Month: October 2018

Dödsorsaksregistret för 2017

24 October, 2018

Idag på morgonen publicerade Socialstyrelsen sitt årliga dödsorsaksregister. Detta är tredje året jag som ensam i Sverige kommenterar detta (1, 2), skälen är flera. Dels har vi närmast ett världsunikt dödsorsaksregister, väldigt omfattande och detaljerat. Sedan fokuserar jag på diabetes naturligtvis, för att försöka se eventuella trender, och att påvisa allvaret i sjukdomarna diabetes. Det sistnämnda är av vikt då allt för många tror att diabetes är en ofarlig sjukdom, vilket är ett skäl till att forskningen lider av brist på medel. Viktigt att komma ihåg är att statistik säger mycket men inte allt, det är ingen vetenskaplig studie.

Under 2017 avled i Sverige 92 000 personer, hjärt- och kärlsjukdomar och tumörer är de vanligaste orsakerna med ca 60% av dödsfallen. Diabetes är fortsatt åttonde (8:e) vanligaste dödsorsak i Sverige, men inkluderar jag de med diabetes som multipel orsak är diabetes tredje (3:e) vanligaste dödsorsak. Häromdagen visade jag något jag sett i USA men aldrig här, en bild över de tio vanligaste dödsorsakerna i Sverige, baserad på Socialstyrelsens dödsorsaksregister för 2016 (3). Socialstyrelsen har sett och verifierat bilden för övrigt. Nu har jag uppdaterat den nedan med de nya talen:

De 9 854 personer som avlidit med diabetes som multipel orsak har haft diabetes, men den direkta dödsorsaken varit annat vilket skrivs på dödsorsaksintyget. Exempelvis finns i de 9 854 dödsfallen ett flertal som avlidit av hjärt- och kärlsjukdomar, och ett kausalt samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är väl känt sedan länge. Jag har flera gånger framfört till mina många kontakter på Socialstyrelsen att de borde justera siffrorna. I praktiken skulle detta innebära att dödstalen för hjärt- och kärlsjukdomar sjönk något, men möjligen skulle även andra sjukdomars data förändras om statistiken bättre motsvarande vedertagen vetenskap. Detta handlar inte om cynism givetvis, utan att belysa allvaret i diabetes. Hur många av de 9 854 dödsfallen som egentligen borde vara inkluderade som direkt dödsorsak vet vi inte, men vi vet tillräckligt för att själva #öppnaögonen. Så här ser en jämförelse ut över de tre senaste åren.:

Observera att detta är faktiska tal, så korrekta siffror, men även prevalens av diabetes har som synes ökat. Vi kan inte heller dra detaljerade slutsatser av detta, annat än att ja, diabetes är allvarliga sjukdomar även om förutsättningarna för de som insjuknar idag är goda. Det finns inga garantier, det är inte bara att ställa ut skorna, men med dagens tekniska hjälpmedel och läkemedel, det paradigmskifte som sker kommande tre år inom tekniken, och den kunskap vi adderar och nyttjar som ”fine tuning” inom diabetesvården, så är chanserna goda. Tillika är det fortsatt många av de ca 425 000 människorna med diabetes som finns runt omkring oss och inte har haft samma chanser. Med det inte sagt att alla som insjuknade år xxxx har en maximal livslängd om yy, vi kan inte göra sådana kategoriska uttalanden om enskilda individer. Men risken för en population som haft sjukdomen sedan länge vet vi är hög, och risken ökar med högre värden över tid.

För att försöka hitta något, inte positivt men mindre negativt, är att akuta dödsfall av koma vid hypoglykemi och DKA (ketoacidos) är relativt få, det är stor skillnad mot bara för 10 år sedan. Som vi ser i flera av studierna jag skrivit om, bland annat länkat ovan, sker majoriteten av dödsfallen allt oftare i högre ålder, om än fortsatt alldeles för tidigt. Dödsfall hos personer under 39 år fortsatt är relativt få, även om önskvärt vore att inga unga människor avled. Trenden har varit minskat antal dödsfall under 39 år vid typ 1 diabetes, nu fler än 2016 tyvärr. Men senkomplikationerna är största faran idag. Dock, det förekommer fortsatt, även inom professionen, uttalanden om att ingen avlider av hypoglykemi. Det är bevisligen fortsatt fel.

Av dödsfallen är detta vanligaste orsakerna, dvs jag listar inte alla dödsorsaker.

Typ 1 diabetes, totalt 133 dödsfall: 16 personer avled av koma vid hypoglykemi, 7 personer av DKA, 18 personer av komplikationer med njurar, 24 personer av icke specificerade komplikationer och 46 personer multipla komplikationer.

Typ 2 diabetes, totalt 813 dödsfall: 12 personer avled av koma vid hypoglykemi, 9 personer av DKA, 144 personer av komplikationer med njurar, 226 personer av andra specificerade komplikationer 226 och 192 personer av multipla komplikationer.

Icke specificerad diabetes, totalt 1290 dödsfall: 33 personer avled av koma vid hypoglykemi, 201 personer av komplikationer med njurar, 370 personer av andra specificerade komplikationer och 298 personer utan uppgift om komplikationer.

FUCK DIABETES

Det absolut mest sorgliga med statistiken som gjorde mig illamående, är att trots en trend sett över tid med färre dödsfall hos unga med typ 1 diabetes avled två personer under 19 år i Sverige 2017. En person var 15-19 år och avled av koma vid hypoglykemi, och ett barn 1-4 år avled ”utan uppgift om komplikationer”. Idag tänker jag mycket på alla som förlorat en närstående i diabetes, men extra på de anhöriga som förlorat ett barn. Fruktansvärt att denna #skitsjukdom fortsatt tar liv av barn, forskningen behöver medel för att bota oss.

Socialstyrelsens register 4.

#öppnaögonen

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Mortalitet diabetes

20 October, 2018

I augusti rönte en svensk studie om mortalitet vid typ 1 diabetes baserad på vårt fina Nationella Diabetesregister stor uppmärksamhet. Likt ofta läste traditionell media endast rubriken eller en liten del av studien, utan att förringa resultatet. Men studien fick stor spridning i svensk press. Studiens slutsats i korthet var att vi med typ 1 diabetes löper kraftig ökad risk att dö i förtid, och om man insjuknar som barn riskerar man förlora 14-18 år i livslängd. Det fanns mycket som var viktigt och intressant i studien, men lika viktigt att belysa alla sidor av myntet. För så är det, lika sant som att typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom med risk att drabbas av komplikationer och förtida död är det också sant att dagens hjälpmedel och läkemedel ger helt andra förutsättningar än vad som var fallet tidigare, och den population som studerades har inte haft samma möjligheter. Fortsatt finns många av de som haft sjukdomen då förutsättningarna var sämre runt oss idag likväl. Jag skrev ett kort inlägg om studien som onekligen nått ut, det har delats närmare 2000 gånger 1.

EN NY STUDIE

En av författarna till den tidigare studien, Aidin Rawshani, har nu disputerat vid Göteborgs universitet med en uppföljningsstudie; ”Epidemiological aspects of cardiovascular morbidity and mortality among individuals with diabetes: the relative importance of cardiovascular risk factors”. Han har grävt djupare och tittat både på typ 1 och 2 diabetes, och med beräkningsmodeller tittat på om det går att reducera eller eliminera de väl kända riskerna. Syftena var flera, det jag tycker är mest intressant är att titta på hur beräkningar slår gällande risk för komplikationer och död.

Som alla förstår handlar det naturligtvis inte att finna ursäkter för tidigare resultat, inte heller att under några som helst omständigheter förringa det resultatet, utan det handlar om att se om det är möjligt att redan idag försöka se betydelsen av de olika riskfaktorerna såsom HbA1c, blodtryck, lipider (blodfetter), rökning och njurfunktion – kan vi se vad som påverkar mest, diskonterat att det är just beräkningsmodeller? Jag har ju flera gånger stuckit ut hakan och sagt, helt vetenskapligt, att insjukna idag och nå målvärdena som diabetesteamet bedömer innebär ingen ökad risk för komplikationer eller förtida död (2). Men det är inte bara att ställa ut skorna, som jag skrivit många gånger. Forskaren här med handledare tillhör samma grupp som 2014 i New England Journal of Medicine (NEJM) publicerade en av de studier som inom diabetes fått mest uppmärksamhet sista 20 åren 3. Den studien visade dubbelt så hög mortalitet som friska, trots att man nådde under vårt nationella mål, 53 mmol/mol i HbA1c. Studien var intressant, men hade också ett antal svagheter gällande tolkningen. Inte författarna som gjorde fel, utan andra som övertolkade den. Bland annat var durationen vid start 1998 20 år i snitt, vilket innebär att många haft sjukdomen ännu längre men sammantaget många som inte haft goda förutsättningar. Dessutom saknades HbA1c för en del patienter. Det intressanta med den studien är också att det som inte är kontroversiellt eller uppseendeväckande får ingen uppmärksamhet, gruppen publicerade nämligen strax efter en ny studie med djupare analys som ingen visste om fanns. Jag har inte sett den citerad på ett enda ställe, och jag läser garanterat allt. Jag har talat med studiernas försteförfattare Marcus Lind om detta flera gånger, och även han tycker detta är anmärkningsvärt. Den studiens slutsats var helt i linje med min kritik av återrapporteringen av den första studien, att om HbA1c-målet snabbt efter debut når under riktlinjen, rökning undviks och njurfunktionen är stabil, så kommer mortaliteten högst troligt vara i paritet med den friska befolkningen. Detta är ju ett exceptionellt viktigt budskap. Lika viktigt som att tala om de som inte haft en chans som debuterat tidigare, som att tala om svårigheten att faktiskt nå alla mål, är det självklart att tala om att det faktiskt finns närmast en hägring där framme. Att undvika nurskador bottnar inte i HbA1c allena, inte minst blodtryck inverkar likväl. Förr fanns inte mycket till chans, det var närmast ett lotteri. Men sedan insulinets upptäckt för snart 100 år sedan har förutsättningarna sakta förbättrats hela tiden, och sista 20 åren i synnerhet. Uppföljningsstudien de publicerade finns här 4.

Det jag skriver i min artikel ovan om tidigare studien är väl känt sedan länge, att det inte handlar om HbA1c allena. Vi har sett detta i flera studier, inklusive den banbrytande DCCT, och jag har tjatat om detta i flera år, även innan jag startade Diabethics (2, 5, 6). Det är av vikt att fokusera på vad jag själv döpt till ”de tre B:na”, eller benen/bena: blodglukos, blodtryck och blodfetter. Det är alltså utfall vi i hög grad kan påverka själv och med medicinering men det är lättare sagt än gjort, allt hänger ihop och hjärt- och kärlsjukdomar och njurar (nefropati) bottnar främst i höga värden över tid men dessa andra parametrar har också betydelse. De nämner rökning men det behöver jag inte nämna, alla vet att rökning är bland det sämsta som finns för hälsan.

DOKTORSAVHANDLING

TYP 1 DIABETES

Sista två decennierna hämtar vi med typ 1 diabetes igen kraftigt vs friska gällande relativ risk för icke dödliga event (ex en hjärtinfarkt där patienten överlever) men paradoxalt nog inte gällande mortalitet. Kom ihåg att studien är utförd under en period då diabetesvården, hjälpmedel och läkemedel hade sämre förutsättningar än idag, trots relativt nära i tiden. Mer om detta nedan.

Under studiens period 1998-2014 så minskade risken med 40% för hjärt- och kärlrelaterade utfall, ej dödliga, för personer med typ 1 diabetes. Dock, trots att man med typ 1 diabetes har alla fem faktorer inom målområdet är resultatet i linje med studien i NEJM 2014, att personer med typ 1 diabetes har 97% högre risk (dubbelt med andra ord) för hjärtproblem och 82% högre risk för hjärtinfarkt. Det otäcka är, liksom i den tidigare studien, att sämre värden ger 700-1200% högre risk för hjärt- och kärlrelaterad sjuklighet och död. Det hedrar forskarna att de inte faller i ”glukosvariabilitets-träsket”, men de har en hypotes om att även ett HbA1c på 52 mmol/mol är högt då det motsvarar ca 8,4 mmol/L i genomsnittligt glukos (7). Det vet vi inte, men de longitudinella studier som existerar som jag skriver om i min artikel ”Ljus i tunneln ej tåget” visar att det räcker långt att nå under 52 mmol i HbA1c, så jag tror svaret finns i det forskarna också nämner. Att patienterna i denna studien hade haft typ 1 diabetes i 17 år vid studiens start, med de generellt högre värden som oftast var fallet då. Men vi måste tala mer om Time In Range, nu då alla barn har sensorbaserad glukosmätning och majoriteten av vuxna, om än tyvärr variationer mellan landstingen (8). Viktigt tillägg: vi vet alltså inte idag om det räcker att nå under 52 mmol/mol i HbA1c, oberoende av andra riskfaktorer. Jag säger nej. Dock, om vi når alla målvärden så räcker det för att eliminera riskerna. Lättare sagt än gjort dock.

Först en bild som visualiserar all information de har tillgänglig. Bilden till vänster visar mortalitet och till höger hjärtinfarkt. Se den svarta pilen nederst, alltså en grov förenkling av riskfaktorer. Om någon undrar över varför de har inkomst som en parameter, ja det finns ett sådant register (9):

Hjärt- och kärlsjukdomar är fortsatt vanligaste dödsorsaken för både typ 1 och 2 diabetes och de starkaste prediktorerna säger forskarna är HbA1c, njurfunktion, duration av sjukdomen, LDLc och det systoliska blodtrycket. Se en väldigt talande bild där man rankat betydelsen av olika riskfaktorer kopplat till olika event av komplikationer och död.

Incidens och risk för hjärt- och kärlsjukdomar och död har minskat kraftigt en tid, både för friska befolkningen och de med diabetes. Intressant är att det minskat mer bland de med typ 1 diabetes än för friska, och för de med typ 2 diabetes har det också minskat med mindre jämfört med friska. Från mycket dåliga utgångspunkter. Kontentan är att vi med typ 1 diabetes hämtar ikapp vs friska befolkningen, tyvärr gäller inte detta de med typ 2 diabetes.

TYP 2 DIABETES

Patienter med typ 2 diabetes visar en kraftigare riskreduktion vs friska gällande icke dödliga event men mindre riskreduktion för dödliga event. Det intressanta här är att forskarna tydligt såg effekten av riskreduktion för patienter som låg inom målvärden för respektive riskfaktor. För de som låg inom målområdet förelåg ingen nämnvärd ökad risk för död eller stroke vs friska människor, dock 16% lägre risk för akut hjärtinfarkt. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlrelaterad sjuklighet och död vid typ 2 diabetes var HbA1c, LDL-kolesterol, fysisk inaktivitet och högt blodtryck. Forskarna nämner en intressant sak som är jobbig, men vi måste kunna tala om detta:

”Lägre nivåer än dagens rekommenderade riktlinjer för HbA1c och systoliskt blodtryck var associerade med ännu lägre risk för komplikationer bland individer med typ 1 och typ 2 diabetes.”

Att blodtrycket är av vikt råder inga tvivel om, och att Socialstyrelsen bör sänka målet för personer med diabetes tycker jag är självklart (10). Gällande HbA1c-mål är det redan idag individuellt, med tillägget ”så lågt det är möjligt utan att det sker på bekostnad av hypoglykemier”. Så det citatet från forskarna är inte så överraskande.

En annan intressant och viktig detalj är även, för varje mmol/L högre LDL-kolesterol ökar risken för hjärtinfarkt med 47% enligt forskarna. Med detta inte sagt att alla som äter exempelvis en högfettskost får förhöjt LDL-kolesterol, men det finns en risk som dietförespråkarna ignorerar och antalet desperata människor jag under fem år mött i slutna forum som intygat att detta skett är oräkneligt. Kausalt samband mellan förhöjt LDL—>ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar är okontroversiellt förutom för denna lilla grupp av dietförespråkare. Hoppas alla förespråkare av dieter läser studien, ansvaret är gigantiskt på deras axlar. Det finns inga diet-genvägar, för vilken gång i ordningen vet jag inte.

För hjärt- och kärlrelaterade event med typ 2 diabetes är de starkaste riskfaktorerna ålder, fysisk aktivitet, HbA1c, systoliskt blodtryck, rökning och LDL-kolesterol.

SUMMERING

Till att börja med är det åter viktigt att vara tydlig med att det är ett stort underlag, närmast alla med både typ 1 och 2 diabetes i Sverige, under 16 år. Lika viktigt att vara tydlig med att det är beräkningsmodeller, krasst vet vi inte när en människa dött förrän det väl inträffat (kärnfysik). Den typen av studie är dock ännu svårare att göra, att följa människor från födsel till död, med en diabetesdiagnos någonstans i livet. Då den studien är klar är den inaktuell sedan länge då mycket skett.

I studien ser forskarna att de som insjuknar i både typ 1 och 2 diabetes som unga har högre risk för komplikationer, likt deras tidigare studie. Kom ihåg igen, lika sant som att dessa personer existerar runt oss har de också insjuknat en tid då närmast allt var mycket sämre. Förutsättningarna för oss med all form av diabetes blir bättre hela tiden. Tillika visar denna och gruppens tidigare studier att trots optimerad kontroll är risken högre vid typ 1 diabetes vs friska, men inte vid typ 2 diabetes. Den studie, referens 3 i artikeln, som delar av gruppen tidigare publicerat visar dock ett hägrande mål. Det vill säga, når man snabbt målvärden och stannar där så är risken för komplikationer och förtida död obefintlig, menar jag. Det är ett oerhört viktigt budskap om än lättare sagt än gjort.

Sist men inte minst. I slutna forum är nu varje dag diskussioner om allvaret i diabetes, inget nytt men högre frekvens med anledning av att Diabetesgalan närmar sig. Jag har sagt det många gånger och säger det igen: stora delar av de fördomar som råder om diabetes kommer inifrån diabetesrörelsen. Det är otäckt mycket ”blunda för verkligheten” och hyckleri. Så jag bemöter lite myter.

”Diabetes är väl ingen allvarlig sjukdom?” SVAR: Både typ 1 och 2 diabetes är allvarliga sjukdomar, inte endast baserat på denna studien utan detta är en i raden från bara sista åren. Se bild nedan.
”Men all form av diabetes är lika allvarlig?” SVAR: Nej, det visar denna svenska studie liksom flera tidigare. Typ 1 diabetes har avsevärt mycket högre dödlighet, men det är inte svartvitt. Typ 2 diabetes är också allvarlig som sagt, 11.
”Men de som fått typ 2 diabetes får skylla sig själv, den är självorsakad.” SVAR: Livsstilen har stor inverkan, men även genetiken. Men inte heller detta är svartvitt. Vi måste kunna tala om att typ 2 diabetes är starkt livsstilsrelaterad samtidigt som vi arbetar mot stigmatiseringen som råder. Vi lever i en miljö som gör det enklare att ta dåliga beslut för hälsan än tvärtom. Flera cancerformer är starkt livsstilsrelaterade, om dessa talar vi inte skuldbeläggande. Det är bra, men önskar att vi inte talade skuldbeläggande om typ 2 diabetes heller. Häromdagen var en fantastisk debattartikel i SvD om fetma, av flera forskare: 12.
”Att insjukna i typ 1 diabetes idag säger du ju är ofarligt?” SVAR: Jag hävdar bestämt att de som insjuknar idag och sista åren, och når målvärden, har alla förutsättningar för ett lika långt liv som friska. Dock, notera målvärden – jobbet måste göras. Lika sant som att tekniken hjälper massor visas i NDR´s årsrapport från 2017. 22% av vuxna med typ 1 diabetes och 35% av barn 0-17 år hade ett HbA1c under 52 mmol/mol. En mycket fin trend, men tillika har då 78% av de vuxna och 65% av barnen ett HbA1c över detta. Det visar om något att typ 1 diabetes är en svår sjukdom, trots de förbättringar som gjorts. Det är inte så att de som inte når målvärden inte kämpar ihjäl sig även de, tvärtom visar detta komplexiteten och allvaret i sjukdomen. 13, 14.
”Verktygen finns ju. Klaga inte och gamnacke ner” SVAR: Detta elitiska synsätt är inte ovanligt. Jag är en av Sveriges friskaste med typ 1 diabetes, men har startat Diabethics för att försöka hjälpa andra att må bättre, minska begränsningarna och främst stötta forskningen. Alla har olika förutsättningar, och sjukdomen är utomjordiskt påfrestande och påverkar enormt psykiskt. Då människor privat frågar mig ”varför gör inte alla som dig då?” svarar jag alltid, varför blir inte du FN´s generalsekreterare? Varför blir inte du världens snabbaste på 100 meter? Svaret är nästan alltid ”mäh, så kan du inte säga, vi har olika förutsättningar ju”. Precis. Med tydligheten att inte jag jämför mig själv med Usain Bolt eller liknande, men budskapet går fram. Vi måste själva respektera att inte alla är robotar och att vi är olika. Vi måste sluta försöka hitta ursäkter till att människor dör.
”Samtidigt som du säger att riskerna för komplikationer och förtida död är obefintliga om vi når målvärdena så visar du ju en studie här, och tidigare, som säger tvärtom?” SVAR: Idag och sedan länge följs vi upp gällande flera parametrar, det är alltså inget nytt att njurfunktion, blodtryck och lipider har inverkan. Snarare har dessa andra faktorer sista åren visat sig ha större betydelse gällande risk för komplikationer än vi tidigare trott. Allt hänger ihop, hjärta, kärl, njurar etc. Det finns inga längre uppföljningsstudier än de jag nämner här 2, och tendensen är att HbA1c räcker väldigt långt men hur långt vet vi inte. Men det är inget nytt att vi inte bör röka, att vi bör motionera eller röra oss, äta en bra och varierad kost efter dialog med dietist och fokusera mest på HbA1c och genomsnittligt glukos men även blodtryck och lipider. Många av Sveriges 52 000 med typ 1 diabetes har insjuknat då förutsättningarna var sämre. De har kanske komplikationer, kanske begynnande komplikationer och en del har tyvärr, likt de i studien, avlidit alldeles för tidigt. Kontentan är, vi måste ges bästa möjliga läkemedel och hjälpmedel, men stöd även forskningen. Inte minst forskningen för att bättre kunna behandla komplikationer, i vissa fall ges dåliga odds, och ett botemedel.

Bilden här har jag skapat av data från dödsorsaksregistret som Socialstyrelsen presenterar varje höst. Jag är ensam om att i Sverige publicera Socialstyrelsens ganska världsunika data 15, 16. Diabetes är åttonde vanligaste dödsorsak, men interpollerat tredje. I siffran 9 488 dödsfall innefattas alla som haft diabetes som underliggande dödsorsak, men den direkta dödsorsaken varit annat. Exempelvis finns i de 9 488 dödsfallen ett flertal som avlidit av hjärt- och kärlsjukdomar, som är vanligaste dödsorsak i Sverige. Många av dessa har diabetes, och ett kausalt samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är, likt denna artikel handlar om, väl känt sedan länge. Jag har flera gånger framfört till mina många kontakter på Socialstyrelsen att de borde justera siffrorna. I praktiken skulle detta innebära att dödstalen för hjärt- och kärlsjukdomar sjönk något, men möjligen skulle andra sjukdomars data förändras om statistiken bättre motsvarande vedertagen vetenskap. Detta handlar inte om cynism givetvis, utan att belysa allvaret i diabetes. Hur många av de 9 488 dödsfallen som egentligen borde vara inkluderade som direkt dödsorsak vet vi inte, men vi vet tillräckligt för att själva #öppnaögonen.

Kort abstrakt: 17.

Hela studien att laddas ner som en PDF, omfattande om 60 sidor: 18.

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Nytt snabbverkande insulin

11 October, 2018

Lilly har annonserat att man 2019 lämnar ansökan för godkännande av sitt URLi, ett snabbare insulin än deras Humalog och en konkurrent till FIAsp. Mer om detta nedan.

Idag finns i Sverige fem direktverkande insulin (skilj på snabbverkande som är exempelvis Actrarapid som inte verkar lika snabbt men har längre duration. Knepigt då fast acting på engelska refereras till det vi kallar direktverkande): Apidra från Sanofi, Humalog från Eli Lilly, Novorapid från Novo Nordisk, FIAsp från Novo Nordisk och Lispro från Sanofi. Lispro är en så kallad biosimilar av Humalog (godkänt av TLV i högkostnadsskyddet i oktober 2017 1), dvs ungefär likt generika för ett läkemedel men skillnaden är att generika är mer likvärdigt med ”originalet”. Här finns ett kort bra klipp på 2 minuter som förklarar skillnaden 2.

Personligen förstår jag förvisso att FIAsp tillhör samma klass men med tiden lär det uppstå ytterligare en kategori antar jag, efter hand de får konkurrens. FIAsp är nämligen i en egen klass på marknaden och har både snabbare tillslag och kortare tid till maximal effekt 3, med en tendens till kortare duration. I slutliga produktresumén skrivs nämligen (4):

”Effektdurationen var kortare för Fiasp jämfört med NovoRapid, och varar i 3–5 timmar.”

Jag brukar undvika att spekulera men durationen är högst troligt ett skäl till att en del med insulinpump har något svårare att få till det hela, för mig som använder pennor krävdes inga större justeringar. Men skillnaden med pump är att man endast har en sorts insulin, ett snabbverkande, och med FIAsp därmed kortare duration. VIKTIGT FÖRTYDLIGANDE: efter min artikel från förra året med länkar till TLV´s beslut har inget mer hänt. I Sverige alltså, i resten av världen har mycket hänt och FIAsp är i många länder godkänt i både flergångssprutor och flaska, utöver engångspenna. Jag vet inte var det felar men det är klart problematiskt och jag hoppas TLV läser detta, en del med insulinpump använder FIAsp idag tack vare pragmatiska läkare. Hur då? Jo, de förskriver engångspennor som patienten använder till att fylla sin pump med, givetvis dyrare men autoimmun diabetes är en svår, allvarlig och extremt svårskött sjukdom. Allt som underlättar det minsta välkomnar vi som lever med sjukdomen, men det är beklagligt att det ser ut så här. Utan att fortsatt veta vad problemet är.

KONKURRENS TILL FIASP

Nu har ett par konkurrenter presenterat studier på sina produkter. Lilly med sitt insulin som haft arbetsnamnet LY-900014. De benämner det dock nu som URLi, ultra rapid lispro. En tidigare partner till Lilly, franska Adocia, har gjort försök med sitt BioChaperone. Kort bakgrund, som jag nämnt ett par gånger på min Facebooksida, är att Lilly investerade stort i Adocia för att ta BioChaperone till marknaden. Det visade fint resultat i studier, för att plötsligt Lilly i januari 2017 lämnade samarbetet. Vad som är hänt är oklart, men de har fortsatt på var sitt håll. Kort om detta här 5. Det pågår en rättslig tvist mellan bolagen, som är långt ifrån klar. Adocia vann första rundan 6.

Båda företagen presenterade data på Amerikanska Diabetesförbundets kongress i juni, men det är knapphändig information. Här först Lillys.

LILLY

Tidigare har Lilly på 30 patienter med typ 1 diabetes och i en annan studie på 30 patienter med typ 2 diabetes, jämfört URLi med sitt eget Humalog. Dessa studier är på personer som använde MDI (multiple daily injections, sprutor). Man gjorde även en studie på 24 personer som använde pump. Tre dubbelblindade studier, först på klinik där man gjort ett MMTT, mixed meal tolerance test. Det är ungefär som det OGTT (oral glucose tolerance test) vi gör i Sverige, jag har beskrivit skillnaden här 7. Studien med pump pågick tre dagar och MDI fjorton dagar.

Här är den data som finns tillgänglig från fas 1b studierna. Med MDI testades att ta insulinet prebolus 15 minuter innan MMTT, direkt vid MMTT samt 15 minuter efter MMTT.

Lilly skriver själva i sitt korta pressmeddelande (8) att ”URLi sänkte blodsockret över de fem första timmarna efter måltid med 44% för de med typ 1 diabetes och 105% för de med typ 2 diabetes, när insulinet gavs direkt vid måltid”. Vad som avses är area under the curve, yta under kurvan. Se en kort bra förklaring över detta begrepp här 9.

Här datan för pump. Man utförde en MMTT dag 1 och dag 3:

Lillys kommentar till datan för pump är ”URLi minskade blodsockret 20-57% över femtimmarsperioden efter MMTT”.

HELT NYA STUDIER

För bara ett par dagar sedan publicerade Lilly ett pressmeddelande rörande två nya stora fas 3-studier, PRONTO-T1D och PRONTO-T2D. Det är 1122 respektive 673 patienter över 26 veckor, med primary endpoint (ungefär vad man primärt avsåg studera) att sänka HbA1c. Det nådde man, samt att man säger att ”URLi demonstrated superior reduction in glucose excursions at both one and two hours during a meal test”. Lilly publicerar studierna senare, och officiellt skriver man nu att ansökan för godkännande görs 2019 10.

Det låter väldigt intressant men är förstås svårbedömt utan vidare mycket data. Av detta kan jag inte se när tillslaget är, inte heller duration av insulin, men de har tittat på detta i studierna. De nämner just fem timmar som mätperiod flera gånger, jag antar det kommer utav att det är den ungefärliga durationen för snabbverkande insulin idag. Kontentan är oavsett vad, att Novo Nordisk får konkurrens så småningom, även om ingen jämförande data finns idag.

Studie typ 1 diabetes: 11.

Studie typ 2 diabetes: 12.

Studie typ 1 diabetes och pump: 13.

ADOCIA

Adocias BioChaperone Lispro innehåller en oligosackarid, BioChaperone BC222 (som är modifierad), samt citrat för att snabba på absorptionen. De har genomfört flera studier och här är den senaste där de jämför BioChaperone Lispro med Humalog.

En randomiserad dubbelblindad studie på 36 personer med typ 1 diabetes. Ålder 18-64 år, typ 1 diabetes i minst 12 månader, HbA1c under 75 mmol/mol och C-peptide under 0,3 nmol/L. Alla använde MDI. De två primary endpoints var yta under kurvan av blodglukos 0-2 timmar, med insulinet administrerat vid intagande av MMTT dag 1-3, och den andra insulinnivåer i blodet 0-30 minuter efter injektion samma tidsperiod. Upplägget i korthet:

På morgonen dag 1, 2, 3 och 14, efter justeringar av blodglukos skett till ca 7 mmol/L, (intravenöst med glukos eller insulin, för snabbare och mer exakt resultat), genomfördes MMTT. Resultatet med insulin taget direkt vid MMTT:

Som synes i bild A var glukos lägre med BioChaperone Lispro första två timmarna men inte sett vid 6 timmar, se bild B. Tittar du på insulinnivåerna, bild C efter 60 minuter och bild D 6 timmar, är det stor skillnad för tillslaget av BioChaperone samt tid till maxeffekt. Maxeffekt nås snabbare med BioChaperone än FIAsp men man ska akta sig för att jämföra data och personer från vitt skilda studier.

Vidare ser vi nedan en jämförelse mellan administrering av insulin 15 minuter före (bild A) och 15 minuter efter (bild B). Med prebolus ser vi att Humalog nästan hämtar ikapp gapet ovan, men med bolus efter måltid (MMTT) så syns naturligt en större skillnad:

De summerar det med att båda de primary endpoints nåddes. 31% mer tid i ytan under kurvan 0-2 timmar och den andra gällande insulinnivåer syns ovan att det uppnåddes. Studien 14.

SUMMERING

Adocia skriver en in längre företagspresentation som finns publikt (15) att ”BioChaperone har ett motsvarande tillslag som FIAsp men går snabbare ur kroppen”, efter att de genomfört en mindre studie med pump. I samma presentation skriver de ”Actively seeking partners for the US, Europe and Japan”, och det är tyvärr så: marknaden för insulin domineras i princip av tre företag allena med Lilly, Novo Nordisk och Sanofi. Att ta marknadsandelar är svårt. Synd, BioChaperone ser spännande ut, men vi får se vad det blir av det hela. Oavsett vad får Novo Nordisk konkurrens så småningom, med det inte sagt att Lilly får omedelbart godkänt URLi av både FDA och EMA nästa år. Framförallt, snabbare insulin är oerhört nödvändigt och ger stora möjligheter och mindre begränsningar att leva. Jag har nu, som en anekdot, haft FIAsp i 15 månader och efter sensor för glukosmätning är FIAsp det absolut bästa som hänt mitt diabetesliv. Jag har som sagt sprutor och för mig fungerar kombinationen med Lantus mycket bra. Det jag med lite erfarenhet nu kan tillägga till det inlägg jag skrev förra året, är att då min astma och allergi ger tillfällig insulinresistens blir jag mer sårbar med FIAsp, eller tvärtom, mer beroende av min Lantus. Med Novorapid fungerade det bra att inte jobba så mycket med basalen vid tillfällig resistens (annat än små förändringar, kanske 10%), liksom vid ett virus. Men för mig funkar inte det, jag får stora svängningar om än fortsatt bra medelvärde. Jag höjer basalen 30-40%, då fungerar samspelet bättre, jag mår avsevärt mycket bättre, men priset är hysterisk kontroll och att skanna mig med Freestyle Libre ca 80 gånger per dag, nästan dubbelt mot annars. Här är dock FIAsp fantastiskt, så länge basalen är hyfsat ok så tas topparna verkligen ner, och jag utnyttjar att durationen är lite kortare genom att inte vara rädd för att ta korrdoser tätt inpå. OBS!!! Inget medicinskt råd, bara hur jag gör. Kräver nitisk kontroll, och ha dialog om detta, likt alltid med ditt diabetesteam.

KURIOSA

Sist men inte minst. Lite hopp om framtiden eller mer vetenskap med lärdom från naturen, insulinen kommer bli snabbare. 2015, innan jag startat Diabethics, la jag i diverse slutna forum ut en artikel om att en art av kägelsnäckan som man tidigare identifierat gör sina byten paralyserade, men man visste inte hur. Svaret var insulin, vilket gjorde forskare omedelbart intresserade. Kägelsnäckan, inte så snabb, har inte en chans att fånga en fisk som är avsevärt mycket snabbare. Kägelsnäckan släpper ut sitt gift då en fisk simmar förbi, varav bytet omedelbart får en hypoglykemisk chock och blir till måltid.

Man har någonstans accepterat att det finns begräsningar hur snabbt ett insulin kan bli, om än förbättringar görs nu som är ovärderliga. I framtiden kan vi förhoppningsvis använda denna kunskap för att tillverka ännu snabbare insulin. Lite artiklar i ämnet 16, 17.

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

#TBT Elsie Needham

4 October, 2018

Efter ”upptäckten”, eller isolerandet, av insulin sommaren 1921, Bantings presentation senare av deras fynd för Torontos vetenskapliga elit 14 november 1921 (Bantings 30-årsdag och idag världsdiabetesdagen), så gjordes första lyckosamma försöket på en människa 23 januari 1922, då 14-åriga Leonard Thompson räddades från att dö (1). Innan var autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) en absolut dödsdom. Med avsaknad av insulinproduktion överlever man inte, alla dog och plågades ihjäl av en ketoacidos, syraförgiftning (2).

Efter att under 1922 förfinat framställandet av insulin så gjordes flera lyckosamma försök med bland annat Teddy Ryder (3) och Elizabeth Hughes (4), som räddades från att dö med annars bara dagar kvar i livet. Senare samma år, i oktober 1922, kom 11-åriga Elsie Needham från Galt till kliniken i Toronto. Hennes tillstånd dömdes ut av flera experter som hopplöst, och på kliniken föll hon i koma av en ketoacidos. Banting behandlade henne med insulin och mot alla odds vaknade hon till liv och återhämtade sig. Elsie blev den första patienten att återhämta sig från koma orsakad av en ketoacidos. Banting berättade: ”I lived at the hospital day and night for three days and was there every few hours for a week.” Denna bild är från lokalpressen i Toronto (5):

Historien om hur det gick senare för Elsie är tyvärr oklar, 24 år senare lyckades en journalist spåra henne och hon var då 35 år. Denna bild är från Living History, efter att hon senare återhämtat sig:

Det Elsie var med om tillhör än idag de mest otroliga händelserna inom medicin alla kategorier. Diabetic Connect skriver i en artikel (en länk som inte längre fungerar men jag sparat 6):

”After developing a refined insulin scientists went to a hospital ward with diabetic children, most of them comatose and dying from diabetic keto-acidosis. This is known as one of medicine’s most incredible moments. Imagine a room full of parents sitting at the bedside waiting for the inevitable death of their child. The scientists went from bed-to-bed and injected the children with the new purified extract – insulin. As they began to inject the last comatose child, the first child injected began to awaken. Then one by one, all the children awoke from their diabetic comas. A room of death and gloom, became a place of joy and hope.”

“Upptäckten” av insulin räknas fortsatt som en av de största inom medicin någonsin och har räddat livet på flera miljoner människor med diabetes. För detta erhöll Banting och Macleod Nobelpriset 1923, som de delade med kollegorna Best och Collip. Idag tros ca 80 miljoner människor globalt dagligen vara beroende av insulin för att överleva. Insulin gör massor men är inget botemedel. Tyvärr är inte heller än idag tillgången god i alla världens länder. Autoimmun diabetes är i många länder fortfarande en akut dödlig sjukdom, med kraftig ökad överdödlighet i ung ålder. Ur ett globalt perspektiv har vi det i Sverige bättre än de flesta, så jag känner både en oändlig tacksamhet att ha sjukdomen idag och inte innan 1922, men också en frustration över de låga anslag forskningen får. Sjukdomen är fortsatt allvarlig även här. Det är inte svartvitt.

#öppnaögonen #längeleveforskningen #botadiabetes #curet1d

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics