Vad vet vi idag om typ 1 diabetes?

17 March, 2016

 

Även om vi länge känt till typ 1 diabetes och det finns en mängd duktiga forskare så vet vi än idag inte vad som orsakar sjukdomen, etiologin. Forskningen lider och hade mer medel skänkts kanske vi hade vetat det idag, allmänheten och politiker måste #öppnaögonen. Däremot, tvärtom vad många tror, vet vi mycket om patogenesen, dvs vad som sker, förloppet efter att något utlöst det autoimmuna angreppet. Vi vet att sjukdomen är multifaktoriell och att det för autoimmun typ 1 diabetes i princip krävs riskgener, få insjuknar utan någon av de riskgener man hittills sett koppling till även om dessa gener är relativt vanliga hos befolkningen i stort (ca 35% av alla har någon av dessa men ca 90% av alla som får typ 1 diabetes), man brukar säga att ”vi ärver risken att drabbas men inte sjukdomen i sig”. Vi ser en ganska stark koppling till virus, särskilt för den autoantikropp (av de fyra vi idag känner till) som heter IAA (insulinautoantikropp) och är den vanligaste förekommande. Detta räcker dock inte och det finns någon eller några utlösande triggers. Svårigheten att finna vad detta är består i flera saker, framförallt för att då sjukdomen väl upptäcks och autoantikroppar hittas har det utlösande redan skett, dvs vi måste screena friska individer med risk att insjukna. Detta görs i flera studier, bl a internationella TEDDY och TrialNET där Sverige och Lund i allra högsta grad har en betydande roll. Samtidigt, om forskningen fick in mer medel skulle vi snabbare kunna lösa gåtan, och undvika att ”bara” i Sverige två barn dagligen insjuknar i typ 1 diabetes. Det är inte heller otänkbart att vi måste veta vad som orsakar typ 1 diabetes för att kunna bota oss som har sjukdomen.

TrialNET har pågått i 15 år med syftet att försöka upptäcka sjukdomen innan den bryter ut, fördröja förloppet och förhindra att den bryter ut. Fler länder deltar, även Sverige och Lunds universitet där den svenska delen leds av Professor Åke Lernmark. Idag kan vi alltså upptäcka sjukdomen innan den brutit ut, genom att detektera autoantikroppar, och de som är med i ex TrialNET kan därmed få möjligheten till förhoppningsvis ett inte så dramatiskt insjuknande som ofta är fallet.

Vill ni bidra till forskningen, och ha möjlighet att samtidigt upptäcka typ 1 diabetes tidigt, se kontaktuppgifter nedtill för att anmäla er till att delta, eller kontakt för att ställa frågor ni har.

  

Ett pressmeddelande kom i måndags från TrialNET med följande innehåll:

 

”Dags att införa tidigare diagnos och behandling av typ 1-diabetes

 Det går att upptäcka typ 1-diabetes redan innan sjukdomen ger symptom. Genom en tidig upptäckt kan man förhindra svåra komplikationer vid insjuknandet. Det internationella forskarnätverket TrialNet vill därför nu införa en ny klassificering av typ 1-diabetes.

 

För de flesta människor verkar ett insjuknande i typ 1-diabetes komma plötsligt. Ofta resulterar det i ett besök på akutmottagningen och inläggning på avdelning, ibland även med den livshotande komplikationen diabetisk ketoacidos (syraförgiftning). Detta scenario vill nu TrialNet, en sammanslutning av världsledande forskare inom typ 1-diabetes, ändra på genom att införa en ny klassificering av typ 1-diabetes. 

– Identifiering av symptomfria förstadier till typ 1-diabetes kan jämföras med identifiering av högt blodtryck som ett sätt att förutspå hjärtinfarkt och stroke. Innan det blev vanligt med behandling av högt blodtryck saknade vi ett viktigt verktyg för att förebygga hjärtsjukdomar. Idag kan vi ingripa långt innan individer upplever symptom eller betydande komplikationer. Detsamma gäller nu för typ 1-diabetes, säger TrialNets ordförande Carla Greenbaum.

 Den nya klassificeringen innebär att sjukdomen delas in i tre stadier:

Stadium 1 innebär början på typ 1-diabetes när en individ testas positivt för två eller flera diabetesrelaterade autoantikroppar. Immunsystemet har då redan börjat angripa betacellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar.  Angreppet är ännu inte tillräckligt stort för att framkalla symptom och blodsockret är normalt.

Stadium 2 omfattar, liksom stadium 1, individer med två eller flera diabetesrelaterade autoantikroppar, men med nedsatt glukostolerans till följd av det minskade antalet betaceller. Dock ännu utan några symptom.

Vid såväl stadium 1 som 2 har risken för att insjukna i typ 1-diabetes på livstid fördubblats.

Stadium 3 är när klinisk diagnos kan ställas. Vid den här tidpunkten har individen förlorat en betydande mängd betaceller och uppvisar i allmänhet de vanliga symptomen på typ 1-diabetes såsom att kissa mycket och ofta, ökad törst, viktminskning och trötthet.

 

Den nya klassificeringen är central för förståelsen för utvecklingen av typ 1-diabetes. Den är också viktig eftersom den möjliggör en diagnos i ett tidigare skede av sjukdomen och därmed även snabbare behandling. Rekommendationerna bygger på forskningsstudier under två decennier med fler än 150 000 släktingar till personer med typ 1-diabetes.

  

Tidigare forskning stödjer nyttan av att diagnostisera typ 1-diabetes tidigt innan betacellsförlusten lett till stadium 3. Ju tidigare diagnosen ställs i sjukdomsprocessen, desto tidigare kan behandling inledas med resultatet att personen inte hinner få symptom på diabetes. HbA1c (ett medelvärde för blodsockernivån över längre tid), hinner aldrig stiga vilket kan ge färre långsiktiga komplikationer.

Det finns för närvarande ingen behandling av stadium 1 och 2.  Personer i stadium 1 och 2 kan delta i kliniska studier som går ut på att fördröja att personen når stadium 3 genom immunförsvarsdämpande läkemedel eller specifik immunterapi med oralt insulin . Stadium 3, då få eller inga betaceller finns kvar, kräver insulinbehandling.

TrialNet är ett internationellt forskningsprojekt vars svenska center leds av professor Åke Lernmark vid Lunds universitet.

– Målet för TrialNet är att identifiera sjukdomen i dess tidigaste skede, fördröja utvecklingen, och i slutändan förhindra att sjukdomen bryter ut. Vi tillfrågar släktingar till typ 1-diabetes patienter om de vill testas för autoantikroppar. Cirka 6-7 procent har en eller flera autoantikroppar. Dessa personer tillfrågas om de vill vara med i en klinisk prövning anpassad för respektive stadium av typ 1-diabetes. Personernas sjukdomsutveckling övervakas noggrant, säger han.

 

Fakta om TrialNet

TrialNet är ett internationellt nätverk av akademiska institutioner, läkare, forskare, hälso- och sjukvården i frontlinjen för forskning om typ 1-diabetes.

TrialNet kan screena anhöriga till personer med typ 1-diabetes och utför kliniska studier i syfte att bevara insulinproduktionen före och efter diagnos. Det finns mer än 200 screeningscentrum för TrialNet runt om i världen.

TrialNet finansieras av det amerikanska folkhälsoinstitutet, National Institutes of Health (NIH) med stöd av Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) och det amerikanska diabetesförbundet (ADA).

 

Vem kan screena sig?

Familjemedlemmar, som har en släkting med typ 1-diabetes, har en 15 gånger större risk att diagnosticeras än en person utan släkthistoria. Risken att drabbas av diabetisk ketoacidos vid ett insjuknande minskar från 30 procent till 4 procent för personer som deltar forskningsprojekt som TrialNet. Människor som har släktingar med typ 1-diabetes rekommenderas därför screening inom TrialNet.

 Screening är gratis och kan utföras vid alla vårdcentraler i Sverige till de som:

• är 1 till 45 år och har ett syskon, barn eller förälder med typ 1-diabetes.
• är 1 till 20 år och har kusin, morbror, moster, farbror, faster, syskonbarn, mor/farförälder, eller halv-syskon med typ 1-diabetes.

Det rekommenderas att barn som inte testas positivt för diabetesrelaterade autoantikroppar fortsätter screenas årligen fram till 18 år.

Släktingar som deltagit i screeningen och har autoantikroppar kan vara med i en preventionsstudie. Just nu pågår en preventionsstudie där personer med insulin-autoantikroppar äter en kapsel med insulin eller placebo dagligen för att se om insulinkapseln kan förhindra eller bromsa utvecklingen av typ 1-diabetes. Under våren 2016 startar ytterligare två preventionsstudier. Nyligen startades även en uppföljningsstudie för personer som deltagit i TrialNet och som insjuknat i typ 1-diabetes. Studierna bedrivs vid Lunds universitet på Clinical Research Centre, Skånes universitetssjukhus i Malmö.”

 

Mer information på TrialNET´s svenska webbplats här.

Den internationella här.

Det som kommunicerades i september 2015, lite djupare för intresserade. I princip alla världens främsta forskare inom typ 1 diabetes står bakom denna publikation, samt JDRF, Amerikanska Diabetesförbundet och internationella Endokrinologföreningen, här.

Direktlänk för kontaktuppgifter och anmälan att delta till Lunds universitet här.

Allmänt om olika typer av diabetes på min hemsida här.

 

 

Heja Kronoberg, nu öppnar jag resebyrå!!!

12 May, 2016

 

Jag tror de flesta idag vet att Landstinget Region Kronoberg i december beslutade att breddförskriva Freestyle Libre åt personer med typ 1 diabetes. Något som borde vara självklart överallt, men inte är det, tvärtom råder stora olikheter och därmed orättvisor gällande detta. I slutändan handlar det om att möjligheten för ett längre liv, med högre kvalité, avgörs av var man bor. Kronoberg har fattat, och är våra hjältar. Lite bakgrund nedan, samt förklarat från Charlotta Svanberg, ordförande för hälso- och sjukvårdsnämnden, samt Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör, som jag haft kontakt med under helgen. Något för andra Landsting att läsa och anamma.

Utöver allvaret i sjukdomen typ 1 diabetes är den även kostsamt ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, i en mängd analyser och studier under många år nämns i Sverige; ”diabetes upptar 10% av sjukvårdsbudgeten varav ca 70% av detta är kostnad för komplikationer”, detta även i andra länder, se ex här, sida 7 här, se här, en av Världens främsta forskare inom typ 2 diabetes, Professor Leif Groop vid Lunds universitet, skriver kort om det här. Allt är dock antaganden, dvs vi vet vad ex läkemedel kostar, men största kostnaden rör komplikationer, komplikationer som är direkt orsakat av diabetes men då det kan handla om hjärt- och kärlsjukdomar, ögonkomplikationer, problem med njurar, etc, så är det svårt att få en helhetsbild. I Sverige finns inga studier gjorda vad specifikt typ 1 diabetes kostar samhället, vilket är anmärkningsvärt då vi har näst högst incidens i Världen efter Finland.

I de studier rörande hälsoekonomi som de facto gjorts under senaste tjugo åren har resultaten varje gång uppmärksammats stort då summorna varit långt mycket högre än vi tidigare antagit. Så även 2015 då den hittills mest detaljerade studien gjordes i Sverige för typ 2 diabetes, som rönte viss internationell uppmärksamhet. På uppdrag av IHE, Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, gjorde Katarina Steen Carlsson, Emelie Andersson, Adam Lundqvist och Michael Willis en studie av kostnaden för typ 2 diabetes och prognos för påverkningsbara kostnader till år 2020 och 2030.

Studien fann att typ 2 diabetes i Sverige 2013 kostar samhället totalt 16 miljarder kronor, varav 70% är kostnad för komplikationer, dvs ca 11-12 miljarder. På min hemsida refererar jag till de summor som nämns ovan, att all diabetes upptar 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten som 2015 var 340 miljarder. Detta ger 34 miljarder i kostnad för diabetes 2015. Om komplikationer antas vara 70% av detta ger detta 24 miljarder i årlig kostnad, vilket i sådana fall skulle innebära att komplikationer för typ 1 är i häraden 12 miljarder, i paritet med kostnaden för komplikationer orsakade av typ 2 diabetes. Men utan någon studie vet vi inte, det är extremt angeläget att någon tittar på detta vidare specifikt för typ 1. Studien jag refererar till är väldigt omfattande och intressant, den som vill läsa mer om den finner den här. Oavsett vad en motsvarande studie för typ 1 diabetes skulle att visa så vet vi naturligtvis att det finns enorma belopp att spara genom att ge oss med typ 1 diabetes bästa möjliga hjälpmedel.

 

CGM/FGM – kontinuerliga blodglukosmätare, kan de anses vara till hjälp?

Enligt professionens förslag som gick ut på remiss nyligen till samtliga Landsting, jag skrev om det här, så kostar det exempelvis motsvarande 400 miljoner kronor årligen att utrusta majoriteten av Sveriges typ 1 diabetiker med minst en Freestyle Libre, en lite billigare variant av kontinuerlig blodglukosmätare som gör underverk för många. Om vi leker lite med siffror. Ponera att den faktiska kostnaden för komplikationer kopplat till typ 1 diabetes är mycket lägre, låt säga så lågt som 8 miljarder kronor vilket garanterat inte är i överkant. Det innebär att den ökade insatsen årligen om 400 miljoner kronor på 20 år motsvarar vad komplikationer kostar på ett år. Dock, detta är naturligtvis väl förenklat. Dels ökar antalet med typ 1 diabetes, dels lever vi längre även om en person med typ 1 diabetes fortsatt år 2015 förlorar ca 10 levnadsår i snitt, dels är kostnaden i korta perspektivet ökad utgift utan att på sikt veta exakt vad och när den ger effekt. Hjälpmedel blir helt säkert inte dyrare, tvärtom. Så ett flertal parametrar höjer den ponerade kostnaden för komplikationer i framtiden, och ett par sänker den. Men, vi har inte ens nämnt den ökade livskvalitén bättre hjälpmedel ger. Inte minst minskade besök akut på sjukhus pga lågt och högt blodsocker som bättre hjälpmedel innebär, dessa akutbesök är synnerligen otrevliga, livshotande, kostsamma och ibland dödliga.

Tidigare har ansetts vara mindre evidens av nyttan med CGM/FGM, men studien från Sahlgrenska jag skriver om i inlägget ovan visar att så inte är fallet. Finns fler, här är ytterligare ett par nyare gjorda.

Här är en publicerad i feb 2015, där 160 personer med typ 1 eller 2 diabetes i 100 dagar använde CGM. Personerna använde antingen sprutor eller insulinpump, slutsatsen är:

”This study shows that the use of continuous glucose monitoring reduces time spent outside glucose targets compared with self-monitoring of blood glucose, especially among users of insulin pumps.”

 

Här en stor studie publicerad juli 2015, utförd på 10 501 personer där 7916 personer haft CGM i minst 15 dagar, slutsats:

” The use of continuous glucose monitoring was significantly associated with reductions in hypoglycaemia and improved metabolic control during insulin pump therapy. Sensor use during the first month was strongly associated with long-term adherence; patient education and training may be helpful in achieving this.”

 

Här en studie gjord i USA med Freestyle Libre, på 72 personer med typ 1 eller 2 diabetes, för att utröna användarvänlighet och prestanda i produkten, slutsats:

”The mean lag time between sensor and YSI reference values was 4.5±4.8 min. Sensor accuracy was not affected by factors such as body mass index, age, type of diabetes, clinical site, insulin administration, or hemoglobin A1c.

Interstitial glucose measurements with the FreeStyle Libre system were found to be accurate compared with capillary BG reference values, with accuracy remaining stable over 14 days of wear and unaffected by patient characteristics.”

 

Sist men inte minst. Senseonics har utvecklat den första CGM som med ett mycket enkelt ingrepp sätts under huden, och skickar värden till en mottagare på utsidan av armen och vidare till en telefon. Produkten är inte CE-märkt, men ryktas vara det snart och först släppas i Norden under 2016. Flera studier har gjorts med bra resultat, här är den senaste på 12 personer med typ 1 diabetes gjord främst för att se prestandan nattetid, slutsats:

” This home-use study of a fully implantable, long-term continuous glucose sensor shows excellent performance in nocturnal hypoglycemia detection in T1DM patients. The apparent lack of NSA (nocturnal sensor attenuation) affecting the implanted sensor and the high specificity of the hypoglycemic alarm expedite the recovery from nighttime hypoglycemia.”

 

Konsensus råder bland alla studier, även de som gjorts innan de ovan. Det finns inga tvivel om säkerheten eller nyttan. Varför får vi inte tillgång till dessa om tekniken finns och dessutom på sikt sparar pengar, och på vägen ger oss avsevärt mycket bättre livskvalité? Så här säger Charlotta och Per-Henrik som svar på mina frågor vad som fick dem att ta beslutet.

 

Jag: Ni tog beslutet efter ett medborgarförslag, fantastiskt. Hade detta diskuterats tidigare inom regionen eller föranledde detta förslag helt och hållet erat beslut?Charlotta: Ja, frågan hade varit uppe i budgetdiskussioner, i interpellationer mm. Så den hade varit aktuell under 2015. Men medborgarförslaget gjorde att det äntligen blev ett beslut.

Jag: Har ni gjort någon kalkyl över vad komplikationer för typ 1 diabetes kostar Kronoberg, som vägts mot kostnaden för hjälpmedel?
Charlotta: Nej. Vi har fört ett rent allmänt resonemang om att beslutet borde löna sig på sikt. Både ekonomiskt men också när det gäller “mänskligt lidande” och livskvalitet.

Jag: Du säger i Diabetesförbundets senaste nummer att ”detta beräknas kosta er 6,5 MSEK”. Vad jag kan se har ni, 2014 års statistik, ca 1200 personer med typ 1 diabetes i regionen. Freestyle Libre kostar årligen ca 13 000 kr för en person, detta skulle innebära att ca 500 personer får hjälpmedlet (6,5 MSEK/13000). Sedan har förstås en del redan idag CGM och Freestyle, men jag läser att ni kommer göra en prövning, har ni kriterier för vilka som får?
Charlotta: Siffrorna har vi fått av vår förvaltning, du kan säkert få mer underlag via vår hälso-och sjukvårdsdirektör, Per-Henrik Nilsson. Beslutet säger att alla som bedöms ha ett behov av detta hjälpmedel ska få det. En medicinsk bedömning ska ligga till grund alltså. Dessutom måste vi göra en prioritering i införandet, och där går barn och ungdomar först. Det blir alltså ett succesivt införande. En del har blivit besvikna, när de har trott att de skulle få en mätare direkt
Per-Henrik tillägger: Vi prioriterar efter svensk barnendokrinologisk förenings punkter och för vuxna har vi en något generösare förskrivning än Svensk Förening för Diabetologi, dvs vi har lagt till patienter som är  extra motiverade. Ett bra HbA1c ska ju ej diskvalificera någon från att få bra hjälpmedel. Ekonomiskt så har vi ambitionen att fixa ungefär hälften i år. Jag är helt övertygad om att denna investering är rätt och långsiktigt kommer den att innebära bättre metabol kontroll med färre komplikationer och ett gott liv samt god hushållning på en och samma gång.

Jag: Nationella Programrådet har från professionen, Svenska Diabetesförbundet m fl, nyligen gått ut på remiss med ett förslag i linje med erat beslut. Oavsett, ni ligger i framkant. Vad är ditt budskap till andra Landsting?
Charlotta: Att beslutet lönar sig på sikt! Det är vi övertygade om. Beslutet togs i full politisk enighet.

 

Jag blir nästan gråtmild faktiskt, tänk om alla Landsting resonerade som Kronoberg. Jag förstår frustrationen och desperationen hos de som inte prioriteras först, men vänligen klaga inte på Kronoberg, de ska hyllas. Här är beslutet.

Jag har ett förslag till någon hugad Diabetolog i Region Kronoberg. Jag avser starta “Diabethics resebyrå”. Om du kan tänka dig jobba lördagar så anordnar jag bussresor från Stockholm för oss som inte här får hjälpmedel förskrivet. Enligt patientlagen som kom 1 januari 2015 kan ett Landsting, efter att vi gjort en sk ”egen vårdbegäran”, förskriva hjälpmedel utan att vi måste byta mottagning, som en ”second opinion”. Detta upp till 10 000 kr årligen utan att en förfrågan måste ställas till ens hemlandsting (se här), över detta belopp måste frågan ställas om ok att fortsätta. Men, vi är snart i april så 2016 kommer vi upp i 10 000 kr för kvarvarande nio månader. Så dealen är:

 

• Jag ordnar ”motiverade personer med typ 1 diabetes”, och vi kommer ner en lördag mellan 10-16.
• På dessa sex timmar minus 30 min lunch bör 55 personer kunna få hjälp, räknat på tio patienter per timme.
• Vi betalar dig, du hugade läkare, 200 kr per person, du får en fin dagpenning om 11 000 kr.
• Framförallt, du förlänger livet på oss.
• Win-win-win-win. Vi är glada liksom våra anhöriga, du som läkare glad och gör en god gärning, tillverkaren av hjälpmedlet blir glad, bussbolaget nöjda. Nackdelar: lite administration för Region Kronoberg med fakturering, helgjobb för dig och ett irriterat Stockholms Landsting. Det sistnämnda är helt ovidkommande dock. Glömde, risken är även att du blir så populär att många av alla med typ 1 diabetes vallfärdar till Kronoberg, men det ger intäkter för regionen också.
• Hör av dig.