Category: Celiaki

Gluten och autoimmun diabetes

21 September, 2018

Gluten trigger för autoimmun diabetes?

En studie publicerades i förrgår i The British Medical Journal (BMJ) som tittar på glutens eventuella roll som trigger för autoimmun diabetes/typ 1 diabetes. Forskarna menar att de finner stöd för detta, om än de är tydliga med att deras slutsats behöver studeras/replikeras. Men stämmer detta då?

BAKGRUND

Jag har skrivit massor av artiklar om hur lite vi vet om etiologin för autoimmun diabetes, dvs vad som orsakar sjukdomen. Bland annat här 1 och framförallt denna från våren 2017, 2. I den sistnämnda visar jag betydelsen av olika faktorers inverkan på risk att insjukna, vad forskarna tror idag. För det är precis så, hypoteserna är många och vi vet inte, innan vi vet vad som orsakar sjukdomen bör vi vara i alla fall lite ödmjuk. Forskarna säger att riskgener tros stå för ca 50% av risken att insjukna i autoimmun diabetes, utöver detta finns allt starkare stöd för att virus bidrar likväl. Men detta tros inte räcka då riskgener är vanliga hos befolkningen i stort liksom dessa virus likväl. Simon Regnell och Åke Lernmark publicerade en review (ungefär genomgång av nuläget) i Diabetologia för ett år sedan (3) där de går igenom nuläget gällande kunskapen om miljöfaktorer eventuellt bidragande för att sjukdomen uppstår:

Komjölk: Nej, inte som det verkar: 4 samt 5.
D-vitamin: Nej, inte som det verkar.
Omega-3: Nej, inte som det verkar.
Snabb tillväxt, pubertet, trauma, låg fysisk aktivitet, övervikt, högt sockerintag är saker som ses möjligen kunna påskynda sjukdomens utveckling efter att autoantikroppar uppstått. Observera skillnaden, inte utlösa autoantikroppar.
Psykisk stress kan möjligen bidra både till autoimmunitet och sjukdomen i sig, hypotesen är ökad nivå av kortisol som orsakar insulinresistens och inverkar negativt på immunförsvaret.
Överlag summerar de möjliga triggers med att det är motsägande resultat i studier och att vi inte vet. Jag håller med om allt ovan, förutom att jag inte är helt övertygad ännu om D-vitamin, utan att säga att brist på D-vitamin är orsaken till sjukdomen.
Viktigt är också att med den ödmjuka inställningen säga att ja, något i kosten kan absolut bidra, om än ingen avgörande trigger. Vi kan förvisso både underskattat och överskattat betydelsen av riskgener, troligen säger jag i sådana fall att de har större betydelse än 50% av riskbenägenheten. Men detta är viktigt. Vi måste förhålla oss till vad vi vet, och då vi talar om skillnader mellan typ 2 diabetes och autoimmun diabetes så vet vi idag att typ 2 diabetes till mycket stor del går att preventivt förhindra då den är starkt livsstilsrelaterad. Lättare sagt än gjort med den miljö vi lever i, men det är ändå ett faktum. Vi vet inte vad som orsakar autoimmun diabetes, och om något i kosten eventuellt möjligen har betydelse så kan vi inte börja utesluta saker och bli desperata utan vetenskapliga belägg. Här en stor skillnad mellan typ 2 diabetes och autoimmun diabetes. Vi kan inte preventivt förhindra den autoimmuna formen och den eller de miljöfaktorer som bidrar har oavsett troligen en mindre betydelse.

NYA STUDIEN I BMJ – KORT SAMMANFATTNING

Forskarna har i Danmark gjort en prospektiv kohortstudie. Prospektiv betyder att man tittar framåt. Man använde ett nationell register över gravida kvinnor, mellan 1996 och 2002, och kontrollerade glutenintag hos mödrarna. Man ville alltså inte studera risken att utveckla autoimmun diabetes hos människor som ätit gluten, utan risken för barn kontra mängden gluten modern ätit under graviditeten. De fann 101 000 graviditeter hos 92 000 kvinnor, och 70 000 av dessa fyllde i ett formulär (mer om detta nedan). De tittade sedan efter förekomst av autoimmun diabetes hos barnen, fram till 2016, en uppföljningstid på i snitt 15,6 år. Forskarnas slutsats är att högt intag av gluten under graviditet hos mamman kan öka risken för autoimmun diabetes. De lägger till ”detta resultat måste bekräftas, helst i en interventionsstudie”. Det sista är bra, men vad säger egentligen deras studie då?

GLUTEN OCH AUTOIMMUN DIABETES

Det är väl känt att det finns något samband mellan sjukdomarna, liksom flera andra autoimmuna sjukdomar. Ca 10% av alla som drabbas av autoimmun diabetes får också celiaki, oftast inom 5 år (6). Observera, samband betyder inte att sjukdomarna uppstår av samma orsak, de delar till stor del riskgener, och trigger för sjukdomarna kan vara de samma likväl. Så försiktighet i övertolkning på sin plats.

Nyligen skrev jag en artikel om Stig Bengmarks löst underbyggda teorier om glutenets roll i uppkomsten av autoimmun diabetes, intressant är att flera av hans källor också är författare till den nya studien (mer om det nedan) 7. I den artikeln nämner jag också att ja, gluten kan ha en roll i det multifaktoriella förloppet för sjukdomen. Det är inte vedertaget idag dock.

NYA STUDIEN – METOD

Deltagarna deltog i telefonintervjuer vid två tillfällen, vid graviditetens vecka 12 och vecka 30. Här tittades efter confounders, förväxlingsfaktorer (ungefär saker som kan orsaka/förhindra utfallet av intresse). Sedan skickade man ut ett frågeformulär vid vecka 25, och följde upp 6 och 18 månader efter barnet var fött. Bland annat information om amning. Slutligen gjordes en uppföljning då barnet var 7, 11 och 14 år. Egentligen slutar studien att vara intressant här. Gå till dig själv, vet du vad du åt tisdag för tre veckor sedan, under hela dagen? Exakt mängd, av allt? Det finns mycket gott om evidens för att människor har svårt att minnas vad de ätit och ofta förskönar sitt intag. Detta är dock forskarna ödmjuka inför i summeringen.

70 000 människor fyllde alltså i formuläret, med uppgifter fyra veckor tillbaka i tiden. Man använde sedan olika formler för att försöka räkna ut mängden gluten, det är förstås enda sättet med en så stor population, men det innebär en hög grad av osäkerhet. Forskarna nämner även faran med underskattning av mängden gluten i ett livsmedel/måltid eftersom det ibland också tillsätts.

NYA STUDIEN – RESULTAT

Genomsnittligt intag av gluten var 13 gram/dag och 247 barn fick autoimmun diabetes. Forskarna fann vissa variationer mellan de som hade högst vs lägst intag av gluten, såsom att de med högst intag i högre grad hade normalt vikt (enligt BMI, som inte alls är något facit och allt oftare kritiseras), inte rökte och hade ammat barnet mer än en månad. De socioekonomiska skillnaderna var små. Forskarna skriver att totala intaget av kcal var högre hos de med högt intag av gluten, men att fördelningen av makronutrienter (protein, kolhydrater och fett) var relativt lika mellan grupperna (som fördelats efter glutenintag). Sambandet mellan kcal och gluten är alltså starkt men inte linjärt.

Risken att insjukna i autoimmun diabetes var avsevärt högre för gruppen där mamman hade högst intag av gluten per dag. Risken var dubbelt så hög för mammor som intagit ~22 gram gluten/dag vs de som hade minst, ~5 gram/dag. Då de tittade på korrelation mellan endast energiintag och sjukdomens uppkomst sågs inget samband. Men detta är intressant diskonterat vad forskarna säger. Först grupperade de alla deltagare efter glutenintag per dag, totalt sex grupper där grupp 1 var 10% av hela populationen, 6 756 människor av 67 565 (glutenintag per dag = 0-7 gram), grupp 2 var också 10%, dvs lika många människor (glutenintag per dag 7-9 gram) osv. Se bild:

Om jag sedan tar tabell 1 från publikationen och raderar all data utom det väsentligaste, mycket är intressant men låt oss titta på mängden gluten vs incidens. Det studien handlar om i själva verket:

Som synes låga insjuknandetal, men även ganska små variationer om ni tittar på raden nederst. Den visar tal och i parentes procent insjuknade av populationen i kategorin. Så från gruppen som ätit minst gluten med 0-7 gram, där insjuknade är 0,3% av den gruppen, ökar incidensen mycket riktigt med mängden gluten. Men de fyra första grupperna har inga gigantiska skillnader i incidens. Grupp 4 med glutenintag om 17-20 gram per dag har 0,44% incidens och den sista kategorin 0,52% incidens. Det är egentligen först i den sista kategorin där det händer något med incidensen, och forskarna har rätt, det är nästan dubbelt så stor incidens här. Men titta på mängden gluten, snitt om 22 gram per dag men ett spann om 20-66 gram per dag. Jag ställde två ännu obesvarade frågor till studiens försteförfattare, först om mer detaljerad data finns, jag spekulerar i om de som har högst intag av gluten (dvs närmare de 66 grammen/dag) i den gruppen är de som i högre utsträckning fått barn med autoimmun diabetes. Fråga nummer två jag ställde till honom är att de menar att inte korrelation syns mellan energiintag och incidens, i studien står ”data not shown”. Låt oss titta på den datan, samma uppdelning som ovan:

De använder ett annat mått än vad vi är vana vid, men översatt till kcal är spannet 1719-3248 kcal/dag och snittet 2414 kcal/dag (konverterare här 8). Differensen av mängden gluten är alltså mycket större än kcal (gluten snitt i gruppen med minst intag 5 gram/dag och högst 22 gram/dag, kcal minst 1719 kcal/dag vs 3248 kcal/dag). Men mina poänger är:

Kalorier kan absolut ha inverkan på incidens, även om differensen av gluten är större. Korrelation vs kausalitet.
Forskarna skriver något som finns vissa belägg för, att högt BMI hos modern korrelerar med uppkomst av både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes hos barnet, och att det i själva verket inte är gluten som ger skillnad i incidens utan istället högt BMI. De menar att de inte ser detta vid sin analys, tvärtom korrelerar högt intag av gluten med lägre BMI. Så, är BMI otillräckligt som mått eller kan det vara kalorier som har betydelse? Eller beror detta på att BMI är innan studien och datan om kostintag ungefär mitt i graviditeten?
Eller kan det i själva verket vara något helt annat? Forskarna har studerat specifikt gluten, men där gluten finns kanske finns något annat som har betydelse. Vi vet väldigt lite om deltagarna i studien, och formulär för kost har en mängd möjliga felkällor.

FORSKARNAS SLUTSATS

För 10 gram mer intag av gluten per dag ökar risken ca 31% för att autoimmun diabetes skall uppstå. Forskarna menar att de som fött fler barn, äldre eller överviktiga kan vara mer känsliga för gluten. Men, med stort M, de lägger till:

“However, these results are at best suggestive, owing to the loss of statistical power when stratifying by individual maternal characteristics, and more evidence is needed to confirm these suggestive trends. Likewise, the mechanism that might be responsible for this effect is not known, but could include increased inflammation or increased intestinal permeability.”

Vidare skriver de något än viktigare. De listar, likt alltid forskare gör, möjliga svagheter i sin studie:

”Despite the large study size, the statistical power of our study was still modest because of the low number of cases of type 1 diabetes (n=247) in our study population, which was reflected by some associations that were only just below the threshold set for formal significance (α=0.05). In addition, the role of unmeasured or unidentified confounders can never be fully excluded in observational studies. Confirmation of our findings in another comparable but independent dataset is therefore warranted. Dietary assessment methods that rely on the participants’ ability to report their habitual diet are inevitably subject to uncertainties, owing to the inherent difficulty in recalling diet accurately. However, food frequency questionnaires have proved useful for ranking individuals according to quantified dietary intake of foods and food constituents in large scale epidemiological studies, where the use of precise methods such as dietary records are not feasible.”
“Although gluten containing foods are easy to identify, and the protein fractions of gluten in wheat, rye, and barley are known, gluten is also intentionally added during production to certain types of flour, bread, and other foods, which we were unable to account for. This unaccountable addition of gluten would lead to a systematic underestimation of intake. Also relevant to our intake estimation was that statistical associations including essential nutrients are commonly examined by transforming crude intake to nutrient densities or energy adjusted residuals.”
“Another limitation was that we do not know whether mothers with a low intake of gluten during pregnancy also serve a low gluten diet to their infants. This factor could be important for type 1 diabetes development because the amount, timing and mode of gluten introduction all seem to affect disease development. However, in our animal experiments, a gluten free diet fed to mothers during pregnancy was far more effective in preventing diabetes in the offspring than a gluten free diet fed to the offspring, suggesting that the intrauterine environment could be the decisive factor for the development of type 1 diabetes.”

Motsvarande studier har visat annat resultat, som forskarna kommenterar med att skillnader i upplägg finns.

SUMMERING

Jag är inte jätteimponerad av studien. Den är stor, det är människor och inte djur, och det är absolut möjligt att gluten har en roll som trigger, ibland eller ofta, i förloppet för autoimmun diabetes. Om så ingen avgörande del. Denna typ av studie ger inte de svaren oavsett, och risken för övertolkning är stor – korrelation och kausalitet var det igen. Forskarna lyfter i summeringen själva osäkerheten med enkätundersökning. I gruppen med högst incidens, fortsatt låga absoluta tal, är intaget av gluten fyra gånger högre än i gruppen med lägst. Det betyder samtidigt att autoimmun diabetes i allra högsta grad förekommer även när glutenintaget är lågt. Men den gruppen med högst incidens har alltså dubbelt så högt kcal-intag. Det finns alltså stöd sedan tidigare för att gluten kan inverka, liksom att högt BMI kan ha betydelse. Men det är lite intressant att kcal är dubbelt så högt mellan gruppen med minst och högst, men mängden gluten fyra gånger så hög, trots i princip samma fördelning av protein, kolhydrater och fett. Det är då uppenbarligen så att gruppen som intagit högst del energi även ätit livsmedel med högre mängd gluten. Observera fortsatt den stora graden av osäkerhet med upplägget, möjliga felkällor, låg incidens av autoimmun diabetes i studien och framförallt, sjukdomen har uppstått flera år efter att enkätundersökningen gjordes. På vägen kan tusen saker ha skett.

Det som är viktigt att nämna, som jag tangerar ovan, är även att flera av forskarna i studien publicerat en rad artiklar om gluten och autoimmun diabetes. Inte det enda de studerat, men Antvorskov, Josefsen och Buschard har i referenserna till denna publikation flera av sina tidigare studier i ämnet. Jag tänker inte länka, men sök i pubmed på Buschard och en övervägande majoritet av hans studier handlar om gluten och/eller diet. För Antvorskov får du åtta (8) träffar varav sex (6) handlar om gluten och autoimmun diabetes. Samtliga utförda tillsammans med Buschard och i fem (5) av dessa är Josefsen med. För Knud Josefsen är resultatet motsvarande av de tjugosju (27) träffarna. Det är mycket viktigt att säga att många forskare generellt har ett område där de fokuserar extra mycket på, och inte sällan har man en hypotes man vill testa. Dock, en forskares största misstag då hypoteserna är många och innan något har visats tydligt på människor är att inte ha öppna ögon. Jag säger inte att de helt har snöat in på gluten-hypotesen, men de verkar ha ägnat rätt mycket tid åt det dock.

De avslutar dock med en nödvändigt ödmjuk hållning, att mer evidens behövs, inga kostråd skall ändras (OBS!! inte börja experimentera i onödan, särskilt inte med något så dåligt underbyggt) och att en interventionsstudie är ett måste. TEDDY-studien genomför en sådan nu, TEFA (9), men det är hos barn med redan utvecklade autoantikroppar. Forskarna från Danmark avslutar med orden att en studie bör undersöka om en kost med låg nivå av gluten hos gravida förändrar risken att utveckla celiaki, vilket nyligen i en studie inte visade sig ha betydelse.

Jag är personligen riktigt less på observationsstudier, epidemiologi och annat som ser korrelation. De viktiga studierna att göra nu, även fast vi inte vet sjukdomens orsak(er), är interventionsstudier. De är kostsamma, men det har i väldigt många år spekulerats och testats diverse teorier på gnagare. Vi står och stampar, forskningen behöver medel nu. Jag hoppas därför även de vetenskapliga råden i de fonder som finns, förutsatt att det finns studier som vill testa interventioner, verkligen prioriterar smart vid fördelning av sina anslag.

Sist men definitivt inte minst. Bilden överst i inlägget är naturligtvis emotionell, men inte desto mindre sann. Forskare har överlag ett exceptionellt stort ansvar att hålla tungan rätt i mun vid kommunikation om sitt resultat, inte överdriva för att skapa uppmärksamhet eller säkerställa mer medel. Men jag vill visa ett lysande exempel på hur fel det kan bli, från dagens Metro. Jag betonar att artikeln i Metro i sig är helt ok, men tyvärr ser nu många rubriken endast:

Visst kan vi också ställa högre krav på traditionell media, men tillika inte förvänta oss att journalister har djupare kunskap. Ibland, utan att säga att så är fallet här, är det medvetet clickbait.

Följden blir att människor skuldbeläggs och får frågor likt det jag skriver i bilden överst. Fördomar göds, självklart är det så att om gluten eller något i kosten en dag visar sig ha betydelse för sjukdomens uppkomst måste vi tala om det. Men så länge det är löst underbyggda hypoteser måste alla vara ytterst försiktiga vid tolkning. Självklart är det också kontraproduktivt för eventuella forskare som överdriver ett resultat för att få mer medel. För så länge det basuneras ut att gåtan är löst, eller att sjukdomen är självorsakad, så blir naturligtvis människor inte mer villiga att bidra till forskningen. ”Lösningen finns, undvik gluten.” Och avdelning övertydlighet, som syns i denna studie fick även barnen till mammor som åt lite gluten autoimmun diabetes. Så svaret på gåtan autoimmun diabetes är inte gluten, även om det kan finnas någonting där. Denna studie gör oss inte klokare dock.

Studien 10.

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Bengmark och gluten

16 August, 2018

Som en del såg i förrgår statuerar Stig Bengmark att gluten är orsaken till typ 1 diabetes. Så här skriver han i sitt ursprungsinlägg:

En del tänker kanske, vad gör det att en gammal stofil med pseudovetenskapliga teorier sprider sådant här? Han har nästan 6000 som gillat hans sida och 12 000 följare, utöver det ett antal bloggar (1). Att sprida skräp för egen vinning gör en del skräckslagna, och kanske utesluter kost helt i onödan. Gluten är inget måste att äta, men livsmedel som innehåller gluten innehåller inte sällan andra näringsämnen, så utan att ha celiaki, en autoimmun sjukdom, eller annan samsjuklighet är det bara dumt. Jag tänker inte nedan fokusera på glutenets vara eller icke vara, däremot tycker jag det i debatten kring kost saknas den viktigaste frågeställningen; hur många utesluter något de gillar för att de faktiskt plötsligt slutat tycka om just det? Alla begränsande kostval, förutom om sjukdom, handlar om tro på gottgörande eller ibland någon magisk effekt. Mer om detta nedan.

Stig Bengmark är före detta kirurg och professor vid Lunds universitet, det finns faktiskt en wikipediasida om honom 2. Han har på äldre dar en självpåtagen roll som ”kostexpert”, och dyker upp lite varstans. Jacob Gudiol skrev en artikel om honom för två år sedan 3. Det komiska i sammanhanget är vad jag skrev i mitt Facebookinlägg i förrgår, han är ett lysande exempel på något som kallas appeal to authority. Det betyder i korthet att bara för att någon är kunnig eller expert på x så betyder inte det att allt vederbörande säger om y, z etc, är korrekt, även om ett anhang vill göra det gällande. Detta anser jag vara ett mycket stort problem idag, och inte sällan utövar dessa cherry picking å det grövsta och finner en studie som passar deras världsbild, basunerar ut det som ”sanning”, och attackerar myndigheter, Big Pharma etc. Alla känner igen detta från diverse kostfanatiker där det är vanligt förekommenade. Vi kan skratta åt det, men många av dessa har stort anhang människor som attraheras av dem, och samtidigt som de ibland gör miljoninkomster på sin skrupelfria verksamhet gör människor onödiga eller mer eller mindre dåliga val. Inte gällande kost allena, ibland även direkt behandling med alternativmedicin istället för medicin.

Läser ni tråden på Stig Bengmarks sida är han på det klara med svaret på gåtan. Så enkelt. Eller nja. Hans egna källor säger inte vad han statuerar, och komiskt nog varnar han de som inte lämnar källor för att de kan bli blockade. Han skriver så här:

Det tar ohyggligt med tid att bemöta det som är osant jämfört med att hitta på egna teser. Det vi vet om etiologin, orsaken, till autoimmun diabetes har jag skrivit om en uppsjö av gånger. Dessa två artiklar från förra året samt oktober 2016 är fortsatt aktuella, 4 och 5. För mer än två år sedan skrev jag om TEDDY-studiens fynd gällande celiaki, som ett halvår senare fick medial uppmärksamhet. Att det finns ett samband mellan autoimmun diabetes och celiaki är väl känt, men inte varför 6.

Som jag skrivit en mängd gånger måste vi ha en ödmjuk inställning då vi inte vet vad som orsakar sjukdomen. Det kan vara något i kosten som bidrar, liksom gluten, men om så ingen huvudsaklig trigger utan en del i det multifaktoriella förloppet. Vi vet inte och ska naturligtvis inte därför sprida trams som inte är vedertaget, då får vi ändra kostråden flera gånger per vecka.

DETTA ÄR KOMISKT – STUDIE NR 1

För att sakligt titta på vad Bengmark faktiskt citerar på sin sida måste vi titta på studierna. Den första studien som Bengmark återkommer till är denna 7.

METOD
Man screenade släktingar till personer med utvecklad autoimmun diabetes och fann 17 med minst två autoantikroppar, men ännu ingen utvecklad autoimmun diabetes. Vi vet idag att risk för insjuknande varierar, exempelvis så har vuxna med flera autoantikroppar mycket lägre risk än barn. Barn med minst två autoantikroppar har dock hög risk att insjukna i typ 1 diabetes. Men detta är viktigt: i studien har de alltså redan utvecklat autoantikroppar vilket innebär exceptionellt hög risk att insjukna, redan i sig tillräckligt för att säga att Bengmark hittar på egen sanning, eller så har han inte läst sina egna källor trots att han betonar vikten av att ha belägg? Jag vet inte vad som är värst?

Interventionen bestod av sex (6) månader glutenfri diet följt av samma tid med gluten i kosten. Fel nummer 1, ingen kontrollgrupp, dock mindre betydelse i sammanhanget även om det försvårar slutsatsen. Här räcker det väldigt väl att läsa slutsatsen i studien för att visa att Bengmark inte har många rätt. Först skriver författarna själva;

“This study indicates that removal of gluten from the diet over a period of 6 months cannot significantly influence the humoral autoimmune response in relatives at high risk for type 1 diabetes, but may have a beneficial effect on insulin secretion.”

Ja det är möjligt, men det är givetvis för litet underlag för den slutsatsen. Återkommer till detta nedan. Författarna fortsätter;

“In the majority of relatives, autoantibody titers remained substantially stable, and the changes that were observed during the 6 months of gluten deprivation and the subsequent 6 months of return to normal diet did not appear to be treatment related, because they were in both directions in each of the diet study periods. Changes in autoantibody levels consistent with gluten being the antigen, which drives the autoimmunity as in celiac disease, were not found in any of the relatives. These findings are similar to those recently reported in islet autoantibody-positive children placed on a gluten-free diet for a period of 12 months (24, 25). Therefore, although gluten is not excluded from a role in the early stages of islet autoimmunity, it is unlikely to be responsible for its perpetuation.”

Gluten driver ingen autoimmunitet, om än inte ännu diskvalificerad som möjlig trigger. I linje med tidigare studier, enligt författarna själva.

“In view of the absence of an effect on humoral autoimmunity, the improved insulin secretion was intriguing. Although there is no untreated control group, the changes in insulin secretion after IVGTT seem treatment-related because the trend was inverted after return to normal diet. The overall change was small, however; of the nine subjects with insulin secretion below the first centile at the beginning of the study, during the 6 months of gluten deprivation, one developed diabetes, seven had an increase of insulin secretion, but only two of them recovered above the first centile threshold. During the following 6 months of normal diet, one subject developed diabetes, and all of the others showed a decline of insulin secretion. One of these developed diabetes soon after completion of the study.”

Att destruktionen vid förlusten av betaceller inte är linjärt fallande är väl känt. Senare delen är ovidkommande med få deltagare och avsaknad av kontrollgrupp.

“The mechanism by which gluten removal from the diet could improve insulin secretion and insulin sensitivity is unclear. These subjects do not have nutritional abnormalities as seen in celiac disease, and therefore effects as a result of nutritional improvement do not seem likely. The glycemic index of gluten-free and gluten-containing foods is similar (26). However, it is feasible that the different type of carbohydrates in the diet may influence insulin response to glucose (27). It is also possible that islet autoimmune mechanisms may have been ameliorated without any appreciable effect on autoantibody titer.”

Att olika kolhydrater ger olika effekt är knappast något nytt, och att de då ger olika resultat även här likaså, givetvis. Titer är för övrigt måttenhet för autoantikroppar.

Så, studien säger inte ens nästan i närheten av vad Bengmark säger.

STUDIE NUMMER 2

Den är inte värd att kommentera då det handlar endast om möss, 8. Med lite insyn i autoimmun diabetes hade man vetat att vi knäckt gåtan på möss sisådär ~500 gånger till dags dato, men som bekant inte ännu på människor. Ej att missförstås, möss är fundamentalt i forskning men från gnagarforskning till människor, och inte bara människor utan att replikeras, att bli erkänt och vedertaget, och påverka kostråden, är mycket lång väl. Vilket är bra förstås.

STUDIE NUMMER 3

Denna är en mini-review om gluten och autoimmun diabetes (9), de refererar till den första studien ovan (!) och i övrigt musforskning. De refererar till en anekdot om en femårig pojke som är fullkomligt irrelevant, däremot har de ett långt, relevant och ödmjukt stycke som jag väljer att citera;

”Two prospective cohort studies (BABYDIAB and Diabetes Autoimmunity Study in the Young [DAISY]) have established a connection between the timing of early exposure to gluten and the risk of developing islet-specific antibodies. The BABYDIAB study found that children exposed to gluten-containing cereals before the age of 3 months have an increased risk (HR 4.0) of developing islet autoantibodies, compared with children who only received breast milk during the same period. Children receiving gluten after the age of 6 months did not have an increased risk of developing islet autoantibodies [48]. The DAISY study found that children exposed to both non-gluten-containing and gluten-containing cereals before the age of 3 months (HR 4.32), or after 7 months (HR 5.6), had an increased risk of islet autoimmunity compared with children first exposed to gluten between the ages of 4 and 6 months [49]. Moreover, the DAISY study showed that if cereals were introduced while the child was still being breastfed, the risk of developing islet antibodies was reduced [49]. Both studies found that early introduction of foods containing gluten or other cereals before the age of 3 months is associated with an increased risk of islet autoimmunity in childhood. This reflects that there may be a ‘time window’ for gluten introduction, that best allows tolerance to be achieved [50], and that the timing of the first exposure to gluten may influence overall immune tolerance to food antigens [51]. However, a delayed timing of first gluten exposure (12 vs 6 months) in infants was tried in a dietary intervention trial including 150 infants with a first-degree family history of type 1 diabetes and a risk HLA genotype. During the first 3 years of age there was no significant difference between the early and late exposure groups according to the risk for developing type 1 diabetes [52]. These results are supported by an earlier finding showing that time for gluten introduction had no influence on development of diabetes-related autoantibodies in non-diabetic children [53]. However, the latter study does not define the exact time point for gluten introduction nor does it record simultaneous breastfeeding. The importance of timing of first exposure to solid food is not only restricted to gluten exposure, as it has also been found that early introduction of root vegetables, by the age of 4 months, is associated with increased risk for beta cell autoimmunity [54], indicating that oral tolerance induction towards different food antigens could play an important role for the risk of type 1 diabetes development.

The mode of gluten introduction has also been shown to influence gluten’s diabetogenic effect. The development of diabetes in BB rats is modified according to the diet they are fed during and after weaning. When gluten is introduced to BB rats after weaning, it seems to be a potent inducer of diabetes. On the other hand, if gluten is introduced early in BB rat neonates, while they are still being exposed to lactation, the diabetes incidence is significantly reduced [55]. This supports the previously mentioned result found in the DAISY study and is consistent with recent findings on the modification of gluten intake in NOD mice, where early avoidance of gluten immediately after weaning delays diabetes onset and is associated with reduced insulin autoantibodies and insulitis [56]. This implies that modifying exposure to gluten can influence its diabetogenic potential.

Moreover, the importance of amount, timing and mode of gluten introduction is supported by a study investigating differences in infant diet after an increase in the incidence of CD was observed in Sweden between 1985 and 1987. The annual incidence rate of CD in children below 2 years of age increased fourfold in this period, followed by a sharp decline to the previous level. The rise seemed to be the result of changes in the infant diet: an increase in the amount of gluten consumed, the postponement of gluten introduction from 4 to 6 months of age, and the interruption of breastfeeding when gluten was introduced [57]. The possible protection from CD [58] and type 1 diabetes associated with breastfeeding [59] could be explained by the immune-modulating effect of breastfeeding on the developing cellular immune system.

This implies that differences in gluten introduction can have an impact on gluten’s diabetogenic potential, and thus, on its effect on the development of CD and type 1 diabetes.”

Slutsatsen i studien uppmanar till mer studier på människor, korrekt och den stora TEDDY-studien gör en studie även de, men på autoantikroppspositiva barn 10.

Jag bjuder själv på en till studie som visar korrelation. Hösten 2014 doktorerade Emma Adlercreutz vid Lunds universitet med ”The perfect storm? Gluten and type 1 diabetes” (11). En fin och väldigt detaljerad studie, som fick mycket stor spridning, inklusive allmänmedia i Sverige som likt alltid överdrev återrapporteringen och statuerade att ”gluten orsakar typ 1 diabetes. Det komiska, som jag skrev överallt, detta var innan Diabethics så hade ingen plattform att bemöta det med, var att ingen läste Emmas egen slutsats på sida 61, slutorden:

”Sammanfattningsvis visar resultat från denna avhandling att både omgivande miljöfaktorer, olika speciella genetiska markörer, samt perinatala riskfaktorer tycks påverka samsjuklighet mellan T1D och glutenintolerans, samt att gluteninnehåll i kosten kan påverka immunförsvarets funktion.”

Detta har, precis som Bengmark nämner, setts sedan många år tillbaka. Men korrelation har setts med massor av saker, korrelation är inte kausalitet. Jag uppmanar alla, inkluderat forskare, läkare och människor som ”vet”, att se denna bild. Tror ni på riktigt att det finns ett orsakssamband mellan filmer Nicolas Cage medverkar i och kvinnliga redaktörer på Harvard Law Review, en studentorganisation?

Så inga av Bengmarks källor säger att gluten orsaker autoimmun diabetes. Det finns stöd för möjlig inverkan i det multifaktoriella förloppet, men varför denna skräckpropaganda och hiskeliga överdrifter? Han når ut med skräpet, tydligen skall han tala på Kirurgveckan nästa vecka. Jag blir mörkrädd, men det visar väl något jag idogt försöker tala om inte existerar, tyvärr gör det det men i oklar omfattning. Inom läkarkåren och bland forskare finns, inte utbrett, en ”ryggdunkar-mentalitet”. Tyvärr totalt okritiskt och även avskärmat från omvärlden. En del lever helt i sin egen kokong. Det jag skiver här om Bengmark är bara ett fragment rörande autoimmun diabetes, söker man vidare på hans sidor blir man smått mörkrädd.

Vägen från forskning på gnagare, till människor, till att replikeras, till att accepteras, till att förändra kost- eller behandlingsråd, och slutligen vetenskapliga priser, till och med ett Nobelpris, är fruktansvärt långt. Lite mer nyans och ödmjukhet.

VAD HAR DETTA FÖR BETYDELSE? KONSEKVENSANALYS

Bilden överst i inlägget är Benjamin. För tre veckor sedan, precis efter hans ettårsdag, fick han åka ambulans till barnakuten. Bilden visar före och efter diagnos, då han återfått lite vikt. På sjukhuset upptäcktes ett blodsocker på 45 och ketoner på 7. Det kunde slutat illa om inte föräldrarna varit vakna. Benjamin är ett av de knappt 200 barn 0-4 år som årligen insjuknar i autoimmun diabetes, ett av de totalt 900 barn 0.17 år och minst 900 vuxna som insjuknar årligen.

Hur tror alla kostfanatiker det känns att få höra att man själv orsakat den svåraste, kroniska sjukdom som drabbar barn? Med cherry picking av studier och hypoteser som inte är belagda? Det finns många Nobelpristagare där ute som vet mer än alla forskare i världen. Allt för att sticka ut (hur annars nå ut?) med någon kontroversiell teori, och därigenom sälja böcker, föreläsningar eller annat. Ni sparkar på människor som ligger ner. Ni orsakar massa problem gällande fördomar, som vi redan möter mycket av idag, inte minst föräldrar till barn med typ 1 diabetes och barnen själva (!!!) får höra “varför åt ni så mycket xxx, det är ju därför?”. Om vi vetat vad som preventivt förhindrat att någon insjuknat i autoimmun diabetes så hade vi inte haft några nyinsjuknade. Så är inte fallet tyvärr. Folk blir inte benägna att skänka pengar till en sjukdom som de hör är självorsakad, men framförallt inte om det finns en lösning.

Jag tycker själv jag är duktig på rationellt förstå det mesta, men jag förstår inte kvacksalvare som profiterar på sjuka människor. Höjden av cynism, och egoism. Stöd istället forskningen och hjälp forskarna lösa gåtan. Sist men inte minst, detta är de idag tjugo främsta forskarna inom autoimmun diabetes i världen (12). Vi har två från Sverige, plats nummer 5 och 8, två från Finland på plats nr 10 och 18:

Appeal to authority? Skillnaden här mot Bengmark är att dessa inte säger att vi vet vad som orsakar autoimmun diabetes, och de uttalar sig då dessutom inom sitt expertområde. Jag har kontinuerlig kontakt med flera av dessa, sedan många år. Genomgående är min anekdotiska uppfattning att de med mest kunskap också är de mest ödmjuka och sansade. En del borde lära sig av dessa. Önskvärt gällande all pseudovetenskap som florerar är att fler människor med vedertagen kunskap ägnar tid att bemöta sådant här, jag är absolut ingen martyr – ogillar det verkligen. Men Bengmarks pseudovetenskap, och andras, underminerar å det grövsta allt fina arbete de som förhåller sig till vetenskap de facto gör.

Referenser:

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Spelar när och var man föds in för risken att få celiaki?

16 August, 2016

Svenska forskare har precis publicerat en extremt intressant studie om celiaki i BMJ (British Medical Journal), bl a är en av författarna Anneli Ivarsson vid Umeå universitet. Jag har nämnt henne flera gånger, Anneli anses vara en av de främsta inom celiaki i världen. Nedan egentligen en orättvis kort artikel om något så viktigt, men jag ville ändå skriva något mer än att bara dela studien.

Av 2 miljoner barn mellan 0-15 år födda i Sverige mellan 1991-2009 så diagnostiserades 6569 med celiaki (dvs studiens underlag). Författarna till studien har försökt utröna eventuellt samband mellan var i landet man föds och när på året, för att se om risken skiljer sig beroende av detta. Detta är den första studien som görs i Sverige där man tittar på incidensen både vid olika årstider och var man föds. Det forskarna vet idag om etiologin är att riskgener behövs samt att då man har det, kan mängden gluten man intar spela in (observera, högriskgener). Utöver detta har miljöfaktorer betydelse, vilka dessa är och dess roll är okänt. Det som spekuleras kring är bl a; hur förlossningen gått till, amning eller ej, tarmfloran, virus/infektioner, socioekonomisk status etc. Forskare har tidigare visat att det skiljer sig när/var man föds utan att kunna visa det så här detaljerat, de skriver initialt om de studier och hypoteser som finns rörande d-vitamin, som likt studier kring typ 1 diabetes visat motsägande resultat.

Forskarna fann skillnader i incidens beroende på vilken region man föds i samt tidpunkt på året man föds (för detaljer för dessa regioner, se studien). Se bild och notera skillnaderna. Översta kurvan är södra Sverige, den mittersta är centrala delarna och den streckade norra Sverige. Nedtill ser ni incidens över tid, för var månad:

Forskarna säger att svagheter är att de inte har data över infektioner och detaljer av nivåer av d-vitamin (det är en kohortstudie), men tillika är det extremt intressant att variationerna över landet är så stora då svenska befolkningen anses ha förhållandevis lika genetisk predisposition. Detta ger än mer belägg för att miljöfaktorer spelar in. Forskarna skriver ett långt stycke om kopplingen till flera olika typer av virus, som likt för typ 1 diabetes diskuterats länge även för celiaki. Studien kan inte visa detta förstås, men den ger inte anledning att släppa den hypotesen heller., tvärtom. Tidpunkterna då de virus som diskuteras eventuellt ha koppling stämmer relativt bra överens med mönstret för uppkomsten av celiaki. Vidare skriver forskarna om d-vitamin, vilket alltså studien motsäger då norra Sverige har lägre incidens och mindre mängd solljus mätt över året. Dock så spekulerar de kring att gravida kvinnor som föder barn på våren har låga nivåer av d-vitamin i slutet av graviditeten, och att detta skulle spela in på det ofödda barnets (bristfälliga) utveckling av immunförsvaret. En annan hypotes de nämner är motsatt, att höga nivåer av d-vitamin skulle ge ökad risk, men att detta är en ny tankegång. De summerar allt med att virus är troligaste förklaringen som riskfaktor, kombinerat med det jag skrev initialt med riskgener och intag av gluten då man väl har riskgener. De slutar med dessa väl valda ord:

”Whatever exposures are important in explaining seasonality, they have to work in a well-defined period, that is, during early life when the immune system is in an important developmental phase, otherwise there would be no seasonal pattern.”

Min kommentar. Otroligt intressant studie om än mer forskning behövs. Det är inte alls säkert att etiologin kring typ 1 diabetes och celiaki är likvärdig, även om något samband finns (ca 10% av alla som har typ 1 diabetes får celiaki). De bilder över incidens för typ 1 diabetes jag visat många gånger är inte på något sätt forskning, men den ger inte vidare bra stöd (extremt förenklat som sagt) åt teorin gällande d-vitamins roll i etiologin kring typ 1 diabetes. Se ex de tjugo länder med högst incidens av T1D i världen nedan. Förvisso flera Nordiska länder men även länder i mellanöstern, och lite överallt i världen.

Stöd för teorin kring d-vitamins roll i etiologin för typ 1 diabetes ger inte heller, som jag skrivit flera gånger, de studier duktige professor Mikael Knip från Finland gjort. Bl a har exempelvis finska Karelen sex gånger högre incidens för typ 1 diabetes vs ryska Karelen, med en befolkning med väldigt lika genetisk predisposition och där det geografiskt skiljer bara ett par mil. De ryska barnen han studerat har mycket lägre nivåer av d-vitamin och alltså väldigt mycket lägre incidens av T1D. Nu ska vi inte blanda ihop sjukdomar, om än något samband mellan T1D och celiaki finns. Det är svårforskat och det är inte otänkbart att triggers är olika för olika åldrar, olika i olika delar av världen. Jag ogillar att spekulera, men jag tycker d-vitaminspåret verkar fel för typ 1 diabetes i alla fall. Så länge vi inte vet orsaken till varken typ 1 diabetes, eller i detta fallet celiaki, måste forskarna förhålla sig ödmjuka givetvis.

#öppnaögonen #stödforskningen

Studien:

1. http://m.adc.bmj.com/content/early/2016/07/14/archdischild-2015-310122.full#ref-12

Gluten och celiaki

18 January, 2016

Vi ser att flera autoimmuna sjukdomar korrelerar med varandra, utan att veta varför. Korrelation gäller även för typ 1 diabetes och celiaki, korrelation är inte det samma som kausalitet. Ca 10% av de som får typ 1 diabetes får även celiaki, oftast inom fem år efter diagnos av typ 1 diabetes. Vad vi vet idag sker sällan tvärtom, att celiaki uppkommer innan typ 1 diabetes. För både typ 1 diabetes och celiaki har forskarna sedan länge identifierat ett antal riskgener som ger högre risk för insjuknande, utan att det innebär ”garanti” för insjuknande dock. Riskgener för typ 1 diabetes och celiaki är i princip de samma. Dessa riskgener är vanliga bland Sveriges befolkning, ca 35% av alla har någon av dem men få drabbas av sjukdomarna. Ca 0,5% av Sveriges befolkning har typ 1 diabetes och ca 1,5% celiaki. Av de som får typ 1 diabetes har ca 90% någon av de riskgener som kopplas till sjukdomen, motsvarande siffra för celiaki vet jag inte. För typ 1 diabetes säger man att man ärver risken att drabbas men inte sjukdomen i sig. Observera att texten nedan endast handlar om celiaki och inte typ 1 diabetes alls.

Flera studier har gjorts för att försöka utröna om tidpunkten för introduktion av gluten inverkar på eventuellt insjuknande i celiaki, dessa har gett olika resultat och inte kunna visa på detta. Två större studier har tittat på mängden av gluten kontra eventuellt insjuknande, med lite olika resultat. En Europeisk studie visade inget samband mellan mängd av gluten och celiaki (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4586524/) medan en Svensk studie av Anneli Ivarsson vid Umeå universitet, ansedd som en av de kunnigaste i Världen inom celiaki, visade minskad risk för celiaki på barn upp till 2 år med en gradvis introduktion av gluten parallellt med amning (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11976167).

TEDDY-studien som pågår nu i Sverige, Finland, Tyskland och USA, är den största studien som gjorts på barn, jag skrev om TEDDY igår, se här http://www.diabethics.com/forskning-teknik/teddy-studien/. De har skannat över 400 000 barn i jakten på gåtan varför både typ 1 diabetes uppstår, men de forskar även på celiaki.

De barn som i två blodprover i TEDDY uppvisar transglutaminasantikroppar, tTGA, tas biopsi från tunntarmen på. TEDDY har tidigare visat att de barn med någon av de riskgener som kopplas till celiaki löper mycket högre risk än de utan riskgener. Vid jämförelse mellan de länder som är med i TEDDY löper Svenska barn högre risk att insjukna i celiaki än de från övriga tre länder. Av de Svenska barnen i TEDDY är 2000 st screenade för tTGA (viktigt, inte 2000 ur befolkningen utan dessa har alltså riskgener), 330 uppvisade antikroppar för celiaki och 147 st har fått sjukdomen.

Styrkan i studien är naturligtvis det relativt stora urvalet och inte minst, all data som samlas kontinuerligt i TEDDY sedan starten 2004. Svårigheten att över tid analysera kostvanor är att det bygger på att deltagarna för matdagbok och är konsekventa (kan inte gärna låsa in alla i ett rum under en längre tid), så informationen är så tillförlitlig som möjligt. Deltagarna har fått lämna information om detta vid första besöket då barnet varit mellan 3-4.5 månad gammalt, och sedan dagbok över tre dagar vid besök då barnet varit 6, 9, 12, 18 och 24 månader gammalt. Vid varje besök har detta sedan följts upp med professionell personal. De har tittat på vete, råg och korn, men ej havre som inte ses som ett sädesslag med samma typ av protein som övriga och därför inte är relevant. Listor och recept har gåtts igenom grundligt, och efter 6 månader hade 97% av deltagarna komplett information, efter 24 månader 84%.

Ålder för introduktion av gluten, hur länge amning skedde eller eventuell släkting med celiaki sågs som confounders, men inget av detta hade betydelse för resultatet och är exkluderat. Barn som intog mer gluten hade en dubbelt så hög risk att få celiaki, observera riskökning, inte det samma som insjuknande.

Studiens slutsats är att ett överlag stort intag av gluten första två åren, i synnerhet vid ett års ålder, ger ökad risk för celiaki för barn med riskgener. Intressant är även att detta gäller oavsett riskgener, dvs vissa är starkare kopplad till celiaki än andra men oavsett riskgen så ökar i vart fall risken med stort glutenintag. Dock, de med den riskgen som ger högst risk för celiaki, DR3-DQ2, insjuknar tidigare än de med gener som innebär lägre risk.

Forskarna säger att en svaghet är de inte analyserat antalet måltider innehållande gluten per dag, utan totalen, och att därmed detta skulle kunna påverka studiens resultat. Fler liknande studier från andra länder behövs för att bekräfta dessa fynd, innan eventuellt justerade rekommendationer för framtida kostråd åt små barn (med detta inte sagt att så blir fallet). Prevalensen av celiaki jämfört Sverige och Finland är intressant, men det finns ganska dåligt med data, inte minst då det antas finnas mörkertal av ännu icke upptäckt celiaki. I Sverige introducerar vi gluten till barn tidigare än många andra länder, men tajmingen verkar allt mer sakna betydelse. Celiaki kräver alltså riskgener, sjukdomen är multifaktoriell vilket innebär att flera saker har betydelse för uppkomsten, men denna studie ger ytterligare en byggsten i jakten på gåtan.

Viktigt att poängtera igen, denna studie gäller celiaki och inte typ 1 diabetes. Finland har högst incidens av typ 1 diabetes i Världen och trots brist på tillförlitlig data så sägs Finland introducera gluten senare och definitivt i mindre mängd än Sverige. Så även om gluten kan ha någon koppling även till typ 1 diabetes är den troligen ringa i det multifaktoriella förloppet som är långt mycket mer komplext.

Jag har läst studien i sin helhet, men än så länge finns endast ett abstrakt publikt, se här.