Nobel Prize 2019

8 October, 2019

The Nobel Prize 2019 for physiology or medicine was yesterday awarded William G. Kaelin Jr, Sir Peter J. Ratcliffe and Gregg L. Semenza, who have focused on how cells works in different levels of oxygen. The research is not about diabetes, but has impact on treatment for a common complication of diabetes: chronic kidney disease (CKD).

 

SHORT BACKGROUND

All animal cells use oxygen from the air to turn food into energy, to survive. When we breathe, oxygen molecules are transported from the lungs to the blood vessels, bind to haemoglobin in the red blood cells, and the red blood cells carry oxygen to all cells. We have known this for decades, but how cells adapt to changes in levels of oxygen is newer knowledge.

There are two situations when our bodies have to adapt to oxygen levels: available oxygen can differ, for example at high altitude when less oxygen is available, causing hypoxia (1). Second, depending how active you are, your cells need to adjust the energy production, and the naturally the need for oxygen goes up and down. In a healthy individual this works perfectly fine of course. The part that sense the different oxygens levels in the blood are cells in the carotid body, near large blood vessels on both sides of the neck. This is also old knowledge, Nobel Prize site writes below “The 1938 Nobel Prize in Physiology or Medicine to Corneille Heymans awarded discoveries showing how blood oxygen sensing via the carotid body controls our respiratory rate by communicating directly with the brain.”

 

THE NOBEL PRIZE DISCOVERY

The three winners have showed more in detail how cells adapt to different levels of oxygen: When the body detects that less oxygen is present, the kidneys release a hormone called erythropoietin, or EPO (yes, you have heard that, in doping) which tells the body to make more red blood cells to carry more oxygen around. With other words: one response of hypoxia is the rise of EPO, which in turn increase the production of red blood cells.

Semenza and Ratcliffe found how this works more in detail. They found that a protein called hypoxia-inducible factor, or HIF, rises when there’s less oxygen around. HIF bonds DNA near the gene that produces EPO. More HIF protein around the EPO gene boosts the production of EPO, and tells the body to make more red blood cells. When oxygen levels are back on track, HIF drops and so are red blood cells. Kaelin´s work has been what role HIF would have in diseases, for various types of cancer and anemia. The latter is relevant for us with diabetes.

 

CKD

Chronic kidney disease (CKD) means your kidneys are damaged and can’t filter blood the way they should. The main risk factors for developing kidney disease are diabetes (both autoimmune diabetes/type 1 diabetes and type 2 diabetes), high blood pressure, heart disease, and a family history of kidney failure, 2.

 

ANEMIA

Anemia is the most common blood disorder in the world, estimated to affect ~25% of the worlds population (3). People with CKD often suffer from anemia due to decreased expression of EPO, which deprives the body of needed oxygen (4). It´s well established that people with diabetes develop anemia in earlier stages than people without diabetes, as well as more severe anemia. CKD is a terrible complication of diabetes, anything that could possibly improve the treatment is of course welcome.

The hope is that efforts manage to develop drugs that can interfere with different disease states by either activating, or blocking, the oxygen-sensing machinery. This is still early in the process, first drug, Rodaxustat, was approved in China in December, developed by AstraZeneca and Fibrogen. GlaxoSmithKline has filed an approval in Japan for Daprodustat, 5.

Comprehensive text about the winners 6.

 

INTERESTING FACT

To date, the youngest Nobel laureate in physiology or medicine is still Frederick Banting, who was 32 years old when he was awarded the prize 1923; 7, 8.

 

 

References:

  1. https://mesh.kib.ki.se/term/D000860/hypoxia
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/chronic-kidney-disease-ckd
  3. https://www.medicalnewstoday.com/articles/158800.php
  4. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/anemia
  5. https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-10-07/kaelin-ratcliffe-and-semenza-win-2019-nobel-medicine-prize
  6. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2019/press-release
  7. https://www.nobelprize.org/prizes/facts/facts-on-the-nobel-prize-in-physiology-or-medicine/
  8. http://www.diabethics.com/science/97-years-since-first-patient-received-insulin/

 

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

Nobelpriset 2019 för fysiologi eller medicin tilldelades igår William G. Kaelin Jr, Sir Peter J. Ratcliffe and Gregg L. Semenza, som fokuserat på hur celler fungerar med olika nivåer av syre. Forskningen handlar inte primärt om diabetes, men påverkar i allra högsta grad behandlingen av en vanlig diabeteskomplikation: kronisk njursvikt.

 

KORT BAKGRUND

Alla celler hos djur använder syre från luften för att omvandla föda till energi, för att överleva. När vi andas transporteras syremolekyler från lungorna till blodkärlen, binder till hemoglobin i de röda blodkropparna, och dessa transporterar syret ut till cellerna. Det här har vi vetat i decennier, men hur celler anpassar sig efter tillgången på syre är nyare kunskap.

Det finns två situationer när våra kroppar måste anpassa sig efter syrenivåer: tillgången på syre kan skilja sig exempelvis på hög höjd, där nivån är lägre, vilket orsakar hypoxi, syrebrist (1). Den andra situationen bottnar i hur aktiv du är, där cellerna måste justera sin energiproduktion och således påverkas behovet av syre upp och ner. Hos en frisk människa fungerar detta naturligtvis ypperligt. Delen i kroppen som känner av syrenivåer i blodet är celler i karotiskroppen, nära halsens stora blodkärl, som kan känna av blodets syrenivåer och aktivera de nervbanor som styr vår andning. Det här är även det gammal kunskap, Nobelkommittén skriver nedan ” The 1938 Nobel Prize in Physiology or Medicine to Corneille Heymans awarded discoveries showing how blood oxygen sensing via the carotid body controls our respiratory rate by communicating directly with the brain.

 

UPPTÄCKTEN BAKOM NOBELPRISET

De tre vinnarna har visat mer i detalj hur celler anpassar sig till olika syrenivåer: när kroppen märker att mindre syre finns tillgängligt, så frisätter njurarna ett hormon kallat erytropoietin, eller EPO (japp, det EPO du hört talas om inom doping) som talat om för kroppen att producera fler röda blodkroppar för att transportera syre. Med andra ord: en effekt av hypoxi, syrebrist, är att EPO ökar, vilket alltså ökar produktionen av röda blodkroppar.

Semenza och Ratcliffe upptäckte hur detta fungerar mer i detalj. De fann att mängden av ett protein kallat HIF-1a, eller bara HIF, ökade när det fanns mindre syre tillgängligt. HIF binder till, och reglerar, EPO-genen. Mer HIF vid EPO-genen ökar produktionen av EPO, och påverkar kroppen att producera fler röda blodkroppar. När syrenivån är normal igen, så minskar HIF och därmed även de röda blodkropparna. Den tredje vinnarens arbete, Kaelin, har varit kring rollen HIF kan ha vid olika sjukdomar såsom olika typer av cancer och anemi, blodbrist. Det sistnämnda är relevant för oss med diabetes.

 

KRONISK NJURSVIKT

Kronisk njursvikt betyder att njurarna är skadade och inte filtrerar blod på det sätt de borde. De främsta riskfaktorerna för att utveckla njursvikt är diabetes (både autoimmun diabetes/typ 1 diabetes och typ 2 diabetes), högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar och det finns en viss ärftlighet, 2.

 

ANEMI

Anemi, blodbrist, är den vanligaste blodsjukdomen i världen, beräknat att drabba 25% av världens befolkning (3). Människor med kronisk njursvikt drabbas ofta av anemi på grund av minskad EPO-produktion, som med andra ord innebär mindre nybildning av röda blodkroppar (4). Det är även väletablerat att människor med diabetes utvecklar anemi i ett tidigare stadie av njursvikt liksom svårare anemi. Kronisk njursvikt är en fruktansvärd komplikation av diabetes med ytterst dåligt med alternativ för behandling, så allt som möjligen kan underlätta är mer än välkommet.

Hoppet nu är att utveckla läkemedel som kan påverka syreregleringen genom att antingen aktivera eller blockera maskineriet som känner av syrenivån, vid ett flertal olika sjukdomstillstånd. Detta är i sin linda än så länge, första läkemedlet, Rodaxustat, godkändes i Kina i december 2018, utvecklat av AstraZeneca and Fibrogen. GlaxoSmithKline har lämnat in en ansökan för godkännande i Japan av sitt läkemedel, Daprodustat, 5.

En ganska lång artikel från Nobelkommittén 6.

 

KURIOSA

Än idag är den yngsta mottagaren av Nobelpriset i fysiologi eller medicin Frederick Banting, som var 32 år när han fick priset 1923, för isolerandet av insulin; 7, 8.

 

 

Referenser:

  1. https://mesh.kib.ki.se/term/D000860/hypoxia
  2. https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5931
  3. https://www.medicalnewstoday.com/articles/158800.php
  4. https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1006
  5. https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-10-07/kaelin-ratcliffe-and-semenza-win-2019-nobel-medicine-prize
  6. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2019/60410-press-release-swedish/
  7. https://www.nobelprize.org/prizes/facts/facts-on-the-nobel-prize-in-physiology-or-medicine/
  8. http://www.diabethics.com/science/97-years-since-first-patient-received-insulin/

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Cancer och diabetes

15 September, 2019

Nyligen publicerade artiklar i Sverige menar att risken för att drabbas av cancer om man har autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är 2,5 gånger så hög jämfört med de utan diabetes. Det stämmer inte ur svenska förhållanden, de väldigt starka studier vi har för autoimmun diabetes visar ingen ökad risk att tala om över huvudtaget. För typ 2 diabetes ser vi 10% ökad risk, i det fallet är det dock inte lika stark data vi har och där behövs fler nationella studier. Detta är exceptionellt viktigt att förmedla naturligtvis, då cancerlarmet ljöd högt för en vecka sedan.

 

För de som följt mig sedan starten för snart fyra år sedan är det ingen nyhet att ingen vågat ta i svåra ämnen mer än mig i Sverige, på ett vetenskapligt sätt. Men likväl har jag ofta visat den andra sidan, människor som levt länge utan komplikationer, inkluderat människor som insjuknade då insulinet isolerades av Frederick Banting och Charles Best 1921, och åren efter. Jag har talat om hopp genom utveckling av tekniska hjälpmedel, läkemedel och allas vårt mål – botemedlet. Världen är sällan svartvit, så även i detta fallet. Båda dessa sidor är korrekta. Nackdelen med överdrivet svarta rubriker/artiklar, som vilar på mycket bräcklig vetenskaplig grund, är det jag vänt mig mot så länge jag jobbat med diabetes: domedagsretoriken. Det var ett huvudskäl till start av eget företag, att jag ville verka för att fler skulle må bättre i sin sjukdom, kanske någon till och med så bra som mig. I detta ligger även att minska begräsningarna och förbättra möjligheterna, såsom för körkort exempelvis (1). Problemet är, något jag tycker vi blivit bättre på inom diabetesrörelsen sista åren, om vi agerar efter principen ”ändamålet helgar medlen” och utmålar den redan allvarliga sjukdomen ännu värre än den är, så försämras möjligheterna. I vart fall flyttar vi inte våra positioner gällande körkortsrättigheter, yrken vi inte får bli eller att vi ses som tickande bomber i samhället som behöver en följeslagare tjugofyra timmar om dygnet. Många som haft sjukdomen länge lider mycket, och har allvarliga komplikationer. Mitt arbete har inte minst varit för dem, men vi kan inte endast tala om 53 000 personer med autoimmun diabetes som en homogen grupp. Sjukdomen är individuell, och det går framåt. Den andra sidan är också vetenskapligt korrekt, där dödligheten för diabetes är kraftigt förhöjd  (2, 3) och många lider av komplikationer med ögon, njurar, neurologiska problem och hjärt- och kärlsjukdomar. Alla dessa nyanser är riktiga.

 

 

 

LITE BAKGRUND

Cancer och diabetes är lite av ”elefanten i rummet”, eller mer en av elefanterna. Jag vet inte varför detta ämne på något märkligt sätt är svårare att ta i än andra, vad det verkar. Kanske för att vi vet mindre om etiologin för cancer, orsakerna? Eller kanske för att vi har tillräckligt med problem med diabetes i sig. Jag tycker det är synd, för risken för cancer då man har autoimmun diabetes är inget som ska tynga oss – inte mer än för människor utan diabetes. Jag tänker visa varför nedan.

 

Studier om cancer vid diabetes har i många år visat lite varierande resultat, och är inte sällan utförda på möss eller mänskliga celler i lab. Som många vet är forskning på gnagare av vikt men det går inte att dra för långtgående slutsatser av den typen av forskning, för detta måste vi ha humanstudier – på människor. Utöver detta är det även av vikt att titta på regionala skillnader, det vill säga då inte etiologin är klarlagd till fullo för varken cancer eller diabetes, vi vet inte vad som orsakar sjukdomarna, så bör vi i mesta möjligaste mån ha nationell data. För det varierar, och det gör det ibland av en mängd kända och okända skäl. Som alla vet finns en del sjukdomar i en väldigt begränsad del av världen.

 

Jag noterade häromdagen en artikel från Diabetesportalen om cancer (4), som återpublicerades av Diabetes Wellness (5), som jag också fick ett par frågor om från oroliga personer. Detta är vanligt förekommande, i princip varje gång någon i Sverige skriver något om diabetes, från någon som borde vara insatt i sjukdomarna eller ej, så får jag frågor om jag kan verifiera det eller är av annan åsikt. Jag brukar privat skämta om detta och kalla mig själv den ”allvetande skräphögen”. Detta har utvidgats till att jag senaste året ofta får frågor om nyheter som är publicerade var som helst i världen.

 

 

VAD SÄGER STUDIEN EGENTLIGEN?

Det intressanta är till att börja med att studien knappt uppmärksammats någonstans, vilket inte annars är fallet då forskarna från City of Hope ofta får viss uppmärksamhet, de har ett antal namnkunniga forskare. Frågeställningen i studien tar avstamp i en förutfattad mening, inte helt ovanligt inom forskning; ”Why do people with type 1 or type 2 diabetes have an increased risk of developing some forms of cancer?” Som jag skriver ovan är det inte vedertaget, och ett antal studier som motbevisat detta har kommit från Sverige, mer om detta nedan. Forskarna vid City of Hope menar att höga blodsockervärden kan skada DNA och den reparation som kroppen försöker åstadkomma, och att risken för cancer är så stor som 2,5 gånger så hög då man har diabetes. Sammantaget menar de att detta skapar en genominstabilitet, ungefär en osäker, instabil arvsmassa. Forskarna tittade djupare varför detta sker, vilket förklaras här 6. Jag tänker inte gå djupare in i detta, utan låt oss istället titta på hur det ser ut i Sverige – ökar diabetes risken för cancer?

 

 

STUDIEMETODOLOGI

Vi har i Sverige ett världsunikt register för personer med diabetes, NDR- Nationella Diabetesregistret. Där tros täckningsgraden vara extremt hög, omkring 94%, och registret startades 1996 av Svensk Förening för Diabetologi, SFD (diabetesläkarnas organisation). På varje besök på mottagningen följs vi upp och inrapportering görs i registret. Det finns inget motsvarande register i världen som är så omfattande, självklart ser vi dock inte allt om patienter. Vi ser mycket data och statistik, men det säger inget om orsakssamband. I många år har flera forskare publicerat studier baserat på NDR, flera har rönt stor internationell uppmärksamhet.

 

Det är viktigt att först känna till den så kallade evidenshierarkin, det vill säga hur studier som utförts på olika sätt mäts i förhållande till varandra. Den här bilden är hämtad från Karolinska universitetsbiblioteket, men finns närmast överallt, ibland marginellt annorlunda utseende:

 

 

Registerstudier, som det kallas, eller observationsstudier, hamnar i kategorin näst längst ner, ”fallstudier”. Dessa studier kan visa korrelationer men inte orsakssamband, men i detta fallet är det vad vi vill se – korrelation. Det är av extra vikt att ha ett stort patientunderlag med en stor slumpvald grupp som kontroll, för att alltså inte kunna utröna exakt hur eventuell koppling mellan diabetes och cancer ser ut, utan finns det en skillnad i risk för de som har diabetes vs människor utan diabetes?

 

 

HUMANSTUDIER FRÅN SVERIGE ENDAST, ELLER DELVIS

Sista fem åren har från Sverige, allena eller delvis, kommit tre studier om cancer vid diabetes, och en är på väg. Två studier handlar om incidens av cancer hos patienter med dels autoimmun diabetes, och en annan hos patienter med typ 2 diabetes. De andra två handlar om mortalitet, som naturligtvis inte säger något om incidens, förekomst, av cancer. Men det är ändå intressant i sammanhanget att se på en stor grupp människor, om fler med diabetes avlider av cancer vs friska människor.

 

 

MORTALITET AUTOIMMUN DIABETES

En av de studier som rönt mest uppmärksamhet globalt inom diabetes sista 20 åren kom 2014 från Sverige. Det var en smått otäck studie, den refererades till i närmast all svensk media, inklusive TV, och kommenterades motsvarande överallt. Författare var flera, ansvarig forskare var Marcus Lind, idag professor vid Göteborgs universitet. I denna studie tittade de på mortalitet vid autoimmun diabetes/typ 1 diabetes vid olika nivåer av HbA1c. Studien rönte primärt uppmärksamhet för att de kunde visa dubbelt så hög risk att dö i förtid med autoimmun diabetes vs frisk befolkning, trots att man når målet med ett HbA1c om 52 mmol/mol. Studien var viktig, och handlade alltså inte om cancer, men de kunde visa att den absoluta risken för mortalitet i just cancer om man har autoimmun diabetes är låg. De tittade dessutom långt tillbaka i tiden, då förutsättningarna var väldigt annorlunda. Studien här; 7. Värt att tillägga som off topic men viktigt, Marcus med kollegor publicerade två år senare en uppföljning på den studien, där de korrigerade för de som rökte och/eller hade etablerade njurproblem. Då syntes ingen ökad risk i mortalitet alls. Den kritiske skulle säga att rökning och etablerade njurproblem är en del av livet och sjukdomen, vilket är korrekt. Men det intressanta är att försöka utröna risker/chanser, uttryckt som att om vi undviker rökning och håller ner HbA1c under 52 mmol/mol, eller så lågt som det är möjligt idag med tekniska hjälpmedel utan att det sker på bekostnad av hypoglykemier, så minskar risken och kanske elimineras. Uppföljningstiden är kort, så om helt eliminerad risk kan vi inte statuera. Jag vid håller, för tusende gången i ordningen, att inte endast glukos är av vikt här. Jag försöker etablera de tre B:na, eller benen, allt hänger samman och glukoskontroll är fortsatt viktigast:

 

 

Allt mer belägg kommer för att hypertoni (högt blodtryck), som också påverkar njurarna, och försämrade lipider (blodfetter), har större inverkan än vi tidigare trott. Mer om det en annan gång, men det är lite signifikativt för mer den populärvetenskapliga världen detta: den första studien var viktig, men som jag diskuterade med Marcus själv för flera år sedan och vi var rörande överens om, är det så trist att inte den precis lika viktiga uppföljningsstudien nådde ut. Man rapporterar gärna om det som sticker ut och är mer dramatiskt. Tyvärr har jag inte läst om uppföljningsstudien någonstans över huvudtaget. Studien här 8.

Jag skrev hösten 2018 om två nya registerstudier i linje med ovan studier, men med lite mer kommentarer av mig; 9 och 3.

 

I Marcus Lind och kollegors studie 2014 var urvalet ~34 000 personer med autoimmun diabetes, duration i genomsnitt 20 år med sjukdomen och uppföljningstid på i snitt 8 år. Skillnader i mortalitet av cancer ser ni på bilden (OBS! Det vill säga, inte förekomst av cancer), jag har ringat in friska och de med autoimmun diabetes, forskarna skriver angående detta; ”The excess risks of death among patients with type 1 diabetes were almost entirely accounted for by cardiovascular disease and diabetes, whereas cancer-related deaths were no more common among patients with type 1 diabetes than among controls.”

 

 

 

Lite överkurs: tittar ni lite till höger om min markering ser ni att mortalitet i cancer inte följer HbA1c, med förbehållet att direkta antalet dödsfall i cancer är låga. Mer om detta längre ner.

 

 

INCIDENS CANCER VID AUTOIMMUN DIABETES

En observationsstudie från fem länder kom 2016, utöver Sverige var det även data från Australien, Danmark, Finland och Skottland. Här tittade forskarna på incidens av cancer hos personer med autoimmun diabetes, det vill säga inte likt ovan som handlar om mortalitet, och dessutom under en längre period. Man använde data från flera länder då i själva verket få personer med autoimmun diabetes har fått cancer. Alla personer följdes tills antingen cancerdiagnos, eventuellt dödsfall eller studiens avslut, till det som kom först i tiden. Istället för en uppföljningstid använder författarna personår, som definieras 1 personår = en person observerad i ett år. I studien såg man 9 149 cancerfall på 3,9 miljoner personår hos patienter med autoimmun diabetes. Så här resultatet ut:

 

 

Överst ser ni sammantaget för alla cancerformer, blått är män och rött kvinnor. 1,01 betyder alltså 1% högre förekomst av cancer hos män med autoimmun diabetes vs frisk befolkning, och 7% högre förekomst för kvinnor motsvarande. Som synes varierar resultatet för olika cancerformer, om det har en koppling till diabetes eller ej vet vi inte.

Forskarna skriver något väldigt intressant; “However, similar to the findings for type 2 diabetes, the HRs of cancer were highest at time of diabetes diagnosis and declined over time.” Det betyder att incidens av cancer minskade med längre duration, skillnaden mot friska jämnade alltså ut sig från förhöjd risk just efter debut. Det vill saga, de höga glukosvärdena som vi alla har, mer eller mindre, vid diagnos, kanske kan ha en inverkan på risk för cancer. Men inte över tid i sådana fall. Sist men inte minst, den skillnad i förekomst av cancer som sågs efter debut i autoimmun diabetes, kan bero på flera faktorer. Forskarna skriver om detta i sin föredömliga slutsats;

Our finding of a significantly elevated cancer incidence among people with type 1 diabetes in the first year after diagnosis of diabetes may be attributable to ascertainment bias (i.e. earlier detection of pre-existing cancers) and to a lesser extent to reverse causation (i.e. the cancer itself causing diabetes).”

Det betyder alltså att patienter som diagnostiserats med autoimmun diabetes första året efter diagnos i själva verket kan ha fått en tidigare upptäckt av en cancer, de har fångats upp tidigare tack vare att man följs upp av diabetesteamet. Det andra exemplet, som de menar är mindre troligt och jag håller med dem om, är att cancern orsakat diabetesen. Vi vet dock att exempelvis cancer i bukspottskörteln kan inducera en typ 1 diabetes.

 

Ovan studie tycker jag är väldigt intressant, och har fått alldeles för lite uppmärksamhet. Lång uppföljningstid, stor grupp patienter och en välgjord studie. Enda egentliga nackdelen är att personer här är förhållandevis unga vid start, vilket kan ha betydelse, eller inte alls. Men differensen i incidens av cancer hos en stor population som har autoimmun diabetes vs en kontrollgrupp är närmast obefintlig. I studien överlag var risken högre för vissa cancerformer och lägre för andra former, som ses på bilden ovan. Forskarna testade korrigera för könsspecifika cancerformer och då såg man också ökad risk för vissa former hos män och vissa hos kvinnor. Det är naturligtvis intressant i sig, men det viktigaste att ta med sig är att denna fina studie inte visar ökad risk för cancer vid autoimmun totalt sett. Studien 10.

 

 

MORTALITET VID TYP 2 DIABETES

2015 kom en registerstudie från Sverige som tittade på mortalitet vid typ 2 diabetes. Populationen är mycket stor med 435 369 patienter med typ 2 diabetes och en kontrollgrupp friska om 2 117 483 personer, uppföljningstid knappt fem år i snitt. Vid start av studien hade 9,9% av friska tidigare haft cancer vs 10,5% av de med typ 2 diabetes. De visar även olika orsaker till mortalitet, där cancer var orsaken för 3,9% av personerna med typ 2 diabetes och för 3,6% av friska personer. Studien tittar alltså inte djupare på incidens av cancer efter personen har fått typ 2 diabetes. Studien här 11.

 

 

INCIDENS CANCER VID TYP 2 DIABETES

Ytterligare en registerstudie från Sverige presenterades på diabeteskonferensen EASD hösten 2018, den har inte kommit i någon vetenskaplig publikation ännu. Det är en doktorsavhandling av Hulda Hrund Björnsdóttir som har jämfört 457 473 personer med typ 2 diabetes från NDR med 2 278 365 utan diabetes, en uppföljningstid om i snitt 7 år. Över perioden har personer med typ 2 diabetes i denna studie ca 10% ökad risk för någon form av cancer, så en något högre relativ risk men låg absolut risk. Studien finns bara som abstrakt här 12. Vid EASD kom ett antal artiklar, bland annat denna 13. Denna studie är på väg ut i en vetenskaplig tidskrift berättade Huldas handledare.

 

 

SUMMERING

Det skiljer sig alltså något mellan förekomst av cancer vid autoimmun diabetes och typ 2 diabetes. Vid särskilt autoimmun diabetes finns ingen ökad risk för cancer att tala om för Sverige, på populationsnivå. Vid typ 2 diabetes är risken förhöjd men rent generellt även där låga tal. Jag tycker det är förvånansvärt liten riskökning med typ 2 diabetes diskonterat att den sjukdomen i hög utsträckning är livsstilsrelaterad, då vi vet att vissa cancerformer korrelerar med livsstil likväl. Cancer vid typ 2 diabetes är dock inte alls lika klarlagt och dessa studier är inget slutgiltigt svar. Möjligen skiljer det över en längre period, det vill säga lyckas man inte gå ner i vikt och ändra livsstilen så är det inte otroligt att vad man i andra studier ser är ökad risk med ytterligare duration av typ 2 diabetes. Men nu spekulerar jag lite.

 

Det vi skall komma ihåg är att kunskapen som vi upplever för låg, med all rätt, om diabetes i samhället och även autoimmun diabetes inom sjukvården, blir allt bättre. Diabetesvården blir bättre, och sista fem åren har som bekant förutsättningarna att leva med sjukdomen förbättrats radikalt (14).

 

  • Allt sammantaget så får vi bättre förutsättningar på alla plan, och diskonterat hur vi själva följs upp av diabetesvården så har vi tillräckligt med kunskap för att säga att cancer inte är något vi idag bör oroa oss för med autoimmun diabetes.
  • För typ 2 diabetes finns en förhöjd risk, och i det fallet finns fler studier med varierande resultat. De färskare publikationer vi har från Sverige visar inte lika förhöjd risk som andra studier visat, men de nationella studier vi har är alltså inget slutgiltigt svar.
  • Det är viktigt att vid typ 2 diabetes få rätt behandling och genomföra livsstilsförändringar så snabbt efter diagnos det är möjligt, lättare sagt än gjort.
  • Frågan är om de förändringar i vårt DNA som höga blodsockervärden sker hos levande människor också? Fråga 2 är om det sker även hos människor, har de verkligen har någon betydelse av vikt, som forskarna vid City of Hope menar? Absolut möjligt, men den risken är att döma av svenska förhållanden låg vid åtminstone autoimmun diabetes.
  • Vi har inget slutgiltigt svar, men min bedömning av risken att insjukna i cancer om man har autoimmun diabetes i Sverige är att det inte är något som ska tynga oss. Har man typ 2 diabetes är det tyvärr inte alls lika tydligt och mer spretiga resultat. Det är dock i svenska förhållanden definitivt inte 2,5 gånger högre risk för cancer vid diabetes för oss i Sverige, den skillnad i risk som forskarna från City of Hope statuerar. Detta är skälet till att jag inkluderade typ 2 diabetes här, trots att den datan vi har är svagare i det fallet.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/science/korkort-insulinbehandlad-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/science/dodsorsaksregistret-for-2017/
  3. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
  4. https://www.diabetesportalen.lu.se/article/diabetes-okar-risken-for-cancer
  5. https://www.diabeteswellness.se/nyheter-event/nyheter/diabetes-okar-risken-cancer
  6. https://www.sciencedaily.com/releases/2019/08/190825075932.htm
  7. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5032961/
  9. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-typ-1-diabetes/
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4826427/
  11. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504347?query=recirc_curatedRelated_article
  12. https://skemman.is/handle/1946/30205?locale=en
  13. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/d-dia093018.php
  14. http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1/

 

 

 

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabeteskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Körkort insulinbehandlad diabetes

14 July, 2019

En av de frågor jag arbetat hårdast med är körkortsrättigheter för oss med insulinbehandlad diabetes. Jag har lagt massor av tid på detta för att reglerna idag begränsar oss och är antika. De har inte över huvud taget hängt med i utvecklingen gällande behandlingen av sjukdomen. Reglerna handlar naturligtvis om säkerhet, bra och fundamentalt, men de handlar även om avsaknad av vetenskap – de är inte tidsenliga. I Sverige får ca 9 000 personer årligen indraget körkort på grund av medicinska skäl, hur många som har diabetes vet vi inte. Orsaken att de med diabetes drabbas är bedömningar av synfältsproblem och/eller hypoglykemi.

Efter att Transportstyrelsens ansvariga läkare blivit inbjuden till vårkonferensen för Svensk Förening för Diabetologi, SFD (Sveriges diabetesprofession), maj 2016 i Östersund, så träffade SFD Tranportstyrelsen hösten 2016. Jag hade då initierat en dialog med Tranportstyrelsen och jag gav SFD´s representanter den sammanställning som jag gett Transportstyrelsen, inför deras möte. Detta var för övrigt ett möte som Svenska Diabetesförbundet nekades att delta i av någon anledning, 1. Senare under hösten blev jag kontaktad av en man som är angelägen om lättade restriktioner gällande körkort, som ville sätta mig samman med Svenska Diabetesförbundet. Förbundet skulle ha ett eget möte med Transportstyrelsen senare. Jag fick ett mail från förbundet med en begäran om vetenskaplig support. Då jag frågade mer specifikt vad Diabetesförbundet ville ha hjälp med för att sätta en prislapp på mitt arbete så dog diskussionen helt. Viktigt att tillägga här: jag har på eget bevåg lagt tid även på denna fråga, till glädje för massor av människor, inte minst de barn som växer upp och vill vara så lite annorlunda som möjligt och begränsas mindre i vad de önskar göra. Kunskap ger makt liksom bidrar till förändringar, men kunskap kostar också. Nu lägger jag ju denna tid i alla fall, men då lättnader gällande rättigheter sker, och om jag eventuellt inte är kvar inom diabetesvärlden, så vet ni att jag har bidragit stort till en förändring. Ni kommer förstå vad jag menar då ni läst denna artikel, allt väldokumenterat som vanligt.

Min dialog med Transportstyrelsen har med andra ord pågått länge och varit god, jag har uppenbart byggt upp ett förtroende och ansvarig frågade mig initialt; ”är du forskare?” De som följt mig vet att jag brukar skoja om detta, det är en vanligt förekommande fråga. Under dessa år har jag lovat att inte berätta om allt vi samtalar om, oklart varför men lätt att förhålla sig till – mitt mål är att förändra nuvarande rigida regler och inte att belysa mig själv. Personen har nu gått i pension, men exakt vad vi talat om kommer jag naturligtvis inte berätta i detalj. Det är därför jag valt att endast posta korta inlägg på min Facebook och inte skrivit någon artikel. I denna artikel kommer jag inte bryta mitt löfte, men berätta om nuvarande status i sak. Dialogen har gått framåt, vissa förbättringar i regelverket har skett på EU-nivå men jag vill se ännu fler förändringar.

NUVARANDE REGLER

Vad som gäller idag kan läsas om på Peter Fors fina sida Diabeteshandboken, här 2. I korthet.

Läkares anmälningsskyldighet (Körkortslagen10 kap 2§)

KÖRKORTSLAGEN reglerar frågan om läkares anmälningsplikt med följande text:

“Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon.

Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen.”

Detta innebär bl a:

  • Att man måste informera patienten innan anmälan görs. Detta gäller dock inte vid så kallad “utredningsanmälan” enligt vad som sägs i det andra stycket ovan.
  • Att övriga yrkesgrupper inte har någon anmälningsplikt
  • Att man inte är skyldig att anmäla att en patient har eller nyligen insjuknat i diabetes om man inte bedömer att sjukdomen gör patienten olämplig som körkortsinnehavare förutsatt att han uppfyller dom formella kraven för sitt innehav (se nedan under definitioner och behörigheter).
  • Att man endast är skyldig att anmäla om patienten är olämplig av MEDICINSKA skäl. Endast hög ålder eller dåligt omdöme utgör ingen laglig skyldighet.

Min input: eftersom det i slutna forum ofta förekommer frågor om ovan är det viktigt att tillägga även detta som Peter har med på sin sida ovan. Här är de klasser som finns.

Insulinbehandlade

Har behörighet till grupp I.

Insulinbehandlade typ 2

Har behörighet till grupp II och III om de har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi eller aldrig haft hypoglykemi och genomför egenkontroller av blodsocker.

Undantag och dispenser

Kan man få behålla C-körkort om man får typ 1-diabetes?

  • Om en patient insjuknar i typ 1-diabetes upphör hans/hennes möjlighet att inneha grupp II-III. Grupp II är medeltung lastbil, medeltung lastbil med tungt släpfordon, tung lastbil, tung lastbil med tungt släpfordon. Grupp III är mellanstor buss, mellanstor buss med tungt släpfordon, buss, buss med tungt släpfordon, taxi.
  • Om man har diabetes typ 1 och tidigare har fått dispens för fortsatt innehav i grupp II kan man få fortsatt dispens för detta (övergångsbestämmelser).

Gällande synproblem har de svenska reglerna mött mycket kritik, för att vara för rigida. Peter har denna sammanställning på Diabeteshandboken:

Om man inte klarar de synfältstester som krävs så finns idag en möjlighet att söka dispens och göra ett test i en körsimulator. Klarar man testet och inte har några andra hinder så får man körkortstillstånd. Tyvärr är testet dyrt, kostar den enskilde ca 19 000 kr. Det extremt anmärkningsvärda är att många som rapporterats ha stora defekter i synfältet klarat testet, osäkra uppgifter gör gällande att 65% av de som genomfört testet klarat det, det är oklart hur många av dessa som har diabetes. Jag har inte heller kunnat verifiera denna siffra från officiell källa. Statens väg- och transportforskningsinstitut, VTI, har oavsett pausat simulatortesterna för att se över hur det är möjligt att så många klarar dem, 3.

LITE BAKGRUND

Vi tillhör i Sverige de länder med bäst diabetesvård i världen (barn allena, och sex register, men intressant, 4), vi har absolut högst prevalens av dagens tekniska hjälpmedel (ny artikel av mig 5) och nu och tre år framåt sker ett enormt paradigmskifte (6). Det går givetvis inte från 0 till 100, sjukdomen är fortsatt allvarlig och även med min vetenskapliga approach är inte mitt syfte att jag vill släppa alla regler. Jag menar att individuell bedömning onekligen är på tiden.

Det är intressant att titta på andra länder. I USA får man exempelvis köra lastbil med insulinbehandlad diabetes. Notera särskilt reglerna kring hypoglykemi, här läggs ansvaret på diabetesläkaren på ett klokt sätt, 7. Detta postade jag om på min Facebooksida, personer med typ 1 diabetes i Kanada som hade flygcertifikat innan diagnos av sjukdomen har sedan tidigare fått fortsätta flyga. Nu har detta utvidgats att ge de som har sjukdomen och vill försöka ta flygcertifikat en möjlighet, under ett strikt regelverk. Färsk information 8.

INSULINBEHANDLAD DIABETES

Med insulinbehandlad diabetes avses de ca 53 000 personerna i Sverige samt en del av de ca 390 000 personerna med typ 2 diabetes som har insulin. Vi saknar mer detaljerade uppgifter över antalet i den senare kategorin, över 100 000 personer med typ 2 diabetes brukar insulin enligt vårt Nationella Diabetesregister, NDR, men vi vet inte hur många som är att betrakta som flerdosbehandlade – motsvarande de med autoimmun diabetes (9). Det är dock vedertaget att både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är heterogena sjukdomar, det vill säga att sjukdomarna ser olika ut hos individen. Jag brukar då jag föreläser säga att vi med totalt ca 438 000 personer med diabetes i Sverige har 438 000 olika varianter av sjukdomen. Det i sig är väldigt komplext, men beror på en mängd faktorer såsom:

  • Ålder för insjuknande
  • Andra hälsovärden såsom blodtryck, blodfetter etc
  • Eventuell övervikt, vanligt vid typ 2 diabetes om än inte alla är överviktiga
  • Har man autoimmun diabetes är risken kraftigt förhöjd för flera andra autoimmuna sjukdomar, man vet inte varför. Flera av dessa sjukdomar gör livet än svårare: 10.
  • På min hemsida har jag en del information om förslag på ny subklassificering av typ 2 diabetes, föreslagit av svenska forskare förra våren men ännu inte accepterat globalt: 11
  • Sist men inte minst, elefanten i rummet. Jag har vid upprepade tillfällen skrivit att vi måste vara ärliga och våga tala om dels den psykiska påverkan diabetes kan ha, men även att våra förutsättningar skiljer sig. Då avser jag inte de mer konkreta fysiska förutsättningar, utan att vi är människor och inte robotar. Jag, med så kallad välkontrollerad diabetes (ett uttryck ingen är vidare förtjust i), får ofta frågan – även innan jag startade Diabethics: ”om du lyckas, varför gör inte alla som dig?” Jag brukar svara: ”varför blir inte du världsmästare på 100 meter?”, ”varför bestiger inte du alla kontinenters högsta berg, seven summits?”, etc. Reaktionen blir alltid förvåning och ofta med svaret att vi är olika. Exakt så. Jag är ett stort kontrollfreak med närmast fotografiskt minne, egenskaper som råkar vara tacksamma att besitta i min situation. Alla har inte samma förutsättningar. Jag är dock inte signifikativ för majoriteten med diabetes, tvärtom, men mitt engagemang bottnar i att försöka hjälpa andra som inte mår lika bra och att flytta gränserna för vad som är möjligt. Med en vetenskaplig approach. Det är så vi får till förändringar. Med detta sagt hoppas jag någon fler nu inser att målvärden som inte nås inte beror på att vederbörande inte kämpar tillräckligt, tvärtom.
  • Mitt ändamål är inte att utöva påtryckningar för att körkortsreglerna utrangeras, det handlar om trafiksäkerhet även för oss själva, som medtrafikanter. Men jag stör mig särskilt på tre saker: Bedömningen av hypoglykemi, att insulinbehandling per se innebär förbud mot klass II och III samt att simulatorn som finns för att kunna söka dispens skall bekostas av patienten. Den borde rimligen inte kosta patienten något alls, alternativt ingå i högkostnadsskyddet. Än mer anmärkningsvärt är den tid detta tar.
  • Sjukdomen är alltså väldigt individuell på flera sätt, både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, och bör naturligtvis bedömas individuellt.

HYPOGLYKEMI

Definitionen av hypoglykemi är fortsatt ett glukosvärde under 4 mmol/L (oftast används 70 mg/dl vilket är 3,9 mmol/L, semantik), 12. En grupp personer med spetskompetens inom området, International Hypoglycemia Study Group, har i flera år argumenterat för att ändra definitionen. Främsta förespråkaren av detta är forskaren Brian Frier, som menar att 3 mmol/L borde användas för att definiera allvarlig hypoglykemi, vilket på sätt och vis anammats i definitionen i min länk ovan. Frier med kollegor menar att 3 mmol/L är gränsen för symptom och där kognitiv påverkan ses i studier, att det även är gränsen för vad man tror kan bidra till långsiktigt negativa konsekvenser, att det är gränsen för motregulation av kroppen genom hormonell frisättning och den ungefärliga gräns som kan bidra till att försämra medvetenheten av hypoglykemi, känt som IAH – Impaired Awareness of Hypoglycemia. De menar även att denna gräns är en markör för att en allvarlig incident kan komma ske. De har flera vetenskapliga poänger men det har inte accepterats och 3,9 mmol/L är fortsatt definierat som hypoglykemi (open access till studien 13.) Jag tycker personligen det är klokt att behålla nuvarande definition, vi måste komma ihåg att allt är individuellt och definierar man om hypoglykemi att endast handla om allvarliga tillbud under 3 mmol/L så är det förenat med risker för oss. Det finns fortsatt inga (noll) longitudinella studier med sensorbaserad glukosmätning varför vi inte kan statuera kausala samband eller rekommendationer. Antalet tillbud för populationen i stort skulle helt säkert öka om vi plötsligt accepterade en lägre gräns för vad som definierar hypoglykemi, då marginalen blir obefintlig. Dessutom, vi vet inte konsekvenser om mycket tid spenderas mellan 3-3,9 mmol/L. Det bidrar även till en jakt på HbA1c-värden, ibland ser man exempel på detta i slutna forum för personer med diabetes, som nattetid föredrar att pressa sig alldeles för lågt, för att försöka kompensera för värden dagtid. Man lurar sig själv – TIR (Time In Range) är det viktiga, inte ett lågt HbA1c, så länge man når det ungefärliga målvärdet under 52 mmol/mol (målet är individuellt). Med allt detta sagt, en hypoglykemi för en kort stund med ett sensorvärde om 3,5 mmol/L är inte att jämföra med 2,5 mmol/L mätt kapillärt, eller naturligtvis inte heller med om personen haft ett allvarligt tillbud som krävt hjälp av utomstående.

Transportstyrelsen definierar i senaste uppdaterade reglerna hypoglykemi enligt följande, 6 kapitlet 2§: ”Med allvarlig hypoglykemi avses i dessa föreskrifter sådan hypoglykemi som krävt hjälp av annan för att hävas. Med återkommande allvarlig hypoglykemi avses i dessa föreskrifter allvarlig hypoglykemi som upprepas inom ett år.”

Reglerna blev mer detaljerade och statuerar bland annat att det krävs att det går tre månader efter en återkommande allvarlig hypoglykemi i vaket tillstånd innan körkortsinnehav för personbil medges, samt att läkare ska bedöma att personen inte utgör någon trafiksäkerhetsrisk. Hypoglykemi nattetid måste läkare bedöma om det är trafiksäkert att personen kör bil och se till att personens diabetes kontrolleras regelbundet. Dokumentet här 14.

Med det paradigmskifte vi sett inom tekniska hjälpmedel sista åren elimineras inte helt risken för allvarliga hypoglykemier, men risken minskar (lång artikel om tekniska utvecklingen 6). I min artikel om Socialstyrelsens dödsorsaksregister ser vi att trenden fortsätter med kraftigt minskad akut dödlighet vid diabetes. 2017 avled 61 personer med någon form av diabetes av hypoglykemi 15. Naturligtvis är det 61 för många och tyvärr är det inte sällan personer under 50 år. Det säger dock inget om allvarliga tillbud som inte lett till dödsfall, där saknar vi för vuxna statistik. Däremot ser vi denna trend hos barn, HbA1c minskar och trots detta minskar allvarliga hypoglykemier, 16. Innan introduktion av sensorbaserad glukosmätning så fanns det ett kausalt samband mellan minskat HbA1c och ökad prevalens av hypoglykemi nämligen. Med allt detta sagt, ur ett patientperspektiv är den största risken vid både typ 2 diabetes och autoimmun diabetes idag de senkomplikationer vi kan drabbas av, orsakat av för höga värden över tid, samt förhöjt blodtryck och lipider (min artikel från hösten 2018 147, ny studie från DCCT/EDIC med ännu mer belägg för detta, 18).

SENSORBASERAD GLUKOSMÄTNING

En hypoglykemi är alltså definierat som ett glukosvärde under 4 mmol/L. I min ”En diabetesodyssé del 1” ser ni att alla barn med autoimmun diabetes idag har sensor, majoriteten har insulinpump, och de flesta vuxna likväl. Av de med typ 2 diabetes är det ännu få tyvärr. Betydelsen av sensor och pump är naturligtvis stor, vilket är skälet till mitt engagemang i frågan för att få till ett paradigmskifte, och det snabbt. Nu är vi där och alla har vi stor nytta av dessa hjälpmedel, de är dock inga botemedel. Alla tillverkare av sensorer samt professionen rekommenderar att göra ett kapillärt test, fingerstick, vid låga och höga värden samt snabba svängningar. Skälet är mycket enkelt, sensorer kan inte mäta i blod utan mäter i interstitialvätska, vävnaden mellan blodkärlen och cellerna, 19. Mätnoggrannheten i sensorer uttrycks oftast i MARD, och alla ligger godkända i Sverige ligger runt 10%. MARD, och annat runt tekniken, har beskrivits utomordentligt av den pensionerade diabetologen Anders Frid här 20. MARD visar alltså en genomsnittlig noggrannhet, och säger inget om specifika intervall. Det är ingen hemlighet att alla sensorer lättare hänger med om glukosvärdet är förhållandevis stabilt dock. Jag talar en del om detta då jag föreläser, jag använder Freestyle Libre och har anekdotiskt kraftigt ökat min frekvens av skanning efter jag fick astma och allergi för fem år sedan, idag ca 80 gånger/dag. Skälet är mycket enkelt, sensor ger en hint om trenden och enda chansen att försöka så långt det är möjligt förhindra en hypo- eller hyperglykemi är att agera i tid, så gott det går. Att maximera TIR (Time In Range), tid i målområdet motsvarande en frisk människas glukos, bottnar i att risken för senkomplikationer beskrivna ovan korrelerar starkt med tid spenderat ovan detta målområde. Vi vet inte hur högt eller hur mycket tid som krävs för att öka risken, och alla diskussioner gällande detta ska ske med behandlande läkare och inte på mina sidor eller i en diabetesgrupp. Men incitament för att maximera TIR innefattar även tillit till sensorvärdet, jag kallar det ”hjälp till självhjälp”. Ju mer man lyckas hålla tiden inom målområdet desto mer kan man förlita sig på värdet den visar, enklare sagt än gjort dock. Mer om detta nedan.

Ej att förglömma i allt detta, jag brukar ofta skriva ”lägg inte så mycket tid på att överleva så du glömmer att leva”. Verktyg finns som i alla fall ger en chans, men det är krävande och den psykiska påverkan av sjukdomen kan vara påfrestande. Dessutom är vi inte robotar, och många har samsjuklighet som gör det avsevärt mycket tuffare.

SENSOR OCH HYPOGLYKEMI

Kan vi förlita oss på sensorerna vid hypoglykemi? Beror på vad vi vill veta, om jag ska svara kort. Det finns tyvärr dåligt med oberoende jämförelsestudier mellan sensorbaserade glukosmätare, detta är ett problem som lyfts av många. Antingen gör tillverkarna egna studier, med det inte sagt att de är ointressanta, eller så är gruppen för liten, etc etc. Här exempelvis en liten med 12 personer med autoimmun diabetes 18. De jämför Freestyle Libre, Dexcom G4 platinum och Medtronic Enlite. Den är ju inaktuell idag, så tas med en nypa salt, men ändock en hint om mätnoggranheten under 4 mmol/L. Abbott har 14,6% i MARD, Dexcom 23,8% och Medtronic 26,9%. Men detta är som sagt relativt ointressant, MARD beror på en mängd saker och i synnerhet är det av vikt med många patienter med många värden, det ger ett mer tillförlitligt resultat för en population, vilket är vad vi vill ha.

Exceptionellt viktigt är det jag allena skrivit om hundratals gånger: sensor gör enorm nytta och minskar i en mängd studier HbA1c utan att öka frekvens av hypoglykemier, annars vanligt förekommande vid just sänkt HbA1c. Många av dessa studier som jag skrivit artiklar om samt delat på min Facebook har jag presenterat för Transportstyrelsen, så jag kommer inte gå djupare in på detta då det är gammal information för er läsare – få saker är mer vedertaget med sensorbaserad glukosmätning än att de minskar hypoglykemier, hyperglykemier och svängningar. Tittar vi kort på de i Sverige vanligaste förekommande sensorerna Freestyle Libre och Dexcom, finns randomiserade kontrollerade studier utförda delvis i Sverige. För Libre här, där 252 personer minskade hypoglykemier med 38%, de nattliga hypoglykemierna minskade med 40% ,och svåra hypoglykemier, här definierat under 3 mmol/L, minskade med 50%, 19.

Här är två studier med Dexcom G4 där man helt eliminerade allvarliga hypoglykemier, den ena utförd i Sverige och likt studien med Libre ovan har patienterna sprutor. Det har majoriteten av de insulinbehandlade med diabetes i Sverige. Tid i allvarlig hypoglykemi, under motsvarande 3 mmol, spenderades 11 minuter på 24 timmar hos patienter som bar CGM. Även detta resultat är häpnadsväckande; “Five patients in the conventional treatment group and 1 patient in the continuous glucose monitoring group had severe hypoglycemia. During washout when patients used conventional therapy, 7 patients had severe hypoglycemia.” Detta är otroligt bra och viktigt resultat, CGM eliminerade helt i denna studie allvarlig hypoglykemi, på totalt 52 veckors uppföljningstid; 20.

Det mycket mer intressanta som inte talas om alls är så kallade parade värden. Detta innebär att man sätter sensorer på patienter och under en längre period så gör man ibland stickprov med laboratorieutrustning. Detta är extremt tillförlitligt och det är intressant för att man inte bara ser avvikelser i hypoglykemi (i detta fallet), utan man ser exakt var det skiljer sig. Sammantaget blir det massivt antal mätpunkter. Exempel: visar en sensor mellan ca 2-3 mmol/L, vad är det egentliga värdet i blodet. Detta är inget nytt och alla tillverkare använder detta. Så här är parade värden för de i Sverige vanligast förekommande sensorerna, enligt tillverkarnas egna uppgifter. Alla bilder och länkar är från FDA och är från tillverkarnas egna studier inför ansökan om godkännande. Först Freestyle Libre (24). Utläses så här: till vänster ser ni värden som Libre visat, upptill matchat referensvärde från blod. Ser ni till vänster 40-60 mg/dl, motsvarande 2,2-3,3 mmol/L, så har värdet i blod i 1,9% av fallet varit under 2,2 mmol/L, i 24,7% av fallen motsvarande vad Libre visat, i 48,7% av fallen mellan 61-80 mg/dl (3,39-4,44 mmol/L) och i 24,7% av fallen mellan 81-120 mg/dl (4,5-6,67 mmol/L). OBS!!!! Viktigt att tänka på, här liksom för de andra sensorerna ni ser nedan, är att även om de missar så är det snäva intervall. 40-60 mg/dl motsvarar alltså ca 1 mmol/L bara. Sedan kan naturligtvis en del värden vara marginellt fel, i praktiken kan ett värde från sensorn vara mellan 40-60 mg/dl och kontrollmätning i lab 61 mg/dl, och därmed visar sensorn fel men helt betydelselöst. Det är alltså av vikt att inte stirra sig blind på hur exakt sensorn är, utan spridningen – hur felar den. Av mycket som är intressant med detta så fokuserar jag på hypoglykemi, eftersom det är Transportstyrelsens fokus här. Jag rödmarkerar de områden som enligt Libre är under 80 mg/dl, motsvarande inte uteslutande hypoglykemi utan under 4,44 mmol/L. Som ni ser så visar Libre ofta lägre än det verkliga värdet:

Här Dexcom G6 (25). De har publicerat data för vuxna och barn, som ni ser lite olika resultat. I korthet så har Dexcom G6 bättre mätnoggrannhet än Libre vid hypoglykemi, räknat i procentuellt antal korrekta värden. Men Dexcom G6 har å andra sidan en större spridning i båda riktningarna, det vill säga den visar inte för lågt allena utan ibland, sällan dock, även för högt. Framförallt i intervallet 61-80 mg/dl. Vuxna först:

Barn med G6:

Jag sammanställde en jämförelse i hypoglykemi, observera igen att inte stirra ihjäl er på procentuell andel korrekta värden utan distributionen, vad är värdet egentligen. Det optimala hade varit att ha gränsen på 3,9 mmol/L, 70 mg/dl, men syftet här är inte det samma som mitt:

Eftersom mitt syfte med artikeln inte är att jämföra sensorer så tar jag endast med de två vanligaste i Sverige idag, Dexcom G6 och Freestyle Libre. För intresserade kan Medtronic ses här, observera att de presenterar olika resultat beroende på hur ofta man kalibrerar, bäst med 3-4 tillfällen per dag, samt även olika beroende på placering, arm eller magen, 26. Här för Eversense, 27.

Sammantaget kan sägas, likt jag skriver ovan, att alla sensor är rätt likvärdiga, de presterar olika bra/dåligt i lite olika kategorier. I dokumenten finns väldigt mycket annat som är intressant att titta på för den intresserade. Exempelvis just vid snabba förändringar etc.

Men det viktiga och syftet med min artikel, vid hypoglykemi är det verkliga värdet ofta högre i verkligheten, i synnerhet med den absolut vanligaste mätaren i Sverige, Freestyle Libre. Två viktiga tillägg här. Dels, som jag skriver ovan, har sensorerna bättre och sämre prestanda i olika områden. Här fokus på hypoglykemi dock. Dels måste vi separera problematiken. För oss är risken att vi tar glukos i onödan då sensorn visar falsk lågt, om vi inte tar ett kontrollstick i fingret. Det är synd men vi måste vara medveten om detta, i sig inget stort problem. Ur synvinkeln Transportstyrelsen samt uppföljning med diabetesteamet är det dock av stor vikt att man är medveten om detta, tid spenderad i hypoglykemi är oftast, beroende på sensor, inte verklig tid i hypoglykemi.

VAD BEROR DETTA PÅ?

Så länge sensorbaserad glukosmätning funnits, i ca 20 år, har den främsta hypotesen varit push-pull-phenomenon. Den bottnar i att hjärnan och CNS (centrala nervsystemet) primärt är beroende av glukos som energikälla, och att kroppen är fantastisk (vilket den är på många sätt) att logiskt prioritera då det behövs. Hypotesen bygger på att hjärnan och CNS prioriteras vid hypoglykemi, och flödet av glukos går främst dit via blodet och därför transporteras mindre från kärlen genom interstitialvätska till celler. Vid hypoglykemi är alltså värdet i interstitialvätska lägre än det verkliga värdet i blodet. Vid hyperglykemi motsatt, och push-pull-phenomenon innebär att kroppen försöker göra sig av med överflödigt glukos i blodet till cellerna. Detta är beskrivet i en mängd studier, exempelvis här av den inom closed loop smått legendariska professor Boris Kovatchev vid Univerisity of Virginia 28, här; “The time lag between plasma and ISF glucose appears to differ depending on whether plasma glucose values are rising or falling or the type of CGM instrument and sensor algorithm used, 29, 30 31. Hypotesen har varit svår att visa och föremål för debatt, Här en 10 år gammal artikel som nämner push-pull-phenomenon och alternativ förklaring: “This phenomenon has been a matter of debate for some time, in light of data failing to support the push–pull phenomenon and instead reporting compensation of enhanced uptake of glucose in the IF by increased plasma glucose delivery and lack of glucose removal effect of insulin in the adipose IF”, 32.

VARFÖR ÄR DETTA SÅ VIKTIGT?

Hypoglykemi är alltså definierat som ett glukosvärde under 4 mmol/L. Visar en sensorbaserad glukosmätare detta värde så kan det vara korrekt, men långt ifrån alltid. Kontrolleras genom fingerstick, enligt rekommendation. Rent anekdotiskt kan tilläggas att jag nästan aldrig sticker mig i fingret, dels känner jag av mina låga värden, dels är jag medveten om prestandan för sensor och algoritm. Jag äter något litet om inte väldigt mycket aktivt insulin, och är medveten om att mitt värde på nolltid är korrigerat, även om sensorn stackar ett tag.

Tekniken har införts snabbt, vilket är fantastiskt och jag har en exceptionellt stor del i detta. Men allt i denna artikel är dels ett bevis på att tekniken inte är fullkomlig och ett botemedel, dels måste vi vara medveten om ovan, och jag tycker det är fruktansvärt irriterande att människor drabbas hårt då många inte känner till hur det fungerar. Jag har fått ett par mail från helt förstörda människor som förlorat sitt körkort för bil och lastbil. Jag vill vara tydlig med att varje exempel är anekdoter, och jag inte har en helhetsbild som läkaren har. Så jag kan inte avgöra varje enskilt fall, men det vore märkligt om det är korrekta beslut i samtliga fall. Jag betvivlar det, diskonterat vad en del inom professionen kan om teknik. Ett mail var från en som haft körkort länge, drabbades av autoimmun diabetes för flera år sedan, och där läkaren (observera, enligt personen som sagt) bedömt att hans 20% spenderat i hypoglykemi en månad var för farligt. Denna man har Freestyle Libre, och efter att ni har läst hit och sett hur den kan fela i hypoglykemi så förstår ni vart jag vill komma. Betänk om denna person haft all tid spenderat i hypoglykemi mellan 3,7-4 mmol/L? Inte alls osannolikt, men jag vet inte så mycket mer. Jag försöker i dessa fall ge ammunition i dialogen, men hinner tyvärr inte gå in och agera konsult. Lika fantastiskt mycket fördelar som tekniken ger, måste den ibland tolkas med försiktighet. I dessa fall handlar det om att mer eller mindre förstöra människors liv, fortsatt utan att säga att alla beslut är felaktiga.

Jag tycker att vi med sensorerna sista åren, som utvecklats mycket och presterar bättre i hypo- och hyperglykemi, fått ännu mer belägg för hur svårt det uppenbarligen är att förbättra algoritmen och jag menar att push-pull-phenomenon existerar. Tekniken går hela tiden framåt och alla tillverkare förbättrar mätnoggrannheten. Om det går att helt undanröja en fördröjning interstitialvätska vs blod är osäkert, men det blir bättre. Att det blir bättre är också en förutsättning för att optimera closed loop-systemen.

Så rekommendationen från industrin samt diabetesprofessionen att kontrollmäta i blodet vid hypoglykemi och hyperglykemi vilar på stark vetenskaplig grund. Men då sensorerna, i synnerhet den i Sverige vanligast förekommande Freestyle Libre, ofta visar lägre än ett verkligt värde i blodet ter det sig helt orimligt att en bedömning av en människas duglighet som förare kan göras baserat på sensorns data över tid spenderad i hypoglykemi. Det är pseudovetenskap.

HUR ÖVERBRYGGA DETTA?

Det behövs en ordentlig förändring, och det är på gång. Transportstyrelsen håller nu på med en översyn av reglerna, det drar ut på tiden då det skett personalförändringar och de är enligt uppgift till mig underbemannade. Planen var att det skulle vara klart under 2019 men det är oklart om så blir fallet (33). De tittar på möjligheten tekniken ger och absolut en individuell bedömning. Reglerna idag är godtyckliga och inkatuella, de är inte ens nästan i linje med var vi står idag, vetenskapligt. Mina förslag är främst, utan rangordning:

  • Gällande synproblem hoppas jag simulatorn bedöms kunna åter tas i funktion, och att det finansieras helt av myndigheten alternativt inkluderas i högkostnadsskyddet.
  • Att kontrollmäta kapillärt är redan rekommendationen, det måste kanske appliceras oftare hos vissa individer. Det går att se kontrollmätningar i Diasend samt ett par andra program.
  • Vi vet att vissa måste ha sensor med larm, och jag har vid upprepade tillfällen visat Transportstyrelsen vad closed loop-systemen presterat i studier. Det första man ska göra är att utrusta de med yrkesmässiga behov med dessa system, och därmed utvidga användandet. TLV skriver i sitt hälsoekonomiska underlag hösten 2018, för införandet av Medtronic 670G (hybrid closed loop-system, sköter basalen själv men bolus ger man manuellt); “TLV bedömer att det finns studier som visar att personer med typ 1-diabetes, som byter från sensoragumenterad insulinpump (MiniMed 640G) till hybrid closed loop insulinpump (MiniMed 670G), får en längre tid inom intervallet time-in-range samt en minskad tid i hypoglykemi. TLV bedömer vidare att det råder osäkerhet kring företagets antagande att antalet hypoglykemier minskar vid insulinbehandling med MiniMed 670G. Detta eftersom ytterst få personer med SAP har återkommande allvarliga hypoglykemier.” Jag håller delvis med om slutsatsen i det fallet, den insulinpump de jämför med har så kallad low suspend, den slår alltså av insulintillförseln vid lägre värden, liknande vad Medtronic 670G gör. Så i fallet körkort och hypoglykemier gör redan 640G nytta. Dokumentet här 34. Delen i deras underlag jag inte håller med om gäller för övertydlighet att de kontinuerligt berör glukosvariabilitet som en riskfaktor för komplikationer, detta utan att vi alltså har en enda longitudinell studie med sensorbaserad glukosmätning. Det är alltså inte vetenskap utan ett antagande, som kan finnas viss substans i men det vet vi inte. I övrigt visade Tandems insulinpump, som finns på svenska marknaden, i en studie (PROLOG) 31% minskad tid i hypoglykemi med deras Basal-IQ, en funktion som liknar den på Medtronic 640G som alltså stänger insulintillförseln vid lägre värden. Studien här 35. Tandem presenterade nyligen positivt resultat med sin Control-IQ, motsvarande Medtronic 670G. Detta stämmer ganska väl med vad TLV skriver om Medtronic 670G ovan, även jämförande pump presterar bra i hypoglykemi, men minskar ytterligare något med Control-IQ. Tid under motsvarade 3,9 mmol/L var 1,4% med Control-IQ jämfört med 1,9% i kontrollgruppen, och tid under 3 mmol/L var 0,21% vs 0,24% i kontrollgruppen. Data presenterades på Amerikanska Diabetesförbundets stora kongress i juni i år, ännu inte publicerat då det är en del av en större studie. Artikel här 36. Det kommer flera helt nya aktörer inom tre år, med system som presterar avsevärt mycket bättre, liksom både Medtronics och Tandems nya system gör likväl.
  • Det är en utmaning med tekniska hjälpmedel för de med insulinbehandlad typ 2 diabetes, då få har sensorbaserad glukosmätning och närmast ingen har insulinpump idag. Men den investeringen är ringa diskonterat vad komplikationer kostar, och vinsten för individen som kan göra vad hen vill.
  • Det viktiga här är naturligtvis även att vi själva måste vara ärliga, vi vill inte riskera förorsaka en olycka med fruktansvärd utgång. Bättre att vara öppen och berätta om eventuella problem, det finns idag mycket hjälp att få (ska finnas).
  • Jag tycker det borde införas en möjlighet till second opinion. Problemet här är att redan idag har ens behandlade diabetesläkare slutgiltigt möjlighet till annan rekommendation, men de är naturligtvis lyhörda för vad en ögonspecialist säger. Frågan är, borde patienten ges möjlighet till annan bedömning av ögonläkare? Om så, kommer de våga ge en annan rekommendation? Det finns idag enligt patientlagen möjlighet att söka diabetesvård i annat landsting, även om det inte fungerar fullt ut som det var tänkt. Men i och med konsekvensen för den enskilde att förlora körkortet så måste vederbörande ges chansen till en ny bedömning. Detta sagt medveten om den tidsbrist som diabetologer har på flera (alla?) håll. Viktigt tillägg i detta: gynnande bedömning av ens behandlande läkare skall under inga omständigheter kunna överprövas eller ignoreras av Transportstyrelsen. Jag har i tredjehand hört att detta förekommer, kan inte verifiera det. Men om det är korrekt är det exceptionellt anmärkningsvärt att Transportstyrelsen kör över de med spetskunskap om patienten.
  • För de som vill ha en högre behörighet och har insulinbehandlad diabetes borde man kunna applicera reglerna från USA, beskrivna i referens 7 ovan. Där förhindras man att köra lastbil om man haft en allvarlig hypoglykemi, definierat som att det krävts hjälp av annan, att man förlorat medvetandet eller hamnat i koma. Läkaren gör en bedömning om och i sådana fall när, personen är lämplig att åter köra lastbil. Men man har alltså möjlighet att få behörighet för tyngre fordon, inte i Sverige.
  • Även om vi nu vet att under 4 mmol/L är en hypoglykemi, så borde man titta på de under 3 mmol/L men framförallt, förlita sig på patienten likväl. Vi patienter måste rapportera allvarliga hypoglykemier, likt vi gör idag, och ha en dialog om detta. Fortsatt med vetskapen om att sensorer kan fela. Här ett bra exempel. Jag fick vid ett tillfälle frågan om mina då 17% spenderad i hypoglykemi under två veckor var lite mycket. Visst, jag hade då extremt mycket astma. Men jag visade då hur dessa är distribuerade, i Diasend. Jag har inte sparat detta, men här nyare bilder som motsvarar detta. I både min Librelink app och Diasend har jag målvärden satta till 3,9-9 mmol/L. Det finurliga är att man kan tillfälligt ändra i Diasend, utan att förstöra statistiken. Titta här på startsidan till höger, där skrollar du ner och ändrar målvärden och går sedan tillbaka till sammanställningen, och tittar på valfri period:

  • Så här här är det för mig. Bild till vänster med mål 3,9-9 mmol/L och bild 2 med mål 3-9 mmol/L (oklart varför tiden över 9 mmol/L diffar med 1% trots att jag inte ändrar övre gränsen för mitt mål). Jag har alltså i detta fallet nästan inga hypoglykemier under 3 mmol/L alls, och kom ihåg att om så sker så tenderar sensorn att visa för lågt samt stacka sig. Jag kan, anekdotiskt, intyga att jag som fortfarande känner av mina låga värden inte har allvarlig hypoglykemi över huvudtaget, jag har inga verkliga värden under 3 mmol/L. Allt verifierat av vetenskap i denna långa artikel.

SUMMERING

Sveriges läkarförbund svarade på Transportstyrelsens översyn i september 2018 (37). Bland annat svarade de:

  1. ”Landstingen och staten bör verka för att det ska finnas fasta läkare som väl känner sina patienter och kan göra bra och säkra bedömningar utifrån patientens sjukdomstillstånd.
  2. Införskaffande av ytterligare minst 2 simulatorer för test av syn/synskärpa (med statliga medel). Placering sker med fördel på mindre sjukhus då dessa ofta har visat sig ha lättare att snabbt få en väl fungerande logistik. Under närmaste åren måste dessa simulatorundersökningar väl dokumenteras, helst i studieform, men minst i nationellt register så att utvärdering kan ske. Undersökningen prissätts som ett vanligt besök inom specialistsjukvården. Innan detta är genomfört behålls nuvarande gränser då evidensen idag är låg för vilka gränser som bör sättas.
  3. Om allmänläkare ska kunna skriva behövliga intyg går det inte att ha en komplicerad beskrivning av olika synfältsdefekter. Allmänläkarna utför en förenklad synfältsundersökning, enligt Donder, allt annat måste falla under en utförlig synfältsundersökning som utförs av ögonläkare. Man borde kunna förtydliga vad som kan utföras av allmänläkare och vad som vid behov måste utföras av ögonläkare.”

Jag ogillar personligen framförallt att man ser alla de cirka 80 000 insulinbehandlade i Sverige som en grupp (som sagt, osäkert antal), att man drar alla över en kam. Sjukdomen är individuell och ska bedömas så. Det anser man att man gör, men artikeln visar att så inte är fallet liksom diskussioner i slutna forum för personer med diabetes, som samlar ca 60 000 människor. Plus de mail jag får. Det handlar naturligtvis inte om att jag eftersträvar att undanröja alla regler, jag anser tvärtom att det helt säkert finns en del personer som inte kan/ska köra bil eller tyngre fordon. Men dagens regler är antika, det finns personer med insulinbehandlad diabetes som är högst lämpliga, och med all sannolikhet avsevärt mycket mer lämpliga än flertalet som de facto får köra bil eller tyngre fordon. Att vi idag år 2019 nekas helt att köra tyngre klasserna II och III är pseudovetenskapligt och inaktuellt. Läkaren har ett tungt ansvar och det tycker jag det skall vara fortsatt, under förutsättning att patienten ges möjlighet till en andra bedömning, så kallad second opinion.

Hypoglykemier minskar i absolut alla studier med sensorbaserad glukosmätare. Vi ser även att det som de detekterar som hypoglykemi ofta inte är det, utan ett högre värde (!). Vi, med kanske bäst diabetesvård i världen och definitivt överlägset högst prevalens av sensorbaserad glukosmätning, har mer rigida regler än flera andra länder.

Vid ett par upprepade tillfällen förklarade Transportstyrelsen till mig att de lutade sig mot SBU´s rapport från 2013 om CGM (SBU=Statens beredning för medicinsk och social utvärdering), en rapport som var inaktuell i samma ögonblick den publicerades (38). Ingen överdrift, de tittade naturligtvis på tidigare studier och från 2014 har antalet studier eskalerat, dramatiskt. 2013 fanns exempelvis inte Freestyle Libre, som lanserades hösten 2014, som idag används av uppskattningsvis 30 000 med insulinbehandlad diabetes i Sverige. Jag tröttnade på detta moment 22, så jag gick till SBU. SBU svarade;

”Hej Hans,

och tack för din fråga om CGM och om SBU tänker uppdatera metoden inom en nära framtid. Efter diskussion i SBU´s Kvalitets- och prioriteringsgrupp beslöts att inte prioritera förslaget för en uppdatering. Vi ber i stället att få hänvisa till ett liknande utvärderingsarbete av CGM som pågår på TLV.”

För mig var det ingen överraskning att TLV gjorde en översyn av primärt Freestyle Libre, men jag visade TLV SBU´s svar med respons som bekräftade min hypotes: myndigheterna är överlag helt ointresserade av att lägga tid på frågan. Om det beror på tidsbrist eller ointresse, eller en kombination, är oklart (jag vill betona att min kontakt är frekvent och exceptionellt god med flertalet myndigheter, bland annat Socialstyrelsen och Läkemedelsverket). Att från Transportstyrelsens sida hävda att ”vi tänker mer säkerhetsmässigt än andra” eller att ”vi vill inte gå händelserna i förväg”, eller motsvarande argument, är inte aktuell vetenskap. Om man fortsatt tror det är mitt råd att läsa denna artikel från början igen. Nuvarande regler är verklighetsfrånvända, det är dags att de uppdateras att vara i linje med vår situation och nuvarande förutsättningar.

Insulinbehandlad diabetes är individuella sjukdomar, och ska bedömas så. Jag vet att det är en resursbrist på Transportstyrelsen och respekterar detta, men tills detta eventuellt är löst så drabbas sannolikt ytterligare ett antal med insulinbehandlad diabetes, helt i onödan. I vissa fall slås dessa människors liv i spillror, det är oacceptabelt. Har man frågor är man välkommen att kommentera på mina sociala medier, skriva ett PM på dessa sidor eller maila hans@diabethics.com.

Referenser:

  1. https://www.diabetes.se/aktuellt/nyheter/transportstyrelsen-sager-nej-till-patientmedverkan
  2. https://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/37.-k%C3%B6rkort-13755511
  3. https://www.transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/Korkort/ta-korkort/medicinska-krav/utvardering-av-simulatortest-for-personer-med-synfaltsbortfall/fragor-och-svar-om-synfaltssimulatorn/?q=170325
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29650804
  5. http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1
  6. http://www.diabethics.com/science/closed-loop-update/
  7. https://www.ccjdigital.com/fmcsa-removes-waiver-requirement-for-diabetic-truckers/
  8. https://www.diabetes.ca/newsroom/search-news/transport-canada
  9. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2018.pdf
  10. http://www.diabethics.com/science/autoimmun-diabetes-etiologi/
  11. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  12. http://www.diabethics.com/diabetes/hypoglycemia/
  13. https://care.diabetesjournals.org/content/40/1/155.long
  14. https://www.transportstyrelsen.se/TSFS/TSFS%202010_125k.pdf
  15. http://www.diabethics.com/science/dodsorsaksregistret-for-2017/
  16. http://www.diabethics.com/science/swediabkids-2017/
  17. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
  18. https://care.diabetesjournals.org/content/42/7/1284
  19. https://www.diabethics.com/science/interstitialvatska/
  20. https://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2103-nyhetslasning-fragor-och-svar-om-vardering-och-kvalitetssakring-av-glukosmatning
  21. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.12907
  22. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31535-5/fulltext
  23. http://www.diabethics.com/science/cgm-och-sprutor/
  24. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160030S017B.pdf
  25. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170088.pdf
  26. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160017S017B.pdf
  27. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160048B.pdf
  28. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/283821/
  29. https://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/12/4083.long
  30. https://www.touchendocrinology.com/interstitium-versus-blood-equilibrium-in-glucose-concentration-and-its-impact-on-subcutaneous-continuous-glucose-monitoring-systems/
  31. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1932296816680633
  32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903977/
  33. https://www.transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/Korkort/trafikmedicin/regler-som-styr/oversyn-syn-och-diabetes/
  34. https://www.tlv.se/download/18.7a6e902e1663e6b65582d204/1538744117366/halsoekonomiskt_underlag181001_minimed.pdf
  35. https://care.diabetesjournals.org/content/41/10/2155.long
  36. https://www.businesswire.com/news/home/20190609005027/en/Tandem-Diabetes-Care-Reports-Positive-Results-Studies?fbclid=IwAR0LCs5joNZC4sxUNd5CXZdyh5DnC-UAZYlumVHJYTtvBsv2K1Hq_CwYap4
  37. https://slf.se/remisser/oversyn-av-transportstyrelsens-foreskrifter-och-allmanna-rad-tsfs-2010125-om-medicinska-krav-for-innehav-av-korkort-m-m/
  38. https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/kontinuerlig-subkutan-glukosmatning-vid-diabetes/

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabeteskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Teddy Ryder

10 July, 2019

Diabetes is one of the oldest diseases we know that still exists (1). Before the discovery of insulin, autoimmune diabetes was an absolute death sentence. Without any chance to treat people, desperate ideas was tested.

Seen as a pioneers the years before 1921 was Frederick Allen and Elliot Joslin, who promoted the “starvation diet” particularly from 1915 to 1922. There was no doubt fasting could reduce glucose levels but calorie restriction caused other hazards, mostly death by starvation. Allen developed his therapeutic ideas in 1913 at the Hospital of the Rockefeller Institute in New York, after experiments in dogs. The starvation diet was about 700 calories a day with one fasting day a week. Between 1914 and 1917, Allen with colleagues treated 100 patients at the Rockefeller Hospital, 76 of these are described in detail in a paper as “the Rockefeller series”. This is the most comprehensive data we have from this period. There was no control group, we don´t know how many of the patients that in fact had type 2 diabetes (at the time people were not aware of differences, most probably the older patients had type 2 diabetes), and we know today that some adults with autoimmune diabetes have a slower progression, more known as LADA – Latent Autoimmune Diabetes in Adults (2). Important to remember is that despite not knowing everything about diabetes, they could diagnose patients at a quite early stage, meaning survival in some cases were “better”. Perhaps sometimes they were just lucky. The patients they managed to diagnose in an earlier stage most probably had some C-peptide (3) which might have prolonged their life for a short period. Elliot Joslin said two quite famous quotes which says a lot;

“One patient was just about the weight of her bone and a human soul”

“We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

 

“The Rockefeller series” is very sad reading:

 

 

What we do know is that everybody that had autoimmune diabetes before insulin was isolated died. Period.

 

Above is from a great and comprehensive paper by Allan Mazur; 4

 

 

 

FROM 1922

After the isolation of insulin by Frederick Banting and Charles Best summer 1921, the first patient in the world to receive insulin was Leonard Thompson 11th of January 1922. First test failed, but twelve days later, the 23d of January, the team (now including biochemist James Collip) resumed the administration of the extract and now succeeded. Remarkable progresses was seen and Leonard left the clinic spring 1922, and lived 13 more years but passed away at age 27, eventually of pneumonia (5).

A few more patients were included in the trial when suddenly production of insulin fails, and the team lost the formula. No potent insulin is made between March and May 1922, until they succeeds to regain production in May 1922.

 

 

TEDDY RYDER

Theodore “Teddy” Ryder was born in Keyport, New Jersey, September 1916. At age 4 he was diagnosed with autoimmune diabetes and was put on the Allen diet described above. He got worse and at age 5 he could not walk without help. Teddy´s uncle was a doctor, Morton Ryder, who reached out to Banting when the family heard about the tests with insulin in Toronto. Banting initially told Morton that he did not have enough insulin to treat Teddy along with his seven other patients and asked Morton to bring him in September to be treated. Morton wrote a letter to Banting saying that he did not believe Teddy would survive until September. Banting agreed to treat Teddy and on July the 10th 1922, Teddy became one of the twelve first patients ever treated with insulin when he arrived to Toronto with his mother Mildred Ryder. Left at the picture is before arrival to Toronto, Teddy weighed 27 pounds and didn´t have much time left. The picture to the right shows a recovered Teddy who weighed about 46 pounds after insulin treatment was initiated:

 

 

Banting and Teddy formed an immediate bond and exchanged a series of letters over the course of their lives, until Banting passed away 1941. This is Teddy´s letter to Banting later in 1922:

 

 

On Dec. 27, 1938 Banting wrote the following poignant letter to Ryder: “I shall always follow your career with interest and, you will forgive me if I add, a little pride, because I shall always remember the difficult times we had in the early days of insulin. The outstanding thing I remember was your strength and fortitude in observing your diet and the manly way in which you stood up to the punishment of hypodermic injections. I am sure that you will be a success in life if you maintain the same spirit in meeting the rebuffs of the world.”

 

Teddy, together with a few other patients, became a clear symbol for Banting and colleagues of the impact insulin had for many people, a diabetes celebrity. The comparison pictures of patients before and after insulin treatment are still seen as the most dramatic within medicine. In July 1992 at age 75, Teddy was the person who had lived longest with insulin, 70 years, and he had no serious complications from diabetes. He passed away the year after. Some articles: 678, 9. A great short clip with Teddy Ryder from 1990, except from the part in the end that “diabetes will be preventable and cured within a decade”, 10

 

The isolation of insulin is still considered as one of major breakthroughs within medicine all categories, and has saved millions of lives of people with diabetes. Banting and John Macleod received 1923 Nobel Prize in medicine, which they shared with Charles Best and James Collip. Today it´s estimated that ~200 million people in the world requires insulin daily to survive 11. Sad though, many still lack access.

 

Year 2022 it´s 100 years since the first human got insulin. Opposite what many thinks we are making progress even though it was to slow for many years. Several projects try prevention, most interesting is this 12. Beta cell proliferation is interesting research as well, 13, and we are not close but closer a cure 14. One of the most promising candidates in the last article is Doug Melton, who two weeks ago announced human clinical trials next year with human embryonic stem cells, 15. Actually two trials he replied to me. There will be many obstacles, but we must try in humans to proceed, mice are cured ~500 times. It will work, no one can stop the process even if they would like to. My wish is that researchers collaborate more, even though there of course is a race which promotes progresses. I personally feel research about the etiology of autoimmune diabetes is a bit neglected. For a viable cure for all and not a few we must know the cause of the disease, or at least being able to stop the autoreactive t-cells. Almost 100 years after a huge leap in the treatment of diabetes it´s time for next, to find what causes autoimmune diabetes and a cure. Research needs funding, see here how to support 16.

 

References:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/history
  2. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  3. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3062586/
  5. http://www.diabethics.com/science/97-years-since-first-patient-received-insulin/
  6. http://www.cbc.ca/archives/entry/the-long-life-of-ted-ryder-diabetic
  7. https://www.ourherald.com/articles/family-records-prove-to-be-medical-treasures
  8. https://bantinghousenhsc.wordpress.com/2018/09/27/the-long-life-of-one-of-bantings-first-patients/
  9. https://heritage.utoronto.ca/exhibits/insulin
  10. https://www.cbc.ca/player/play/1785524332
  11. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2018.0101
  12. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  13. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  14. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  15. https://www.wbur.org/commonhealth/2019/06/27/future-innovation-diabetes-drugs
  16. http://www.diabethics.com/diabetes/supportresearch/

 

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

 

Diabetes är en av de äldsta sjukdomar vi känner till som fortfarande existerar (1). Före upptäckten av insulin var autoimmun diabetes en absolut dödsdom, oavsett om ni eventuellt hört annat. Det förekommer nämligen alternativ fakta från särskilt en del kostfanatiker, som marknadsför någon typ av lågkolhydratkost. Innan 1922, utan förutsättningar att behandla sjukdomen, så testades olika idéer i desperation.

 

Som pionjärer i ”behandlingen” av diabetes sågs Frederick Allen och Elliot Joslin, som använde sig av svältdieten, särskilt mellan 1915 och 1922. Det rådde inget tvivel om att fasta innebar sänkta glukosnivåer men kalorirestriktion skapade andra problem, framförallt dödsfall på grund av svält. Allen utvecklade sin behandling omkring 1913, på Hospital of the Rockefeller Institute in New York, efter försök på hundar. Svältdieten bestod av ca 700 kcal per dag men en fastedag i veckan. Mellan 1914 och 1917 behandlade Allen med kollegor 100 patienter på kliniken, 76 av dessa är beskrivna i detalj i en publikation kallad ”the Rockefeller series” (2). Detta är det absolut mest detaljerade materialet vi har idag från tiden innan insulinet upptäcktes. Dock, det fanns ingen kontrollgrupp, vi vet inte hur många som i själva verket hade typ 2 diabetes (vid tidpunkten visste man inte skillnaden mellan sjukdomarna, 3, högst sannolikt hade merparten av de äldre patienterna typ 2 diabetes), och vi vet idag att en del vuxna som insjuknar i autoimmun diabetes har en långsammare utveckling av sjukdom (oftast känd som LADA, 4). Viktigt att komma ihåg är även att trots att de inte visste allt om diabetes så kunde de däremot diagnostisera patienter i ett förhållandevis tidigt stadie, med ibland ett mindre dåligt resultat gällande överlevnad. Kanske hade man bara tur ibland. De patienter man lyckades diagnostisera i ett lite tidigare stadie hade troligen högre c-peptid (5) vilket kan ha förlängt livet något. Elliot Joslin sa bland annat dessa lite kändare citat, som jag tycker är talande;

“One patient was just about the weight of her bone and a human soul”

“We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

 

“The Rockefeller series” är mycket sorglig läsning dock:

 

Vad vi dock vet är att alla som hade autoimmun diabetes före insulinet ”upptäcktes” dog. Punkt.

 

 

 

FRÅN 1922

Efter isolerandet av insulin av Frederick Banting och Charles Best sommaren 1921, blev 14-åriga Leonard Thompson den 11 januari 1922 den första människan i världen att få insulin. Första försöket misslyckades, men tolv dagar senare, den 23 januari, så lyckades teamet (nu inkluderat biokemisten James Collip) med ett nytt försök. Fantastiska framsteg skedde och Leonard lämnade kliniken våren 1922, han levde 13 år till men gick tyvärr bort vid 27 års ålder. Möjligen på grund av lunginflammation (6).

Ytterligare ett fåtal patienter inkluderas i försöken våren 1922, innan plötsligt framtagande av insulin misslyckas och teamet tappar protokollet. Inget insulin produceras mellan mars och maj 1922, innan de senare i maj lyckas återupprepa sitt ursprungliga protokoll (”recept”).

 

 

TEDDY RYDER

Theodore “Teddy” Ryder föddes i Keyport, New Jersey, i September 1916. Vid 4 års ålder diagnostiserades han med autoimmun diabetes och sattes på Allens diet beskriven ovan. Han blev sämre och till slut kunde han inte gå utan hjälp. Teddys farbror var också läkare, Morton Ryder, och kontaktade Banting när familjen hörde om testerna med insulin i Toronto. Banting förklarade att de inte hade tillräckligt med insulin utöver de sju som då behandlades, men bad dem återkomma i september. Morton skrev till Banting att Teddy sannolikt inte lever i september. Banting gick med på att behandla Teddy och den 10 juli 1922 blev han en av de tolv första människorna i världen att få insulin efter att ha anlänt till Toronto med sin mamma Mildred. På bilden till vänster före ankomst till Toronto vägde Teddy 12 kg och var nära att dö. Bilden till höger visar Teddy då han återhämtat sig efter insatt insulin och en vikt om 21 kg:

 

Banting och Teddy fick en speciell relation och brevväxlade till Banting gick bort 1941. Här är Teddys brev till Banting senare under 1922:

 

 

Den 27 december 1938 skrev Banting följande brev till Teddy; “I shall always follow your career with interest and, you will forgive me if I add, a little pride, because I shall always remember the difficult times we had in the early days of insulin. The outstanding thing I remember was your strength and fortitude in observing your diet and the manly way in which you stood up to the punishment of hypodermic injections. I am sure that you will be a success in life if you maintain the same spirit in meeting the rebuffs of the world.”

 

Teddy blev för Banting med kollegor, tillsammans med ett fåtal andra patienter, en tydlig symbol för den betydelse insulin hade för så många människor med diabetes, Teddy blev en diabeteskändis. De jämförandebilder ovan, före och efter insatt insulinbehandling, räknas än idag som det mest dramatiska som skett inom medicin. I juli 1992, vid 75 års ålder, var Teddy den person som dittills levt längst med insulin, 70 år, och han drabbades aldrig av några diabeteskomplikationer. Han avled året efter. Ett par artiklar: 789, 10. Ett fint, kort klipp med Teddy Ryder från 1990, förutom slutet med “diabetes will be preventable and cured within a decade”, 11

 

Isolerandet av insulin ses än idag som ett av medicinhistoriens största framsteg och har räddat livet på ett oräkneligt antal miljoner människor. För detta erhöll Banting och John Macleod Nobelpriset i medicin 1923, som de delade med kollegorna Charles Best och James Collip. Det finns inte helt tillförlitliga siffror, men idag tros ca 200 miljoner människor i världen dagligen vara beroende av insulin, 12. Sorgligt nog saknar fortfarande många tillgång till insulin.

 

År 2022 är det 100 år sedan den första människan fick insulin. Tvärtom vad många tror gör vi hela tiden framsteg, även om forskningen gick för långsamt i många år. Flera projekt testar nu prevention, mest intressant är detta 13. Detta är intressant forskning likväl, betacellsproliferation, ungefär nyskapande av celler genom celldelning 14, och vi är närmare men inte nära ett botemedel 15. En av de mest spännande aktörerna i den sistnämnda artikeln är Doug Melton, som för två veckor annonserade humanförsök med embryonala stamceller, 16. I själva verket två kliniska försök berättade han till mig. Det kommer vara flera hinder på vägen, men för att komma någon vart har jag hundratals gånger att vi måste förflytta oss från gnagarforskning till människor. Möss är botade ~500 gånger, människor inte alls. Det kommer fungera, det går inte att stoppa idag även om någon skulle vilja. Min önskan är mer samarbete mellan forskare inom olika områden, medveten om att det är en kapplöpning som också främjar framsteg. Men jag menar att forskningen kring etiologin för autoimmun diabetes negligeras en del. För ett funktionellt botemedel för fler och inte bara ett fåtal måste vi veta vad som orsakar sjukdomen, eller åtminstone kunna förhindra de autoreaktiva t-cellerna. Snart 100 år efter att behandiingen av diabetes tog ett enormt kliv är det dags för nästa, att ta reda på varför vi får sjukdomen och ett botemedel. För det behöver forskningen medel, läs här hur du kan bidra 17.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/history
  2. http://www.diabethics.com/science/insulinproduktion/
  3. http://www.diabethics.com/science/autoimmun-diabetes
  4. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  5. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  6. http://www.diabethics.com/science/97-years-since-first-patient-received-insulin/
  7. http://www.cbc.ca/archives/entry/the-long-life-of-ted-ryder-diabetic
  8. https://www.ourherald.com/articles/family-records-prove-to-be-medical-treasures
  9. https://bantinghousenhsc.wordpress.com/2018/09/27/the-long-life-of-one-of-bantings-first-patients/
  10. https://heritage.utoronto.ca/exhibits/insulin
  11. https://www.cbc.ca/player/play/1785524332
  12. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2018.0101
  13. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  14. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  15. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  16. https://www.wbur.org/commonhealth/2019/06/27/future-innovation-diabetes-drugs

 

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

En diabetesodyssé del 2

31 May, 2019

Efter fem års arbete inom diabetes, varav tre år med Diabethics, kommer jag i fyra delar summera vad jag hittills gjort, allena eller i hög grad bidragit till. En del vet mycket men ingen vet allt, och jag har aldrig varit vidare duktig på att tala om vad jag de facto gjort – jag är en ”doer”. Det finns många som på olika sätt bidragit inom diabetesvärlden, jag tänker i denna serie av artiklar visa hur jag operativt och metodiskt arbetat för att genomföra förändringar, till gagn kliniskt för många människor. I klartext: förändringar som har betydelse idag och i framtiden. Min diabetesodyssé. Del 1 handlade om sensorbaserad glukosmätning (1), denna del 2 handlar om kost.

 

Diabetes är till 99,9% självbehandlade sjukdomar och då både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är tuffa, krävande och kroniska sjukdomar, blir människor emellanåt frustrerade och desperata. Fullt naturligt. Jag har hundratals gånger skrivit att det idag är oerhört lätt att hitta på vad som helst, utan någon som helst medicinsk utbildning, som har en magisk inverkan på symptom eller sjukdom, utan några som helst konsekvenser. Lagstiftningen mot kvacksalveri, patientsäkerhetslagen 2010:659 (2), ses över för närvarande (3) och det är sannerligen på tiden. Det är idag alldeles för lätt att profitera på sjuka människor och risken man tar för att sälja vilket humbug som helst är låg. Jag har inget vetenskapligt underlag för följande, men jag är tveksam att någon sjukdom utsätts för så mycket bortom tveksamma förslag som vi med diabetes gör.

 

 

KOST

Vad vi äter har mycket stor betydelse för hälsan och risk för vissa sjukdomar, även i positiv bemärkelse för vårt välbefinnande. Medellivslängden har i Sverige aldrig varit så hög som senaste åren (4), om än Folkhälsomyndigheten där skriver att vi i jämförelse med en del europeiska länder ligger sämre till.

Karin Modig, forskare från Karolinska institutet, säger det ett par saker bra här (5):

Hjärtinfarkter får vi senare i livet, det kan man tolka som att vi lever sundare och äter bättre, men det kan också bero på att man tidigt sätter in blodtryckssänkande mediciner och andra förebyggande behandlingar. Stroke drabbar också procentuellt färre och senare i livet. För cancer är trenden en ökning av sjuka men samtidigt också längre överlevnad tack tidigare diagnosticeringar och bättre vård. Vi får antagligen fortsatt en utveckling där de allvarliga åldersrelaterade sjukdomarna gör sin entré vid högre ålder, kanske en första stroke vid 80 istället för 70 år. Men då är man också mer fragil och risken att insjukna igen kan möjligen öka.”

 

Socialstyrelsen har kanske världens mest detaljerade dödsorsaksregister, som verifierar bland annat just trenden för hjärt- och kärlsjukdomar, som är vanligaste dödsorsaken i Sverige, 6, 7.

Livsmedelsverket, SLV, är ansvarig myndighet för att ge kostråd till friska befolkningen. Ungefär vart åttonde år, från 1980, tar SLV med sina nordiska kollegor fram Nordiska Näringsrekommendationer, NNR, på uppdrag av Nordiska Ministerrådet (8). Dessa kostråd bygger på massiv vetenskaplig evidens och är extremt omfattande. Allt oftare beskylls SLV för allehanda folkhälsoproblem, och debatten kring kost har blivit extremt polariserad. Som en parentes kan sägas att det finns minst en Facebookgrupp som en motpol, ”Vi som vill avveckla Livsmedelsverket”, med 4 000 medlemmar. Bara en sådan sak är skrämmande, läs inlägg (gruppen är öppen) så förstår ni vad jag menar.

Jag har sannolikt tusentals gånger skrivit att det inte allena är SLV´s fel att vi inte ser en ännu bättre utveckling av människors kostvanor, det är att människor inte följer kostråden. Dock, jag har även skrivit många gånger att det inte är svartvitt här heller (svartvitt är ett återkommande begrepp i denna artikel), kommunikation är svårt och här har SLV och andra misslyckats. Tidigare har budskapen varit alldeles för svåra för många människor att ta till sig, tills man för ett par år sedan tog fram denna bild. Den är en bra grund, säger väldigt mycket och jag har använt den i mina föreläsningar. Det räcker förstås inte. Det är bättre att tala om kostmönster, som ger utrymme för individuell anpassning (9), om än det inte är tillräckligt:

Varför har det då blivit så här, att vi ser nya dieter med oregelbundna mellanrum, att det finns en kostrådgivare med två veckors internetutbildning i varje gathörn, och att ”alla” är experter på vad alla och inte minst vi med sjukdomar bör äta? Komplex fråga, min korta gissning är att det beror dels på den digitala världens möjligheter – “google university”, business, utnyttja situationen – men även att det självklart bottnar i att det finns förbättringspotential i folkhälsan – trots ovan trend. På min Facebooksida har jag delat en mängd artiklar om både internationella och svenska studier där vi ser en oroväckande utveckling av stillasittande och fysisk aktivitet hos yngre i flera länder, och vi ser även barn som utvecklat typ 2 diabetes. Det sistnämnda är väldigt ovanligt i Sverige hittills i alla fall. Det är dock de facto problematiskt och framförallt på sikt, sedan överdrivs detta inte sällan med skrämselpropaganda och magiska lösningar av människor som vill sälja en diet med föreläsningar och böcker.

Som nämns av Karin Modig ovan så spelar genetiken en roll både i utvecklandet av övervikt, typ 2 diabetes och andra tillstånd/sjukdomar. Jag har dock skrivit massor om att vi måste inse att även om typ 2 diabetes ibland drabbar människor som inte är överviktiga eller ohälsosamma så är majoriteten just överviktiga (10). Vi måste själva öppna ögonen, men i nästa steg sluta klandra människor. Stigmatiseringen gör mig smått illamående, ingen blir hjälpt av att bli sparkad på då de ligger ner. En starkt bidragande del av denna utveckling är den miljö vi lever i, som bidrar till att människor gör dåliga livsstilsval/ostval. Vi måste tala om detta, och ge befolkningen bättre förutsättningar, för kosten är enskilt viktigast. Jacob Gudiol skriver det bra här, om än ämnet är delvis annat, ”du kan sällan kompensera för skitmat”, 11.

I mitt kapitel på hemsidan ovan, om olika diabetesformer, skriver jag kort om professor Roy Taylor från UK. Jag har haft massor av kontakt med honom, och hans grupp är hittills överlägset mest framgångsrik med att faktiskt helt reversera en del med typ 2 diabetes (ej insulinberoende) med sin VLCD – very low calorie diet. Som jag skriver skall inte detta under några som helst omständigheter testas på egen hand.

VLCD benämns av vissa som LCHF, helt fel. Enligt studien är fördelningen av makronutrienter 59% kolhydrater, 13% fett, 26% protein och 2% fibrer. Det makalösa är att en tredjedel av deltagarna är fria från sin typ 2 diabetes efter 2 år, 12. Med det viktiga tillägget, fria som i att de kan leva som friska utan restriktioner, om än de troligen bör tänka till vad de stoppar i sig mer än friska. Troligen för vi vet inte, gruppen kommer följas upp om något år. Det intressanta här är, UK testar sedan slutet av 2018 VLCD med en utvidgad intervention, på klinik (13).

Jag, och många forskare, har ofta skrivit att typ 2 diabetes är en heterogen sjukdom, dvs att den ser väldigt olika ut hos olika människor. Taylor har en intressant, ej etablerad, hypotes om en ”individuell fett-tröskel” (14). Han menar att detta skulle kunna förklara varför en del smala människor drabbas av typ 2 diabetes, att inte sjukdomen är heterogen men vi människor är heterogena (olika). Olika genetiskt, olika metabolism, och olika förutsättningar. Detta är egentligen inget nytt, vi har i flera studier med CGM på friska människor sett att människor i viss mån reagerar olika på olika livsmedel, bland annat 15, 16, 17. Kanske kostråden i framtiden blir än mer individuella, för oss med diabetes är de det sedan länge.

I en debattartikel för två år sedan skrev generaldirektör för Socialstyrelsen Olivia Wigzell och generaldirektör för SLV Annica Sohlström, bland annat:

”Vi syftar självklart inte på de patienter som har sjukdomar som kräver särskild kostbehandling, till exempel njursvikt. För dem finns specialistutbildad sjukvårdpersonal, framför allt dietister, som har särskild kompetens att ge råd om hur patienterna bör äta för att hantera sin sjukdom.

I dag äter en fjärdedel av alla vuxna i Sverige så ohälsosamt att de riskerar att insjukna eller dö i förtid av kroniska sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom, typ 2-diabetes och cancer. Vi vet att det finns mycket att vinna, både för den enskilda människan och för samhället, på att förebygga sjukdom.”

 Mycket bra: 18.

 

Kost är en naturligtvis viktigt för alla med diabetes likväl som för friska. Utgångspunkt är de kostråd som ges för friska befolkningen, med individuell anpassning av dietist. Paradoxalt nog kan kost ofta vara mindre bekymmersamt för oss med autoimmun diabetes då vi har insulin, majoriteten (ca 74%) av de med typ 2 diabetes behandlas med kost och/eller tabletter. Viktigt tillägg, etiologin (orsaken) till autoimmun diabetes är inte känd. Riskgener krävs, virus har stark korrelation, men det är hittills okända miljöfaktorer bakom. Betydelsen av dessa är ringa i sammanhanget, trots att de sannolikt krävs: 19, 20.

 

 

LCHF

LCHF är en form av lågkolhydratkost. Definitionerna är diffusa och dessutom olika mellan länder. I amerikanska diabetesdiskussioner definieras exempelvis ca 120 gram kolhydrater per dag som LCHF, vilket ingen i Sverige erkänner som LCHF. För att försöka utgå från någonting så verkar lågkolhydratskost vara ca 100 gram kolhydrater per dag, vilket är i underkant men helt ok enligt rekommendationer. LCHF innehåller mindre kolhydrater än detta, och nedan handlar om LCHF.

Jag hade vid mitt inträde i forum för personer med diabetes 2013, som jag beskrev i del 1 av min diabetesodyssé, fått välmenade råd om diverse dieter även jag. Jag har aldrig haft problem med att ta den diskussionen, för att jag kan diabetes och kan argumentera. Jag var naturligtvis, likt många, medveten om att av alla dieter så var LCHF-rörelsen mest högljudd överlag i Sverige. Jag blev dock snabbt fullkomligt mörkrädd då jag gick in i diabetesgrupperna, både i Sverige och internationellt, över den retorik som rådde. Inte primärt över att det inte baserades på vetenskap, utan den inte sällan fanatiska, hatiska hållningen som ofta förekom – av ett fåtal personer skall tilläggas. Jag har själv nära vänner som har barn med autoimmun diabetes som flertalet gånger fått höra att ”fortsatt ge henne kolhydrater, hon kommer dö innan hon fyllt 50 år”. Jag har ett bibliotek av liknande. Vad är det för människor som yppar de kommentarerna? Jag har själv fått motsvarande kommentarer en mängd gånger, mestadels åren 2013-2015, och emellanåt har jag dragits med trots mitt stora tålamod, och absolut gått över gränsen ett par gånger. Men över tid har det varit som att hälla vatten på en gås, personangrepp visar endast brist på kunskap och evidens för sin tes.

Jag har i alla år i debatter med den lilla skara av mer fanatiska anhängare av LCHF varit tydlig med att jag inte alls har något emot LCHF för friska och de med typ 2 diabetes – tvärtom anser jag att motståndet är för stort, på kort sikt, och den dieten borde liksom andra testas som intervention emellanåt. Jag har dessutom upprepade gånger föreslagit att de vunnit mer respekt och nått framgång på sikt om de varit mindre militanta med sin ”ångvältsmetodologi”, men jag antar att ändamålet har varit snabb business och tålamodet därför lågt.

 

På lång sikt är den bästa dieten den du kan hålla, som ger mindre begräsningar och inte riskerar bli en senväg. För tre veckor sedan kom en fantastisk artikel från en dietist och en kardiolog som är pro LCHF, bland annat (21):

 

”The conversation about low-carb, high-fat nutrition is being painted as binary without room for nuance, when nuance is exactly what is required. The choice for individuals following low-carb, high-fat diets isn’t should they quit the diet or ignore the science. There are other choices, such as seeking testing to better define cardiovascular risk or taking a statin or other medication if needed. It’s also possible to change the types of high-fat foods in the diet, emphasizing those with unsaturated fats such as olive oil, salmon, avocado, or nuts while eating fewer foods with saturated fats such as butter, cream, and bacon. These approaches aren’t anti-low-carb, high-fat nutrition. Nutrition science may be especially ripe for advocacy because of the linked epidemics of obesity and type 2 diabetes that so clearly stem from our changing lifestyles. And everyone has a stake in nutrition. But that is all the more reason we should be clear-eyed about what we know, even if what we know is “we don’t know.” We all have to eat, and make our choices based on imperfect evidence. Of course, if a high-quality, large-scale, randomized control trial showed conclusively that the risks of the low-carb, high-fat approach outweighed the benefit, as health professionals and scientists we would accept that. In the other direction, if low-carb, high-fat diets were shown to protect against cardiovascular disease — regardless of their effect on LDL cholesterol — then that should be accepted and integrated into clinical practice.”

 

För friska och de med typ 2 diabetes är alla dieter som bidrar till viktnedgång bra på kort sikt, om det råder det inget tvivel, och där kan LCHF vara ett alternativ av flera. En diet kan hjälpa en person att vara mer disciplinerad. Anammar man en diet så tycker jag det är av exceptionellt stor vikt att göra det i samråd med dietist samt att löpande ha kontroll på andra värden, främst lipider. Alla som äter LCHF får inte förhöjt LDL-kolesterol, men en del.

Människokroppen är komplex och inte sällan utmålas vi som robotar av vad jag kallar kostfanatiker. Denna grupp är liten med högljudd, och karaktäristiskt är att LCHF kan bota närmast alla sjukdomar du kan komma på, retoriken är taggarna utåt, cynism och hat, och alla borde äta LCHF. Jag förvånades i Facebookgrupperna att det kunnat gå så långt, utan att människor med kunskap bemött detta? Idag är det så otroligt enkelt att hitta på vad som helst, det går att finna vetenskapligt stöd för nästan vad du vill (eller göra den studien) och med kreativ marknadsföring, genom att vara orädd, ha någon form av ”influence”, kunna tjäna pengar på desperata och sjuka människor. Detta utan att ha en legitimation, utan att ha kunskap om kost, utan att ha läst metabolism, eller främst intermediärmetabolism – detta komplexa men viktiga i sammanhanget autoimmun diabetes (22). Jag har, avdelning övertydlighet, inte heller en legitimation men har läst väldigt mycket vetenskap i ämnet nutrition/intermediärmetabolism kopplat till autoimmun diabetes. Men jag har ändå varit tydlig med att man ska lyssna på professionen som har legitimation.

Jag vände mig mot retoriken att ignorera riskerna av flera skäl som jag nämner i mitt omfattande kapitel om ketoner på min hemsida, 23. Vi vet sedan länge att det finns risker med LCHF vid autoimmun diabetes, risk är inte utfall per se. Detta är risker som närmast är isolerade för just autoimmun diabetes. Jag förstod att människor ibland blev desperata och jagade bättre värden, inte sällan ett försök att reparera/kompensera begynnande eller befintliga komplikationer. Jag har vid många tillfällen skrivit att jag lider stort med dessa individer, och förstår irrationella tankar som kan uppstå. Men det finns tyvärr inga genvägar, kräv hjälp av sjukvården, och bästa hjälpmedlen. Detta är ett av skälen till att jag startade Diabethics.

 

Vi började 2014 se ett ljus i tunneln där vi kunde vara ännu mindre begränsade (senare artikel om detta 24), men det finns en röd tråd mellan allt som gjorde att jag startade Diabethics, från del 1:

  • Bidra till diabetesforskningen som lider.
  • Sjukdomen är missförstådd och underskattad, inte minst hur den drabbar barn.
  • Charlataner blir allt vanligare. Få saker, om något, är värre i min värld än människor som profiterar på sjuka människor.
  • Mellan allt ovan finns en tydlig röd tråd, och genom att sprida kunskap om sjukdomen och möta pseudovetenskap finns goda förutsättningar att människor öppnar ögonen, att man undviker de ibland välmenande råden om diverse dieter eller huskurer och istället blir mer källkritisk, att man bidrar till att vi ges möjlighet till de bästa tekniska hjälpmedlen och läkemedlen och inte minst bidrar till forskningen. Allt sammantaget ger inte per automatik ett bättre liv, men många fler får i alla fall en chans till en bättre tillvaro med mindre begräsningar av sjukdomen.

 

Vem skänker pengar till forskningen för ett botemedel då de hör att en diet botar eller eliminerar problemen?

 

Med mitt stora nätverk av forskare, men även en del läkare, lyfte jag detta problem. Jag delade berättelser från slutna forum om människor som drabbats av en euglykemisk ketoacidos (en ketoacidos, syraförgiftning, med bra blodsocker), att barn fått förhöjt LDL-kolesterol och en del varnats för problem med tillväxten. Detta är, som synes i mitt kapitel om ketoner på min hemsida, de huvudsakliga riskerna, om än naturligtvis inte alla får dessa problem (risk vs utfall). Alla mina kontakter, olika kunniga, blev vettskrämda och flera dundrade ord jag inte kan skriva ut. Jag förutsåg denna respons då vi hade ofullständiga men tillräckliga vetenskapliga underlag gällande faror, och utgick från att man skulle offentligt bemöta detta. Min förvåning var stor då ingen ville, eller vågade? Jag vet än idag inte varför, trots att jag frågat flera, men rädslan verkar stor. Rädsla för att känna sig otillräckligt insatta, rädsla för att möta motstånd eller rädsla för att få ägna väldigt mycket tid åt detta. Intressant är, begreppet euglykemisk ketoacidos är inget nytt utan nämndes första gången 1973 av JF Munro, som jag skriver i mitt kapitel på min hemsida om ketoner (23). Så då jag bemötte de som inte över huvud taget kände till detta hade jag sedan länge kunskap om fenomenet. Intressant är idag, att trots att euglykemisk ketoacidos som riskfaktor med LCHF vid autoimmun diabetes varit känt sedan länge visste få om begreppet. Inte minst anmärkningsvärt då Ragnar Hanås, med inflytande inom diabetessverige, redan 2008 publicerade ett dokument om detta på Barnläkarföreningen, tyvärr inte tillgängligt numer. Det fanns med andra ord svenska texter om detta innan LCHF fått genomslag hos personer med diabetes i Sverige.

 

Denna lilla falang av mer fanatiska förespråkare av strikt LCHF vid även autoimmun diabetes blev allt mer högljudda under 2014. Jag bemötte de offentliga förespråkarna likväl individer, lite överallt, och hade en hel del vänner som gjorde det samma. Söker man på mitt namn på exempelvis kostdoktorns sidor finns oändligt med inspel av mig, innan jag startade Diabethics och saknade en egen plattform för att skriva om detta. Här en idag mer rolig tråd, där jag och ett par till har en intensiv debatt med flera, inklusive en före detta läkare. Se kommentarer under artikeln, från oktober 2014. En före detta läkare utan kunskap om diabetes, men stensäker på att han vet allt om autoimmun diabetes. Stor humor, mot vid tidpunkten stor frustration 25.

Jag var medlem i Storstockholms Diabetesförening, SSDF, från debut, och irriterade mig en tid på att de skiftade fokus till mer och mer pro LCHF och på flera sätt, som jag såg det, pseudovetenskapliga. SSDF är inte en del av Svenska Diabetesförbundet utan en fristående och mycket mindre organisation. Jag lämnade SSDF som medlem i oktober 2014, något jag borde gjort långt tidigare, och förklarade varför. Deras respons visade att mitt beslut var rätt, det var inga svar på mina frågor alls och de duckade alla frågor kring varför de var så pro LCHF.

Då jag senare i samband med start av Diabethics bestämde mig för att vetenskapligt påvisa kända risker, frågade jag runt bland mina kontakter om fallrapporter om euglykemisk ketoacidos, jag visste att de fanns. Jag fick bland annat tag på en numer pensionerad diabetolog från Skåne, som skickade mig en presentation av en avidentifierad person som ätit LCHF, haft bra blodsocker, och var väldigt illa däran i en euglykemisk ketoacidos. Efter detta ändrade vederbörande sin kostregim. Då jag fick dokumentet saknades exakt information om det blodsockervärde hen uppgav i telefon, vilket jag ville komplettera innan jag publicerade min artikel. Diabetologen gick under jorden, trots att jag såg att hen i allra högsta grad levde. Jag blev senare kontaktad av ett flertal patienter som ville berätta om sin erfarenhet, med motsvarande historia. Ibland med löften om att ej publicera, samtidigt som jag ville ha fall direkt från professionen, en fallrapport av en legitimerad läkare väger naturligtvis tyngre än en personlig berättelse i sammanhanget, med all respekt.

I januari 2016, då jag precis lanserat min sajt, publicerar SSDF en smått olustig artikel om en familj som ger sitt barn med autoimmun diabetes LCHF. Jag, och flera, ser artikeln som en direkt uppmaning att inte lyssna på dietist och diabetesteamet. Jag skriver på deras Facebooksida och många stöttar mig, men även de som förespråkar LCHF vid autoimmun diabetes dyker upp. Debatten blir hätsk. Jag testar för tusende gången i ordningen att visa professionen detta, äntligen sker något. De gör något unikt och ger SSDF bemärkelsen ”årets förvirrare”, senare redigerat till ”månadens förvirrare”, 26.

Jag tänkte –  äntligen finns det kanske en chans att synliggöra den närmast religiösa fanatismen? Problemen var flera, men jag insåg att jag och det vid detta laget det fåtal som tog diskussionen skulle stånga oss blodiga i vår gemensamma kokong, som ingen utanför brydde sig om. Framförallt skulle det inte leda någonstans över huvud taget än frustration. Vad göra? Det måsta nå offentligheten. Jag sökte efter en journalist som, inte vill syna LCHF som diet, med den lilla falang som är fanatiska och riskerar människors liv. I februari 2016 får en vän, som hjälpte mig, napp hos en vetenskapsjournalist på Sveriges Radios Ekoredaktion. Min dokumentation är extremt omfattande, och en snöbollseffekt uppstår. Jag koordinerade kontakt med flera, och närmast all svensk media skriver om dessa farliga råd, även media i våra nordiska grannländer. Äntligen bemöter nu allehanda läkare och forskare detta offentligt, och då det uppdagas att ett par forskare som visat på faror med LCHF fått motstå hot samt att förespråkare sagt att “barn med autoimmun diabetes kan bli insulinfria”, så tar ett antal förespråkare av LCHF avstånd.

 

Här ett urval av den mediala responsen.

Professionen vaknar: 27

En fiktiv fallrapport om vad som kan ske, tio fallrapporter sammanförda till en pga sekretesskäl: 28

Rekommendation om rimligt intag av kolhydrater vuxna med typ 1 diabetes: 29

Rekommendation om rimligt intag av kolhydrater barn med typ 1 diabetes: 30

Gun Forsander, från Ekot: 31

TV4 nyheter: 32

Kerstin Brismar från DN. Intressant är att Kerstin är ordförande i Kostfondens vetenskapliga råd: 33

Helena Elding Larsson i Sydsvenskan: 34

Metro: 35

SVT: 36

Professor Mai-Lis Hellenius från Ekot, otroligt obehagligt: 37

Lisa Söderström, från Ekot. En annan forskare som hotats: 38

Mycket bra, detta fick väldig spridning: 39

Två kostrådgivare som helt saknar vetenskaplig grund, endast anekdoter: 40

Aftonbladet. Läs även kommentarerna, känsliga läsare varnas. Tragikomiskt att Anders faktiskt skriver om precis det som sedan sker bland kommentarerna: 41

Expressen: 42

Läkartidningen: 43

 

Olyckligt i sammanhanget var att inga fallrapporter publicerades, annan än artikeln från professionen med tio fall sammanförda till ett av sekretesskäl. Jag koordinerade en intervju för ett inslag med en av landets främsta barndiabetologer, med fokus på LVU där föräldrar anses orsakat skada på ett barn och gått emot behandlingsrekommendationer. Detta inslag kunde inte sändas, för att det enligt journalisten ”var intetsägande och jag fick inga svar på några frågor. Endast undvikande icke-svar”. Rädsla uppenbarligen, men responsen var sammantaget bra i övrigt. Tyvärr tog inte patientorganisationer chansen, Svenska Diabetesförbundet gjorde det inte vid tidpunkten, trots starka påtryckningar, jag såg inte heller Dietistförbundet nämna något om detta. Diabetesförbundet skrev ett inlägg på sin Facebooksida med temat ”vi kan inte kost”. Oerhört märkligt, det enkla hade varit att peka på vad professionen säger, och all den mediala uppmärksamheten. All medial uppmärksamhet sammantaget var ett resultat av att nationell och respekterad media tog vid vad Ekot startat, och de med kunskap kunde inte ducka och var helt enkelt tvungen att berätta vad de visste.

 

Mitt mål var inte att klanka ner på LCHF, som synes i denna artikel liksom många tidigare. Målet var att synliggöra den lilla skara av fanatiska anhängare som inte rörelsen själva tog avstånd från. Mitt mål var även att säkerställa att de råd som riskerade vara farliga synades, så att inte desperata människor införlivades att följa något potentiellt farligt, som kanske till och med försatte dem i en ännu sämre situation. Allt detta uppnåddes, trägen vinner. Jag la otroligt mycket arbete på detta, #fördiabetes och mot den lilla skara charlataner som hördes.

 

Flera forskare/läkare frågade mig senare om det är lugnare från denna grupp fanatiker, jag svarade ja, men de upphör naturligtvis inte – de tvingas jobba annorlunda och möjligen mer subtilt. Tre år senare tycker jag det fortsatt är korrekt, vilket är helt ok. De som vill testa, mot professionens rekommendationer, kan aktivt söka sig dit själv. Diabetesgrupper på Facebook samlar bara i Sverige ~60 000 personer, oklart hur många som är medlem i flera grupper. I samtliga grupper som inte har ett uttalat LCHF-fokus är det idag lugnt och ett helt annat tonfall mot för 4-5 år sedan. Det är kanske största vinsten av mitt arbete. Det betyder inte att det inte finns människor som äter LCHF, det finns sannolikt i alla grupper, likväl den jag har med tre vänner. Men atityden “jag ska rädda världen”, “LCHF botar alla sjukdomar” och “LCHF kan göra dig insulinfri” existerar ingenstans i de stora grupperna längre. Samtalet sker på en sansad nivå.

 

 

SUMMERING

Jag har på min blogg och i flertalet debatter, trots att jag också gått bananas, ofta skrivit att jag förstår många av de som är mest fanatiska, som kommer från höga HbA1c och utvecklade komplikationer, som de försöker reparera. Jag lider stort med dem, autoimmun diabetes är en tuff sjukdom och inte minst förr var förutsättningarna exceptionellt dåliga. Flera av dessa har då samtalet ibland varit på en god nivå för en sekund, berättat att de haft ett HbA1c om 150 mmol/mol, målet för oss är nå under 52 mmol/mol. Ett HbA1c om 150 över tid leder ofrånkomligt till komplikationer på sikt, såsom problem med njurar (nefropati), hjärt- och kärlsjukdomar, neuropati. De har fallit mellan stolarna och känner sig svikna av sjukvården, utan att känna till enskilda patienter så har uppenbarligen sjukvården misslyckats. Däremot, många av dessa utmålar ofta sjukvården som allena ansvarig för deras situation, det är en retorik jag ogillar skarpt. Man har ett ansvar själv, trots en svår och allvarlig sjukdom. Jag har förståelse för deras resonemang, men att patienten hamnat där är ingen enskild persons fel. Det är inte vetenskap, två fel ger inte ett rätt – men mitt huvudsakliga arbete syftar även till att förbättra deras situation genom förbättrade behandlingsmetoder för komplikationer, och så småningom ett botemedel. De gör sig själv en otjänst genom att förringa allvaret i sjukdomen, med ibland en hälsosituation som inte är vidare bra, istället för att bidra till att forskningen som lider får medel.

 

Jag vidhåller att kosten absolut påverkar blodsockret, men annat påverkar mer. Jag hade en offentlig debatt med Ann Fernholm om delar av allt detta för två år sedan, där jag flera gånger ifrågasatte det svartvita. Nyanser saknas helt emellanåt, 44. Idag har tekniken gått framåt ytterligare, det anmärkningsvärda är att Kostfonden har en pågående studie med olika varianter av LCHF/lågkolhydratkost (45). En grupp ska äta vad de kallar traditionell diabeteskost med 50-60E% kolhydrater (anekdotiskt har jag många gånger ifrågasatt hur många med autoimmun diabetes som inte tränar hårt och äter den mängden kolhydrater, jag tror de är få), en 30-40E% kolhydrater och en 10-20E% kolhydrater. Kostfonden är grundad av två av landets främsta förespråkare av LCHF/lågkolhydratkost i Ann Fernholm och Andreas Eenfeldt (Kostdoktorn), resultatet ska inte påverkas av detta men jag är skeptisk till motsatsen bevisats. Jag har frågat ett antal diabetologer varför kliniker är med på detta, då patienterna dels kan få problem, om incidenter sker. Men framförallt, vi har bra verktyg och de blir allt bättre. Se toppbilden i detta inlägg. För mig är det helt ofattbart. Alla med autoimmun diabetes vill begränsas så lite som möjligt, det innefattar att utesluta så lite livsmedel som möjligt – långsiktigt hållbart var det som sagt. Jag har inte fått något svar, min uppfattning är att det bottnar i att en del diabetologer är stressade över att tekniken gör nytta (se min diabetesodyssé del 1) men att det inte går så snabbt som de önskat. Att tro att vidare många med autoimmun diabetes anammar en diet diskonterat var vi står idag är naivt och knappast vetenskap. Jag ogillar denna retorik och skriver det i princip aldrig, men om man inte lever med sjukdomen själv kommer man aldrig helt att förstå. Inte om man är diabetolog, inte om man förespråkar en diet likt LCHF.

 

Med en kronisk, allvarlig sjukdom eftersträvar alla att livet ska påverkas så lite som möjligt naturligtvis. Vi vet att flera saker påverkar risken att utveckla komplikationer, gener möjligen, men framförallt blodtryck och lipider, utöver att glukos fortsatt är viktigast (46). De tre ”B:na”, eller benen (blodglukos, blodtryck och blodfetter). Alla får inte försämrade blodfetter av LCHF, men det saknas longitudinella studier av eventuella konsekvenser av LCHF vid autoimmun diabetes. De få kortare studier som gjorts är inte värt att kallas studier, 47, 48. Jag respekterar de som har problem och tröttnar på kampen, och jagar ”det perfekta blodsockret, den raka linjen”. ag tycker dessa ska kräva hjälp av diabetesteamet, bästa möjliga tekniska hjälpmedel och läkemedel, utbildning i dessa och möte med dietist. Det råder inga tvivel om att många med autoimmun diabetes som äter LCHF får jämnare blodsocker och mindre fluktuationer, men det finns tyvärr inga genvägar och det är en balansgång med att väga risker mot varandra, men även livet. Lägg inte så mycket tid på att överleva att du glömmer att leva.

 

Patientsäkerhetslagens femte kapitel (2) säger:

 

Jag hoppas innerligt det blir lättare att förhindra rekommendationer/råd som inte är vetenskapligt belagda och att större fokus läggs på att det skall komma från legitimerad personal, i den uppdaterade lagen så småningom. Samt inte minst, hårdare straff för grova överträdelser.

Angående råd och legitimation, den vanligaste kommentaren jag fått från de mest fanatiska anhängarna av LCHF är vilken diet jag förespråkar. Jag rekommenderar den kost vederbörandes dietist föreslår, jag saknar legitimation och får således inte rekommendera en egen diet enligt Patientsäkerhetslagen. Vi måste lyssna på de med kunskap, läkare har oftast kort utbildning och låg kunskap om kost, det har LCHF-rörelsen rätt i. Samtidigt som det är mostägelsefullt att en allmänläkare, en journalist, en kostrådgivare med två veckors internetutbildning, en nästan vem som helst, ger kostråd åt en med en allvarlig kronisk sjukdom, som inte är de vedertagna. Här hoppas jag se större utbyte mellan dietister och läkare. Vi går inte till Bosse bildoktorn för hjärtkirurgi. I min artikel från förra våren då patienter i Sverige med typ 2 diabetes drabbats av en euglykemisk ketoacidos, syraförgiftning med bra blodsocker, visade jag bristen på kunskap i LCHF-lägret – trots en läkarlegitimation, 49. Tillika måste vi kunna ha en dialog, det verkar som att samtalsklimatet är något bättre avseende i alla fall diabetes, efter att jag iscensatte denna granskning av media. Professionen måste kanske ha något större portion ödmjukhet och vara mindre rigid avseende friska och ibland de med typ 2 diabetes gällande LCHF, kortsiktigt

Sist men inte minst. Igår fann jag en kommentar på Kostdoktorns forum som åtminstone den lilla skara av diabetesvänner som var med i debatterna för fem år sedan förstår betydelsen utav. För fem år sedan var det inte ovanligt att inom LCHF-rörelsen att statuera att gluten och/eller socker kunde bidra till etiologin, orsaken, till autoimmun diabetes. I januari i år går en moderator på forumet in och motsäger detta, dessutom med mig som källa (!). Det är sjukt stort och jag blir faktiskt väldigt stolt, både för att jag används som vetenskaplig referens men också för att vi kommit en bra bit på vägen i den polariserade debatten uppenbarligen.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1
  2. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
  3. http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2019/05/Atgarder-for-starkt-patientsakerhet-drojer/
  4. https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/folkhalsans-utveckling/halsa/medellivslangd/
  5. http://www.kmagasin.se/en-aldre-och-friskare-befolkning-2/
  6. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
  7. https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/21101/2018-10-17.pdf
  8. https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa–miljo/kostrad-och-matvanor/naringsrekommendationer
  9. https://www.lu.se/article/vilket-matmonster-har-du
  10. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  11. https://traningslara.se/du-kan-sallan-kompensera-for-skitmat/
  12. https://www.ncl.ac.uk/press/articles/latest/2019/03/weightlosstype2diabetesremissionfor2years/?fbclid=IwAR3nQ9w5VJqFel8w9bryfwguOdAlj1R-ZR5lP7rMQ2OFKakNjoGrDD040qQ
  13. https://www.theguardian.com/society/2018/nov/30/gps-to-prescribe-very-low-calorie-diets-in-hope-of-reversing-diabetes
  14. http://www.clinsci.org/content/128/7/405.long
  15. http://www.diabethics.com/lifestyle/jakten-pa-det-perfekta-blodsockret/
  16. https://journals.plos.org/plosbiology/article?id=10.1371/journal.pbio.2005143
  17. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2723644?fbclid=IwAR1Va6usleCJOcLE6eSxEkzm6upS1OKOBoBwpyq9mKC5ZLGsG9NsLjxuFjs
  18. http://www.diabethics.com/lifestyle/bra-slv-och-socialstyrelsen/
  19. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  20. http://www.diabethics.com/science/gluten-och-autoimmun-diabetes/
  21. https://www.statnews.com/2019/05/09/tribalism-objectivity-low-carb-high-fat-diets/
  22. https://sv.wikipedia.org/wiki/Intermedi%C3%A4rmetabolism
  23. http://www.diabethics.com/diabetes/ketones/
  24. http://www.diabethics.com/science/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  25. ttps://www.dietdoctor.com/se/barn-med-typ-1-diabetes-framgangsrikt-behandlad-med-ketogen-paleokost/comment-page-2#comments
  26. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2124-arets-forvillare-storstockholms-patientforenings-tidskrift-leva-med-diabetes-januari-numret
  27. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  28. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2165-barn-med-typ-1-diabetes-8-5-ar-gammalt-och-lchf-kost-omhandertas-enligt-lvu
  29. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2176-hur-manga-gram-kolhydrater-behover-en-individ
  30. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2177-kolhydratbehov-till-barn-med-typ-1-diabetes
  31. http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6404797
  32. http://www.tv4.se/nyheterna/klipp/barnläkare-om-livsfarliga-dieten-det-är-fullständigt-hårresande-3331532
  33. http://www.dn.se/nyheter/sverige/riskfyllt-ge-lchf-kost-till-barn-med-diabetes/
  34. http://www.sydsvenskan.se/sverige/lchf-diet-farlig-for-barn/
  35. http://touch.metro.se/nyheter/lchf-farligt-for-barn-med-diabetes/Hdzpdf!3KErK@hewjocPPwnIb4IEQ/
  36. http://www.svt.se/nyheter/lokalt/vast/overlakare-i-goteborg-varnar-for-lchf-dieten
  37. http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=1650&artikel=6405521
  38. http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6405808
  39. http://www.dn.se/nyheter/klassiskt-exempel-pa-faktaresistens/
  40. http://sverigesradio.se/sida/default.aspx?programid=1637
  41. https://www.aftonbladet.se/ledare/a/OnmkP1/barn-kan-do-av-lchf-kost
  42. http://www.expressen.se/nyheter/hon-forskade-om-lchf–blev-hotad/
  43. http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/04/Krypskytte-mot-vetenskapen-aventyrar-nodvandiga-folkhalsosatsningar/
  44. http://www.diabethics.com/science/begransas-mer-nej-tack-hjalpmedel-ja-tack/
  45. https://www.kostfonden.se/ny-satsning-fran-kostfonden-stor-utvardering-av-kostbehandling-vid-typ-1-diabetes-2/
  46. http://www.diabethics.com/science/closed-loop-update/
  47. http://www.diabethics.com/science/LCHF-vid-typ-1-diabetes/
  48. https://www.diabethics.com/lifestyle/ny-studie-lchf-vid-typ-1-diabetes/
  49. https://www.diabethics.com/science/typ-2-diabetes-och-eudka/

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

Patientregistret 2018

24 May, 2019

För ett par dagar sedan skrev jag en första artikel om mina insatser inom diabetes, gällande tekniska hjälpmedel och utfall av dessa: http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1/. Nu har vårt världsunika Nationella Diabetesregister, NDR, publicerat sina årsrapporter så ett par korta kommentarer angående en del bra och sämre detaljer från dessa.

  • Jag har haft mycket kontakt med NDR genom åren och efterfrågat utveckling över längre tid även för barn, som finns för vuxna och jag har publicerat tidigare. Denna är fantastiskt intressant, och bra. HbA1c i olika spann sett över 18 år. Observera att detta delvis är skälet till att jag efterfrågar nyanser i synen på risk för komplikationer och mortalitet, det har hänt mycket och ännu mer om vi går längre tillbaka i tiden. exempel: år 2000 nådde 15,5% av alla barn 0-17 år med autoimmun diabetes under 52 mmol/mol i HbA1c. Idag är motsvarande siffra 42,7%. Makalös utveckling. Notera hur staplarna nästan spegelvänts under dessa 18 år.
  • Detta har jag också visat tidigare, väl känt från studier. Mindre barn har lägre HbA1c och det ökar med åldern. Dock, notera att HbA1c senaste tre åren faller i alla åldersgrupper.

 

  • Incidensen är inte 100% uppdaterad då årsrapporten kommer utan interpolleras senare, men likt vi sett tecken på i ett par år nu så verkar den stannat av i Sverige. Om det är en trend är för tidigt att säga, och vi har fortsatt världens högsta incidens efter Finland.

 

  • Prevalens av hypoglykemi och DKA, ketoacidos, är låga men sjunker inte som önskat.

 

 

  • Fortsatt besvärande många med en DKA vid debut, och professionen är kritiskt i årsrapporten liksom tidigare. Texten är den samma som i förra årsrapporten; “Det är tydligt att små barn har en ökad risk för DKA vid diabetesdebut och det finns en tendens till stigande förekomst av DKA vid diabetesdebut i alla åldrar. Idag kan vi inte med säkerhet uttala oss om orsaken till de stigande
    siffrorna och för 2018 är siffrorna fortfarande preliminära. Ca 50% har haft kontakt med sjukvården innan inläggningen för DKA. Av dessa har ca 1/3 inte handlagts korrekt, det vill säga remitterats vidare till barnklinik samma dag. Ökad kunskap om symtom på diabetes och ketoacidos i befolkningen och i primärvården skulle avsevärt kunna minska utvecklingen av ketoacidos vid debut.” Räknar vi antalet DKA av rapporterade pH-värden tagna hade 24,2% av barnen en DKA. Räknar vi antalet DKA av nyinsjuknade barn är det 21,5%. Oavsett för många, en DKA är livshotande även om mortaliteten är låg idag.

 

 

  • Sist men inte minst, totalt antalet patienter fortsätter öka. Kom ihåg att det till viss del tros bero på öka inrapportering, men från flera länder vet vi att patienter med typ 2 diabetes ökar trots att inte incidensen (nyinsjuknande) gör det, överlevnaden blir bättre och således blir antalet nu levande patienter fler. Vi har ingen ny svensk data som stöjder detta, men högst sannolikt fallet även här. Från Norge kom en studie som bekräftar detta förra året, definitivt relevant för även Sverige: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4681-4.

 

  • I tillägg till ovan bild. Svenska Diabetesförbundet publicerade nyligen sin årsredovisning, där de skriver att de har 22 682 medlemmar. Totalt antal patienter är 438 519 vuxna plus 7 634 barn. Totalt blir det 446 153 personer med diabetes i Sverige. Det innebär att 5% är medlem i den enda rikstäckande patientorganisation vi har, 95% är inte medlem. Jag lägger ingen värdering i människor val naturligtvis, men klart detta är olyckligt.

 

 

Swediabkids årsrapport: https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_Swediabkids_2018.pdf

NDR för vuxna: https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2018.pdf

Svenska Diabetesförbundets årsredovisning: https://www.diabetes.se/contentassets/231ce6f2ed914515a1efdade611d2d23/arsredovisning-diabetesforbundet-2018.pdf

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

En diabetesodyssé del 1

15 May, 2019

Diabetes är svåra och allvarliga sjukdomar, det är nämligen inte en sjukdom 1. Med framförallt insulinbehandlad diabetes är risker för akut död i hypoglykemi (lågt blodsocker och koma 2), och ketoacidos (en möjlig följd av ett högt blodsocker, som kan ge en syraförgiftning, 3) förhöjda. De största farorna har dock varit och är fortsatt utvecklande av komplikationer på sikt, vanligaste dödsorsaken vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är hjärt- och kärlsjukdomar men vi kan även drabbas andra komplikationer (4, 5).

 

Då jag insjuknade i autoimmun diabetes september 2003 fick jag, likt de flesta, en massa information att läsa. Jag kunde en hel del om andra sjukdomar men visste inget alls om diabetes. Det störde min ”tävlingsnerv”, men framförallt såg jag omedelbart att den information som gavs var otillräcklig för mig, trots helt fantastisk support på sjukhuset i Stockholm. Men jag är nyfiken och vetgirig, och upptäckte att det fanns något mellan raderna. ”Kommer jag att dö av min diabetes?” Läkaren lindade in det, som sig bör vid den tidpunkten ”nä, med kontroll diskonterat din ålder vid diagnos så är förutsättningarna goda”. Vad f-n? Jag dök snarast ner i böcker och skickade min flickvän på stan att köpa Ragnar Hanås bok ”Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna”. Från den bokens fina källhänvisningar tog jag mig snart vidare. Jag ville först gå till botten med vad som menades, men naturligtvis snabbt finna sanningen – hur optimera mina förutsättningar? Min motivationsfaktor var att bli gammal, diabetes skulle inte ta kål på mig och jag ville veta allt – sanningen om autoimmun diabetes.

 

Redan från debut fick jag klart för mig av vikten av motion, kost, rutiner och effekten av allt detta och vikten av blodfetter, blodtryck och naturligtvis blodglukos. Jag var sedan tidigare väldigt fysiskt väldigt aktiv och åt bra. Jag köpte den då enda kokboken för personer med diabetes, från ICA, och med exceptionellt tråkig mat för mig som var van i köket och älskade matlagning. Första månaderna åt jag väldigt lite sött över huvud taget, levde på trist mat, ni som vet vad “diabetesmat” på flygen innebär, ni vet. Dock inkluderade jag mer grönsaker. Till slut sa min fantastiska läkare de bevingade orden; ”Hans, sjukdomen har tagit över ditt liv, du ska styra sjukdomen! Du gillade ju godis innan, köp din påse på lördag och vid stora helger. Ta mer insulin, stick dig oftare och se till att du inte drar iväg för högt, enskilda inte allt för höga värden är ofarliga om du ligger bra resten av tiden”. Bland de bästa och viktigaste ord jag hört i mitt liv, jag hade gjort stora förändringar och från den utgångspunkten var det lätt att istället backa ett par steg.

 

Min diabetes har alltid varit ”välkontrollerad”, detta uttryck många avskyr, men jag har alltid mått bra med sjukdomen och trots arbeten som tagit mycket tid i anspråk haft fina värden, likväl som blodfetter och blodtryck varit på en bra nivå. Som jag skriver på hemsidan och berättar om då jag föreläser, gick jag hårt in i väggen i augusti 2013. Inte alls diabetesrelaterat, men det ledde mig indirekt in i diabetesvärlden (6). Som jag skrivit många gånger hade jag kontakt med flera forskare sedan länge, av nyfikenhet och för att förbättra mina egna odds. Jag hade gjort ett medvetet val som ”ordförande i våga-vägra-Facebook-klubben”, men även jag skaffade mig ett konto. Jag visste att många inte mådde lika bra som mig med sin sjukdom, men först då såg jag i alla grupper som fanns att det var mer vanligt förekommande och nu träffade jag på människorna jag läst om i många år i de vetenskapliga studierna – de med mycket dåliga framtidsutsikter. Våren 2014 bestämde jag mig för att göra något inom diabetes, jag visste att jag var osedvanligt nördig med en vetenskaplig grund men jag såg att behovet av evidensbaserad information var stor. Jag, som väldigt rak i min kommunikation, sa till en ledande person inom Svenska Diabetesförbundet; ”det är lätt för mig som kan att sticka ut, det svämmar inte direkt över av vetenskaplig information inom diabetesvärlden”. Ur min synvinkel var det så, och mitt huvudsakliga mål var inte att försöka förmå alla att må lika bra som mig i sjukdomen, men att i det lilla försöka på olika sätt bidra till att fler mådde lite bättre och upplevde mindre begräsningar, idag och i framtiden. Vid lansering av mitt företag och hemsida i december 2015 så berättade jag om mina övergripande mål med mitt företag:

 

  • Bidra till diabetesforskningen som lider.
  • Sjukdomen är missförstådd och underskattad, inte minst hur den drabbar barn.
  • Charlataner blir allt vanligare. Få saker, om något, är värre i min värld än människor som profiterar på sjuka människor.
  • Mellan allt ovan finns en tydlig röd tråd, och genom att sprida kunskap om sjukdomen och möta pseudovetenskap finns goda förutsättningar att människor öppnar ögonen, att man undviker de ibland välmenande råden om diverse dieter eller huskurer och istället blir mer källkritisk, att man bidrar till att vi ges möjlighet till de bästa tekniska hjälpmedlen och läkemedlen och inte minst bidrar till forskningen. Allt sammantaget ger inte per automatik ett bättre liv, men många fler får i alla fall en chans till en bättre tillvaro med mindre begräsningar av sjukdomen.

 

Efter fem års arbete inom diabetes, varav tre år med Diabethics, kommer jag i fyra delar summera vad jag hittills gjort, allena eller i hög grad bidragit till. En del vet mycket men ingen vet allt, och jag har aldrig varit vidare duktig på att tala om vad jag de facto gjort – jag är en ”doer”. Det finns många som på olika sätt bidragit inom diabetesvärlden, jag tänker i denna serie av artiklar visa hur jag operativt och metodiskt arbetat för att genomföra förändringar, till gagn kliniskt för många människor. I klartext: förändringar som har betydelse idag och i framtiden. Min diabetesodyssé.

 

INTRODUKTION AV SENSORDRIVEN GLUKOSMÄTNING SVERIGE

Min första personliga kontakt med sensorbaserad glukosmätare, CGM, var för ca tretton år sedan då jag skulle byta från Insulatard som långtidsverkande insulin, till Lantus. För att göra detta smidigt fick jag av mottagningen på St Göran i Stockholm låna en Medtronic Guardian CGM under en vecka, jag var inte så sugen på att lämna tillbaka den men det var en utopi att få sensor på den tiden.

I slutna forum dyker i slutet av september 2014 upp en massa inlägg om den nya Freestyle Libre. Många visste att den var på gång, som en lite enklare och billigare CGM, men att gensvaret skulle bli så som det blev förvånade många, inklusive Abbott själva. Initialt var det uteslutande patienter i Västra Götaland som fick den, och jag blev förbannat avundsjuk på oren svenska. Jag såg här, många år efter mitt lån av en CGM, äntligen en möjlighet – om de har så borde vi i Stockholm kunna få tillgång. Jag ville hjälpa mig själv och andra i länet, så jag började nysta. Jag har hela livet jobbat med försäljning, så om det är något jag kan utöver diabetes är det just att driva igenom saker på ett faktabaserat och metodiskt sätt, trägen vinner är mitt favoritmotto. Detta handlar om införsäljning, relationer, bygga upp ett case med väl underbyggd fakta, visa hälsoekonomiska fördelar (!) och att ha en professionell och seriös dialog.  Jag visste även sedan tidigare att det finns dialog mellan landstingen, och naturligtvis är de lyhörda för vad som sker hos andra, i olika grad. Om det lossnar i det största landstinget med flest patienter så har det påverkan på andra, så jag såg Stockholm som en nyckel för riket.

Jag kontaktade en hel drös av människor i diabetessverige, inklusive TLV, och även SLL (landstinget), medveten om att SLL använde sig av OneMed som beställarcentral. Efter ett par dagar, utan att ha kommit till rätt person, får jag plötsligt den 17 oktober 2014 ett mail av ansvarig upphandlare, med flera inom SLL´s ledning på cc. Jag hade inte uppgett min mail, men de hade hört om min framfart och hade en ödmjuk respons – dock så kände de uppenbarligen inte till Libre. Jag svarade konkret och ödmjukt, med en ungefärlig kalkyl jag gjort av de priser jag fått tag på, som verifierades av SLL. Antalet med diabetes i Stockholm fanns i NDR, vetenskaplig evidens för CGM (dvs inte för Libre per se) fanns en del av, och jag gjorde en mycket enkel hälsoekonomisk kalkyl där jag visade vad diabetes kostar samhället genom komplikationer, kontra investering i teknik. Kostnaden för diabetes och komplikationer fanns massor av studier som påvisade, om än det våren 2015 kom en stor Svensk, internationellt uppmärksammad, hälsoekonomisk studie (om typ 2 diabetes men absolut applicerbar på även autoimmun diabetes). Så då jag använde bilden nedan (dokumentet nedan är från hösten 2015 och Libre hade nått en del patienter, så något uppdaterat vid denna tidpunkt) så skickade jag ett bra hälsoekonomiskt underlag för SLL som grund, utöver denna kalkyl. Jag påvisade att den högt räknade merkostnaden om 70 MSEK var en kraftig besparing.

 

 

 

Silverfat med andra ord. Efter min respons blev tonläget om möjligt än mer ödmjukt, de såg att jag kunde diabetes, var oberoende och hade koll.

 

Samtidigt hade OneMed vunnit upphandlingen med SLL om att fortsatt vara beställarcentral, jag tog kontakt med dem likväl, men det begärdes inhibition – dvs någon som överklagar och en överprövning görs. I praktiken blir det lätt ett vakuum.  Dessutom låg vid tidpunkten CGM hos en annan beställarcentral, Sodexho (något jag tyckte var underligt men inte fokuserade så mycket på), och SLL upplyste mig så småningom att de inte visste om detta skulle kvarstå. Jag pushade SLL med att för varje dag som gick fick ytterligare ett antal patienter i Västra Götaland Libre samtidigt som det började ske lite i andra landsting, mycket långsamt dock. Under hösten skriver jag löpande i slutna forum vad jag gör, SLL låter meddela att de tittar på att ta upp CGM själva och inte använda beställarcentral. Det visar sig att Abbott själva pga den upphandlingstekniska proceduren befann sig i ett tomrum, OneMed hade ingen aning om utfall och kunde inte ta beslut, SLL förvägrade direktkontakt med industrin vid tidpunkten.

Min dialog blir tätare med SLL och jag märker att jag byggt upp ett förtroende. Region Skåne har vaknat, efter Västra Götaland det andra landsting vi patienter upplever att det tar fart med Libre. Jag har fortsatt inte produkten själv. Per 1 februari 2015 skriver Skåne ett avtal med Abbott, som jag finner (offentlig handling), med kriterier som skiljer sig från CGM. Eftersom Libre är avsevärt billigare än traditionell CGM så innebär kriterierna att fler patienter ges möjlighet. SLL har vid denna tidpunkt närmat sig ett beslut i positiv riktning, men de kriterier som diskuterats är motsvarande de för CGM som Socialstyrelsen har, vilket innebär en katastrof – ytterst få skulle ges tillgång. De får omedelbart Skånes avtal av mig och det tas emot väl.

I februari 2015 får jag låna en Libre av mitt sjukhus, jag fick ingen förfrågan tidigare och hade jag fått det hade jag nekat. Jag ville professionellt kunna säga att jag slåss för tillgång, och la vikt vid mitt oberoende. Den 22 april får jag veta av SLL att det i det närmaste är klart, och ett par dagar senare får jag ett samtal från Abbott där de haft ”den enklaste diskussionen om ett avtal någonsin, det tog 9 minuter”. Från den 4 maj 2015 var Libre upphandlad och möjlig att få även i Stockholm, kriterierna identiska med de i Skåne som jag tillhandahållit för Stockholm, inte de Stockholm hade bestämt sig för först med andra ord. Allt ovan är naturligtvis väldokumenterat, mina löpande inlägg i slutna forum sedan flera år tillbaka finns kvar, och personligen är detta en av de bästa försäljnings-insatser jag gjort. Dels att i sju månader ha lagt massor av tid, sålt in en produkt utan tillgång till all data, priser etc, utan med en vetenskaplig approach och ett hälsoekonomiskt perspektiv. Men dels framförallt, vad är viktigare än redskap som direkt hjälper sjuka människor att må bättre?

Jag vill betona mitt oberoende, jag talade inte produktspecifikt alls majoriteten av tiden, utan mitt mål var tillgång till tekniken som sådan. Dock fanns plötsligt tekniken inom räckhåll för fler i och med lansering av Freestyle Libre, och om vi kunde få till ett paradigmskifte och en annan syn på diabetes så skulle fler med behov även få andra CGM, med larm. Detta visades senare i resultatet, mer nedan.

 

 

SENSOR NATIONELLT

Stockholm var klart, utan att bli proppen ur. Under tiden jag skrev i slutna forum blev jag kontaktad av flera från andra län i Sverige, inspirerade av mitt påverkansarbete. Parallellt började flera egna kamper, särskilt stack Barndiabeteskampen i Dalarna ut som fick enormt lokalt medialt gensvar och tryck för förändring. De lyckades väl, jag deltog en del även där med en debattartikel samt till en av de drivande som är en vän, med siffror och studier, och jag delade friskt med mig av hur jag byggde upp ett case till flera runt om i landet. Samtidigt som tekniken sensorbaserad glukosmätning gick från att knappt existera till att på kort tid rulla ut ordentligt, och många sa ”ropen skalla CGM för alla”, så undrade jag över de orättvisor vi såg mellan landstingen. Detta var inget okänt fenomen, men hos personer med diabetes var det vanlig galghumor; ”vill du bli gammal med diabetes, flytta till Västra Götaland för där är de snabba att implementera nya hjälpmedel”. Men framförallt undrade jag som gillar att jobba organiserat och inte allena skjuta från höften, vilken är vår utgångspunkt? Hur många har egentligen sensor nationellt? Jag frågade runt, ingen visste. Diabetesförbundet, industrin själva, läkare, forskare, myndigheter etc. Naturligt då vårt fina Nationella Diabetesregister inte inkluderade sensor trots att de inkluderade det mesta, men alla visste att nästan ingen hade sensor. Innan avtalet i Stockholm var i hamn per 4 maj 2015 bestämde jag mig för att undersöka saken.

Efter att under våren/sommaren 2015 insett att ingen vet hur många (läs: få) som har sensor så bestämmer jag mig senare delen av 2015 för att gå till Sveriges samtliga 21 landsting och begära ut siffor enligt offentlighets- och sekretesslagen (7) . Jag begärde data på antalet vuxna och barn med autoimmun diabetes som hade CGM, FGM (Libre) och pump. Pump fanns i NDR men jag begärde även det för att kunna verifiera siffrorna samt framförallt, en del hade sammankopplad pump och CGM.

Jag såg tidigt till att ha stöd av Svensk Förening för Diabetologi, SFD, diabetesläkarnas organisation med 3800 medlemmar. Det var klokt, för detta var ett tufft uppdrag. Tio av tjugoen landsting responderade omedelbart, resterande tog månader av intensiva påtryckningar och anmälningar av mig till JO och Kammarrätten. Jag fick en del lustiga reaktioner, exempelvis ringde en läkare från ett större sjukhus (jag hade inte uppgett telefonnummer, vilket man ej behöver) och närmast var martyr då hen såg konsekvensen; ”vi kommer förstås ligga dåligt till, behöva sätta ut fler sensorer, och ta bort pumpar från människor”. En annan från ett mellanstort sjukhus svarade extremt irriterat, och totalvägrade, ifrågasatte mitt syfte. Jag svarade att jag ville belysa eventuella orättvisor, varan hen svarade; ”Kul att du bryr dig om diabetesvården och det skiljer sig nog mycket mellan olika enheter och landsting men med det syftet får det för låg prio för oss att ta fram dessa siffror.” Jag gick till det landstingets jurist, varav tonläget omedelbart förändrades och jag fick mina uppgifter. Jag fick ett samtal från en framstående diabetolog om att ”din anmälan till kammarrätten gällande ett landsting inte uppskattades och du ses som en bråkstake i det landstinget”, varav jag svarade att de får se mig hur de vill. Det är för alla patienters bästa och bokstavligt talat för hälsan och livet. De läkarna borde fundera över incitament att jobba med diabetespatienter. Roligast var nog ändå att en diabetessamordnare i ett landsting skrev ett småsyrligt mail och ifrågasatte starkt deras statistik i min första version som jag publicerade på bloggen; ”var kommer dessa uppgifter ifrån? Om någon gett dig dem borde de gått via mig!”. Varav jag returnerade det mail denna person själv skickat till mig, med alla uppgifter. Ridå.

Allt ovan är anekdoter, även de naturligtvis väldokumenterade. Jag förstår rationellt att de pressade diabetesmottagningarna då de inte hade ett system för registrering av sensor och utvecklingen gått fort, dock var detta mer politikernas ansvar. Men någonstans tyckte jag att det borde ligga i allas intresse att få till en förändring. Det finns så mycket att berätta om mitt projekt med att jämföra landstingens förskrivning att det skulle bli en bok, tillika är det viktigt att tillägga att läkarna/mottagningarna var pressade ekonomiskt, att tekniken infördes snabbt och kostnaden skenade, och att majoriteten trots allt var positiv och den positiva feedback jag fått är enormt dominerande. Detta syns i Nationella Diabetesteamets förslag, som kom ut samtidigt som jag publicerade min artikel (vilken slump ;-)), där professionen själva föreslagit för landstingen hur många som de ansåg borde ha CGM/FGM/pump. Det förslaget hade två brister, dels sattes en nivå där man menade att 70-75% av vuxna med autoimmun diabetes uppfyllde kraven på att ha CGM/FGM (8), dels nämner man inte typ 2 diabetes över huvud taget. Jag var lite ambivalent vid tidpunkten men idag menar jag att alla med autoimmun diabetes ska ha sensor och fler med typ 2 diabetes med flerdosbehandling. Det Nationella Diabetesteamet menar är bland annat att inte alla nyttjar tekniken som tänkt, och det blir endast en blodsockermätare. Det är inte teknikens fel, de personerna är väl kända och vi ser dem även i de slutna Facebookgrupperna, dessa personer behöver professionell hjälp på andra plan. Exempelvis det fina HISSEN-projektet 9. Om man ger dessa utsatta människor all support i världen men de inte kan ha så kontinuerlig koll på sitt blodsocker som de måste ha, hur ska de då ha en chans? Ska vi titta på när människor tynar bort? Inte en retorisk fråga, det är vad som sker. Jag skulle önska mer resurser till diabetesteamen för att kunna fånga upp dessa patienter, exempelvis genom HISSEN-projektet eller liknande.

Min åsikt är ur ett hälsoperspektiv att alla MDI-patienter har behov av sensor. Jag, om någon, har lyft olikheter i sjukdomarna autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, främst etiologiskt men även hur autoimmun diabetes drabbar barn exempelvis, men ur behandlingssynvinkel har de med typ 2 diabetes och MDI precis samma situation likt oss med autoimmun diabetes, många har det till och med värre eftersom de är kraftigt insulinresistenta och det gör det oerhört tufft.

Jag valde slutligen att medvetet publicera ett inlägg med den data jag hade på bloggen, och utelämna de landsting som inte svarat på min begäran. Detta var klokt, för det fick effekt. Även de som vägrat helt inkom med uppgifter, efter påtryckningar och hjälp från ett par av mina kontakter. Så den uppdaterades ett par gånger, för att slutligen se ut så här: 10.

Vid denna tidpunkt hade alla landsting tagit upp Libre och fler patienter hade fått sensor. Antalet patienter som nationellt hade sensor var:

 

Utan att veta exakta antalet som hade sensor innan Libre lanserades visste vi alla att det var få vuxna, hos barn mer vanligt förekommande, men det hade börjat röra på sig en gnutta i alla fall. Dock, den ojämlika vård vi trodde fanns var värre än vi kunnat ana. I det landsting där minst patienter av vuxna med autoimmun diabetes hade antingen CGM eller FGM hade 7% tillgång till tekniken, det med flest användare hade 52% som fått förskrivet någon sensordriven glukosmätning. För barn var spannet än större, 16% respektive 82%. Allt detta kan ses i min artikel ovan från tre år tillbaka.

Min artikel publicerades av SFD, professionen (11), Diabetesförbundet och en mängd media nämnde den i periferin eller hade reportage som bottnade i mitt arbete. Jag fick ett hundratalt sms och mail från diabetologer och patienter med länkar där mitt arbete nämndes, bara ett mycket litet urval: 121314, 15. Jag bjöds in av SFD att på deras vårkonferens i maj 2016 hålla ett kort föredrag om mitt arbete, inför de 200 deltagarna, tillsammans med professor Johan Jendle. Jag fick strax innan av en diabetolog i Västra Götaland veta att de, som låg bra till i min jämförelse, ändå bestämt att: “160412 Västra Götaland har i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen HSS politiskt nu tagit beslut om att minst 50 procent av vuxna individer med typ 1 diabetes i landstinget fram till sommaren ska ha tillgång till CGM/Libre och avsätter också ekonomiska medel för detta.” Jag fick en stor mängd mail från läkare, politiker etc, som undrade vad jag gjort med deras inskickade statistik, och då de fick se min sammanställning övervägande majoritet faktiskt var väldigt positiva. Framförallt fick jag hundratals mail från patienter, efter att ha de följt min framfart redan i Stockholm initialt, en del med allvarliga komplikationer, en del haft diabetes väldigt länge, och flera led stort. Denna respons var fantastisk, och speciellt den från patienter berörde mig stort och emellanåt fälldes en tår.

Sammanfattningsvis var det många delaktiga i detta paradigmskifte. Utöver de jag nämner ovan pushade läkare för tekniken, politiker och tjänstemän med makt över ekonomin i landstingen tog till sig vetenskap och behovet och industrin gjorde naturligtvis vad de kunde. Själv har jag lagt flera månaders effektivt arbete på att bidra till en förändring och det snabbt, för detta fick jag 2017 veta av SFD, diabetesläkarnas organisation, att jag skulle erhålla ett pris på höstkonferensen, ”för förtjänstfulla insatser för svensk diabetesvård”. Då jag pausade Diabethics för att gå till Abbott var det inte praktiskt genomförbart naturligtvis.

 

 

VAD HAR DETTA PARADIGMSKIFTE INNEBURIT?

Vi har vetat länge att flera saker har betydelse för utvecklingen av komplikationer och risk för förtida död. Blodglukos, blodtryck och blodfetter, jag kallar det de tre B:na (benen): 16. Det som snarare blivit allt mer tydligt sista åren är att vikten av glukoskontroll fortsatt är störst, men att kontrollen/behandlingen av blodtryck och blodfetter möjligen är av större vikt än man trott tidigare. Hjärt- och kärlsjukdomar har länge varit vanligaste dödsorsaken vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, och är det än idag, och detta handlar lite om ”fine-tuning” och att sätta in åtgärder tidigt. Två stora registerstudier från Sverige hösten 2018 belyste detta ytterligare, först för typ 1 diabetes 17 och här lite djupare analys, inkluderat typ 2 diabetes 18. Vi vet inte från dessa något mer om patienterna och det är endast patientdata, så vi kan inte gå djupare kring samband med blodtryck, blodfetter etc. Däremot har vi i NDR (19) massivt med data så vi kan se utfall av vissa uppföljningsmått, inte vad som ligger bakom med andra ord och det kan finnas saker vi inte vet. Men nedan fokuserar jag alltså på glukos endast. Observera att detta är registerdata, från vårt världsunika Nationella Diabetesregister, NDR. Vi ser korrelation men inte kausala samband, vi som varit med en tid vet dock att inget skett inom diabetesvården av vikt sista 20 åren, annat än införande av sensordriven glukosmätning.

 

Först andel personer med diabetes som har sensor 2018, totalt:

 

 

Antal personer med autoimmun diabetes som har sensor:

 

Andel vuxna som har sensor, per landsting. OBS! Här vet vi att det råder underrapportering, kanske i alla landsting, eller i de med minst andel, vi vet inte. Jag har dock ej offentliga siffror som gör gällande att ~45 000 av de 53 848 personerna med autoimmun diabetes har sensor. Det skulle innebära att ca 5 000 personer saknas inrapporterade i NDR, det kanske är färre, kanske fler. Men vi förhåller oss till det vi ser i registret då jag inte begärt ut uppgifter själv.

 

 

 

 

VUXNA

Dessa bilder har jag i flera år visat på föreläsningar, de är talande. Här utvecklingen för HbA1c under 23 år hos vuxna med autoimmun diabetes i Sverige:

 

Som alla vet är ett av de viktigaste målvärdena HbA1c där vi har individuell bedömning men generellt är målet för vuxna med typ 1 diabetes att komma under 52 mmol/mol. Här har jag ingen historisk data över en längre period, men så här ser det ut för 6 år. Andel som når under 52:

 

Sist men inte minst, ett HbA1c över 70 mmol/mol ökar risken kraftigt för flera komplikationer. Så här ser trenden ut, andelen i procent med ett HbA1c över 70:

 

BARN

Utvecklingen under 5 år av HbA1c hos barn med autoimmun diabetes i Sverige:

 

 

Andel som når under 52 mmol/mol i HbA1c:

 

 

Andel med ett HbA1c över 70 mmol/mol:

 

SUMMERING

Tekniken är givetvis inget botemedel, exempelvis har insulinpumpar funnits länge och använts av en del patienter, de gör nytta vilket syns tydligt i studier, men inte heller dessa är något magiskt utan kräver fortsatt en del arbete. Sammantaget kan sägas att ovan siffror visar ett helt fantastiskt resultat. I klartext innebär det bättre livskvalitet, lägre risk för risk för komplikationer och förtida död för en mängd människor, och en kraftig besparing på sikt för staten. Men detta visar även, det är en komplex sjukdom och det är inte bara att ställa ut skorna och dela ut hjälpmedel. Jag är övertygad om att ökat användande av sensorbaserad glukosmätning bidragit till minskad prevalens av akut död i hypoglykemi och ketoacidos, syraförgiftning. Om vi använder tekniken fullt ut har vi möjlighet att fånga upp fler situationer innan det gått för långt, men det bygger på “koppla av men aldrig bort”. Detta glöms ofta bort i diskussionen tycker jag, det är ett samspel mellan diabetesvården, tekniken men främst engagemanget från patienter och föräldrar till barn med autoimmun diabetes. Sjukdomen är fortsatt självbehandlad och krävande, vi har idag verktyg som ger en chans i alla fall. För att på sikt motivera att vi patienter får ha kvar hjälpmedlen och att förbättra fler människors värden så måste kraftåtgärder till i form av utbildning. Mitt förslag, som jag i flera år tjatat om, är att den industri jag anser sakna kunskap om dynamiken med diabetes och professionen som tror för gott om tekniken, de måste ha en bättre samordnad nationell plan. Det måste inte vara komplicerat, människor ska inte ägna sex timmar per dag åt kalkylerande, men det går att göra avsevärt mycket mer. Alla kan inte med dagens hjälpmedel nå sitt HbA1c-mål, ha maximal tid i målområdet etc, men många fler. Det finns idag hybrider av så kallade closed loop-system, och det kommer mycket mer. Men det är inte sjävlklart att vi ges tillgång.

Utmaningen visas även i de av Socialstyrelsen uppdaterade kriterierna för CGM/FGM från oktober 2018, som jag var kritisk mot: 20. De har olika prioritet beroende på om patienten har ”återkommande hypo- eller hyperglykemier”. Alla vi vet att autoimmun diabetes per se innebär hypo- och hyperglykemier, men detta ger utrymme för godtycklig tolkning. För ett par dagar sedan uttalade sig ordförande för Svenk Förening för Diabetologi (diabetesläkarnas organisation i Sverige), David Nathanson, om olikheterna mellan landstingen för SVT (21): ”Det bästa vore om alla hade precis samma möjligheter men så är inte riktigt sjukvården organiserad i Sverige.” Han har rätt, men det sitter även representanter för professionen i Socialstyrelsens arbetsgrupp för ändamålet. Det är inte endast systemet kring upphandlingar det är fel på, det är tolkningen av kriterierna. Jag menar att det inom professionen finns personer som har möjlighet att inte förändra detta till imorgon, men bidra till en förändring. Dock, viktigt att tillägga att närmast oavsett kriterier lämnas visst utrymme för egen tolkning, och David har rätt om han avser olikheter som råder mellan vissa landsting vilka produkter som handlas upp. Tyvärr finns inte vidare många produkter inom CGM/FGM eller insulinpumpar, och kommer en viss produkt inte med i ett landsting blir det naturligtvis sämre “valmöjlighet” (inte så att vi kan välja och vraka ändå, förstås). Det ska undvikas naturligtvis. Vid mitt arbete med översyngen av förskrivningen nationellat sa en person med inflytande i ett landsting till mig: ”Hans, till syvende och sist blir det emellanåt en förhandling mellan patient och läkare. En införsäljning.” Du måste vara frisk för att orka vara sjuk.

Detta märks även då flera patienter mailat mig att de nekats av sin förskrivande läkare men i linje med patientlagen fått förskrivet hjälpmedel av en läkare i ett annat landsting, som hemmalandsting får betala. Så otroligt onödigt, tidsödande och kontraproduktivt. Anekdotiskt kan sägas vad jag 2015 skrev i slutna forum, där jag kontinuerligt uppdaterade vad jag gjort i arbetet med att förändra synen på CGM/FGM hos landstingen (detta var innan Diabethics så hade inte någon plattform för att berätta detta), jag nekades själv av min läkare på St Göran i Stockholm att få en Libre. Jag argumenterade naturligtvis inte att jag var berättigad för att jag säkerställt att det fanns per 4 maj, utan att jag uppfyllde kriterier. Jag gick till chefen för medicinkliniken, vidare till patientnämnden, innan jag insåg – avsevärt mycket mindre tidsödande att byta sjukhus. Vips var det löst. Jag la extremt med tid även på att lösa min situation, vilket är ett tydligt exempel på när det blir prestige i saker och ting. Om detta finns massor att säga men det är, som sagt, en anekdot. Jag tänkte mycket på alla de som inte orkar slåss för sin rätt till hjälpmedel, så här han David rätt. Tyvärr skiljer det sig ibland även mellan läkare på en mottagning, men jag har flera exempel på där patienter med identisk uppfyllnad av kriterier fått olika svar av samma förskrivande läkare. En har nekats, en annan har fått önskade hjälpmedel. Enda sättet att råda bot på detta är att ha kriterier som inte ger något som helst utrymme för egen tolkning.

Kanske Socialstyrelsen för tydligare kriterier vill se bättre utveckling av målvärden, se hälsoekonomiska förbättringar för komplikationer (tar tid), fler interventionsstudier och inte registerdata (statistik), eller att det handlar om politik och man vill ha en reträttväg för att allokera om medel till andra områden, eller annat? Jag vet inte.

 

Jag är dålig på att sätta mig på en piedestal, men inget jag gjort i mitt liv är jag mer stolt över än mitt enträgna arbete med att bidra till det paradigmskifte vi ser. Vad är viktigare än att hjälpa människor som har det tufft, med en svår sjukdom, och att på relativt kort tid bidra stort till bättre förutsättningar?

 

Bilden överst är James Cooks skepp HMS Endeavour, endeavour betyder strävan (bland annat) – ett mantra för mig i livet samt med Diabethics. Bildkälla http://historymapaustralia.blogspot.com/2013/08/1770-hms-endeavour.html.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  2. http://www.diabethics.com/diabetes/hypoglycemia/
  3. http://www.diabethics.com/diabetes/ketones/
  4. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-typ-1-diabetes/
  5. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
  6. http://www.diabethics.com/about-diabethics/why/
  7. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/offentlighets–och-sekretesslag-2009400_sfs-2009-400
  8. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2628-nu-fardigt-vardprogram-nationellt-vardprogram-for-beh-med-insulinpump-cgm-fgm-vuxna-med-typ-1-diabetes-skl
  9. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/1912-hba1c-g-70-mmolmol-fran-drygt-30-till-13-pa-ett-ar-typ-1-diabetes-skaraborgs-projekt-hissen
  10. http://www.diabethics.com/science/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige
  11. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2218-statistik-foerskrivning-cgm-fgm-och-insulinpump-i-sverige-barn-och-vuxna-alla-ledsting-aer-nu-med-i-uppdatering
  12. https://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=112&artikel=6393167&fbclid=IwAR25gyhNMOU32-nh2tErXvQNpYCTszV4n4V3rGyWTuui8I6cayosnRhQREU
  13. https://www.corren.se/nyheter/regionen-satsar-pa-diabetesvard-om4090814.aspx
  14. https://www.nt.se/bostad/miljonsatsning-ska-hjalpa-diabetessjuka-barn-om5332269.aspx
  15. https://www.svt.se/nyheter/lokalt/vastmanland/sa-ska-diabetesvarden-bli-mer-jamlik
  16. http://www.diabethics.com/science/closed-loop-update/
  17. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-typ-1-diabetes/
  18. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
  19. https://www.ndr.nu/#/knappen
  20. http://www.diabethics.com/science/status-sensorbaserad-glukosmatning/
  21. https://www.svt.se/nyheter/inrikes/var-i-landet-du-bor-avgor-vad-du-far-for-hjalpmedel
  22. http://historymapaustralia.blogspot.com/2013/08/1770-hms-endeavour.html

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

Kostnadsbelagt insulin

8 May, 2019

I december 2018 lämnade utredaren Toivo Heinsoo sitt slutbetänkande till regeringen, efter den läkemedelsutredning han genomfört. Det är en omfattande översyn och verkar vara ett gediget arbete, säkerligen högst nödvändigt. Hela dokumentet om 732 sidor finns här https://www.regeringen.se/48ddc3/contentassets/b726d2738d98434e9db352b195056ac0/tydligare-ansvar-och-regler-for-lakemedel-sou-2018_89.pdf.

Insulin har i flera decennier varit kostnadsfritt för personer med diabetes, där formalian är att landstingen åtagit sig att betala egenavgiften, en subvention. På sidan 227 i dokumentet ovan är kärnan i problemet som uppkommer:

”Före 1997, när den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet för läkemedel infördes genom den tidigare lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd, fanns det 32 olika sjukdomar eller sjukdomsgrupper upptagna på en lista över läkemedel som var kostnadsfria för patienten. Systemet med kostnadsfria läkemedel tillkom alltså före den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet för läkemedel. När högkostnadsskyddet infördes var tanken att det skulle innebära ett fullgott skydd för höga kostnader för läkemedel för den enskilde. Skyddet riktas till de med omfattande behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Insuliner var den enda typ av läkemedel som undantogs från egenavgifter trots att den bakomliggande utredningen inte såg att det fanns skäl till att undanta insulin framför andra läkemedel mot livshotande, kroniska sjukdomar. Alla grupper av patienter med kroniska sjukdomar bör enligt utredningens uppfattning jämställas inom ramen för förmånssystemet. Att enbart insulin är kostnadsfritt av alla de i dagsläget tillgängliga underhållsbehandlingar som är livräddande framstår som en anomali som ökar ojämlikheten i vården.”

Då förslaget presenterades skrev jag ett uppmärksammat inlägg på min Facebooksida, https://www.facebook.com/diabethics/posts/2882633895087513. Jag är där tydlig med att jag håller med i sak om att fler sjukdomar borde ha motsvarande subvention och gratis läkemedel, men att undanta insulin är inte en klok eller rationell lösning. Två fel blir inte ett rätt.

I utredningen finns ett par direkta felaktigheter, som jag också påpekade bland kommentarerna i mitt inlägg på min Facebooksida ovan. Det viktigaste är hur man tagit fram data för att se kostnad för insulin per patient, där Heinsoo menar att vi patienter sammantaget når högkostnadsskyddet om 2300 kr. Man skriver;

”Den genomsnittliga patienten med diabetes typ 1 expedierades under år 2017 dock andra läkemedel motsvarande cirka 8 000 kronor och når således upp till taket i högkostnadsskyddet ändå.”

Detta är alltså en kort mening men en viktig del i deras slutsats, problemet är att vi inte vet detta. Man refererar till Socialstyrelsens Läkemedelsregister och skriver ”diabetes typ 1 definieras som expedition av insulin (ATC: A10A) men inte andra läkemedel vid diabetes”. I Läkemedelsregistret kan inte urskiljas vilken diabetesform patienten har. Detta visste jag sedan länge men dubbelkollade idag med Socialstyrelsen ifall detta förändrats, vilket det inte hade. Enligt NDR, vårt världsunika Nationella Diabetesregister, har enligt senaste årsrapport 9,4% av alla med typ 2 diabetes enbart insulin och ingen annan blodsockersänkande behandling, sida 26 https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2017.pdf. Det finns ca 380 000 patienter i Sverige med typ 2 diabetes och därmed ca 36 000 med typ 2 diabetes som har enbart insulin som blodsockersänkande behandling. Det fina med NDR är att vi även kan se andel som har blodtrycksmedicin samt blodfettssänkande. Av personer med typ 2 diabetes har ca 80% blodtrycksmedicin och 40% av de med typ 1 diabetes. För blodfettssänkande är motsvarande siffror ca 70% för typ 2 diabetes och 43% för typ 1 diabetes.

Så det finns alltså nästan lika många med typ 1 och 2 diabetes som endast har insulin, där med andra ord många fler med typ 2 diabetes alltså har exempelvis blodtrycksmedicin och blodfettssänkande. Varför detta är av vikt då insulin är kostnadsfritt oavsett typ 1 eller 2 diabetes är för att det sista årens gjorts framsteg inom behandlingen av typ 2 diabetes och andelen som nyttjar endast insulin minskar, syns tydligt på sidan 26 i årsrapporten. Insulin är dock för många med typ 2 diabetes fortsatt livsnödvändigt. Men Heinsso kan alltså inte alls likt ovan statuera hur många med typ 1 diabetes som faktiskt når upp till högkostnadsskyddet, och det stora problemet är att allt detta generaliserande egentligen är ovidkommande. Bland patienter som inte har annat än insulin finns naturligtvis personer som har det kärvt, diabetes drabbar vem som helst och inte allena personer där de 2300 kr per år i högkostnadsskydd ses som ringa. Detta generalfel, jag brukar inte använda detta språk men jag blir oerhört förbannad, är hål i huvudet och visas tydligt på denna kommentar i utredningen;

”Diabetes kan liksom ett stort antal andra sjukdomar vara livshotande vid utebliven behandling men patienterna bedöms i regel ha god sjukdomsinsikt och kunna se värdet av fortsatt behandling vid expeditionstillfället på apotek.”

I många av världens länder avlider människor av brist på insulin, ransonering eller bortprioriterat. Detta är inget isolerat problem för utvecklingsländer, tvärtom. Jag föreslår att han säger detta till föräldrar och anhöriga i ett modernt land med modern sjukvård som exempelvis USA, diskonterat ett annat sjukvårdssystem (se mer nedan). Att inte förstå detta tyder på okunskap, medveten om att diabetes är en liten del av hela utredningen och typ 1 diabetes en ovanlig sjukdom. Det är naivt att tro att vid borttagande av subvention av egenavgifter för insulin så har vi patienter ”..god sjukdomsinsikt och kunna se värdet av fortsatt behandling vid expeditionstillfället på apotek”. Det hade med all säkerhet även de patienter som dött på grund av detta i andra länder. Jag är 100% övertygad om att människor kommer dö även i Sverige om detta blir verklighet, men det största problemet blir sannolikt att en del människor kommer ransonera/prioritera med sitt bokstavligt livsnödvändiga insulin vilket med 100% säkerhet leder till komplikationer på sikt, och förtida död. Komplikationer som är extremt kostsamma och står för den absoluta majoriteten av kostnaderna för diabetes, http://www.diabethics.com/science/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/. De kostnaderna kommer öka naturligtvis. Det är också viktigt att betänka att med en tuff privatekonomi så är det oväsentligt att man “når högkostnadsskyddet snabbare”, det låter i mina öron som ett dåligt försök att motivera förslaget för sig själv. För en individ som vänder på slantarna hela tiden så är alla utgifter naturligtvis tuffa, och att addera en utgiftspost som idag är subventionerad och gratis gör inte livet lättare i korta perspektivet. Att det då man nått 2300 kr är gratis läkemedel på recept är betydelselöst för individer som tvingas prioritera hårt konstant.

För att förmå beslutsfattare att helst utvidga subventionen så att personer med andra kroniska sjukdomar har gratis läkemedel (en utopi, tyvärr), men oavsett inte anamma förslaget och förändra reglerna kring insulin, så skrev jag till Socialdepartementet. Jag fann ingen mail till Heinsoo, men det viktiga är naturligtvis beslutsfattarna, politiker på departementet. Jag fick svar igår att ”Tack för ditt brev med värdefulla synpunkter. Den politiska staben har även fått ditt brev.” Här är hela mitt mail till departementet.

———————————————————————————————————————————————-

Hej,

Jag driver eget företag inom diabetes med Nordens största populärvetenskapliga blogg, som precis blivit internationell och tvåspråkig (svenska och engelska). Jag har som mest nått 300 000 personer och håller frekvent föreläsningar. Jag är helt oberoende och är unik med detta, jag har endast patienternas bästa i åtanke. Jag har själv autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) sedan länge, men är inte signifikativ för massan med 52 000 människor där majoriteten lider stort av sjukdomen.

Till min bestörtning läste jag detta https://www.life-time.se/framtidens-medicin/regioner-ges-fullt-ansvar-for-lakemedel/. Jag har läst delar av erat 700-sidiga förslag, de delar som berör diabetes. Jag vänder mig säkert mot dessa rader:

”För dessa patienter, med andra sjukdomar, innebär inte den föreslagna förändringen någon kostnadsökning utan dessa betalar fortfarande som högst 2 250 kronor per år för de läkemedel som förskrivs inom läkemedelsförmånerna. Medianpatienten med diabetes typ 1 får en kostnadsökning med cirka 1 000 kronor per år.”

Som referens anger ni Socialstyrelsens läkemedelsregister. Ett register som används väldigt godtyckligt generellt, vilket ofta blir fallet då man klumpar ihop en stor population och försöker dra slutsatser. Ni skriver exempelvis:

“Diabetes typ 1 definieras som expedition av insulin”.

I andra sammanhang har man också gjort så, vilket vi som är osedvanligt insatta i diabetes vet blir missvisande. I Sverige är vi 52 000 med autoimmun diabetes varav ca 44 000 vuxna enligt Nationella Diabetesregistret, NDR. Det är fler med typ 2 diabetes som använder insulin, dock inte flerdos – tillägg till det sistnämnda, vi vet inte. Vi har världens mest detaljerade diabetesregister i NDR men ingen, inte ens de på registret (som jag har god kontakt med), kan säga exakt hur många patienter det finns av de med typ 2 diabetes som har flerdosbehandling med insulin. Men redan här blir det för snabb slutsats, det är ovidkommande antal doser de patienter med typ 2 diabetes har, de har insulin och syns i statistiken. Har man försökt räkna med de med större förbrukning finns i alla fall, gissningsvis med andra ord, ca 20 000 patienter. Det viktiga här är, väldigt många med typ 2 diabetes har annan medicinering för blodtryck, lipider, annan glukosssänkande som GLP-1 etc etc. Jag är helt övertygad om att dessa patienter ger en missvisande bild, och att inte lika många med autoimmun diabetes har samsjuklighet, metabola syndrom och därför inte kommer upp i högkostnadsskyddet.

Vad blir följden då? Högkostnadsskyddet innebär ju förhållandevis liten utgift?

Komplikationer och förtida död blir en klassfråga. Trots att insulin är livsviktigt och inte kostnaden är gigantisk, så dör människor i hela världen exakt av dessa skäl – bortrationaliserat eller ransonerat. Om ni skulle få för sig att detta är ett isolerat problem i utvecklingsländer så nej. “Bara” i USA har detta orsakat flera personers död sista åren, och alla skrivs naturligtvis inte om. Här bara ett urval av artiklar från senaste året, just från USA där detta kommit upp i ljuset och antalet dödsfall stort. Kom då ihåg att den största negativa effekten inte kommer av direkt och akut död utan inducerat komplikationer på sikt:

https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/09/01/641615877/insulins-high-cost-leads-to-lethal-rationing?fbclid=IwAR04rbJlP0n9Zk6FN4dNSdlKRBOz3zraa2NLEmNFJ-rAKH7dm_ynz04I_5c

https://www.snopes.com/fact-check/shane-patrick-boyle-died-after-starting-a-gofundme-campaign-for-insulin/?fbclid=IwAR27uCSB-L9FhGowCpkUNToOvOElGj2G7896mwM4WimAZWkvhEJDloj_mLo

https://www.aol.com/article/news/2018/11/21/mother-claims-diabetic-son-died-after-rationing-insulin/23596308/?fbclid=IwAR2tVG46MMsXzxl2W_yqKvVbKeVgWQI1GMIR-7yVomu16ZYxiVGpHL5tSZQ

https://www.nytimes.com/2018/06/22/well/diabetes-patients-at-risk-from-rising-insulin-prices.html?fbclid=IwAR397-RKNSeu7sWCxyqLAmoSa7wtF-v8NCx15B3W15JaWsmbEPJijRZMAYg

https://wamu.org/story/18/11/21/after-losing-daughter-to-diabetes-a-mother-protests-over-insulin-prices/?fbclid=IwAR2AQy9sHXdqvKX4QXimrJSdj3CCrcMHyPCVpAi9SQb36FqxlvsaWLI8WPE

Även om sjukvårdssystemet är annorlunda i USA så kommer detta ske även här. Vi ser regionala skillnader mellan sjukvården och inte minst, förskrivningen av läkemedel men främst tekniska hjälpmedel. Detta diskuteras dagligen i slutna forum för personer med diabetes, och bottnar naturligtvis i kärnan av problemet: autoimmun diabetes är väl känt en allvarlig, svår och dödlig sjukdom. Under hösten 2018 kom två stora registerstudier från just NDR, som åter belyste detta. Livslängden är kraftigt förkortad för oss, särskilt för de som insjuknar som barn – vilket årligen 900 barn gör i Sverige:

http://www.diabethics.com/science/mortalitet-typ-1-diabetes/

Diabetes är tredje vanligaste dödsorsak i Sverige, om man diskonterar hjärt- och kärlsjukdomar. Det är ytterst kausalt samband mellan all form av diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, och majoriteten av de som avlider i detta (vanligaste dödsorsak i Sverige) har diabetes:

http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/

Samtidigt som utvecklingen inom tekniska hjälpmedel formligen exploderat i Sverige sista tre åren, och innebär mycket för oss, så sker inget per automatik. Det blir bättre, som min nya artikel visar, men den visar inte minst komplexiteten i sjukdomen: http://www.diabethics.com/science/status-sensorbaserad-glukosmatning/

Att förutsättningarna blivit bättre bottnar just i systemet med läkemedel och tekniska hjälpmedel. Allt som försämrar förutsättningar kommer givetvis innebära steg tillbaka, sagt ur ett helt vetenskapligt perspektiv.

Vi är många som i sak förstår problematiken, men ni väljer fel väg. Inkludera andra sjukdomar inom subventionen, eller låt stå. Rör inte vårt insulin. Vi kommer ta strid, och vi är högljudda.


Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

98 years since first patient received insulin

11 January, 2020

11th of January 1922, 14 year old Leonard Thompson became the first person in the world with autoimmune diabetes (type 1 diabetes) to receive insulin, isolated (“discovered”) by Frederick Banting and Charles Best 27th of July 1921 (the exact date is debated). Leonard was believed to have had the disease ~3 years when his father approved the experimental trial, and had only a few days left when he was drifting in and out of diabetic coma due to his high glucose and ketoacidosis (1). Within the first 24 hours improvement was seen, but they failed. Twelve days later, the 23d of January, the team (now including biochemist James Collip) resumed the administration of the extract and finally they were was successful. Remarkable progresses was seen and Leonard left the clinic in the Spring 1922, and lived 13 more years but passed away at age 27, eventually of pneumonia. Photo courtesy of Eli Lilly:

Leonards patient records, as well as very comprehensive material about this major discovery still seen as one of the major advances within medicine, can be found here 2 and here 3.

Before the isolation of insulin, autoimmune diabetes was an absolute death sentence. In desperation, most common treatment was starvation diet and pioneers in the field was Frederick Allen and later, Elliott Joslin. Joslin described the method;

We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

They could only prolong the life a bit sometimes but it was nothing but painful. Everyone died nevertheless, you can´t live without insulin. There are detailed information of some of the cases. Professor Allan Mazur have written the most interesting and comprehensive review that I´ve seen (4), about Frederick Allen’s “The Rockefeller series”. Beyond tragic, even though it was claimed that the series was not randomly selected and “ranged from the ignorant shiftless poor to the pampered willful rich” (5). The libraries at University of Toronto has a lot of interesting articles, they write: “Prior to the discovery of insulin severe diabetics were treated primarily by means of a strict diet which inevitably led to starvation if not out and out death from the disease. Children in particular suffered terribly from these severely restricted diets. For example, Leonard Thompson weighed only 65 pounds at the age of 14 when he was admitted to the Toronto General Hospital in December 1921, and was receiving only 450 calories per day. Jim Havens weighed less than 74 pounds at the age of 22, and when Elizabeth Hughes arrived in Toronto she weighed only 45 pounds and could barely walk on her own. After five weeks of treatment her weight had increased by ten pounds, and she was reveling in a 2500 calorie diet which included a pint of cream daily, having endured calorie intakes as low as 300 calories per day during the worst periods of her illness. In private correspondence, accounts in the popular press, and even in scientific journals the miraculous return to life and health of these patients once they received insulin was likened to a miracle.” (6)

There is a great timeline around the years for the discovery here 7.

After Leonard Thompson the trial expanded in the Spring 1922, below are some of the children before and after treatment with insulin, well documented by Banting:

 

Banting and colleagues sold the patent to The University of Toronto for one dollar, and Banting is believed to have said “insulin does not belong to me, it belongs to the world”. Quick distribution around the world was possible thanks to collaboration with Eli Lilly. In 1923, insulin was available at most places. The team behind the “discovery” received the Nobel Prize in medicine 1923, 8.

The isolation of insulin, “discovery”, has saved million of lives and is still considered to be one of the most important breakthroughs in medicine ever. The number of people in the world that are daily dependent of insulin to survive are unknown, but believed to be ~200 million (9). Unfortunately many people still today lack access to insulin. Some other great articles about the discovery 101112.

Autoimmune diabetes is one of the oldest diseases we know that still exists, and sad enough a cure is not close (13). Partly due to the complexity of the disease of course, it took years of research and huge developments in technology to be able to proceed. Diabetes research has also been lack of funding, and still is. We have moved from mice to humans, and these studies are expensive. Naturally there is a competition ongoing as well, a race to the cure. The winner will get global attention, all possible awards and of course financial compensation beyond what we have seen before. The latter is an obstacle as well I think. Recently more evidence came that link a virus to the onset of autoimmune diabetes (14), at the same time as several projects in the world are working on a solution to replace what we are missing: insulin-producing beta cells (15, 16). I am personally confident some, or many, will succeed with these trials. The issue is that for a viable cure for everyone, not “only” for the high risk patients with multiple complications and those with hypoglycemia unawareness, collaboration is a must. For a functional cure for all, we must understand the immune system and be able stop the destruction of the beta cells. I understand the purposes for researchers in this field are several, I just want to see less prestige and sometimes a bit more focus on the patients suffering.

Frederick Banting and Charles Best.

References:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/ketones/
  2. https://insulin.library.utoronto.ca/islandora/object/insulin%3AM10015
  3. https://insulin.library.utoronto.ca/about
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3062586/
  5. https://www.diapedia.org/introduction-to-diabetes-mellitus/1104519416/frederick-allen
  6. https://insulin.library.utoronto.ca/about/patients
  7. https://heritage.utoronto.ca/exhibits/insulin
  8. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1923/banting/facts/
  9. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2018.0101
  10. https://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/the-discovery-of-insulin
  11. http://bantinglegacy.ca/banting-insulin/key-dates/
  12. https://www.thestar.com/yourtoronto/once-upon-a-city-archives/2016/01/14/once-upon-a-city-discovering-insulin-was-banting-at-his-best.html
  13. http://www.diabethics.com/diabetes/#history
  14. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/
  15. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  16. http://www.diabethics.com/science/mucin-capsule

 

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer and lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics


 

Idag är det 98 år sedan den första patienten i världen fick insulin

11 januari 1922 blev 14-årige Leonard Thompson den första människan i världen med autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) att få insulin, isolerat (”upptäckt”) av Frederick Banting och Charles Best 27 juli 1921 (det exakta datumen är dock debatterat). Leonard tros ha haft sjukdomen i ~3 år när hans far godkände den experimentella behandlingen. Leonard hade bara dagar kvar och pendlade ut och in i koma av ketoacidos (syraförgiftning, 1) pga sitt höga blodsocker. Första 24 timmarna syntes förbättringar, men försöket misslyckades. Tolv dagar senare, den 23 januari, upprepade teamet (nu inkluderat biokemisten James Collip) administreringen av extraktet och lyckades äntligen. Otroliga förbättringar sågs, Leonard lämnade kliniken våren 1922 och levde 13 år till men gick tyvärr bort vid 27 års ålder, eventuellt pga lunginflammation (som emellanåt tros ha varit en effekt av hans allvarliga tillstånd vid insättandet av insulin). Foto från Eli Lilly på Leonard:

 

Leonards journal samt anteckningar, likväl väldigt omfattande dokumentation om denna stora upptäckt, finns här 2 och här 3.

Före isolerandet av insulin var autoimmun diabetes en absolut dödsdom. I desperation, var den mest vanligt förekommande behandlingen svältdiet och pionjärer var Frederick Allen och senare, Elliott Joslin. Joslin beskrev metoden;

We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

De kunde endast förlänga livet en del emellanåt men det var inget annat än plågsamt. Alla dog, ingen kan leva utan insulin. Det finns detaljerad information om ett antal av patienterna, professor Allan Mazur har skrivit den mest intressanta och omfattande jag läst, om Frederick Allens ”The Rockefeller series”. Jag skrev om detta för två år sedan 4. Bortom tragiskt, och detta sagt trots att Allen sägs ha förskönat statistiken (5). Biblioteken vid University of Toronto har en mängd intressant material i ämnet, de skiver bland annat: “Prior to the discovery of insulin severe diabetics were treated primarily by means of a strict diet which inevitably led to starvation if not out and out death from the disease. Children in particular suffered terribly from these severely restricted diets. For example, Leonard Thompson weighed only 65 pounds at the age of 14 when he was admitted to the Toronto General Hospital in December 1921, and was receiving only 450 calories per day. Jim Havens weighed less than 74 pounds at the age of 22, and when Elizabeth Hughes arrived in Toronto she weighed only 45 pounds and could barely walk on her own. After five weeks of treatment her weight had increased by ten pounds, and she was reveling in a 2500 calorie diet which included a pint of cream daily, having endured calorie intakes as low as 300 calories per day during the worst periods of her illness. In private correspondence, accounts in the popular press, and even in scientific journals the miraculous return to life and health of these patients once they received insulin was likened to a miracle.” (6)

Det finns även en enkel men fin tidslinje runt åren för upptäckten, här 7.

Efter Leonard Thompson utvidgades behandlingen våren 1922, här är ett antal av de barn Banting dokumenterade väl, före och efter insättande av insulin:

Banting med kollegor sålde patentet till University of Toronto för en dollar, och Banting sägs ha sagt ”insulin does not belong to me, it belongs to the world”. Snabb distribution runt världen möjliggjordes tack vare ett samarbete med Eli Lilly. 1923, året efter det lyckosamma försöker på Leonard, fanns det på de flesta platser. Teamet belönades med 1923 års Nobelpris i medicin 8.

Isolerandet av insulin, ”upptäckten”, har räddat livet på oräkneligt många miljoner människor och räknas än idag som en av de största upptäckterna inom medicin någonsin. Antalet idag dagligen beroende av insulin är okänt, men tros vara ~200 miljoner (9). Tyvärr har än idag inte alla idag tillgång till insulin. Ytterligare ett par mycket fina artiklar i ämnet finns här för den intresserade 101112.

Diabetes är en av de äldsta sjukdomar vi känner till, men ett botemedel är tyvärr inte nära förestående (13). Delvis på grund av komplexiteten för sjukdomen naturligtvis, det tog åratal av forskning och krävdes stora tekniska framsteg för att över huvudtaget komma framåt. Diabetesforskningen har också lidit av brist på medel, och gör det fortfarande. Vi har förflyttat oss från forskning på möss allena, till människor, och de studierna är kostsamma. Naturligtvis pågår även en kapplöpning mot botemedlet. Den som lyckas får enorm global uppmärksamhet, ära och berömmelse och alla möjliga utmärkelser, men även ekonomisk kompensation sannolikt bortom vad som hittills setts. Det senare är tyvärr även ett hinder tror jag. Nyligen visade jag att hypotesen för att virus är inblandat i utvecklingen av autoimmun diabetes stärkts (13), samtidigt som det pågår flera projekt i världen som syftar till att ersätta det vi saknar: insulinproducerande betaceller (1516). Jag är helt övertygad om att någon, eller flera, av dessa kommer lyckas. Problemet är att vi för ett botemedel för alla och inte “bara” högriskpatienter med komplikationer eller som inte känner av sina hypoglykemier, hypoglykemisk omedvetenhet, så måste forskarna samarbeta. För ett funktionellt botemedel måste vi förstå vad som felar i immunförsvaret, och kunna stoppa det från att angripa våra betaceller. Jag om någon vet att många av dessa forskares syften är flera, jag när dock en önskan om att se lite mindre prestige och emellanåt ett större fokus på de patienter som lider. Med det sistnämnda inte sagt att det idag är ovidkommande för åtminstone majoriteten av forskarna.

Frederick Banting och Charles Best.

 

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app. Tack.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/ketones/
  2. https://insulin.library.utoronto.ca/islandora/object/insulin%3AM10015
  3. https://insulin.library.utoronto.ca/about
  4. http://www.diabethics.com/science/insulinproduktion
  5. https://www.diapedia.org/introduction-to-diabetes-mellitus/1104519416/frederick-allen
  6. https://insulin.library.utoronto.ca/about/patients
  7. https://heritage.utoronto.ca/exhibits/insulin
  8. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1923/banting/facts/
  9. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2018.0101
  10. https://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/the-discovery-of-insulin
  11. http://bantinglegacy.ca/banting-insulin/key-dates/
  12. https://www.thestar.com/yourtoronto/once-upon-a-city-archives/2016/01/14/once-upon-a-city-discovering-insulin-was-banting-at-his-best.html
  13. http://www.diabethics.com/diabetes/#history
  14. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/
  15. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes
  16. http://www.diabethics.com/science/mucin-capsule/

 

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

Closer a cure for autoimmune diabetes

23 December, 2018

Closer a cure for insulin dependent diabetes? Well, not close but progresses within stem cells have been made 2018, and researchers are making progresses continuously. In humans, without immunosuppression – which is a key for a viable cure. Over time we take baby steps, even though it´s sometimes are two steps ahead and one back. To cure people with insulin dependent diabetes there are many challenges, as I wrote a few days ago 1. A cure for all people and not for a subgroup of people for some reason, must restore insulin secretion, we must know what causes the autoimmunity and solve it, and we don´t want to use immunosuppression (anti-rejection drugs). Of course, it must be safe and well tolerated, not tumorigenic (rocket science), preferable not a solution that must be repeated that often (as sometimes todays donor transplants of islets) and naturally, that can mimic the healthy pancreas in case of insulin secretion, but perhaps as well other hormones is needed even though those are not affected of the autoreactive attack (only beta cells are destroyed, even though located in the same islets). Mice are cured ~500 times by now and research needs funding to proceed to humans, even if experimental. It might be so that when we see a cure, it´s step by step, meaning first a solution for people with severe complications or hypoglycemic unawareness for example.

Recently a new star popped up in the race for a cure, that have deliberately been under the radar for the past five years. A private company, Seraxis, that has cured mice. Mice are not human, but their idea is very exciting. This is a small review of the most promising project within stem cells and where we are.

 

WHAT ARE STEM CELLS?

There is no doubt for my Swedish followers that I have the biggest faith in stem cells, even though much still are unknown.

Cells are the key to our bodies functionalities and ensure that our heart beats, brain works fine, the kidneys rinse´s our blood etc etc. Stem cells are the origin of these specialized cells and stem cells are not yet specialized. You find stem cells in embryos and in human, and in humans there are stem cells in the bone marrow, in the nervous system, brain, umbilical cord, in the amniotic fluid, the teeth etc. The main duty for the stem cells are to replace damaged tissue and replace dead cells with new ones. Stem cells are kind of our guards that try to make sure we are healthy and protect us to age prematurely. Every organ has their own unique type of stem cells, 2.

Why they are of such an interest for medical research, as well as for diabetes, are:

“Stem cells are distinguished from other cell types by two important characteristics. First, they are unspecialized cells capable of renewing themselves through cell division, sometimes after long periods of inactivity. Second, under certain physiologic or experimental conditions, they can be induced to become tissue- or organ-specific cells with special functions.” 3.

The idea to restore insulin production is to be able to produce new insulin-producing beta cells and put them in people with lack of beta cells. Since we can control the fate of the reprogramming of stem cells, and have unlimited resources due to the capacity to divide, stem cells holds a great potential.

 

DIFFERENT KINDS OF STEM CELLS

The stem cells that are of most interest as potential cure for insulin dependent diabetes are hESC (human embryonic stem cells) and iPSC (induced pluripotent stem cells). A common myth about hESC is that they are derived from a woman´s body, this is not the case. Today there are three main sources of hESC (4):

  1. Cell lines that already exist.
  2. Spare embryos left over from fertility treatment.
  3. Custom-made embryos created by somatic cell nuclear transfer (SCNT), the technique used to create the sheep Dolly.

 

Induced means affect and make something happens, pluripotent means “having the ability to give rise to all of the various cell types of the body.” (5). The idea of using iPSC is to avoid immunosuppression or using low dose, since the iPSC´s can be our own cells, and there is still a ethical dilemma with hESC.

There are many other stem cells but this article is about hESC and iPSC.

 

HISTORY

In 1962 Sir John Gurdon cloned a frog, and his pioneering work showed for the first time that a mature and specialized cell can return to an immature state, contrary to popular belief. His work showed that a mature cell keeps genetic information needed to form all types, even though it´s specialized. (6)

In 2006, Shinya Yamanaka and colleagues shocked the world when they managed to convert first mouse cells and the year after, human skin cells to iPSC. (7)

The importance of these guys research is enormous, and they shared the Nobel Prize in medicine in 2012 (8).

 

DIFFERENTIATION, OR REPROGRAMMING

Differentiation is a several steps process that specialize a cells functions. This is made in a dish in a lab and is a very advanced technology. Simplified, genes are first added to the specialized cell and within a few weeks the cell is converted to an iPSC. Researchers are working hard to try to control the differentiation, and there are some open protocols available (“recipes”) how to decide the fate of the cell.

 

PRACTICAL USE

Stem cells was have been used as treatment since decades, not common though. The first known use of stem cells is a bone marrow transplantation in 1968 2. The potential is huge and stem cells may in the future be used for several incurable diseases. Unfortunately this has led to a million dollar industry in some countries, most well-known are Mexico with several clinics (long and great article by San Francisco Chronicle from August 2018 “None of the treatments the clinics offer have been shown to be safe or effective. None have been approved by the FDA. They’re not backed by decades of laboratory and animal studies or by rigorous testing in humans.” (9).

Diseases that in the future might be treated by stem cells are i.e. heart disease, Parkinson’s, neurological diseases, multiple sclerosis etc etc.

Negative with iPSC is that it´s very expensive to individualize iPSC´s for every human. Yamanaka said 2017 (10), one line for one patients can cost up to one million dollar, which have led to that Japan is creating a iPSC-bank with “super donors”. This is done at other places as well. So even though iPSC are promising, perhaps we must use encapsulation anyhow.

 

TRIALS

 

HARVARD/SEMMA

First paper that got huge global attention was Professor Douglas Melton in October 2014, 11. It took Doug 15 years to turn hESPC to beta cells. Interesting was that he and his team cured mice (yes, still not humans) with both hESC and iPSC. This was cited all over the world, I think I personally saw 200 articles. For Sweden, I spread this myself to National Diabetes Association, researchers and newspapers. We need attention to get funding.

After the progress in 2014 Doug and his team in 2016 reported progress in differentiation from iPSC, a process taking approximately six weeks. After repeated trials they kept the cells in the mice for 174 days. Picture A shows a glucose in healthy mice vs diabetes induced, picture B is an intravenous glucose tolerance test performed 174 days after transplantation and C is C-peptide (12):

Later 2016 they showed more details and the glucose responsiveness was low of about 35%, a functional islet of Langerhans has ~200% according to Swedish Professor Per-Ola Carlsson. Still very interesting result 13.

Doug is working on using a pouch to protect the cells from the immune system that would allow nutrients in and insulin out. An article in Nature March 2018 said he expect to start clinical trials within three years (14). Doug has started Semma Therepeutics to commercialize the solution if it works. Semma has got huge donations, as well from the industry within diabetes (Big Pharma? Not really: 15, 16). Semma is named after Dougs two children, Sam and Emma, who both have autoimmune diabetes since many years. It´s been quiet for a while from the team, I assume we soon will get an update.

 

VIACYTE

Soon after Melton et als work, Viacyte from San Diego started a human clinical trial with their capsule VC-01, today named PEC-Encap, using hESC that develops to functional beta cells after they are put in their capsule. I shared this exciting news everywhere in Sweden, this was the first trial with hESC derived beta cells as a potential cure for insulin dependent diabetes, the third with hESC approved in approved in USA and the sixth in the world by then. 19 patients were included with two different versions of PEC-Encap (sizes), VC-01-20 and VC-01-250. Low levels of engraftment due to a foreign body giant cell response was observed but the cells survived, proliferated and matured to cells capable of producing insulin and other hormones (17). The trial was paused and improvement has been made as Viacyte is making product improvements in collaboration with W.L. Gore & Associates. In September 2018 Swiss CRISPR Therapeutics and Viacyte announced a collaboration for gene-edited stem cell therapy (18), and in November Viacyte communicated commitments of $100M for their attempts to drive forward (19). The idea is to find a therapy that does not require immunosuppression.

 

MIT/SIGILON

Two persons involved in Doug Meltons work later was Professor Daniel Andersson and Professor Robert “Bob” Langer from MIT Koch Institute. They were involved in the development of the encapsulation, and had for years tried 774 different alginates (hydrogel from brown algae) to find a protective material that provide sufficient oxygenation as well as allows nutrients moving through the “membrane”. Summer 2017 these two guys co-funded Sigilon Therapeutics, it seems they continue on their own and not with Dougs team (20). Interesting is that Eli Lilly, again a company that should have much too loose from a functional cure (how was it with Big Pharma, again….?) invested heavily in the company. “Sigilon will receive an upfront payment of $63 million, an equity investment, and more than $400 million in milestone payments to take the Afibromer devices containing stem-cell-derived pancreatic beta cells through clinical trials.” 21

In August 2018 the researchers showed very promising results in macaques. They tried seven of the capsules that worked well in mice, and the main purpose was to avoid immunosuppression. After earlier trials in mice they saw that macrophages attack and impact the islets, which has led to inflammation. They tried different locations, and tried to avoid the importance of insufficient oxygenation and need for nutrients. They chose macaques without diabetes to avoid hyperglycemia induced insulin resistance, and also to avoid the metabolic profiles between macaques and humans. Macaques needs four times as much insulin vs humans to maintain normal glucose levels. They used islets from macaques, not stem cell derived islets, to see eventual anti-rejection. They retrieved islets 1 and 4 months after transplantation, and they found one capsule (Z1-Y15) that worked better than the others. After 1 month the cell viability in that capsule was 93% and after 4 months 90%. The picture below shows the islets at transplantation in four non human primates (A), after one month (B) and in three of the macaques after four months (C):

They wrote; “Encapsulated islets from one primate (CN8800) were retrieved at 4 months and presented with fibrosis and non-viable islets. At the time of transplantation, this same lot of encapsulated islets was also transplanted into a separate primate (CN8801) that yielded viable islets without fibrosis when retrieved at 4 months. These distinct results using the same lot of material/islets lead us to hypothesize that the cause of fibrosis in the one primate may be related to undocumented differences in the transplant procedure or to natural animal variability when using non-inbred NHP models.”

The researchers have performed a small study but with a great result. The islets remains glucose responsive during a long period and without immunosuppression. It´s non human primates without diabetes, but more alike humans than mice. They found that omentum seems to be the best placement. In August when I wrote an article about this at my Swedish blog, I asked Professor Daniel Anderson a few questions:

 

  1. Is it the same sphere that you used together with Doug Melton in 2016? (22Professor Anderson: Yes.
  2. I assume this is not only considered for a selected subgroup of patients? Professor Anderson: Our hope is to use islets derived from stem cells to treat patients.  I’m hopeful this will be done by our company Sigilon in collaboration with Eli Lilly.
  3. What is next step for you? Humans with similar approach or NHP with stem cells? Professor Anderson: We are working both to take the technology to humans, and to improve it further.

 

I asked if they continue to collaborate with Doug Melton or on their own, I didn´t get an answer on that one.

The paper from August 2018 23.

 

BETA O2

Professor Per-Ola Carlsson at Uppsala University performed a study in humans, published last year, with an encapsulation (also alginate) from Israeli Beta O2 – without immunosuppression. Read here why this is not necessary 24. Initially the plan was to enroll eight participants but it ended with only four, all have had autoimmune diabetes at least 30 years. All got one encapsulation except from one patient who got two, and they kept it 3-6 months. Every patient got two ports to deliver oxygen with a machine once a day, and the islets were from donors – not stem cells. The result below, A is C-peptide, B is A1c and C is insulin need:

At first sight it looks negative but it is experimental to evaluate safety and acceptance of the body. Insulin secretion and glucose regulation didn´t work properly, but the capsule was safe and quite well tolerated by the body and the cell survival was good. As far as I know this is the first study with a capsule in humans with autoimmune diabetes that haven´t used immunosuppression. Study here 25.

 

SERNOVA

Sernova Corporation is a company from London, Ontario Canada (quite cool that London is also the birth place of insulin, where Frederick Banting got the idea almost 100 years ago). Sernova has a cell pouch sized as a credit card where beta cells can be placed. The cell pouch is thought to be well accepted of the body and the implantation is a simple procedure, just under the skin. They have done smaller studies in animals with great results, and got FDA approval for a study in humans end of 2017. Sernova enrolled first patient 20th of December 26.  Sernova believes anti-rejection drugs is not necessary, or very low dose. I asked them for a Swedish article Spring 2018 how they plan to do in this study, and they replied that anti-rejection drugs will be given to patients at latest three weeks after start and continue for three weeks. Safety first of course. Cell pouch will first be tested in patients with hypoglycaemia unawareness in six months. At this point a decision will be made with regards to the transplant of a second islet dose with subsequent safety and efficacy follow up. The study is conducted at University of Chicago and they will use donor islets. Technology here 27, they got some local media attention this Spring 28.

 

DRI

Diabetes Research Institute in Miami have several great researchers. A few days ago, they actually posted that their director, Dr. Camillo Ricordi, was recognized as the world’s leading expert in islet transplantation 29. DRI has developed a BioHub which is very interesting but still experimental, like a mini organ 30. The considered site in the body is similar as to what Sigilon-researchers found in their latest study, the omentum. They have a FDA approval for a phase I/II study where they will use donor islets and anti-rejection drugs, and place their biologic scaffold in omentum.

DRI has tested the BioHub in three patients, under development searching for the best site and the best material. In 2015 Wendy Peacock with long-term diabetes was the first to receive the BioHub. She have had autoimmune diabetes since she was 16 years old and within 17 days post transplantation she got off insulin, but according to some articles she still need certain control of diet and exercise. In the end of 2015 a 41 year old man in Milan, Italy, with diabetes since age 11, was the second to receive a BioHub. 31. The third is unknown and DRI replied to me “we are not aware of how many patients outside DRI that might have had this procedure”. Still, these patients take immunosuppressive drugs so not a viable cure. DRI has though a very interesting solution.

 

SERAXIS

A few weeks ago I got very surprised. I have followed *everything” within diabetes research globally for years, and discussed many papers with several researchers around the world. If any specific area, that would be stem cells. So I wondered, how could I possibly have missed Seraxis, present in USA and Singapore? I told them, when I asked them some questions regarding their papers, and they replied We have deliberately remained under the radar for the past 5 years in order to avoid losing focus from our goal of finding a therapy. With big media attention comes sometimes a lot of “distractions” that we wanted to avoid. However, we feel we have reached a point in our development where we will need to work with partners to be able to make SR-01 a reality for patients.”  

 What they have done as a different to all above projects and others I don´t mention, who in case of iPSC start with skin cells in the differentiation process, Seraxis managed to take islets from one single human and re-programmed them to iPSC-state. These cells are characterized and are banked and can differentiate into human islets when they need them, a process that takes about 28 days. As I wrote above, if manage to re-program to iPSC-state the source is unlimited due to the capacity of cell division.

Carole Welsch, Ph.D., M.B.A and Chief Business Officer at Seraxis, told me that their differentiation protocol is more efficient than many others, I can´t judge about that. They claim their cells have a better response profile to glucose, and interesting is that they have their own biomedical device which they call SeraGraft, that carry the cells. SeraGraft is ~12 x 12 cm and very thin, and Seraxis as well use the omentum as a transplant site. SeraGraft doesn´t stimulate fibrosis and immune reaction, very important, but this is still in mice so remains to be confirmed in humans. I asked for more details about SeraGraft but Carole can´t disclose that. SR-01, Seraxis cells and SeraGraft together, doesn´t need anti-rejection drugs, indeed intriguing. Carole responded on some of my questions;

“Because these cells are fully matured, they do not have tumorigenic potential, a fact proved by animal studies. In addition, the encapsulation does prevent any escape of the mature cells away from the implant site. Lastly, even if the cells were outside of the device, the host immune system would recognize and destroy these allogeneic cells, unlike with autologous cells. This is a fail-safe plan and is stringently evaluated to meet regulatory requirements to treat otherwise healthy human patients.”

If the above is confirmed in primates or humans that is huge. One thing that makes me curious, the fact that they started with islets, does that ensure the higher quality? Even though the cell is forced back to a stem cell, do they have a memory what they once were? I asked Carole; “Our cells, which were derived from islets, could remember where they came from and more easily return to that state. We haven’t demonstrated this experimentally.” It might be so, still to be proven. Interesting is that seventy-four lines were derived from the humans donor islets but only two robustly expressed makers of pancreatic fate after differentiation. Seraxis is currently working on a fund raise to complete studies needed to go to FDA and search approval for a human trial. More papers will be published 2019, will be very interesting to follow. This is a picture and comparison with human islets and Seraxis cells:

 

In November Seraxis published a review (32) where they comments status of today, and that they see this method replace current transplants with donor cells. “Initially inclusion/exclusion criteria for stem cell‐derived islets will be similar to those for cadaveric islet transplantation, until the risks and benefits are better understood. Demonstrated safety and efficacy with stem cell‐derived islets is likely to lead to islet transplantation offered to a larger population of patients with type 1 diabetes than currently treated with cadaveric islets.”

Site 33.

One paper 34.

 

SUMMARY

The final word above from the new review summarize status in general quite well, small steps, safety first. iPSC is very exciting for many diseases but still unknown. Actually it´s tested recently in humans for the first time, after a trial in patients with age-related macular degeneration (AMD) halted in Japan 2014. The researchers found “genetic abnormalities” in the cells at one of two study participants, and they were only implanted at one of the persons. As a first human trial I think it was a very positive result later though “…did not improve a patient’s vision, but did halt disease progression” (35, 36, 37). The second application approved for patients Spring 2018, for people with heart disease (38).

Much are unknown with iPSC as well as hESC, and the potential as a cure for autoimmune diabetes. Other interesting projects are ongoing around the world, stem cells are most promising according to me. We will see a cure, not close in time though. Many hurdles remains. Diabetes research needs funding, start with reading this article, share it and donate. Thanks.

Merry Christmas and a Happy New Year.

 

References:

  1. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  2. https://ki.se/en/research/now-stem-cells-will-build-our-health
  3. https://stemcells.nih.gov/info/basics/1.htm
  4. https://www.eurostemcell.org/origins-ethics-and-embryos-sources-human-embryonic-stem-cells
  5. https://stemcells.nih.gov/sites/all/themes/stemcells_theme/stemcell_includes/glossary.html#ips
  6. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2012/gurdon/facts/
  7. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2012/yamanaka/facts/
  8. http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2014/stem-cells-a-brief-history-and-outlook-2/
  9. https://projects.sfchronicle.com/2018/stem-cells/clinics/
  10. https://blog.cirm.ca.gov/2017/01/17/has-the-promise-of-stem-cells-been-overstated/?fbclid=IwAR2rzcy3O-2qoeBxTBUOY5VF-zOiH4T2i3eNg8qjDJBBjSwwR4P-mvmFSlc
  11. https://www.cell.com/abstract/S0092-8674(14)01228-8
  12. https://www.nature.com/articles/nm.4030
  13. https://www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/differentiation-of-functional-human-insulin-producing-stem-cell-derived-beta-cells-from-ips-cells
  14. https://www.nature.com/articles/d41586-018-03268-4
  15. http://www.semma-tx.com/media1/semma-therapeutics-announces-44-million-in-funding
  16. https://www.businesswire.com/news/home/20171130005498/en/Semma-Therapeutics-Raises-114-Million-Series-Financing
  17. https://viacyte.com/archives/press-releases/two-year-data-from-viacytes-step-one-clinical-trial-presented-at-ada-2018
  18. http://www.globenewswire.com/news-release/2018/09/17/1571656/0/en/CRISPR-Therapeutics-and-ViaCyte-Announce-Strategic-Collaboration-to-Develop-Gene-Edited-Stem-Cell-Derived-Therapy-for-Diabetes.html
  19. https://viacyte.com/archives/press-releases/viacyte-secures-80-million-financing-to-advance-functional-cures-for-insulin-requiring-diabetes
  20. https://www.prnewswire.com/news-releases/flagship-pioneering-launches-sigilon-therapeutics-to-advance-afibromer-encapsulated-cell-therapies-300477188.html
  21. http://news.mit.edu/2018/sigilon-therapeutics-living-drug-factories-insulin-diabetes-0517
  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4825868/
  23. https://www.nature.com/articles/s41551-018-0275-1
  24. http://beta-o2.com/immune-protection/
  25. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ajt.14642
  26. https://www.sernova.com/press/release/?id=250
  27. https://www.sernova.com/technology/
  28. https://london.ctvnews.ca/video?clipId=1412262
  29. https://www.facebook.com/DiabetesResearchInstitute/posts/10156040086829016
  30. https://www.diabetesresearch.org/BioHub
  31. https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-after-DRIs-BioHub-transplant-technique
  32. https://stemcellsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/sctm.18-0156
  33. http://seraxis.com
  34. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0203126#sec024
  35. ttps://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1608368, https://www.nature.com/news/japanese-man-is-first-to-receive-reprogrammed-stem-cells-from-another-person-1.21730?WT.mc_id=TWT_NatureNews&fbclid=IwAR3-baZMhz3phXZ0AN2zDIDYn-CLTw_mokrAVyJVf1ETnWUaBAhhTuJlkp8, https://www.sciencemag.org/news/2017/03/cutting-edge-stem-cell-therapy-proves-safe-will-it-ever-be-effective?utm_source=sciencemagazine&utm_medium=facebook-text&utm_campaign=ipstest-11780&fbclid=IwAR261AO-tr5XyvBpxZ7WDbTm4HGKqDx96V-aMo36TglK7CAt9uen2xGc_Sg
  36. https://www.nature.com/news/japanese-man-is-first-to-receive-reprogrammed-stem-cells-from-another-person-1.21730?WT.mc_id=TWT_NatureNews&fbclid=IwAR3-baZMhz3phXZ0AN2zDIDYn-CLTw_mokrAVyJVf1ETnWUaBAhhTuJlkp8
  37. https://www.sciencemag.org/news/2017/03/cutting-edge-stem-cell-therapy-proves-safe-will-it-ever-be-effective?utm_source=sciencemagazine&utm_medium=facebook-text&utm_campaign=ipstest-11780&fbclid=IwAR261AO-tr5XyvBpxZ7WDbTm4HGKqDx96V-aMo36TglK7CAt9uen2xGc_Sg
  38. https://www.nature.com/articles/d41586-018-05278-8?utm_source=fbk_nr&utm_medium=social&utm_campaign=NNPnature&fbclid=IwAR0RfsFu7NV0kZaEFValCnZxSjspzoP4FI8cq4TTXOI-3hrW5TwIE22CLvg

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

 

Närmare ett botemedel för autoimmun diabetes? Inte nära men flera framsteg med stamceller har gjorts under i flera år och inte minst under 2018. På människor, utan immunosuppressiva läkemedel (avstötningsmedel– en nyckel för att funktionellt botemedel. Sett över tid tar vi kliv framåt, även om det emellanåt är två steg fram och ett bakåt. För att bota människor med insulinbehandlad diabetes är det många utmaningar, som jag skrev för ett par dagar sedan 1. Ett botemedel för alla, och inte en liten grupp av människor av någon anledning, måste återställa insulinsekretionen, vi måste veta vad som orsakar autoimmuniteten och lösa det problemet, och det kan inte innefatta immunosuppression. Givetvis, det måste vara säkert, tolereras av kroppen, inte tumörogent (kärnfysik), föredragsvis en lösning som inte måste upprepas ofta (som exempelvis dagens ö-cellstransplantationer) och naturligtvis, som kan efterlikna en frisk och fungerande bukspottskörtel med insulinfrisättning, men kanske även andra hormoner även om de cellerna inte angrips i det autoreaktiva angreppet (endast betaceller angrips, trots lokaliserade i samma cellöar). Möss är botade ~500 gånger och diabetesforskningen behöver medel för att gå vidare till humanförsök, även experimentella. Det kan komma bli så att då vi ser ett botemedel, så är det steg för steg, med betydelsen först för människor med allvarliga komplikationer eller omedvetna hypoglykemier exempelvis.

Nyligen poppade en ny stjärna upp i kapplöpningen för ett botemedel, som bokstavligt har gått under radarn senaste fem åren. Ett privat företag, Seraxis, som har botat möss med diabetes. Möss är inte människor, men deras idé är väldigt spännande. Det här en liten översiktsartikel över de mest spännande projekten inom stamceller och var vi står idag.

 

 

VAD ÄR STAMCELLER?

På min blogg har jag en uppsjö av artiklar i ämnet, samlade under taggen/kategorin stamceller, här 2.

Celler är nyckeln till våra kroppars funktioner och säkerställer att vårat hjärta slår, hjärnan fungerar, att njurarna renar vårt blod etc etc. Stamceller är ursprunget till dessa specialiserade celler och stamceller är inte ännu specialiserade. Stamceller finns i embryon och hos människor, och hos människor finns de i benmärgen, nervsystemet, hjärnan, navelsträngen, fostervattnet, tänderna etc. Huvudsaklig uppgiften stamceller har är att ersätta skadad vävnad och ersätta döda celler med nya. Stamceller är en slags väktare som försöker se till att vi är friska och skyddar oss mot att åldras för snabbt. Alla organ har sin egna unika typ av stamcell 3.

Varför de är av sådant stort intresse för medicinforskning, likväl för diabetes, är:

“Stem cells are distinguished from other cell types by two important characteristics. First, they are unspecialized cells capable of renewing themselves through cell division, sometimes after long periods of inactivity. Second, under certain physiologic or experimental conditions, they can be induced to become tissue- or organ-specific cells with special functions.” 4

Idén med att återskapa insulinproduktionen är att ta fram nya insulinproducerande betaceller och sätta tillbaka dem hos människor som saknar dessa. Eftersom vi kan bestämma ödet av omprogrammerade stamceller, och har obegränsad tillgång genom deras möjlighet att dela sig oändligt många gånger, så är potentialen stor.

 

 

OLIKA TYPER AV STAMCELLER

De stamceller som är av störst intresse för ett presumtivt botemedel för insulinbehandlad diabetes är hESC (humana embryonala stamceller) och iPSC (inducerade pluripotenta stamceller). En vanligt förekommande myt om hESC är att de har tagits från en kvinna, så är inte fallet. Idag finns tre källor till hESC (5):

  1. Cellinjer som redan existerar.
  2. Överblivna embryon från IVF-behandling.
  3. Framtagna embryon genom så kallad somatisk cellkärneöverföring (SCNT), tekniken som användes för att skapa fåret Dolly.

 

Inducerad betyder att påverka att något sker, pluripotent betyder “ha förmågan att bli vilken cell som helst i kroppen” (6).
Idén med att använda iPSC är främst att undvika immunosuppression alternativt låg dos, eftersom iPSC skulle kunna vara våra egna celler. Dessutom kvarstår ett etiskt dilemma med hESC, lite märkligt tycker jag.

Det finns flera andra typer av intressanta stamceller men denna artikel handlar om hESC och iPSC.

 

HISTORIA

1962 klonade Sir John Gurdon en groda, och hans banbrytande arbeta visade för första gången att en mogen och specialiserad cell kan backas till ett omoget läge, tvärtom mot vad man trodde. Hans forskning visade att en mogen cell behåller genetisk information nödvändig att skapa alla celltyper, trots att den blivit en specialiserad cell (7)

2006 chockade Shinya Yamanaka med kollegor världen när de först lyckades konvertera musceller och året efter, humana hudceller, til iPSC (8, 9)

Betydelsen av dessa mäns forskning är enormt, och de delade på Nobelpriset i medicin 2012 (10).

 

DIFFERENTIERING, ELLER OMPROGRAMMERING

Differentiering kallas processen om flera steg som specialiserar en cells funktion. Detta görs i skål i ett lab och är väldigt avancerat. Grovt förenklat, gener adderas först till den specialiserade cellen och inom ett par veckor är den konverterad till en iPSC. Forskare arbetar hårt för att kunna kontrollera differentieringen, och det finns en del öppna protokoll tillgängliga (”recept”) hur man bestämmer cellens öde.

PRAKTISK NYTTA

Stamceller har använts som behandling i flera decennier, dock inte vanligt förekommande. Den första kända behandlingen med stamceller är en benmärgstransplantation 1968, 3. Potentialen är dock enormt och stamceller kan i framtiden komma att användas för flera idag obotliga sjukdomar. Tyvärr har detta lett bidragit en miljonindustri i vissa länder, mest välkänt är Mexico med flera kliniker (lång och bra artikel från San Francisco Chronicle i augusti i år ”inga av behandlingarna som klinikerna erbjuder har visat sig vara säkra eller effektiva. Inga är godkända av FDA. De saknar stöd i decenniers forskning i lab, på djur och rigorösa studier på människor.” 11).

Sjukdomar som i framtiden kan komma behandlas med stamceller är exempelvis hjärtsjukdomar, Parkinsons, neurologiska sjukdomar, MS etc etc.

Negativt med iPSC är att det är väldigt dyrt att invididualisera iPSC för varje människor. Yamanaka sa 2017 (12), att en linje för en person kan kosta upp till en miljon dollar vilket har lett till att Japan skapat en iPSC-bank från ”superdonatorer”. Detta görs även på ett par platser till. Så även om iPSC är lovande måste vi kanske använda en kapsel i alla fall.

 

FÖRSÖK

 

HARVARD/SEMMA

Första studien som rönte uppmärksamhet med iPSC och diabetes var Professor Doug Melton i oktober 2014, 13. Det tog honom 15 år att konvertera hESC till betaceller. Intressant var Doug med kollegor botade möss (ja, inte människor med andra ord) med både hESC och iPSC. Detta framsteg var enormt och citerades runt hela världen, jag tror jag själv läste 200 artiklar. I Sverige så spred jag detta till Diabetesförbundet, forskare och flera av våra stora tidningar, detta var innan jag startade Diabethics. Det skrevs om även i Sverige, vi behöver uppmärksamhet för att få medel till forskningen. I min kategori/tagg stamceller är många av artiklarna om Doug eller berör hans forskning.

Efter framstegen 2014 har teamet publicerat flera artiklar med framsteg gällande differentieringen från iPSC, en process som tar ungefär sex veckor. Bland annat 2016 då de efter upprepade försök lät mössen ha cellerna i 174 dagar. Bild A visar blodsockret hos friska möss vs möss med inducerad diabetes, bild B är ett intravenöst glukostoleranstest gjort 174 dagar efter transplantation och bild C är C-peptid (14):

Senare under 2016 visade de mer detaljer och glukosresponsen var låg om ca 35%, en fungerande Langerhansk cellö har ~200% enligt professor Per-Ola Carlsson vid Uppsala universitet. Fortsatt mycket intressant naturligtvis 15.

Doug arbetar med att använda en kapsel för att skydda cellerna från immunförsvaret och som tillåter näringsämnen och syre in och insulin ut. I en artikel i Nature i mars 2018 säger han att humanförsök förväntas starta inom tre år (16).

Doug startade Semma Therepeutics för att kommersialisera produkten om den fungerar. Semma har fått stora finansiella bidrag, likväl som från industrin (Big Pharma? Nä: 17, 18). Semma är namngett efter Dougs två barn, Sam och Emma, som båda har autoimmun diabetes sedan många år. Det har varit tyst en tid från teamet, jag antar att det inte dröjer så länge förrän vi får höra mer.

 

VIACYTE

Kort efter Melton och hans kollegors arbete, startade Viacyte från San Diego kliniska försök med deras kapsel VC-01, idag benämnd PEC-Encap, där de använder hESC som utvecklas till funktionella betaceller efter att de satts i kapseln och transplanterats. Jag delade denna fantastiska nyhet överallt i Sverige, detta var det första humanförsöket med betaceller framtagna av hESC som ett potentiellt botemedel mot insulinbehandlad diabetes, det tredje med hESC som blivit godkänt i USA och det blott sjätte i världen vid tidpunkten. 19 patienter inkluderades med två versioner av PEC-Encap (storlekar), VC-01-20 och VC-01-250. Mindre grad av införlivande och acceptans sågs på grund av angrepp av makrofager men cellerna överlevde, delade sig och utvecklades till celler kapabla att producera insulin och andra hormoner (19). Försöket avbröts för att göra förbättringar tillsammans med W.L. Gore & Associates. I september 2018 annonserades ett samarbete mellan Viacyte och schweiziska CRISPR Therapeutics för genediterad stamcellsterapi (20), och i november kommunicerade Viacyte bidrag om 100 miljoner dollar för att fortsätta detta intressanta projekt (21). Idén är att finna ett sätt som inte kräver avstötningsmedel.

 

SIGILON

I augusti i år kommunicerades väldigt lovande försök av forskare som ingått i teamet med Doug Melton. Två av de som arbetat med kapseln verkar onekligen ha lämnat Doug Melton och har fortsatt på egen hand. De testade en kapsel på primater, med syftet att testa kroppens reaktion och utan immunosuppression, resultatet var mycket bra trots försöksdjur och inte människor samt få till antalet. Dessutom en längre period, oerhört lovande. Även de har startat ett bolag för kommersialisering, Sigilon Therapeutics, som fått enormt finansiellt stöd av Eli Lilly (Big Pharma igen? Eller så inte).

Jag ställde lite frågor till professor Daniel Andersson inför min artikel om detta i augusti.

  1. Är det samma kapsel som användes vid tidigare lyckade försök på möss (22)? Svar: ja.
  2. I slutet kommenterar ni att detta lyckosamma resultat visar sig säkert och fungerande, och att ni därmed är säkra på motsvarande resultat på en ”utvald grupp människor med exempelvis omedveten hypoglykemi”. När jag läser denna studie och ert tidigare arbete ser jag ett bredare användningsområde, förutsatt att stamceller kan användas? Svar: absolut ja. Vår förhoppning är att ta fram cellöar från stamceller. Vi är hoppfulla att detta kommer vara möjligt i vårt samarbete med Sigilon och Eli Lilly.
  3. Vad är nästa steg, apor med diabetes och stamceller eller människor med kapslar och celler från donatorer? Svar:Vi arbetar parallellt med avsikten att ta detta till människor och att förbättra tekniken ytterligare.

 

Jag frågade även om samarbetet med Doug, den frågan förblev obesvarad, väntat.

Avslutningsvis skriver forskarna att deras metod kan komma användas i flera avseende, exempelvis vid behov att precis och lokalt distribuera läkemedel till specifika platser i kroppen, för behandling av andra sjukdomar som Parkinsons, hemofoli (blödarsjuka) och andra.

Mer utförligt om detta spännande här 23.

 

BETA O2

Uppsala universitet är långt gången inom stamceller för diabetesbehandling, och professor Per-Ola Carlsson har lett ett försök med israeliska Beta O2´s kapsel. På fyra patienter med autoimmun diabetes sattes kapseln, utan immunosuppression, och planen var initialt att utöka till totalt åtta patienter. Studien fortsatte inte som planerat med ytterligare fyra deltagare då ingen metabol fördel syntes, dvs nivåer av C-peptid och reglering av glukos. Efter avslutade försök fanns fullt fungerande cellöar men också motsatt. I betacellerna produceras även amylin som frisätts med insulin. Forskarna skriver att om amylin inte transporteras från cellöarna, exempelvis just pga att de inte införlivats i kroppen tillräckligt, kan amylin ”stacka” och blockera cellöarnas funktion. Innan transplantation sågs inga problem med amylin men efter borttagande av kapseln, och att detta kan ha haft betydelse. Forskarna spekulerar vidare i storleken på kapslarna och alginatets tjocklek spelar in. Trots problematiken gällande insulinsekretion så visar studien ett par extremt viktiga saker:

  • Beta O2´s kapsel står emot angrepp.
  • Betacellerna har god överlevnad.
  • Försöket visar mycket god säkerhet.

 

Min artikel 24.

 

SERNOVA

Sernova Corporation är ett företag från London, Ontario Kanada (lite småcoolt att detta är ett par km från där Banting isolerade, ”upptäckte”, insulinet för nästan 100 år sedan). Sernova har en ”cellpåse”, en kapsel. Som är ungefär som ett kreditkort stort och där kan betaceller placeras. De tror att den accepteras väl av kroppen och ingreppet är enkelt, just under huden. De har gjort små lyckosamma studier på djur och i artikeln ovan, samma som om försöket i Uppsala med Beta O2´s kapsel, skriver jag mer utförligt om dem. Den 20 december sattes första kapseln på en patient 25. Detta är också tänkt att fungera utan immunosuppression eller låg dos. Jag frågade dem tidigare om detta och vid kommande humanförsök kommer de ge immunosuppression senast tre veckor efter försökets start samt fortsätta i tre veckor. Studien genomförs vid University of Chicago och de använder cellöar från donatorer.

 

DRI

Diabetes Research Institute i Miami har flera duktiga forskare. För ett par dagar sedan postade de ör övrigt att deras forskningschef, Dr Camillo Ricordi, rankas som nummer 1 inom öcellstransplantationer 26. DRI har utvecklat en BioHub som är väldigt intressant med experimentell, som ett miniorgan 27. Placeringen är tänkt att vara motsvarande Sigilon-forskarnas ovan, i omentum (bukhinnevävnad). De har FDA-godkännande för en fas I/II-studie där de kommer använda cellöar från doantorer och immunosuppression. De har testat sin BioHub i tre patienter, och de fortsätter studera mest lämpad placering och material. 2015 blev Wendy Peacock den första patienten att få denna lösning, med diabetes sedan hon var 16 år. Inom 17 dagar blev hon frin från insulin, men enligt flera artiklar så ställs krav på diet och motion, med det sagt är det ingen ultimat lösning ännu. I slutet av 2015 fick en 41-årig man från Milano BioHuben, han hade haft autoimmun diabetes sedan han var 11 år 28. Den tredje patieinten är okänd, de svarade mig igår “we are not aware of how many patients outside DRI that might have had this procedure”. Dessa tar immunosuppression så inget funktionellt botemedel, men de hare n spännande lösning. Jag har skrivit om dem i många artiklar, här en separat om just BioHub 29.

 

SERAXIS

För ett par veckor sedan blev jag väldigt överraskad. Jag läser absolut allt inom diabetes globalt, sedan länge, och diskuterar många publikationer med flera forskare i hela världen. Om något särskilt område, så är det i sådana fall stamceller. Så, jag blev rätt överraskad, hur kan jag ha missat Seraxis, ett företag baserat i USA och Singapore? Jag berättade detta till dem, då jag ställde lite frågor, och det visade sig vara genomtänkt; We have deliberately remained under the radar for the past 5 years in order to avoid losing focus from our goal of finding a therapy. With big media attention comes sometimes a lot of “distractions” that we wanted to avoid. However, we feel we have reached a point in our development where we will need to work with partners to be able to make SR-01 a reality for patients.”  

 Vad de gjort till skillnad från alla alla project ovan inkluderat de jag inte nämner, som med iPSC oftast startar med hudceller, är att Seraxis har lyckats ta cellöar från en enda donator och omprogrammerat dessa tillbaka till iPSC. Cellerna är färdiga, en cellbank i princip, och de kan inom 28 dagar ta fram humana cellöar när de så väl behöver. De har i och med att de väl lyckats backa till iPSC-stadie obegränsad tillgång, som jag skriver initialt i denna artikel är en fördel med just stamceller.

Carole Welsch, Ph.D., M.B.A affärschec på Seraxis, svarade mig att deras protokoll för differentiering är mer effektiv än andras, omöjligt att bedöma. De hävdar även att deras celler har en bättre glukosrespons, och intressant är att de har en egel kapsel som de kallar SeraGraft. SeraGraft är ~12 x 12 cm och mycket tunn, och även Seraxis avser att använda omentum som placering. De säger att SeraGraft inte orsakar någon fibros eller immunreaktion, men hittills endast i möss så återstår att se hos människor. Jag bad om mer information om denna spännande SeraGraft men det kunde Carole inte ännu avslöja, fullt förståeligt. SR-01, Seraxis celler och SeraGraft sammantaget, kräver inte immunosuppression, väldigt spännane. Carole besvarade flera frågor jag hade;

“Because these cells are fully matured, they do not have tumorigenic potential, a fact proved by animal studies. In addition, the encapsulation does prevent any escape of the mature cells away from the implant site. Lastly, even if the cells were outside of the device, the host immune system would recognize and destroy these allogeneic cells, unlike with autologous cells. This is a fail-safe plan and is stringently evaluated to meet regulatory requirements to treat otherwise healthy human patients.”

Om ovan kan bekräftas först på primate och senare på människor är det enormt stort. En sak som gör mig lite nyfiken, eftersom de startar med öceller, kan detta möjligen säkerställa bättre kvalité på slutprodukten? Även om cellerna är backade till stamcells-stadie, har de ett genetiskt minne vad de varit? Jag frågade Carole;

“Our cells, which were derived from islets, could remember where they came from and more easily return to that state. We haven’t demonstrated this experimentally.”

Så möjligen, återstår att bekräfta. Intressant i sammanhanget är att av sjuttiofyra cellinjer som de tog fram endast två blev av bra kvalité och visade tydligt att de blivit pankreatiska öceller efter differentiering. Seraxis arbetar för närvarande med att samla in pengar för att göra kompletterande studier för att gå till FDA för att ansöka om godkännande för humanstudier. Mer publikationer kommer 2019, kommer vara oerhört intressant att följa. Detta är en jämförelsebild mellan humana cellöar och Seraxis framtagna:

 

I november publicerade Seraxis en review (30) där de kommenterar status idag, och att de ser deras metod kunna ersätta dagens transplantationer med celler från donatorer;

Initially inclusion/exclusion criteria for stem cell‐derived islets will be similar to those for cadaveric islet transplantation, until the risks and benefits are better understood. Demonstrated safety and efficacy with stem cell‐derived islets is likely to lead to islet transplantation offered to a larger population of patients with type 1 diabetes than currently treated with cadaveric islets.”

Site 31.

One paper 32.

 

SUMMERING

De sista orden ovan från översiktsartikeln summerar statusen ganska väl, små steg, säkerheten först. Det är ett komplext problem. iPSC är väldigt spännande för många sjukdomar men mycket är fortsatt okänt. Faktum är att det nyligen är testat hos människor för första gången, efter att ett försök på patienter med åldersrelaterade förändringar i gula fläcken avbröts 2014. Forskarna upptäckte ”genetiska avvikelser” i celler hos en av de två deltagarna, och ingreppet skedde därför endast på en person. Som första försök på människor tycker jag det ändock var positivt så småningom “…did not improve a patient’s vision, but did halt disease progression” (33, 34, 35).

Det andra försöket för människor godkändes våren 2018, för människor med hjärtsjukdomar (36).

Mycket är ännu okänt med iPSC likväl hESC, och potential som botemedel för autoimmun diabetes. Andra spännande projekt pågår runt världen, för läsare av min blogg i Norden är det ingen hemlighet att jag ser bäst möjligheter för stamceller. Vi kommer se ett botemedel, inte nära i tiden dock. Diabetesforskningen lider och behöver medel, börja med att läsa denna artikel, dela del och skänk en slant. Tack.

 

God Jul och Gott Nytt År.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  2. http://www.diabethics.com/science/category/stamceller/
  3. https://ki.se/en/research/now-stem-cells-will-build-our-health
  4. https://stemcells.nih.gov/info/basics/1.htm
  5. https://www.eurostemcell.org/origins-ethics-and-embryos-sources-human-embryonic-stem-cells
  6. https://stemcells.nih.gov/sites/all/themes/stemcells_theme/stemcell_includes/glossary.html#ips
  7. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2012/gurdon/facts/
  8. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2012/yamanaka/facts/
  9. https://www.diabethics.com/science/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  10. http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2014/stem-cells-a-brief-history-and-outlook-2/
  11. https://projects.sfchronicle.com/2018/stem-cells/clinics/
  12. https://blog.cirm.ca.gov/2017/01/17/has-the-promise-of-stem-cells-been-overstated/?fbclid=IwAR2rzcy3O-2qoeBxTBUOY5VF-zOiH4T2i3eNg8qjDJBBjSwwR4P-mvmFSlc
  13. https://www.cell.com/abstract/S0092-8674(14)01228-8
  14. https://www.diabethics.com/science/stort-framsteg-inom-typ-1-diabetes/
  15. https://www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/differentiation-of-functional-human-insulin-producing-stem-cell-derived-beta-cells-from-ips-cells
  16. https://www.nature.com/articles/d41586-018-03268-4
  17. http://www.semma-tx.com/media1/semma-therapeutics-announces-44-million-in-funding
  18. https://www.businesswire.com/news/home/20171130005498/en/Semma-Therapeutics-Raises-114-Million-Series-Financing
  19. https://viacyte.com/archives/press-releases/two-year-data-from-viacytes-step-one-clinical-trial-presented-at-ada-2018
  20. http://www.globenewswire.com/news-release/2018/09/17/1571656/0/en/CRISPR-Therapeutics-and-ViaCyte-Announce-Strategic-Collaboration-to-Develop-Gene-Edited-Stem-Cell-Derived-Therapy-for-Diabetes.html
  21. http://www.globenewswire.com/news-release/2018/09/17/1571656/0/en/CRISPR-Therapeutics-and-ViaCyte-Announce-Strategic-Collaboration-to-Develop-Gene-Edited-Stem-Cell-Derived-Therapy-for-Diabetes.html
  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4825868/
  23. http://www.diabethics.com/science/framsteg-botemedel/
  24. http://www.diabethics.com/science/kapsel-for-betaceller/
  25. https://www.sernova.com/press/release/?id=250
  26. https://www.facebook.com/DiabetesResearchInstitute/posts/10156040086829016
  27. https://www.diabetesresearch.org/BioHub
  28. https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-after-DRIs-BioHub-transplant-technique
  29. http://www.diabethics.com/science/artificial-pancreas/
  30. https://stemcellsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/sctm.18-0156
  31. http://seraxis.com/
  32. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0203126#sec024
  33. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1608368
  34. https://www.nature.com/news/japanese-man-is-first-to-receive-reprogrammed-stem-cells-from-another-person-1.21730?WT.mc_id=TWT_NatureNews&fbclid=IwAR3-baZMhz3phXZ0AN2zDIDYn-CLTw_mokrAVyJVf1ETnWUaBAhhTuJlkp8
  35. https://www.sciencemag.org/news/2017/03/cutting-edge-stem-cell-therapy-proves-safe-will-it-ever-be-effective?utm_source=sciencemagazine&utm_medium=facebook-text&utm_campaign=ipstest-11780&fbclid=IwAR261AO-tr5XyvBpxZ7WDbTm4HGKqDx96V-aMo36TglK7CAt9uen2xGc_Sg
  36. https://www.nature.com/articles/d41586-018-05278-8?utm_source=fbk_nr&utm_medium=social&utm_campaign=NNPnature&fbclid=IwAR0RfsFu7NV0kZaEFValCnZxSjspzoP4FI8cq4TTXOI-3hrW5TwIE22CLvg

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics