Category: Comorbidities

Risk with COVID-19 and diabetes part 3

26 February, 2021

An update regarding diabetes and risk for severe COVID-19 infection or death in Sweden. For the third time in a year I purchased unpublished data from government agency Swedish National Board of Health and Welfare. In short, all available data shows that there is an increased risk if having type 2 diabetes and metabolic syndrome, comorbidities, complications and high HbA1c. Interesting is that the risk if having autoimmune diabetes/type 1 diabetes seems to be similar to the population overall, except if having high HbA1c and mentioned factors for type 2 diabetes which might increase the risk. Important take away is, as an opposite to the majority of all media headlines, even though the relative risk is increased if having type 2 diabetes the absolute is still low as we know today.

BACKGROUND

SARS-CoV-2 is the new virus we have learned about the past year and COVID-19 is the infection it might cause for some. My personal interest for this virus was huge already in February since major headlines came from China that mentioned the association that was seen with diabetes as a risk factor. After direct communication with several researchers in China, knowing the situation of type 1 diabetes (very low prevalence) and in March when Italy was severely affected I had frequent contact with government agency ISS, researchers and MD’s there too, it was clear that this was mostly of concern for people with type 2 diabetes.

I have published four comprehensive articles as well as shared hundreds at my social media (1), that shows that people with diabetes are not per se at risk for severe disease or death by COVID-19, at least here in Sweden. Sweden has the second highest incidence of type 1 diabetes, or autoimmune diabetes, in the world, next after Finland. My articles in chronological order, first about the immune system in diabetes 2. The second is from the 7^th of May and that is about risk from a Swedish perspective, 3. Later in May a paper from NHS got a lot of international attention 4. The paper is now reviewed and published in The Lancet, nothing has changed though naturally, 5. And my latest update regarding Sweden from August 2020 6.

NEW DATA

As of the 25^th of February 12,898 people have died in Sweden of COVID-19. The cause of death certificates are analyzed accordingly and today that number is 11,717. Of those, 3,538 had diabetes (30.28%) and separated as the picture below.

So 1.26% of the deaths had type 1 diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%. 27.36% of those who died had type 2 diabetes compared to a Swedish prevalence of about 4% in the population of 10 million people (known prevalence, 7). Important to also look at the absolute numbers, 3,206 people with type 2 diabetes have died, of 400,000 people with the disease. 148 people with type 1 diabetes died, of 56,000 with the disease. Important is also to note that of the 148 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 113 people (76%) were 75 years and above and 137 people above 65 years (93%). Of the deaths with type 2 diabetes 2,549 people were above 75 years (79%) and 3,034 were above 65 years (95%).

Average age of death for all people is 83 years, 91% of the people that have died are above 70 years and 85% of all people that died had a least one comorbidity, 62% had more than two diseases. All lives lost is a tragedy of course.

People are different and all diabetes are heterogeneous as well, there are differences in health care and the access to technology between countries, on top of socioeconomic factors and others. I think it’s important to show that not all people with diabetes are at risk, at least in Sweden. There are obviously differences that explains deviations and the different results in studies around the world.

The Swedish data I show here don’t tell us anything about comorbidities, just deaths in people that had diabetes. We do have a unique cause of death register as well as a unique patient register for people with diabetes that includes almost all people. So we do have a very good picture of people that have diabetes and people that dies.

SUMMARY

In short, people with diabetes are not per se immunocompromised, risk factors are comorbidities, complications, obesity, eventually higher A1c over time and duration of the disease. The influence of these factors and how each contribute, if at all, we don’t know yet. Several studies are currently evaluating this and some actually looking into the old hypothesis whether people with autoimmune diabetes with certain control might have an efficient immune system that actually offer some kind of protection against severe COVID-19. Personally I’m convinced that is the case.

Now most of us look forward to vaccines, here my new article about the vaccines approved in the European Union currently 8.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

För majoriteten av mina läsare i Norden råder det inga oklarheter kring hur det ser ut gällande risk för svår sjukdom och död av COVID-19 om man har diabetes, om än ingen kan avgöra detta på individnivå till fullo. Men det finns fortsatt en del som är osäkra, jag kanske inte kan lugna dem eller ge dem de svar de träget önskar, men jag gör ett försök. Här är min femte artikel under året med pandemin, och jag har åter köpt ut statistik från Socialstyrelsen. Senast jag gjorde detta var i slutet av augusti, då hade vi ca 6000 dödsfall med COVID-19 i Sverige, nu har vi tyvärr dubbelt så många. Faktum kvarstår i allra högsta grad gällande diabetes: det finns en ökad risk om man har typ 2 diabetes och metabola syndromet, samsjuklighet, komplikationer och högre HbA1c möjligen. Status för autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) är att risken i princip är samma som för befolkningen i stort förutom nämnda faktorer för typ 2 diabetes. Viktigt är även att komma ihåg är att även om den relativa risken är ökad vid typ 2 diabetes är den absoluta risken låg.

BAKGRUND

SARS-CoV-2 är ett virus som vi alla nu lärt oss kan orsaka en infektion som kallas COVID-19. För mig personligen var intresset för viruset stort tidigt, med anledning av att det från Kina nämndes att många som avled hade diabetes samt att virus är ett intresse med anledning av att vi idag vet att coxsackievirus har en roll i utvecklingen av autoimmun diabetes 1 och 2. Efter direktkommunikation med forskare i Kina tidigt i februari och medvetenhet sedan länge om att Kina tillhör länderna med lägst incidens av autoimmun diabetes, samt att jag då Italien i mars drabbades hårt hade kontakt med italienska myndigheter, läkare och forskare, stod det klart att detta primärt handlade om typ 2 diabetes.

Jag har publicerat fyra artiklar likväl postat hundratals inlägg på mina sociala medier (3) som visat att inte personer med diabetes per se löper ökad risk för svår sjukdom eller död av COVID-19, åtminstone inte i Sverige. Mina artiklar i kronologisk ordning, first en omfattande om immunförsvaret vid diabetes 4. Den andra från den sjunde maj handlar om risken ur ett svensks perspektiv och detta var första gången jag köpte statistik från Socialstyrelsen, 5. Senare fick en studie från Storbritannien stor internationell uppmärksamhet och helt katastrofala krigsrubriker 6. Den granskades vetenskapligt och publicerades senare i The Lancet, inget som förändrade saken alls dock 7. Och min senaste med nya siffror från Socialstyrelsens dödsorsaksregister från augusti 8.

NY DATA

Per 25 februari har 12 898 personer avlidit i Sverige med COVID-19. Socialstyrelsen analyserar löpande dödsorsaksintygen och hittills har 11 717 av dessa dödsfall analyserats. Av dessa hade 3 538 personer diabetes (30,28%) och separerat enligt bilden.

Så 1,26% av dödsfallen hade alltså typ 1 diabetes/autoimmun diabetes jämfört med en prevalens av sjukdomen om 0,6%. 27,36% av de som avlidit hade typ 2 diabetes jämfört mot prevalensen om ca 4% av vår befolkning (känd prevalens enligt Nationella Diabetesregistret, NDR, 9). Viktigt att även titta på absoluta dödstal, 3 206 personer med typ 2 diabetes har avlidit, av över 400 000 personer i landet med sjukdomen. 148 personed med typ 1 diabetes/autoimmun diabetes har avlidit, av 56 000 personer med sjukdomen. Tittar ni på åldern på de som avlidit och hade autoimmun diabetes så var 113 personer (76%) över 75 år och 137 personer över 65 år (93%). Av de som avlidit och hade typ 2 diabetes så var 2 549 personer över 75 år (79%) och 3 034 personer över 65 år (95%).

Medelålder för alla som hittills avlidit är enligt Folkhälsomyndighetens senaste veckorapport 83 år (https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/statistik-uppfoljning/smittsamma-sjukdomar/veckorapporter-covid-19/2020/covid-19-veckorapport-2021-vecka-6-final.pdf), 91% av alla som hittills avlidit i Sverige är över 70 år och 85% har minst en underliggande sjukdom, 62% har två underliggande sjukdomar (https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistik-om-covid-19/statistik-over-antal-avlidna-i-covid-19/). Alla förlorade liv är naturligtvis en tragedi.

Människor är olika och diabetes är heterogena sjukdomar, det skiljer sig mellan sjukvården runt världen och tillgången på tekniska hjälpmedel och läkemedel likväl, utöver socioekonomiska skillnader och annat. Det är viktigt att visa att fortsatt inte alla med diabetes löper ökad risk för svår sjukdom eller att dö, åtminstone inte i Sverige. Det finns förklaringar till att de studier och rapporter som kommer från andra länder visar ett annat scenario för de med diabetes.

Den svenska datan jag visar säger inget om samsjuklighet hos de med diabetes som avlidit. Vi har dock ett världsunikt diabetesregister och Socialstyrelsens dödsorsaksregister är unik likväl.

SUMMERING

I korthet så nej, personer med diabetes har inte per se ett nedsatt immunförsvar, riskfaktorer är samsjuklighet, komplikationer, övervikt, möjligen att högre HbA1c över längre tid har betydelse och lång sjukdomsduration. Varje faktors eventuella inflytande och vikten av dem vet vi inte idag. Flera studier tittar nu på detta och en del studerar även den gamla hypotesen om att personer med autoimmun diabetes med någon form av kontroll möjligen har ett väldigt effektivt immunförsvar som skulle kunna innebära ett skydd mot svår sjukdom och död av COVID-19. Jag är fortsatt personligen helt övertygad om att så är fallet.

Nu kan vi se fram emot vaccinen som rullas ut, jag skrev nyligen om de som hittills är godkända inom EU relaterat till diabetes 10. Igen – försök att inte drabbas av panik men lyssna på rekommendationerna.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

COVID vaccines in the European Union

19 February, 2021

As of today, the 19^th of February 2021, there are three vaccines against SARS-CoV-2 that may cause the infection called COVID-19 approved in the European Union. Many have asked me whether they are tested in people with diabetes and yes, all are. But none of the companies have made a safety subgroup analysis so we don’t know if any difference in side effects. Important to remember is that the serious adverse events are very rare. Vaccine is our only hope, so we don’t have any choice. All that can should get vaccinated.

The last weeks, following European approval of vaccines against SARS-CoV-2 that may cause the infection called COVID-19, I have received many questions from worried people about the efficacy in people with diabetes as well as side effects. I (think I) have responded to all, and perhaps there are more wondering the same thing. So, here I summarize information about vaccines approved in the European Union in people with diabetes. I have to be clear that we don’t know all: people with diabetes were included in all trials from Pfizer-BionTech, Moderna and AstraZeneca but there are no data available of side effects in subgroups. This is the no. 1 question people address to me. I suppose the reason is simply that the development has been done in record speed. At the other hand, all drugs may have side effects for some.

These are the three different vaccines approved in the EU so far.

Pfizer-BioNTech

Name of the vaccine: Comirnaty.

Type of vaccine: mRNA. All vaccines aim to teach the immune system about a specific virus and act when necessary. Some useful links that explains mRNA technology 1, 2.

Study group: 43,448 people, age 16 and older (actually more as of today, adding people continuously). 21,720 received the vaccine and 21,728 placebo. Among 36,523 participants who had no evidence of existing or prior SARS-CoV-2 infection by the time of the immunizations, there were 170 cases of COVID-19 observed with onset at least 7 days after the second dose; 8 cases occurred in vaccine recipients, and 162 in placebo recipients, corresponding to 95.0% vaccine efficacy.

People with diabetes: 8,4% had diabetes, of those who received the vaccine 99 had diabetes with chronic complications and 1,473 without chronic complications, in the placebo group 113 and 1,478 respectively. Comment in the paper: “There were no meaningful clinical differences in overall vaccine efficacy in participants who were at risk of severe COVID-19 including those with 1 or more comorbidities that increase the risk of severe COVID-19 (e.g. asthma, body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2, chronic pulmonary disease, diabetes mellitus, hypertension).”

Side effects: Serious adverse events were similar in the vaccine and placebo group, 0,6% and 0.5% respectively. From the paper in the NEJM: “Few participants in either group had severe adverse events, serious adverse events, or adverse events leading to withdrawal from the trial. Four related serious adverse events were reported among BNT162b2 (comment: this is the vaccine) recipients (shoulder injury related to vaccine administration, right axillary lymphadenopathy, paroxysmal ventricular arrhythmia, and right leg paresthesia). Two BNT162b2 recipients died (one from arteriosclerosis, one from cardiac arrest), as did four placebo recipients (two from unknown causes, one from hemorrhagic stroke, and one from myocardial infarction). No deaths were considered by the investigators to be related to the vaccine or placebo. No Covid-19–associated deaths were observed.”

Picture from the EMA document below, please note that this is for the whole study group and not separated for people with diabetes.

EMA document at approval 3.
Paper in The New England Journal of Medicine December 31^st 2020, 4. Supplementary appendix to this study 5.
Press release December the 10^th 6.
Rolling update from Pfizer 7.

Moderna

Name of the vaccine: COVID-19 vaccine Moderna.

Type of vaccine: mRNA. All vaccines aim to teach the immune system about a specific virus and act when necessary. Some useful links that explains mRNA technology 1, 2.

Study group: 30,420 people, age 18 and older. Of those, 14,134 received the vaccine and 14,073 placebo. There were 11 COVID‑19 cases in the Moderna COVID‑19 Vaccine group and 185 cases in the placebo group, with a vaccine efficacy of 94.1%.

People with diabetes: In the first major scientific paper 30,151 people were included, of those 2,875 have type 1 diabetes, type 2 or gestational (9.5%) and 1,435 received the vaccine. Comment in the paper: “Additionally, subgroup analyses of the primary efficacy endpoint showed similar efficacy point estimates across genders, ethnic groups, and participants with medical comorbidities associated with high risk of severe COVID-19”. This is though indeed interesting. In the supplementary appendix Moderna shows details about 30 people in the placebo group that got severe COVID-19. Of these, 67% (20 people) had either chronic lung disease, severe obesity, cardiac, diabetes, hypertension and/or asthma. Please compare this with the 11 people in the vaccine group that got COVID-19, even though we don’t know whether they had diabetes there were no severe COVID-19 in any of those who received the vaccine (page 39 and 40 in the appendix).

Side effects: Serious adverse events were similar in the vaccine and placebo group, 0,6%. From the paper in the NEJM: “The frequency of unsolicited adverse events, unsolicited severe adverse events, and serious adverse events reported during the 28 days after injection was generally similar among participants in the two groups (Tables S8 through S11). Three deaths occurred in the placebo group (one from intraabdominal perforation, one from cardiopulmonary arrest, and one from severe systemic inflammatory syndrome in a participant with chronic lymphocytic leukemia and diffuse bullous rash) and two in the vaccine group (one from cardiopulmonary arrest and one by suicide).”

Picture from the EMA document below, please note that this is for the whole study group and not separated for people with diabetes.

EMA document at approval 8.
Paper in The New England of Journal of Medicine 9.
Supplementary appendix to the above 10.
Press release Moderna 11.

Quite cool side note: Robert “Bob” Langer is one of persons behind Moderna, he is also one of the guys heavily involved working for a cure for insulin-dependent diabetes as a founder of Sigilon 12. One of the most awarded researchers in the world but he seems to be very humble, always replies my emails within no time actually, 13.

AstraZeneca

Name of the vaccine: COVID-19 Vaccine AstraZeneca.

Type of vaccine: As a different to the two vaccines’s above, this uses a replication-deficient chimpanzee viral vector based on a weakened version of a common cold virus (adenovirus). Simple to understand explanations 14, 15.

Study group: In the studies 11,636 people participated, age 18 and older. Of those, 5,807 received the vaccine and 5,829 received placebo or another safe vaccine. AstraZeneca used a common vaccine against Meningococcal disease, MenACWY, as a comparator vaccine rather than a saline placebo to maintain masking of participants who had local or systemic reactions (16). There were 30 COVID‑19 cases in the vaccine group and 101 cases in the vaccine/placebo group, with a vaccine efficacy of 70.4%. As probably many have seen headlines about, the vaccine seems to be more efficient with a smaller dose. They had subgroups where some participants received two standard-dose vaccines, there the vaccine efficacy was 62.1%, whereas in those who received a low dose as their first dose of vaccine, efficacy was higher at 90.0%.

People with diabetes: Together in all studies there were 270 people (2.3%) with type 1 diabetes, type 2 or other forms. Of those half (135 people) received the vaccine. Comment in the expanded EMA document below: “Participants who had one or more comorbidities had a vaccine efficacy of 58.3% [95% CI: 33.6; 73.9]; 25 (1.2%) vs 60 (2.9%) for COVID-19 Vaccine AstraZeneca (N=2,068) and control (N=2,040), respectively; which was similar to the vaccine efficacy observed in the overall population.” Interestingly, I briefly read the Global Statistics Analysis Plan and at page 502 AstraZeneca wrote about the inclusion criteria “HbA1C will be done on all participants, and those with an abnormal result will be referred for further medical care, but remain eligible for study enrolment. (All Groups)”. That means it might have been some people with higher A1c in the study, but I don’t know that for sure, 17.

Side effects: 175 severe adverse events occurred in 168 participants, 84 events in the ChAdOx1 nCoV-19 group and 91 in the control group. Three events were classified as possibly related to a vaccine: one in the vaccine group, one in the control group, and one in a participant who remains masked to group allocation.Ten people in the control group were hospitalized due to severe COVID-19, two of them had severe COVID-19 and one person died. Two in the vaccine group got COVID-19, but one case on the day of the first vaccination and one case 10 days after the first dose.

Picture from the EMA document below, please note that this is for the whole study group and not separated for people with diabetes.

EMA approval 18.
Paper in The Lancet 19.
Supplementary appendix from above paper 20.
AstraZeneca’s press release 21.
A new study from BMJ a few days ago suggest it’s not the dosing level that has the greatest impact on the efficacy of the vaccine but the interval. With an interval of 12 weeks or more the efficacy was 82.4%. Interesting 22.

A summary for all approved vaccines by the European Medicines Agency, 23.

CHILDREN

All companies are enrolling studies in children too, Moderna already started. Here a summary 24. Pfizer announced the 18^thof February a study in pregnant women but also more details about an evaluation in children age 5-11 in “the coming months” and children younger than 5 later in 2021, 25.

SUMMARY

In March a year ago I wrote one of my most read articles, about the immune system in people with diabetes. In short, people with diabetes are not per se immunocompromised, risk factors are comorbidities, complications, obesity, eventually higher A1c over time and duration of the disease. The influence of these factors and how each contribute, if at all, we don’t know yet. My series of articles 26, 27, 28, 29.

Currently we don’t know all about the approved vaccines in EU for people with diabetes, but we know at least something. The available data are no cause for particular concerns for us, time will tell us more naturally. All of us should see the light in the end of the tunnel and we are eager for going back to some kind of normal life, meet family and friends we haven’t met for a while. Me too. So just vaccinate whenever you get a chance.

I intend to update this as a living document, and will include the coming, approved vaccines. Currently three vaccines are under evaluation by EMA, from Janssen-Cilag International N.V, CureVag and Novavax 30.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Idag den 19 februari 2021 finns det tre godkända vaccin mot SARS-CoV-2, viruset som kan orsaka infektionen COVID-19, i EU. Jag har fått mycket frågor från människor om de här vaccinen om man har diabetes, om skäl för mer oro, om de är testade på personer med diabetes etc. Antagligen på grund av att detta gått rekordsnabbt och bristen på svar/information är utbrett. Och ja, alla företag har haft människor med diabetes inkluderat i sina stora studier, dock har ingen gjort mer analyser på subgrupper med vissa sjukdomar, typ diabetes. Så vi vet inte om det är någon skillnad gällande biverkningar, tillika har det inträffat exceptionellt få allvarliga biverkningar/incidenter, så med det sagt finns inga skäl till ökad oro även om alla mediciner inklusive vaccin kommer med risk för biverkningar. Vaccin är oavsett vårt enda hopp, så alla som kan bör vaccinera sig då chans ges.

Dessa tre vaccin är de som är godkända inom EU hittills.

Pfizer-BioNTech

Vaccinets namn: Comirnaty.

Typ av vaccin: mRNA. Alla vaccin syftar till att lära upp immunförsvaret om ett specifikt virus för att agera om nödvändigt. mRNA-vaccin är nya och jag har tyvärr inte funnit några bra svenska sidor som förklarat detta på ett lättförståeligt sätt, här två amerikanska dock 1, 2.

Försöksgrupp: 43 448 personer i åldern 16 år och uppåt (i själva verket fler, studien är pågående och fler personer adderas löpande), 21 720 fick vaccinet och 21 728 placebo. Bland 36 523 av dessa deltagare som inte visat sig ha haft SARS-CoV-2 tidigare observerades 170 fall av COVID-19 minst sju dagar efter den andra dosen vaccin: 8 hos vaccinerade personer och 162 i placebogruppen vilket gav det resultat många av er redan sett, vaccinet har 95% effektivitet.

Personer med diabetes: 8,4% av deltagarna hade diabetes, av de som fick vaccinet hade 99 personer diabetes med kroniska komplikationer och 1 473 inga komplikationer, i placebogruppen motsvarande 113 och 1 478 personer. Kommentar från den stora studien: “det fanns ingen betydelsefull klinisk skillnad gällande vaccinets effektivitet överlag hos deltagare som löpte risk för COVID-19 inkluderat de med en eller flera sjukdomar som riskerar öka risken för svår sjukdom (exempelvis astma, BMI ≥ 30 kg/m2, kronisk lungsjukdom, diabetes, högt blodtryck).”

Biverkningar: Allvarliga biverkningar skiljde sig inte mellan gruppen som fick vaccin eller placebo, 0,6% respektive 0,5%. Från studien i NEJM: “Få deltagare i båda grupperna drabbades av biverkningar, allvarliga biverkningar eller biverkningar som ledde till att de fick avbryta studien. Fyra allvarliga biverkningar inträffade i gruppen som fick vaccin (axelskada relaterat till administration av vaccinet, svullen lymfkörtel i armhålan, någon form av hjärtrytmrubbning och en känselnerv som kom i kläm i ett ben). Två personer i vaccingruppen avled (en av någon form av åderförkalkning/åderförfettning och en av hjärtstopp) och fyra i placebogruppen (två av okända orsaker, en av av hjärnblödning och en av av hjärtinfarkt). Inga av dödsfallen kopplas till varken vaccinet eller placebo av forskarna. Inga dödsfall av COVID-19 inträffade.”

Bilden över biverkningar kommer från Läkemedelsverket och gäller hela gruppen, dvs inte de med diabetes specifikt. 3.

EMA’s dokument vid godkännandet 4.
Studien i The New England Journal of Medicine 31 december 2020, 5.
Bilagor till ovan studie 6.
Pressmeddelande den 10 december 7.
Här uppdaterar Pfizer löpande om studien 8.

Moderna

Vaccinets namn: COVID-19 vaccine Moderna.

Typ av vaccin: mRNA. Alla vaccin syftar till att lära upp immunförsvaret om ett specifikt virus för att agera om nödvändigt. mRNA-vaccin är nya och jag har tyvärr inte funnit några bra svenska sidor som förklarat detta på ett lättförståeligt sätt, här två amerikanska dock 1, 2.

Försöksgrupp: 30 420 personer, 18 år och uppåt. Av dessa fick 14 134 vaccinet och 14 073 placebo. Resulatet var 11 fall av COVID‑19 i gruppen som fick Modernas COVID‑19 och 185 fall i placebogruppen, vilket ger en effektivitet för vaccinet om 94,1%.

Personer med diabetes: I den första stora vetenskapliga publikationen inkluderas 30 151 personer, av dessa hade 2 875 personer antingen typ 1 diabetes (autoimmun diabetes), typ 2 diabetes eller graviditetsdiabetes (9,5%) och 1 435 personer fick vaccin. Kommentar i studien: “I tillägg, analyser av effektivitet i subgrupper visade samma resultat för olika kön, etnicitet och deltagare med samsjkuklighet och högre risk för svår COVID-19.” Det här är även intressant. I bilagorna till studien visar Moderna detaljer om de 30 personer i placebogruppen som drabbades av svår COVID-19, av dessa hade 67% (20 personer) antingen kronisk lungsjukdom, grav övervikt, hjärtfel, diabetes, högt blodtryck och/eller astma. Jämför då detta med de 11 personer i vaccingruppen som fick COVID-19, även om vi inte vet om de hade diabetes eller ej så fanns alltså inga fall med svår COVID-19 i gruppen som fick vaccin över huvud taget (sida 39 och 40 i bilagan nedan).

Biverkningar: Allvarliga biverkningar var lika ovanliga i båda grupperna, 0,6%. Från studien i NEJM: “Frekvensen av oönskade biverkningar och mer allvarliga biverkningar som rapporterades de första 28 dagarna efter injektion var överlag motsvarande i grupperna (tabell S8 till S11). Tre dödsfall inträffade i placebogruppen (ett av någon typ av perforering i buken, ett av hjärtstopp och ett av en mycket svår inflammation hos en patient med leukemi) och två i vaccingruppen (ett av hjärtstopp och ett suicid),”

Bilden kommer från Läkemedelsverket, 9.

EMA’s dokument vid godkännandet 10.
Studien i The New England of Journal of Medicine 11.
Bilagor till ovan 12.
Pressmeddelande från Moderna 13.

Kuriosa: Robert “Bob” Langer är en av personerna bakom Moderna, han är även en av grundarna av Sigilon som är att de företag som kommit längst gällande stamceller som presumtivt botemedel för insulinbehandlad diabetes 14. Sannolikt en av världens mest prisbelönta forskare men som verkar stå stadigt på jorden, han besvarar alltid mina mail vänligt och blixtsnabbt, 15.

AstraZeneca

Vaccinets namn: COVID-19 Vaccine AstraZeneca.

Typ av vaccin: Som en skillnad mot de två ovan är detta ett så kallat vektorvaccin, här finns en bra förklaring hos Läkemedelsverket 16.

Försöksgrupp: I studien inkluderades 11 636 personer, från 18 år och uppåt. Av dessa fick 5 807 personer vaccin och 5 829 placebo eller ett annat säkert vaccin. AstraZeneca använde i delar av studien ett vanligt vaccin mot meningokocker, MenACWY, som ett jämförande vaccin istället för det annars vanligaste förekommande salin som är en saltlösning. Det här var för att det skulle vara svårare att urskilja vem som de facto fått vaccin och som kanske fick en lokal reaktion av COVID-vaccinet, det kan de ha fått även av meningokock-vaccinet (17). Det fanns 30 fall av COVID-19 i vaccingruppen och 101 i gruppen som fick placebo/meningo-kockvaccinet, vilket ger en effektivitet om 70.4%. Som flera har läst i media verkar vaccinet vara än mer effektivt med lägre dos. I studien fanns subgrupper där vissa fick två standarddoser och där var effektiviteten 62,1%, medans det hos de som fick en mindre första dos var en effektivitet om 90,0%.

Personer med diabetes: Sammantaget i alla studier var det 270 personer (2,3%) med antingen typ 1 diabetes, typ 2 eller andra former. Av dessa fick hälften, 135 personer, vaccinet. Kommentar från EMA’s dokument nedan: “Hos deltagare med en eller flera sjukdomar hade vaccinet en effektivitet om 58,3% [95% CI: 33.6; 73.9]; 25 (1.2%) vs 60 (2.9%) vilket motsvarar effektiviteten hos gruppen i övrigt.” Observera att dessa siffror för effektivitet är något lägre för att det är en subgrupp som analyserats, effektiviteten för hela studien är den jag nämner i stycket ovan. Men viktigt att känna till då de faktiskt nämner det här är att detta vaccin alltså är lika bra. En intressant parentes, jag skummade ett omfattande dokument som handlar om hela planen innan studierna och innehåller en mängd analyser och kriterier, där nämns bland annat om HbA1c på sidan 502 att “HbA1c-test tas på alla deltagare, och de med onormalt värde kommer hänvisas till sjukvården men tillåts fortsatt delta i studien.” Det betyder alltså rent spekulativt att det kan ha funnits personer med högre HbA1c i studien men det vet jag inte 17.

Biverkningar: 175 allvarliga biverkningar inträffade hos 168 personer, 84 i vaccingruppen och 91 i kontrollgruppen. Tre incidenter klassficeras som möjligen relaterat till vaccinet: ett i vaccingruppen, ett i kontrollgruppen och ett hos en deltagare med fortsatt maskerad tillhörighet. Tio personer i kontrollgruppen hamnade på sjukhus med svår COVID-19, två var allvarligt sjuka och en avled. Två i vaccingruppen fick COVID-19, men en samma dag som första vaccinationen och en 10 dagar efter första sprutan.

Bilden kommer från Läkemedelsverket, 18.

EMA’s dokument vid godkännadet 19.
Studien i The Lancet 20.
Bilagor till ovan studie 21.
AstraZeneca’s pressmeddelande 22.
En helt ny studie som bara är ett par dagar gammal lyfter en hypotes gällande effektiviteten, att det inte är dosen som har betydelse utan när de ges – intervallet mellan. Med ett intervall om 12 veckor eller mer var vaccinet än mer effektivt med 82,4%, intressant. 23.

Här en summering från EMA om alla hittills godkända vaccin, 24.

BARN

Alla företag jobbar febrilt med att göra studier även på barn, Moderna har redan startat. Här en summering 25. Pfizer annonserade den 18 februari att de gör en studie på gravida kvinnor men de berättade även mer om studier på barn i åldern 5-11 år “kommande månader” men även ännu yngre barn än 5 år senare under 2021, 26.

SUMMERING

I mars för ett år sedan kom en av mina hittills unde fem år mest lästa artiklar, som handlade om immunförsvaret vid diabetes. I korthet visade jag att att personer med diabetes inte alls per se har nedsatt immunförsvar, riskfaktorer är främst samsjuklighet, komplikationer, övervikt, möjligen högre HbA1c över tid och lång sjukdomsduration. Vikten av dessa faktorer var för sig och kombinationen av dem vet ingen idag. Det har även initierats flera studier som jag skrivit många gånger, om den gamla hypotesen att vi med autoimmun diabetes (typ 1) med förhållandevis bra “kontroll” har ett mycket effektivt immunförsvar. Det här har jag själv diskuterat med flera av världens främsta forskare i ett års tid, och jag medhåll av flera av dem. Vi vet ännu inte men vi kommer nu äntligen få svaret inom ett år eller sannolikt fler. Min serie av artiklar om COVID-19 från 2020 27, 28, 29, 30.

För närvarande vet vi inte allt om vaccinen som är godkända inom EU för specifikt personer med diabetes, men vi vet en hel del. Den data som finns tillgänglig ger ingen anledning till oro för oss, och med tiden kommer kunskap adderas. Alla är less det här viruset och ser förhoppningsvis någon form av ljus i tunneln som inte är tåget, och vill återgå till någon form av normalt liv med att träffa familj och vänner vi inte träffat på ett tag. Jag också. Så nu ser vi fram emot att det blir vår tur med vaccinering, ta den chansen snälla.

Jag avser att ha detta som ett levande dokument och uppdatera det efterhand det tillkommer nya vaccin och information. För närvarande är tre vaccin under utredning av EMA, från Janssen-Cilag International N.V, CureVag och Novavax 31.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som har gjort en QR-kod till mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app eller skriver numret 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risks with COVID-19 and diabetes part 2

2 September, 2020

Once again I show unpublished data from Sweden, regarding deaths with COVID-19 and diabetes. In short nothing new at all, similar to what I have shown several times before and at my social media touched upon already in February-March: the risk with diabetes is linked to comorbidities and/or complications, high HbA1c, long duration, and the association is rather with type 2 diabetes. For autoimmune diabetes/type 1 diabetes, the risk from a Swedish perspective is similar to the population in general. Important take away is, as an opposite to the majority of all media headlines, even though the relative risk is increased if having type 2 diabetes the absolute risk is still low as we know today.

BACKGROUND

SARS-CoV-2 is the new virus we have learned about the past seven months and COVID-19 is the infection it might cause for some. Countries are in different phases of the pandemic and there are since long clear that SARS-CoV-2 has been around long before what many thought this spring. My personal interest for this virus was huge already in February since major headlines came from China that touched upon the strong correlation that was seen with diabetes. After direct communication with several researchers in China, knowing the situation of type 1 diabetes (very low prevalence), and in March when Italy was severely affected I had frequent contact with government agency ISS, researchers and MD’s, it was clear that this was mostly of concern for people with type 2 diabetes. To be clear, I have not seen anybody in the world update with scientific information in this topic as early in this pandemic as I did, and some still don’t.

I have up till now published hundreds of posts at my social media sites and three comprehensive articles with ~100 references, that all together have been read by more than 100 000 people. The first is from the 24^th of March and about immune system in general in diabetes, an article I had planned since long but it became a very actual topic, 1. The second is from the 7^th of May and that is about risk from a Swedish perspective, a country with the second highest incidence of autoimmune diabetes/type 1 diabetes in the world and with a lot of deaths per capita. I bought data from a government agency in Sweden, which pushed my country even more to change how to communicate risks for diabetes, even though I shared all my information with many government agencies, researchers in other fields, MD’s etc, and that changed the risk communication from Italian ISS as well from diabetes to type 2 diabetes. The article 2. Later in May a paper from NHS got a lot of international attention, referred to more or less everywhere in the world, interesting considering it was a draft and not yet peer reviewed. Anyhow, from a UK point of view it was clear that diabetes was higher risk for severe outcome and death if contracting COVID-19, even though the researchers failed heavily to be over-explicit to communicate absolute risk and not only relative risk. Unfortunately common in the scientific world. Details in my response to that here 3. The paper is now reviewed and published in The Lancet, nothing has changed though naturally, 4.

Even though we are at different places in this pandemic and nobody really knows whether there will be a second wave and if this virus will remain in the future, I still see discussions about diabetes every day at different places. So I went to Swedish National Board of Health and Welfare once again, since Sweden have 3500 more deaths in total than when I purchased data in May. As expected, nothing has changed regarding diabetes as a risk, at all.

NEW DATA

As of the 31^st of August 5808 people have died in Sweden with COVID-19. Of those, 1702 had diabetes (30.07%) and separated as the picture below.

So about 1.2% of the deaths had autoimmune diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%. 27.2% of those who died had type 2 diabetes compared to a Swedish prevalence of about 4% in the population of 10 million people (known prevalence, 5). Important to also look at the numbers, 1540 people with type 2 diabetes have died, of 400 000 people with the disease. For autoimmune diabetes 71 people died, of 53000 with the disease. This is something, again, that all fail to report. It’s important to mention the absolute risk too, which seems to be low and particular for autoimmune diabetes if having certain “control”. That expression, “control”, that many of us with the disease hate so much, but it’s definitely important to open our own eyes now. People are different and all diabetes is heterogeneous as well. As important it is to make people realize that all diabetes are severe diseases is it to also send the message to those who have the disease that yes, it´s not all black and the judgement day. One interesting and important finding here is that type 2 diabetes seems to increase the risk in some younger people, looking at age group 55-64 years for example where 36.86% of all deaths in this age group had type 2 diabetes.

Important is also to note that of the 71 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 51 people were 75 years and above (68%) and 65 people above 65 years (92%). One (1) people was below 55 years old. Of the deaths with type 2 diabetes 78% were above 75 years and 93% were above 65 years. All lives lost is a tragedy of course, but it’s a must to touch this subject, particular since media are exaggerating the findings.

Sweden is currently getting out of this with only 16 people at ICU in the whole country and few deaths are added last days since we have an average death of ~1 people/day (in total, not with diabetes only).

SUMMARY

Some countries are seeing the light in the end of the tunnel, as my country Sweden. Some are having huge challenges, at least to say. Beyond sad. Nobody knows anything about a possible second wave. We will see a vaccine, even though I’m afraid it will take some time to have an efficient and safe vaccine. Eventually there will be other possibilities with drugs, or that the virus will be less severe due to mutation. Nobody knows. We will most probably have to live with this virus for some time according to many experts in this field.

The Swedish data I show here don’t tell us anything about comorbidities, just deaths in people that had diabetes. We do have a unique cause of deaths register as well as a patient register for people with diabetes. So yes we do have a very good picture of people that have diabetes and people that dies. But correlation is not causality, meaning other things can contribute to the increased risk. In my article about the immune system in diabetes from March I showed that many things might impact. Several questions remains to be looked into, such as why there are differences between countries, are that due to genetics? Differences in health care? Access to technology, other reasons? Anyhow, this situation reflects the nuances of diabetes, the situation is different in around the world which just further strengthen my attitude towards how media have handled this pandemic.

In case of autoimmune diabetes it´s beyond interesting to look into whether we have some kind of protection due to T cells. In short, this thesis is about that we with autoimmune diabetes gets the disease due to that the immune system makes a terrible mistake and see the important beta cells as foreigners. In the past, this was thought to be caused by autoantibodies but today that is rather biomarkers but the one to blame for the destruction are T cells. I touch this important part here 6, here 7 and here 8. This means that the same T cells that are involved in the development of autoimmune diabetes have an important role as a defense in our immune system, do we have autoreactive T-cells that are effective to viruses as well? But it’s just a hypothesis, nobody knows about eventual role in the case of SARS-CoV-2/COVID-19 and other viruses. If this would be the case, the question is why somebody obviously are not protected. Is that due to the fact that the immune system is weakened because of the health in general? Or is it rather linked to genetics? Or something else. Researchers will have to look into this now, hopefully a Swedish project gets funding’s, where I will contribute as a consultant working with their communication.

For all of you who have followed my work for a while you know that we with autoimmune diabetes are definitely not a risk group per se, and few with type 2 diabetes. Despite all the fearmongering headlines. After ISS in Italy changed the definition the Swedish National Board of Health and Welfare changed the risk groups in June, after they received my articles this spring and after they asked the diabetology association, who asked for my opinion before responded.

The past seven months have highlighted the importance to be diligent with cause of deaths registers. This topic have been discussed at many places for several weeks, and personally I welcome this. I have for years been trying to influence that we include people that die with diabetes and cardiovascular diseases (CVD), that in the statistics are included in the CVD cause of death register. Everybody with some scientifically insight knows that not all that die from CVD and have diabetes do because of their diabetes, but the causal link between diabetes and CVD is indisputable. If looking at Swedish unique cause of death register we have approximately 2000 yearly deaths of diabetes, but 10 000 with diabetes as an underlying cause of death: 9. Not all of the 10 000 should be included as a direct cause of diabetes but many. This is not cynical, this is science and highlight the severity of diabetes. Many researchers, statisticians and employed at government agencies agree, but we are not there yet. This is now being discussed in the case of COVID-19, which paradoxically seems to finally being taken seriously.

References:

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Åter har jag köpt ännu opublicerad data över dödsfall med COVID-19 i Sverige från Socialstyrelsen, och visar sambandet med diabetes. I korthet inget nytt utan helt i linje med vad jag redan visat upprepade gånger likväl tangerade i februari och början av mars i mina sociala medier. Den absoluta risken för att dö med COVID-19 vid autoimmun diabetes/typ 1 diabetes är helt i linje med den för befolkningen i stort. Vid typ 2 diabetes är risken förhöjd, men i absoluta tal drabbas fortsatt långt ifrån alla. Sambandet som jag upprepade tillfällen visat stämmer fortsatt, risken bottnar i högre HbA1c, lång sjukdomsduration, samsjuklighet, komplikationer och möjligen andra orsaker. Med allt detta sagt, liksom tidigare, så speglar detta åter hur olika sjukdomarna autoimmun diabetes och typ 2 diabetes de facto är, etiologin (orsaken) inte minst.

BAKGRUND

SARS-CoV-2 är ett virus som vi alla ny lärt oss kan orsaka en infektion som kallas COVID-19. Länder runt världen befinner sig i olika faser av pandemin och idag vet vi att viruset funnits en tid innan man först trodde, utan att någon egentligen idag kan fastslå mer exakt när det gjorde debut bland människor. För mig personligen var intresset för viruset stort tidigt, med anledning av att det från Kina nämndes att många som avled hade diabetes samt att virus är ett intresse med anledning av att vi idag vet att coxsackievirus har en roll i utvecklingen av autoimmun diabetes 1 och 2. Efter direktkommunikation med forskare i Kina tidigt i februari och medvetenhet sedan länge om att Kina tillhör länderna med lägst incidens av autoimmun diabetes, samt att jag då Italien i mars drabbades hårt hade kontakt med italienska myndigheter, läkare och forskare, stod det klart att detta primärt handlade om typ 2 diabetes. För att ta bladet från munnen (som jag är dålig på), såg jag ingen någonstans i världen presentera vetenskaplig information på ett konkret sätt, inte heller inom diabetesvärlden, på flera månader. Fortsatt råder irrationella och nyckfulla tolkningar.

Tills idag har jag postat hundratals inlägg i mina sociala medier likväl som tre mer omfattande artiklar, de sistnämnda har lästs av mer än 100 000 människor. Den första hade jag planerat en tid i min strävan att motverka mytbildning, jag har många gånger sagt att flera av de myter som florerar kommer inifrån diabetesvärlden. En av dessa är just att “personer med diabetes drabbas oftare av infektioner än friska”. Min första artikel hade jag alltså planerat en tid men det blev mer angeläget, och jag publicerade den i mars. Den handlar om immunförsvaret och vad vi vet och inte vet i fallet diabetes 3. Lite senare köpte jag data från Socialstyrelsen i Sverige, då vi hade totalt 2500 dödsfall men ingen rapportering fanns med distinktion av diabetes. Fram till detta hade jag dock visat professor Jan Albert, överläkare vid Karolinska sjukhuset Huddinge Soo Aleman med flera, vad jag visste från Italien. De och många andra förekom kontinuerligt i TV i ämnet COVID-19 och min information fick samtliga att justera att säga typ 2 diabetes och inte diabetes. Min artikel här bidrog även till att Socialstyrelsen själva justerade sina riskgrupper, samtidigt som Sveriges organisation för diabetesläkare från Socialstyrelsen fick en förfrågan om diabetes varav de kontaktade mig. Jag svarade med min artikel, samt allt i övrigt, och just detta är ett av många exempel på saker jag gör för diabetes i det fördolda. Artikeln 4. Senare i maj fick brittiska myndigheten NHS stor internationell uppmärksamhet då de publicerade en då icke granskad eller i en vetenskaplig tidskrift publicerad artikel som var detaljerad, omfattande men talade lite väl mycket om relativ risk. Kan läsa mer om detta i min artikel om detta, men de berörde riskökning vs friska, inte alls att den absoluta risken trots allt var låg. Min artikel här 5, i augusti publicerades denna slutligen i The Lancet. I sak förändrar detta ingenting dock, 6.

Vi är alla i olika faser av pandemin och ingen vet egentligen vad som sker härnäst, kommer det någon andra våg och kommer vi få leva med viruset? Jag ser många diskussioner dagligen om diabetes och COVID-19 internationellt, så jag kände att det var av vikt att åter förtydliga vad vi vet. Jag gick därför åter till Socialstyrelsen, med vår situation i åtanke, att vi är på väg ut ur det här nu med bara 16 på IVA med COVID-19 per idag, 1 september, och dödsfall per dag är 0-1 för närvarande. Inget förändrar dock bilden av vad jag visat nu länge, över huvud taget.

NY DATA

Per 31 augusti har 5808 personer avlidit i Sverige med COVID-19. Av dessa hade 1702 personer diabetes (30,07%) och separerat enligt bild.

Så 1,2% av de som avled hade autoimmun diabetes i jämförelse med förekomsten (prevalensen) i Sverige om ca 0,6%. 27,2% av de som avled hade typ 2 diabetes i jämförelse med förekomsten om 4% av befolkningen om 10 miljoner (känd prevalens 7). Viktigt att även titta på faktiska antal, 1540 personer med typ 2 diabetes har avlidit och ca 400 000 personer har sjukdomen. 71 personer med autoimmun diabetes har avlidit, av 53000 med sjukdomen. Åter igen, det här lyckas ingen återrapportera korrekt utan man skrämmer folk istället. Vidare är det av vikt att samtidigt tala om absoluta risken, som är låg för svenska förhållanden och i synnerhet för de med autoimmun diabetes som har en “viss kontrol”. Det där uttrycket många med diabetes ogillar, kontrol, men det är onekligen på tiden att vi själva öppnar våra ögon. Människor är olika och all diabetes likaså, sjukdomen är heterogen. Jag brukar ofta skriva att det finns lika många versioner av sjukdomen som människor med den. Lika viktigt som det är att förmå de utan kunskap att inse att diabetes kan vara oerhört allvarligt är det att visa att ja, det finns goda chanser och allt är inte svart och domedagen imorgon. En intressant detalj man ser här är att typ 2 diabetes hos de något yngre verkar öka risken, titta exempelvis på åldersgruppen 55-64 år där 36,86% av alla dödsfall i denna ålderskategori hade typ 2 diabetes.

Viktigt att notera att av de 71 personer som avlidit i Sverige och hade autoimmun diabetes, 51 personer var 75 år eller mer (68%) och 65 personer över 65 år (92%). En var yngre än 55 år. Av de som avlidit med typ 2 diabetes, 78% var över 75 år och 93% över 65 år. Alla liv förlorade är naturligtvis en tragedi, men vi måste kunna tala om fakta då i synnerhet en del media överdriver eller vrider på viktiga detaljer.

SUMMERING

Vissa länder börjar trots allt se ett ljus i tunneln som inte är tåget, som vi i Sverige. Andra har enorma utmaningar och viruset börjar åter ta fart i flera länder. Ingen vet särskilt mycket om en eventuell andra våg eller vad som sker sen, vi kommer se ett vaccin även om jag är rädd för att det kommer dröja en tid. Kanske kommer andra möjligheter med läkemedel, vi har läst mycket om hur sjukvården har lärt sig väldigt mycket på rekordtid under dessa månader, och kanske viruset muterar och blir mildare. Det verkar dock som att vi tvingas lära oss leva med detta virus framledes, enligt många experter inom området.

Den svenska datan jag visar här säger inget om samsjuklighet eller komplikationer, endast just dödsfall med COVID-19 och de som haft diabetes. Vi har ett unikt dödsorsaksregister från Socialstyrelsen likväl som ett helt världsunikt diabetesregister i NDR. Så ja, vi har ovanligt god kontroll på människor med diabetes. Men, korrelation är inte kausalitet, med betydelsen att andra saker kan ha inverkan på ökad risk. Inte minst i min artikel om immunförsvaret vid diabetes i mars visade jag på flera faktorer som kan påverka immunförsvaret. Fler frågor återstår, som varför det är skillnader mellan länder, på grund av genetik? Skillnader inom diabetesvård, vi vet att vi i Sverige tillhör de länder som har bäst diabetesvård i världen. Tillgång till teknik, som vi vet har betydelse över tid? Annat? Hur som helst visar detta ett par nyanser av diabetes, situationen skiljer sig runt världen vilket i sig ytterligare stärker min irritation hur media överlag hanterat denna pandemi. Just att utmåla COVID-19 som en dödsdom för personer med diabetes, i många fall.

I fallet autoimmun diabetes är det mer än intressant att titta på om den gamla och mycket dåligt vetenskapligt underbyggda tesen att vi har något skydd tack vare T-celler. har någon bäring. I korthet handlar detta om att då sjukdomen utvecklas gör immunförsvaret ett ödesdigert misstag och ser de viktiga betacellerna som inkräktare. Förr trodde man att denna skada åsamkades av autoantikroppar men idag vet vi att dessa är biomarkörer och de som står för destruktionen är T-celler. Jag skriver om detta här 8, här 9 och här 10. Det här innebär exempelvis att de T-celler som är involverade i utvecklingen av autoimmun diabetes har en viktig roll i vårt immunförsvar, har vi autoreaktiva T-celler kvar som är effektiva mot virus? Idag endast en svag hypotes. ingen vet. Om så skuller vara fallet uppkommer frågor likt varför vissa inte är skyddade, på grund av ett försvagat immunförsvar på grund av hälsan i övrigt? Genetisk koppling, eller annat? Forskare kommer naturligtvis titta på detta nu, förhoppningsvis kommer även en svensk studie starta inom området, där jag i sådana fall kommer skriva som konsult för dem.

För alla er som följt mina insatser i området COVID-19 sedan en tid är det ingen nyhet att inte autoimmun diabetes är en riskgrupp per se, och i själva verket få med typ 2 diabetes. Detta trots alla alarmistiska rubriker under sju månaders tid.

De senaste sju månaderna har även visat betydelsen av att se över dödsorsaksregistren på många (alla?) platser. Detta har diskuterats flitigt under en tid, och personligen välkomnar jag detta. Jag har i flera år intensivt utövat påtryckningar för att vi i dödsorsaksregistret för diabetes skall exempelvis inkludera fler av de som avlider av hjärt- och kärlsjukdom och har diabetes, diskonterat att den kausala kopplingen mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom är obestridlig. Tittar vi exempelvis på vårt dödsorsaksregister i Sverige så har vi årligen ca 2000 dödsfall som knyts direkt till diabetessjukdomarna men 10 000 personer avlider som har diabetes som underliggande orsak. Hur många av dessa som egentligen borde ha diabetes som egentlig dödsorsak vet vi inte, men ett flertal 11. Detta är inte cynism, det är vetenskap och det påvisar tydligare allvaret med diabetes. Många forskare och anställda på myndigheter har hållit med mig genom åren, men vi är inte alls där ännu. Nu lyfts detta åter i frågan COVID-19, hur många dör egentligen av eller med viruset? Lite paradoxalt lyfts denna fråga först nu i samband med pandemin.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

References:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

COVID-19 and diabetes UK

27 May, 2020

Sensational headlines all around the world shouting out loud: “People with type 1 diabetes have three times the risk of dying of COVID-19 in UK.” Is it true? It seems so yes. So, many have died? Not really, 418 people with type 1 diabetes, hereby named autoimmune diabetes, have sadly passed away. Most sad is that the most vulnerable are hit hardest. All life lost is of course a tragedy, but of 265 090 with autoimmune diabetes in UK 264 672 are still alive, 99.84% to be over-explicit. That is why the communication around this topic make me concerned, at least to say. All people with diabetes are not at risk. This is an article about risk evaluation, communication and really think twice before deliver a message.

NHS, the National Health Service, refers to the Government-funded medical and health care services that everyone living in the UK can use without being asked to pay the full cost of the service. They published two quite detailed analysis of deaths due to COVID-19 in UK related to diabetes, and state that both autoimmune diabetes (type 1 diabetes) and type 2 diabetes increases the risk. They are true that could be the case for some people but not per se, and in the papers they mention that but could be even more transparent. Particular since everybody have seen how media have handled this, we see the result.

BACKGROUND

I have in two frequently read articles summarized how the immune system works in both autoimmune diabetes and type 2 diabetes, and showed that people with diabetes are not per se immunocompromised unless higher age, smokers, comorbidities, complications due to the diabetes and naturally, management. Management or control refers to many things but particular HbA1c over time. That article from March here 1.

After I had for two months showed that the often referred correlation seen with diabetes actually meant type 2 diabetes, a correlation that got clearer over the past twelve weeks, I summarized what we do have so far in an article about COVID-19 deaths related to diabetes. That was not the final answer but an obvious trend for several countries, Sweden included, that autoimmune diabetes does not increase the risk and far from all with type 2 diabetes are affected, 2.

RELATIVE RISK, ABSOLUTE RISK AND ODDS RATIO

First, it’s important to understand that researchers and media refers to risk not always reports absolute, relative risk and odds ratio. If someone mention these terms they must mention all or at least two. To put it simple, the absolute risk is the odds of something happening over a specific time period. For example, if the risk for developing cancer would be 10% that means of 100 people 10 will get cancer. Relative risk is mostly referred to a percentage of increased/reduced risk but sometimes confused with odds ratio. Relative risk is often expressed like “20% increased risk to develop disease x if having disease y”. That could mean that the risk for anyone is 0,5% and with the 20% increase it’s 0,6%. An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome. The OR represents the odds that an outcome will occur given a particular exposure, compared to the odds of the outcome occurring in the absence of that exposure. A great example from The Guardian the 20^th of May, reporting about the studies I will comment in this article. This is a clickbait, and of course not only The Guardian to blame:

I have received 200 messages about this, from very sad and devastated people who fear a very high risk of dying of COVID-19. But what if the absolute risk for the general population is 0.2% to die, an odds ratio of 3.5 times is 0.7%? Please note that nobody today knows the absolute risk, this was just an example. A more detailed explanation about how to interpret risks here 3, some easy to read 4 and here 5.

As important it is to inform people at risk so they might take necessary actions it is also to not scare people. The latter is even more important with a severe disease, and most (read: all) people fail in the current, erratic situation I think. I really don’t like to use the argument “try being in our shoes” since that excludes all people from start. But for the first time in my six years working as a Scientific writer this is obviously the case here. The authors definitely do mention the difference as well as in the first paper “Even with the additional risk associated with Type 1 diabetes or Type 2 diabetes, people under the age of 40 years with either type of diabetes were at very low absolute risk of in-hospital death with COVID-19 during the observation period of this study in England.” I though told them in my correspondence with head author Jonathan Valabhji they should also have highlighted that even though increased risk the absolute risk is still low, because even though they cannot control what media will do everybody knew the result would be exactly like this.

UK DATA

Up to the 11^th of May 23 804 people had died in UK of COVID-19. The population is 61 414 470 people, 265 090 people have a registered diagnosis of autoimmune diabetes and 2 889 210 of type 2 diabetes. Of the deaths, 9 377 had type 2 diabetes and 418 had autoimmune diabetes (please note different figures in the two papers). So far quite in line with the data I showed in my article three weeks ago, slightly higher proportion of autoimmune diabetes in deaths in UK though. They conclude that the mortality in absolute scale per 100 000 persons are 38.8 for the overall population, 138.3 for people with autoimmune diabetes and 260.6 for people with type 2 diabetes. So far ok. Before I proceed I would like to remind you that the majority of the 3 million people with any form of diabetes in UK are still alive. What is interesting with these two papers is though that we see some more details, and the remaining questions I left open in my previous article was that we must look into what might eventually increase the risk for people with diabetes.

It’s two detailed and comprehensive analysis, that is not yet peer reviewed and not published in a Scientific journal, but will be. The first one tell us that yes, there is an increased risk dying from COVID-19 if having both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. First, here is a figure that shows us the proportion of different CVD’s, cardiovascular diseases. I have marked some that are over-represented in diabetes among people who died from COVID-19, compared to the overall figures:

Looking deeper in the papers, there is an obvious correlation with HbA1c and BMI. The authors also mentions this quite clear, they write in the conclusion: “…we have shown independent associations with deaths registered with COVID-19 and the potentially modifiable risk factors of HbA1c and BMI, as well as with risk factors which are not clinically modifiable such as age, sex, ethnicity, deprivation and pre-existing co-morbidities”, Here, I marked some details I find interesting too:

As a short summary to the above picture:

As we already have seen in all papers so far and I wrote in my previous article about COVID-19 and diabetes in Sweden and Italy, higher age is the strongest risk factor. This has been communicated a lot since many weeks back too. Mean age for all deaths in UK are 78.6 years, mean age in deaths in those with autoimmune diabetes 72.2 and type 2 diabetes 77.9 years.
In autoimmune diabetes, 28% of the people who died had an HbA1c above 75 mmol/mol. For conversion see here 6.
60.5% of the people who died and had autoimmune diabetes and 18.8% of those with type 2 had a duration of diabetes more than 20 years. We don´t know average duration, but we could assume some people with autoimmune diabetes have had the disease much more than 20 years considering the age and the fact that many are diagnosed in the childhood.
As the researchers conclusion, higher BMI is associated with worse outcome. Important to know is that BMI is not perfect, as many papers has touched upon the last ten years or so. Not that people classified as obese in fact are not but the opposite, that some with higher direct body fat percentage are missed due to have a BMI in range. There was a U-shaped relationship between BMI, diabetes and death, where some with BMI <20 have increased risk too. The authors mention factors associated with weight loss might have impacted that risk. If I allow myself to speculate it could be diabulimia for example.
44% of those with autoimmune diabetes who died and 54% of T2D’s had eGFR above 60 ml/min/1.73m², considered normal renal function in the absence of other possible markers (see reference values here 7). Below 30 is considered “severe reduction”. The relative risk in those with an eGFR of less than 15 was seven times that of people with normal renal function. IMPORTANT: eGFR don’t tell us whether the people had CKD, Chronic Kidney Disease, or not. And we know by now that there is an association between CKD and worse outcome of COVID-19 and that some with diabetes develop CKD too. The authors write that as well, and also “chronic kidney disease were not included due to incomplete recording in the hospital-derived Bridges to Health Segmentation Model.”
Hypertension was also common, as most people are aware of by now. Most probably rather linked to CVD issues, as I wrote in my previous COVID-19 article. But, an important different here: they report hypertension as “having a prescription for anti-hypertensive medication between 1^st January 2017 and 31^st December 2019”. We have no information about real blood pressure values.

The death rate in absolute scale for the general population of COVID-19 in this period was 38.8/100 000 persons, for people with autoimmune diabetes 138.3/100 000 and type 2 diabetes 260.6/100 000. For comparison reasons, researchers often make adjustments for confounders. This is a must if comparing a specific outcome/result to isolate the effect, in this case deaths of COVID-19 in the general population vs. people with autoimmune diabetes and type 2 diabetes. If you want to know more about confounders here an easy to read 8.

The authors made several different adjustments of age, sex, deprivation, ethnicity and region, and people with autoimmune then had 3.5 the odds of dying in hospital of COVID-19 vs the general population and for T2D 2.03 was the odds. So yes, media are correct in terms of reporting about the odds, but they should of course mention the overall risk too. Not instead of, but both. I do that instead: the happy news are that of 265 090 people having a registered diagnosis of autoimmune diabetes and 2 889 210 of type 2 diabetes 3 144 205 are still alive. That means 0.3% have died and 99.7% are alive. The numbers of deaths below 50 years are suppressed but it seems there are twenty-two people with autoimmune diabetes that passed away. In line with several previous studies, they also found a higher risk due to ethnicity. In autoimmune diabetes, the risk was higher in people of Black ethnicity compared to the white population, and was similarly elevated in those of Asian ethnicity. In type 2 diabetes, the risk was greatest for people of Black ethnicity compared to the white population, and there was only a small increase in risk in those of Asian ethnicity. Why is subject for further evaluation.

Nobody in the Nordics, where I’m based, have written so much about the sad statistics around diabetes, for years. But as long as we must open our eyes and particular the general population must as well realize diabetes are severe diseases, we must also show the other side and be fair. Because otherwise we scare the hell out of people, and many are already frightened having diabetes. Communication is important and particularly in this crisis, which for me personally is obvious looking in my inbox. UK data are in quite in line with the one from Sweden and Italy, if manage to have that control, easier said than done, and not being obese, the risk is not increased at all. We shall not make real comparisons of deaths between countries until a year, perhaps later than that, but still an interesting finding here.

At the same time many are now focusing at the importance to show the downside having diabetes, the real life, it is also to show that yes, there is actually hope. Diabetes is tough and particular autoimmune diabetes, for the majority who were diagnosed long time ago the chances were naturally less good, that doesn´t mean they must throw in the towel of course. But if there were nothing that could give a little bit of hope then we can all just give up. That is not science. And important no. 2, this is not a comparison between countries regarding diabetes care or anything else, but since it obviously is a major difference between UK vs. Sweden and Italy regarding deaths of COVID-19, why is that? From Italy I don’t find any detailed data, but Sweden has the most diligent and unique diabetes register in the world. Our National Diabetes Register includes all children with diabetes, about 98% of all adults with autoimmune diabetes and estimated 94% of T2Ds. The register was established 1996 and it´s official information where patients also can actually log in and see their data over time too. I made a comparison here, quite interesting. Focus at two of the factors the authors point at as a causal association with deaths and particular in autoimmune diabetes:

Important to add is that the authors report missing data of HbA1c in 23% of the people.

On top of the above, it’s also of interest to look at the kidney health since we from other studies can see a correlation with worse outcome, and these two detailed papers from NHS don’t have that information. I didn’t made a picture since we are using different measures in Sweden. In the papers, eFGR (Estimated Glomerular Filtration Rate) is used. In Sweden we test albumin, which is considered an earlier predictor for some effect on the kidneys. A short explanation here 9. You should have an eGFR above 60. What we do see though is that 25% of the people with autoimmune diabetes in UK have an eGFR below 60 and 44.3% of the deaths had that. Of people with type 2 diabetes, 20.2% have a value below 60 and 54.4% of the deaths. In Sweden, we see that 12% of adults with autoimmune diabetes have detectable albumin, 20.8% of T2Ds and 34.7% of T2Ds with diabetes care at the hospital (approx. 2% of all T2Ds). Although different measures the kidney health in both autoimmune diabetes and type 2 seems better in Sweden. This most probably have impact on the worse outcome since that obviously is over-represented among deaths, future studies should evaluate that though. But totally in line with my previous article where I show that comorbidities and/or complications affect the risk for worse outcome of COVID-19. Swedish albumin, link to the register even though in Swedish 10:

SUMMARY

All diabetes are severe diseases, we can’t hide that fact. Country differences are huge in terms of diabetes care and access to technology and drugs. For many countries technology will only be a dream. The only chance to improve the chances is of course to talk about facts. These studies highlight once again what we already know since many years – higher HbA1c over time can lead to very tough consequences, and that includes worse outcome of COVID-19 as well. We need a cure, and until we have that more people should get access to technology as CGM (glucose monitors) and insulin pumps. That is no cure, but at least provides a chance, but education is beyond important – how to interpret and act accordingly.

But it as also a lesson for researchers to be over-explicit in terms of communication. In this case I think they handled that better than some others but could have mentioned the absolute risk too, as well as also include that even though increased risk with diabetes still low absolute numbers. And yes, they do have a responsibility for how that is interpreted by media, even though it’s out of their control they can reassure partly what are communicated. But in the end, media continue in my opinion to handle the reporting incredible bad, overall. There are some positive exceptions and sure, we can’t expect media to have knowledge of every disease there is, but if taking on a subject we should be able to take for granted they do some research. Desperation, panicking, exaggerations and a lot about using attractive headlines. Because even though increased risk dying of COVID-19 if having any form of diabetes the risk is still low for both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. If having great values and not being obese, no severe complications or other diseases there is no increased risk at all. And please stop communicating risks for 425 million people with diabetes as one individual. If having complications, comorbidities, higher A1c and BMI, the risk is higher. That does not mean all that belongs to that group will be severely affected, but should be more precautious. Countries have different recommendation so I refer to those, and the diabetes team.

Two papers, first “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a whole population study”, 11. The second “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with diabetes”, 12.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer and lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Sensationella rubriker florerar efter att en myndighet i UK publicerat statistik över dödsfall av COVID-19 relaterat till diabetes, framförallt ljuder det “personer med typ 1 diabetes löper mer än tre gånger så hög risk att dö av COVID-19.” Men stämmer det här då? Det verkar så ja. Så det innebär att många har avlidit? Nej, 418 personer med typ 1 diabetes, hädanefter refererat till som autoimmun diabetes, har tyvärr avlidit av COVID-19. Mest sorgligt är naturligtvis att de redan mest utsatta är de som drabbats hårdast. Alla liv som förloras till detta virus är naturligtvis hemskt, men av 265 090 personer med autoimmun diabetes i UK så är 264 672 fortfarande vid liv, 99.84% avdelning övertydlighet. Just det här är varför rapporteringen kring dessa studier gör mig förbannad. Alla med diabetes löper inte ökad risk att dö av COVID-19, i själva verket väldigt få personer. Det här kommer vara en artikel med om risker, kommunikation och konsekvensanalys.

NHS, the National Health Service, avser den statligt finansierade sjukvården som alla som bor i UK kan nyttja utan att behöva betala hela avgiften. NHS publicerade två detaljerade studier om dödsfall orsakade av COVID-19 i UK som relaterar till diabetes, och de statuerar att både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes ökar risken. De har sant avseende att så kan vara fallet för vissa men absolut inte per se, i studierna skriver de även det men de borde varit tydligare. I synnerhet eftersom nu vi sett hur media återrapporterat om detta. Tyvärr ingen jätteöverraskning.

BAKGRUND

Jag har i två flitigt lästa artiklar summerat hur immunförsvaret fungerar vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, och visat att personer med diabetes inte per se har ett nedsatt immunförsvar om inte högre ålder, röker, samsjuklighet, komplikationer av sin diabetes och naturligtvis, sämre kontroll av sjukdomen. Kontroll avser flera delar men primärt HbA1c över tid, numer följs vi i Sverige som bekant upp på fler markörer såsom Time In Range etc. Min artikel från mars här 1.

Efter att jag i två månader visat att den vanligt förekommande korrelation med diabetes som citerades i själva verket handlade om typ 2 diabetes, en korrelation som blivit tydligare över tolv veckor, så summerade jag den evidens vi hittills hade gällande ett samband mellan dödsfall av COVID-19 och diabetes. Det var inget slutgiltigt facit men en tydlig trend för flera länder, inkluderat Sverige, att autoimmun diabetes inte innebär en ökad risk och långt ifrån alla med typ 2 diabetes drabbas hårt, 2

RELATIV RISK, ABSOLUT RISK OCH ODDSKVOT

Först är det viktigt att förstå att då forskare och media refererar till risker så nämner de inte allt och lite för ofta endast ett sätt att uttrycka risk. En önskan, i synnerhet med något som är kontroversiellt eller kan antas generera stor uppmärksamhet, är att åtminstone nämna två parametrar för att vara tydligare. För att förenkla det, absolut risk är oddset att något händer över en specifik tidsperiod. Om exempelvis risken att drabbas av cancer skulle vara 10% skulle 10 av 100 personer drabbas. Relativ risk används oftast med en procentsiffra över ökad/minskad risk men förväxlas med oddskvot. Relativ risk uttrycks oftast likt “20% ökad risk med sjukdomen x att drabbas av y”. Det kan då innebära att risken för gemene man är 0,5% och då risken ökar 20% är den 0,6%. Oddskvot, ofta förkortat OR för Odds Ratio, är ett mått på sambandet mellan något man exponeras av och resultatet. Oddskvoten visar kvoten för att något skall inträffa givet en specifik exponering, jämfört med kvoten att något sker utan den exponeringen. Ett tragiskt exempel är The Guardian den 20 maj, som refererade till de studier denna artikel handlar om. Detta är ett clickbait, och naturligtvis inte endast The Guardian att klandra. Även flera svenska medier gjorde precis samma sak:

Jag har fått 200 meddelanden om dessa nyheter från UK, från stressade, ledsna och ibland helt förstörda människor som tror de har en kraftigt ökad risk att dö av COVID-19. Men betänk om risken att dö för befolkningen i stort är 0,2%, en oddskvot som nu refereras till om 3,5 innebär då en risk om 0,7%? Observera att ingen med säkerhet idag kan statuera risken att dö av COVID-19, detta var bara ett exempel. Ett exempel på hur tolka risker här 3, två lite mer lättlästa 4 och här 5.

Lika viktigt som det är att informera personer som löper ökad risk att drabbas hårt så de kan vidta nödvändiga åtgärder är det att inte skrämma livet ur folk. Det sistnämnda är extra viktigt för människor som redan har en tuff sjukdom, och de flesta (typ alla) misslyckas i den nyckfulla situation vi befinner oss i. Jag har alltid under åren med mitt företag lagt stor vikt vid att inte använda retoriken “du förstår inte som inte själv har sjukdomen”, eftersom alla som inte har sjukdomen då undantas från start. Att utbilda och sprida kunskap då blir svårt. Men för första gången på mina sex års arbete inom diabetes är det uppenbarligen fallet nu. Forskarna nämner absolut skillnaderna likväl exempelvis i den första studien “Even with the additional risk associated with Type 1 diabetes or Type 2 diabetes, people under the age of 40 years with either type of diabetes were at very low absolute risk of in-hospital death with COVID-19 during the observation period of this study in England”. I min mailkonversation med studiernas försteförfattare Jonathan Valabhji så har jag framfört bland annat att de borde varit tydligare med att även om risken är högre vid diabetes så är den absoluta risken låg, för att även om de inte kan styra hur media tar sig an ämnet så vet alla mer än väl hur det kan gå och vikten av att det blir rätt.

UK DATA

Fram tills den 11 maj hade 23 804 människor dött av COVID-19 i UK. Befolkningen är enligt studierna 61 414 470 personer, 265 090 har autoimmun diabetes och 2 889 210 typ 2 diabetes. Av de som avlidit hade 9 377 typ 2 diabetes och 418 autoimmun diabetes (observera olika siffror i de två studierna då man använt olika register samt dödsfall på sjukhus vs. totalt avlidit). Så långt helt i linje med den data jag visade för tre veckor sedan, något högre andel döda med autoimmun diabetes i UK dock. Slutsatsen för de brittiska forskarna är att mortaliteten i absoluta tal per 100 000 människor är 38.8 för befolkningen i stort, 138.3 för de med autoimmun diabetes och 260.6 för de med typ 2 diabetes. Så långt ok. Innan jag fortsätter känner jag dock att det är viktigt att påminna om att majoriteten av de 3 miljonerna med diabetes i UK fortfarande är vid liv. Vad som ändock är intressant med dessa två studier är att vi ser mer detaljer, och de öppna frågor jag nämnde i min tidigare artikel var att vi måste försöka titta djupare för att veta mer varför diabetes uppenbarligen ökar risken för sämre utgång.

Det är två omfattande analyser av forskarna, som inte ännu är granskade av tredje part och inte publicerade i en vetenskaplig tidskrift, men det kommer ske. Den första studien visar oss att ja, det finns en ökad risk att avlida av COVID-19 om man har både autoimmun diabetes liksom typ 2 diabetes. Först är här en bild som visar antal som hade historik av olika hjärt- och kärlsjukdomar. Jag har markerat det som är överrepresenterat för personer med diabetes hos de som avled av COVID-19, jämfört med siffror överlag:

Tittar vi sedan lite djupare i studierna, så ser vi en uppenbar korrelation med både HbA1c och BMI. Författarna nämner också detta förhållandevis tydligt, de skriver i slutsatsen att “…we have shown independent associations with deaths registered with COVID-19 and the potentially modifiable risk factors of HbA1c and BMI, as well as with risk factors which are not clinically modifiable such as age, sex, ethnicity, deprivation and pre-existing co-morbidities”, Här har jag markerat fler detaljer jag finner intressanta:

Lite kommentarer till ovan bild:

Som vi redan har sett i alla studier hittills och jag även skrev i min förra artikel om COVID-19 och diabetes i Sverige och Italien, är högre ålder den starkaste riskfaktorn. Det har kommunicerats sedan flera veckor nu. Genomsnittlig ålder på avlidna i UK är 78.6 år, motsvarande Italien och Sverige. För de med autoimmun diabetes är medelålder på avlidna 72.2 år och vid typ 2 diabetes 77.9 år.
Vid autoimmun diabetes hade 28% av de som avled ett HbA1c över 75 mmol/mol. För konvertering se här 6.
60.5% av de som avled och hade autoimmun diabetes hade haft sjukdomen mer än 20 år, motsvarande vid typ 2 diabetes var 18.8%. Vi ser inte genomsnittlig duration men kan anta att flera som hade autoimmun diabetes hade haft sjukdomen mycket längre än 20 år diskonterat ålder på avlidna och det faktum att många diagnostiseras som barn.
Som författarna skriver har ett högre BMI samband med sämre utgång. Viktigt att känna till dock är att BMI inte är perfekt, som många studier tangerat åtminstone sista tio åren. Inte så att personer definieras som överviktiga och inte är det, utan snarare tvärtom att en del med högre andel kroppsfett missas för att de faktiskt har ett normalt BMI. Det var också en så kallad U-kurva gällande relationen BMI, diabetes och död, där en del med ett BMI <20 hade ökad risk även de. Författarna nämner att faktorer som korrelerar med viktnedgång skulle kunna vara anledningen, om jag tillåter mig att spekulera möjligen exempelvis diabulimi.
44% av de med autoimmun diabetes som avled och 54% av de med typ 2 diabetes hade ett eGFR över 60 ml/min/1.73m²(mer om detta nedan), i frånvaro av andra markörer betraktat som normal njurfunktion (referensvärden här 7). Under 30 definieras som allvarlig försämring. Den relativa risken för de med ett eGFR under 15 var sju gånger högre än de med normal njurfunktion. VIKTIGT: eGFR säger inget om personerna hade kronisk njursjukdom eller ej. Och vi vet att det finns ett samband mellan kronisk njursjukdom och sämre utgång av COVID-19 likväl som att en del med diabetes utvecklar svår njursjukdom. Författarna nämner detta även de, samt “chronic kidney disease were not included due to incomplete recording in the hospital-derived Bridges to Health Segmentation Model.”
Hypertoni, högt blodtryck, var även det vanligt bland dödsfallen, som många är medveten om idag. Högst sannolikt snarare kopplat till hjärt- och kärlsjukdomar, som jag också skrev i min förra artikel om COVID-19. Men en viktig skillnad i dessa två studier från UK: de rapporterar hypertoni som att ha haft förskrivet recept på blodtrycksmedicin mellan 1 januari 2017 och 31 december 2019. Vi vet alltså inget om faktiska värden.

Mer absoluta dödstal av COVID-19 för den brittiska populationen i stort var i perioden 38.8/100 000 personer, för personer med autoimmun diabetes 138.3/100 000 och typ 2 diabetes 260.6/100 000. För att kunna jämföra och isolera det man avser studera så gör forskarna ofta justeringar för confounders, förväxlings- eller störfaktorer. Här har man försökt justera för att se just skillnad mellan friska vs. de med diabetes. Här är en lättläst artikel om confounders 8.

Författarna gjorde flera olika justeringar för ålder, kön, etnicitet, region och social deprivation, det sistnämnda handlar om att justera för de som lever i social underprivilegierade områden. Då man gjorde denna justering så löpte personer med autoimmun diabetes 3.5 gånger så hög risk att dö på sjukhus av COVID-19 vs. friska och för mostvarande för de med typ 2 diabetes var 2.03. Så ja, media har rätt avseende att återrapportera oddsen men givetvis borde de även rapportera risken på andra sätt samtidigt, inte istället för. Så jag gör det istället: den glada nyheten är att av UK’s 265 090 personer med en registrerad autoimmun diabetes och 2 889 210 med typ 2 diabetes så är 3 144 205 fortsatt vid liv. Det betyder att 0,3% avlidit och således är 99,7% vid liv. Gällande dödsfall hos personer under 50 år med autoimmun diabetes, som exempelvis inte finns några i Sverige alls, så är detta dolt av integritetsskäl. Summerar man ser man dock att det verkar vara 22 personer, osäker siffra. I linje med flera tidigare studier såg de även ett samband med etnicitet. Vid autoimmun diabetes var risken högre hos svart befolkning vs. vit, och motsvarande högre även hos den asiatiska. Vid typ 2 diabetes var risken högre hos svart befolkning men bara marginellt högre för den asiatiska. Varför har spekulerat kring tidigare men man vet inte.

Ingen i Norden har skrivit så mycket om baksidan med diabetes, som är allvarliga sjukdomar och kan få förödande konsekvenser. Likväl som en del inom diabetesvärlden måste öppna ögonen och i synnerhet befolkningen i stort måste inse allvaret, så måste vi också kunna visa nyanser och inte minst vara faktabaserade. Konsekvensen är annars att vi skrämmer ihjäl människor, och en del med diabetes har nog med problem. Kommunikation är viktigt och i synnerhet i en kris motsvarande som vi befinner oss i nu, helt uppenbart diskonterat att jag fått 200 meddelanden om de brittiska studierna. I själva verket är dessa studier i linje men datan jag visat från Sverige och Italien, lyckas man men den där svåra kontrollen och inte är överviktig är det inte alls någon ökad risk. Vi bör inte jämföra av dödsfall förrän tidigast om ett år eller kanske senare, men en intressant parentes som jag noterade i de brittiska studierna.

Jag har under alla år med mitt arbete inom diabetes lagt stor vikt vid att försöka visa alla nyanser, de svarta siffrorna om dödsfall och komplikationer likväl den ljusa sidan, hoppet. För finns inget hopp finns inga incitament alls att över huvud taget försöka. Det är inte heller vetenskap. All diabetes är svår och i synnerhet autoimmun diabetes, och för majoriteten av de som diagnostiserades för länge sedan så var chanserna naturligtvis sämre, det betyder inte att man bara slängde in handduken. Viktigt nummer 2, det här är inte en jämförelse mellan UK’s och Sveriges diabetesvård eller dylikt, men då det uppenbarligen skiljer sig gällande dödsfall av autoimmun diabetes är frågan varför? Från Italien finns som bekant för alla som följt mig inga rapporterade dödsfall av COVID-19 vid autoimmun diabetes och det saknas detaljerade uppgifter om målvärden, men Sverige har ett världsunikt Nationellt diabetesregister, NDR. Det inkluderar alla barn, någonstans omkring 98% av alla vuxna med autoimmun diabetes och kanske 94% av de med typ 2 diabetes. Jag gjorde en liten jämförelse av de parametrar som de brittiska forskarna lyfter fram som trolig kausal koppling till dödsfall vid autoimmun diabetes:

Viktigt tillägg är att författarna skriver att det saknas uppgift om HbA1c hos ganska många, hela 23% av personerna. Siffror från UK är överlag motsvarande hur det såg ut i Sverige för länge sedan, och naturligtvis är detta skälet till skillnad i utfall.

På toppen av allt ovan så är det intressant att titta mer på historik av njurpåverkan eftersom det uppenbarligen finns en korrelation även där, och dessa studier från UK saknar den informationen. Jag gör ingen bild eftersom de och vi har olika mätmetoder. I de brittiska studierna används eGFR (glomerulär filtrationshastighet), i Sverige testar vi förekomst av albumin som anses vara en tidigare markör för njurpåverkan. En kort förklaring av de olika mätmetoderna här 9. Man bör ha över 60 i eGFR. I UK ser vi att 25% av personer med autoimmun diabetes har ett värde som understiger detta, och 44,3% av de som avled hade under 60. Motsvarande vid typ 2 diabetes är att 20,2% har under 60 men 54,4% av de som avled. För Sverige ser det ut så här, bilden från NDR 10. Uppenbarligen är njurpåverkan mycket mindre hos personer med diabetes i Sverige vilket sannolikt har en inverkan på skillnaden, om än man behöver studera detta mer i framtiden. Men detta är helt i linje med vad jag nu skrivit i mina tidigare artiklar:

SUMMERING

All diabetes är allvarliga sjukdomar, naturligtvis. Skillnader mellan länder gällande diabetesvård och möjlighet att få tillgång till tekniska hjälpmedel och läkemedel är stora, för flera länder kommer detta aldrig bli annat än en dröm. Enda chansen att vi förbättrar våra chanser är att vi faktiskt talar om fakta. Dessa studier belyser åter det vi redan vet sedan länge – högre HbA1c över tid kan innebära mycket allvarliga konsekvenser, och det kan inkludera sämre förutsättningar vid COVID-19 likväl. Vi behöver ett botemedel, och tills vi har det borde fler ges tillgång till tekniska hjälpmedel. Det är inga botemedel men ger åtminstone en chans, under förutsättning att man får hjälp att tyda och praktisera all data som görs tillgänglig. I Sverige har jag upprepade tillfällen skrivit att jag anser fler med typ 2 diabetes borde ges möjlighet till sensor.

Men allt detta kaos är också förhoppningsvis även en lärdom för forskare att de inte kan vara nog tydliga i sin kommunikation. I det här specifika fallet anser jag att de lyckats bättre än en del andra men de borde ha talat om absolut risk och just hur få som ändå drabbats, inte bara basunera ut den 3,5 gånger ökade risken att dö vid autoimmun diabetes. Och ja, jag tycker faktiskt att man har ett ansvar för detta som forskare, då man vet att media ibland inte kan, vill eller ens försöker ta reda på mer, då måste man förebygga hur informationen utläses och beskrivs vidare. I slutändan anser jag att svensk media blivit mycket bättre än jag ansåg i början av pandemin, med vissa undantag, men gällande diabetes är det överlag katastrof. De kan inte förväntas ha kunskap om varenda sjukdom, men då diabetes blev tidigt uppmärksammad vara vanligt förekommande bland de som avled och man rapporterade detta, så borde man försökt kolla lite djupare. Åtminstone nu, så långt in i pandemin. Väl mycket clickbait. För att även om risken att dö av COVID-19 oavsett typ av diabetes man har så är den låg vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes. Har man bra värden, inte är överviktig, inga komplikationer eller samsjuklighet så är det ingen ökad risk alls. Man måste sluta tala om 425 miljoner människor med diabetes som en individ. Har man komplikationer, andra sjukdomar, högre HbA1c och BMO, så är risken högre. Det betyder inte att alla dessa kommer drabbas hårt, inte alls, men man bör vara mer försiktig. Tala med ditt diabetestem vänligen.

Två studier, först “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a whole population study”, 11. Den andra “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with diabetes”, 12.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics