Riksdagsval 2018

31 August, 2018

Den 21 augusti ställde jag tre diabetesrelaterade och ack så viktiga frågor till de partier idag representerade i riksdagen:

 

• Centerpartiet (C)
• Kristdemokraterna (KD)
• Liberalerna (L)
• Miljöpartiet de gröna (MP)
• Moderata samlingspartiet (M)
• Socialdemokraterna (S)
• Sverigedemokraterna (SD)
• Vänsterpartiet (V)

 

 

Diabetes är naturligtvis angeläget ämne för oss med sjukdomen och anhöriga, om än inte en enskilt avgörande fråga vid kommande val. Dock, syftet är exceptionellt viktigt. Vi står inför ett paradigmskifte inom diabetesbehandlingen, än större förändring än vad sensorbaserad glukosmätning inneburit, som väldigt många med autoimmun diabetes har men ännu få med insulinbehandlad typ 2 diabetes: nämligen kommande closed loop-system. Som jag skrev i mitt inlägg om vad som komma skall för ett par dagar sedan (1), så sker stora förändringar gällande förutsättningar nu och kommande tre år, om än inga botemedel. Tekniken kommer innebära stora insatser gällande framförallt allokering av budget, där många andra sjukdomar tar stor plats, men även allt runt omkring såsom utbildning, uppföljning, support etc. Det kommer även innebära tidspress på diabetesvården som redan på många platser är under hårt tryck. Alla frågor kan jag inte så här nära valet förvänta mig att de har svar på, eller har möjlighet att sätta sig in i. Hur engagerad jag än är. Sedan är det också så, att det med vår påfrestande, komplexa och allvarliga sjukdom finns enormt med viktiga frågeställningar, som vi ställs inför dagligen. Jag fokuserade på det utom tvivel viktigaste, och dessutom mina fokusområden; hälsa idag, imorgon och framtiden. Det sistnmämna gäller botemedel. Vägen dit går genom tekniska hjälpmedel idag, att undvika orättvisor och att goda förutsättningar blir en klassfråga, och stödet till forskningen.

 

Statliga Vetenskapsrådet stödjer diabetesforskning med större belopp än alla tre svenska fonder gör sammantaget, ganska intressant å sin sida. Den avsaknad av vilja att stödja diabetesforskningen som verkar råda, jämfört med exempelvis cancerfonder (inga jämförelser i övrigt), lär inte förbättras om vi ges bättre möjligheter. Men vi kan givetvis inte ignorera att vi med tekniken ges en chans som majoriteten inte har idag att nå bättre värden, och minska risken för komplikationer och förtida död. Vi kan inte heller tro att vi kan invagga människor i en bild att ja, vi skall ha bästa tekniska förutsättningar men nej, det hjälper inte. Då kommer vi inte ges chansen. Vi måste tänka till lite längre än näsan vilka signaler vi skickar ut, människor med makt över beslut är inte korkade, om nu någon trodde det. Dessutom, de nya hjälpmedlen är runt hörnet men ett botemedel mot insulinbehandlad diabetes är inte nära förestående. Det kommer, men endast om forskningen får medel. Vi skall sköta sjukdomen i många år innan ett botemedel är verklighet, och då måste förutsättningarna bli bättre. Med detta sagt, vi blir dock om möjligt än mer beroende av det statliga forskningsstöd som ges via Vetenskapsrådet.

 

Nedan är de frågor jag ställt, helt oredigerade och alla partier har fått samma naturligtvis. Jag har skickat frågorna på mail till den officiella mailadress som står på Riksdagens hemsida, 2. Sju av åtta partier har besvarat mina frågor. De som saknas är Miljöpartiet. Det finns förstås många följdfrågor som uppstår kring allt nedan, som inte jag kan svara på. Ha detta som underlag och fråga partierna själva, eller kolla lokalt med era landstings- eller kommunpolitiker.

 

Med allt ovan sagt, jag borde givetvis ha kommit på denna idé tidigare, men jag tyckte det var bättre att testa än inte alls. Nedan är mina frågor, helt i originalform (allt kursivt).

 

 

Frågor ställda till samtliga partier i riksdagen, av Hans Jönsson, Diabethics. Jag är oberoende egenföretagare med Nordens största populärvetenskapliga blogg om diabetes. Jag föreläser och jobbar i största allmänhet med att höja kunskapen om diabetes, bidra till att forskningen får mer medel och kan utföra nödvändiga studier för att mota och bota sjukdomarna, och så långt det är möjligt minska begräsningarna av sjukdomen. Jag har många läsare och snart är min verksamhet tvåspråkig, innehållande även engelska. Jag har lite extra fokus på typ 1 diabetes, som är en autoimmun sjukdom och den i Sverige vanligaste, kroniska och livshotande sjukdom som drabbar barn. Då alla riksdagspartier besvarat mina frågor publicerar jag dem oredigerade på min blogg.

 

Varken jag eller mina läsare ser givetvis kommande val ur endast en fråga, liksom vi inte heller kan förvänta oss att partierna är experter på alla sjukdomar. Diabetes är en sjukdom som är unikt närvarande och påfrestande, så ur den synvinkeln engagerar den enormt mycket. Nedan är därför ett par av de frågor som dagligen vållar bekymmer och uppmärksamhet i de många slutna forum där människor med sjukdomen, eller anhöriga, samlas för att diskutera. Diabetes är en unik kronisk sjukdom så till vida att den till exceptionellt stor del är självbehandlad, innefattande många avgörande beslut hela tiden. Detta gör att behovet är stort av utbyte, inte av medicinska råd som bannas på de flesta platser, men allt annat. Idag är vi 400 000 människor med diabetes i Sverige så en ganska stor grupp med andra ord.

 

 1. Stora orättvisor gällande tekniska hjälpmedel.

 

Utvecklingen inom medicinteknik har gått väldigt fort och framförallt sista åren inom så kallad sensorbaserad glukosmätning (CGM och FGM). Det är en liten sensor som med en tunn tråd sätts på kroppen och bäraren får ett glukosvärde på en mottagare eller i en telefon, hela tiden uppdaterat. Tekniken var tidigare inte lika pålitlig samt kostsam, men detta har förändrats mycket. Jag själv gjorde den hittills enda detaljerade jämförelse mellan landstingens förskrivning (3) och det visade sig då, 2015-2016, att situationen var värre än vi någonsin kunde ana. Efter detta har det formligen exploderat och idag har nästan alla barn denna teknik, och många av vuxna med typ 1 diabetes. Dock skiljer det sig mellan landstingen fortsatt, även om vårt Nationella Diabetesregister släpar efter en del, så visar denna direktlänk (4) att det landsting med minst personer med tekniken är 12%, och flest 78%. Det fungerar inte, trots att det finns en patientlag som möjliggör för patienten att åka till ett annat landsting för att testa få tekniken som bokstavligt räddar liv, både på kort och lång sikt. Godtyckligheten visade sig i början av 2018 då Västerbotten som första landsting införde egenavgifter (5), vilket i praktiken innebär sämre möjligheter för bästa möjlig hälsa och förutsättningar för boende i det landstinget.

 

Fråga: Ojämlik vård är oacceptabelt, hur ställer ni er till detta och hur kunna åtgärda det?

 

 

 2. Nya hjälpmedel.

 Autoimmun diabetes, det vill säga typ 1 diabetes, var för 100 år sedan en definitiv dödsdom. Även om mycket har skett på 100 år är sjukdomen fortsatt kronisk, obotlig och allvarlig. Det är inte svartvitt, här heller. Inom kort kommer nya tekniska hjälpmedel som kommer innebära en hel del för de med insulinbehandlad diabetes, så kallade closed loop-system (1). Det är enkelt uttryckt insulinpumpar som med artificiell intelligens kopplas ihop med en sensor beskriven i fråga 1 ovan, och är tänkt att själv sköta insulindoseringen. I praktiken fantastiskt, de kommer ta diabetesvården flera steg framåt, men är inget magiskt botemedel förstås. Dessa system kommer naturligtvis innebära ett ökad tryck på landstingen, utan att vi idag vet kostnaden för dem. I praktiken blir de en besparing då diabetes är kostsamt för samhället, med ca 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten varav ca 70% är för komplikationer (för typ 2 diabetes endast, men detaljerat 6).

 

Två frågor:

Hur ställer sig ert parti till införande av denna teknik, som på nationell basis innebär en kostnadsökning i korta perspektivet?

Hur säkerställa att inte scenariot i punkt 1 ovan inträffar igen?

 

 3. Vetenskapsrådet.

 

Vetenskapsrådet gör en fin insats och 2017 beviljades ”Medicin och hälsa” 1 406 632 355 kronor. Allt som går till diabetes är välkommet men diskonterat vad diabetes kostar samhället samt allvaret i sjukdomen, är andelen låg. I årsrapporten kan inte exakt belopp numer utläsas, så jag ställde frågan och fick svaret den 21 augusti enligt följande:

 

År                        Utbetalat belopp

2015                    86 893 329

2016                    70 786 700

2017                    60 441 424

 

 

Det vill säga, 4,3% av delen som går till ”Medicin och hälsa” avser Endokrinologi och diabetes. Det är för lågt diskonterat kostnaden för diabetes, och att vi blir fler med sjukdomen, sedan smärtar det extra då de tre diabetesfonder som finns i Sverige tillsammans delade ut 48 miljoner 2017, en bråkdel av vad exempelvis cancer kan fördela, inga jämförelser i övrigt. Självklart kan inte staten ansvara för folks vilja eller ej att stödja forskningen, däremot blir det extra viktigt med vetenskapligt stöd då forskningen lider.

 

 

Fråga: Närmast all form av diabetes är allvarligt men mortaliteten för autoimmun diabetes är avsevärt högre än för andra former. Sverige har näst efter Finland näst högst incidens i världen, ingen vet etiologin (7). I Sverige och Finland finns flera duktiga forskare inom området autoimmun diabetes, som med en samlad insats av regeringarna skulle sannolikt lösa gåtan med större anslag. För att vi skall kunna effektivt bota sjukdomen måste vi veta vad som orsakar den. Är detta något ni skulle kunna tänka er bidra till, exempelvis genom högre och riktat anslag?

 

 

 

 

Svaren. Jag redovisar likt ovan svaren nedan, helt oredigerat och utan någon tanke kring rangordning.

 

 

 

Sverigedemokraterna

 

 

1. –
2. A) det ställer vi oss positiva till. B) Det är något som måste ses över.
3. Det är något vi gärna tittar närmare på.

 

 

 

Kristdemokraterna

 

1. På fråga ett om hjälpmedel och jämlik vård föreslår vi en “sertifiering av patienter”. Så här beskriver vi detta i en riksdagsmotion. Det skulle då också gälla hjälpmedel och givetvis hjälpmedel för diabetespatienter. Vi föreslår därför att vi bör utreda möjligheten för läkare att certifiera vissa patienter i syfte att ge dem befogenhet att själva styra delar av sin vård. Certifierad patient kan den bli som är engagerad, motiverad och väl insatt i sin sjukdomsbild och sin behandling. Vidare har patienten en stabil kronisk sjukdomsbild med fungerande behandling. Den som av sin läkare blir certifierad patient ska exempelvis kunna ta eget ansvar för förnyelse av vissa recept, hjälpmedelskort och kunna beställa vissa återkommande laboratorieprover.
2. Fråga två är mycket svår att svara på. Vi har inte tagit ställning till denna teknik. Men med införande av certifierade patienter skulle patienten själv kunna utföra mer själv. All teknik är i början dyr, men ju mer den används ju mer kostnadseffektiv är den.
3. Den sista frågan om ny forskningsmetod har jag inget klart svar. Vi behöver samarbeta mellan nationerna för att utveckla forskningen. Rön från andra länder ska själkvart tas till vara. Men övergirpande är den viktigaste forskningspolitiska frågan är målet för utbildnings- och forskningspolitiken bör vara att Sverige ska vara en framstående kunskapsnation, där utbildning, forskning och innovation bedrivs med hög kvalitet och effektivitet samt bidrar till samhällets utveckling och näringslivets konkurrenskraft.

 

 

 

Socialdemokraterna

 

1. Det finns allt för stora skillnader mellan landstingen idag. Det är en av anledningarna till att vi menar att dagens landsting bör slås ihop till färre och större regioner. Tyvärr finns det dock ingen majoritet i riksdagen för den linjen. Vi ser också att landstingen i högre grad behöver samordna sig kring innehållet i vården, i vad som erbjuds och hur. Det finns idag allt för stora omotiverade skillnader – detta är ett bra exempel på en sådan. Staten behöver ställa krav på att landstingen ska göra det, men också ha en kontinuerlig dialog med dem. Vi håller just nu på och tittar på hur det bäst ska ske, med utgångspunkt i den utredning om kunskapsstyrning som Sofia Wallström ledde. Vi ser också positivt på det arbete som inletts med landstingens gemensamma kunskapsstyrningsorganisation. Slutligen ser vi också att de ekonomiska förutsättningarna mellan landstingen behöver utjämnas mer än idag, för att säkerställa att ekonomin inte bidrar till en ojämlik vård. Därför vill vi höja de generella statsbidragen till landstingen med 6 miljarder kronor på årsbasis till år 2022.
2. Vi är generellt sett mycket positiva till införandet av ny teknik som underlättar för människor och för vården. Det är viktigt att se alla nyttor ett nytt hjälpmedel kan medföra, såväl mänskliga som ekonomiska, när man utvärderar det. Det är dock inte vi som nationella politiker som ska ta ställning till och utvärdera enskilda nya hjälpmedel. Vi ser att det är viktigt att landstingen samordnar sig i det arbetet.  Tandvårds- och läkemedelsverket har också ett uppdrag från regeringen att göra hälsoekonomiska bedömningar av medicinteknik. Tanken är att det ska bidra till jämlikhet över landet, genom att landstingen kan fatta beslut utifrån ett gemensamt underlag.
3. Vi har gjort och vill fortsätta att göra stora satsningar på klinisk forskning. Det framgår inte minst av den senaste forskningspropositionen. Medicinsk forskning och life science är prioriterade forskningsområden för Socialdemokraterna. Därför vill vi att forskningsanslagen fortsätter att öka. När det gäller detaljerade beslut om vilka områden som ska få forskningsanslag bör det ytterst vara en fråga för forskningsråden.

 

 

 

Moderaterna

 

1. Denna fråga berör hälso- och sjukvårdens grundläggande organisering. Moderaterna vill genomföra en nationell handlingsplan som bl.a. ser över och strävar efter att minska skillnaderna i diabetesvården mellan olika landsting och regioner. Därtill vill vi stärka arbetet med och uppföljningen av nationella riktlinjer för diabetesvården. Hjärt- och lungfondens diabetesindex visar på mycket stora skillnader i hur landsting/regioner förmår nå de mål som satts upp för diabetesvården. Detta är inte acceptabelt.
2. Moderaterna vill ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att särskilt analysera och ge förslag på hur ny teknik, distans- och telemedicin, den mobila nära vården och särskilda boenden kan utveckla en bättre diabetesvård. Det är även av central betydelse att tillsyn och uppföljning av diabetesvården prioriteras. De brister som finns inom nuvarande diabetesvård bör delvis kunna åtgärdas metodiskt med hjälp av bl.a. strukturerad tillsyn och uppföljning.
3. Vi föreslår att det som alliansregeringen pekade ut riktningen mot, att koncentrera viss diabetesvård och forskning till exempelvis en sjukhusgrupp eftersträvas. Forskningens utmaningar gällande diabetes är många och omfattande. Det handlar bland annat om att finna samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom samt att utveckla behandlingar som minskar riskerna för de som har drabbats av diabetes att även drabbas av hjärt- eller kärlsjukdom.

 

 

 

Liberalerna

 

 

1 och 2: Vi vill ha mer av nationell samordning och styrning av vården. Det är inte rimligt att det är så olika villkor i olika delar av landet — till exempel vad gäller insulinpumpar. I just det här fallet handlar det ju också om hur snabba man är med att införa nya behandlingsmetoder och ny teknik, och om vilka parametrar man tar hänsyn till i hälsoekonomiska bedömningar (som vi i Liberalerna dessutom vill varna lite för — det finns sedan drygt 20 år etiska principer för prioriteringar inom vården, där människovärdet och behov faktiskt går före kostnadseffektivitet. De vill vi värna!) Vi vill höja kraven på följsamhet till nationella riktlinjer och behandlingsprogram, vilket rimligen också bör innebära att fler som skulle ha nytta av insulinpumpar skulle få dem.
3: Liberalerna är och har länge varit starkt pådrivande för ökade resurser till forskning i allmänhet och till medicinsk forskning i synnerhet. Områden där Sverige har förutsättningar att bedriva internationellt framstående spetsforskning ska vara särskilt prioriterade och få långsiktiga anslag. Men vilka dessa områden är tycker vi ska avgöras av forskarsamhället, inte av politiker.

 

 

Vänsterpartiet

 

1. Vi instämmer. För Vänsterpartiet är frågan om jämlik hälsa och vård överordnad. Den ojämlikhet som finns i vården i dag är inte acceptabel. Det finns både regionala skillnader och socioekonomiska och köns- och åldersmässiga skillnader som är helt omotiverade. Vi vill att vården ska vara jämlik, av god kvalitet och likvärdig över hela landet. Det är tydligt att den struktur med 21 olika landsting som ger vård på olika villkor måste förändras. Vi menar att staten kan behöva ta ett större ansvar, samtidigt som vi värnar det regionala självstyret. Vi vill stoppa vinstjakten i välfärden. Privata företag ska inte sko sig på skattepengar som istället borde gått till verksamheten, mer personal och kortare vårdköer. Vårdvalen har lett till en dyrare och mer ojämlik vård. Inte minst i Stockholm. Vårdvalen bör därför ses över och minskas ned. Vi har satsat och vill satsa ännu mer på att förbättra personalsituationen och arbetsmiljön samt utveckla vårdens verksamheter.
2. Vi har inte tagit ställning till hur vi ser just på denna teknik, men generellt sett är vi öppna och positiva till ny teknik och innovationer som underlättar människors vardag och innebär förbättringar för människors hälsa. Kostnadsaspekten har betydelse, men ska inte vara styrande, särskilt inte när det handlar om människors hälsa och förbättringar av vården. Med vår politik minskar risken för att det uppstår ojämlikheter inom vården. Det kan naturligtvis ändå finnas skäl att ha riktade insatser på vissa områden för att undvika att ojämlikheter ändå uppstår.
3. Forskarsamhällets frihet att själv formulera och söka svaren på sina vetenskapliga frågeställningar är en viktig princip för forskningspolitiken. Både forskningens kvalitet och nytta är beroende av att politiker inte styr inriktning, avgränsning, metod osv. Den politiska styrningen bör därför röra sig på en övergripande nivå och med särskild respekt för grundforskningens autonomi. Vi har under mandatperioden tillsammans med regeringen höjt anslagen till forskningen, vi kan tänka oss ytterligare höjningar men har ännu inte fastslagit några nivåer för kommande budget.

 

 

 

 

Centerpartiet

 

1. Det är ett problem att det skiljer sig mellan landstingen gällande kostnader för hjälpmedel. Vi tycker att man bör ta fram en gemensam policy mellan landstingen.
2. Vi tar inte ställning till enskilda hjälpmedel, behandlingar eller läkemedel. Både patientnytta och samhällsnytta är relevanta aspekter att ta med i bedömningen av vilka hjälpmedel som ska erbjudas och subventioneras. Vi ser positivt på nya hjälpmedel som kan förenkla livet för fler.
3. Det är viktigt att säkerställa att det finns tillräckliga resurser och bra förutsättningar för att bedriva forskning. Den medicinska forskningen är internationell och en viktig del är att se till att ny forskning på ett snabbare sätt kan nå hälso- och sjukvården.

 

 

 

 

 

SUMMERING

Efter att jag för 2,5 år sedan gjorde den hittills enda nationella jämförelse som gjorts gällande förskrivning av sensorbaserad glukosmätning och insulinpump, för vuxna och barn, har antalet som får sensor ökat markant (3) men inte insulinpump. Den citerades massor av media, och jag har fått enormt med positiv feedback från patienter, myndigheter, läkare, forskare och även politiker och tjänstemän. Hudratals mail. Mitt syfte var att dels visa hur få som får bokstavligt livsviktiga hjälpmedel, men också påvisa den ojämlika vård vi i slutna forum sedan länge visste fanns. I min artikel, om något helt annat, från i maj i år ser vi en mycket fin utveckling på alla parametrar av målvärden med störst vikt för patienter med typ 1 diabetes (8). Förbättringen av målvärden släpar givetvis efter men tillika är det också så, tekniken är inget botemedel. Fler insatser måste till, och här kommer closed loop-systemen göra stor nytta. De kommer rädda liv genom minskade komplikationer, och spara stora belopp för samhället.

 

Efter closed loop finns många spännande projekt, som dock är en bit bort i tiden. Det är ingen hemlighet för de som följer mig att jag är oberoende egenföretagare, men om jag har skulle ”beskyllas” för någon koppling så är det till forskningen mot ett botemedel. Jag har mer än gärna den “hatten” på mig alla dar i veckan, det är främsta skälet till att jag startat Diabethics. Ett botemedel är ingen utopi, små steg tas hela tiden, inom tre dagar kommer jag skriva om ytterligare ett framsteg som gjorts. Exceptionellt lovande, inte ännu en lösning för oss ca 80 000 med insulinbehandlad diabetes i Sverige, eller ca 80 miljoner globalt, men det går framåt. Forskningen behöver medel och här har Vetenskapsrådet gjort en fin insats i flera år. Jag har ändock väldigt svårt att acceptera att så liten del går till diabetes, diskonterat dels vad diabetes kostar samhället, dels allvaret i sjukdomen. Det finns många allvarliga sjukdomar, och i Sverige många duktiga forskare inom andra områden. Men jag vidhåller att mer riktade insatser skulle kunna göras, som skulle kunna vara till glädje för enormt många människor. Sverige, och Vetenskapsrådet, har en möjlighet att en dag kunna vara starkt bidragande till att en av de äldsta sjukdomar vi idag känner till i autoimmun diabetes (minst 3500 år gammal), är ett minne blott. Med det säger jag inte att de insatser man idag gör är oväsentliga.

 

 

Referenser:

1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/closed-loop-update/
2. http://www.riksdagen.se/sv/ledamoter-partier/
3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
4. https://www.ndr.nu/#/knappen/ERMDENP
5. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2018/02/15/fel-och-ojamlikt-att-ta-betalt–for-viktigt-diabeteshjalpmedel/
6. https://ihe.se/wp-content/uploads/2017/10/IHE-Rapport_2015_1.pdf
7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
8. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/

 

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

 

 

Closed loop update

22 August, 2018

Diabetesvården genomgår ett paradigmskifte, sista åren har skett mycket och än mer sker inom tre år. För ett år sedan skrev jag en lång artikel om historik, nuläge och framtiden, en av mina mest delade artiklar trots väldigt lång 1. Nyligen publicerade jag data över hur många med typ 1 diabetes som idag har CGM/FGM och/eller insulinpump, CGM/FGM har ökat makalöst på bara fyra år medan insulinpump står ganska stilla hos vuxna 2. Det är en revolution som skett på bara ca tre år, vilket är bra då det ger bättre möjlighet både kort- och långsiktigt. Förstås även glädjande att politiker och tjänstemän insett detta och skapar utrymme i budgeten för inköp av dessa hjälpmedel. De minskar kostnaderna på sikt då diabetes är kostsamt för samhället (3), men vi vet inte i vilken omfattning besparingen är och när detta visar sig i utgifterna. Fortsatt är inte tekniken ett botemedel dock.

VAD ÄR CLOSED LOOP?

Närmast gällande utveckling av tekniska hjälpmedel står så kallade closed loop-system. Redan idag kan man koppla samman en CGM (sensorbaserad glukosmätare) och en insulinpump, kallas SAP eller sensor-augmented pump. Det finns viss kommunikation mellan CGM och pump, men closed loop innebär att en algoritm adderas, många har säkerligen hört talas om AI – artificiell intelligens. Algoritmen sitter antingen i pumpen eller i en telefon som ett nav, och det är ett adaptivt system som anpassar sig efter personen som bär dem, och ökar och minskar insulindoseringen efter behov. Tanken är att de ska automatiskt hålla patienten så mycket tid som möjligt ”time in range”, dvs inom en nivå som en frisk människas blodsocker eller närapå, så kallad euglykemi eller normoglykemi. Vad detta innebär varierar mellan olika system men hittills siktar de flesta på mellan 4-10 mmol/L, kraven kommer ändras efter att tekniken utvecklas. Idén är samma som för själva idag, dvs att vi inte kan med 100% garanti prediktivt veta hur blodsockret utvecklar sig och är om 5 minuter, 15, 30 eller en timme. Men med snabba beräkningar och AI lär sig systemet se ett mönster, det mönster som alla strävar efter idag – systemet ”gör jobbet” åt oss och försöker möta det som är på väg att ske med förändrad insulintillförsel.

På marknaden idag finns ett system av en hybrid closed loop, Medtronic 670G. Den finns i USA sedan ett år och sägs enligt osäkra uppgifter användas av 100 000 personer idag. Den blev nyligen CE-märkt för Europa och den börjar snart levereras i Norden (4). Hybrid innebär att den sköter basalen, basinsulinet, automatiskt men bolus ges fortsatt manuellt. Tanken för de system som kommer senare, de s k fullskaliga closed loop-systemen, att de skall vara adaptiva och anpassa sig efter patienten och distribuera både basal och bolus. Inga beslut skall tas av patienten själv.

UTFALLSVARIABLER

Som jag skrev häromdagen i artikeln om den stora svenska studien om mortalitet vid typ 1 diabetes, så är det inget nytt att det är av vikt att vi följs upp främst vad jag kallar de tre benen, eller b:en: blodsocker, blodtryck och blodfetter (lipider). Vad som in sin tur påverkar detta skriver jag mer utförligt i en artikel längre fram. Den svenska studien visade nu att det kanske är nödvändigt att börja titta på blodtryck och lipider något tidigare, i lägre ålder. Blodsocker är förvisso en sanning med modifikation eftersom sensorerna mäter i interstitialvätskan (5). Vi vet dock fortsatt att glukos är det som har störst betydelse för risken att utveckla komplikationer, och också det vi har stor möjlighet att själva påverka, om än lättare sagt än gjort. Når vi tidigt efter debut ett HbA1c under gällande rekommendationer om 52 mmol/mol, för barn ibland 48 mmol/mol, hävdar jag att risken för komplikationer och förtida död är väldigt låg. Jag kommer gå djupare in på detta framöver. Men självklart, detta är lättare sagt än gjort med dagens hjälpmedel. Som jag visat nyligen når 22,1% av vuxna med typ 1 diabetes under 52 mmol/mol (6) och 34,5% av barnen (7). Dessa siffror förbättras hela tiden, inte minst efter att det formligen exploderat gällande förskrivningen av sensorbaserad glukosmätning sista fyra åren, något jag lagt enormt med tid på och en utveckling jag har en del i. Det finns uppenbarligen förbättringspotential.

VAD SKA VI FOKUSERA PÅ GÄLLANDE GLUKOS?

HbA1c eller, det jag föredrar, genomsnittligt glukos är enskilt viktigast men ändå otillräckligt. För två år sedan skrev jag en smått provokativ artikel i ämnet (8). Den togs emot väl överallt, och professionen delade den likväl. Sedan dess har ännu mer stöd kommit för att vi bör följa upp fler parametrar. Idag då alla barn i Sverige har sensor för glukosmätning och majoriteten av vuxna så ges möjlighet att se så mycket mer. Jag hävdar att alla CGM/FGM på svenska marknaden har god mätnoggrannhet och därmed är bra. Bra kan självklart också bli bättre, mer om det nedan. Men möjligheten att följa upp oss är stor då vi i telefon/mottagare har information, samt att vi med uppladdning till Diasend ser närmast allt.

Jag vidhåller att vi skall använda sensorns genererade genomsnittliga glukos. Utöver detta skall vi fokusera på TIR – time in range. Vad som är rimligt här skall diskuteras med diabetesteamet. Euglykemi, eller normoglykemi, dvs där friska spenderar större delen av tiden, är mellan ca 3,9-7,8 mmol/L. En del diabetologer tittar även på detta, men det mest nyttjade är 3,9-10 mmol/L. Detta pga av att vi inte vet någon negativ skadeverkan att ibland befinna sig mellan ca 7,8-10 mmol/L, samt att det med dagens tekniska hjälpmedel anses vara för tufft med snävare mål. Vi vet också att friska har tid utanför 3,9-7,8 mmol/L, och vi saknar alltså evidens för eventuell betydelse av detta (9, 10).

Fördelen med TIR är att vi samtidigt ser frekvens av hypoglykemier och hyperglykemier, och kan studera detta i detalj, samt använda AGP, ambulatorisk glukosprofil, för att se ett eventuellt mönster. Jag har vid detta laget skrivit hundratals gånger att vi saknar evidens för att glukosvariabilitet har negativ inverkan på risk för mikrovaskulära komplikationer, något jag kommer skriva mer om senare, helt enkelt för att det inte finns en enda longitudinell studie med sensor. Flera pågår, och det dröjer ett antal år innan vi ser resultatet. Vi saknar naturligtvis även därmed kunskap om vad TIR innebär, men det är ett bättre uppföljningsmått. Jag talar mer om detta då jag föreläser.

OLIKA AKTÖRER INOM CLOSED LOOP

Jag har skrivit om closed loop massor av gånger, exempelvis denna stora studie 11, och här gjorde jag för ett år sedan en kort sammanfattning av nuläget 12. Efter detta har skett en hel del, och gör fortsatt. Här är status idag.

MEDTRONIC 670G – HYBRID

Systemet: Insulinpump MiniMed 670G, Medtronic Guardian sensor 3 och Contour NEXT Link 2.4 blodsockermätare, för kalibreringar. 3-4 kalibreringar per dag rekommenderas.
Algoritm: SmartGuard. Två alternativa inställningar, se bild från Medtronic USA´s hemsida:

Status idag i Norden: Börjar snart levereras. Medtronic har egen verksamhet i Norden.
Godkänd ålder: Från 7 år.
Höjdpunkter från studier: Den studie som främst låg till grund för godkännandet av FDA i USA hösten 2016, visade en sänkning av HbA1c hos vuxna med typ 1 diabetes i snitt från 56 till 51 mmol/mol, och hos barn (14 år och uppåt) från 60 till 54 mmol/mol. Under tremånadersperioden inträffade noll ketoacidoser eller allvarliga hypoglykemier. Time in range motsvarande 3,9-10 mmol/L var 72% i slutet av studien. Snitt av HbA1c på de 124 personerna var 57 mmol/mol vid start, så ganska motiverade patienter med andra ord. Studien: 13. Det är idag populärt hos företagen att använda så kallad real world data. Det är ingen vetenskaplig studie utan bygger på att systemen laddar upp information/data någonstans, som avidentifieras och från detta får företagen ett mycket stort underlag och vi ser vad som sker i praktiken. Medtronic presenterade nyligen data från 32 178 användare där en genomsnittlig TIR är 70,6%, TIR även här 3,9-10 mmol/L. Här ses även att en del använder systemet manuellt, varför vet vi inte men hos de som använder auto mode enligt ovan syns högre TIR om 73%. Där är tid spenderad i hypoglykemi exceptionellt låg om 2% och tid i hyperglykemi 25%. Detta presenterades på Amerikanska diabetesförbundets kongress, så endast ett pressmeddelande 14.
Övrigt: Annan viktig information: Är TDD, total dagligt dos (insulin), under 8E per dygn kan inte systemet användas av tekniska orsaker (15). Självklart står inte ett sådant stort företag och väntar, trots ett försprång på marknaden. Nästa generation som kommer vara en helt automatiserad closed loop är sannolikt inte så långt borta, den sägs på många platser heta 690G men det är oklart (16).

TANDEM T:SLIM X2 CONTROL IQ – HYBRID

Systemet: T:slim X2 insulinpump och Dexcom G5, kommer använda G6 framöver.
Algoritm: Type Zero´s inControl Diabetes Management algoritm. I min artikel iDCL (11) berättar jag mer om algoritmen. Här finns lite information likväl 17.
Status idag i Norden: Eventuell lansering sommaren 2019 i USA, Norden oklart. Säljs av Rubin Medical.
Godkänd ålder: Inte på marknaden ännu.
Höjdpunkter från studier: De presenterade på den stora teknik-konferensen, ATTD, i Wien i februari första delen av iDCL, där de alltså ingår. Tyvärr sas inte mycket och det finns ingen mer data tillgänglig. Här en av flera artiklar och skälet till avsaknad av resultat är naturligtvis att det helt enkelt är för litet första försök, under maximalt två dygn och med bara fem personer 18.
Övrigt: Tandem har precis fått godkänt sin Basal-IQ av FDA i USA och idag den 17 augusti officiellt lanserat den funktionen (19) som, grovt förenklat, är motsvarande Medtronic 640G, med så kallad ”low suspend”. Den slår av insulintillförseln då blodsockret faller, och slår på igen då det vänder uppåt igen. Intressant nog är t:slim kompatibel med G6, vilket innebär att då inga kalibreringar måste göras. Både intressant för denna produkt och kommande generationer. Det är annonserat att det skall gå att uppdatera programvaran kostnadsfritt om garantitid finns kvar, och alltså med en nuvarande t:slim få funktionen som basal IQ innebär. Om detta gäller Sverige är oklart, tala med er mottagning (20).

INSULET OMNIPOD HORIZON

Systemet: Omnipod och Dexcom G5, troligen G6. Omnipod är som många vet slanglös.
Algoritm: MPC- Model Predictive Control.
Status idag i Norden: –
Godkänd ålder: –
Höjdpunkter från studier: Hittills en liten studie med en hybrid closed loop med 11 personer under 5 dagar. Planen oklar, de har talat om ett helt automatiserat closed loop-system, jag utgår från att det är fallet tills annat meddelats. I studien hade deltagarna ett HbA1c i snitt om 57-66 mmol. De spenderade 74% i TIR 3,9-10 mmol/L och liten tid spenderad i hypoglykemi. Läs här 21.
Övrigt: Omnipod distribueras från 1 juli 2018 i Norden av Nordic Infucare. Nyligen godkändes Omnipod DASH av FDA, nyheter bland annat blåtand, ny PDM, kompatibilitet med telefon och kapillär mätare 22.

BIGFOOT

Systemet: Bigfoots egen insulinpump (f d Asante´s pump) och Freestyle Libre.
Algoritm: Smartloop, egen.
Status idag i Norden: Nytt företag utan befintlig produkt på marknaden. Saknar distributionsvägar idag.
Godkänd ålder: –
Höjdpunkter från studier: Ännu endast en mycket liten på en klinik, där väldigt lite information finns tillgängligt. En större studie är på gång men har blivit framflyttad flera gånger, nu skriver de på sin hemsida att den startar i slutet av 2018 alternativt början 2019, och förutsatt bra resultat så gör de en ansökan till FDA efter detta. Plan är lansering 2020 (23).
Övrigt: Bigfoot består av ett flertal profiler inom diabetes, exempelvis Jeffrey Brewer som var högsta chef för världens största insamlingsorganisation JDRF, och består av duktiga, tekniska entreprenörer inom DIY (do it yourself) – personer som i år innan tekniken funnits gjort egna lösningar. Dessa har pushat industrin framåt, vilket även flera större aktörer medgett. Här en 1,5 år gammal artikel där tidsplanen justerats, men intressant bakgrund till företaget för intresserade 24. Det som kanske gör Bigfoot mest intressant enligt mig är att de siktar på ett system med pump eller pennor. Idag finns ingen annan aktör, det finns ett par smarta pennor, för Sverige finns troligen snart Novo Nordisk Novopen plus 5 med blåtand, men Bigfoot´s avsikt är att systemet skall kunna användas av även MDI-patienter (Multiple Daily Injection, sprutor). Där sköter man i sådana fall fortsatt injektioner själv men har ändå ett slutet system med larm och doseringsråd, utan att detaljer är ännu kända. Dels attraherar de personer som inte vill ha pump, dels de som inte får pump (betänk att systemen inte är billiga) och avsikten är naturligtvis även de med insulinbehandlad typ 2 diabetes.

BETA BIONICS iLet

Systemet: Använt Tandem i studier hittills. Bihormonell innebär möjligheten att använda den med både insulin och glucagon, eller antingen eller. I studier har två t:slimpumpar används, en med insulin och en med glucagon. Hittills Dexcom sensor, mer om det nedan.
Algoritm: Egen.
Status idag i Norden: –
Godkänd ålder: –
Höjdpunkter från studier: Jag skrev en separat artikel om dem för två år sedan (25). Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så personerna har lyckats komma under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra. Med iLet med endast insulin har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.
Övrigt: Generation 4 av iLet är nu en produkt, som ursprungligen tänkt, som fungerar som pump, mottagare och med algoritmen i enheten (se bild ovan, ej slutversion dock). Bra att veta om glucagon. Som jag skriver i mitt tidigare inlägg om iLet finns flera varianter av glucagon under utveckling. Häromdagen skrev jag på min Facebook att Lilly sökt godkännande för sin nasala variant (26), och Xeris har precis gjort det samma, liter mer överraskande. Beta Bionics testar nu med den analog av glukagon, tänk en färdigblandad lösning likt de insulinanaloger vi idag använder, som jag nämner i flera av artiklarna ovan. Den kommer från danska Zealandpharma 27.

De gör nu första kliniska försöket som gjorts med FIAsp i ett closed loop-system. Studien som redan nu i juli påbörjats inkluderar barn. Planen är fortsatt lansering av iLet med endast insulin eller glucagon (de tänker att vissa med ovanliga sjukdomar, ej diabetes, som får lågt blodsocker kan ha behovet av en iLet med endast glucagon, jag kan tänka mig exempelvis möjligen ketotisk hypoglykemi) 2019 och bihormonell året efter. Dock har de en oerhört intressant idé. De avser göra iLet agnostisk, dvs kompatibel med det mesta (allt) i form av sensor, insulin och glukagon. De har precis annonserat att studien nu kommer göras med Eversense och inte Dexcom allena. Det är ett helt automatiskt system, som jag skriver i min artikel om produkten tidigare slår man vid start in sin kroppsvikt, vid första måltiden berättar man åt iLet vad man äter, ungefär normal, mindre än normalt eller mer. Sedan skall inte behövas mer handpåläggning är tanken. Idén är givetvis att den ska sköta allt.

MEDTRUM

Systemet: Egna produkter, A6 är hela systemet, S6 är deras CGM och P6 är en ”patch pump”, dvs själva ”podden” (slanglös pump).
Algoritm: Oklart.
Status idag i Norden: Etablerat sig i Sverige, ännu ej upphandlad insulinpump eller CGM. Closed loop finns ej ännu men det görs gällande att det skall finnas en ”low suspend”, svårt finna information om dem.
Godkänd ålder: Oklart.
Höjdpunkter från studier: Finns för sensor men ej sett för closed loop.

LILLY

Systemet: Egen pump utvecklad med DEKA (medicinteknikföretag från New Hampshire), Dexcom G6 sensor.
Algoritm: McGill university.
Status idag i Norden: Företaget väletablerat, detta år en ny produkt en bra bit från marknaden.
Godkänd ålder: –
Höjdpunkter från studier: –
Övrigt: Mer info 28 och 29.

ROCHE

Systemet: Lite oklart. De har pumpar i Europa, men det vållade stor uppmärksamhet då de 2017 meddelade att de slutar sälja dem i USA (30). De medverkar dock i den stora iDCL så något lär komma (11). Spännande CE-märkning den 23 juli 2018, för en helt ny slanglös pump: Accu-Chek Aviva Solo (31). Kan den komma användas i closed loop-system? De kommer som det verkar jobba med Eversense.
Algoritm: Oklart.
Status idag i Norden: Väletablerad organisation.
Godkänd ålder: –
Höjdpunkter från studier: –

BUBBLARE

Intressant med marknaden är att det, som synes, är många företag som är på gång som inte har mer än en experimentell produkt, en del företag som är väletablerade inom diabetes eller annat men inte har en insulinpump, etc. Marknaden för insulinpumpar är mycket stor, ca 50 miljarder SEK (32), och beräknas växa stort kommande år. Det attraherar flera, konkurrens är nödvändigt så naturligtvis väldigt bra. Tillika är det också viktigt att komma ihåg, samtidigt som flera av dessa nya företag fått enorma belopp i stöd/donationer/investeringar, så är marknaden uppenbarligen tuff, bara titta på hur få aktörer som finns och vad som skedde med Animas. Så det är ingen garanti att de lyckas nå marknaden, inte minst måste de lyckas visa bra resultat i studier och mervärden med sin lösning. Det är inte heller säkert att alla företag når Europa och Norden. Sverige är dock uttalat en marknad som genererar intresse med anledning av att vi har subventionerade hjälpmedel, mer om detta nedan.

CELLNOVO OCH DIABELOOP – HYBRID

Om: Två franska företag som ingått ett samarbete. Cellnovo har funnits i ett par länder i Europa en tid och står för pumpen, Diabeloop för algoritmen. Rätt snygg handenhet med touchscreen och en pump som kan användas med eller utan slang.
Systemet: Egen pump och Dexcom sensor, i studier G5.
Algoritm: Diabeloop.
Status idag i Norden: –
Godkänd ålder: –
Höjdpunkter från studier: Presenterade en studie på ATTD i Wien i februari, och finns inget publikt material, men en artikel som säger att 33 patienter hade 69,5% TIR (3,9-10 mmol/L) och få hypoglykemier (33). En större studie har avslutats men inget resultat har publicerats (34). Om så inom kort uppdaterar jag artikeln.

ÖVRIGT

Det finns även en del experiment inom universitet, marknaden öppnar upp för duktiga människor inom programmering/matematik och annat, som tar fram algoritmer och använder andras produkter. En av flera jag haft kontakt med är Oregon Health and Science university, som nyligen visade fint resultat med Dexcom G5, egen algoritm och t:slim-pumpar. Det intressanta är att även de testade bihormonell, men den presterade sämre TIR (3,9-10 mmol/L) än singelhormon (insulin bara), 74,3% respektive 72%, men mindre tid i hypoglykemi med bihormonell om 1,3% vs 2,8%. De använder Novo Nordisk glucagon och bytte en gång per dag. Studien: 35. Cambridge var tidigt ute och vad det mynnar ut i är oklart idag 36.

HOPP OM FRAMTIDEN

Jag ska försöka summera detta.

• Diabetesvården har genomgått ett paradigmskifte sista tre åren gällande tekniska hjälpmedel, och än mer sker tre kommande år. Tekniken kommer innebära enormt för många människor, men fortsatt kommer sensorer lossna, ocklusioner inträffa (stopp i slangen), kanske compression low likväl. Det är bland annat därför jag skriver ofta att tekniken inte är ett botemedel.
• Samtidigt som många kommer förbättra sina värden diskonterat studierna, påminner jag om att det är oftast välmotiverade patienter som deltar. Det kommer fortsatt inte vara bara att ”ställa ut skorna” även om de kommer ge stor frihet och mindre begränsningar.
• Det kommer självklart ställa stora krav på industrin och diabetesvården, gällande att nå ut med information och utbildning.
• Vad som väl når marknaden av allt jag presenterar vet vi inte.
• Dessa hjälpmedel kommer också, utan att alls överdriva, flytta våra positioner gällande yrken vi idag inte tillåts ha, att fler kommer få behålla körkort och helt säkert på sikt inneha körkort för tung trafik, och på många sätt mindre begränsningar och möjligheter för barn att uppfylla sina drömmar.
• Hjälpmedlen gör givetvis också att fler kommer kunna minska de begräsningar gällande kost man gjort. Som jag skrev igår (37) utesluter ingen något man tycker om, förutom av eventuell sjukdom, utan för att försöka hitta något sätt att hantera den krångliga insulinbehandlade diabetesen. Så att det nu genomförs en studie med lågkolhydratkost i Sverige innebär att det finns en del människor utan insyn i vad som sker. Den studien kommer vara fullkomligt irrelevant i samma sekund den publiceras. De kostråd som ges för den friska befolkningen, och som är utgångspunkt för oss, kommer praktiseras i väldigt hög grad även för oss, om möjligt än mer än det redan görs.
• Lite perspektiv. Vi står på barrikaderna och skriker efter att få bättre möjlighet, vilket vi ska göra. I synnerhet jag själv har gjort detta i mina insatser för att fler skall få tillgång till sensorbaserad glukosmätning. Jag påbörjade detta med Stockholms läns landsting oktober 2014, per 4 maj 2015 fanns ett avtal på Freestyle Libre, utan att Abbott av upphandlingstekniska skäl hade haft en enda sekund med detta att göra. Idag har i Sverige ca 42 000 av 52 000 med typ 1 diabetes sensor, från ca 13 000 vid min jämförelse 2016 (38). Det är en makalös snabb utveckling och innebär press på landstingen och deras budgetar. Vi har helt subventionerade hjälpmedel i Sverige, en närmast unik situation. Så från en snabb utveckling som varit positiv, där orättvisorna jämnats ut, är det fortsatt olikheter mellan landstingen. Jag hade för avsikt att göra om min jämförelse från 2016, men då måste jag stänga av allt i flera veckor, det tar hysteriskt med tid, så detta är ett antagande baserat på det vi ser i NDR, och i slutna diabetesgrupper. Med start i år har Västerbotten infört en egenavgift för CGM/FGM (39), Blekinge avsåg göra det samma men backade (40). Det är stor press på landstingen, och trots att diabetes är allvarliga sjukdomar så är det inte så att vi kan slå oss till ro och tro att vare sig situationen som är består, eller att vi automatiskt får ett silverfat med produkter att välja mellan.
• I förlängningen av ovan, jag säger inte att det är utbrett men jag ser många kommentarer likt ”att folk måste veta hur sjukdomen är, annars skänker de inge medel”. Självklart korrekt. Men de måste också få veta vad som sker kommande år, för att hjälpa oss bilda opinion för att skapa ett tryck. Med closed loop-systemen tar vi flera steg framåt, och något som är helt säkert är att vi inte kommer ges tillgång eller i vart fall mycket få, om vi inte redan nu (igår) börjar tala mer om detta. Betänk att många med sensor idag har den lite billigare Freestyle Libre, och väldigt få vuxna har pump. Så merkostnaden för samhället att helst 52 000 med typ 1 diabetes, och ett antal med insulinbehandlad diabetes, skall ha dessa hjälpmedel, är stor.
• Ibland ser jag faktiskt också kommentarer likt; ”men om folk får veta att det går bra skänker de inga medel”, avseende då de nya hjälpmedlen som alltså inte ens finns. Jag har otroligt svårt med denna kommentar, jag undrar lite, vill vi inte ha bästa förutsättningar…? Det är moment 22, talar vi inte om möjligheter nya hjälpmedel ger, kommer inte få dem. Punkt. Jag tror definitivt det finns en viss risk att forskningen får mindre medel, men då på bekostnad av att vi faktiskt har det bättre, sett över en population. Det vi bör göra är att tala om att tekniken inte är ett botemedel, tala om nyanserna som jag skrev i min artikel häromdagen (40), att det finns många som har komplikationer med dåliga behandlingsalternativ och inte minst, den forskning som görs i Sverige om man skänker medel nationellt, eller fonder i andra länder, gynnar i förlängningen alla med diabetes. Typ 1 diabetes, i detta fallet, är avsevärt mycket högre dödlighet i alla andra länder jämfört med Sverige. Vi har det inte bra, men de har det ännu sämre, och de gagnas av framsteg. Talar vi på det sättet är det inte alls motsägelsefullt.
• Till att börja med, dela artikeln och tala mer om vad som kommer, även om inte produkterna är här. Berätta vad jag skrivit i denna artikel, tala om situationen idag för alla de som har det tufft, tala om hur typ 1 diabetes är i många andra länder. Vi måste själva #öppnaögonen innan vi kan förmå andra att göra det.
• Håll ut. Allt blir bättre, inte per automatik dock. Det kommer att komma ett botemedel, jag är helt övertygad, det är inte nära förestående och innan dess kommer förutsättningarna förbättras väldigt mycket, om vi själva hjälper till. Det är väl eftertraktansvärt?

Referenser:

1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
2. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2018/05/14/nulage-tekniska-hjalpmedel/
3. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/
4. http://www.mynewsdesk.com/se/medtronic/pressreleases/medtronic-faar-ce-maerkning-foer-minimed-670g-hybrid-closed-loop-system-2559681
5. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/interstitialvatska/
6. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/
7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2017/
8. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/hba1c-och-genomsnittligt-blodglukos/
9. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/01/31/jakten-pa-det-perfekta-blodsockret/
10. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2537456756271897
11. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
12. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
13. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2552454
14. http://newsroom.medtronic.com/phoenix.zhtml?c=251324&p=irol-newsArticle&ID=2355710
15. https://www.medtronicdiabetes.com/products/minimed-670g-insulin-pump-system
16. https://seekingalpha.com/article/4185033-diabetes-growth-key-hitting-medtronics-longer-term-targets
17. https://www.tandemdiabetes.com/about-us/pipeline
18. https://www.businesswire.com/news/home/20180108005568/en/Tandem-Diabetes-Care-Reports-Successful-Completion-Pilot
19. https://www.businesswire.com/news/home/20180817005050/en/Tandem-Diabetes-Care-Announces-Commercial-Launch-tslim
20. https://www.tandemdiabetes.com/products/t-slim-x2-insulin-pump
21. http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2018/omnipod-hybrid-closed-loop-insulin-delivery-system-improves-glycemic-control.html?utm_source=Facebook&utm_medium=Post&utm_term=062318-Omnipod&utm_campaign=PR
22. https://www.healthline.com/diabetesmine/newsflash-omnipod-dash-approved
23. https://www.bigfootbiomedical.com/faq/#q10
24. https://myglu.org/articles/not-good-enough-how-one-dad-led-the-change-in-diabetes-devices-through-grassroots-research-and-collaboration
25. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
26. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/nytt-om-nasal-glucagon/
27. https://www.zealandpharma.com/dasiglucagon-multipledose-pump-use/
28. https://beyondtype1.org/inside-the-lilly-diabetes-blogger-summit/, https://myglu.org/articles/10-facts-about-lilly-s-proposed-automated-insulin-pump-system
29. https://myglu.org/articles/10-facts-about-lilly-s-proposed-automated-insulin-pump-system
30. https://www.healthline.com/diabetesmine/newsflash-roche-discontinues-insulin-pumps#2
31. https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2018-07-23.htm
32. https://www.transparencymarketresearch.com/pressrelease/insulin-pumps-market.htm
33. https://www.diabetesdaily.com/blog/clinical-trials-in-type-1-diabetes-ada-2018-580153/
34. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02987556?term=%22diabeloop%22
35. http://care.diabetesjournals.org/content/41/7/1471.long
36. https://paediatrics.medschl.cam.ac.uk/research/clinical-trials/
37. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/bengmark-och-gluten/
38. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
39. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2018/02/15/fel-och-ojamlikt-att-ta-betalt–for-viktigt-diabeteshjalpmedel/
40. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/11/08/blekinge-backar-om-diabeteshjalpmedel/)
41. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/mortalitet-typ-1-diabetes/

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Bengmark och gluten

16 August, 2018

Som en del såg i förrgår statuerar Stig Bengmark att gluten är orsaken till typ 1 diabetes. Så här skriver han i sitt ursprungsinlägg:

 

 

En del tänker kanske, vad gör det att en gammal stofil med pseudovetenskapliga teorier sprider sådant här? Han har nästan 6000 som gillat hans sida och 12 000 följare, utöver det ett antal bloggar (1). Att sprida skräp för egen vinning gör en del skräckslagna, och kanske utesluter kost helt i onödan. Gluten är inget måste att äta, men livsmedel som innehåller gluten innehåller inte sällan andra näringsämnen, så utan att ha celiaki, en autoimmun sjukdom, eller annan samsjuklighet är det bara dumt. Jag tänker inte nedan fokusera på glutenets vara eller icke vara, däremot tycker jag det i debatten kring kost saknas den viktigaste frågeställningen; hur många utesluter något de gillar för att de faktiskt plötsligt slutat tycka om just det? Alla begränsande kostval, förutom om sjukdom, handlar om tro på gottgörande eller ibland någon magisk effekt. Mer om detta nedan.

Stig Bengmark är före detta kirurg och professor vid Lunds universitet, det finns faktiskt en wikipediasida om honom 2. Han har på äldre dar en självpåtagen roll som ”kostexpert”, och dyker upp lite varstans. Jacob Gudiol skrev en artikel om honom för två år sedan 3. Det komiska i sammanhanget är vad jag skrev i mitt Facebookinlägg i förrgår, han är ett lysande exempel på något som kallas appeal to authority. Det betyder i korthet att bara för att någon är kunnig eller expert på x så betyder inte det att allt vederbörande säger om y, z etc, är korrekt, även om ett anhang vill göra det gällande. Detta anser jag vara ett mycket stort problem idag, och inte sällan utövar dessa cherry picking å det grövsta och finner en studie som passar deras världsbild, basunerar ut det som ”sanning”, och attackerar myndigheter, Big Pharma etc. Alla känner igen detta från diverse kostfanatiker där det är vanligt förekommenade. Vi kan skratta åt det, men många av dessa har stort anhang människor som attraheras av dem, och samtidigt som de ibland gör miljoninkomster på sin skrupelfria verksamhet gör människor onödiga eller mer eller mindre dåliga val. Inte gällande kost allena, ibland även direkt behandling med alternativmedicin istället för medicin.

Läser ni tråden på Stig Bengmarks sida är han på det klara med svaret på gåtan. Så enkelt. Eller nja. Hans egna källor säger inte vad han statuerar, och komiskt nog varnar han de som inte lämnar källor för att de kan bli blockade. Han skriver så här:

 

 

Det tar ohyggligt med tid att bemöta det som är osant jämfört med att hitta på egna teser. Det vi vet om etiologin, orsaken, till autoimmun diabetes har jag skrivit om en uppsjö av gånger. Dessa två artiklar från förra året samt oktober 2016 är fortsatt aktuella, 4 och 5. För mer än två år sedan skrev jag om TEDDY-studiens fynd gällande celiaki, som ett halvår senare fick medial uppmärksamhet. Att det finns ett samband mellan autoimmun diabetes och celiaki är väl känt, men inte varför 6.

Som jag skrivit en mängd gånger måste vi ha en ödmjuk inställning då vi inte vet vad som orsakar sjukdomen. Det kan vara något i kosten som bidrar, liksom gluten, men om så ingen huvudsaklig trigger utan en del i det multifaktoriella förloppet. Vi vet inte och ska naturligtvis inte därför sprida trams som inte är vedertaget, då får vi ändra kostråden flera gånger per vecka.

 

DETTA ÄR KOMISKT – STUDIE NR 1

För att sakligt titta på vad Bengmark faktiskt citerar på sin sida måste vi titta på studierna. Den första studien som Bengmark återkommer till är denna 7.

METOD
Man screenade släktingar till personer med utvecklad autoimmun diabetes och fann 17 med minst två autoantikroppar, men ännu ingen utvecklad autoimmun diabetes. Vi vet idag att risk för insjuknande varierar, exempelvis så har vuxna med flera autoantikroppar mycket lägre risk än barn. Barn med minst två autoantikroppar har dock hög risk att insjukna i typ 1 diabetes. Men detta är viktigt: i studien har de alltså redan utvecklat autoantikroppar vilket innebär exceptionellt hög risk att insjukna, redan i sig tillräckligt för att säga att Bengmark hittar på egen sanning, eller så har han inte läst sina egna källor trots att han betonar vikten av att ha belägg? Jag vet inte vad som är värst?

Interventionen bestod av sex (6) månader glutenfri diet följt av samma tid med gluten i kosten. Fel nummer 1, ingen kontrollgrupp, dock mindre betydelse i sammanhanget även om det försvårar slutsatsen. Här räcker det väldigt väl att läsa slutsatsen i studien för att visa att Bengmark inte har många rätt. Först skriver författarna själva;

“This study indicates that removal of gluten from the diet over a period of 6 months cannot significantly influence the humoral autoimmune response in relatives at high risk for type 1 diabetes, but may have a beneficial effect on insulin secretion.”

Ja det är möjligt, men det är givetvis för litet underlag för den slutsatsen. Återkommer till detta nedan. Författarna fortsätter;

“In the majority of relatives, autoantibody titers remained substantially stable, and the changes that were observed during the 6 months of gluten deprivation and the subsequent 6 months of return to normal diet did not appear to be treatment related, because they were in both directions in each of the diet study periods. Changes in autoantibody levels consistent with gluten being the antigen, which drives the autoimmunity as in celiac disease, were not found in any of the relatives. These findings are similar to those recently reported in islet autoantibody-positive children placed on a gluten-free diet for a period of 12 months (24, 25). Therefore, although gluten is not excluded from a role in the early stages of islet autoimmunity, it is unlikely to be responsible for its perpetuation.”

Gluten driver ingen autoimmunitet, om än inte ännu diskvalificerad som möjlig trigger. I linje med tidigare studier, enligt författarna själva.

“In view of the absence of an effect on humoral autoimmunity, the improved insulin secretion was intriguing. Although there is no untreated control group, the changes in insulin secretion after IVGTT seem treatment-related because the trend was inverted after return to normal diet. The overall change was small, however; of the nine subjects with insulin secretion below the first centile at the beginning of the study, during the 6 months of gluten deprivation, one developed diabetes, seven had an increase of insulin secretion, but only two of them recovered above the first centile threshold. During the following 6 months of normal diet, one subject developed diabetes, and all of the others showed a decline of insulin secretion. One of these developed diabetes soon after completion of the study.”

Att destruktionen vid förlusten av betaceller inte är linjärt fallande är väl känt. Senare delen är ovidkommande med få deltagare och avsaknad av kontrollgrupp.

“The mechanism by which gluten removal from the diet could improve insulin secretion and insulin sensitivity is unclear. These subjects do not have nutritional abnormalities as seen in celiac disease, and therefore effects as a result of nutritional improvement do not seem likely. The glycemic index of gluten-free and gluten-containing foods is similar (26). However, it is feasible that the different type of carbohydrates in the diet may influence insulin response to glucose (27). It is also possible that islet autoimmune mechanisms may have been ameliorated without any appreciable effect on autoantibody titer.”

Att olika kolhydrater ger olika effekt är knappast något nytt, och att de då ger olika resultat även här likaså, givetvis. Titer är för övrigt måttenhet för autoantikroppar.

Så, studien säger inte ens nästan i närheten av vad Bengmark säger.

 

STUDIE NUMMER 2

Den är inte värd att kommentera då det handlar endast om möss, 8. Med lite insyn i autoimmun diabetes hade man vetat att vi knäckt gåtan på möss sisådär ~500 gånger till dags dato, men som bekant inte ännu på människor. Ej att missförstås, möss är fundamentalt i forskning men från gnagarforskning till människor, och inte bara människor utan att replikeras, att bli erkänt och vedertaget, och påverka kostråden, är mycket lång väl. Vilket är bra förstås.

 

STUDIE NUMMER 3

Denna är en mini-review om gluten och autoimmun diabetes (9), de refererar till den första studien ovan (!) och i övrigt musforskning. De refererar till en anekdot om en femårig pojke som är fullkomligt irrelevant, däremot har de ett långt, relevant och ödmjukt stycke som jag väljer att citera;

”Two prospective cohort studies (BABYDIAB and Diabetes Autoimmunity Study in the Young [DAISY]) have established a connection between the timing of early exposure to gluten and the risk of developing islet-specific antibodies. The BABYDIAB study found that children exposed to gluten-containing cereals before the age of 3 months have an increased risk (HR 4.0) of developing islet autoantibodies, compared with children who only received breast milk during the same period. Children receiving gluten after the age of 6 months did not have an increased risk of developing islet autoantibodies [48]. The DAISY study found that children exposed to both non-gluten-containing and gluten-containing cereals before the age of 3 months (HR 4.32), or after 7 months (HR 5.6), had an increased risk of islet autoimmunity compared with children first exposed to gluten between the ages of 4 and 6 months [49]. Moreover, the DAISY study showed that if cereals were introduced while the child was still being breastfed, the risk of developing islet antibodies was reduced [49]. Both studies found that early introduction of foods containing gluten or other cereals before the age of 3 months is associated with an increased risk of islet autoimmunity in childhood. This reflects that there may be a ‘time window’ for gluten introduction, that best allows tolerance to be achieved [50], and that the timing of the first exposure to gluten may influence overall immune tolerance to food antigens [51]. However, a delayed timing of first gluten exposure (12 vs 6 months) in infants was tried in a dietary intervention trial including 150 infants with a first-degree family history of type 1 diabetes and a risk HLA genotype. During the first 3 years of age there was no significant difference between the early and late exposure groups according to the risk for developing type 1 diabetes [52]. These results are supported by an earlier finding showing that time for gluten introduction had no influence on development of diabetes-related autoantibodies in non-diabetic children [53]. However, the latter study does not define the exact time point for gluten introduction nor does it record simultaneous breastfeeding. The importance of timing of first exposure to solid food is not only restricted to gluten exposure, as it has also been found that early introduction of root vegetables, by the age of 4 months, is associated with increased risk for beta cell autoimmunity [54], indicating that oral tolerance induction towards different food antigens could play an important role for the risk of type 1 diabetes development.

The mode of gluten introduction has also been shown to influence gluten’s diabetogenic effect. The development of diabetes in BB rats is modified according to the diet they are fed during and after weaning. When gluten is introduced to BB rats after weaning, it seems to be a potent inducer of diabetes. On the other hand, if gluten is introduced early in BB rat neonates, while they are still being exposed to lactation, the diabetes incidence is significantly reduced [55]. This supports the previously mentioned result found in the DAISY study and is consistent with recent findings on the modification of gluten intake in NOD mice, where early avoidance of gluten immediately after weaning delays diabetes onset and is associated with reduced insulin autoantibodies and insulitis [56]. This implies that modifying exposure to gluten can influence its diabetogenic potential.

Moreover, the importance of amount, timing and mode of gluten introduction is supported by a study investigating differences in infant diet after an increase in the incidence of CD was observed in Sweden between 1985 and 1987. The annual incidence rate of CD in children below 2 years of age increased fourfold in this period, followed by a sharp decline to the previous level. The rise seemed to be the result of changes in the infant diet: an increase in the amount of gluten consumed, the postponement of gluten introduction from 4 to 6 months of age, and the interruption of breastfeeding when gluten was introduced [57]. The possible protection from CD [58] and type 1 diabetes associated with breastfeeding [59] could be explained by the immune-modulating effect of breastfeeding on the developing cellular immune system.

This implies that differences in gluten introduction can have an impact on gluten’s diabetogenic potential, and thus, on its effect on the development of CD and type 1 diabetes.”

 

Slutsatsen i studien uppmanar till mer studier på människor, korrekt och den stora TEDDY-studien gör en studie även de, men på autoantikroppspositiva barn 10.

 

Jag bjuder själv på en till studie som visar korrelation. Hösten 2014 doktorerade Emma Adlercreutz vid Lunds universitet med ”The perfect storm? Gluten and type 1 diabetes” (11). En fin och väldigt detaljerad studie, som fick mycket stor spridning, inklusive allmänmedia i Sverige som likt alltid överdrev återrapporteringen och statuerade att ”gluten orsakar typ 1 diabetes. Det komiska, som jag skrev överallt, detta var innan Diabethics så hade ingen plattform att bemöta det med, var att ingen läste Emmas egen slutsats på sida 61, slutorden:

 

”Sammanfattningsvis visar resultat från denna avhandling att både omgivande miljöfaktorer, olika speciella genetiska markörer, samt perinatala riskfaktorer tycks påverka samsjuklighet mellan T1D och glutenintolerans, samt att gluteninnehåll i kosten kan påverka immunförsvarets funktion.”

 

Detta har, precis som Bengmark nämner, setts sedan många år tillbaka. Men korrelation har setts med massor av saker, korrelation är inte kausalitet. Jag uppmanar alla, inkluderat forskare, läkare och människor som ”vet”, att se denna bild. Tror ni på riktigt att det finns ett orsakssamband mellan filmer Nicolas Cage medverkar i och kvinnliga redaktörer på Harvard Law Review, en studentorganisation?

 

Så inga av Bengmarks källor säger att gluten orsaker autoimmun diabetes. Det finns stöd för möjlig inverkan i det multifaktoriella förloppet, men varför denna skräckpropaganda och hiskeliga överdrifter? Han når ut med skräpet, tydligen skall han tala på Kirurgveckan nästa vecka. Jag blir mörkrädd, men det visar väl något jag idogt försöker tala om inte existerar, tyvärr gör det det men i oklar omfattning. Inom läkarkåren och bland forskare finns, inte utbrett, en ”ryggdunkar-mentalitet”. Tyvärr totalt okritiskt och även avskärmat från omvärlden. En del lever helt i sin egen kokong. Det jag skiver här om Bengmark är bara ett fragment rörande autoimmun diabetes, söker man vidare på hans sidor blir man smått mörkrädd.

Vägen från forskning på gnagare, till människor, till att replikeras, till att accepteras, till att förändra kost- eller behandlingsråd, och slutligen vetenskapliga priser, till och med ett Nobelpris, är fruktansvärt långt. Lite mer nyans och ödmjukhet.

 

VAD HAR DETTA FÖR BETYDELSE? KONSEKVENSANALYS

Bilden överst i inlägget är Benjamin. För tre veckor sedan, precis efter hans ettårsdag, fick han åka ambulans till barnakuten. Bilden visar före och efter diagnos, då han återfått lite vikt. På sjukhuset upptäcktes ett blodsocker på 45 och ketoner på 7. Det kunde slutat illa om inte föräldrarna varit vakna. Benjamin är ett av de knappt 200 barn 0-4 år som årligen insjuknar i autoimmun diabetes, ett av de totalt 900 barn 0.17 år och minst 900 vuxna som insjuknar årligen.

Hur tror alla kostfanatiker det känns att få höra att man själv orsakat den svåraste, kroniska sjukdom som drabbar barn? Med cherry picking av studier och hypoteser som inte är belagda? Det finns många Nobelpristagare där ute som vet mer än alla forskare i världen. Allt för att sticka ut (hur annars nå ut?) med någon kontroversiell teori, och därigenom sälja böcker, föreläsningar eller annat. Ni sparkar på människor som ligger ner. Ni orsakar massa problem gällande fördomar, som vi redan möter mycket av idag, inte minst föräldrar till barn med typ 1 diabetes och barnen själva (!!!) får höra “varför åt ni så mycket xxx, det är ju därför?”. Om vi vetat vad som preventivt förhindrat att någon insjuknat i autoimmun diabetes så hade vi inte haft några nyinsjuknade. Så är inte fallet tyvärr. Folk blir inte benägna att skänka pengar till en sjukdom som de hör är självorsakad, men framförallt inte om det finns en lösning.

Jag tycker själv jag är duktig på rationellt förstå det mesta, men jag förstår inte kvacksalvare som profiterar på sjuka människor. Höjden av cynism, och egoism. Stöd istället forskningen och hjälp forskarna lösa gåtan. Sist men inte minst, detta är de idag tjugo främsta forskarna inom autoimmun diabetes i världen (12). Vi har två från Sverige, plats nummer 5 och 8, två från Finland på plats nr 10 och 18:

 

 

Appeal to authority? Skillnaden här mot Bengmark är att dessa inte säger att vi vet vad som orsakar autoimmun diabetes, och de uttalar sig då dessutom inom sitt expertområde. Jag har kontinuerlig kontakt med flera av dessa, sedan många år. Genomgående är min anekdotiska  uppfattning att de med mest kunskap också är de mest ödmjuka och sansade. En del borde lära sig av dessa. Önskvärt gällande all pseudovetenskap som florerar är att fler människor med vedertagen kunskap ägnar tid att bemöta sådant här, jag är absolut ingen martyr – ogillar det verkligen. Men Bengmarks pseudovetenskap, och andras, underminerar å det grövsta allt fina arbete de som förhåller sig till vetenskap de facto gör.

 

Referenser:

1. https://www.facebook.com/stig.bengmark
2. https://sv.wikipedia.org/wiki/Stig_Bengmark
3. https://traningslara.se/stig-bengmark-och-mer-pahitt-om-gluten-och-vete/
4. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
6. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/gluten-och-celiaki/
7. https://academic.oup.com/jcem/article/88/1/162/2846026
8. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2016/3047574/
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4119241/
10. https://www.med.lu.se/teddy/tefa
11. http://lup.lub.lu.se/search/ws/files/5220626/4812301.pdf
12. http://expertscape.com/ex/diabetes+mellitus%2C+type+1

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

Mortalitet typ 1 diabetes

10 August, 2018