Month: September 2020

Does A1c below 60 mmol/mol prevent complications?

25 September, 2020

Amazing result was published the 22^nd of September at EASD, from one of few longitudinal studies there is in type 1 diabetes – the VISS study. The study shows that patients that over time have an HbA1c below 60 mmol/L (7.64% in DCCT standard, see my converter 1) have not developed macroalbuminuria, which probably prevents nephropathy.

BACKGROUND – DCCT/EDIC

There are very few longitudinal studies that have followed patients with type 1 diabetes, hereinafter called autoimmune diabetes, for many years. Most well-known is of course the amazing DCCT/EDIC papers that are still very actual 30 years and counting. More or less all diabetes guidelines around the world are based on findings from the DCCT/EDIC. There are as of today 232 papers published from the DCCT/EDIC cohort. I am in close contact with the DCCT/EDIC team and will of course write more about this in the future. Here is one of the papers from 2016, 2. Some findings in short:

The conventional therapy at that time were ~two injections/day, some BG testing and more or less trying to avoid hypoglycemias and hyperglycemias. The intensive therapy tested was at least four injections per day (MDI or pump), at least four BG test per day and more narrowed and explicit BG target before and after a meal.
The risk for eye complications were almost half (48%) in a group who got intensive therapy compared to conventional.
After 20 years the risk for CVD was 42% lower in the intensive therapy group, risk for microalbuminuria was 53% lower and macroalbuminuria 82% lower.
The found that the intensive therapy group had lower risk for retinopathy despite similar HbA1c. This has led to a lot of speculations the last 25 years but later findings have shown that this most probably are affected by hypertension and dyslipidaemia. Some recent papers 3, 4.
After DCCT the HbA1c in the intensive therapy group were 55 mmol/mol (7.18% DCCT) and conventional 76 mmol/mol (9.10% DCCT). Later, after 27 years, both groups had an average of 64 mmol/mol (8% DCCT).
Most interesting in this paper, which caused a huge international interest, was that the mortality in the group with intensive therapy was similar as in people without autoimmune diabetes.

This graph from the DCCT/EDIC is one of the most frequently shown the last 25 years. I asked the DCCT/EDIC team about the origin, the data are there but this graph may be generated by someone else. They don’t know actually, but a similar graph is presented in a paper by Professor Jay Skyler around 1995. As well as it gives a hint based on some of the most important studies ever, I find it simplified today, considering we know HbA1c is not all (more below) and some interpret this as very precise boundaries. For example, that an A1c of 8% in DCCT, equivalent to 64 mmol/mol, automatically increase the risk with X% for person Y. We can’t judge for an individual.

ANOTHER SMALL SWEDISH STUDY

Another paper from Sweden followed a small group (14 people) for 29 years, more or less in line with DCCT/EDIC. One of the authors is a good friend of mine, Professor Emeritus Ulf Adamson. The paper (5) found that:

The A1c was in average 56 mmol/mol (7.27% DCCT).
13 had developed retinopathy, in average after 17 years with the disease.
8 patients developed neuropathy. Median duration 17 years.
2 had microalbuminuria.
They could not see an association between glucose control and microvascular complications but Ulf told me that they most probably could if having a larger study group.

VISS STUDY

The VISS study have published results after 10 years (6), 20 years (7) and soon to be published 30 years. What is interesting with the VISS study as well as a difference to DCCT/EDIC is that patients are followed from diagnosis in 1983-1987 and they included all people diagnosed with autoimmune diabetes in a certain region. Patients were 0 to 35 years old. In Sweden the HbA1c had just been established clinical and the patients HbA1c are followed up 2-4 times a year. They have focused at retinopathy and nephropathy, and the 20 year follow up showed that patients with a consistent HbA1c below 60 mmol/mol (7.64% DCCT) did not have any of those complications.

The poster presented at EASD three days ago shows a mean follow up of 32 years and of the original 448 patients they had information about nephropathy for 438 of them. 33 of the patients (7.5%) had persistent macroalbuminuria. We already know there is a strong correlation between HbA1c over time and risk for nephropathy, the authors wrote that it still seems (referring to their previous papers) that a HbA1c below 60 mmol/mol probably prevents nephropathy. I asked head author Professor Emeritus Hans Arnqvist about data for retinopathy, he replied that is currently finalized and everything will be published in a scientific journal later. I will naturally come back to this, but I find this too important to not immediately publish an article about. I will update this article when I get data for retinopathy. The abstract online 8, see picture below.

SUMMARY

The result is amazing of course but it’s also important to remember a few things.

Many people will have autoimmune diabetes longer than 30 years, so it’s important to be cautious in the interpretation of the result and of course don’t extrapolate.
Further, to maintain an HbA1c below 60 mmol/mol or even lower takes a lot from the patient. Some struggle beyond hard and still don´t manage, the disease is tough and the struggle could be at the cost of psychological well-being. Fatigue and burnout is common in people with diabetes.
This is, like all studies, looking at a group or population. We can’t judge for every individual and it does not mean that the people X who has an A1c of 62 will develop complications. Interesting enough head author Hans told me that half of patients with an A1c above 81 mmol/mol (9.56% DCCT) have developed nephropathy after 30 years but the half have not. Why? We don’t know. Popular explanation due to lack of other have been glucose variability for about 25 years, but that is based on 7-points-profiles, BG testing seven times a day. Now when some have sensor we clearly see that testing don’t tell us anything, and we don’t have a longitudinal study until many years ahead from now. On top of the impact hypertension and lipids may have, it could also be a partly genetic reason too. Not genes to blame but that some genes offers protection. For example see here 9.
Naturally technology do help. It’s not a cure, but gives a chance. As patients, we must still do the work though or parents to children with the disease. Sad enough, technology as glucose sensor will never be more than a dream for the majority of people with autoimmune diabetes in the world. Some don’t even meet a diabetes care team regularly, have limited access to insulin and traditional BG testing supplies, and struggle to even reach an A1c below 100 mmol/mol (11.3%). But for those who get access and manage to maintain a HbA1c in range over time, the chances are very good.
Most important take away is: other things contribute to the future risk for complications and death but we do have a better picture of target level for HbA1c (meaning we have certain margin with today’s targets). But yes, we must try to manage blood pressure and lipids too. I call it the three B’s, see below.

References:

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Ett fantastiskt resultat publicerades den 22 september på EASD, från en av de få longitudinella uppföljningarna som finns för autoimmun diabetes – VISS-studien från Sverige. Studien bekräftar tidigare uppföljningar att personer med ett HbA1c under 60 mmol/mol inte utvecklar makroalbuminuri, vilket troligen förhindrar nefropati (njurkomplikationer).

BAKGRUND – DCCT/EDIC

Det finns få longitudinella studier som har följt personer med autoimmun diabetes under många år. Mest välkänd är förstås de fantastiska DCCT/EDIC-publikationerna som i allra högsta grad är fortsatt aktuella 30 år senare. I princip all diabetesvård och riktlinjer runt världen baseras i hög grad på dessa studier. Hittills är publicerat 232 studier från DCCT/EDIC-kohorten. Jag har sedan flera år en mycket god dialog med de som idag har hand om DCCT/EDIC och jag kommer naturligtvis skriva om det igen, inte minst avser de inom kort publicera resultat där de satt CGM på ca 1200 av de ursprungliga 1441 deltagarna. Mycket intressant. Här dock en av flera intressanta studier, denna från 2016 1 som jag skrev om 2017 2. Fynd i korthet:

Den etablerade behandlingen var vid tidpunkten ~två injektioner per dag, blodsockertest ibland och att undvika hypo- och hyperglykemi. Den intensiva behandlingen var minst fyra injektioner per dag (sprutor eller pump), minst fyra blodsockertester per dag och ett smalare målområde med tydligare målvärden före och efter måltid bland annat.
Efter 27 år har de som behandlats mer intensivt 48% reducerad risk för ögonkomplikationer.
Efter 20 år var risken för hjärt- och kärlsjukdom 42% lägre i den intensivt behandlade gruppen, risk för mikroalbuminuri (proteinläckage) 53% lägre och makroalbuminuri (mer allvarlig njurpåverkan) 82% lägre.
Man såg att gruppen med intensivbehandling hade lägre risk för retinopati (ögonpåverkan) vs konventionell terapi, trots samma HbA1c på vissa patienter. Det här föranledde massor av spekulationer inom forskarvärlden men senare fynd sista åren har visat att det här troligen förklaras av andra faktorer såsom högt blodtryck och lipider, höga blodfetter. Lite nyare studier 3, 4.
Efter DCCT hade HbA1c i den intensivt behandlade gruppen sjunkit till motsvarande 55 mmol, konventionell låg kvar på 76. Efter 27 år låg båda grupperna i snitt på 64 mmol.
Efter 27 är mortaliteten i den intensivt behandlade gruppen motsvarande friska utan autoimmun diabetes. I den konventionellt behandlade gruppen högre, och mortaliteten korrelerar starkt med nivå av HbA1c.

Den här grafen är den absolut mest flitigt citerade inom diabetes alla kategorier de senaste 25 åren. Likväl som den är bra är den lite förenklad, och utan tilläggsförklaring feltolkas den ofta. Jag har aldrig sett den i en originalpublikation från DCCT/EDIC, jag har inloggning till deras databas där alla studier finns, så jag frågade igår efter källan. De vet inte exakt, motsvarande är dock presenterad av professor Jay Skyler runt 1995 i en publikation, som någon har förfinat. Varför jag anser den vara lite problematisk fastän den är viktig är för att vi dels idag vet att inte HbA1c allena är av vikt (mer nedan) och att en del tolkar detta som exakta gränser. Exempel: att ett HbA1c om 70 mmol/mol för den enskilda innebär en exakt ökad risk om X%. Det fungerar inte så på individnivå, mer om detta nedan.

EN ANNAN MINDRE SVENSK STUDIE

En svensk grupp forskare följde en mindre grupp patienter med autoimmun diabetes (14 personer) i 29 år. En av författarna är en av mina många vänner inom forskarvärlden, som jag har stort utbyte med, professor emeritus Ulf Adamson. De fann bland annat (5):

HbA1c i snitt är 56 mmol.
13 har utvecklat diabetesretinopati, i snitt efter 17 år med sjukdomen.
8 patienter hade neuropati. Mediantid innan upptäckt 17 år.
2 har mikroalbuminuri.
Gällande flera av de uppkomna komplikationerna har forskarna sett korrelation med mikrovaskulära förändringar i huden, i vissa fall tidigt i förloppet.
Forskarna skriver att ingen korrelation ses mellan glukoskontroll och mikrovaskulära förändringar, men Ulf sa till mig 2017 att ”troligen finns ett samband men kräver mycket större patientmaterial för signifikans”.

VISS-STUDIEN

VISS-studien har gjort uppföljningar efter 10 år (6), 20 år (7) och snart publiceras resultaten efter 30 år. Det som gör VISS särskilt intressant är också en skillnad mot DCCT/EDIC, att patienter fångades upp direkt vid diagnos mellan 1983-1987 och man inkluderade alla som insjuknade i autoimmun diabetes i Kalmar, Östergötland och Jönköping. De var 0-35 år gamla vid studiens start. Här i Sverige hade HbA1c nyligen etablerats kliniskt och patienterna har följts upp med tester av HbA1c 2-4 gånger/år. Forskarna har tittat på utvecklingen av retinopati och nefropati, och uppföljningen som gjordes efter 20 år visade att de patienter som över tid har ett HbA1c under 60 mmol/mol inte har etablerade komplikationer.

Resultatet som i korthet publicerades på den stora diabeteskongressen EASD i tisdags visar en uppföljning efter i snitt 32 år och av ursprungliga 448 deltagarna finns information om njurarnas utveckling för 438 av dessa. 33 personer (7,5%) har makroalbuminuri. Vi vet att högre HbA1c över tid korrelerar starkt med nefropati (njursjukdom), men författarna skriver likt tidigare att ett HbA1c under 60 mmol/mol “troligen förhindrar nefropati”. I detta utkast saknas data för retinopati, jag frågade huvudförfattaren till studien professor emeritus Hans Arnqvist om detta och han meddelar att de sammanställer detta för närvarande och allt kommer publiceras i en vetenskaplig tidskrift. Jag kommer naturligtvis återkomma om detta då, men detta är för viktigt för att inte omedelbart skriva om. Jag uppdaterar denna artikel då mer information kommer, och meddelar detta på mina sociala medier. Abstraktet från EASD finns här 8, och bild nedan.

SUMMERING

Likväl som detta resultat är fantastiskt är det även att komma ihåg ett par saker.

Många personer har autoimmun diabetes mycket längre än 30 år, så viss försiktighet i tolkningen om än detta är extremt viktigt resultat.
Vidare, att över tid ha ett HbA1c under 60 mmol/mol och lägre kräver enormt mycket av patienten. Viss kämpar livet ur sig och når ändå inte dit, sjukdomen är tuff och arbetet kan ske på bekostnad av psykiskt välmående. Trötthet och utmattning är mycket vanligare vid autoimmun diabetes än hos friska.
Denna studie likt alla andra titta på en population. Vi kan alltså inte säga något om individuell risk av detta och det betyder inte att person X som har ett HbA1c om 62 mmol/mol kommer utveckla komplikationer. Intressant här är att forskaren Hans berättade för mig att hälften av personerna med ett HbA1c över 81 mmol/mol har utvecklat nefropati efter 30 år men hälften har inte det. Varför? Ingen vet. Den mest populära förklaringsmodellen över tid har varit att beskylla glukosvariabilitet för detta (Hans gör inte alls detta, avdelning övertydlighet), men som jag skrivit tusentals gånger vid detta laget vilar denna tes på minst sagt bräcklig vetenskaplig grund. Det man gjort för länge sedan är att ha använt så kallade “7-points-profiles” där personerna stuckit sig i fingrarna sju gånger per dag över tid. Nu när många i Sverige har sensor och ett flertal i andra länder, har vi lärt oss bland annat allt vi inte tidigare såg, vilket är enormt mycket. Det finns inga longitudinella studier med sensor och det kommer dröja många år till innan vi får en hint över huvud taget. Utöver vad som allt mer evidens kommer för har effekt, högt blodtryck och höga lipider (blodfetter), så kan det finnas en genetisk komponent. Inte att genetiken bidrar till att öka risken men att vissa möjligen ger ett visst skydd. Denna publicerade jag på min Facebook tidigare bland annat 9.
Givetvis hjälper tekniska hjälpmedel. Det är inga botemedel men ger oss åtminstone en chans. Som patienter måste vi själva dock göra jobbet, eller föräldrar till barn med sjukdomen. Viktigt att också ha perspektiv här, inte minst då vi tänker på den viktiga forskningen, tekniska hjälpmedel likt CGM/isCGM kommer aldrig bli mer än en dröm för många med sjukdomen. I flera länder har man långt till en läkare, om man över huvud taget har någon. Man saknar tillräcklig tillgång till insulin och traditionella blodsockermätare med tillbehör, och som jag visat på min sida i exempel från ett par Afrikanska länder kämpar en del för att ens nå under 100 mmol/mol i HbA1c. Men för de som har tillgång och över tid lyckas nå ett HbA1c enligt riktlinjer, är chanserna extremt goda.
Viktigaste budskapet att ta med sig är: även om andra saker uppenbarligen bidrar till risken att drabbas av komplikationer och förtida död så får vi här allt bättre stöd för vilken nivå av HbA1c som är tillräckligt. Dagens mål om 52 mmol/mol för vuxna och 48 mmol/mol för barn ger med andra ord marginal. Men absolut, vi måste också tänka på blodtryck och blodfetter, jag kallar detta de tre B:na (benen). Se bild.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Diabetes och körkortsrättigheter

23 September, 2020

Det är premiär för min Youtube-kanal. Ett för mig nytt format, även om jag faktiskt skapade kanalen redan för två år sedan med det förtydligade ändamålet att jag ville visa ett kort klipp på Novo Nordisk smarta insulinpenna, Novopen 6. Jag skrev att kanalen troligtvis aldrig mer kommer användas, detta då jag och många med mig i den vetenskapliga världen har viss aversion mot att det på Youtube förekommer mycket pseudovetenskap och trams. Det är ju ganska ledsamt att ge upp utan att över huvud taget ha försökt sticka ut där, så jag testar. Jag har haft långt gångna planer på en podd men det är svårt att visualisera saker där, diskonterat vad jag arbetar med.

Första videon handlar om en av mina kärnfrågor där jag lagt mest tid i sex års tid, sedan innan jag startade Diabethics. Denna artikel är kopplat till klippet, här kan jag källhänvisa allt sammantaget. Min tanke är att klippet är huvuddelen och artikeln här ett stöd, varför artikeln i sig inte säger allt. Bra eller dålig idé, feedback mottages tacksamt. Ber om viss förståelse för att detta format är helt nytt för mig, liksom att videon naturligtvis kunde vara än mer professionell.

Återkallelser körkort, Transportstyrelsen 1.

NDR, Nationella Diabetesregistret, har på hemsidan både årsrapporter samt ”knappen” där vem som helst kan hämta ut aktuella uppgifter. Årsrapport vuxna 2, årsrapport barn 3 samt knappen 4.

Hypoglykemier har jag information om på min hemsida 5.

Socialstyrelsens dödsorsaksregister för 2019 6.

Transportstyrelsens översyn från juni 2020 7.

Riksdagens beslut den 10 juni, om återinförande av körsimulator 8.

De tre studierna jag refererar till, gällande CGM och isCGM: 9, 10 och 11.

Dagens system av så kallade hybrid closed loop system. I mars 2020 kom en oberoende systematisk översiktsstudie som grundligt går igenom alla system på marknaden likväl de under utveckling. Om Medtronic 670G kommenterar de den studie som låg till grund för godkännande, med 124 deltagare som under tre månader sammantaget använde systemet i 12 389 dagar “There were no episodes of severe hypoglycaemia or DKA over 12,389 patient days, confirming the safety of the system in the home setting”.

För Tandem t:slim X2, det system som kallas Control-IQ och i dagarna börjar skeppas ut i Sverige, ser det motsvarande ut. Bland annat “over 20,571 days of closed-loop usage, no severe hypoglycaemia was reported…”.

Studien 12.

I april 2020 kom en mycket omfattande meta-analys som tittar på diabetesteknologi överlag. De inkluderar 52 RCT (randomiserade kontrollerade studier) med totalt 3 975 deltagare och där finns mycket intressant, men slutsatsen i korthet är “Integrated insulin pump and CGM systems with low-glucose suspend or hybrid closed-loop capability appeared best for A1c reduction, composite ranking for A1c and severe hypoglycemia”.

Studien 13.

Kommande closed loop-system 14 samt 15.

Och avdelning övertydlighet: jag körde rakt av, inget redigerat över huvud taget. Men i slutet tappade jag orden, diabetesläkarnas organisation heter naturligtvis Svensk Förening för Diabetologi och inget annat.

Summering referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Mesenchymal stem cells trial

8 September, 2020

Swedish private company Nextcell Pharma today reports positive results with their stem cell candidate ProTrans in newly diagnosed patients with autoimmune diabetes (type 1 diabetes). The product is based on mesenchymal stem cells from umbilical cord that is well-known to have a regenerative and immunosuppressive function. The idea is to try to mitigate the autoreactive immune response that inevitable leads to absolute deficiency in autoimmune diabetes (type 1 diabetes). The trial has a short follow up so far and a small sample, but may be one way to stop the destruction of the beta cells and save as many as possible. That would have a huge impact naturally, all endogenous insulin production that could be saved is more than valuable. ProTrans will not restore lost beta cells though, it’s not a cure.

THE TRIAL

The result announced today shows that 15 people were included of who 10 got ProTrans and 5 placebo. The patients have been diagnosed with autoimmune diabetes (type 1 diabetes) within the last two years. The randomized controlled trial was blinded. After 372 days a MMTT was performed, a mixed meal tolerance test to evaluate the C-peptide, the best way to measure endogenous insulin production 1. C-peptide levels fell in the placebo group with 47% but in patients treated with ProTrans only with 10%. Interesting, Nextcells CEO says in the press release today that two of the patients that received ProTrans actually increased the C-peptide level.

Important to know as well is that the interesting mesenchymal stem cells don´t require immunosuppression.

We don’t have more information so far, at Thursday the 10th of September at 16:00, Professor Per-Ola Carlsson and the NextCell team invites to a webcast presentation of the results and the roadmap forward for ProTrans in autoimmune diabetes: 2.

Press release from today 3.

DISCLOSURE: even though I’m independent my main task is to push research forward. This includes to support researchers to spread information to patients, which I did here as well. I don’t get paid for this, in service to diabetes science.

I repeat constantly that we for a viable cure for all we must be able to hamper the autoreactive immune system in autoimmune diabetes. A capsule with stem cells could work for sure, but personally I think it would be more efficient if we could solve this major challenge as well. If ProTrans could be used for that is way to early to know, but researcher are taking baby steps. For more information regarding solutions for us already affected and having autoimmune diabetes with absolute deficiency, see here 4 and 5 and follow me at social media for short comments about other projects.

References:

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Svenska, privata företaget Nexctcell Pharma rapporterar idag positiva resultat med deras stamcells-produkt ProTrans hos personer med nydiagnostiserad autoimmun diabetes (typ 1 diabetes). Produkten baseras på mesenkymala stamceller från navelsträngen och denna typ av stamcell är känd för att ha immundämpande egenskaper. Idén bygger på att försöka hämma autoreaktiviteten hos immunförsvaret, något som oundvikligt leder till absolut insulinbrist vid autoimmun diabetes. Studien har hittills en kort uppföljningstid om ett år och det är en liten grupp, men kan absolut vara ett sätt att bromsa eller stoppa destruktionen av betaceller och rädda ett flertal. Det har i sådana fall naturligtvis en mycket stor betydelse, alla betaceller och egen insulinproduktion som kan behållas är mycket värdefullt. ProTrans kan inte återskapa betaceller dock, så det är alltså inget botemedel.

Swedish private company Nextcell Pharma today reports positive results with their stem cell candidate ProTrans. The product is based on mesenchymal stem cells from umbilical cord that is well-known to have a regenerative and immunosuppressive function. The idea is to try to mitigate the autoreactive immune response that inevitable leads to absolute deficiency in autoimmune diabetes (type 1 diabetes), as soon after diagnosis as possible. The trial has a short follow up so far and a small sample, but may be one way to stop the destruction of the beta cells and save as many as possible. That would have a huge impact naturally, all endogenous insulin production that could be saved is more than valuable. ProTrans will not restore lost beta cells though, it’s not a cure.

FÖRSÖKET

Resultatet från idag visar att totalt 15 personer deltog i försöket av vilka 10 fick ProTrans och 5 placebo. Patienterna hade blivit diagnostiserade med autoimmun diabetes inom två år från studiens start. Det randomiserade försöket var blindat. Efter 372 dagar genomfördes en MMTT, mixed meal tolerance test. I Sverige använder vi nästan uteslutande en OGTT, oralt glukostoleranstest, men internationellt är MMTT mycket vanligare. Båda metoderna har samma syfte, att mäta C-peptid som speglar kvarvarande insulinproduktion, det bästa sätt vi har för att göra detta 1. Som väntat föll C-peptid i placebogruppen, med 47%, men i gruppen som fick ProTrans bara med 10%. Intressant är att Nextcells VD i pressreleasen idag säger att två personer som fick ProTrans även ökade nivån av C-peptid. Åter igen, mycket få personer men smått häpnadsväckande.

Viktigt att känna till är även att denna typ av stamcell, mesenkymala stamceller, inte kräver immunosuppression – avstötningsläkemedel. En passus, för de som såg min live-session för Barndiabetesfonden i våras så talade jag om denna typ av stamcell, flera frågade om försöken med COVID-19. Något helt annat dock.

Vi vet inte så mycket mer, idag kl 14.30 hålls en kort presentation som kan ses här 2.Torsdag den 10 september kl 16 håller Per-Ola Carlsson, ansvarig för studien, och Nextcell Pharma en mer utförlig presentation 3.

Dagens pressrelease 4.

VIKTIGT FÖRTYDLIGANDE: som alla vet är jag oberoende och mitt huvudsakliga syfte är att bidra till att forskningen går framåt. Jag har ett mycket stort internationellt nätverk av forskare, och vi har stort utbyte av varandra. Det inkluderar att jag emellanåt hjälper dem, på deras begäran, att ragga personer till studier. Det gjorde jag även här, “in service to diabetes science”.

Jag upprepar hela tiden att vi för ett effektivt botemedel mot autoimmun diabetes för alla och inte ett fåtal måste finna ett sätt att dämpa det överreaktiva immunförsvaret. Inom min favoritkategori stamceller, som jag ägnat överlägset mest tid åt sedan starten av Diabethics för fem år sedan, finns flera mycket lovande försök där man försöker kapsla in transplanterade betaceller, framtagna av stamceller. Jag tror absolut detta kan komma fungera, men jag tror personligen vi för ett effektivt botemedel måste kunna hantera immunförsvaret. Om ProTrans kan användas även för detta är för tidigt att säga, men forskarna tar hela tiden små små steg framåt. För mer information rörande ett botemedel för oss som har en fullt utvecklad sjukdom, se bland annat här 5 och här 6. I kategorin finns massor likväl 7 och på mina sociala medier ännu mer med kortare kommentarer om andra projekt.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risks with COVID-19 and diabetes part 2

2 September, 2020

Once again I show unpublished data from Sweden, regarding deaths with COVID-19 and diabetes. In short nothing new at all, similar to what I have shown several times before and at my social media touched upon already in February-March: the risk with diabetes is linked to comorbidities and/or complications, high HbA1c, long duration, and the association is rather with type 2 diabetes. For autoimmune diabetes/type 1 diabetes, the risk from a Swedish perspective is similar to the population in general. Important take away is, as an opposite to the majority of all media headlines, even though the relative risk is increased if having type 2 diabetes the absolute risk is still low as we know today.

BACKGROUND

SARS-CoV-2 is the new virus we have learned about the past seven months and COVID-19 is the infection it might cause for some. Countries are in different phases of the pandemic and there are since long clear that SARS-CoV-2 has been around long before what many thought this spring. My personal interest for this virus was huge already in February since major headlines came from China that touched upon the strong correlation that was seen with diabetes. After direct communication with several researchers in China, knowing the situation of type 1 diabetes (very low prevalence), and in March when Italy was severely affected I had frequent contact with government agency ISS, researchers and MD’s, it was clear that this was mostly of concern for people with type 2 diabetes. To be clear, I have not seen anybody in the world update with scientific information in this topic as early in this pandemic as I did, and some still don’t.

I have up till now published hundreds of posts at my social media sites and three comprehensive articles with ~100 references, that all together have been read by more than 100 000 people. The first is from the 24^th of March and about immune system in general in diabetes, an article I had planned since long but it became a very actual topic, 1. The second is from the 7^th of May and that is about risk from a Swedish perspective, a country with the second highest incidence of autoimmune diabetes/type 1 diabetes in the world and with a lot of deaths per capita. I bought data from a government agency in Sweden, which pushed my country even more to change how to communicate risks for diabetes, even though I shared all my information with many government agencies, researchers in other fields, MD’s etc, and that changed the risk communication from Italian ISS as well from diabetes to type 2 diabetes. The article 2. Later in May a paper from NHS got a lot of international attention, referred to more or less everywhere in the world, interesting considering it was a draft and not yet peer reviewed. Anyhow, from a UK point of view it was clear that diabetes was higher risk for severe outcome and death if contracting COVID-19, even though the researchers failed heavily to be over-explicit to communicate absolute risk and not only relative risk. Unfortunately common in the scientific world. Details in my response to that here 3. The paper is now reviewed and published in The Lancet, nothing has changed though naturally, 4.

Even though we are at different places in this pandemic and nobody really knows whether there will be a second wave and if this virus will remain in the future, I still see discussions about diabetes every day at different places. So I went to Swedish National Board of Health and Welfare once again, since Sweden have 3500 more deaths in total than when I purchased data in May. As expected, nothing has changed regarding diabetes as a risk, at all.

NEW DATA

As of the 31^st of August 5808 people have died in Sweden with COVID-19. Of those, 1702 had diabetes (30.07%) and separated as the picture below.

So about 1.2% of the deaths had autoimmune diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%. 27.2% of those who died had type 2 diabetes compared to a Swedish prevalence of about 4% in the population of 10 million people (known prevalence, 5). Important to also look at the numbers, 1540 people with type 2 diabetes have died, of 400 000 people with the disease. For autoimmune diabetes 71 people died, of 53000 with the disease. This is something, again, that all fail to report. It’s important to mention the absolute risk too, which seems to be low and particular for autoimmune diabetes if having certain “control”. That expression, “control”, that many of us with the disease hate so much, but it’s definitely important to open our own eyes now. People are different and all diabetes is heterogeneous as well. As important it is to make people realize that all diabetes are severe diseases is it to also send the message to those who have the disease that yes, it´s not all black and the judgement day. One interesting and important finding here is that type 2 diabetes seems to increase the risk in some younger people, looking at age group 55-64 years for example where 36.86% of all deaths in this age group had type 2 diabetes.

Important is also to note that of the 71 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 51 people were 75 years and above (68%) and 65 people above 65 years (92%). One (1) people was below 55 years old. Of the deaths with type 2 diabetes 78% were above 75 years and 93% were above 65 years. All lives lost is a tragedy of course, but it’s a must to touch this subject, particular since media are exaggerating the findings.

Sweden is currently getting out of this with only 16 people at ICU in the whole country and few deaths are added last days since we have an average death of ~1 people/day (in total, not with diabetes only).

SUMMARY

Some countries are seeing the light in the end of the tunnel, as my country Sweden. Some are having huge challenges, at least to say. Beyond sad. Nobody knows anything about a possible second wave. We will see a vaccine, even though I’m afraid it will take some time to have an efficient and safe vaccine. Eventually there will be other possibilities with drugs, or that the virus will be less severe due to mutation. Nobody knows. We will most probably have to live with this virus for some time according to many experts in this field.

The Swedish data I show here don’t tell us anything about comorbidities, just deaths in people that had diabetes. We do have a unique cause of deaths register as well as a patient register for people with diabetes. So yes we do have a very good picture of people that have diabetes and people that dies. But correlation is not causality, meaning other things can contribute to the increased risk. In my article about the immune system in diabetes from March I showed that many things might impact. Several questions remains to be looked into, such as why there are differences between countries, are that due to genetics? Differences in health care? Access to technology, other reasons? Anyhow, this situation reflects the nuances of diabetes, the situation is different in around the world which just further strengthen my attitude towards how media have handled this pandemic.

In case of autoimmune diabetes it´s beyond interesting to look into whether we have some kind of protection due to T cells. In short, this thesis is about that we with autoimmune diabetes gets the disease due to that the immune system makes a terrible mistake and see the important beta cells as foreigners. In the past, this was thought to be caused by autoantibodies but today that is rather biomarkers but the one to blame for the destruction are T cells. I touch this important part here 6, here 7 and here 8. This means that the same T cells that are involved in the development of autoimmune diabetes have an important role as a defense in our immune system, do we have autoreactive T-cells that are effective to viruses as well? But it’s just a hypothesis, nobody knows about eventual role in the case of SARS-CoV-2/COVID-19 and other viruses. If this would be the case, the question is why somebody obviously are not protected. Is that due to the fact that the immune system is weakened because of the health in general? Or is it rather linked to genetics? Or something else. Researchers will have to look into this now, hopefully a Swedish project gets funding’s, where I will contribute as a consultant working with their communication.

For all of you who have followed my work for a while you know that we with autoimmune diabetes are definitely not a risk group per se, and few with type 2 diabetes. Despite all the fearmongering headlines. After ISS in Italy changed the definition the Swedish National Board of Health and Welfare changed the risk groups in June, after they received my articles this spring and after they asked the diabetology association, who asked for my opinion before responded.

The past seven months have highlighted the importance to be diligent with cause of deaths registers. This topic have been discussed at many places for several weeks, and personally I welcome this. I have for years been trying to influence that we include people that die with diabetes and cardiovascular diseases (CVD), that in the statistics are included in the CVD cause of death register. Everybody with some scientifically insight knows that not all that die from CVD and have diabetes do because of their diabetes, but the causal link between diabetes and CVD is indisputable. If looking at Swedish unique cause of death register we have approximately 2000 yearly deaths of diabetes, but 10 000 with diabetes as an underlying cause of death: 9. Not all of the 10 000 should be included as a direct cause of diabetes but many. This is not cynical, this is science and highlight the severity of diabetes. Many researchers, statisticians and employed at government agencies agree, but we are not there yet. This is now being discussed in the case of COVID-19, which paradoxically seems to finally being taken seriously.

References:

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Åter har jag köpt ännu opublicerad data över dödsfall med COVID-19 i Sverige från Socialstyrelsen, och visar sambandet med diabetes. I korthet inget nytt utan helt i linje med vad jag redan visat upprepade gånger likväl tangerade i februari och början av mars i mina sociala medier. Den absoluta risken för att dö med COVID-19 vid autoimmun diabetes/typ 1 diabetes är helt i linje med den för befolkningen i stort. Vid typ 2 diabetes är risken förhöjd, men i absoluta tal drabbas fortsatt långt ifrån alla. Sambandet som jag upprepade tillfällen visat stämmer fortsatt, risken bottnar i högre HbA1c, lång sjukdomsduration, samsjuklighet, komplikationer och möjligen andra orsaker. Med allt detta sagt, liksom tidigare, så speglar detta åter hur olika sjukdomarna autoimmun diabetes och typ 2 diabetes de facto är, etiologin (orsaken) inte minst.

BAKGRUND

SARS-CoV-2 är ett virus som vi alla ny lärt oss kan orsaka en infektion som kallas COVID-19. Länder runt världen befinner sig i olika faser av pandemin och idag vet vi att viruset funnits en tid innan man först trodde, utan att någon egentligen idag kan fastslå mer exakt när det gjorde debut bland människor. För mig personligen var intresset för viruset stort tidigt, med anledning av att det från Kina nämndes att många som avled hade diabetes samt att virus är ett intresse med anledning av att vi idag vet att coxsackievirus har en roll i utvecklingen av autoimmun diabetes 1 och 2. Efter direktkommunikation med forskare i Kina tidigt i februari och medvetenhet sedan länge om att Kina tillhör länderna med lägst incidens av autoimmun diabetes, samt att jag då Italien i mars drabbades hårt hade kontakt med italienska myndigheter, läkare och forskare, stod det klart att detta primärt handlade om typ 2 diabetes. För att ta bladet från munnen (som jag är dålig på), såg jag ingen någonstans i världen presentera vetenskaplig information på ett konkret sätt, inte heller inom diabetesvärlden, på flera månader. Fortsatt råder irrationella och nyckfulla tolkningar.

Tills idag har jag postat hundratals inlägg i mina sociala medier likväl som tre mer omfattande artiklar, de sistnämnda har lästs av mer än 100 000 människor. Den första hade jag planerat en tid i min strävan att motverka mytbildning, jag har många gånger sagt att flera av de myter som florerar kommer inifrån diabetesvärlden. En av dessa är just att “personer med diabetes drabbas oftare av infektioner än friska”. Min första artikel hade jag alltså planerat en tid men det blev mer angeläget, och jag publicerade den i mars. Den handlar om immunförsvaret och vad vi vet och inte vet i fallet diabetes 3. Lite senare köpte jag data från Socialstyrelsen i Sverige, då vi hade totalt 2500 dödsfall men ingen rapportering fanns med distinktion av diabetes. Fram till detta hade jag dock visat professor Jan Albert, överläkare vid Karolinska sjukhuset Huddinge Soo Aleman med flera, vad jag visste från Italien. De och många andra förekom kontinuerligt i TV i ämnet COVID-19 och min information fick samtliga att justera att säga typ 2 diabetes och inte diabetes. Min artikel här bidrog även till att Socialstyrelsen själva justerade sina riskgrupper, samtidigt som Sveriges organisation för diabetesläkare från Socialstyrelsen fick en förfrågan om diabetes varav de kontaktade mig. Jag svarade med min artikel, samt allt i övrigt, och just detta är ett av många exempel på saker jag gör för diabetes i det fördolda. Artikeln 4. Senare i maj fick brittiska myndigheten NHS stor internationell uppmärksamhet då de publicerade en då icke granskad eller i en vetenskaplig tidskrift publicerad artikel som var detaljerad, omfattande men talade lite väl mycket om relativ risk. Kan läsa mer om detta i min artikel om detta, men de berörde riskökning vs friska, inte alls att den absoluta risken trots allt var låg. Min artikel här 5, i augusti publicerades denna slutligen i The Lancet. I sak förändrar detta ingenting dock, 6.

Vi är alla i olika faser av pandemin och ingen vet egentligen vad som sker härnäst, kommer det någon andra våg och kommer vi få leva med viruset? Jag ser många diskussioner dagligen om diabetes och COVID-19 internationellt, så jag kände att det var av vikt att åter förtydliga vad vi vet. Jag gick därför åter till Socialstyrelsen, med vår situation i åtanke, att vi är på väg ut ur det här nu med bara 16 på IVA med COVID-19 per idag, 1 september, och dödsfall per dag är 0-1 för närvarande. Inget förändrar dock bilden av vad jag visat nu länge, över huvud taget.

NY DATA

Per 31 augusti har 5808 personer avlidit i Sverige med COVID-19. Av dessa hade 1702 personer diabetes (30,07%) och separerat enligt bild.

Så 1,2% av de som avled hade autoimmun diabetes i jämförelse med förekomsten (prevalensen) i Sverige om ca 0,6%. 27,2% av de som avled hade typ 2 diabetes i jämförelse med förekomsten om 4% av befolkningen om 10 miljoner (känd prevalens 7). Viktigt att även titta på faktiska antal, 1540 personer med typ 2 diabetes har avlidit och ca 400 000 personer har sjukdomen. 71 personer med autoimmun diabetes har avlidit, av 53000 med sjukdomen. Åter igen, det här lyckas ingen återrapportera korrekt utan man skrämmer folk istället. Vidare är det av vikt att samtidigt tala om absoluta risken, som är låg för svenska förhållanden och i synnerhet för de med autoimmun diabetes som har en “viss kontrol”. Det där uttrycket många med diabetes ogillar, kontrol, men det är onekligen på tiden att vi själva öppnar våra ögon. Människor är olika och all diabetes likaså, sjukdomen är heterogen. Jag brukar ofta skriva att det finns lika många versioner av sjukdomen som människor med den. Lika viktigt som det är att förmå de utan kunskap att inse att diabetes kan vara oerhört allvarligt är det att visa att ja, det finns goda chanser och allt är inte svart och domedagen imorgon. En intressant detalj man ser här är att typ 2 diabetes hos de något yngre verkar öka risken, titta exempelvis på åldersgruppen 55-64 år där 36,86% av alla dödsfall i denna ålderskategori hade typ 2 diabetes.

Viktigt att notera att av de 71 personer som avlidit i Sverige och hade autoimmun diabetes, 51 personer var 75 år eller mer (68%) och 65 personer över 65 år (92%). En var yngre än 55 år. Av de som avlidit med typ 2 diabetes, 78% var över 75 år och 93% över 65 år. Alla liv förlorade är naturligtvis en tragedi, men vi måste kunna tala om fakta då i synnerhet en del media överdriver eller vrider på viktiga detaljer.

SUMMERING

Vissa länder börjar trots allt se ett ljus i tunneln som inte är tåget, som vi i Sverige. Andra har enorma utmaningar och viruset börjar åter ta fart i flera länder. Ingen vet särskilt mycket om en eventuell andra våg eller vad som sker sen, vi kommer se ett vaccin även om jag är rädd för att det kommer dröja en tid. Kanske kommer andra möjligheter med läkemedel, vi har läst mycket om hur sjukvården har lärt sig väldigt mycket på rekordtid under dessa månader, och kanske viruset muterar och blir mildare. Det verkar dock som att vi tvingas lära oss leva med detta virus framledes, enligt många experter inom området.

Den svenska datan jag visar här säger inget om samsjuklighet eller komplikationer, endast just dödsfall med COVID-19 och de som haft diabetes. Vi har ett unikt dödsorsaksregister från Socialstyrelsen likväl som ett helt världsunikt diabetesregister i NDR. Så ja, vi har ovanligt god kontroll på människor med diabetes. Men, korrelation är inte kausalitet, med betydelsen att andra saker kan ha inverkan på ökad risk. Inte minst i min artikel om immunförsvaret vid diabetes i mars visade jag på flera faktorer som kan påverka immunförsvaret. Fler frågor återstår, som varför det är skillnader mellan länder, på grund av genetik? Skillnader inom diabetesvård, vi vet att vi i Sverige tillhör de länder som har bäst diabetesvård i världen. Tillgång till teknik, som vi vet har betydelse över tid? Annat? Hur som helst visar detta ett par nyanser av diabetes, situationen skiljer sig runt världen vilket i sig ytterligare stärker min irritation hur media överlag hanterat denna pandemi. Just att utmåla COVID-19 som en dödsdom för personer med diabetes, i många fall.

I fallet autoimmun diabetes är det mer än intressant att titta på om den gamla och mycket dåligt vetenskapligt underbyggda tesen att vi har något skydd tack vare T-celler. har någon bäring. I korthet handlar detta om att då sjukdomen utvecklas gör immunförsvaret ett ödesdigert misstag och ser de viktiga betacellerna som inkräktare. Förr trodde man att denna skada åsamkades av autoantikroppar men idag vet vi att dessa är biomarkörer och de som står för destruktionen är T-celler. Jag skriver om detta här 8, här 9 och här 10. Det här innebär exempelvis att de T-celler som är involverade i utvecklingen av autoimmun diabetes har en viktig roll i vårt immunförsvar, har vi autoreaktiva T-celler kvar som är effektiva mot virus? Idag endast en svag hypotes. ingen vet. Om så skuller vara fallet uppkommer frågor likt varför vissa inte är skyddade, på grund av ett försvagat immunförsvar på grund av hälsan i övrigt? Genetisk koppling, eller annat? Forskare kommer naturligtvis titta på detta nu, förhoppningsvis kommer även en svensk studie starta inom området, där jag i sådana fall kommer skriva som konsult för dem.

För alla er som följt mina insatser i området COVID-19 sedan en tid är det ingen nyhet att inte autoimmun diabetes är en riskgrupp per se, och i själva verket få med typ 2 diabetes. Detta trots alla alarmistiska rubriker under sju månaders tid.

De senaste sju månaderna har även visat betydelsen av att se över dödsorsaksregistren på många (alla?) platser. Detta har diskuterats flitigt under en tid, och personligen välkomnar jag detta. Jag har i flera år intensivt utövat påtryckningar för att vi i dödsorsaksregistret för diabetes skall exempelvis inkludera fler av de som avlider av hjärt- och kärlsjukdom och har diabetes, diskonterat att den kausala kopplingen mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom är obestridlig. Tittar vi exempelvis på vårt dödsorsaksregister i Sverige så har vi årligen ca 2000 dödsfall som knyts direkt till diabetessjukdomarna men 10 000 personer avlider som har diabetes som underliggande orsak. Hur många av dessa som egentligen borde ha diabetes som egentlig dödsorsak vet vi inte, men ett flertal 11. Detta är inte cynism, det är vetenskap och det påvisar tydligare allvaret med diabetes. Många forskare och anställda på myndigheter har hållit med mig genom åren, men vi är inte alls där ännu. Nu lyfts detta åter i frågan COVID-19, hur många dör egentligen av eller med viruset? Lite paradoxalt lyfts denna fråga först nu i samband med pandemin.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

References:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics