Category: Tekniska hjälpmedel

Medtronic 670G tillgänglig

19 November, 2018

ARTIKELN UPPDATERAD 19 NOVEMBER, SE LÄNGRE NER.

Medtronic 670G är kostnadseffektiv säger TLV, tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Medtronic 670G är en så kallad hybrid closed loop, en insulinpump som med en algoritm kopplas samman med en CGM, och själv styr basalen. Den ökar och minskar insulintillförseln efter behov, men bolus vid måltid måste man ge själv. Systemet är godkänt från 7 år, och kommer innebära mycket för människor med insulinbehandlad diabetes. Inom tre år kommer flera konkurrenter med motsvarande, jag skrev nyligen en omfattande artikel om alla aktörer 1.

Medtronic 670G CE-märktes i Europa i juni och har funnits i USA sedan våren 2017. Produkten uppges användas av över 100 000 personer i USA. I Sverige är tanken att den snart skall börja levereras, men den har genomgått ett så kallat ordnat införande. Som de flesta vet så sköter landstingen idag själva upphandlingen av insulinpumpar och CGM/FGM, men pga att det inte minst när sensorbaserad glukosmätning fått fäste blivit stora olikheter mellan landstingen gällande förskrivning, samt att produkterna kostar en del (om än en besparing på sikt), så finns en möjlighet till ett annat förfarande.

NT-rådet (nya terapier) är en expertgrupp med representanter för Sveriges landsting och regioner (2). NT-rådet har mandat att ge rekommendationer till landstingen om användning av vissa nya läkemedel, oftast sådana som används på sjukhus. Tanken är att detta ska ge mer jämlik vård, och detta sker genom ett ordnat införande (2). Denna procedur har använts länge för läkemedel men förvånansvärt inte för medicinteknik. Första pilottestet var Freestyle Libre, som förvisso redan var brett införd men godkändes även för typ 2 diabetes i februari i år. NT-rådet tar hjälp av TLV för en hälsoekonomisk bedömning, detta är i sig inget beslut utan en rekommendation. TLV ger nu Medtronic 670G tummen upp, och beslutet är nu NT-rådets.

Detta förfarande är inte alls avgörande för att en produkt ska komma ut på marknaden, om NT-rådet mot förmodan inte följer TLV´s rekommendation om 670G kommer den ändå upphandlas av landstingen själva. Däremot sätter detta ordnat införande en bättre grund, lägre pris och ger bättre förutsättningar för jämlik vård. När NT-rådets beslut kommer är oklart, troligen inom kort.

TLV har en omfattande hälsoekonomisk bedömning, där de bland annat säger:

”Kostnaden för att byta från MiniMed 640G till MiniMed 670G utgör sannolikt en marginell budgetpåverkan, medan kostnaden för införandet av en hybrid closed loop för en utvidgad patientgrupp har en potentiellt stor inverkan på budgeten i respektive region/landsting. TLV bedömer, trots de osäkerheter som finns gällande livskvalitet, att det är sannolikt att kostnaderna för ett byte från MiniMed 640G till MiniMed 670G står i relation till den potentiella nyttan.”

Ovan är bra, men också en fingervisning om det jag säger hela tiden. Denna teknik kommer göra massor men alla kommer inte få den. Vi måste tala om vad detta innebär för oss, inom 5 år har förhoppningsvis majoriteten av alla med autoimmun diabetes tekniken och en del av de med insulinbehandlad typ 2 diabetes. Men det kommer inte ske per automatik. Här är hela TLV´s dokument 5.

UPPDATERING 19 NOVEMBER: Som ni som följer mig på Facebook sett så har redan de första patienterna i Sverige fått 670G, som jag skrev i oktober ovan var inte proceduren med ordnat införande avgörande för detta. Nu har dock NT-rådet haft sitt möte, och deras rekommendation till landstingen är:

Som synes i dokumentet (6) och hänvisningen till Socialstyrelsens riktlinjer, så bedömer man alltså att Medtronic 670G kan ges till patienter som kommer ifråga gällande exempelvis 640G idag. SAP innebär en insulinpump ihopkopplad med en CGM utan styrning, det vill säga endast kommunikation och överföring av glukosvärden eller likt både Medtronic 640G och Tandem t:slim X2, att pumpen slår av insulintillförseln då blodsockret blir för lågt:

“Enligt Socialstyrelsen rekommendationer kan SAP användas till vuxna patienter med typ 1-diabetes med problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 4). Kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning (realtids-CGM) och kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (FGM) har högre prioritet.”

Alla kommer inte få möjligheten, förhoppningsvis de som verkligen har behov och inte minst, att vi inte fortsatt ser ojämlik förskrivning mellan landstingen. Det sistnämnda är en utopi tyvärr (7). Likt alltid, för en dialog med ditt diabetesteam. Closed loop-system, inkluderat detta som är en hybrid, kommer innebära massor för personer med insulinbehandlad diabetes. Utvecklingen går inte att stoppa för landsting, politiker och andra, men då man allt för ofta ser kostnaden kortsiktigt kommer det dröja innan systemen får spridning. Vi måste tala om vilken nytta vi har av dem.

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Nuläge tekniska hjälpmedel

14 May, 2018

Jag tänker inte skriva en längre artikel utan mer ett underlag för de som idag, maj 2018, i Sverige inte får tekniska hjälpmedel. Detta är likväl ett tips för våra Nordiska grannländer.

Tekniska hjälpmedel är som bekant inget botemedel men jag brukar beskriva dem idag som 80 av 100, för att försöka förmå människor utan kunskap att förstå. 0 är innan insulinets upptäckt då autoimmun diabetes var en dödsdom, och 100 är ett botemedel. Nästa steg i utvecklingen är closed loop (1, 2, 3), dvs halvt automatiserade system (så kallad hybrid, exempelvis kommande Medtronic 670G som sköter tillförsel av basalen, basinsulin, automatiskt men bolus, måltidsinsulin, ges manuellt) och senare helt automatiserade system. De automatiserade systemen kommer ha en adaptiv, intelligent algoritm som ett nav mellan en CGM och en insulinpump. De kommer lära sig hur personen fungerar och sköta tillförsel av insulin själv, öka och minska efter behov efter glukosvärdet och trenden Jag skulle säga att dessa system är 90 på en skala till 100. Innan ett botemedel kommer sannolikt smarta insulin eller dylikt. Detta är min definition och det betyder med andra ord att vi idag kommit långt men inte är i mål. Dagens system ger oss åtminstone en chans att lyckas ha hyfsad kontroll, att ha det konstant är en utopi.

Alla som följt mig en tid vet att jag engagerat mig stort i påverkansarbetet gällande tekniska hjälpmedel, långt innan jag startade Diabethics i december 2015. Jag gjorde bland annat den första och hittills enda jämförelsen mellan landstingens förskrivning av CGM/FGM våren 2016 (4). Vi hade sedan länge statistik i vårat fantastiska Nationella Diabetesregister (5) gällande insulinpumpar men inte CGM/FGM, vilket förvånade mig då vi var många (alla) som visste att orättvisorna var stora och skillnaderna mellan landstingen stora även de. Min analys visade att av Sveriges vuxna hade 25% någon form av sensorbaserad glukosmätning och 47% av barnen. Det problem vi visste fanns var långt mycket värre än vi kunde ana. Inom det landsting som förskrev mest CGM/FGM hade 52% av vuxna med typ 1 diabetes sensor och det landsting med lägst penetration hade 8% sensor.

Min artikel är en av de mest delade och den citerades av Svensk Förening för Diabetologi (SFD, diabetesläkarprofessionen), och jag höll en kort dragning om den på deras läkarstämma våren 2016. Den publicerades av Diabetesförbundet och den har nämnts i en mängd tidningsartiklar och lokala TV-inslag. Jag påstår inte att jag allena förändrade situationen men jag bidrog stort, och har fått detta bekräftat genom en uppsjö av mail från forskare, läkare, professorer, tjänstemän och politiker i landstingen och inte minst patienter.

I samband med detta så förde NPR (Nationella Programrådet för diabetes) en dialog med landstingen om ett nationellt vårdprogram för diabetes, som sedermera i september 2017 accepterades som ett rimligt mål (6). Detta förslag statuerar att:

Deras rekommendation är kortfattat:

Ca 40% av vuxna med typ 1 diabetes uppfyller kriterierna för insulinpump.
Ca 75% av vuxna med typ 1 diabetes uppfyller kriterierna för CGM/FGM.
Ca 70% av barn med typ 1 diabetes uppfyller kriterierna för insulinpump.
Ca 90% av barn med typ 1 diabetes uppfyller kriterierna för CGM/FGM.
Min kommentar är att jag tycker siffrorna är i underkant förutom gällande vuxna med insulinpump. Men det är ett stort fall framåt.

Hur ser det ut idag då?

Vårt fantastiska NDR har hög tillförlitlighet och är världsunikt. Inget land har ett diabetesregister med så hög täckningsgrad och så detaljerat. Vi kan se allt, och nyligen lanserades ”knappen 2.0” där nu även barn som tidigare endast fanns i Swediabkids årsrapport finns med (7, vad som är nytt kan ni läsa här plus att jag vill tillägga att vi numer kan ta ut data för den nya målnivån av HbA1c under 48 mmol/mol, OBS! Individuell målsättninng fortsatt: 8). Jag har jämförelsebilder med min artikel från våren 2016 och nuläge, siffror tagit ut från NDR´s knappen. Observera diskrepans mellan data jag begärt in och självrapporterad data i NDR, särskilt gällande sensor som är ganska nytt i NDR. Självrapporterad data riskerar att inte vara helt uppdaterad, vilket också syns i andelen vuxna med insulinpump nedan. Pump har i många år kunnat rapporteras in vilket gör att uppgift finns om ca 98% av vuxna med typ 1 diabetes exempelvis. Det innebär att diabetesteamet fyllt i om vederbörande har eller inte har pump för närmast alla sina patienter. Motsvarande siffra gällande sensor är ca 78%. Det är helt säkert inte färre som har pump idag vs 2016, skulle gissa att fler har men i sådana fall möjligen marginellt. Cirkeldiagram till vänster är från min jämförelse för över två år sedan, till höger för slutet av 2017.

Barn

Vuxna

På två år har alltså dubbelt så många sensor men pump står relativt stilla för vuxna. Jag vet att statistiken gällande sensor släpar efter för vuxna och långt många fler i själva verket har det hjälpmedlet. Nu ges även vissa av de med insulinbehandlad typ 2 diabetes tillgång till sensorbaserad glukosmätning (9). Nu vet vi alla att detta ger oss en möjlighet och resultatet inte kommer av sig självt, det är inte ”bara att ställa ut skorna”. Tekniken ställer krav på både leverantörer i form av utbildning, likväl kunskapsnivån om diabetes, och diabetesvården. Men det ger oss en möjlighet som kommer synas i NDR inom något år, resultat över en population tar tid. Det som talas mycket om bland oss som får hjälpmedel, inte minst i slutna forum, är den livskvalitet tekniska hjälpmedel och senaste läkemedlen gör. Detta syns i studier där denna parameter tas med, men ibland upplever jag att detta underskattas av många. Nu har vi det trots allt rätt bra i Sverige jämfört med majoriteten av världen, lite perspektiv. Men det är viktigt att ha denna förståelse inför den utveckling som sker kommande år,

Mitt syfte med att återgå till min dröm i Diabethics är att mer pragmatiskt utbilda i hur använda tekniken och datan, utan att det sker på bekostnad av att man gräver ner sig allt för djupt och blir mer begränsad istället för tvärtom. Syfte nummer ett är dock att jag saknar arbetet gällande forskning mot ett botemedel, och vill bidra i det lilla jag kan. Det kommer att komma, men till dess måste vi jobba med de förutsättningar som finns.

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics