Month: October 2019

Mucin capsule

30 October, 2019

What if we could resolve insulin production in patients who have lost it, with beta cells in a natural product? Very experimental research so far, but indeed intriguing.

For a viable cure, not only for a few but for all people with insulin-dependent diabetes researchers must resolve, or replace, insulin secretion and also hamper the destruction of beta cells by the immune system. We seems closer the first part since there is a race currently with several ongoing projects, I wrote about the most promising in my comprehensive article in the end of last year 1. The latter regarding the etilogy and what causes the disease, is unfortunately neglected research and don´t get much attention. Sometimes I see comments in social media as “that doesn´t help us”. If we wants other to care and support research, we should start with ourselves. Do we want to support prevention, so that other not get the disease? But this research is also important particular considering that we must know the cause and manage to hamper the immune system for a functional cure. A lot of my focus have been in this area for years, even before I started Diabethics. The case is that we know that the T-cells, the ones actually destroys the beta cells, are autoreactive years after diagnose, even though we don´t know to what extent. In this 12 year follow up they found that “In conclusion, multiple islet antibodies or GADA alone at diagnosis of diabetes predict future complete β-cell failure. After diagnosis, GADA persisted in most patients, whereas ICA development in patients who were antibody negative at diagnosis indicated decreasing β-cell function.” (2). It´s actually the last five years that we have seen studies with longer follow-ups of C-peptide, reflecting remaining insulin secretion (3), that we have seen that the decrease of insulin production continue the whole life, even though in general people have absolute defiency shortly after diagnose (not all with LADA, that can take some time). Here a few of those studies, in humans. TrialNet 4, T1D Exchange Group 5, TIGI consortium who with a large patient group said “we can calculate that for patients receiving a diagnosis of diabetes ≤10.8 years of age, it would take 0.6 years to reach the clinically important threshold of absolute insulin deficiency (0.2 nmol/mmol [equivalent to 200 pmol/L]) ), compared with 2.7 years in the older group (diagnosed >10.8 years of age”, 6. C-peptide decline doesn´t say anything about the eventual remaining autoreactivity, which theoretical could be due to few beta cells working too hard and giving up. But it seems like yes, most probably we have an over-reactive immune system even years after diagnose. The case is, we don´t know what eventually would happen if we were able to replace lost beta cells with own beta cells, since this is impossible.

Regarding replacing cells that could produce insulin as for a healthy individual, some are already in human clinical trials since years, as Viacyte, and some are about to start next year, as Semma or now Vertex Pharmaceuticals who recently acquired Semma Therapeutics for $950M, 7. Professor Doug Melton talks about the clinical trials taking place next years in this short clip of five minutes 8, and Semma later published more information about the trials 9.

Both Viacyte (10) and Sernova Corporation (11) have communicated positive result this fall, with detective C-peptide in patients. The companies have different approach as can be seen in my article “closer a cure”, for example Viacyte use stem cells and Sernova beta cells from donors. In both cases immunosuppression is a must, at least so far, which we wants to avoid for the mass. I get a bit annoyed about the communication skills in these companies though. On one hand, I think it reflect the hope we all have and we just wants a minor progress to freak out, they give us that. On the other hand, since I´m skeptical I think there is also a race about investments which means positive news are heavily anticipated, as well as not mention too much. We are anyhow moving forward, baby steps are also steps.

A NEW COMPETITOR

A few days ago researchers from Swedish KTH Royal Institute of Technology published a paper in Advanced Functional Materials with a different method to encapsulate cells. The group is led by researcher Thomas Crouzier, pictured below.

They addressed the challenge that many researchers for years have met, that anything implanted cause a FBR – foreign body reaction (12). The immune system try to get rid of the visitor, and fibrosis often occur. Fibrosis is the formation of connective tissue as a reparative response to injury or damage, but when this happens for example around a capsule the functionality is lost. Some of the most promising within diabetes trials shows less FBR though. Most groups of researchers use the alginate from brown algae, as I describe in my article above, but the KTH group made a gel from Mucin biopolymer, a mucin-gel or muc-gel. Mucin is actually a part of the saliva. Mucin also occur naturally in human bodies forming a Mucus Membrane, 13, 14, and consists of glycoproteins, 15. The gel the KTH researchers use comes from cows, and takes only a few days to manufacture. The group have only tried in mice so far, mice are not humans, and this is very experimental research. Interesting though is that Muc‐gels do not elicit fibrosis 21 days after implantation in the peritoneal cavity. The picture below shows a comparison after explants (21 days), between alg-gel and muc-gel. Under the picture you see an explanation, but in short the muc-gel doesn´t cause any inflammation or fibrosis, and it dampened the macrophage activation – meaning very accepted by the body. Remember, mice.

Please note that we don´t know their composition of the alg-gel, and cannot judge differences with the alg-gels in other trials. Also, as well as fibrosis is very important that’s not all. Nutrients must be able to cross the membrane of the gels surface, and in our case secrete insulin.

VISIT TO THE LAB

At Friday I met with one of the researchers in Thomas group, Hongji Yan. We had a long discussion of what they have found so far, and what is next. Pictured below is Hongji in their lab, holding a small syringe with the muc-gel.

I got the chance to see it, and as a scientific nerd that has worked hard with particular these areas, etiology – the cause of autoimmune diabetes – and the cure, this is like really cool. Also important, why I wear gloves is not that it is toxic or dangerous, but in this very early stage it´s security first (times 100).

First, the gel in a small syringe where it´s kept in the process of manufacturing.

The size here is small, please be aware of that this is the one used in mice.

Enlarged, the reason to the blurriness.

The group sees many potential areas where it could be used, as well as to encapsulate beta cells. They are in discussions with possible collaborations for tests with beta cells and I got glimpse of the coming paper where they move on, which I can´t disclose yet. They also highlight the possibility for implantable CGM´s where this might be used in the future. Technology a person have inserted for a long time have some kind of an anti-inflammatory steroid drug. For example pacemakers, and in the world of diabetes the only CGM that is approved for 180 days is the Eversense, where the sensor has a silicone ring that contains a small amount of dexamethasone acetate. The dexamethasone acetate minimizes inflammatory responses (16).

Paper as an abstract 17.

SUMMARY

The groups in the front line of encapsulation of beta cells have tried a lot of materials and several are using alginate made of brown algae. That doesn´t mean they must have the best and only solution, even though they obviously are ahead.

Why am I excited about mice research, tested a short period without beta cells, since other are some steps ahead? Main reason is that the gel could eventually be made of the persons own saliva, hypothetical. If that would work this is a major advantage since we most probably would avoid immunosuppression. Second, since we are moving forward but still have no solution, competition is great of course. For us as patients we need as many projects as possible, that is not awaiting the result from a competitor. Third, the gel days a few days to produce and I personally would think it´s a low production cost, not confirmed though.

Of course, the researchers already ahead in clinical trials have an advantage considering timing, but I think it´s very important researchers gets the possibility to try other ways until we have something that actually works, particularly since I find it interesting if this gel means we possibly could avoid immunosuppression. Many trials works well in mice and other animals, this as well, but that is not humans. Research needs funding, and focus must now be on moving to humans. We need a cure, and we´ll see a cure. Not tomorrow, quite sure within those five years we`ve all heard of. The first solution we will see within this five years will not be for all, for a viable cure we need a solution where we avoid immunosuppression, we need a way to inhibit the autoreactive immune system and something that lasts. What happens when the gel described in this article disappear? Nobody knows, the researchers speculate that the beneficial effect of the gel on the immune system could remain even when the gel diminish. It will be exciting to follow.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Tänk om vi kunde ersätta insulinproduktion hos de som förlorat den med nya betaceller i en kapsel av naturligt material? Väldigt experimentell forskning hittills, men oerhört spännande.

För ett funktionellt botemedel, inte bara för ett fåtal utan för alla med insulinbehandlad diabetes, måste forskarna lösa två svåra frågor, som jag skrivit om många gånger. Dels ersätta insulinproduktionen vi saknar, men också bromsa destruktionen av betaceller och det autoreaktiva immunförsvaret. Idag verkar vi faktiskt närmare den första delen eftersom det sedan länge pågår en kapplöpning med flera väldigt intressanta projekt, jag skrev om de viktigaste i en omfattande artikel i slutet av 2018 1. Den andra delen gällande etiologin och vad som orsakar sjukdomen, tycker jag är anmärkningsvärt negligerad forskning som får för lite uppmärksamhet. Emellanåt skriver människor ”det hjälper ju inte oss”. Om vi önskar att andra bryr sig och bidrar till forskningen borde vi kanske starta med oss själva. Vill vi att andra inte drabbas av sjukdomen? Men denna forskning är även viktig ur ett annat perspektiv, för ett funktionellt och varaktigt botemedel för alla och inte bara ett fåtal så måste vi veta vad som orsakar sjukdomen och lyckas dämpa immunförsvarets angrepp. Mitt intresse och fokus på har varit stort inom detta område långt innan jag startade Diabethics. Vi vet nämligen att T-celler, de som i själva verket förstör betacellerna, är autoreaktive flera år efter diagnos, även om vi inte vet i vilken omfattning. I denna 12-årsuppföljning, som jag postat i flera artiklar, fann de att ”In conclusion, multiple islet antibodies or GADA alone at diagnosis of diabetes predict future complete β-cell failure. After diagnosis, GADA persisted in most patients, whereas ICA development in patients who were antibody negative at diagnosis indicated decreasing β-cell function.” (2). Utöver detta är det först sista fem åren som vi fått mer evidens genom fler longitudinella studier av C-peptid, som speglar kvarvarande insulinsekretion (3), som vi fått mer belägg för att insulinproduktionen fortsätter minska hela livet, även om alla har absolut insulinbrist kort efter diagnos (undantaget de med LADA). Här är ett par av dessa studier. TrialNet 4, T1D Exchange Group 5, TIGI consortium som med en större patientgrupp sa “we can calculate that for patients receiving a diagnosis of diabetes ≤10.8 years of age, it would take 0.6 years to reach the clinically important threshold of absolute insulin deficiency (0.2 nmol/ mmol [equivalent to 200 pmol/L]) ), compared with 2.7 years in the older group (diagnosed >10.8 years of age”, 6. Minskningen av C-peptid I sig säger inte allt om eventuell aktivt, aggressivt immunförsvar, vilket teoretiskt skulle kunna bero på att det är för få betaceller kvar och dessa får arbeta för hårt, och ger upp. Men allt sammantaget säger oss att ja, vi har sannolikt ett autoreaktivt immunförsvar även flera år efter diagnos. Saken är även den, vi vet inte vad som eventuellt skulle kunna ske om vi hade möjlighet att tillföra saknade betaceller med egna betaceller, eftersom detta är omöjligt.

Av forskningen som syftar till att ersätta insulinproduktion likt för en frisk människa, är flera i kliniska humanförsök sedan flera år, likt exempelvis Viacyte, och ett par avser starta nästa år, likt Semma eller numer Vertex Pharmaceuticals som köpte Semma nyligen för 950 miljoner dollar, 7. Professor Doug Melton berättar här att de kliniska försöken påbörjas nästa år, ett klipp på fem minuter som jag postade på min sida 8, och lite senare publicerade Semma mer information om försöken, som jag också la ut på mina sidor 9.

Både Viacyte (10) och Sernova (11) har presenterat positiva resultat i höst, med detekterat C-peptid hos patienter. Företaget har lite olika angreppssätt som syns i min artikel ”closer a cure…”, exempelvis använder Viacyte av stamceller framtagna betaceller och Sernova betaceller från donatorer. I båda fallen är immunosuppression ett måste, åtminstone hittills, vilket vi vill undvika för den stora massan. Jag blir smått irriterad på kommunikationsförmågan hos Viacyte och Sernova. Å ena sidan så reflekterar deras pressreleaser hoppet vi alla har, vi behöver bara små framsteg för att bli exalterade. Å andra sidan, eftersom jag personligen är av naturen skeptisk så vet jag om någon att det är kapplöpning om forskningsmedlen likväl vilket innebär att alla framsteg är efterlängtade, likväl de inte vill avslöja för mycket. Oavsett så tar vi små små steg, som även det är steg framåt trots allt.

EN NY AKTÖR

För ett par dagar sedan publicerade forskare från Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm, KTH, en studie med en annorlunda metod att kapsla in celler. Gruppen leds av Thomas Crouzier, på bilden här.

De antog utmaningen flera forskare mött i flera år i många sammanhang, att allt man försöker transplantera orsakar en främmande kroppsreaktion, jag väljer att förkorta den likt på engelska nedan, FBR (12). Immunförsvaret försöker bli av med inkräktaren, och stöter bort det eller kapslar in det med vävnad. Om detta sker med en exempelvis en kapsel med betaceller så tappar man funktionen. De mest lovande försöken hittills inom diabetes visar dock mindre FBR. De flesta grupper av forskare inom diabetes använder idag alginat av brunalger, som jag beskrivit flera gånger i många artiklar, men forskarna från KTH har gjort en gel av mucin, en mucingel, som ursprungligen är en del av saliven. Mucin finns naturligt i kroppen och utgör bland annat slemhinnor, 13, 14, och består av glykoproteiner, 15. Det mucin som forskarna vid KTh använt kommer från kossor, och tar bara ett par dagar att tillverka. De har endast testat på möss hittills, möss är som bekant inte människor, och detta är så här långt mer experimentell forskning. Intressant dock är att denna gel inte framkallar FBR, främmandekroppsreaktion, 21 dagar efter transplantation i bukhålan på mössen. Bilden nedan visar en jämförelse efter man tagit ut kapslarna efter 21 dagar, mellan kapslar av alginat och mucin. Under bilden ser du en förklaring, men i korthet kan sammanfattas att mucinet inte orsakar inflammation eller FBR, och det hämmar även aktiviteten av makrofager – vilket innebär bättre acceptans av kroppen.

Betänk att vi inte vet hur KTH´s alginat ser ut eller förhåller sig till de som använts på andra platser, så det är förhastat att dra slutsatsen att gelen är överlägsen alginat. Dessutom, likväl som FBR är extremt viktigt är det inte allt i detta fallet. Näringsämnen måste kunna passera membranet av kapseln och i vårt fall måste insulin kunna frisättas på ett adekvat sätt.

BESÖK PÅ LABBET

I fredags träffade jag en av forskarna i Thomas grupp, Hongji Yan. Vi hade ett långt samtal om vad de funnit hittills, och vad som sker härnäst. Bilden nedan är Hongji i deras lab, som håller i en liten spruta med gelen.

Jag fick möjligheten att se deras lösning, och likt den vetenskapliga jättenörd jag är som har arbetat hårt i många år särskilt med fokus på särskilt dessa områden, etiologin - orsaken till autoimmun diabetes – och botemedlet, är detta väldigt spännande. Storleken här är extremt liten, betänk att detta är vad som använts i möss. Även viktigt, varför jag använder handskar är inte för att det är giftigt eller farligt, detta är tidig forskning och säkerheten först, gånger 100.

Först gelen i en liten spruta där den förvaras i efter produktion.

Storleken här är väldigt liten, betänk att detta är den kapsel som använts i möss.

Här förstorad bild varför den blir blurrig.

Forskningsgruppen ser manga potentiella användningsområden var detta skulle kunna användas, likväl till att kapsla in betaceller. De diskuterar potentiella samarbeten med flera andra forskare gällande försök med just betaceller, och jag fick en skymt av kommande publikationer som de arbetar med, som jag inte kan berätta något om dock. De lyfter även andra användningsområden där detta kan komma användas i framtiden, exempelvis i implanterbara CGM. Teknik som en person har i kroppen en längre tid har även inkluderat något typ av antiinflammatoriskt läkemedel. Exempelvis pacemaker, och i vår diabetesvärld är den enda CGM som är godkänd för längre bruk (180 dagar) Eversense, där silikonringen har en liten mängd dexametasonacetat. Dexametasonacetat miminerar inflammation (16).

Studien från KTH som abstrakt 17.

SUMMERING

Forskargrupperna som är längt fram i racet mot ett botemedel för närvarande har testat en uppsjö av material för kapslarna och många använder alginat gjort av brunalger. Det betyder inte att de har den enda tänkbara lösningen, även om de för närvarande har ett försprång.

Varför är jag så exalterad över forskning på möss som jag är evinnerligt less på, som är testat en kort period, i synnerhet då andra har ett försprång? Huvudskäl är att gelen eventuellt skulle kunna tas fram av patientens eget saliv, hypotetiskt. Om det skulle fungera är det en gigantisk fördel eftersom vi då högst sannolikt skulle undvika immunosuppression. För det andra, eftersom vi sakta rör oss framåt men ännu inte har en färdig lösning, så är konkurrens bra och nödvändigt för oss patienter. För vår del behöver vi så många projekt som möjligt, som inte sitter och väntar in ett eventuellt misslyckande av konkurrenter innan de faktiskt går vidare. För det tredje, gelen tar bara ett par dagar att ta fram och jag utgår personligen från att framtagningskostnaden är låg, ej bekräftat dock.

Naturligtvis så har forskningen som redan är i kliniska försök en fördel gällande tidsaspekten, men jag tycker också det är viktigt att andra forskare får chansen att testa andra sätt tills vi faktiskt har en fungerande lösning, i synnerhet om denna gel skulle innebära att vi skulle undvika immunosuppression, med anledning av användning av patientens eget saliv eller för att det ger bättre acceptans av kroppen. Många försök fungerar väl hos möss och andra djur, detta likväl. Forskningen behöver medel, och fokuset måste vara att ta det till människor så snabbt som möjligt. Vi vill ha ett botemedel, och kommer se ett botemedel. Inte imorgon, men högst troligen inom de fem åren vi alla hört till leda. Den första lösningen som vi kommer se kommer dock inte vara för alla, ett funktionellt botemedel innebär att vi undviker avstötningsmedel, immunosuppression, att vi kan stoppa immunförsvarets angrepp och ha något som varar länge, helst för alltid. Vad händer när gelen beskriven i artikeln försvinner i kroppen? Ingen vet, forskarna spekulerar kring att en bevarad effekt av gelen mot immunförsvaret skulle kunna bestå även då gelen försvinner. Detta vet vi inte idag, men detta kommer vara oerhört intressant att följa.

Referenser:

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app. Tack.

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

När sjukvården sviker dig

24 February, 2020

Vad händer när diabetesvården vänder en person med diabetes, eller förälder till ett barn, ryggen till? Det är sällan ens fel att två träter, men om de enda vi har att luta oss mot inom sjukvården och i diskussioner med skola, arbeten, myndigheter, andra sjukvårdsinstanser etc, om de inte lyssnar och förstår, vem finns då att tillgå? Självklart kan det finnas tillfällen då relationen ställs på sin spets, jag vet att vår svenska diabetesvård försöker så långt det är möjligt, kanske mer än annan vård, säkerställa att dialogen med patienten och föräldrar aldrig blir infekterad och förstörd. Det är fint och nödvändigt, för av många konsekvenser som annars kan ske är det värsta att en väldigt sjuk och trasig person helt lämnas åt sitt öde. Man har alldeles tillräckligt att tänka på med en kronisk, allvarlig sjukdom, men då det är ett barn som hamnar i kläm blir jag uppriktigt fly förbannad. Vad är värre än det? Hur kan ett barn ha förtjänat det? Vad får det för långtgående konsekvenser, för barnet och familjen?

BAKGRUND

All form av diabetes är kronisk och självbehandlad sjukdom. Vid debut, eller strax efter, får många höra av ens behandlande läkare att ”du ska bli din egen bästa doktor”, motsvarande till föräldrar till barn med autoimmun diabetes (även typ 1 diabetes, jag använder dock genomgående autoimmun diabetes. Ett nytt namn på sjukdomen som definierar vad det i själva verket är). Vi får verktyg och utbildning för att detta ska vara möjligt, det är dock lättare sagt än gjort. Sista fem åren har ett paradigmskifte skett gällande tekniska hjälpmedel, något ingen har större del i än jag själv. Jag har lagt ofattbart mycket tid på att få igenom denna förändring, och för att vara krass och ärlig är jag inte ett dugg förvånad att det gått så bra som det de facto gjort. Saklig, vetenskaplig, hälsoekonomisk approach har bidragit väldigt mycket 1.

Jag har i många artiklar varit tydlig med att vi i Sverige kanske har världens bästa diabetesvård, vi har idag definitivt högst prevalens av tekniska hjälpmedel, men jag har även varit kritisk mot professionens ibland brist på tekniskt kunnande samt industrins brist på kunskap om diabetes. Delvis bottnar det i tidsbrist. Tekniska hjälpmedel ger i hög utsträckning en chans vi inte hade tidigare, en chans att nå målvärden som minskar risken för komplikationer eller förtida död. Men de gör inte jobbet, det gör vi – och det är fortsatt tidsödande och krävande och oförutsedda händelser sker. Skillnaden mot tidigare är att vi nu faktiskt ser vad som sker, om vi har sensorbaserad glukosmätning. Vi har inte gått från 0 till 100, tekniken är inget botemedel och autoimmun diabetes inte ett självgående tåg plötsligt. Jag tangerar detta bland annat här, trots ett helt annat ämne 2.

MÖJLIGHETER IDAG

I augusti 2018 publicerade jag en artikel om framtidens diabetesvård, avseende nästa steg gällande tekniska hjälpmedel 3. Det är en mina mest lästa och spridda artiklar hittills. Det första så kallade closed loop-systemet blev tillgängligt i november förra året, något jag arbetat hårt för själv 4. Medtronic 670G är det enda systemet hittills som både ökar och minskar insulintillförseln halvautomatiskt, den justerar basalen – basinsulinet – själv. Bolus, måltidsinsulin, ger man manuellt själv. Inom ett par år kommer det flera system i kategorin, som kommer revolutionera behandlingen. Efter att sensordriven glukosmätning på endast fem år blivit standard för barn med autoimmun diabetes och hos uppskattningsvis ca 85% av vuxna med sjukdomen, så förbättras uppföljningsparametrarna som syns i min ”diabetesodyssé del 1” ovan. Det gör även att incitament för den breda massan med en halvt självreglerande insulinpump blir svagt. Frida Sundberg, barndiabetolog i Göteborg, beskrev det fint i våras i samband med teknikkonferensen ATTD, gällande utfallet av Medtronics studie (5); ”Som jämförelse kan noteras att enligt SWEDIABIDS årsrapport för 2017 hade redan då 49% av alla barn yngre än 6 år med diabetes HbA1c under 52 mmol/mol och 75% av denna helt oselekterade population hade HbA1c under 56 mmol/mol. Så ja, det är bra att Medtronic gör dessa studier, och små barn behöver lika bra insulinbehandling som vuxna, men frågan är hur mycket detta system tillför för små barn med diabetes i dagens Sverige. Och med tanke på CGM-kurvornas utseende är det tveksamt om systemet ger deras föräldrar bättre nattsömn.”

Jag berör precis detta i min artikel i samband med godkännandet i Sverige, kriterierna verkade då, och ännu mer idag, rimliga. Alla är inte betjänta av tekniken, och de studier som utförts har oftast varit på patienter med lite högre HbA1c. Dock, med det viktiga tillägget att de där gör nytta och fler av dessa patienter kanske borde ges möjlighet.

#WeAreNotWaiting

We are not waiting är ett gäng väldigt kreativa och tekniskt duktiga människor som skapade Nightscout för ca 6 år sedan. Nightscout, eller CGM in the cloud (dvs CGM i molnet, anspelar på molnbaserad tjänst/mjukvara), är ett DIY-projekt. DIY betyder Do It Yourself, och bygger på open source – att allt människor gör ideellt finns öppet tillgängligt för andra och det är råd och flödesscheman för hur man sätter samman ”sitt eget system”. Syftet var att dessa människor tyckte det gick för långsamt för industrin, hur bra teknik vi än har är det inget botemedel, och de vill förbättra sina egna möjligheter, eller sina barns, och vara så lite begränsade som möjligt. En skeptiker som följt mig en tid tänker kanske, varför är senvägen att äta LCHF inte klokt men däremot att använda ej beprövad teknik? I grunden är jag naturligtvis för vetenskap och forskning, men dessa produkter som används för Nightscout är CE-märkta och i många fall görs inga ingrepp alls. Men den stora skillnaden är att tekniken här avser just att förbättra möjligheterna och minska begränsningarna. En restriktiv diet är tvärtom.

Ursprungligen tog personerna som startade #wearenotwaiting signalen från Dexcom G4 vidare till molnet och därigenom möjliggjordes en webbapplikation med rapporter men även att skicka vidare signalen, dvs sensorvärdet, till en följartelefon eller en klocka. Idag har detta byggts ut till att omfatta många fler produkter, och antalet användare är många globalt sett. Hur många vet jag inte. Viktigt att nämna är att detta inte är godkända CE-märkta produkter, men man använder CE-märkt hårdvara. Idag har de flesta tillverkare av sensorer exempelvis följarfunktion, men Nightscout ligger hela tiden i framkant med utökade funktioner. Här finns samlad information och lite guidningar hur man går tillväga 6. I korthet kan sägas att det finns dessa alternativ:

Spegling. Det vill säga att sensorvärdet från officiell, godkänd produkt speglas för att möjliggöra något den officiella produkten inte kan. Exempelvis skicka vidare som följarfunktion, vidarebefordra till mer smidig lösning, exempelvis en klocka.
Egen algoritm. Här tas rådata från sensorn och en algoritm i exempelvis en app gör motsvarande som den officiella appen gör. Visar ett sensorvärde och en trend. För den oinvigde kan detta tyckas låta läskigt genom att detta inte testats i studier, men jag som i allra högsta grad jobbar för vetenskapen kan intyga att detta idag är väl testat och används av många jorden runt. Dock, fortsatt inte på samma sätt som de officiellt godkända och CE-märkta produkterna.
Styra insulinpumpar. Lite kul är det att flera inom detta kreativa gäng sedan flera år använt loop, halvt eller helt självstyrande insulinpumpar ihopkopplade med sensor. De har av befintlig utrustning byggt samman dem, långt innan det finns tillgängligt. Här används tre olika varianter:
3a. OpenAPS. Inkluderar en insulinpump, en sensor, en liten dator som har mjukvaran, kärnan i systemet, och en mobiltelefon där allt styrt ifrån. För värden som grund för insulinjustering används alltså officiell och CE-märkt produkt, men med tredjepartsalgoritm. Viktigt att poängtera är att man naturligtvis parallellt kan använda den medföljande, CE-märkta programvaran om man vill. Systemet går att köra helt automatiskt samt öppet, det sistnämnda innebär att systemet ger löpande förslag på insulindoser, men man beslutar själv. Observera: systemet sätts samman av användare själv, av säkerhetsmässiga och legala skäl. Detta rekommenderas inte över huvudtaget om man inte är tekniskt kunnig, man måste veta vad man gör.
3b. AndroidAPS. Likt ovan men här körs allt från en android-telefon och ingen dator behövs.
3c. Loop. Körs på en iPhone som med fördel används som nav för sensor likväl. Den kommunicerar med insulinpumpen via en blåtands-modul som heter Rileylink. Detta system är stängt och helt automatiskt, men man kan naturligtvis öppna det när man så önskar och styra det likt ovan, själv alltså. Naturligtvis gäller även här samma likt ovan, detta är inte för vem som helst utan ställer krav på användaren, och allt under eget ansvar.

Intressant och viktigt i sammanhanget är att nämna att två av de nya bolagen inom closed loop, Bigfoot och Beta Bionics som jag nämner i min artikel ”closed loop update”, är helt eller delvis sprunget ur #wearenotwaiting. Bigfoot i allra högsta grad, Beta Bionics har anställt flera DIY-människor. Organisationen stöds av många, världens största insamlingsorganisation för atuoimmun diabetes, JDRF, har flera gånger uppmanat industrin att öppna källkoden. Incitament för etablerad industri skulle vara att deras hårdvara ändå används, då de ändå inte tillhandahåller de funktioner som går att lösa samt inte minst – interoperabilitet, att koppla samman de produkter man själv vill använda, just eftersom sjukdomen är krävande och allvarlig. Detta nämns bland annat här 7. #wearenotwaiting-rörelsen har vid ett par tillfällen fått välförtjänt uppmärksamhet från industrin. För snart fyra år sedan publicerades denna fina artikel i New York Times, bland annat; “Industry executives say the pace of user-driven innovation was one reason the Food and Drug Administration recently reclassified remote glucose-monitoring devices, hastening approval for new models by big companies like Dexcom and Medtronics.” Artikeln här 8.

I Sverige rekommenderas att använda CE-märkta produkter och professionen kan avråda användning av annat, men det saknas lagligt stöd för ett förbud. Läkemedelsverket publicerade i mars 2019 en lång, sammanfattande artikel i ämnet, där de som en passus refererar till mig, referens nummer 6 (det är väldigt stort att en statlig myndighet refererar till mig, även om det ur vetenskaplig synvinkel borde skett tidigare) 9.

Det sändes ett ca 30 minuter långt inslag i Sveriges Radio om detta våren 2018 (inslaget är 60 minuter men första 30 handlar om detta), där en desperat förälder ger inblick i varför man gör detta. Rekommenderas särskilt de som är skeptiska på sättet ”onödigt, förstår inte”, att lyssna, 10.

I Barnläkarföreningen för endokrinologi och diabetes egenvårdsplan inkluderas numer en text som förvånade både mig och flera läkare som missat detta. Det står ”….Egenvårdsplanen avser egenvårdsinsatser med CE-märkt medicinteknik.” I sak ovidkommande då man inte alltså har lagstöd för ett förbud, detta är bekräftat av flera läkare samt jurist till mig personligen. Dokumentet här 11.

Det mer intressanta är, om diabetesvården inte kan eller ska uppmuntra till användande av tredjepartslösningar som ej är godkända, hur ska de förhålla sig till det då? Ska patienter och föräldrar ljuga för att de är rädda att bli ifrågasatta, då de hittar en väg till bättre hälsa på kort och lång sikt, och kanske ett bättre liv? Det är naturligtvis en absurd tanke. Jag tycker man bör titta på hur man gör i Australien och Danmark. Där har det gått från att #wearenotwaiting har varit något som man närmast låtsats om inte existerar till att ha ett dokument med förklaring och officiellt förhållningssätt, fortsatt inte en rekommendation dock. Diabetesförbundet i Australien skriver i sin summering;

“Diabetes Australia believes that people with diabetes should be able to choose the best management solutions for their diabetes. Diabetes Australia does not endorse DIY systems for people with diabetes, however the inability of currently approved diabetes management devices to ‘talk to’ each other is prompting people to use DIY solutions as part of their diabetes management. With the availability of open source software and instructions for how to build a DIY solution on the internet, people with type 1 diabetes cannot be stopped from accessing this information, and we need to ensure people are informed of the full range of management options for type 1 diabetes, as well as their benefits and risks. We recognise that health professionals cannot recommend DIY technologies to people with diabetes. Health professional recommendations should be for devices that have been approved through the regulatory process for safety and effectiveness. However, there will always be some people who accept a level of risk and choose to take the DIY approach. These people should continue to receive support and care from their diabetes healthcare professional and the health system. It is important that we understand the medico-legal and professional issues so that health professionals can continue to support people with diabetes, whatever their diabetes management decision. Diabetes Australia supports the development of an industry digital standard that would enable devices from different companies to be integrated and ‘talk’ to each other.”

Dokumentet här 12.

I Danmark finns i Köpenhamn Steno Diabetes Center som är ett sjukhus men även forskningscenter med mycket gamla anor. De har vågat ta i frågan på ett pragmatiskt och konstruktivt sätt, och har även de publicerat ett offentligt dokument som bland annat säger;

”Brugere af DIY medicinsk udstyr på SDCC
SDCC anerkender, at myndighedsgodkendt medicinsk udstyr aktuelt ikke til-godeser samtlige brugeres ønsker og behov. Det er SDCCs målsætning, at alle brugere med diabetes sikres bedst mulig diabetesbehandling, herunder den bedst mulige livskvalitet. For en andel af brugerne kan det omfatte brug af DIY-medicinsk udstyr. Sundhedsprofessionelle på SDCC kan ikke rådgive om den del af behandlingen, der specifikt relaterer sig til brugen af DIY-medicinsk udstyr, men brugere af DIY-medicinsk udstyr skal fortsat tilbydes den bedst mulige støtte i alle øvrige aspekter af diabetesbehandlingen. SDCC opfordrer brugere af DIY-medicinsk udstyr til at informere sundhedsprofessionelle på SDCC om valget af behandlingsmetode, således at den øvrige diabetesråd-givning kan tilpasses hertil.”

Dokumentet finns på både danska och engelska här 13.

I maj i år arrangerade Steno en konferens i ämnet, med 100 deltagare och föreläsare från flera länder. Enligt en person som deltog på detta seminariet så deklarerade en jurist från Steno något i stil med ”att vi måste ha en positiv attityd till att människor är engagerade och vill bidra till sitt eget bättre liv, allt annat innebär brott mot grundlagen i hela EU”.

Alla som läst hittills förstår alltså att det inte heller här är svartvitt. Det vill säga rekommendationen är fortsatt att bruka godkända produkter, men med ödmjukhet för att man med en allvarlig sjukdom kan vara benägen att använda hjälpmedel som man anser är bättre. Gör man detta valet vore det önskvärt att även svensk diabetesvård inte uppmuntrade till, men inte var avogt inställda så att patienter och föräldrar känner sig tvungen att ljuga. Risken finns även att viktig information går förlorad, jag vet flera exempel på där patienter och föräldrar undanhållit sanningen bakom de väldigt fina värdena som uppnåtts med DIY-teknik. Läkaren kliar sig i huvudet, men är nöjd med vad hen ser. Detta känns inte vidare modernt.

SAMSJUKLIGHET

All diabetes är allvarliga sjukdomar även om både risken för komplikationer och mortalitet är högre vid autoimmun diabetes än vid typ 2 diabetes. Allt påverkar diabetesen och diabetesen påverkar inte kanske allt, men mycket. Tyvärr drabbas många av andra sjukdomar, det finns inte så väldigt mycket data på prevalens av samsjuklighet då man har en autoimmun sjukdom, däremot är det väl känt att risken för att drabbas av just andra autoimmuna sjukdomar ökar då man insjuknat i någon av de sjukdomar som finns. Det finns nämligen väldigt många, minst 80 autoimmuna sjukdomar är etablerade 14. Vid autoimmun diabetes specifikt är det förhöjd risk för bland annat celiaki, 10% av alla barn som insjuknar i autoimmun diabetes i Sverige drabbas även av celiaki 15. En större amerikansk studie visade 2016 att 27% av de som drabbades av autoimmun diabetes drabbades av minst en autoimmun sjukdom till. Vanligaste adderade autoimmuna sjukdom var sköldkörtelautoimmunitet (24%), så här ser det ut i denna studie (16);

En annan mindre studie visade att 35,7% av 1167 vuxna med autoimmun diabetes hade minst en annan autoimmun sjukdom utöver sin diabetes, 47% av kvinnorna och 24% av männen. Även här var sköldkörtelautoimmunitet vanligast 17.

AUTOIMMUN DIABETES I SKOLAN

En ny undersökning genomförd av Barndiabetesfonden visar att 74% av barn med autoimmun diabetes inte har en dedikerad resurs i skolan. Utan stöd från skolan blir barnet och föräldrarna själva ansvariga för att sköta den livshotande sjukdomen under skoltid. Sedan 1 juli 2009 finns en lag som reglerar hälso- och sjukvård i skolan, 18. En av Sveriges främsta barndiabetologer, Gun Forsander, kommenterar här den nya undersökningen av Barndiabetesfonden;

”Det är krävande på många sätt att ha en komplicerad sjukdom som typ 1 diabetes, i synnerhet som barn. Hur elever bäst ska kunna få hjälp med sin diabetesegenvård under skoldagen har diskuterats sedan decennier i Sverige. Vårt land var först i världen att på nationell nivå utfärda riktlinjer för barns rätt att få stöd och sedan 1 juli 2009 finns också en lag som ska tillvarata elevernas intresse (1). Det har publicerats vetenskapliga artiklar hur denna lagstiftning har kunnat förbättra situationen för alltfler elever (2,3,4).

Även internationellt har problem under skoldagen med bristande stöd åt barn med diabetes uppmärksammats och för ett år sedan publicerade ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) såväl ett nytt kapitel om denna problematik i sina Guidelines som ett Policy Paper (5,6). Detta dokument ska gälla även i länder med betydligt svagare samhälliga resurser än Sverige.

Barndiabetesfondens undersökning visar att det fortfarande finns mycket kvar att göra för vissa elever som har typ 1 diabetes.

Dessbättre har vi i landet en lagstiftning som gör att barnens rätt att få stöd enligt sjukvårdens och föräldrarnas bedömning inte kan ifrågasättas. Extra personalresurs under skoldagen är ofta nödvändigt för att barnet ska kunna avlastas sin diabetesegenvård och kunna koncentrera sig på skolarbetet.”

Artikel här 19.

Detta är bedrövligt naturligtvis. Det beror sannolikt på flera faktorer, men jag har många gånger skrivit att människor utan kunskap om autoimmun diabetes och en ovilja att försöka förstå tror att tekniken gör allt. Jag som personligen möter väldigt få fördomar eller myter har dock vid flera tillfällen fått höra; ”varför skaffar du inte en sån pump så slipper du ju fundera mer?” Jag har inga problem att bemöta detta, utbildning och information är enda sättet. Som jag skrev ovan gör tekniken massor men någon måste sköta denna. Självklart är det krävande för en dedikerad resurs i en skola eller förskola att sätta sig in i allt som kommer med nya tekniska hjälpmedel, men om det ter sig allt för jobbigt kanske vederbörande är på fel plats. Vad är viktigare än att ta hand om ett barn med en allvarlig sjukdom, och ibland kanske flera sjukdomar som ytterligare försvårar situationen? Det går, chanserna är oerhört goda idag, men jobbet måste göras.

NÄR SJUKVÅRDEN SVIKER

ADDISONS SJUKDOM

Addison är en ovanlig sjukdom, uppskattningsvis 1300 personer har sjukdomen i Sverige, som beror på att binjurarna inte tillverkar tillräckligt med hormonerna kortisol och aldosteron. Kortisol och aldosteron är hormoner som behövs för bland annat regleringen av blodtrycket, saltbalansen och omsättningen av proteiner, glukos och fett. Det sistnämnda är naturligtvis problematiskt med kombinationen autoimmun diabetes och Addison, kortisol har en central roll i glukosmetabolismen, omsättningen och nyttjandet av glukos i kroppen. Förenklat kan sägas att kortisol, ofta kallat ett av ”stresshormonerna”, stimulerar glukoneogenes, leverns produktion av glukos från främst protein men även i viss mån fett, sänker cellernas känslighet för glukos och tros även kunna påverka glykogenolys, frisättande av lagrat glykogen till glukos i levern genom att stimulera glukagon (20, 21, mer lättläst 22). Hormonbristen ger symtom som trötthet, viktnedgång och yrsel på grund av lågt blodtryck. De flesta går också ned i vikt. Ett annat symtom är lågt blodtryck, som oftast visar sig som yrsel när man snabbt ställer sig upp. Personer med sjukdomen känner ofta ett starkt begär efter salt (salthunger). Karaktäristiskt för syndromet är gråbrun pigmentering på hud som exponeras för sol (23). Bristen på kortisol och aldosteron behandlas med läkemedel. All Addison är inte autoimmun men majoriteten är, benämns då MB Addison men jag skriver nedan bara Addison. Addison är en allvarlig sjukdom men behandlad så lever de flesta patienter ett helt normalt liv. Största problemet vid Addison utan annan samsjuklighet är en så kallad Addisonkris. Tillståndet kan uppstå vid olycka, infektion, diarré och kräkningar. En Addisonkris är ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar behandling på akutmottagning på sjukhus med snabb tillförsel av hydrokortison direkt i blodbanan och dropp med saltlösning utan att invänta provsvar. Här från Svenska Addisonföreningen 24. Mortaliteten med Addisons sjukdom är förhöjd, en artikel i Läkartidningen från 2011 säger ”I två stora svenska epidemiologiska studier påvisades en drygt dubblerad risk för död hos patienter med primär binjurebarkssvikt och en sex gånger ökad risk för död i infektion. Detta kan till viss del ha orsakats av otillräcklig kortisol- och vätskeersättning i samband med infektion.” Artikeln 25.

ADDISONS SJUKDOM OCH AUTOIMMUN DIABETES

11-12% av alla som har Addison har även autoimmun diabetes, vilket innebär ca 150 personer i Sverige för närvarande. Risken att insjukna i Addisons om du har autoimmun diabetes är tio gånger högre än om du är frisk enligt en svensk studie från 2018, och risken är även högre att insjukna i yngre ålder, 26. Enligt uppgift finns färre än tio barn med dubbeldiagnosen i Sverige, jag har inte kunnat bekräfta detta dock. Det finns inte en enda studie som tittat på utmaningarna från tiden efter diagnos av den andra av de två sjukdomarna, det vill säga vad innebär det behandlingsmässigt att drabbas av antingen autoimmun diabetes eller Addisons sjukdom då man har den ena av de två sedan tidigare?

2017 publicerades dock en svensk studie som är oerhört intressant. Flera register har matchats för att titta på mortalitet för patienter med dubbeldiagnosen. Fördelen med att använda register här är att populationen blir större då Addisons är så pass ovanlig sjukdom, fortsatt blir ändock patientgruppen inte så väldigt stor. Studien tittade på både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes och risken för mortalitet var fyra gånger så hög för personer med kombinationen Addisons sjukdom och diabetes vs ”bara” diabetes. Faktiska antalet dödsfall var alltså relativt få, 64 respektive 112. Att betänka är att det är väl känt att risken är förhöjd för förtida död redan vid diabetes vs friska 27, 28.

Det anmärkningsvärda med studien på diabetes och Addison är även att dödsorsakerna skiljer sig något mellan grupperna, fler dödsfall på grund av infektioner (inkluderat blodförgiftning) och ”okända orsaker” inträffade i gruppen med dubbeldiagnos. Även dödsfall av kända komplikationer är högre för gruppen med dubbeldiagnos vilket man inte vet orsaken till, forskarna har en hypotes att Addison ofta utvecklas under en tid innan diagnos ställs och därför har begynnande komplikationer hunnit uppstå, som inte är reversibla. De har delvis visat högre förekomst av en av de vanligaste komplikationerna, diabetesretinopati, med dubbeldiagnos. Retinopati är inte en dödlig komplikation, om än otäck, men bottnar i mikrovaskulära problem. Så logik finns i resonemanget, men det är inte visat (29). Så här ser mortaliteten ut i deras studier:

Det är på gång bättre läkemedel för Addisons sjukdom, så även här kommer framtiden underlätta mycket. Inför denna artikel sökte jag mer kunskap. Jag har läst om Addison och i princip alla andra autoimmuna sjukdomar sedan länge. Jag blev förvånad över det jag ska beskriva nedan, att man vid en mottagning verkar förminska problematiken i dubbeldiagnosen, inkluderat att hypoglykemi är närmast ofarligt. Vid autoimmun diabetes är det av vikt att ha all motregulation av hormoner som är möjligt. Den försämras ofta med lång duration av autoimmun diabetes, men framförallt hämmas den på flera sätt av för mycket cirkulerande insulin. Även om jag redan för tre år sedan skrev att kortisol inte är avgörande vid motregulation av en hypoglykemi, 30, så har det en bidragande roll. Svårigheten är att efterlikna kroppens frisättning av kortisol med dagens läkemedel, om låga nivåer så kan tillståndet bli kritiskt både med Adddisons sjukdom men ännu värre med kombinationen autoimmun diabetes – skälet är ett enzym som heter Fenyletanolamin-N-metyltransferas (31). Det är nämligen så att kroppseget kortisol stimulerar detta enzym att konvertera noradrenalin till adrenalin, absolut viktigaste hormonet i en motregulation. Vid en fungerande adrenalinproduktion så är förloppet att dels påverka frisättning av glucagon från alfacellerna i bukspottskörteln som i sin tur påverkar glykogenolys, frisättning av lagrat glykogen som blir till glukos i blodet, men adrenalin i sig påverkar också glykogenolys – det vill säga en dubbel hävstångseffekt. Vid avsaknad av kortisolproduktion så har man ingen motregulation alls med MB Addisons. Det är fritt fall, vilket de patienter jag talat med som har denna dubbeldiagnos väl känner igen. Dubbeldiagnosen kallas ibland Schmidts syndrom, men det begreppet används oftast med Addisons och autoimmun sköldkörtelsjukdom, det mer vanligt förekommande med autoimmun Addisons och autoimmun diabetes är Carpenters syndrom. Varför det inte finns någon konsensus kring begreppet är för att dubbeldiagnosen är väldigt ovanlig:

“Patients with Schmidt’s syndrome are at greater risk of hypoglycemia by having primary adrenal insufficiency (Addison’s disease). It is estimated that the prevalence of Addison’s disease in T1D is 0.3%. Therefore, glucocorticoid replacement must be carefully tailored and monitored closely to minimize hypoglycemic episodes and use insulin therapy safely. In this setting, diabetes control and adrenal glucocorticoid replacement turns into a difficult balancing act. Patients with Addison’s disease may experience hypoglycemia if their replacement dose is not high enough. However, there is limited guidance in the literature as to how to manage such patients and which is the best approach to prevent hypoglycemia in this population.” (32, 33).

Alla vi som lever med autoimmun diabetes har erfarit snabbt fallande hypoglykemier, trots dagens tekniska hjälpmedel. Jag vill vara tydlig med att jag ofta skriver att vi med autoimmun diabetes alltid måste vara på tå, jag kallar det ”koppla av med aldrig bort”, samtidigt som vi inte är tickande bomber som behöver en ledsagare intill oss hela tiden. Då talar jag om vuxna. Problemet blir att då allt påverkar diabetesen och en sjukdom adderas så försämras förutsättningarna. Både gällande fysisk och psykisk hälsa, men även livet.

För att skriva artikeln bad jag en av mina många kontakter inom forskarvärlden om hjälp, en professor inom diabetes, och jag sökte efter en forskare inom specifikt Addisons sjukdom. Detta med anledning av det jag skriver ovan, avsaknad av studier kring livet med dessa dubbla diagnoser. Denna man gav mig andra namn, och jag har talat med fyra av Sveriges mest kunniga professorer och forskare inom sjukdomen. Ingen av dem är expert på autoimmun diabetes, men de är väl insatt i utmaningen som kommer med kombinationen av dessa sjukdomar och ingen statuerar naturligtvis att det är lätt, tvärtom. Det råder uppenbarligen en stor kunskapslucka specifikt gällande barn med denna dubbeldiagnos, med anledning av hur sällsynt den är. Flera av referenserna i artikeln här har jag fått efter dessa samtal. Dessa samtal bekräftade även varför jag inte fann studier om livet med dubbeldiagnosen, det finns inte tyvärr.

NÄR SJUKVÅRDEN VÄNDER SIG MOT DIG

I Norrland finns en familj med tre barn, mamman och pappan lever åtskilda. En 9-årig flicka har haft autoimmun diabetes i sju år och för två år diagnostiserade hon med MB Addisons sjukdom, den autoimmuna formen. Jag blev kontaktad av mamman, Marlene, för ett par veckor sedan. Dottern Tira använder Medtronic 670G och de har adderat Nightscout beskrivet ovan, som speglar värdet. 670 har en funktion som är bra i sammanhanget, den stoppar insulintillförseln då glukosvärdet sjunker, men den har inget som höjer det. Viktigt att inte blanda ihop saker och ting, just med anledning av Addisons sjukdom i detta fallet och brist på ett av de motregulatoriska hormonerna. Medtronic 670G erbjuder i dagsläget ingen följarfunktion, sensorvärdet skickas till pumpen endast, som sedan tar beslut om eventuell förändring av basalen. Detta har både jag, andra patienter liksom flera inom professionen framfört som en brist till Medtronic, funktionen finns uppenbarligen då sensorn skickar signalen vidare till pumpen – varför inte skicka den vidare i ett steg till? För att möjliggöra detta så har Marlene satt en liten kabel mellan pumpen och en telefon, varav Tiras telefon skickar vidare värdet. Som jag beskrivit ovan, inget ingrepp i befintlig utrustning, ingen egen algoritm för tolkning av sensorvärdet.

Resursen som finns tillgänglig i Tavelsjö skola för Tira fungerar mycket bra och dialogen är god. Följarfunktionen använder Marlene för att ha en extra livlina, högst förståeligt diskonterat allt jag beskrivit ovan. För ett par veckor sedan skriver barndiabetesmottagningen på ett sjukhus i Norrland ett brev där de meddelar att ”det är viktigt att vara medveten om att det inte är tillåtet att använda icke CE-märkta produkter på barn och absolut inte begära av skolpersonalen att de följer blodsocker med sådan utrustning”. Har ni läst hittills vet ni att sjukvården inte ska rekommendera icke CE-märkt utrustning men absolut inte förbjuda det. Vad följden skulle bli var oklart, men det var ganska hårda ord som yttrades, och detta var ett nationellt beslut som snart skulle gå ut från alla mottagningar. Jag har läst breven. Jag började med att kontrollera dessa uppgifter, ingen av mina kontakter inom Barnläkarföreningen för diabetes kände till detta liksom SFD, diabetesläkarnas förening. Jag kontaktade då mottagningen med en begäran om att få detta skriftligt, samtidigt som jag mailade landstingets jurist och i enlighet med offentlighets- och sekretesslagen begärde ut detta dokument skyndsamt. Han svarade efter påminnelse att jag hade rätt i min teori, det finns inget sådant dokument, och en hänvisning till patientnämnden. Jag skriver till mottagningen att jag tror de kanske tolkat dokumentet från Läkemedelsverket jag länkar ovan för hårt, vilket de plötsligt bekräftar. Men vad handlade det ”kommer snart gå ut ett nationellt förbud” om? Ingen vet. Antingen har man uppenbarligen ljugit, hade man ”bara” överdrivit har man haft flera chanser att ta ett steg tillbaka. Jag har förklarat för mottagningen och skrivit till skolan, att jag kommer publicera denna artikel och gett dem möjlighet att respondera. De kan inte ”på grund av sekretess”. De har alltså fått sin chans.

Många saker har hänt men ändå inte. Exempelvis skulle ett möte ske mellan mottagning, skolans rektor och en representant för företaget som tillverkar insulinpumpen. Detta finns skriftligt, och vad hen har att göra på detta möte, med sekretessbelagda uppgifter, är ytterst oklart och olustigt. Jag har under resan förstått att det råder en felaktig tolkning av även egenvårdsplanen, texten om CE-märkning ovan. Men allt detta känns lite ”du ser inte skogen för alla träden”. Det här handlar om något annat. Uppfattningen som Marlene har är att den extra personal som finns tillgänglig ibland inte mäktar med situationen, beklagar sig till rektorn, som istället för att tänka på Tira går till mottagningen och ber om support med föräldrarna. Den extra personalen borde naturligtvis lyssnats på och omplacerats. Egentligen är allt annat än Tira ovidkommande. Skolgången för Tira fungerar för närvarande bra när resursen är närvarande, den viktigaste personen Tira har på skolan. Men det ska fungera även då resursen är frånvarande. Skolan verkar ha bestämt sig för att köra över föräldrarna, i alla fall mamman.

Rektorn ringde häromdagen med meddelandet att ”om vi inte kan ta hand om egenvården på vårt sätt så får ni föräldrar ta hem Tira och driva hemskola. För skolan måste kunna sova gott om nätterna.” Utöver cynismen är det ju också ironiskt att tala med en förälder till ett diabetesbarn om sömn, ännu mer med multipla diagnoser. Men sen uppstår vad jag anser det stora problemet, sjukvården ska stå emot detta naturligtvis, om vi inte kan luta oss mot dem, vem ska vi då luta oss mot?

En 9-årig flicka med väldigt tuffa multipla diagnoser faller mellan stolarna. Punkt. Ingen har oftare än mig talat om vikten av att lyssna på diabetesteamet, men det jag skriver i början om att vi är vår bästa doktor, eller föräldrar, gäller likväl i det dagliga arbetet. Har en person en situation som är väldigt ovanlig och kunskapen om detta är närmast obefintlig samtidigt som stödet från mottagningen saknas på grund av kunskapsbrist måste man kunna begära ödmjukhet från läkaren. Det minsta man kan begära är att inte vederbörande utövar maktmissbruk och kör över en person i en utsatt position.

Allt i artikeln finns exceptionellt mycket bevis för, naturligtvis. Jag har anammat detta för att inget berör mig mer än då ett svårt sjukt barn far illa. Ett sekundärt skäl är även att ett huvudskäl till start av Diabethics är mitt engagemang i min fars sjukdomar, varav en av dessa var (han gick tyvärr bort i januari 2018) Syringomyeli. En ännu mer ovanlig sjukdom, så jag är medveten om svårigheterna gällande detta i konsultation med sjukvården och konstant behov av att informera vad vetenskapen de facto känner till, men även informera om personliga erfarenheter då det finns många kunskapsluckor. Jag har rekommenderat familjen att byta mottagning, det är inte så enkelt i Norrland dock. Men i korta perspektivet måste detta lösas. Inser de inte vad lagen faktiskt säger, vad konsekvenserna för ett svårt sjukt barn kan bli då familjen är utsatt för hårt tryck, då måste de göra en IVO-anmälan. För att säkerställa att inte andra familjer blir drabbade av denna nonchalans. Jag fortsätter hylla vår svenska diabetesvård överlag, och vill tro att detta är ovanligt. Men jag vet även att fler familjer har en problematisk situation med skola och kommun, hur många finns det där ute? Ingen aning.

Avslutningsvis på denna långa text, nödvändigt, så är detta Marlenes ord. Tiras mamma ❤

“Att vara mamma till ett barn med både Diabetes typ 1 och Mb Addison är en enorm utmaning. Man tar en timme i taget. Tänker aldrig på morgondagen utan man lever här och nu. Man uppskattar varje dag som hon lever. Efter att ha upplevt hur snabbt det kan gå och hur illa det kan gå måste all fokus ligga på min dotter. Att sen inse att sjukvården inte har kunskap, vetskap eller forskning om denna dubbeldiagnos gör att sorgen blir än större. Att man känner sig enormt ensam i sin kamp att hålla sin dotter vid liv. Jag förstår att det inte finns kunskap eftersom vi är det enda fallet i Västerbotten genom tiderna. Jag förstår att det inte finns ett facit eller svar. Det jag inte förstår är att sjukvården inte kan ha förståelse och lyssna på mig som i detta fall blivit den största källan man har och expert på mitt barns dubbeldiagnos. Jag förstår inte varför man inte lyssnar på det jag säger och tar till sig vilka svårigheter det blivit med Tiras kropp sen hon fick Mb Addison för 2 år sedan. Medicineringen och åtgärderna vi gjort under 5 år, visade sig inte fungera längre, utan för varje dag efter dubbeldiagnosen, insåg att jag att vi måste anpassa oss efter Mb Addison och hur den påverkar Diabetes typ 1. Sjukvården tycker att vi ska medicinera som vi gjort i 5 år, vilket är helt felaktigt. Man kan kortfattat säga att Mb Addison styr medicineringen och åtgärderna numera. Blir Tira kortisonlåg kan hon inte ta upp dextro eller socker överhuvudtaget och kan därav inte höja ett lågt bs. Och vid högt bs tar hon inte upp insulin som tidigare utan får ketoner och blir syraförgiftad om inte insulin tillförs i ett tidigt skede vid ett stigande bs. Det är en konstant oro och efter att ha varit med om både hjärtstopp och medvetslöshet så finns traumakänslan alltid nära till hands och så fort det blir allvar och akut för hennes liv rusar mitt hjärta och jag får en panikångestattack. Jag klarar tyvärr inte att ge henne Solucortef sprutan som jag måste vid akuta lägen utan får hoppas att ambulans hinner komma och ge henne sprutan. Jag har fått betala ett högt pris och lider bl.a av konstant hjärntrötthet och minnet är borta sen 1 år tillbaka. Jag lever i en ständig kamp mot sjukvård och nu även skolan. Skolan måste i Tiras fall utgå ifrån det unika fallet som det är med Tiras dubbeldiagnos. Tira kan inte rätta sig efter skolan eller sjukvården utan både sjukvården och skolan måste utgå från Tira. Tira har inte valt att få dessa två sjukdomar. Hon är helt oskyldig och har rätt att gå i skolan som alla andra barn. Att sen behöva lägga energi på att argumentera och bevisa och försvara hur livet är med Tira känns så otroligt fel. Det enda jag vill är Tiras bästa. Och just Tiras bästa, verkar varken sjukvård eller skola utgå ifrån. Utan dom vill sitt eget bästa. Men jag ska kämpa för min dotter resten av hennes liv. När ingen annan gör det gör mamma det. Det är Tira och jag mot världen.”

Jag tackar en följare som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app. Tack.

UPPDATERING 24 FEBRUARI 2020

Flera har frågat mig hur det går för familjen och särskilt Tira, här kort uppdatering.

I november togs en delseger, även om uttrycket haltar i situationen. Nighstscout kan användas fortsatt, helt enligt lagar och regler som jag skrivit i min artikel, och egenvårdsplanen följs. De är överens om att lyssna på Marlene, mamman, trots att detta varit osedvanligt svårt att inse. Medtronic fick inte delta på mötet, också klokt. Problematiskt i sammanhanget är att ordinarie barndiabetolog blev sjukskriven för en lång tid framöver. Vad detta har att göra med uppkommen situation, eller inte över huvudtaget, är oklart. Familjen har dock en ny läkare, som fungerar fantastiskt bra. Skolan fungerar inte alls tyvärr. Ordinarie resurs ska enligt tidigare plan opereras, och ny resurs skall enligt rektor läras upp på en vecka- detta kommunicerat idag av Tavelsjöskolan i Umeå. Rektor skriver bland annat:

Då personalen upplevt den omfattande kontakten med vårdnadshavare som ett hinder i egenvårds arbetet önskar vi att det är främst personalen som kontaktar vårdnadshavare vid uppkomna behov.
Skolan erbjuder samtalstid en gång i veckan för att informera om Tiras skolvecka. Dag och tid bokas med ansvarig resursperson.

Så, att ha ett barn med autoimmun diabetes är väldigt tufft. Att ha en barn med multipla diagnoser är värre, i synnerhet vid vissa kombinationer. Här står alltså mamma Marlene på tå och är konstant beredd att supportera, för sin dotters liv, och den kopplingen vill man undanröja. I synnerhet allvarligt då ordinarie resurs skall vara frånvarande en tid. Men man ses som ett hinder, helt allvarligt, vad är detta?

Jag är glad över att det ändå gått framåt, men fruktansvärt och innerligt less på människor som bör finnas för oss som inte gör det, och som enda stöd vänder oss ryggen. Oavsett skäl. Inget av detta borde ha skett naturligtvis, det har kostat tid och energi för en redan slutkörd familj, men det samma för en diabetesmottagning. Som vi alla vet är även de pressade i hela landet. Hela känslan är, utan att ha alla korten på bordet, att det i stor utsträckning, kanske allena, bottnar i att skolan inte kan hantera situationen och har bett om hjälp av barndiabetesmottagningen på NUS. Inte hjälp gällande kunskap om sjukdomarna, utan hjälp att mota bort föräldrarna i ett desperat försök att minska pressen på sin personal. Det är en icke-fråga att försöka hålla de som värnar om sitt barn på avstånd, föräldrarnas engagemang är bokstavligt livsnödvändigt och bottnar i Tiras bästa – det borde rimligen vara skolans och mottagningens enda mål likväl. ‘

Kontentan är, sagt primärt till de som kämpar mot skola och diabetesmottagning:

Så länge du värnar om ditt barn och har stöd av lagen, ge aldrig upp.
Ta hjälp av jurist, annan expertis, men överväg byte av läkare eller mottagning.
Överväg anmälan till skolinspektionen om skolan är problemet, alla de jag läst om i slutna forum som gjort detta har vunnit. Är mottagningen problemet, anmäl till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Acceptera under inga omständigheter en prestigeladdad läkare, dessa vet vi alla existerar trots att vi sköter sjukdomen minst 95% av tiden själva. Jag tjatar konstant om att lyssna på diabetesteamet, men det måste vara en dialog, inte monolog. Vi får alla, åtminstone de flesta, även höra att vi ska bli expert på vår unika sjukdom/situation. Särskilt om det råder ytterst prekära omständigheter, är det ovanliga diagnoser är det naturligtvis extra viktigt att läkaren är lyhörd och åtminstone försöker sätta sig in i situationen. Allt påverkar diabetesen.
Skolor och sjukvård är pressade, men det kan under inga omständigheter gå ut över barn med allvarliga sjukdomar. Det är absurt. Jag delade nyligen en dom från Högsta Förvaltningsdomstolen, oklart exakt relevans för diabetes idag, men Juristfirman Vide som företrätt familjen skrev på sin Facebooksida bland annat “ALLA elever, funktionsnedsättning eller ej, ska klara godkänt och må bra i skolan. Därför är det nu glädjande att HFD visar var skåpet ska stå.” Domen finns här, och har rönt stor uppmärksamhet i många sammanhang, bland annat där jag bor gällande andra sjukdomar/funktionsnedsättningar 34.
Vad priset för denna långa historia blir, som inte är helt avslutad då striden med skolan sannolikt alltid kommer fortgå, är idag oklart. Klart är dock att det tagit tid och energi i anspråk av många, jag själv inkluderad men självvalt och jag har massor av energi, hur mår alla andra? Viktigast av allt, en flicka på 9 år med dåliga utsikter som en del verkar tro inte förstå vad som skett, men det gör hon naturligtvis. Vad är konsekvensen för henne? Barnet glöms bort här, liksom i en del andra sammanhang. Om samhället inte kan hantera barn med kroniska och/eller allvarliga sjukdomar är det inte barnen det är fel på, kärnfysik. Samhället måste lösa detta.

Jag ogillar martyrer, men jag fällde många tårar efter att saker ändå blivit förbättrade gällande kontakten med mottagningen då jag fick höra Tiras ord. Det var för hennes skull jag engagerade mig, och kommer fortsatt göra, i detta.

“Hans, han är bra han. Hans är snäll.”

Jag skulle önskat att jag kunde hjälpa er alla där ute, det finns fler liknande situationer.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Nobel Prize 2019

8 October, 2019

The Nobel Prize 2019 for physiology or medicine was yesterday awarded William G. Kaelin Jr, Sir Peter J. Ratcliffe and Gregg L. Semenza, who have focused on how cells works in different levels of oxygen. The research is not about diabetes, but has impact on treatment for a common complication of diabetes: chronic kidney disease (CKD).

SHORT BACKGROUND

All animal cells use oxygen from the air to turn food into energy, to survive. When we breathe, oxygen molecules are transported from the lungs to the blood vessels, bind to haemoglobin in the red blood cells, and the red blood cells carry oxygen to all cells. We have known this for decades, but how cells adapt to changes in levels of oxygen is newer knowledge.

There are two situations when our bodies have to adapt to oxygen levels: available oxygen can differ, for example at high altitude when less oxygen is available, causing hypoxia (1). Second, depending how active you are, your cells need to adjust the energy production, and the naturally the need for oxygen goes up and down. In a healthy individual this works perfectly fine of course. The part that sense the different oxygens levels in the blood are cells in the carotid body, near large blood vessels on both sides of the neck. This is also old knowledge, Nobel Prize site writes below “The 1938 Nobel Prize in Physiology or Medicine to Corneille Heymans awarded discoveries showing how blood oxygen sensing via the carotid body controls our respiratory rate by communicating directly with the brain.”

THE NOBEL PRIZE DISCOVERY

The three winners have showed more in detail how cells adapt to different levels of oxygen: When the body detects that less oxygen is present, the kidneys release a hormone called erythropoietin, or EPO (yes, you have heard that, in doping) which tells the body to make more red blood cells to carry more oxygen around. With other words: one response of hypoxia is the rise of EPO, which in turn increase the production of red blood cells.

Semenza and Ratcliffe found how this works more in detail. They found that a protein called hypoxia-inducible factor, or HIF, rises when there’s less oxygen around. HIF bonds DNA near the gene that produces EPO. More HIF protein around the EPO gene boosts the production of EPO, and tells the body to make more red blood cells. When oxygen levels are back on track, HIF drops and so are red blood cells. Kaelin´s work has been what role HIF would have in diseases, for various types of cancer and anemia. The latter is relevant for us with diabetes.

CKD

Chronic kidney disease (CKD) means your kidneys are damaged and can’t filter blood the way they should. The main risk factors for developing kidney disease are diabetes (both autoimmune diabetes/type 1 diabetes and type 2 diabetes), high blood pressure, heart disease, and a family history of kidney failure, 2.

ANEMIA

Anemia is the most common blood disorder in the world, estimated to affect ~25% of the worlds population (3). People with CKD often suffer from anemia due to decreased expression of EPO, which deprives the body of needed oxygen (4). It´s well established that people with diabetes develop anemia in earlier stages than people without diabetes, as well as more severe anemia. CKD is a terrible complication of diabetes, anything that could possibly improve the treatment is of course welcome.

The hope is that efforts manage to develop drugs that can interfere with different disease states by either activating, or blocking, the oxygen-sensing machinery. This is still early in the process, first drug, Rodaxustat, was approved in China in December, developed by AstraZeneca and Fibrogen. GlaxoSmithKline has filed an approval in Japan for Daprodustat, 5.

Comprehensive text about the winners 6.

INTERESTING FACT

To date, the youngest Nobel laureate in physiology or medicine is still Frederick Banting, who was 32 years old when he was awarded the prize 1923; 7, 8.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Nobelpriset 2019 för fysiologi eller medicin tilldelades igår William G. Kaelin Jr, Sir Peter J. Ratcliffe and Gregg L. Semenza, som fokuserat på hur celler fungerar med olika nivåer av syre. Forskningen handlar inte primärt om diabetes, men påverkar i allra högsta grad behandlingen av en vanlig diabeteskomplikation: kronisk njursvikt.

KORT BAKGRUND

Alla celler hos djur använder syre från luften för att omvandla föda till energi, för att överleva. När vi andas transporteras syremolekyler från lungorna till blodkärlen, binder till hemoglobin i de röda blodkropparna, och dessa transporterar syret ut till cellerna. Det här har vi vetat i decennier, men hur celler anpassar sig efter tillgången på syre är nyare kunskap.

Det finns två situationer när våra kroppar måste anpassa sig efter syrenivåer: tillgången på syre kan skilja sig exempelvis på hög höjd, där nivån är lägre, vilket orsakar hypoxi, syrebrist (1). Den andra situationen bottnar i hur aktiv du är, där cellerna måste justera sin energiproduktion och således påverkas behovet av syre upp och ner. Hos en frisk människa fungerar detta naturligtvis ypperligt. Delen i kroppen som känner av syrenivåer i blodet är celler i karotiskroppen, nära halsens stora blodkärl, som kan känna av blodets syrenivåer och aktivera de nervbanor som styr vår andning. Det här är även det gammal kunskap, Nobelkommittén skriver nedan ” The 1938 Nobel Prize in Physiology or Medicine to Corneille Heymans awarded discoveries showing how blood oxygen sensing via the carotid body controls our respiratory rate by communicating directly with the brain.”

UPPTÄCKTEN BAKOM NOBELPRISET

De tre vinnarna har visat mer i detalj hur celler anpassar sig till olika syrenivåer: när kroppen märker att mindre syre finns tillgängligt, så frisätter njurarna ett hormon kallat erytropoietin, eller EPO (japp, det EPO du hört talas om inom doping) som talat om för kroppen att producera fler röda blodkroppar för att transportera syre. Med andra ord: en effekt av hypoxi, syrebrist, är att EPO ökar, vilket alltså ökar produktionen av röda blodkroppar.

Semenza och Ratcliffe upptäckte hur detta fungerar mer i detalj. De fann att mängden av ett protein kallat HIF-1a, eller bara HIF, ökade när det fanns mindre syre tillgängligt. HIF binder till, och reglerar, EPO-genen. Mer HIF vid EPO-genen ökar produktionen av EPO, och påverkar kroppen att producera fler röda blodkroppar. När syrenivån är normal igen, så minskar HIF och därmed även de röda blodkropparna. Den tredje vinnarens arbete, Kaelin, har varit kring rollen HIF kan ha vid olika sjukdomar såsom olika typer av cancer och anemi, blodbrist. Det sistnämnda är relevant för oss med diabetes.

KRONISK NJURSVIKT

Kronisk njursvikt betyder att njurarna är skadade och inte filtrerar blod på det sätt de borde. De främsta riskfaktorerna för att utveckla njursvikt är diabetes (både autoimmun diabetes/typ 1 diabetes och typ 2 diabetes), högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar och det finns en viss ärftlighet, 2.

ANEMI

Anemi, blodbrist, är den vanligaste blodsjukdomen i världen, beräknat att drabba 25% av världens befolkning (3). Människor med kronisk njursvikt drabbas ofta av anemi på grund av minskad EPO-produktion, som med andra ord innebär mindre nybildning av röda blodkroppar (4). Det är även väletablerat att människor med diabetes utvecklar anemi i ett tidigare stadie av njursvikt liksom svårare anemi. Kronisk njursvikt är en fruktansvärd komplikation av diabetes med ytterst dåligt med alternativ för behandling, så allt som möjligen kan underlätta är mer än välkommet.

Hoppet nu är att utveckla läkemedel som kan påverka syreregleringen genom att antingen aktivera eller blockera maskineriet som känner av syrenivån, vid ett flertal olika sjukdomstillstånd. Detta är i sin linda än så länge, första läkemedlet, Rodaxustat, godkändes i Kina i december 2018, utvecklat av AstraZeneca and Fibrogen. GlaxoSmithKline har lämnat in en ansökan för godkännande i Japan av sitt läkemedel, Daprodustat, 5.

En ganska lång artikel från Nobelkommittén 6.

KURIOSA

Än idag är den yngsta mottagaren av Nobelpriset i fysiologi eller medicin Frederick Banting, som var 32 år när han fick priset 1923, för isolerandet av insulin; 7, 8.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics