Month: March 2017

Allergi och astma vid diabetes

30 March, 2017

Det har länge funnits teorier om samband mellan både allergier och diabetes och astma och diabetes, utan att det alls är belagt, och i sådana fall hur. Korrelation är inte kausalitet. Jag fick själv astma och pollenallergi för 3 år sedan och hade stor erfarenhet av detta genom att det finns i familjen, och hade läst en del. Dock, jag fick skäl att försöka studera lite mer. Jag har då och då försökt söka efter nyare publikationer som eventuellt kommit, eftersom studieunderlaget är mycket dåligt, men det sker uppenbarligen inte mycket forskning i ämnet. Jag ställde även nyligen frågan till Centrum för allergiforskning, CfA, på Karolinska institutet, för att verkligen se om det finns något jag möjligen missat, men de bekräftade min bild. Jag tog sedan hjälp av professor Ulf Adamson för att se om jag missat något, och han bistod föredömligt men en del av nedan.

KORRELATION?
En av få studier som gjorts gällande typ 1 diabetes och allergier kom från Finland 2010;

”In Russian Karelia 15% of the patients with type 1 diabetes, but only 4% of the control subjects had allergen-specific IgE (P = 0.012). A similar difference was observed in the frequency of allergic symptoms. Co-occurrence of allergic sensitization and type 1 diabetes was associated with lack of HAV antibodies and was not seen in Finland where infections are less frequent than in Karelia.

CONCLUSION: Our findings support the idea of common mechanisms in the pathogenesis of allergic diseases and type 1 diabetes, which may be particularly important in an environment with low penetrance of these diseases.”

Studien här: 1.

Det finns ett par studier som menar att lungfunktionen påverkas av diabetes, oavsett form, men det är i mitt tycke allt för bräckliga slutsatser. Här ett par.

“Pulmonary function in diabetes.

Conclusions: Diabetes is associated with a modest, albeit statistically significant, impaired pulmonary function in a restrictive pattern. Since our results apply to the diabetic subpopulation free from overt pulmonary disease, it would next be interesting to investigate the potential clinical implications in those patients with diabetes who carry a pulmonary diagnosis, such as COPD or asthma.”

Detta är en metaanalys men som sagt, underlaget är dåligt: 2.

“Pulmonary function tests in type 2 diabetes mellitus and their association with glycemic control and duration of the disease

Conclusion: DM being a systemic disease, which also affects lungs causing restrictive type of ventilatory changes probably because of glycosylation of connective tissues, reduced pulmonary elastic recoil and inflammatory changes in lungs. We found glycemic levels and duration of disease are probably not the major determinants of lung pathology, which requires further research.”

Studien: 3.

“Pulmonary functions in patients with diabetes mellitus

Conclusion: Diabetic patients showed impaired lung function independent of smoking. This reduced lung function is likely to be a chronic complication of diabetes mellitus.”

Studien: 4.

Kontentan är att ja, det kan möjligen finnas något samband men det går absolut inte att dra de slutsatserna idag. Mer forskning behövs, och det är inte prioriterad forskning gällande diabetes. Jag kommer knappast verka för det heller diskonterat hur lite medel diabetesforskningen får, finns mycket viktigare studier som inte kan utföras pga de låga medel som fonderna får idag.

BLODGLUKOSKONTROLL OCH ASTMA OCH ALLERGI
Även när det gäller detta är det ytterst dåligt studerat. Den enda studien som sista åren fått uppmärksamhet kom från USA 2011, den är dock intressant.

”Among youth with type 1 diabetes, those with asthma had higher mean A1c levels than those without asthma, after adjustment for age, gender, race/ethnicity, and BMI (7.77% vs 7.49%; P = .034). Youth with asthma were more likely to have poor glycemic control, particularly those with type 1 diabetes whose asthma was not treated with pharmacotherapy, although this association was attenuated by adjustment for race/ethnicity.

CONCLUSIONS:

Prevalence of asthma may be elevated among youth with diabetes relative to the general US population. Among youth with type 1 diabetes, asthma is associated with poor glycemic control, especially if asthma is untreated. Specific asthma medications may decrease systemic inflammation, which underlies the complex relationship between pulmonary function, BMI, and glycemic control among youth with diabetes.”

Igen, korrelation betyder inte kausalitet, i synnerhet inte med klart undermåligt underlag. Men något finns där uppenbarligen, som skulle behöva studeras mer.

Studien: 5. Artikel från Reuters; 6.

SLUTSATS
Det går med andra ord inte att dra slutsatser av de studier som finns, varken gällande korrelation mellan astma och diabetes eller allergi och diabetes, eller koppling till glukoskontroll. Det som finns tyder på någon form av påverkan på diabetesen oavsett. Det är lika dåligt studerat vad gäller påverkan av stresshormoner och allergi och astma, dvs likt ett virus eller infektion som kan ha stor inverkan på blodsocker och insulinbehov, olika likt allt, skulle allergier kunna ha liknande påverkan. Vid pollenallergi, som 25% av Sveriges befolkning har (7), så sker flera reaktioner i kroppen. Det finns teorier om att histamin, en signalsubstans som bildas främst i mastcellerna och väl känt är inblandad i allergier (tänk vanligaste medicinen vid pollenallergi, antihistamin), skulle kunna påverka blodsockret på lite olika sätt men inte heller detta är klarlagt. Likväl kan en del mediciner för allergi och astma kan vara ”diabetes-antagonistiska” på olika sätt, inte minst en del preparat med kortison.

Så, vetenskapligt underlag är mer än undermåligt, varför skriva om detta? Jag vill uppmärksamma de som har diabetes och nyligen fått pollenallergi eller astma att vara vaksamma på blodsockret. Pollensäsongen har börjat och många med mig märker av detta, helt anekdotiskt med andra ord. Men det är alldeles för många människor som har problem för att ignorera att det möjligen kan påverka blodsockret negativt. Det är ingen studie, fortsatt anekdoter, önskvärt hade varit att forskningen fick medel så mer studier kunde göras gällande framförallt påverkan av astma och allergi på blodglukos och kontrollen av detta. Personligen märker jag ingen påverkan av mina astmamediciner och den antihistamin, Aerius, jag tar. Om jag däremot får allergiska eller astmatiska symptom så påverkas blodsockret negativt, så i mitt fall är otillräcklig medicinering problemet.

Jag har relativt små doser av insulin, av flera skäl. Jag tar i snitt 12E Lantus, långtidsverkande insulin, och 11E Novorapid, snabbverkande insulin, per dygn. Dvs TDD, total daglig dos, är 23E. Från nu och ett par månader framåt ökar detta betänkligt och som mest tog jag i april förra året dubbelt så mycket en dag. Utan att vara sjuk, endast allergi. Mina råd är:

Kräv CGM om du inte redan har. Vissa hävdar att inte allergi och astma är tillräckligt att gå som kriteriet ”samsjuklighet”, vilket bygger på det otillräckliga vetenskapliga underlaget som jag skriver om ovan. För att visa hur det ser ut, eftersom de som beslutar oftast saknar kunskap om hur det är att ha diabetes, be att få låna en CGM under en månad. Många mottagningar har den möjligheten. Om du får den möjligheten, exceptionellt viktigt att du för dagbok över insulindosering och annat.
Var beredd på att, genom att följa CGM-kurvorna, kommande månader få justera insulinbehovet. Diskutera alltid dosering med diabetesteamet.
Detta är problematiskt, många med pollenallergi rekommenderas att hålla sig inne, eller i alla fall borta från pollen. Jag har själv fått den rekommendationen och jag förstår syftet, men de som säger detta kan inget om diabetes. Motion/aktivitet/träning är bra för alla, i synnerhet vid diabetes. Motion/aktivitet/träning har en mängd positiva effekter på kropp och hälsa, inte minst är det väl belagt att insulinkänsligheten förbättras och om behovet av insulin ökar med pollenallergi, så måste man i alla fall försöka mota detta. Med all respekt för människor som har pollenallergi och astma och inte diabetes, för mig är dessa problem ringa jämfört med min typ 1 diabetes. Däremot påverkar detta som sagt min typ 1 diabetes negativt, så målet är att försöka minimera denna påverkan. Det går inte att helt motverka det ökade insulinbehovet, men jag rör mig mycket. OBS! Jag kan inte råda någon att gå flera långa ”power walks” i veckan utan att jag har kunskap om situationen och allergin, men för mig fungerar det. Det är jobbiga promenader men det är ännu jobbigare att stänga sig inne, för mig. Hitta ert sätt att aktivera er.

Referenser:

Implantat

21 March, 2017

Ny studie från MIT Koch Institute med möjligt sätt att undvika bortstötning av implantat, på möss. Möss är möss och inte människor, som sagt.

För att möjliggöra ett botemedel mot insulinbehandlad diabetes måste vi sannolikt veta vad som orsakar det autoimmuna angreppet, och sedan kunna förhindra det. Det vet vi inte idag och har således ingen möjlighet att preventivt förhindra eller stoppa autoreaktiviteten. För att sedan tillgodose det insulin vi saknar måste vi på något sätt få tillfört celler som kan producera detta, om vi vill ha en varaktig lösning helt utan att vi behöver tänka på något alls. Sedan länge transplanteras betaceller från donatorer som oftast sätts i levern, eller likt exempelvis Diabetes Research Institutes lösning med en Biohub, en egenutvecklad kapsel som sätts i omentum (bukhinnevävnad typ). Dessa blir inte angripna och många patienter blir faktiskt insulinfria, men att inget angrepp sker på betacellerna i dessa fall kommer utav att patienterna får immunosuppression, avstötningsmedicin. Immunosuppression är oavsett nödvändigt för att dessa celler kommer från donatorer och dessa skulle kroppen stöta bort även om inte en autoreaktivitet skedde. Immunosuppression dämpar alltså immunförsvarets reaktion.

Immunosuppression kan ha en del otrevliga biverkningar vilket är huvudskälet till att nuvarande metod för transplantation av celler inte praktiseras brett (1). Hur kan vi möjligen undvika detta? Finns idag två möjliga sätt:

Att använda kroppsegna celler som konverteras till att bli insulinproducerande betaceller. Finns olika sätt, och längst fram är företaget Viacyte i San Diego i Kalifornien samt professor Douglas Melton vid Harvard. Har skrivit om detta flera gånger; 2, 3, 4, 5, 6.
Att kapsla in cellerna. Som jag skriver i flera av artiklarna ovan pågår mänskliga försök med en kapsel, bland annat just Viacyte och även Uppsala som våren 2017 presenterar hur det gått med de som fått den av israeliska Beta O2 utvecklade kapseln. En kapsel kan kanske även göra att man kan använda betaceller från donatorer, men hellre embryonala stamceller där tillgången är bättre.

Medicinska implantat har använts sedan länge inom olika sammanhang (att tillföra läkemedel med, att reparera skadad vävnad etc) med olika framgång, ingen riktigt bra teknik finns idag dock. Ett möjligt användningsområde är även att kapsla in betaceller hos oss med insulinbehandlad diabetes. Det måste vara något kroppen inte stöter bort pga den ser det som en ”främling”, vilket gör att det bildas ärrvävnad, fibros. Det måste, i fallet med betaceller, syresättas och stå emot en autoreaktivitet men frisätta insulin givetvis. Så det ställs högra krav på kapseln.

STUDIEN
Forskaren som lett studien är Daniel Andersson vid MIT Koch Institute, han anses vara en av de främsta i världen just inom denna teknik och är även utvald av Doug Melton att försöka ta fram en kapsel för försöken med transplantation av insulinproducerande betaceller. Andersson med team har testat hundratals olika material och storlekar, och har möjligen funnit det bästa; alginat från en polysackarid i alger. Alginatet verkar provocera immunförsvaret mindre men kan inte förhindra fibros. För att försöka testa varför fibros uppstår testade forskarna att modulera immunförsvaret på möss, och fann att makrofager är nödvändiga för att fibros skall uppstå. De gick ytterligare ett steg vidare och identifierade en signalmolekyl, CSF1R, som verkade bidra till att makrofager uppkommer, och lyckades blockera cellytan vilket förhindrade fibros. Intressant nog förlorade inte makrofagerna sina andra funktioner. Samma resultat sågs med kapslar av keramik och en viss typ av plast.

Möss är möss, med tanke på senaste tidens återrapportering om försök med fasta vid både typ 1 och 2 diabetes kan inte det sägas för många gånger. Forskarna går vidare och avser testa läkemedel som kan blockera CSF1R, i ett implantat. Möjligen har detta, om det fortsatt visar sig fungera, nytta för oss med insulinbehandlad diabetes men också en mängd andra områden. Gordon Weir från Joslin, ett av världens främsta diabetescenter, kommenterar studien;

”I am very impressed with this paper, particularly with the identification of CSF1R as a target,”

Studien 7. Artikel från MIT 8.

Referenser:

Ljus i tunneln – ej tåget

15 March, 2017

Detta är tänkt att vara en artikel för oss som har typ 1 diabetes, föräldrar till barn med sjukdomen, anhöriga, politiker och tjänstemän, myndigheter, alla. Jag hoppas många läser den. Trots lång.

OM DIABETES
Diabetes är ett samlingsnamn för många sjukdomar; autoimmun diabetes (typ 1 diabetes och LADA), typ 2 diabetes, MODY (flera former i sig), sekundär diabetes, graviditetsdiabetes och diabetes insipidus, den sistnämnda har dock inget med insulin eller blodsockerreglering att göra och ska inte förväxlas med övriga former (1). Alla former av diabetes är svåra och otäcka sjukdomar, en form av diabetes sticker dock ut på negativt sätt; typ 1 diabetes. Typ 1 diabetes, inklusive LADA, är en autoimmun sjukdom. Autoimmunitet innebär primärt att kroppen startar en immunreaktion mot kroppsegna ämnen. Kroppen gör myteri och vänder sig plötsligt mot sig själv förstör sin egen vävnad. Varför är oklart om än vissa autoimmuna sjukdomar i alla fall har belägg för delar av orsaken. Det finns många autoimmuna sjukdomar, exempelvis MS och reumatoid artrit (ledgångsreumatism). Vid typ 1 diabetes vänder sig immunförsvaret mot sig själv och förstör betacellerna i bukspottkörteln. Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom men förloppet dit skiljer sig mellan olika personer (2). Även om sjukdomen upptäcks innan alla betaceller gått förlorade går den idag inte att stoppa. Insulin är ett helt livsnödvändigt hormon, tillförs inte insulin löpande genom injektioner eller med en insulinpump dör vi.

TYP 1 DIABETES – INCIDENS OCH PREVALENS
Ju yngre personen som insjuknar i typ 1 diabetes är, desto snabbare är förloppet till insulinbrist. För det är tyvärr så, att typ 1 diabetes är den kroniska sjukdom som drabbar barn hårdast. Incidensen i Sverige har dubblerats på 30 år med en årlig ökning om ca 3%, idag insjuknar fyra personer varje dag i Sverige, varav två barn 0-17 år. Det tros finnas mörkertal och en del vuxna med inte lika aggressivt förlopp misstas för att ha typ 2 diabetes. Få studier har tidigare tittat på detta och en från Sverige 2014 rönte stor internationell uppmärksamhet, om än metodiken ger osäkerhet till siffrorna. Forskarna såg att ca 600 personer mellan 20-34 år insjuknar i typ 1 diabetes, tillkommer alla över 34 år (3). Hösten 2015 kom en motsvarande studie från UK som menar att ännu fler insjuknar i typ 1 diabetes, de hävdar att hälften alla som insjuknar är över 30 år (4). Oavsett så är incidensen mycket högre än vi tidigare trott.

I Sverige lever 7200 barn med typ 1 diabetes, vi har näst högst incidens i världen, efter Finland. Se bild från Internationella Diabetesförbundet, observera att de ser på åldern 0-14 år och vi i vårt Nationella Diabetesregister på 0-17 år:

Totalt lever 50 000 med sjukdomen i Sverige. Antal botade: noll personer. Ingen vet varför sjukdomen uppstår, annat än att det beror på arv och miljöfaktorer och troligen en samverkan mellan flera. Forskningen för att ta reda på orsaken och finna ett botemedel går långsamt på grund av att många tror typ 1 diabetes är att likna vid ett förkylningsvirus. Jag vet inte hur annars förklara att alla fonder som samlar in medel till diabetesforskning i år delar ut ca 45 miljoner kronor till forskning kring alla former av diabetes? Samtidigt som alla cancerfonder tillsammans delar ut ca 700 miljoner kronor, inga jämförelser i övrigt. Det finns många allvarliga sjukdomar, många värre än typ 1 diabetes, men det betyder inte att typ 1 diabetes är en ofarlig och lätt sjukdom att hantera. Detta är inte en uppmaning att sluta stödja cancerfonderna, tvärtom får de gärna samla in dubbelt så mycket, men stöd även diabetesforskningen också är ni vänliga. Får forskningen medel finns faktiskt hopp. Inte ”bara” om botemedel som definitivt är en bit bort och endast blir verklighet om forskningen får pengar, det finns hopp att finna orsaken till sjukdomen och preventivt förhindra att fler insjuknar. Innan detta blir verklighet står vi inför ett paradigmskifte med en revolution av tekniska hjälpmedel och läkemedel. Dock, det är inget botemedel. Motsägelsefullt? Inte alls.

TYP 1 DIABETES ÄR EN ALLVARLIG SJUKDOM
Typ 1 diabetes är en allvarlig, obotlig, lynnig, svår och extremt påfrestande sjukdom. Den kan vara direkt dödlig, men sliter desto mer på sikt då den påverkar närmast hela kroppen

Enligt Socialstyrelsen avled 114 personer av typ 1 diabetes 2015 (5). Vi har kanske världens mest detaljerade dödsorsaksregister, däremot är mörkertalet ändå stort då det saknas diabetesform på en hel del intyg och det därför klassificeras som ”icke specificerad diabetes”. Det synnerligen otrevliga är att det dog 15 personer under 39 år, varav 4 var 20-24 år. Siffrorna såg ungefär likadana ut för 2014, det som ändå i all bedrövelse är positivt är att inga små barn dött på grund av typ 1 diabetes i Sverige på flera år.

Enligt Socialstyrelsens register avled år 2015 9500 personer med ”diabetes som underliggande orsak”, där direkta dödsorsaken varit något annat. Vi vet idag, inte minst från forskning från senaste tio åren, mer hur diabetes påverkar kroppen såsom hjärta och kärl, njurar etc. Så även om dödsorsaken varit något annat vet vi i många fall att diabetes är det egentliga skälet. Vi har i Nationella Diabetesregistret, NDR (6), världens kanske mest detaljerade register över personer med diabetes. Enligt NDR har av vuxna med typ 1 diabetes 15% njurpåverkan, 70% ögonpåverkan och neuropati är tyvärr också vanligt, siffor osäkra pga inte helt klar definition. Komplikationer minskar men det går långsamt, tyvärr gör dessa komplikationer att livslängden för de med typ 1 diabetes är förkortad, om än vi tar igen så sakteliga. En stor svensk studie presenterades 2016, gjord på data ur NDR, och den visar att vi än idag förlorar 10-12 år i livslängd (7). Motsvarande studie kom från Scotland 2015, på samtliga med typ 1 diabetes. Differens i livslängd om 11 respektive 13 år (8). Detta resultat motsvarar vad en stor studie från Australien visade våren 2016, där man studerat landets samtliga personer med typ 1 och 2 diabetes, totalt 1,2 miljoner människor. Samma differens i livslängd mellan friska och de med typ 1 diabetes, studien visade även dubbelt så hög mortalitet för de med typ 1 jämfört med de med typ 2 diabetes (9). Den kanske mest internationellt uppmärksammade studien inom diabetes sista 10 åren kom 2014 och var svensk. Man använde NDR´s register och samtliga 34 000 vuxna patienter med typ 1 diabetes och följde deras blodsocker under 8 års tid. Studien visade att trots att man når det av Socialstyrelsen rekommenderade målet att ha ett HbA1c under 52 mmol löpte man dubbelt så stor risk att dö i förtid jämfört med en frisk människa (10). Att typ 1 diabetes har varit och är en allvarlig sjukdom råder det inget tvivel om.

”MEH, DET ÄR JU BARA EN SPRUTA?”
Typ 1 diabetes är unik så till vida att 99% av all vård sköts av patienten själv, eller föräldrarna till ett barn med sjukdomen. En mängd beslut tas dagligen, flera sprutor ges, byte av tillbehör till insulinpump och annat är vardag. Diabetesvården har förbättrats mycket sista 30 åren, inte minst de tekniska hjälpmedlen. Många tolkar tyvärr detta som att sjukdomen gått från att vara svår, allvarlig och dödlig till just ett förkylningsvirus. Det är inte svartvitt. Förutsättningarna har förbättrats markant och vi kan göra mycket, dock inte allt, det är individuellt. Har vi kontroll över blodsockret ger sjukdomen få begränsningar, men att nå den kontrollen är svårt. Att en person får en insulinpump och en CGM, kontinuerlig blodglukosmätare, gör inte per automatik personen motiverad. Motivation är fundamentalt men det räcker inte heller alltid. Tekniska hjälpmedel är oavsett inget botemedel. Oavsett hur personen mår och vilka värden vederbörande har kan du kan vara säker på att personen kämpar livet ur sig för att må bra, och behöver stöd. Med andra sjukdomar där personen har dålig hälsa och en sjukdom utom kontroll klandrar eller ifrågasätter ingen varför? Den förståelsen behöver även de med typ 1 diabetes som mår dåligt. Underskattat av många är också hur sjukdomen påverkar psykiskt. Den är utomjordiskt närvarande, koppla av men aldrig bort. Många blir utmattade och slitna av påfrestningen. Vi kan ha kontroll idag, eller ett par timmar, men imorgon är 0-0 igen. Det många utan kunskap om sjukdomen lätt glömmer är just att alla har olika förutsättningar, vi människor är inte robotar. Idag når endast 19% av vuxna och 32% av barn med typ 1 diabetes det av Socialstyrelsen rekommenderade behandlingsmålet att ha ett HbA1c under 52 mmol, ett långtidsblodsocker som speglar blodsockret under ca 6 veckor. Målet innebär minskad risk för senkomplikationer. Att pressa sig för lågt kan istället öka risken för akuta komplikationer, svår avvägning. Alla dessa som inte når målet mår kanske inte dåligt men jag är helt övertygad att samtliga dessa inte vill annat än att förbättra sina värden och kämpar livet ur sig. Att 5 000 barn och 33 000 vuxna inte når målet säger inte att de är sämre människor, det säger att det är, ursäkta uttrycket, en skitsjukdom. Min bild nedan vad som påverkar blodsockret är det jag gjort/skrivit som spridits mest. Den har delats tusentals gånger, jag har skickat den högupplöst per email hundratals gånger, till föräldrar, människor inom professionen, företag, myndigheter etc etc. Du som inte vet något om typ 1 diabetes och möjligen läser detta, du behöver inte fråga igen vad som påverkar blodsockret, svaret är allt.

FINNS DET ÖVER HUVUD TAGET HOPP?
Absolut. Det finns idag gott om evidens för att god kontroll förbättrar chanserna, radikalt. Vi vet inte idag till fullo varför man drabbas av komplikationer, människor med till synes liknande kontroll och värden kan drabbas olika. Det finns stöd för att det kan finnas genetiska orsaker till att en del drabbas. Sannolikt är det förstås också så, utan att vi vet allt, att det bottnar i kontrollen av blodsockret över tid som förr var svår att studera. Jag ogillar normalt att spekulera, men låt mig förklara vad jag menar.

Det finns inom typ 1 diabetes få longitudinella uppföljningsstudier. Mest känd och som ligger till grund till all diabetesbehandling globalt är amerikanska DCCT/EDIC, med oräkneligt antal publikationer under 30 år. Från Sverige kom VISS-studien 2014 från Linköpings universitet med en uppföljningstid om 20 år av 451 personer. Och precis i dagarna kom en liten studie på 14 personer i Sverige, över som mest 29 år. Det finns mycket intressanta fynd i dessa studier, som ger oss en välkommen hint, men nedan fokuserar jag på ett par korta punkter, det mest väsentliga.

DCCT/EDIC
En ganska ny publikation från DCCT/EDIC-studien publicerades hösten 2016 i Diabetes Care. Den påvisar samma mortalitet med typ 1 diabetes med bra HbA1c efter 27 år vs frisk befolkning. Låter märkligt, men sant. Dock finns flera skäl till återhållsamhet. Lite bakgrund först.

Av alla studier inom typ 1 diabetes är den absolut mest citerade och med högst kvalité DCCT/EDIC-studien som påbörjades för mer än 30 år sedan. Studiens syfte var att utröna om den då debatterade nitiska kontrollen av blodsockret och att snabbt efter debut, samt åren efter, ha intensiv kontroll och behandling, kunde ha inverkan på risken för framtida komplikationer. Man talade om ett ”metabolt minne” vilket man avsåg en gång för alla se om det existerade, mot alla odds. Detta kunde man visa väldigt tydligt även om termen ”metabolt minne” är tveksam ordval i mitt tycke. DCCT pågick 1983-1993 och EDIC tog vid 1994 och pågår än idag, och beräknas fortsätta länge till. Det finns massor av intressant data att fördjupa sig i, en mängd olika publikationer. Jag har haft direktkontakt med flera av forskarna i USA själv och ja, det går att läsa ihjäl sig i allt material som finns från DCCT/EDIC.

Vad man gjorde 1983 var att man rekryterade 1441 personer med typ 1 diabetes i åldern 13-39 år (snitt 27 år) som haft typ 1 diabetes i snitt 6 år. HbA1c på gruppen var i snitt 9,1 DCCT vilket motsvarar 76 i vår standard (se här min konverterare 11). De som deltog i studien speglar inte ett generellt urval utan är selektivt utvalda, extremt motiverade patienter. Högst medvetet för att det var det studien ville se. Man delade upp deltagarna i två grupper, där en fick intensiv behandling och en konventionell. Skillnaderna mellan dessa var ungefär (kom ihåg att CGM inte fanns då):

Korta punkter med fynd man gjort under åren:

Efter 27 år har de som behandlats mer intensivt 48% reducerad risk för ögonkomplikationer.
Efter 20 år var risken för hjärt- och kärlsjukdom 42% lägre i den intensivt behandlade gruppen, risk för mikroalbuminuri (proteinläckage) 53% lägre och makroalbuminuri (mer allvarlig njurpåverkan) 82% lägre.
Man såg att gruppen med intensivbehandling hade lägre risk för retinopati (ögonpåverkan) vs konventionell terapi, trots samma HbA1c på vissa patienter. Möjligen, om jag spekulerar, är det tiden spenderat på högre värden som spelar in, vilket då inte så väl avspeglas på ett HbA1c.
Efter 10 år 60% reducerad risk för neuropati i den intensivt behandlade gruppen.
Efter DCCT hade HbA1c i den intensivt behandlade gruppen sjunkit till motsvarande 55 mmol, konventionell låg kvar på 76. Efter 27 år låg båda grupperna i snitt på 64 mmol.
Efter 27 är mortaliteten i den intensivt behandlade gruppen motsvarande friska utan typ 1 diabetes. I den konventionellt behandlade gruppen högre, och mortaliteten korrelerar starkt med nivå av HbA1c.

All data för respektive del av studien kan ses här 12. Ett par av alla intressanta publikationer; 13, 14.

VISS-STUDIEN
Maria Nordwall och kollegor vid Linköpings universitet publicerade 2014 den internationellt uppmärksammande VISS-studien. VISS-studien hade som mål att undersöka hur blodsockernivån mätt som HbA1c påverkar risken att utveckla allvarliga ögon- och njurskador vid typ 1-diabetes, och utifrån resultaten formulera ett mål för behandling. De kunde visa att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklas hos patienter med ett genomsnittligt HbA1c-värde under 60 mmol/mol under 20 år. Med stigande värden ökar dock risken kraftigt, bland patienter med värden över 80 mmol/mol hade drygt hälften behandlats med laser för allvarliga ögonförändringar och var femte hade utvecklat allvarlig njurskada. Det intressanta med VISS-studien vs DCCT/EDIC är att VISS hade en helt geografisk population, utan selektion över huvud taget. Dock, vare sig man är barn eller vuxen vid insjuknande så har man sjukdomen avsevärt mycket längre tid än 20 år, det hade varit intressant att se längre uppföljning. Jag har framfört detta till Johnny Ludvigsson som är en av forskarna i studien men de saknar medel. Hoppas innerligt de kan göra en uppföljning efter 25, helst 30 år.

Studien; 15. Artikel från Linköpings universitet; 16.

NY SVENSK PUBLIKATION
Den längsta uppföljningsstudien som gjorts i Sverige, 29 år, presenterades häromdagen. De avsåg att studera hur mikrovaskulära förändringar sker hos patienter med typ 1 diabetes. Mikrovaskulära förändringar är idag inte ovanligt över tid och dessa kan leda till komplikationer i ögonen, njurar och neuropatiska problem. Forskarna ville försöka studera dessa förändringar genom att kontinuerligt studera mikrovaskulära förändringar i huden, som tros korrelera starkt med hur förändringar sker på andra platser där dessa problem kan uppstå. De tror att man i huden kan upptäcka dessa förändringar tidigare.

De startade 1985 genom att rekrytera 14 personer vid Danderyds sjukhus, uppföljningar har gjorts efter 1, 2, 3, 4-5, 7-9 och 24-29 år.

Första 5 åren skedde inte några förändringar, efter 7 år hade ett par personer tendenser till mikrovaskulära förändringar. Status på deltagarna:

10 av 14 har blodtrycksmedicin.
HbA1c i snitt är 56 mmol.
13 har utvecklat diabetesretinopati, i snitt efter 17 år med sjukdomen.
8 patienter hade neuropati. Mediantid innan upptäckt 17 år.
2 har mikroalbuminuri.
Gällande flera av de uppkomna komplikationerna har forskarna sett korrelation med mikrovaskulära förändringar i huden, i vissa fall tidigt i förloppet.
Forskarna skriver att ingen korrelation ses mellan glukoskontroll och mikrovaskulära förändringar, men en av forskarna, professor Ulf Adamsson, säger till mig att ”troligen finns ett samband men kräver mycket större patientmaterial för signifikans”.

Studien; 17.

Detta motsäger inte den sorgliga statistiken ovan, det är för en bred population. Dessa tre studier visar vad som sker om man har glukoskontroll över tid. Med denna data kan vi inte dra säkra slutsatser, det fanns som sagt inte motsvarande tekniska hjälpmedel som finns idag, diabetesvården har förbättrats och även läkemedel. Jag är dock personligen övertygad om, har man den kontrollen över tid att man når under Socialstyrelsens mål om 52 i HbA1c, minimerar glukosvariabilitet (observera att inte en enda studie lyckats påvisa att svängningar är skadliga, inte ens studier med avsikt att visa detta. Har man mindre svängningar har man dock mindre tid spenderat i hypo- och hyperglyklemi, vilket förvisso också kan studeras med CGM och programvara), så är risken för senkomplikationer mycket låg. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel och akut kan självklart inträffa saker, men det finns ljus i tunneln. Förutsatt att vi får dessa hjälpmedel.

HÄLSOEKONOMISKA ASPEKTER
Diabetes är kostsamt och det är vedertaget att diabetessjukdomarna som grupp upptar en mycket stor del av hälso- och sjukvårdsbudgeten (sid 14 här 18 och kort här 19). Kostnaden för läkemedel och hjälpmedel är en mycket liten del, absolut största delen är för komplikationer som uppstått pga sjukdomen. Förhöjd dödlighet och förlorade tjänsteår är förstås en del likväl. Hur stor del som är för typ 1 diabetes saknas en hälsoekonomisk studie på, men en stor svensk studie gjordes 2015 (20) för typ 2 diabetes och visade att kostnaden är ca 16 miljarder kronor årligen, varav ca 70% är för komplikationer. Dvs komplikationer kostar ca 10 miljarder kronor årligen. Motsvarande kostnad för komplikationer relaterade till typ 1 diabetes uppskattas vara ca 8 miljarder men det finns ingen data.

SÅ, DET FINNS NIVÅER DÄR VI INTE ÄR SÄKRA MEN HAR YTTERST GODA FÖRUTSÄTTNINGAR
På kort sikt ökar kostnaden för oss då vi närmsta åren står inför ett paradigmskifte med revolutionerande, tekniska hjälpmedel. Inom tre år kommer flera system där man kopplar samman en insulinpump med en kontinuerlig blodsockermätare, CGM. System som redan finns idag. Det nya är att man i dessa har en algoritm som är adaptiv, som lär sig hur respektive individ fungerar och agerar proaktivt, och sköter insulindoseringen. Genom kommunikation mellan insulinpumpen och CGM´n görs avancerade beräkningar och insulindoseringen ökar och minskar hela tiden. Målet är så lite handpåläggning som möjligt. Dessa system kommer inte göra att alla per automatik når dessa värden, men får vi dessa hjälpmedel som kommer många ges denna möjlighet. Kort om den data som finns från de leverantörer som är på gång.

MEDTRONIC
Närmast verkar Medtronic vara med sin 670G, börjar levereras i USA i dagarna och förväntas komma i Europa 2018. De har genomfört flera studier och den som FDA i USA la stor vikt vid för sitt godkännande i höstas, var den som presenterades på EASD i München i september 2016 (21). 124 personer bar systemet i tre månader i hemmiljö. HbA1c hos barn sjönk från 60 till 54 mmol och hos vuxna från 56 till 51. Men, detta är faktiskt sensationellt. På tre månader inträffade noll (0) allvarliga hypoglykemier eller ketoacidoser. I slutet av testperioden spenderades 72% av tiden mellan 4-10 i blodsocker. Att komma ihåg, deltagarna var motiverade från start vilket givetvis bidrar.

BETA BIONICS
Ed Damiano med kollegor har en bihormonell lösning, som är tänkt att kunna ge både insulin och glucagon (22). De har också genomfört flera studier men en i hemmiljö som är intressant, under 11 dagar. Resultatet var fantastiskt lovande. Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. De tittar mest på HbA1c nivåer vilket är extremt intressant, dvs systemet ska vara så säkert så glukosvariabiliteten skall vara minimal. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så personerna nådde under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra. Med iLet med endast insulin, vilket de avser lansera först (inte inkluderat glucagon från start med andra ord) har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.

CAMBRIDGE
Cambridge har utvecklat en egen algoritm och gjort ett par försök. 2015 kom det första försök som gjorts i hemmiljö över huvud taget, 33 vuxna och 25 barn testade en hybridlösning där basal sköttes automatiskt och bolus gavs manuellt. Barnen använde systemet endast nattetid. För barnen höll sig blodsockret mellan 3,9-8,1 mmol 60% av tiden, för vuxna sig mellan 3,9-10 68% av tiden. Pumpen var från Dana R Diabecare och CGM Abbotts Navigator (23). De genomför nu ett försök på barn 1-7 år, 24.

ANDRA AKTÖRER
Bigfoot Medical har en intressant lösning, första studien på klinik med 50 deltagare avslutades innan jul, inget resultat presenterat (25). Insulet testade Omnipod på 20 personer innan jul 2016, inget resultat och de verkar vara lite efter de andra (26). Med tanke på att algoritmen är ”navet” i systemen är det inte så väsentligt vad för hårdvara som används. Nyligen startade till exempel det största försöket hittills, International Diabetes Closed Loop trial (27) där utgångspunkten snarare är algoritmen, mjukvaran. Fler pumpar kommer testas. Utöver ovan finns ett par aktörer med knapphändig information, såsom nederländska Inreda, Legacy Health Systems, kinesiska Medtrum och Pancreum.

Animas lösning, HHM (hypo and hyperglycemic minimizer) är oklar status med. Den var på väg att lanseras i Sverige som första land hösten 2016, studier är gjorda sedan länge med bra resultat. Finns ingen officiell information tyvärr.

ANDRA SMARTA LÖSNINGAR PÅ GÅNG
Närmast i tiden, under 2017, kommer det hittills snabbaste måltidsinsulinet från Novo Nordisk, FIAsp. Betydelsen av detta är underskattat (28). Närmast efter detta finns i horisonten möjligen så kallade ”smarta insulin”, som injiceras en gång per vecka exempelvis. Parallellt utvecklas ett flertal smarta ”plåster” med mikronålar som både mäter blodsockret och kan dosera insulin (29). Efter detta ser vi i horisonten faktiskt ett presumtivt botemedel som möjligt. Det jag håller troligast som har störst chans att lyckas är stamceller, stamceller har potential inom många områden och så även inom insulinbehandlad diabetes (detta inkluderar de ca 10% av alla med typ 2 diabetes som har insulin). Flera försök i olika stadier har lyckats programmera om stamceller till betaceller och dessa transplanteras i patienten (bl a här 30, 31, 32, 33, 34).

Parallellt med allt detta sker framsteg i att ta reda på orsaken till att vi drabbas av typ 1 diabetes, inte minst är Sverige i allra högsta grad delaktig i denna forskning. För att effektivt kunna bota sjukdomen måste vi sannolikt kunna stoppa det autoimmuna angreppet, givetvis är det även lika viktigt att preventivt förhindra sjukdomens uppkomst (35, 36).

DÅ SÅ. EN “WALK IN THE PARK”?
Skulle det vara så skulle naturligtvis inte 81% av vuxna och 67% av barn med typ 1 diabetes ha ett HbA1c över 52 mmol idag, redan med nuvarande hjälpmedel. Sjukdomen är lynnig, svår att hantera även med tekniska hjälpmedel, men hoppfullt ändock är, når vi lägre HbA1c ser framtidsutsikterna tills ett botemedel finns mycket goda ut. Besparingen som helt säkert kommer i och med minskade komplikationer syns inte förrän om 20 år, kanske mer. Nu vet vi inte över huvud taget om vi får dessa nya hjälpmedel, men det är jag så fräck att jag tar för givet då de är bokstavligt livsförlängande och ger enorm livskvalitet. Jag anser att vi inom diabetesrörelsen är duktiga på att tala om allt vi inte kan göra, på sätt och vis förståeligt. Men vi måste bli bättre på att tala om vad vi vill och de facto kan göra om vi får stöd och support, och forskningen medel. Ingen vill hjälpa någon om allt är svart och kört, krasst men sant.

Så vi går från en sjukdom som är allvarlig och kostsam, till att få bättre förutsättningar men med ökad kostnad. Förutsättningarna blir framförallt bättre för de som insjuknat nyligen och inte minst barn. Men det finns alltså chans att spara kostnader redan innan denna besparing troligen märks om 20 år, genom att stödja forskningen. Det är högst troligt att det innan detta kan finnas ett funktionellt botemedel och att vi vet varför sjukdomen uppstår, om forskningen får medel. Inte annars. Och väldigt viktigt. De som insjuknar nu eller nyligen är en liten del, de som har begynnande komplikationer då eller redan utvecklat dessa? Forskningen behöver medel för att ta fram bättre behandlingar till de komplikationer som uppstått, för att försöka preventivt förhindra dem, även de redan begynnande komplikationerna. Öppna ögonen och stöd diabetesforskningen tack.

Hjälp oss även genom att lära dig om sjukdomen, dela denna artikel och andra om hjälpmedel och nya innovationer. Vi behöver den supporten för att förmå politiker och tjänstemän att förstå, och så fort de nya hjälpmedlen finns vara förberedd. Vi vill inte slåss för detta flera år efter de nått marknaden, vi behöver hjälp. Hjälp att nå bästa möjliga hälsa, bästa möjliga livskvalitet, detta samtidigt som staten spar stora belopp på minskade kostnader för komplikationer om drygt 20 år.

SUMMERING

Typ 1 diabetes har varit en dödlig sjukdom. Den har inte blivit ett förkylningsvirus utan är fortsatt allvarlig. Men det kommer bli avsevärt mycket bättre närmsta åren.
Det finns inga garantier men det är troligen så att glukoskontroll där vi når under 52 mmol, minskar variationer och hypo- och hyperglykemier, innebär exceptionellt låg risk för senkomplikationer.
De tekniska hjälpmedel som kommer inom tre år kommer innebära ett paradigmskifte. De är inte här nu, så vår dagliga kamp måste ske till dess.
Får vi dessa hjälpmedel kommer de göra mycket. Vi vet inte om vi får dessa.
Det är inte alla som vill ha dessa, och det är inte bara att sätta ut dessa hjälpmedel och tro att allt löser sig. Utbildning krävs av sjukvården och leverantörerna, och fortsatt ställs krav på att fånga upp de som har det tufft. Sjukdomen är fortsatt extremt närvarande och påfrestande, de som behöver hjälp med psykosociala problem måste få professionell hjälp.
Akuta risker elimineras inte helt med dessa hjälpmedel, om än avsevärt mycket bättre än idag. Fler kommer helt säkert ha närmast obefintligt med problem och incidenter.
Dessa hjälpmedel kommer göra att många inte känner sig sjuka med sjukdomen, och kommer för de som är barn idag innebära mycket större möjligheter till idrott, att ta körkort för behörigheter vi inte får idag, att inneha yrken vi inte får idag etc.
Får vi dessa hjälpmedel ökar kostnaden för oss en hel del, detta under ett antal år framöver. När brytpunkten kommer och vi kan se att kostnaden minskar, trots ökad incidens/prevalens av typ 1 diabetes, vet vi inte. Annat än att det garanterat sker.
Tekniska hjälpmedel hjälper inte direkt problemen för de 15% som har njurpåverkan, de 70% med ögonpåverkan, och de med andra komplikationer. En del med mycket dåliga utsikter. Enda sättet att hjälpa dem är att stödja forskningen, så vi kan hitta bättre behandlingar.
Det är möjligt att preventivt stoppa typ 1 diabetes och bota oss om forskningen fortsatt får medel. Får vi nu de kommande revolutionerande hjälpmedlen så ökar kostnaden för oss. Sannolikt i 20, kanske 30 år. Får forskningen medel kommer både ett botemedel och svaret på varför sjukdomen uppkommer vara löst. Helt säkert.
Sist men inte minst, perspektiv. De svenska fonderna stödjer forskning i Sverige, men majoriteten av den forskningen kommer människor till gagn i hela världen. Undantaget forskning om exempelvis barn med typ 1 diabetes situation i skolor och förskolor. Vi har det trots allt mycket bättre gällande diabetesvård och hjälpmedel, förutsättningarna är bättre i Sverige än i princip alla länder. Dessutom, världens största fond inom typ 1 diabetes, amerikanska och internationella JDRF, stödjer forskning även i Sverige. En ett år gammal artikel om de svenska fonderna 37.

#öppnaögonen

Referenser:

Hans Jönsson
Ägare av Diabethics