nivå. Mössen gick då inte att rädda genom införande av högfiberdiet utan det krävdes transplantation av tarmbakterier kombinerat med införande av högfiberdiet.

Om detta även sker för människor på exakt samma sätt återstår att bevisa i studier. Kontentan är ändå, ät varierat, inkludera kolhydrater med fibrer, dvs bra kolhydrater. Kolhydrater är inget gift.

Abstraktet i Nature här.

Refererat i Science här.

Kryddbiff med rödbetor och broccolimos

22 December, 2015

Jag vill tipsa om Livsmedelsverkets Nyckelhålsrecept, på webben och Facebook. Inte specifikt för personer med diabetes, men goda, lättlagade och nyttiga. De har inte så väldigt många recept men väldigt bra att de har makronutrientfördelning vilket underlättar kolhydraträkning.

Biffarna här ovan har jag gjort många gånger, sätter mindre honung i rödbetorna, mer broccoli i moset (som för övrigt har väldigt bra effekt för mig då det inte är vispat och inte något annat i), om än marginell skillnad. 52 g kolhydrater per portion enligt recept. Alla deras recept i övrigt gör jag annars om med lite “diabetestvist”, mer fullkorn och/eller fibrer.

Mer information