Statistik förskrivning CGM/FGM och insulinpump i Sverige

16 May, 2016

 

20160512 UPPDATERAD ARTIKEL EFTER ATT UPPGIFTER INKOMMIT FRÅN SAMTLIGA LANDSTING.

För en tid sedan började jag, i följderna av mitt engagemang för att fler ska få hjälpmedel i Stockholms landsting, att nysta i hur skillnaderna ser ut mellan förskrivning av hjälpmedel i landet. Vi vet alla att det råder stora orättvisor gällande förskrivningen mellan landstingen, och idag finns gott om evidens gällande nyttan av hjälpmedel och nivå av HbA1c (har skrivit om det 123 och 4) viktigaste markören för hur vi mår kortsiktigt, och risken för komplikationer långsiktigt. Jag förstår inte att vi har statistik på väldigt mycket, inklusive vet rätt väl hur många som de facto har CSII (insulinpump), men inte CGM och FGM. Jag gillar statistik, som inte säger allt men väldigt mycket. Självklart påverkar inte CGM/FGM allena värdena, även CSII och även variationer gällande kvalitén på vården kan påverka. Personligen tror jag att diabeteskvaliteten är hög överallt, och att den bör kunna bli bättre och bättre, framöver. Dessutom finns skillnader inom respektive landsting, dvs både gällande förskrivning men även möjligen kvalitén på vården. Viktigt att poängtera, jag är övertygad om att absoluta majoriteten av Sveriges diabetologer vill förskriva dessa hjälpmedel till alla, men hindras av landstingens politiker och av budgethänsyn. För bästa förutsättningar får vi de hjälpmedel som finns och vi har den fina diabetesvård vi har idag, och detta oavsett landsting vi tillhör.

Jag kontaktade själv för flera månader sedan alla Sveriges 21 Landsting, och bad enligt offentlighets- och sekretesslagen ut siffror på totalt antal förskrivet CGM och FGM (idag bestående av endast Freestyle Libre), barn och vuxna separerade. Jag fick omedelbart svar från de flesta landstingen, en del dröjde, men idag har jag svar från samtliga.

Positiv korrelation finns och den är mer tydlig än vad jag trodde då jag började med detta arbete. Jag anser det varit mer anmärkningsvärt om de tio landsting med lägst HbA1c samt de tio med högst andel av T1D under 52 mmol i HbA1c, hade varit exakt samma rangordning som i vilken omfattning de förskrivit CSII och CGM/FGM. Uppgifterna är självrapporterade och alla har inte fullkomliga system för att hantera uppgifterna bland annat. Det ultimata hade dessutom varit att att ha statistik på förskrivningen ett år och se resultatet året efter. I synnerhet nu då förskrivningen av FGM ökar kraftigt.

CSII, CGM och FGM ger alla individuell möjlighet att nå bästa möjliga värden, tillsammans med ens vårdkontakter och även utbildning hur använda hjälpmedlen och datan. Vinsterna att ha rigid kontroll är stora men var denna gräns går, och att det inte sker genom att vi pressar oss och har för många och för kraftiga hypoglykemier, är olika vad som de facto är möjligt. Denna dialog bör ske i samråd med ens behandlande läkare.

Ett par viktiga kommentarer:

  • Antalet med typ 1 diabetes kommer från NDR för vuxna, detta för 2015. För barn är uppgifterna om antalet barn från 2014 års rapport, liksom andelen med CSII. Antal CGM/FGM är de uppgifter jag fått in nu, och nivåer av HbA1c är 2015 års siffror. Det blir lite skevt, men detta var vad som var praktiskt möjligt.
  • Det landsting som har flest vuxna typ 1 patienter med antingen CGM eller Freestyle Libre är Skåne med 51,7% täckning. Minst är Sörmland med 7%. Motsvarande för barn är Jönköping med 81,5% och minst Norrbotten med 15,8%. Så stora skillnader gällande både vuxna och barn.

OBS! Jag har försökt ha så hög upplösning på bilderna som möjligt, men det är mycket information och jag ville ha en bild, inte uppdelat på flera. Klicka på dem så går det att zooma.

Barn T1D CSII_min sajtVuxna T1D CGM_FGM_min sajtBarn T1D CGM_FGM_min sajt

 

Bilden nedan är Sveriges samtliga landsting, antalet personer med typ 1 diabetes (vuxna och barn), antalet och procentuellt som har insulinpump, CGM, FGM (Freestyle Libre), samt kommentarer.

 

CGM_FGM maj_JPG_1

 

 

Jag har valt att titta på två av de viktigaste nyckeltalen för uppföljning, snitt HbA1c på Landstingsnivå samt andel av T1D under Socialstyrelsens mål om 52 mmol i HbA1c. Först vuxen.

 

Vuxna med typ 1 diabetes

Nedan syns de tio landsting som enligt NDR 2015 hade lägst snitt av HbA1c för samtliga T1D, andel som hade CGM, andel med FGM, totalt CGM/FGM, placering gällande förskrivning (dvs nr 1 skriver ut flest CGM/FGM totalt, procentuellt, av andel T1D) och placering förskrivning CSII. På listan nedan med de tio landsting med lägst snitt av HbA1c för länets vuxna med typ 1 diabetes är alltså fem av de landsting i Sverige som skrivit ut procentuellt flest CGM/FGM. På listan är även fem av de landsting som skrivit ut flest pumpar.

 

Lägst HbA1c vuxna april 2016_4

 

Nyckeltal nr 2, hur många procent av respektive läns personer med typ 1 diabetes når det av Socialstyrelsen uppsatta målet om att ha max 52 mmol i HbA1c. Sex landsting är de samma som i rankingen ovan. Av de tio på denna lista är fem bland de tio som procentuellt förskriver mest CGM/FGM. Fem är även de som förskriver flest pumpar. Så här ser det ut:

HbA1c under 52 vuxna april 2016_4

 

 

Barn med typ 1 diabetes

Tittar vi på motsvarande statistik för barn ser det ut på följande sätt. Fyra av de landsting med lägst snitt av HbA1c för barn 0-18 är bland de tio som förskrivit mest CGM/FGM i landet. Gällande pump är fyra av dessa bland de som förskriver flest procentuellt.

 

Lägst HbA1c barn april 2016_4

 

 

Nedan barn och landstingen med stört andel under 52 mmol i HbA1c. Nio av tio landsting är samma som på listan ovan. Av de tio på listan nedan tillhör fyra de tio främsta att förskriva CGM/FGM. Fem är de som förskriver flest pumpar.

 

HbA1c under 52 barn april 2016_4

 

 

Sammanfattning

Det är på intet sätt en studie, utan en sammanställning. Statistik säger inte allt, men väldigt mycket anser jag. Dessa förhållandevis små skillnader i värden och stora skillnader gällande förskrivning av diabeteshjälpmedel kan innebära minskad risk för komplikationer. Det finns ingen nivå där kontrollen av HbA1c kan anses vara tillräckligt vid typ 1 diabetes. Sjukdomen är extremt lynnig och än idag, år 2016, så innebär en typ 1 diabetes förkortad livslängd om 10 år i genomsnitt (5).

Typ 1 diabetes är en kronisk, allvarlig, obotlig och dödlig sjukdom. År 2014 dog 102 personer i direkt orsak av typ 1 diabetes enligt Socialstyrelsen. Totalt dog 9143 personer med någon form av diabetes som underliggande orsak, dvs där akut dödsorsak varit någon annan men vi vet idag tack vare forskning att flertalet av dessa direkt kan knytas till sjukdomen. Vi vet dock inte hur många som hade typ 1 diabetes. Se mer om alla studier och siffror jag refererar till (6) och (7).

Nationella Programrådets förslag har varit ute på remiss, se förslaget på Dagens Diabetes (8). CGM/FGM och CSII förbättrar HbA1c, ger mindre risk för insulin- och diabeteskoma, och mindre blodsockervariabilitet, men det kanske allra viktigaste är den förbättrade livskvaliteten. Med FGM behövs inte längre blodstick då Libre är maskinkalibrerad. Genom CGM väcks individen med oförmåga att känna av lågt blodsocker av ett akustiskt larm. Allt detta ger även trygghet för livskamrat, släkt och vänner. Med modern CSII kan den stängas av redan innan lågt blodsocker genom CGM och starta upp igen vid stigande blodsocker. Allt detta, CGM/FGM och CSII, förbättrar drastiskt livskvaliteten för oss med typ 1 diabetes. Framtiden är här. Nu.

Jag hoppas de tar del av detta vid sitt beslut. #förlängvåraliv och #öppnaögonen

 

Hans Jönsson
Diabethics

Vad vet vi idag om typ 1 diabetes?

17 March, 2016

 

Även om vi länge känt till typ 1 diabetes och det finns en mängd duktiga forskare så vet vi än idag inte vad som orsakar sjukdomen, etiologin. Forskningen lider och hade mer medel skänkts kanske vi hade vetat det idag, allmänheten och politiker måste #öppnaögonen. Däremot, tvärtom vad många tror, vet vi mycket om patogenesen, dvs vad som sker, förloppet efter att något utlöst det autoimmuna angreppet. Vi vet att sjukdomen är multifaktoriell och att det för autoimmun typ 1 diabetes i princip krävs riskgener, få insjuknar utan någon av de riskgener man hittills sett koppling till även om dessa gener är relativt vanliga hos befolkningen i stort (ca 35% av alla har någon av dessa men ca 90% av alla som får typ 1 diabetes), man brukar säga att ”vi ärver risken att drabbas men inte sjukdomen i sig”. Vi ser en ganska stark koppling till virus, särskilt för den autoantikropp (av de fyra vi idag känner till) som heter IAA (insulinautoantikropp) och är den vanligaste förekommande. Detta räcker dock inte och det finns någon eller några utlösande triggers. Svårigheten att finna vad detta är består i flera saker, framförallt för att då sjukdomen väl upptäcks och autoantikroppar hittas har det utlösande redan skett, dvs vi måste screena friska individer med risk att insjukna. Detta görs i flera studier, bl a internationella TEDDY och TrialNET där Sverige och Lund i allra högsta grad har en betydande roll. Samtidigt, om forskningen fick in mer medel skulle vi snabbare kunna lösa gåtan, och undvika att ”bara” i Sverige två barn dagligen insjuknar i typ 1 diabetes. Det är inte heller otänkbart att vi måste veta vad som orsakar typ 1 diabetes för att kunna bota oss som har sjukdomen.

TrialNET har pågått i 15 år med syftet att försöka upptäcka sjukdomen innan den bryter ut, fördröja förloppet och förhindra att den bryter ut. Fler länder deltar, även Sverige och Lunds universitet där den svenska delen leds av Professor Åke Lernmark. Idag kan vi alltså upptäcka sjukdomen innan den brutit ut, genom att detektera autoantikroppar, och de som är med i ex TrialNET kan därmed få möjligheten till förhoppningsvis ett inte så dramatiskt insjuknande som ofta är fallet.

Vill ni bidra till forskningen, och ha möjlighet att samtidigt upptäcka typ 1 diabetes tidigt, se kontaktuppgifter nedtill för att anmäla er till att delta, eller kontakt för att ställa frågor ni har.

  

Ett pressmeddelande kom i måndags från TrialNET med följande innehåll:

 

Dags att införa tidigare diagnos och behandling av typ 1-diabetes

 Det går att upptäcka typ 1-diabetes redan innan sjukdomen ger symptom. Genom en tidig upptäckt kan man förhindra svåra komplikationer vid insjuknandet. Det internationella forskarnätverket TrialNet vill därför nu införa en ny klassificering av typ 1-diabetes.

 

För de flesta människor verkar ett insjuknande i typ 1-diabetes komma plötsligt. Ofta resulterar det i ett besök på akutmottagningen och inläggning på avdelning, ibland även med den livshotande komplikationen diabetisk ketoacidos (syraförgiftning). Detta scenario vill nu TrialNet, en sammanslutning av världsledande forskare inom typ 1-diabetes, ändra på genom att införa en ny klassificering av typ 1-diabetes. 

– Identifiering av symptomfria förstadier till typ 1-diabetes kan jämföras med identifiering av högt blodtryck som ett sätt att förutspå hjärtinfarkt och stroke. Innan det blev vanligt med behandling av högt blodtryck saknade vi ett viktigt verktyg för att förebygga hjärtsjukdomar. Idag kan vi ingripa långt innan individer upplever symptom eller betydande komplikationer. Detsamma gäller nu för typ 1-diabetes, säger TrialNets ordförande Carla Greenbaum.

 Den nya klassificeringen innebär att sjukdomen delas in i tre stadier:

Stadium 1 innebär början på typ 1-diabetes när en individ testas positivt för två eller flera diabetesrelaterade autoantikroppar. Immunsystemet har då redan börjat angripa betacellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar.  Angreppet är ännu inte tillräckligt stort för att framkalla symptom och blodsockret är normalt.

Stadium 2 omfattar, liksom stadium 1, individer med två eller flera diabetesrelaterade autoantikroppar, men med nedsatt glukostolerans till följd av det minskade antalet betaceller. Dock ännu utan några symptom.

Vid såväl stadium 1 som 2 har risken för att insjukna i typ 1-diabetes på livstid fördubblats.

Stadium 3 är när klinisk diagnos kan ställas. Vid den här tidpunkten har individen förlorat en betydande mängd betaceller och uppvisar i allmänhet de vanliga symptomen på typ 1-diabetes såsom att kissa mycket och ofta, ökad törst, viktminskning och trötthet.

 

Den nya klassificeringen är central för förståelsen för utvecklingen av typ 1-diabetes. Den är också viktig eftersom den möjliggör en diagnos i ett tidigare skede av sjukdomen och därmed även snabbare behandling. Rekommendationerna bygger på forskningsstudier under två decennier med fler än 150 000 släktingar till personer med typ 1-diabetes.

  

Tidigare forskning stödjer nyttan av att diagnostisera typ 1-diabetes tidigt innan betacellsförlusten lett till stadium 3. Ju tidigare diagnosen ställs i sjukdomsprocessen, desto tidigare kan behandling inledas med resultatet att personen inte hinner få symptom på diabetes. HbA1c (ett medelvärde för blodsockernivån över längre tid), hinner aldrig stiga vilket kan ge färre långsiktiga komplikationer.

Det finns för närvarande ingen behandling av stadium 1 och 2.  Personer i stadium 1 och 2 kan delta i kliniska studier som går ut på att fördröja att personen når stadium 3 genom immunförsvarsdämpande läkemedel eller specifik immunterapi med oralt insulin . Stadium 3, då få eller inga betaceller finns kvar, kräver insulinbehandling.

TrialNet är ett internationellt forskningsprojekt vars svenska center leds av professor Åke Lernmark vid Lunds universitet.

– Målet för TrialNet är att identifiera sjukdomen i dess tidigaste skede, fördröja utvecklingen, och i slutändan förhindra att sjukdomen bryter ut. Vi tillfrågar släktingar till typ 1-diabetes patienter om de vill testas för autoantikroppar. Cirka 6-7 procent har en eller flera autoantikroppar. Dessa personer tillfrågas om de vill vara med i en klinisk prövning anpassad för respektive stadium av typ 1-diabetes. Personernas sjukdomsutveckling övervakas noggrant, säger han.

 

Fakta om TrialNet

TrialNet är ett internationellt nätverk av akademiska institutioner, läkare, forskare, hälso- och sjukvården i frontlinjen för forskning om typ 1-diabetes.

TrialNet kan screena anhöriga till personer med typ 1-diabetes och utför kliniska studier i syfte att bevara insulinproduktionen före och efter diagnos. Det finns mer än 200 screeningscentrum för TrialNet runt om i världen.

TrialNet finansieras av det amerikanska folkhälsoinstitutet, National Institutes of Health (NIH) med stöd av Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) och det amerikanska diabetesförbundet (ADA).

 

Vem kan screena sig?

Familjemedlemmar, som har en släkting med typ 1-diabetes, har en 15 gånger större risk att diagnosticeras än en person utan släkthistoria. Risken att drabbas av diabetisk ketoacidos vid ett insjuknande minskar från 30 procent till 4 procent för personer som deltar forskningsprojekt som TrialNet. Människor som har släktingar med typ 1-diabetes rekommenderas därför screening inom TrialNet.

 Screening är gratis och kan utföras vid alla vårdcentraler i Sverige till de som:

  • är 1 till 45 år och har ett syskon, barn eller förälder med typ 1-diabetes.
  • är 1 till 20 år och har kusin, morbror, moster, farbror, faster, syskonbarn, mor/farförälder, eller halv-syskon med typ 1-diabetes.

Det rekommenderas att barn som inte testas positivt för diabetesrelaterade autoantikroppar fortsätter screenas årligen fram till 18 år.

Släktingar som deltagit i screeningen och har autoantikroppar kan vara med i en preventionsstudie. Just nu pågår en preventionsstudie där personer med insulin-autoantikroppar äter en kapsel med insulin eller placebo dagligen för att se om insulinkapseln kan förhindra eller bromsa utvecklingen av typ 1-diabetes. Under våren 2016 startar ytterligare två preventionsstudier. Nyligen startades även en uppföljningsstudie för personer som deltagit i TrialNet och som insjuknat i typ 1-diabetes. Studierna bedrivs vid Lunds universitet på Clinical Research Centre, Skånes universitetssjukhus i Malmö.”

 

Mer information på TrialNET´s svenska webbplats här.

Den internationella här.

Det som kommunicerades i september 2015, lite djupare för intresserade. I princip alla världens främsta forskare inom typ 1 diabetes står bakom denna publikation, samt JDRF, Amerikanska Diabetesförbundet och internationella Endokrinologföreningen, här.

Direktlänk för kontaktuppgifter och anmälan att delta till Lunds universitet här.

Allmänt om olika typer av diabetes på min hemsida här.

 

 

Heja Kronoberg, nu öppnar jag resebyrå!!!

12 May, 2016

 

Jag tror de flesta idag vet att Landstinget Region Kronoberg i december beslutade att breddförskriva Freestyle Libre åt personer med typ 1 diabetes. Något som borde vara självklart överallt, men inte är det, tvärtom råder stora olikheter och därmed orättvisor gällande detta. I slutändan handlar det om att möjligheten för ett längre liv, med högre kvalité, avgörs av var man bor. Kronoberg har fattat, och är våra hjältar. Lite bakgrund nedan, samt förklarat från Charlotta Svanberg, ordförande för hälso- och sjukvårdsnämnden, samt Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör, som jag haft kontakt med under helgen. Något för andra Landsting att läsa och anamma.

Utöver allvaret i sjukdomen typ 1 diabetes är den även kostsamt ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, i en mängd analyser och studier under många år nämns i Sverige; ”diabetes upptar 10% av sjukvårdsbudgeten varav ca 70% av detta är kostnad för komplikationer”, detta även i andra länder, se ex här, sida 7 här, se här, en av Världens främsta forskare inom typ 2 diabetes, Professor Leif Groop vid Lunds universitet, skriver kort om det här. Allt är dock antaganden, dvs vi vet vad ex läkemedel kostar, men största kostnaden rör komplikationer, komplikationer som är direkt orsakat av diabetes men då det kan handla om hjärt- och kärlsjukdomar, ögonkomplikationer, problem med njurar, etc, så är det svårt att få en helhetsbild. I Sverige finns inga studier gjorda vad specifikt typ 1 diabetes kostar samhället, vilket är anmärkningsvärt då vi har näst högst incidens i Världen efter Finland.

I de studier rörande hälsoekonomi som de facto gjorts under senaste tjugo åren har resultaten varje gång uppmärksammats stort då summorna varit långt mycket högre än vi tidigare antagit. Så även 2015 då den hittills mest detaljerade studien gjordes i Sverige för typ 2 diabetes, som rönte viss internationell uppmärksamhet. På uppdrag av IHE, Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, gjorde Katarina Steen Carlsson, Emelie Andersson, Adam Lundqvist och Michael Willis en studie av kostnaden för typ 2 diabetes och prognos för påverkningsbara kostnader till år 2020 och 2030.

Studien fann att typ 2 diabetes i Sverige 2013 kostar samhället totalt 16 miljarder kronor, varav 70% är kostnad för komplikationer, dvs ca 11-12 miljarder. På min hemsida refererar jag till de summor som nämns ovan, att all diabetes upptar 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten som 2015 var 340 miljarder. Detta ger 34 miljarder i kostnad för diabetes 2015. Om komplikationer antas vara 70% av detta ger detta 24 miljarder i årlig kostnad, vilket i sådana fall skulle innebära att komplikationer för typ 1 är i häraden 12 miljarder, i paritet med kostnaden för komplikationer orsakade av typ 2 diabetes. Men utan någon studie vet vi inte, det är extremt angeläget att någon tittar på detta vidare specifikt för typ 1. Studien jag refererar till är väldigt omfattande och intressant, den som vill läsa mer om den finner den här. Oavsett vad en motsvarande studie för typ 1 diabetes skulle att visa så vet vi naturligtvis att det finns enorma belopp att spara genom att ge oss med typ 1 diabetes bästa möjliga hjälpmedel.

 

CGM/FGM – kontinuerliga blodglukosmätare, kan de anses vara till hjälp?

Enligt professionens förslag som gick ut på remiss nyligen till samtliga Landsting, jag skrev om det här, så kostar det exempelvis motsvarande 400 miljoner kronor årligen att utrusta majoriteten av Sveriges typ 1 diabetiker med minst en Freestyle Libre, en lite billigare variant av kontinuerlig blodglukosmätare som gör underverk för många. Om vi leker lite med siffror. Ponera att den faktiska kostnaden för komplikationer kopplat till typ 1 diabetes är mycket lägre, låt säga så lågt som 8 miljarder kronor vilket garanterat inte är i överkant. Det innebär att den ökade insatsen årligen om 400 miljoner kronor på 20 år motsvarar vad komplikationer kostar på ett år. Dock, detta är naturligtvis väl förenklat. Dels ökar antalet med typ 1 diabetes, dels lever vi längre även om en person med typ 1 diabetes fortsatt år 2015 förlorar ca 10 levnadsår i snitt, dels är kostnaden i korta perspektivet ökad utgift utan att på sikt veta exakt vad och när den ger effekt. Hjälpmedel blir helt säkert inte dyrare, tvärtom. Så ett flertal parametrar höjer den ponerade kostnaden för komplikationer i framtiden, och ett par sänker den. Men, vi har inte ens nämnt den ökade livskvalitén bättre hjälpmedel ger. Inte minst minskade besök akut på sjukhus pga lågt och högt blodsocker som bättre hjälpmedel innebär, dessa akutbesök är synnerligen otrevliga, livshotande, kostsamma och ibland dödliga.

Tidigare har ansetts vara mindre evidens av nyttan med CGM/FGM, men studien från Sahlgrenska jag skriver om i inlägget ovan visar att så inte är fallet. Finns fler, här är ytterligare ett par nyare gjorda.

Här är en publicerad i feb 2015, där 160 personer med typ 1 eller 2 diabetes i 100 dagar använde CGM. Personerna använde antingen sprutor eller insulinpump, slutsatsen är:

”This study shows that the use of continuous glucose monitoring reduces time spent outside glucose targets compared with self-monitoring of blood glucose, especially among users of insulin pumps.”

 

Här en stor studie publicerad juli 2015, utförd på 10 501 personer där 7916 personer haft CGM i minst 15 dagar, slutsats:

The use of continuous glucose monitoring was significantly associated with reductions in hypoglycaemia and improved metabolic control during insulin pump therapy. Sensor use during the first month was strongly associated with long-term adherence; patient education and training may be helpful in achieving this.”

 

Här en studie gjord i USA med Freestyle Libre, på 72 personer med typ 1 eller 2 diabetes, för att utröna användarvänlighet och prestanda i produkten, slutsats:

”The mean lag time between sensor and YSI reference values was 4.5±4.8min. Sensor accuracy was not affected by factors such as body mass index, age, type of diabetes, clinical site, insulin administration, or hemoglobin A1c.

Interstitial glucose measurements with the FreeStyle Libre system were found to be accurate compared with capillary BG reference values, with accuracy remaining stable over 14 days of wear and unaffected by patient characteristics.”

 

Sist men inte minst. Senseonics har utvecklat den första CGM som med ett mycket enkelt ingrepp sätts under huden, och skickar värden till en mottagare på utsidan av armen och vidare till en telefon. Produkten är inte CE-märkt, men ryktas vara det snart och först släppas i Norden under 2016. Flera studier har gjorts med bra resultat, här är den senaste på 12 personer med typ 1 diabetes gjord främst för att se prestandan nattetid, slutsats:

This home-use study of a fully implantable, long-term continuous glucose sensor shows excellent performance in nocturnal hypoglycemia detection in T1DM patients. The apparent lack of NSA (nocturnal sensor attenuation) affecting the implanted sensor and the high specificity of the hypoglycemic alarm expedite the recovery from nighttime hypoglycemia.”

 

Konsensus råder bland alla studier, även de som gjorts innan de ovan. Det finns inga tvivel om säkerheten eller nyttan. Varför får vi inte tillgång till dessa om tekniken finns och dessutom på sikt sparar pengar, och på vägen ger oss avsevärt mycket bättre livskvalité? Så här säger Charlotta och Per-Henrik som svar på mina frågor vad som fick dem att ta beslutet.

 

Jag: Ni tog beslutet efter ett medborgarförslag, fantastiskt. Hade detta diskuterats tidigare inom regionen eller föranledde detta förslag helt och hållet erat beslut?Charlotta: Ja, frågan hade varit uppe i budgetdiskussioner, i interpellationer mm. Så den hade varit aktuell under 2015. Men medborgarförslaget gjorde att det äntligen blev ett beslut.

Jag: Har ni gjort någon kalkyl över vad komplikationer för typ 1 diabetes kostar Kronoberg, som vägts mot kostnaden för hjälpmedel?
Charlotta: Nej. Vi har fört ett rent allmänt resonemang om att beslutet borde löna sig på sikt. Både ekonomiskt men också när det gäller “mänskligt lidande” och livskvalitet.

Jag: Du säger i Diabetesförbundets senaste nummer att ”detta beräknas kosta er 6,5 MSEK”. Vad jag kan se har ni, 2014 års statistik, ca 1200 personer med typ 1 diabetes i regionen. Freestyle Libre kostar årligen ca 13 000 kr för en person, detta skulle innebära att ca 500 personer får hjälpmedlet (6,5 MSEK/13000). Sedan har förstås en del redan idag CGM och Freestyle, men jag läser att ni kommer göra en prövning, har ni kriterier för vilka som får?
Charlotta: Siffrorna har vi fått av vår förvaltning, du kan säkert få mer underlag via vår hälso-och sjukvårdsdirektör, Per-Henrik Nilsson. Beslutet säger att alla som bedöms ha ett behov av detta hjälpmedel ska få det. En medicinsk bedömning ska ligga till grund alltså. Dessutom måste vi göra en prioritering i införandet, och där går barn och ungdomar först. Det blir alltså ett succesivt införande. En del har blivit besvikna, när de har trott att de skulle få en mätare direkt
Per-Henrik tillägger: Vi prioriterar efter svensk barnendokrinologisk förenings punkter och för vuxna har vi en något generösare förskrivning än Svensk Förening för Diabetologi, dvs vi har lagt till patienter som är  extra motiverade. Ett bra HbA1c ska ju ej diskvalificera någon från att få bra hjälpmedel. Ekonomiskt så har vi ambitionen att fixa ungefär hälften i år. Jag är helt övertygad om att denna investering är rätt och långsiktigt kommer den att innebära bättre metabol kontroll med färre komplikationer och ett gott liv samt god hushållning på en och samma gång.

Jag: Nationella Programrådet har från professionen, Svenska Diabetesförbundet m fl, nyligen gått ut på remiss med ett förslag i linje med erat beslut. Oavsett, ni ligger i framkant. Vad är ditt budskap till andra Landsting?
Charlotta: Att beslutet lönar sig på sikt! Det är vi övertygade om. Beslutet togs i full politisk enighet.

 

Jag blir nästan gråtmild faktiskt, tänk om alla Landsting resonerade som Kronoberg. Jag förstår frustrationen och desperationen hos de som inte prioriteras först, men vänligen klaga inte på Kronoberg, de ska hyllas. Här är beslutet.

Jag har ett förslag till någon hugad Diabetolog i Region Kronoberg. Jag avser starta “Diabethics resebyrå”. Om du kan tänka dig jobba lördagar så anordnar jag bussresor från Stockholm för oss som inte här får hjälpmedel förskrivet. Enligt patientlagen som kom 1 januari 2015 kan ett Landsting, efter att vi gjort en sk ”egen vårdbegäran”, förskriva hjälpmedel utan att vi måste byta mottagning, som en ”second opinion”. Detta upp till 10 000 kr årligen utan att en förfrågan måste ställas till ens hemlandsting (se här), över detta belopp måste frågan ställas om ok att fortsätta. Men, vi är snart i april så 2016 kommer vi upp i 10 000 kr för kvarvarande nio månader. Så dealen är:

 

  • Jag ordnar ”motiverade personer med typ 1 diabetes”, och vi kommer ner en lördag mellan 10-16.
  • På dessa sex timmar minus 30 min lunch bör 55 personer kunna få hjälp, räknat på tio patienter per timme.
  • Vi betalar dig, du hugade läkare, 200 kr per person, du får en fin dagpenning om 11 000 kr.
  • Framförallt, du förlänger livet på oss.
  • Win-win-win-win. Vi är glada liksom våra anhöriga, du som läkare glad och gör en god gärning, tillverkaren av hjälpmedlet blir glad, bussbolaget nöjda. Nackdelar: lite administration för Region Kronoberg med fakturering, helgjobb för dig och ett irriterat Stockholms Landsting. Det sistnämnda är helt ovidkommande dock. Glömde, risken är även att du blir så populär att många av alla med typ 1 diabetes vallfärdar till Kronoberg, men det ger intäkter för regionen också.
  • Hör av dig.

 

 

Hej du, du som bestämmer min livslängd

29 February, 2016

Det finns många allvarliga sjukdomar. Många är värre än typ 1 diabetes. Däremot råder en allmän uppfattning i samhället om att typ 1 diabetes är att jämföra med ett virus, eller i vilket fall helt ofarligt. Jag har haft sjukdomen i 13 år och alltid mått bra, inte låtit den hindra mig på något sätt, och aldrig klagat. Jag är inte signifikativ för hur majoriteten mår. Jag visste detta då jag för ett par år sedan gick med i slutna forum där tusentals med diabetes möts dagligen, men visste i ärlighetens namn inte omfattningen, även om jag hade koll på statistik, forskning och kände en del med sjukdomen. Trots att det är 2016 innebär att få en typ 1 diabetes diagnos en mängd risker. Även om vi med dagens moderna insulin och hjälpmedel, om man nu får tillgång till dessa, kan göra nästan allt så löper vi risker att drabbas av komplikationer på sikt, samt risk för akuta komplikationer och i värsta fall att dö. För att ge oss själva bästa möjliga förutsättningarna kan vi koppla av, men aldrig någonsin koppla bort. Sjukdomen finns alltid där och hänsyn måste tas till den först av allt. Målet är att försöka hålla blodsockret mellan ca 4-8, vilket en frisk i regel har (variationer förekommer och även en frisk kan avvika från detta både upp och ner men oftast under en mycket kort period), detta med tusen och en parametrar som påverkar blodsockret. Detta är helt omöjligt utan en kontinuerlig blodglukosmätare som mäter blodsockret (vävnadsglukos egentligen) hela tiden CGM eller FGM.

Vi med diabetes, oavsett typ, följs upp årligen med en mängd hälsovärden. Vårt viktigaste mål är HbA1c, läs mer om vad det är här. Socialstyrelsen har brett kunskapsunderlag då de rekommenderar att alla med diabetes bör nå under 52 mmol i HbA1c, med individuell målsättning och hänsyn tagen dock. Ett HbA1c om 52 mmol motsvarar ca 8,4 i genomsnittligt blodsocker, ungefärligt då sambandet inte är rakt. 2015 hade 19,4% av de ca 40 000 vuxna med typ 1 diabetes under 52 mmol. Av typ 2 var siffran 51%. Så särskilt för typ 1 är detta katastrofalt och människor behöver hjälp i form av hjälpmedel.

För 1,5 år sedan kom den största studien som gjorts gällande risker och livslängd för typ 1 diabetiker, utförd i Sverige av bl a Marcus Lind. Studien rönte enorm internationell uppmärksamhet. Studien har följt alla med typ 1 diabetes som finns i Nationella Diabetesregistret (NDR) – Sverige har ett världsunikt register som tros täcka ca 90% av alla med typ 1 diabetes. Vi vet att komplikationer minskar något för var år och att livslängden för oss med typ 1 diabetes sista trettio (30) åren har blivit längre. Men trots det visar studien på fördubblad risk att dö en förtida död i jämförelse med en frisk person (hazard ratio 2,36% för personer med typ 1 diabetes vs 1% för friska, så låga tal, viktigt att beakta), även om en person med typ 1 diabetes uppfyller Socialstyrelsens rekommenderade målvärde om att ligga under 52 mmol i HbA1c. Detta är även omnämnt i Socialstyrelsen uppdaterade (feb 2015) riktlinjer för nationell diabetesvård. Ligger man högre i HbA1c löper man förstås ännu högre risk, risken ökar med värdet i HbA1c till att vid ex över 83 mmol löpa tio (10) ggr högre risk att dö. Mer information

Nedanstående studie presenterades i slutet av 2014 och rönte stor uppmärksamhet. Trots bättre hjälpmedel, insulin och sjukvård, konstaterades att personer med typ 1 diabetes i genomsnitt förlorar 10 år i livslängd. Observera att studien är stor, 25 000 personer, samtliga typ 1 diabetiker i Skottland. Refererades till av Dagens Medicin. Mer information

En skotsk studie som publicerades i juni 2015 på det Amerikanska Diabetesförbundets stora kongress och som även den rönte stor uppmärksamhet. Forskarna har studerat effekten av att ha typ 1 diabetes och drabbas av ketoacidos, syraförgiftning. Den idag näst vanligaste dödsorsaken bland personer med typ 1 diabetes under 50 år. Totalt sker i Sverige årligen ca 650 ketoacidoser och mortaliteten är idag under 1%. Ketoacidos kan inträffa när som helst, och drabba vem som helst. Ketoacidos orsakas av insulinbrist – absolut eller relativ – och kan uppstå av många olika skäl. Det kan även inträffa med bra blodsocker, dvs att ha missat insulin, ha skadat insulin, trassel med en insulinpump eller sjukdom/infektion är inte ett måste. Ketoacidos inträffar även, om än sällsynt, vid medveten eller omedveten svält. Studien säger att en person med typ 1 diabetes som erfarit en Ketoacidos har 10% högre risk att dö inom fem (5) år efter incidenten, har personen varit med om fyra (4) episoder med Ketoacidos löper han/hon 30% högre risk att dö inom sex (6) år. Exakta orsakerna är inte klarlagda. Mer information Den har även återgetts i Sverige av Dagens Diabetes. Mer information

En stor svensk studie som rönt mycket uppmärksamhet pekar på att hjärtsvikt är fyra ggr vanligare bland personer med typ 1 diabetes än hos friska. Bland friska drabbades 0,8% av hjärtsvikt och bland personer med typ 1 diabetes 3,2%. Viktigt, likt alltid, att även titta på risken och inte bara skillnaden förstås. Risken ökar med sämre kontroll på sjukdomen och/eller sämre njurfunktion, men även hos de med god kontroll var risken högre än hos helt friska individer. Även detta med ett mycket stort studieunderlag. Ytterligare en anledning att maximera blodsockerkontrollen och få bästa hjälpmedlen. Mer information

För att påvisa allvaret i sjukdomen skulle jag kunna räkna upp ytterligare en mängd studier, men det råder inga tvivel alls om att typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom, och att det finns vinster i att ha lågt HbA1c men detta inte på bekostnad av hypoglykemier, dvs lågt blodsocker under 4 mmol. Detta är en fullkomligt omöjligt ekvation utan att ha möjlighet att monitorera blodsockret hela tiden. Att, enligt Marcus Linds studie ovan, ha bra HbA1c räcker alltså inte, vi måste ha så bra HbA1c som var och en av oss klarar av, utan att försämra livskvalitén och att så sällan som möjligt få låga blodsockervärden. Det finns idag hjälpmedel men långt ifrån alla får dessa, CGM – kontinuerliga blodglukosmätare. Jag får ingen utskriven i Stockholm t ex. Jag har i ett år haft en Freestyle Libre, som jag skrivit om flera gånger, denna får jag inte förskriven utan jag har fått låna den av Abbott och fått sensorer av dem i mån av tillgång. Detta efter att de kontaktat mig i slutet av 2014 då jag själv, helt ideellt, började bearbeta Stockholms läns Landsting för att förmå dem upphandla detta hjälpmedel (vilket görs lokalt i varje Landsting idag). Abbott har hela tiden varit öppen med detta förfarande och jag signerar dokument löpande, jag har fått förmånen tack vare det arbete jag gjorde. Det skrevs om Libre i slutna forum då den från september 2014 upphandlades i Västra Götaland, och alla som fick den hyllade den. Jag blev helt enkelt avundsjuk, och ville hjälpa andra i Stockholm. Jag hade telefon- och mailkontakt med många personer, i flera månader, och la hundratals timmar på detta. F o m 4 maj 2015 är Freestyle Libre upphandlad även i Stockholm, något jag har stor del i (oavsett vad möjligen politikerna skulle säga om saken), med kriterier för förskrivning. Kriterierna är i jämförelse med en del andra Landsting bra och ger utrymme för att fler skall få, problemet är; alla borde få och ges bästa möjlighet till ett långt liv. Ett av kriterien jag själv uppfyller är; ”att med en vanlig mätare kontrollera blodsockret tio gånger per dygn” (se alla kriterien här). Jag kollade blodsockret 10 gånger per dygn, inte för att jag hade svängande blodsocker, och svängningar finns inga evidens idag att de är skadliga, men med konstant kontroll över blodsockret kan vi fånga upp och korrigera låga och höga värden direkt. Man mår helt enkelt sk-t över både låga och höga värden. Jag anses inte ha ”det medicinska behovet” till att kolla blodsockret tio gånger per dygn, jag undrar dock, vad f-n innebär ”medicinskt behov av att kolla blodsockret tio gånger per dygn”?? Innebär det att någon anser mig må tillräckligt bra om jag kollar 5 gånger per dygn, och därmed borde vara nöjd med den livslängd detta ger? De som säger detta saknar kunskap om typ 1 diabetes och har definitivt inte sjukdomen själv. Kontentan är, det finns ingen ”medicinskt motiverad tillräcklig kontroll”, vi kan aldrig vara nöjda, även om det hela tiden är en balansgång för den tid och energi det tar att ha bästa möjliga kontroll utan att bli knäpp. Att ges möjlighet till hjälpmedel gör att vi förhoppningsvis undviker att bli galen av den stress många upplever.


Detta är en kurva över blodsockret från igår, åtta timmar. En bra dag, endast möjligt tack vare rigid kontroll med en CGM/FGM.

Screenshot_2016-02-28-13-23-36

 

 

I den app jag testar åt Abbott, som innebär att jag med telefonen läser av blodsockret från sensorn, kan jag få fram en mängd statistik. Enligt detta har jag, en högst ungefärlig siffra, ett HbA1c på 35 mmol. Freestyle Libre har gjort en beräkning över samlade värden vad mitt HbA1c är. Detta överensstämmer inte med ett test i ett lab, men ger en indikation. Detta från igår.

 

Screenshot_2016-02-28-12-27-18

 

Ett fantastiskt värde, det bästa är, det har tillkommit utan någon som helst ansträngning. Jag eftersträvar inte 35 mmol i Hba1c, jag eftersträvar att mota höga och låga värden, att må bra, vilket jag endast kan genom konstant kontroll. Bara genom att ha möjligheten att smidigt kontrollera blodsockret 25 gånger/dag. Så att ha mer kontroll, på ett smidigt sätt, ger frihet och ökad livskvalitet. Låter motsägelsefullt för de utan kunskap om typ 1 diabetes, men så blir resultatet. Mer rigid kontroll förlänger mitt liv. Någon som inte vill förstå detta bestämmer över hur gammal jag och andra med #skitsjukdomen typ 1 diabetes får bli, det är dags att #öppnaögonen kära politiker. För jag betonar igen, som jag skrivit tidigare. Vi har en fantastisk diabetesvård i Sverige, läkarna och sköterskorna vill samma sak som oss, att vi får bättre hjälpmedel underlättar dessutom deras arbete. Så detta är inte riktat till professionen givetvis. Avslutningsvis en fråga till er politiker dock; hur ska detta uppnås utan CGM/FGM? Hur ska detta kunna behållas över tid? Vänligen berätta tricket, ni som vet.

 

 

 

 

Gener och komplikationer

17 February, 2016

Väldigt intressant forskning presenterades förra veckan. Vi vet att högt blodsocker och HbA1c är kopplat till högre risk för att drabbas av komplikationer hos oss med typ 1 diabetes. Det har i många år diskuterats huruvida även genetiken spelar in då vi vet att t ex närmast identiska personer, samma sjukdomsduration, liknande varann på många sätt, ändå kan drabbas helt olika. Det har diskuterats huruvida svängningar i blodsockret eventuellt kan ha någon inverkan på varför komplikationer uppstår, vilket ingen studie ännu lyckats påvisa.

Nu har ett Finskt och Italienskt forskarteam lyckats visa att mutationer i gener kan påverka uppkomsten av retinopati (ögonkomplikationer) och nefropati (njurkomplikationer). Båda dessa komplikationer bottnar i skador på kapillärerna, de minsta blodkärlen.

Professor Massimo Porta från Turins Universitet och Professor Per-Henrik Groop från Helsingfors universitet har sett, på både människor och djur, att förekomsten av vitamin B1 inne i cellerna skyddar mot skador som kan uppkomma pga det höga blodsockret. De har studerat vilken eventuell inverkan mutationer på de gener som kodar de proteiner som överför vitamin B1 till celler har, och därmed eventuell betydelse för utvecklandet av komplikationer.

Studien visar att två av de mutationer forskarna tittat på i genen SLC19A3, var starkt förknippat med utvecklandet av retinopati och nefropati. Motsatt gällde att de som hade icke muterade gener löpte lägre risk att få dessa komplikationer, denna skyddande effekt kvarstod då andra riskfaktorer togs i beaktande.

Studien upprepades i Nordamerika med samma resultat.

Otroligt intressant om än mer forskning är att vänta. Två saker som är extra viktigt med detta.

  1. Det är inte ovanligt att vissa kostfanatiker själva kopplar svängningar i blodsockret till komplikationer, av rent affärsmässiga syften. Detta utan källhänvisningar förstås. Svängningar kan ha inverkan men vi måste förhålla oss till vad vi vet och forskningen visar. Och idag finns inga sådana evidens.Däremot vet vi som sagt att högt blodsocker och HbA1c ökar risken för komplikationer, detta är inte det samma som att ha ett svängande blodsocker.
  2. Det än viktigare. Jag skriver ofta att det inte finns någon nivå av kontroll av en typ 1 diabetes som är tillräcklig, krasst men sant. Denna forskning ger ytterligare skäl att vi alla ska ha bättre hjälpmedel som i kombination med eventuella riskgener hjälper oss att fånga de höga blodsockervärdena i tid. Att uppnå maximal kontroll är endast möjligt med de moderna hjälpmedel som de facto finns, men majoriteten inte får. Vi vet alltså inte vem som eventuellt löper högre risk, om denna studie verifieras av fler, men för att minska risken är maximal kontroll vår enda möjlighet.

Artikel från Medical express här.

Studien är låst, men ett abstrakt finns här.

De tre största fonderna som stödjer diabetesforskning

29 January, 2016

I Sverige finns tre större fonder som stödjer diabetesforskning; Barndiabetesfonden stödjer forskning om typ 1 diabetes, Diabetesfonden all form av diabetes, och Diabetes Wellness all form av diabetes. Observera att alla tre följer reglerna från Svensk Insamlingskontroll, där det för att ha ett 90-konto bl a krävs att minst 75% av de totala intäkterna skall gå till ändamålet utan oskäliga kostnader (högst 25%). Vad respektive organisations ändamål är specificeras nedan.

Som ni ser nedan så ger Diabetes Wellness avsevärt mycket mindre tillbaka till forskningen procentuellt, observera att detta inte är något olagligt utan de har i sina ändamål med ”information” och under detta går en hel del olika saker, bl a direktutskick, vad jag kallar ”tiggarbrev”, men även utskick med diverse gratisprodukter. Att en så stor del handlar om detta är säkerligen anledningen till att de får in mycket mer än de två övriga, det är då lätt att fråga varför de andra två inte gör likadant? Är inte ändamålen skrivna så från början att detta möjliggörs går inte dessa att förändra, enda lösningen är i sådana fall att starta en ny fond, med nytt 90-konto, detta enligt uppgift från Insamlingskontroll. Samtidigt får vi dock inte bortse från att summan som går från Diabetes Wellness till forskningen är stor i kronor.

Jag har sedan länge sett detta och i ärlighetens namn varit smått bekymrad, bekymrad då forskningen och bristen på insamlade medel är det jag brinner mest för. Sista tiden har jag försökt utröna hur allt detta egentligen står till, och haft lite direktkontakt med Diabetes Wellness men framförallt, direkt med Svensk Insamlingskontroll. De har rigida regler, som alla tre fonder följer. Alla får själv bilda sig en uppfattning av denna information, min personliga åsikt är klar, där pengarna procentuellt kommer forskningen mest till godo är självklart Barndiabetesfonden och Diabetesfonden. När ni tittar på siffrorna nedan skall ni också komma ihåg att det egentligen är en eftersläpning så till vida att det som samlas in ett år delas ut året efter.

Kort om respektive fond.

Diabetesfonden står under tillsyn av Svensk Insamlingskontroll (http://www.insamlingskontroll.se/) men är även med i FRII, Frivilligorganisationernas Insamlingsråd (http://www.frii.se/). Diabetesfondens insamling och utdelning åren 2012-2014 ser ut enligt följande:

Diabetesfonden 2012-2014 insamling vs bidrag

 

Barndiabetesfonden står under tillsyn av Svensk Insamlingskontroll (http://www.insamlingskontroll.se/) men är även med i FRII, Frivilligorganisationernas Insamlingsråd (http://www.frii.se/). Barndiabetesfondens insamling och utdelning åren 2012-2014 ser ut enligt följande (inkluderat stiftelsens årliga Johnny Ludvigsson pris):

Barndiabetesfonden 2012-2014 insamling vs bidrag

 

Diabetes Wellness står under tillsyn av Svensk Insamlingskontroll (http://www.insamlingskontroll.se/), de är inte med i Frivilligorganisationernas Insamlingsråd. Diabetes Wellness insamling och utdelning åren 2012-2014 ser ut enligt följande:

Diabetes Wellness 2012-2014 insamling vs bidrag

 

Diabetesfondens ändamål, ur årsredovisningen 2014.

”att främja och stödja den vetenskapliga forskningen rörande diabetes
att verka för utbildning av personal inom de olika vårdsektionerna avseende diabetes
att främja utarbetandet av nya undersöknings- och behandlingsmetoder avseende diabetes
att verka för ökad upplysningsverksamhet rörande problemen kring diabetes”

Barndiabetesfondens ändamål, ur årsredovisningen 2014.

”att understödja forskning, vars mål är att förebygga, bota eller lindra diabetes hos barn och ungdomar.”

Diabetes Wellness ändamål, ur årsredovisningen 2014.

“Insamlingsstiftelsen Diabetes Wellness Network Sverige bildades i april 2006 och har tillkommit och har tillkommit i syfte att öka allmänhetens kunskaper om förekomsten av, orsaken till och behandlingen av diabetes samt därmed liknande samt besläktade sjukdomar.

Insamlingsstiftelsen uppfyller sina ändamål genom följande punkter. 

  • Stödja diabetesrelaterad forskning i Sverige och internationellt.
  • Informera allmänheten om diabetes och dess komplikationer samt vad man kan göra för att minska risken att drabbas av sjukdomen.
  • Försöka fånga upp människor som befinner sig i riskgruppen för att drabbas av diabetes och få dem att testa sig i tid. En tidigt upptäckt diabetes är lättare att hålla under kontroll.
  • Erbjuda människor som lever med diabetes olika typer av stöd och hjälpmedel som kan underlätta vardagen i väntan på ett botemedel.”

Avslutningsvis, observera igen att inte Diabetes Wellness bryter mot något regelverk och inte heller Insamlingskontrolls hårda regler. De ger fortsatt en hel del pengar till viktig forskning, men de pengar som går tillbaka av varje skänkt krona är procentuellt avsevärt mycket mindre, detta står helt klart. Vem ni sedan väljer att stödja är erat personliga val.

 

 

 

Studie Freestyle Libre – professionens förslag till nya riktlinjer

16 March, 2016

Det finns relativt få svenska studier på CGM, kontinuerliga blodglukosmätare som mäter blodsockret automatiskt med en sensor, och skickar datan till en mottagare, på lite olika sätt. En stor pågår i detta nu där personerna använder insulinsprutor samtidigt som en CGM. Denna beräknas vara klar i april 2016, resultatet troligen i slutet av 2016.

Den som publicerats nu är gjord vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har inkluderat 120 personer med typ 1 diabetes som haft ett HbA1c vid start mellan 70-130 mmol, studien kallas ”Aktiv med diabetes”. 15 stycken har använt traditionell CGM, 92 stycken Freestyle Libre och 13 har inte tillgång till kontinuerlig glukosmätning alls. Av de 97 personerna som uppföljande HbA1c finns för påvisas en sänkning med i snitt 15 mmol.

De som gjort studien skriver:

Hos individer med typ 1 diabetes och bristande metabol kontroll ser vi i Aktiv med diabetes en markant förbättring av HbA1c under uppföljningstiden. Vår bedömning är att ett strukturerat arbetssätt med att identifiera riskpatienter, tillgång till kontinuerlig glukosmätning och hela diabetesteamets arbete tillsammans med individen förklarar denna framgång. Tekniken med kontinuerlig glukosmätning som visar glukoskurvor och trendpilar om vart sockret är på väg ger patienten ökad momentan förståelse för hur t ex mat, stress och fysisk aktivitet påverkar blodsockret och gör det lättare att dosera insulin. Nerladdningen av data (figur 3) och analys av kurvor över tid ger ytterligare kunskap och ökad förståelse vilket underlättar livet för individen med typ 1 diabetes.

Studien här.


CGM, kontinuerliga blodglukosmätare, kom 2003 och innebar en revolution för kontrollen av typ 1 diabetes. Blodsockret för oss med typ 1 diabetes påverkas av enormt många saker, majoriteten saker vi inte kan råda över. Det kan också förändras snabbt, både upp och ner. Att kunna se detta omedelbart, och agera direkt, är fundamentalt för att må bra, både på kort och lång sikt. Idag finns inga evidens för att svängningar i blodsockret är skadligt på sikt, däremot kan både hypoglykemier, lågt blodsocker, samt hyperglykemier, högt blodsocker, vara skadligt. Både akut, men även att gå med ett för högt eller lågt värde en tid, det är inte alltid självklart att vi känner av värdet och således kan agera så snabbt som vi skulle behöva.

I december 2013 flyttades ansvaret för att upphandla dessa hjälpmedel, från den nationella myndigheten TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) till Landstingen. Många inom professionen, Svenska Diabetesförbundet etc, kämpade mot detta och varnade för ett godtyckligt system som skulle innebära orättvisor.

De hade rätt. Idag skiljer det sig enormt mellan förskrivningen mellan Landstingen, och i förlängningen vet vi att dessa hjälpmedel förlänger liv. Så att bo i rätt Landsting innebär bättre förutsättningar för ett längre liv. Ska det vara så? Vem är det som bestämmer hur gammal jag ska ha möjlighet att bli? Jag får ingen Freestyle Libre förskriven i Stockholm, jag anses ha för bra värden. Särskilt ett av de sju kriterien uppfyller jag, att kontrollerar blodsockret minst 10 gånger/dygn, men min kontroll ”är inte medicinskt motiverad”. Detta är extremt viktigt och signifikativt för den fantastiska diabetesvård jag hyllar jämt. Detta är inte läkarnas fel, det är politikernas och tjänstemännens fel. Det finns idag ingen nivå som är ”tillräcklig kontroll”. Varför inte detta praktiseras bredare idag är för att det kortsiktigt är kostsamt. Hjälpmedlen innebär ökad kostnad för Landstingen på kort sikt, men vi har idag tillräckligt underlag för att veta att kontroller på sikt ger bättre värden, och därmed minskad risk för komplikationer. Komplikationer finns inga exakta data för gällande typ 1 diabetes, dessa tros kosta Sverige ca 12 miljarder årligen. Att investera 400 miljoner kronor på bättre hjälpmedel (se nedan förslaget från NPR) är med andra ord en ekvation som borde vara lätt att räkna hem. Problemet är, var går brytpunkten? Hur lång tid tar det? Mitt förslag är, våga investera i våra liv, det handlar om livskvalitet också. Se här mer fakta.

Typ 1 diabetes är en sjukdom där 99,9% av all vård sköts av patienten själv, bokstavligt. Jag har räknat på den tid jag årligen jag är hos min läkare och sjuksköterska. Vad som är ”tillräcklig kontroll” vet absolut inte de som bestämmer över hjälpmedlen och min livslängd. I själva verket, det är omöjligt att ha för god kontroll över en typ 1 diabetes. Alla som vill ha borde få tillgång till minst en Freestyle Libre. Igår, föreslog Sveriges Nationella Programråd, NPR, precis detta. Detta är professionen, dvs de som kan mest om typ 1 diabetes. Deras förslag går i veckan ut till alla Sveriges landsting på remiss. De föreslår:

  • De som behöver traditionell CGM är de som har CGM ihopkopplat med insulinpump, eller absolut måste ha larmfunktion vid låga och höga värden. En funktion som idag inte finns på annat än traditionell CGM.
  • Sammantaget anser rådet att 70-75% av alla med typ 1 diabetes behöver CGM i någon form, dvs traditionell alternativt Freestyle Libre.
  • Rådet gör bedömningen att detta kostar totalt 400 miljoner kronor årligen, för alla Landsting sammantaget.

Se förslaget i sin helhet här.

Att detta föreslås av de som kan innebär inte att Landstingen per automatik säger ja. Jag hoppas de inser konsekvenserna, vi är många som är evinnerligt trötta på att människor utan kunskap bestämmer hur gamla vi får bli, att människor tänker kortsiktigt och inte ser vinsterna, det handlar även om livskvalitet. Framförallt, de måste #öppnaögonen och inse att typ 1 diabetes är en allvarlig, dödlig, kronisk och obotlig sjukdom. Vi ger inte upp.
 

 

 

Stort framsteg inom typ 1 diabetes

26 January, 2016

Igår presenterades ett fantastiskt framsteg mot ett framtida botemedel mot typ 1 diabetes, men även mot insulinbehandlad typ 2 diabetes, i Nature. Fortsatt långt kvar, men en gnutta mer hopp gavs och en tår fälldes igår.

Som jag skrivit om tidigare finns faktiskt skäl till hopp att vi en dag kommer kunna säga; ”vi hade typ 1 diabetes”. Trots att diabetesforskningen saknar medel görs framsteg, och även om detta är utfört på möss, och möss är inte människor, så är detta lovande. Mycket återstår, många hinder kommer mötas, och det kommer ibland vara ”ett steg fram och två bak”.

I oktober 2014 vållade Professor Doug Melton vid Harvard stor uppmärksamhet då han lyckats ”programmera” både hESC och hiPSC-stamceller till att bli helt färdiga insulinproducerande betaceller. hESC är embryonala stamceller (som hämtas ur tidiga embryon som blivit över vid IVF-behandling), som är pluripotenta, och hiPSC är humana inducerade pluripotenta stamceller (som teoretiskt ska kunna tas från nästan var som helst i kroppen, jag har dock endast läst om försök där man använt hudceller). Pluripotenta betyder att cellerna kan bli i princip vilken cell man vill att de ska fungera som. Särskilt två saker vållade stor uppmärksamhet. Dels är det i lab framtagna i princip helt klara betaceller, de börjar närmast omedelbart producera insulin vid transplantation på möss och botade möss med typ 1 diabetes inom två veckor. Sedan uppmärksammades att Doug lyckades ta fram betaceller från både hESC och hiPSC celler och särskilt det sistnämnda. hiPSC har fördelen att kunna tas från patienten de skall transplanteras på, vilket i teorin gör att inga immunosuppressiva läkemedel behövs (avstötningsmedel). Nackdelen är att dessa celler kan bilda tumörer, i vilket fall vet vi idag för lite om eventuella risker med dem så ännu för riskabelt att använda dem på människor. Tekniken som Doug ”förädlade” kom redan 2006, då ett Japanskt forskarteam vållade stor uppmärksamhet globalt då de lyckades ta vanliga hudceller, och tillbakabilda dessa till stamceller, detta från möss. Året efter lyckades ett annat forskarteam med samma bedrift från människor. Så inom denna forskning har hänt massor, och Doug Meltons framsteg kom naturligtvis inte som en blixt från klar himmel. Han har ansetts vara en av Världens främste stamcellsforskare länge. Han har arbetat med stamcellsforskning i 20 år, och inriktade sig just inom typ 1 diabetes då hans både barn drabbades av typ 1 diabetes.

Efter framstegen rapporterade i början av oktober 2014, har inte mycket sipprat ut. Doug sa tidigare att det inte är säkert att cellerna behövs kapslas in, inte i alla fall hiPSC, men de avsåg testa det om inte annat för att skydda betacellerna från angrepp av antikropparna som väl en gång förstört betacellerna. Svårigheterna med inkapsling är flera. Dels måste cellerna få syre, dels måste man finna ett material som inte kroppen stöter bort som en fiende, vilket skett i flera försök med transplantation av betaceller från en donator. Och sedan måste givetvis det mest fundamentala fungera smärtfritt, glukosrespons och frisättning av insulin likt hos en frisk.

Det har rapporterats att de testat en kapsel, som utvecklats av Daniel Andersson på MIT Koch Institute i Boston, ett av Världens främsta universitet inom cancerforskning. Kapseln är framtestad under flera års forskning, av massa olika material, de har testat ca 800 varianter innan de, troligen, hittat rätt. Den är tillverkad av ett alginat, extremt förenklat ett geléaktigt material framtaget av bl a brunalger. Denna har testats på primater, utan betaceller, för att se reaktionen hos kroppens immunförsvar av kapseln i sig. Utöver detta, presenterade Doug sommaren 2015 att de även lyckats utveckla alfaceller, som producerar glukagon, samt deltaceller (som producerar somostatin, inblandat i flera processer i endokrina systemet). I övrigt har inte något anmärkningsvärt kommit ut, förrän nu.

Vad Doug Melton med team gjort nu är ett längre försök, där man gått tillbaka till möss för att ta nästa steg. Man har testat olika storlekar på kapslar, med insulinproducerande hESC celler, i ett halvår. Kapslarna innehöll även olika många celler. Man testade även med celler utan kapsel, dessa kunde inte reglera blodsockret alls. Forskarna rapporterar något förvånat att den större kapseln fungerat bättre i försöken, och dessa har efter 20-30 dagar återställt blodsockret hos möss till en normal nivå. Vid test av c-peptid såg man bra nivåer vid 3, 6 och 9 veckor. Dvs, cellerna fungerade väl och gjorde vad de skulle.

För att testa ordentligt lät man ett antal möss ha kapseln i 174 dagar, dessa hade i det närmaste perfekt blodsocker under hela perioden, att likna vid de möss i kontrollgruppen utan framkallad diabetes. Efter 150 dagar utfördes ett glukostoleranstest med ett resultat motsvarande de friska mössen i kontrollgruppen. Se bilden i inlägget; a) visar blodsockret för en frisk mus samt en med kapsel och betaceller. Observera kurvan för musen med diabetes som faller snabbt till normal nivå, efter transplantation, blodsockerkurvan visas för 174 dagar, b) visar glukostoleranstest, den rosa linjen är en mus med framkallad diabetes, utan kapsel, grön mus med diabetes och kapsel, blå frisk, c) c-peptid under perioden, Cellerna och kapseln som togs ut var i ”bra skick” och visade ingen större påverkan alls. Slutsatsen är att det material och alginat de använt i just detta försök klarat sig väl, och mössen har inte försökt stöta bort transplantatet. Materialet är samma som använts i försök på primater i sex månader med gott resultat, då utan insulinproducerande betaceller. De möss som klarade sig bäst är alltså helt botade från typ 1 diabetes.

Möss är möss fortsatt, detta är extremt intressant och spännande forskning, som kommer ta år innan vi vet till fullo hur bra det är. Forskarna kommer ha många hinder att överbrygga, och få göra om flera gånger. Personligen tror jag detta är ett botemedel i framtiden, men detta är min högst personliga åsikt. Dessutom är detta svårt att förhålla sig till, att tro och hoppas, men på något som kommer dröja år, är svårt. Forskningen behöver pengar, för att detta försök väl ska lyckas måste vi sannolikt veta varför vi väl drabbas av typ 1 diabetes. Det vet vi inte idag. Så snälla, #öppnaögonen och bidra till forskningen.

 

 

Gluten och celiaki

18 January, 2016

Vi ser att flera autoimmuna sjukdomar korrelerar med varandra, utan att veta varför. Korrelation gäller även för typ 1 diabetes och celiaki, korrelation är inte det samma som kausalitet. Ca 10% av de som får typ 1 diabetes får även celiaki, oftast inom fem år efter diagnos av typ 1 diabetes. Vad vi vet idag sker sällan tvärtom, att celiaki uppkommer innan typ 1 diabetes. För både typ 1 diabetes och celiaki har forskarna sedan länge identifierat ett antal riskgener som ger högre risk för insjuknande, utan att det innebär ”garanti” för insjuknande dock. Riskgener för typ 1 diabetes och celiaki är i princip de samma. Dessa riskgener är vanliga bland Sveriges befolkning, ca 35% av alla har någon av dem men få drabbas av sjukdomarna. Ca 0,5% av Sveriges befolkning har typ 1 diabetes och ca 1,5% celiaki. Av de som får typ 1 diabetes har ca 90% någon av de riskgener som kopplas till sjukdomen, motsvarande siffra för celiaki vet jag inte. För typ 1 diabetes säger man att man ärver risken att drabbas men inte sjukdomen i sig. Observera att texten nedan endast handlar om celiaki och inte typ 1 diabetes alls.

Flera studier har gjorts för att försöka utröna om tidpunkten för introduktion av gluten inverkar på eventuellt insjuknande i celiaki, dessa har gett olika resultat och inte kunna visa på detta. Två större studier har tittat på mängden av gluten kontra eventuellt insjuknande, med lite olika resultat. En Europeisk studie visade inget samband mellan mängd av gluten och celiaki (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4586524/) medan en Svensk studie av Anneli Ivarsson vid Umeå universitet, ansedd som en av de kunnigaste i Världen inom celiaki, visade minskad risk för celiaki på barn upp till 2 år med en gradvis introduktion av gluten parallellt med amning (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11976167).

TEDDY-studien som pågår nu i Sverige, Finland, Tyskland och USA, är den största studien som gjorts på barn, jag skrev om TEDDY igår, se här http://www.diabethics.com/forskning-teknik/teddy-studien/. De har skannat över 400 000 barn i jakten på gåtan varför både typ 1 diabetes uppstår, men de forskar även på celiaki.

De barn som i två blodprover i TEDDY uppvisar transglutaminasantikroppar, tTGA, tas biopsi från tunntarmen på. TEDDY har tidigare visat att de barn med någon av de riskgener som kopplas till celiaki löper mycket högre risk än de utan riskgener. Vid jämförelse mellan de länder som är med i TEDDY löper Svenska barn högre risk att insjukna i celiaki än de från övriga tre länder. Av de Svenska barnen i TEDDY är 2000 st screenade för tTGA (viktigt, inte 2000 ur befolkningen utan dessa har alltså riskgener), 330 uppvisade antikroppar för celiaki och 147 st har fått sjukdomen.

Styrkan i studien är naturligtvis det relativt stora urvalet och inte minst, all data som samlas kontinuerligt i TEDDY sedan starten 2004. Svårigheten att över tid analysera kostvanor är att det bygger på att deltagarna för matdagbok och är konsekventa (kan inte gärna låsa in alla i ett rum under en längre tid), så informationen är så tillförlitlig som möjligt. Deltagarna har fått lämna information om detta vid första besöket då barnet varit mellan 3-4.5 månad gammalt, och sedan dagbok över tre dagar vid besök då barnet varit 6, 9, 12, 18 och 24 månader gammalt. Vid varje besök har detta sedan följts upp med professionell personal. De har tittat på vete, råg och korn, men ej havre som inte ses som ett sädesslag med samma typ av protein som övriga och därför inte är relevant. Listor och recept har gåtts igenom grundligt, och efter 6 månader hade 97% av deltagarna komplett information, efter 24 månader 84%.

Ålder för introduktion av gluten, hur länge amning skedde eller eventuell släkting med celiaki sågs som confounders, men inget av detta hade betydelse för resultatet och är exkluderat. Barn som intog mer gluten hade en dubbelt så hög risk att få celiaki, observera riskökning, inte det samma som insjuknande.

Studiens slutsats är att ett överlag stort intag av gluten första två åren, i synnerhet vid ett års ålder, ger ökad risk för celiaki för barn med riskgener. Intressant är även att detta gäller oavsett riskgener, dvs vissa är starkare kopplad till celiaki än andra men oavsett riskgen så ökar i vart fall risken med stort glutenintag. Dock, de med den riskgen som ger högst risk för celiaki, DR3-DQ2, insjuknar tidigare än de med gener som innebär lägre risk.

Forskarna säger att en svaghet är de inte analyserat antalet måltider innehållande gluten per dag, utan totalen, och att därmed detta skulle kunna påverka studiens resultat. Fler liknande studier från andra länder behövs för att bekräfta dessa fynd, innan eventuellt justerade rekommendationer för framtida kostråd åt små barn (med detta inte sagt att så blir fallet). Prevalensen av celiaki jämfört Sverige och Finland är intressant, men det finns ganska dåligt med data, inte minst då det antas finnas mörkertal av ännu icke upptäckt celiaki.  I Sverige introducerar vi gluten till barn tidigare än många andra länder, men tajmingen verkar allt mer sakna betydelse. Celiaki kräver alltså riskgener, sjukdomen är multifaktoriell vilket innebär att flera saker har betydelse för uppkomsten, men denna studie ger ytterligare en byggsten i jakten på gåtan.

Viktigt att poängtera igen, denna studie gäller celiaki och inte typ 1 diabetes. Finland har högst incidens av typ 1 diabetes i Världen och trots brist på tillförlitlig data så sägs Finland introducera gluten senare och definitivt i mindre mängd än Sverige. Så även om gluten kan ha någon koppling även till typ 1 diabetes är den troligen ringa i det multifaktoriella förloppet som är långt mycket mer komplext.

Jag har läst studien i sin helhet, men än så länge finns endast ett abstrakt publikt, se här.

TEDDY-studien

19 January, 2016

För de som inte känner till TEDDY är det troligen Världens största studie på barn, alla kategorier, som någonsin gjorts. Forskarna har skannat 400 000 barn i jakten på gåtan varför typ 1 diabetes uppkommer. Första studien startade 2004 och nu pågår uppföljningsstudien, TEDDY2. Den pågår i USA, Finland, Tyskland och Sverige. Svenska delen leds av Professor Åke Lernmark i Lund, en av Världens främsta forskare inom typ 1 diabetes. Studien kostar motsvarande 100 miljoner SEK årligen och finansieras till fullo av USA´s hälsomyndighet, NIH. I studien har man hittat flera viktiga saker men ännu inte svaret varför antikropparna uppkommer, man tror sig kunna knäcka det innan år 2025 då TEDDY2 avslutas. Kopplingen till virus är stark för särskilt den vanligaste antikroppen, IAA, och även för GAD tror man på det samma men denna antikropp förbryllar. Idag insjuknar varje dag två barn under 18 år i Sverige i typ 1 diabetes. 8000 under 18 år lever med sjukdomen. Typ 1 diabetes är därmed den sjukdom som drabbar barn hårdast. För att finna ett botemedel måste vi sannolikt förstå varför sjukdomen väl uppstår, oavsett vad måste vi naturligtvis preventivt stoppa sjukdomen och för detta behöver forskningen pengar.

TEDDY och ett par andra studier ser ett möjligt samband med tarmbakterier, och den förändring i detta som sker hos barn som utvecklar typ 1 diabetes, långt innan sjukdomen är ett faktum. Dvs, med detta inte sagt alls att tarmarna är direkt kopplat till utbrottet av sjukdomen, däremot att något sker som påverkar bakteriefloran i tarmarna negativt, och detta i sin tur kan vara bidragande till utbrottet. Probiotika är sk ”goda tarmbakterier” och finns hos alla människor. En del livsmedel är även berikade med probiotika, såsom en del syrade livsmedel (fil, yoghurt), en del juicer och fruktsoppor.

Samtidigt vet vi idag att ett par gener ger avsevärt mycket högre risk att drabbas av typ 1 diabetes, riskgener räcker fortsatt inte utan sjukdomen är, som sagt, multifaktoriell. Vad man gjort i TEDDY nu är att man gett probiotika som tillskott för barn med den riskgen som starkast är kopplad till T1D, detta redan då barnet var 27 dagar gammal och under första levnadsåret. Observera då att detta inte är ngt onaturligt tillskott, tvärtom. På de barn med denna specifika gen (DR 3/4) ser man en kraftigt reducerad risk om 60% att utveckla antikroppar, specifikt med denna riskgenen men inte andra. En pusselbit till, väldigt intressant, om än mer studier att vänta. Läs mer om den rapport som i nov 2015 skapade stor internationell uppmärksamhet här.

TEDDY följer jag nära och kommer skriva om många gånger. De skickade nyligen ut en kort julhälsning men kort uppdatering/fakta. För att föregå, ang den nya studien TEFA så testas alltså glutenfri kost för att se om förstörelsen av betacellerna av antikroppar går att bromsa med glutenfri kost, detta innebär inte att de säger att gluten orsakar utbrottet av sjukdomen eftersom personerna som deltar är antikroppspositiva. Dvs, det handlar om att försöka bromsa ett förlopp som redan startat. Vad som orsakat att antikropparna väl uppstått vet vi fortsatt inte med andra ord. Läs mer här.