Category: Complications

50 shades of diabetes

14 November, 2019

Today the 14th of November it´s the World Diabetes Day, established but International Diabetes federation in 1991 (1). The date refers to the birth of Frederick Banting who was born this day this day 1891. Banting and John Macleod was awarded 1923 Nobel Prize in physiology or medicine for the discovery, or rather isolation, of insulin in 1921-1922. Banting is still today the youngest Nobel laureate within physiology or medicine ever, and the discovery is still considered as one of the greatest moments in medicine (2). Insulin has saved millions of lives and today it´s believed, uncertain data, to be 200 million insulin-dependent people in the world today (3). What is less known is that this date 1921 Banting and Charles Best delivered the first paper on the results of their research to the Journal Club of the University of Toronto Department of Physiology. This paper is later published as “The internal secretion of the pancreas” in the Journal of Laboratory and Clinical Medicine (4). Before the discovery of insulin autoimmune diabetes/type 1 diabetes was an absolute death sentence, nobody can survive without insulin (5). Today approximately 425 million people have diabetes globally, the majority have type 2 diabetes and uncertain data but approximately 35 million people are believed to have autoimmune diabetes (6). The majority of people with type 2 diabetes manage without insulin and treatment is lifestyle and dietary changes, later some will need insulin though.

Almost 100 years after the discovery of the lifesaving insulin a lot has happen actually, particular a development of drugs and technology. Diabetes as such is still serious diseases and one of the most common causes of death, sometimes the discussion tend to be very black and white. In Sweden, we have the most detailed diabetes register in the world, implemented in 1996. We can see almost everything, and the coverage is believed to be 100% of the children and ~90% of adults. Here prevalence of CGM/FGM. We don´t pay for anything of this in Sweden, but are not able to choose what we want:

 

Unfortunately almost none with type 2 diabetes has sensor. It´s a low investment for technology considering the cost for diabetes. It´s well established that diabetes allocate a huge part, for Sweden approximately 10% of the government budget for health care, 70% of this are for complications due to diabetes (a Swedish paper that got a lot of attention, though for type 2 only and only in Swedish, I have asked for an English version 7). Today we have access to the first hybrid closed loop system and within this area it will be a paradigm shift coming years, similar to what introduction of sensor-based glucose technology have meant. Technology help us actually see the glucose level in our body, which is affected by everything, but the devices don´t manage the disease for us – we do. Relax but never turn off. The reason is to maximize our long-term chances, the option is much worse. Without access to technology or drugs the chances are worse.

A few years ago I started to work voluntary with diabetes. In several ways, one of the major focus areas was to impact the establishment of sensor-based glucose technology. In 2014, before Freestyle Libre was launched in September, Sweden was the first market, no one had CGM. Libre was received well by patients and HCP´s, me and all living in other areas than the first region where it was reimbursed got jealous. Abbott was at the time prohibited to have any contact with the major region where I live, Stockholm, so I started lobbying. I showed all available health economy paper there was and got great contact with the purchaser in the county council. After eight months Stockholm picked up the product, and the CGM/FGM as a product category got a higher priority. I moved on with a national work, and made the first comparison between patients access to CGM/FGM in different regions. My work got a huge attention in media, and that changed the market totally. Many people contributed to the paradigm shift we saw, no one more than me though.

Let me show what happens when people get access to sensor. Please first be aware of that correlation is not causality, just looking at data doesn´t tell us anything about the background to an eventual change. But we do know that nothing else changed during this years than implementation of CGM/FGM. For conversion of A1c I have built a live converter with all global standards, 8. Let´s take a look at the A1c development for adults with autoimmune diabetes over almost 24 years.

 

Sweden has the second highest incidence in the world of autoimmune diabetes (9), currently 46 000 adults with autoimmune diabetes (and 7 000 children). A1c target is individual, but in general 52 mmol/mol, equivalent to 6,9%. Here the proportion of patients manage to reach that from year 2013 until today:

 

 

We know since years that the risk for complications increase with a higher A1c, and 70 mmol/mol (8,56%) has been seen as an threshold for much higher risk, why we can see the proportion of patients above this. Here is the development during the same period:

 

Looking into the statistics for children, A1c has changed as well, please be aware of that some had access in the past:

 

 

The A1c target for children is today 48 mmol/mol (6,5%) but for comparison reasons I use 52 mmol/mol here as well. This is amazing:

 

A comment to the above, why so many reach the target but the average A1c has not fallen more is that many children was just above target before sensor use.

 

 

This is incredible, A1c over 70 mmol/mol for children, over five years:

 

 

With all of the above said, the development is beyond incredible and technology will save lives and money for reduced complications. Still, the other way around is also true – we should have seen more reaching the targets, and will see that. I think this shows the complexity of the disease and it´s not just a walk in the park, it takes extraordinary amount of work.

 

ANOTHER SHADE OF DIABETES

Swedish government agency National Board of Welfare has one of the most detailed cause of death register, published once a year and available for all. This is statistics, not a scientific paper, meaning the data is valid but we don´t know anything what´s behind. I am the only one in Sweden that has taken out figures for diabetes only the last four years. What we see for 2018 is that 92 000 people died in Sweden and the most common cause of death was cardiovascular diseases (30 000 deaths) and cancer (23 500 deaths). 2 156 people died as a direct consequence of diabetes, which make it the ninth most common cause of death. Reasons are particular “other specified complications” or “multiple complications”. Sudden death which was common here in the past has decreased for years and the trend continues. In 2018 44 people died of hypoglycaemia and 58 of DKA, ketoacidosis, for all forms of diabetes. Deaths among younger people with diabetes has become more rare for years, 13 people younger than 39 years passed away, still sad since no one should die of diabetes of course. The youngest was two people 15-19 years old.

In the register we can also see that 9 888 people died with diabetes as a multiple cause of death, but the direct reasons was something else. Few things are more well established that cardiovascular diseases (CVD) are the most cause of death for both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. People with diabetes has 2-5 times higher risk for CVD and death than people without diabetes 10, 11. It´s reasonable to assume that the majority of the 9 888 people died of CVD´s, in reality a direct cause of diabetes. If including some of these, diabetes is the third most common cause of death in Sweden. Please note that I last year made this picture for the first time, and it´s approved by the government agency:

 

This is the development last three years. Unspecified diabetes is due to lack of information other than diabetes at the death certificate:

 

 

Unfortunately comorbidity is high and the link between particular autoimmune diseases is unclear but real, which makes it even harder. Psychiatric disorders are more common with diabetes, as the risk for suicide (12). We don´t know how many of the 425 000 people with diabetes in Sweden who have longer durations, but in general the risk for complications is higher and this shade of diabetes disappear sometimes when talking about progress in technology. Their reality is real as well.

 

Positive after all is that sudden deaths decrease, deaths due to CVD decrease as well for many years, and that patients that gets access to technology has a chance to improve the outcome. We know that complications is not “only” due to blood glucose control, hypertension and lipids have a role as well. The balance is hard, to not fall apart due to the management of the disease. We see a great trend among people with autoimmune diabetes in Sweden, unfortunately few with type 2 diabetes have access. This should be changed. It´s nothing magic, but it offers a better chance. There is a low cost for technology considering the economic burden of diabetes for the society.

 

Diabetes are often named heterogeneous diseases, true, but people are as well. I belong to the few who feels well and sometimes people ask me, “why don´t all people do like you?” I reply with a question, why don´t you become the fastest man in the world? “But, you can´t say that, we are all different”. Don´t judge people, be the smart and kind guy. It´s a balance having a complex and severe disease and not being a diabetic but a person with diabetes. For some it doesn´t matter how much time they spent on the disease, the disease hit them hard. Other that actually feels well are affected by bureaucratic rules regarding driving license, works they are not allowed to apply for, etc. All these shades are true and real.

 

In the majority of the world diabetes is an even worse disease than here in Sweden. Many lack access to insulin, own BG meter, premature death is common and many got severe complications in a young age. New technology will be nothing but a dream. Research needs funding for better treatment of complications, find out the etiology and a cure. There are several foundations doing a great work, I love though IDF´s initiative with life for a child. Read more here, they do amazing things 13.

I wish for more nuances, more science and less talking only from own perspective.

 

References:

  1. https://www.who.int/life-course/news/events/world-diabetes-day-2018/en/
  2. http://www.diabethics.com/science/nobel-prize-2019/
  3. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2018.0101
  4. https://heritage.utoronto.ca/exhibits/insulin
  5. http://www.diabethics.com/science/teddy-ryder/
  6. https://diabetesatlas.org/en/
  7. https://ihe.se/wp-content/uploads/2017/10/IHE-Rapport_2015_1.pdf
  8. http://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  9. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb
  10. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214
  11. https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744
  12. https://care.diabetesjournals.org/content/37/8/2276.long
  13. https://lifeforachild.org/

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics


 

Idag den 14 november är det världsdiabetesdagen, etablerad av Internationella Diabetesförbundet 1991 (1). Datumet är valt för att Frederick Banting föddes denna dagen 1891. Banting och John Macleod belönas 1923 för Nobelpriset i fysiologi eller medicin för upptäckten, eller snarare isolerandet, av insulin 1921-1922. Banting är än idag den yngsta mottagaren av priset inom fysiologi eller medicin, och upptäckten räknas som ett av medicinhistoriens största genombrott (2). Insulin har räddat livet på miljoner människor och idag beräknas, osäkra uppgifter dock, 200 miljoner vara dagligen beroende av insulin i världen (3). Vad som är mindre känt är även att detta datum 1921, på Bantings 30-årsdag, presenterade han och Charles Best för första gången sina upptäckte för en grupp människor, vid Journal Club of the University of Toronto Department of Physiology. Studien publicerades senare som “The internal secretion of the pancreas” i the Journal of Laboratory and Clinical Medicine (4). Före upptäckten av insulin var autoimmun diabetes en absolut dödsdom, ingen överlever utan insulin (5). Idag har ca 425 miljoner människor diabetes i världen, majoriteten har typ 2 diabetes och osäker data även här, men ca 35 miljoner beräknas ha autoimmun didabetes (6). Majoriteten av de med typ 2 diabetes klarar sig utan insulin och behandlas med livsstilsinterventioner, inkluderat kostregim, en del får sedermera insulin.

 

Snart 100 år efter upptäckten av insulin har skett mycket, framförallt utvecklingen av läkemedel och tekniska hjälpmedel. Diabetes är fortsatt allvarliga sjukdomar och en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige, ibland tenderar diskussionerna bli väl svartvita och emotionella mer än vetenskapliga. I Sverige har vi kanske bäst diabetesvård i världen, och majoriteten med autoimmun diabetes har nu sensor. Rapporteringen sackar efter så min estimering är att 90% av vuxna med autoimmun diabetes har sensorbaserad glukosmätning idag, få med typ 2 diabetes tyvärr. Tekniken hjälper oss se mer, men gör inte jobbet åt oss – det gör vi. Vi måste vara på tå, koppla av men aldrig bort. Vi måste dock göra detta arbete för att maximera våra långsiktiga förutsättningar, alternativet är avsevärt mycket sämre. Denna möjlighet hade vi inte förr i behandlingen av sjukdomarna. Inom tekniska hjälpmedel sker en revolution kommande år med closed loop-system, självstyrande insulinpumpar.

 

Nedan data presenterade jag i maj i min diabetesodyssé (7), här uppdaterade siffror. Först, andel med sensor:

 

Sedan utvecklingen av HbA1c för vuxna med autoimmun diabetes, över 24 år:

 

 

Andel som når ett HbA1c om 52:

 

 

Andel med ett HbA1c över 70:

 

 

För barn, HbA1c:

 

HbA1c-målet för barn har ändrats till 48 men jag använder 52 för enkelhetens skull i jämförelse över tid. Makalöst:

 

Även denna är helt otroligt, HbA1c över 70:

 

 

Med allt detta sagt, utvecklingen är fantastisk och tekniken räddar liv och spar pengar åt staten avseende minskade komplikationer. Men även motsatt har jag skrivit många gånger, vi borde rimligen se fler nå målen, och vi kommer få se det. Detta visar komplexiteten i sjukdomen och det är inte bara att ställa ut skorna, det är extremt påfrestande.

 

 

EN ANNAN NYANS AV DIABETES

Socialstyrelsen har sannolikt världens mest detaljerade dödsorsaksregister, publicerat årligen på hösten. Statistik är ingen vetenskaplig studie och ger ingen bakomvarande information. Jag är ensam i Sverige om att skriva om detta och detta är fjärde tillfället, här tidigare upplagor 8910.

2018 avled 92 000 personer (11) och vanligaste dödsorsak är vanligaste dödsorsaker är hjärt- och kärlsjukdomar (30 000 personer) och tumörer (23 500 personer). 2 156 personer avled i direkt följd av diabetes, vilket gör det till den nionde vanligaste dödsorsaken. Vanligaste dödsorsakerna för all form av diabetes sammantaget definieras som ”andra specificerade komplikationer” samt ”multipla komplikationer”. De tidigare mycket vanliga akuta dödsfallen fortsätter att minska, 2018 avled 44 personer av hypoglykemi, akut lågt blodsocker, och 58 personer av ketoacidos, syraförgiftning. Dödsfall hos personer under 40 år är ovanligt men sker, 13 stycken avled 2018 vilket är 13 för många naturligtvis. De yngsta var två personer mellan 15-19 år, oerhört sorgligt.

Tittar vi djupare i Socialstyrelsens statistik ser vi att 9 888 personer avled 2018 med diabetes som multipel orsak. Vi vet från statistiken väldigt lite om dessa mer än att direkta dödsorsaken varit något annat men att personen haft diabetes. Få saker är så väletablerat som att hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid diabetes, personer med både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes löper två till fem gånger högre risk än friska att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar och förtida död (12, 13). Det är med andra ord rimligt att anta att flertalet av dessa 9 888 personerna avlidit av hjärt- och kärlsjukdom, som har ett kausalt samband, dvs direkt orsakat av diabetessjukdomen. Inkluderas en del av dessa är diabetes den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. Högst rimlig och trolig slutsats. Bilden nedan är accepterad av Socialstyrelsen ifjol:

 

 

Så här ser det ut över senaste tre åren. Ospecificerad diabetes beror på avsaknad av annan information än diabetes på dödsorsaksintyget:

 

Tyvärr är samsjukligheten hög och vid specifikt autoimmun diabetes finns ett idag oklart samband med andra autoimmuna sjukdomar, som försvårar situationen ytterligare. Även risken för psykisk ohälsa är kraftig förhöjd vid diabetes, liksom risken för suicid (14). Vi vet inte hur många av de 425 000 personerna med diabetes i Sverige som haft sjukdomen en längre tid, de löper som grupp avsevärt mycket högre risk för allvarliga komplikationer och denna nyans av diabetes glöms emellanåt bort i diskussionen om diabetes. Deras verklighet är också riktig naturligtvis.

 

Det som trots allt är positivt är att akuta dödsfall minskar, att dödsfall i hjärt- och kärlsjukdomar minskar, och att patienten som har tekniska hjälpmedel har en möjlighet att minska risken för komplikationer och förtida död. Vi vet att inte detta bottnar i blodsockerkontroll allena, blodtryck och blodfetter spelar in i allra högsta grad, men budskapet till de som har barn som debuterar i autoimmun diabetes idag är att de löper exceptionellt låg risk, för att inte säga obefintlig, att drabbas av allvarliga komplikationer eller förtida död, förutsatt att man når målvärden. Detta är lättare sagt än gjort. Svårigheten är även att balansera denna strävan utan att drabbas av stressrelaterade symptom eller utmattningssyndrom – få sjukdomar är så påfrestande som diabetes. Alla dessa nyanser är riktiga. Det krävs bättre produkter och mer utbildning av dessa. Tekniken är en ringa kostnad för diskonterat vad diabetes kostar samhället, fler med typ 2 diabetes borde ges möjlighet till tekniska hjälpmedel.

 

Diabetes benämns ofta som heterogena sjukdomar, korrekt, men jag vill lägga till att människan är heterogen – olika. Ingens diabetessjukdom eller liv ser likadant ut. Emellanåt frågar människor utan kunskap om diabetes, ”varför gör inte alla som dig?”, för att jag tillhör den minoritet som mår bra. Jag brukar ställa en motfråga, likt ”varför bestiger inte du Mt Everest?” eller ”tar OS-guld på 100 meter?”. Svaret brukar då vara att ”så kan du inte säga, vi är olika och har olika förutsättningar”. Vi kan inte bedöma en människa efter hur deras diabetes fungerar. Det är livet, en balans för att inte vara en diabetiker utan en person som råkar ha diabetes. För en del spelar det ingen roll hur mycket tid och energi de lägger på sin sjukdom/sjukdomar, de drabbas hårt ändå. Andra som mår bra faller på byråkratiska och gammalmodiga regler för körkort, där man i Sverige med insulinbehandlad diabetes exempelvis inte får ta C-körkort, man får inte bli polis eller pilot. Regler för det sistnämnda lättades häromdagen i USA, efter flera års debatt. Sverige med högst prevalens av tekniska hjälpmedel i världen och kanske bäst diabetesvård har mer rigida regler än de flesta. Ekvationen går inte ihop.

 

Även om diabetes är en allvarlig sjukdom även i Sverige så är det värre i resten av världen. Många saknar tillgång till insulin, att kunna kontrollera blodsockret med en egen mätare är inte möjligt i många länder, resultatet blir att människor dör unga och många drabbas av svåra komplikationer tidigt. Nya tekniska hjälpmedel kommer aldrig bli annat än en dröm. Forskningen behöver medel för att finna bättre behandlingar mot komplikationer, och naturligtvis ta redan på orsaken till att man får diabetes, framförallt autoimmun diabetes som är den i Sverige vanligaste allvarliga sjukdom som drabbar barn. Forskningen behöver inte minst medel för att finna ett botemedel. Det finns flera viktiga insamlingsorganisationer, jag vurmar mycket för Internationella Diabetesförbundets fina projekt life for a child, utöver de redan kända 15.

 

Jag önskar mer nyanser, mer vetenskap och mindre ur endast ens eget perspektiv.

 

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app. Tack.

 

Referenser:

  1. https://www.who.int/life-course/news/events/world-diabetes-day-2018/en/
  2. http://www.diabethics.com/science/nobel-prize-2019/
  3. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2018.0101
  4. https://heritage.utoronto.ca/exhibits/insulin
  5. http://www.diabethics.com/science/teddy-ryder/
  6. https://diabetesatlas.org/en/
  7. http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1/
  8. https://www.diabethics.com/science/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  9. http://www.diabethics.com/science/adrian-16-manader/
  10. http://www.diabethics.com/science/dodsorsaksregistret-for-2017/
  11. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/dodsorsaker/
  12. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214
  13. https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744
  14. http://www.diabethics.com/science/respekt-for-insulin/
  15. https://lifeforachild.org/

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics