Category: Immune system

Rare case of eventually reversed T1D

24 October, 2020

I was not sure which headline I would choose for this article, since the word “reverse” or “cured” are very charged terms for us living with autoimmune diabetes/type 1 diabetes. As everybody know there is no way to prevent or cure the disease, and in general we get mad or make fun (me too) of this “friendly suggestions”. A group of US researchers have published a review in The New England Journal of Medicine, NEJM, that raise more questions than answers and after a frequent dialogue with the authors it’s clear they don’t know much either. What is very clear though is that a boy in US who had (?) both autoimmune diabetes and a rare pathogenic mutation in STAT1 seems to be free from both conditions. Will it last? Nobody knows. Can this be applied to others? Nobody knows that either.

 

STAT1

MedlinePlus has a great description of this very rare disease and background: “The STAT1 gene provides instructions for making a protein that is involved in multiple immune system functions, including the body’s defense against a fungus called Candida. When the immune system recognizes Candida, it generates cells called Th17 cells. These cells produce signaling molecules (cytokines) called the interleukin-17 (IL-17) family as part of an immune process called the IL-17 pathway. The IL-17 pathway creates inflammation, sending other cytokines and white blood cells that fight foreign invaders and promote tissue repair. In addition, the IL-17 pathway promotes the production of certain antimicrobial protein segments (peptides) that control growth of Candida on the surface of mucous membranes. The STAT1 protein helps keep the immune system in balance by controlling the IL-17 pathway. When the STAT1 protein is turned on (activated), it blocks (inhibits) this pathway. In contrast to its inhibitory role in the IL-17 pathway, the STAT1 protein helps promote other immune processes called the interferon-alpha/beta (IFNA/B) and interferon-gamma (IFNG) signaling pathways. The IFNA/B pathway is important in defense against viruses, and the IFNG pathway helps fight a type of bacteria called mycobacteria, which includes the bacterium that causes tuberculosis.” Source 1, and another short description of this very rare disease 2.

 

 

THE CASE REPORT

Lisa Forbes from Baylor College of Medicine in Houston published a short review in NEJM a few days ago, together with some colleagues. They describe a 15 year old boy that a few years ago presented with a history of chronic mucocutaneous candidiasis, chronic diarrhea, oral and rectal ulcers, recurrent sinopulmonary infections, and hypogammaglobulinemia. Two years later, when he was 17 years of age, he had a diabetes ketoacidosis (DKA, 3) high HbA1c, low C-peptide (4) and positive GAD-autoantibodies and was presented with autoimmune diabetes. Nine months after the diagnosis of autoimmune diabetes a reassessment of his clinical picture was made and a whole-exome sequencing showed a pathogenic mutation in STAT1 that confirmed the diagnosis of STAT1 gain-of-function disease.

The boy began to receive Ruxolitinib twice a day, a drug that works as an inhibitor of Janus kinase (JAK) 1 and 2, as a treatment for STAT1. Ruxolitinib is used to treat several diseases 5. 21 months after the patient received a diagnosis of type 1 diabetes and 12 months after the initiation of ruxolitinib therapy exogenous insulin was discontinued, and the patient remained euglycemic. See pictures below.

 

The authors wrote: “The way in which STAT1 gain of function leads to autoimmunity is thought to be possibly related to inappropriate lymphocyte activation and signaling. Studies of the peripheral blood of patients with STAT1 gain of function have shown impaired natural-killer-cell function, abnormal T helper (Th) type 1 cells and follicular helper T-cell responses, and decreased type 17 helper T (Th17) polarization.” The boy have not used insulin for years but the authors are humble and state that “it’s conceivable this is a transient effect”. Personally, I would love to see this rhetoric more often from researchers. I asked Lisa if anything has changed regarding the values in the graphs above and she replied no to me a few days ago. The clinical picture remains.

The paper is unfortunately not open access, but here 6.

 

WHAT THE HECK IS THIS?

I have read the paper which is not very comprehensive, because the authors themselves don’t yet know exactly what has happened. I have discussed this case with Lisa, head author, for some days now as well as I’ve sent the paper to several leading researchers in this field. All are aware of some similar previous findings but we all remain skeptical, naturally. Lisa wrote for example that “There is some mouse data that suggests that blocking the JAK/STAT pathway can inhibit B cell immune infiltration”, 7.

There has been a few case reports of adults with autoimmune diabetes been told to got off insulin, in general very few details and no follow up so personally I consider all as bogus. Most famous I guess is Daniel Darkes from UK, “Miracle Dan”. He got a lot of publicity a few years ago and later he said he was free of diabetes due to a very rare gene. I have not read anything about his case in two years, here is the latest 8.

Among all questions that arise beyond if this treatment could be applied on others, one of the most important is how beta cell proliferation could occur. Upon diagnosis of autoimmune diabetes it’s well established that ~70% of all beta cells are gone, even though if it would be possible to stop the autoimmune reaction you cannot live with just a few beta cells. This means that beta cell proliferation must have happened, and it hasn’t in humans yet, 9.

 

SUMMARY

Naturally the follow up is to short so far, it will be very interesting to follow this case since even though we lack information it’s the most detailed I’ve ever read. My first thought was that this was some form of monogenic diabetes, there a several known but also a fact we don’t yet know all 10. So even though the researchers have done a whole genome sequencing for monogenic diabetes it doesn’t mean he does not carry a rare mutation in that sense too. It´s also important to repeat the authors own comments from the paper, “it’s conceivable this is a transient effect”.

On the other side, I have personally written several times it’s beyond important to try existing drugs/treatments in humans since we have left the mice stage. Mice are cured hundreds of times and never replicated in humans. As long as we have a drug safety evaluated and sometimes used for years for other conditions, and perhaps very cheap, if having just a theoretic idea try more interventions to learn more how the immune system works. The immune system is very complicated and we don´t know much 11. This is the only way forward, even though sometimes not very good reason for hope. Regarding this category of drugs there is a trial in Australia just started, I will follow that too of course, 12 and 13.

Most important take away is that at the same time these case reports are necessary to evaluate, discuss them openly and remain skeptical to, it is for patients to not start experiments at our own. All drugs have side effects. Also remember that the boy was newly diagnosed with autoimmune diabetes. The interesting question is though if this drug would have effect in autoimmune diabetes with long duration. It cannot of course restore beta cells but if thinking out loud, for example using stem cells to replace lost beta cells (14, 15) we still most probably need to mitigate the immune system. Could this work? We don’t know. Please allow researchers to make the important processes, and support a foundation or direct to an institution. I assure you I will follow this closely and write about this case again.

 

References:

  1. https://medlineplus.gov/genetics/gene/stat1/
  2. https://www.immunodeficiencysearch.com/stat1-gain-of-function
  3. http://www.diabethics.com/diabetes/ketones/
  4. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  5. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a612006.html
  6. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2022226
  7. https://diabetes.diabetesjournals.org/lookup/pmidlookup?view=long&pmid=28292965
  8. https://www.livescience.com/63157-diabetes-cure-improbable.html
  9. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  10. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  11. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  12. https://mdhs.unimelb.edu.au/research/2018/medical-projects-by-theme/student-research-project/using-the-jak1jak2-inhibitor-baricitinib-to-treat-new-onset-type-1-diabetes
  13. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=379220
  14. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  15. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/

 

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics.

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics


Som ni som följt mig en tid väl är medveten om finns få saker jag har så stark aversion mot som alla tomma löften om botemedel och kraftigt överdrivna rubriker, därför tvekade jag över valet av rubrik. Det här är laddade begrepp för oss alla med autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) och vi gör ofta lek av dessa påståenden, inte minst jag själv. Nu har en grupp amerikanska forskare publicerat en artikel i The New England Journal of Medicine, NEJM, som skapar fler frågor än svar och efter att jag i ett par dagar haft en frekvent dialog med försteförfattaren står det klart att de inte vet själva vidare mycket. Vad som dock är klart är att det i USA finns en pojke som hade (?) autoimmun diabetes och en ovanlig genmutation i STAT1 och nu verkar vara fri från båda dessa sjukdomar. Kommer det vara? Ingen vet. Kan det här appliceras på fler? Inget vet det heller, men det är tillräckligt intressant för att skriva om det.

 

STAT1

MedlinePlus har en bra förklaring av denna ovanliga sjukdom och bakgrund: “The STAT1 gene provides instructions for making a protein that is involved in multiple immune system functions, including the body’s defense against a fungus called Candida. When the immune system recognizes Candida, it generates cells called Th17 cells. These cells produce signaling molecules (cytokines) called the interleukin-17 (IL-17) family as part of an immune process called the IL-17 pathway. The IL-17 pathway creates inflammation, sending other cytokines and white blood cells that fight foreign invaders and promote tissue repair. In addition, the IL-17 pathway promotes the production of certain antimicrobial protein segments (peptides) that control growth of Candida on the surface of mucous membranes. The STAT1 protein helps keep the immune system in balance by controlling the IL-17 pathway. When the STAT1 protein is turned on (activated), it blocks (inhibits) this pathway. In contrast to its inhibitory role in the IL-17 pathway, the STAT1 protein helps promote other immune processes called the interferon-alpha/beta (IFNA/B) and interferon-gamma (IFNG) signaling pathways. The IFNA/B pathway is important in defense against viruses, and the IFNG pathway helps fight a type of bacteria called mycobacteria, which includes the bacterium that causes tuberculosis.” Källa 1, en annan kort förklaring 2 och här en mycket bra artikel från Socialstyrelsen om specifikt candidainfektioner, 3.

 

FALLRAPPORTEN

Lisa Forbes från Baylor College of Medicine i Houston publicerade en kortare artikel i NEJM för ett par dagar sedan, tillsammans med kollegor. De beskriver en 15-årig pojke som för ett par år sedan uppvisade en historia med kronisk mukokutan candidiasis, kronisk diarré, sår i munnen och rektum, återkommande infektioner i bihålor och luftvägarna samt immunbrist. Två år senare, när han var 17 år gammal, fick han en ketoacidos (4), hade högt HbA1c, lågt C-peptid (5), hade GAD-autoantikroppar och diagnostiserades med autoimmun diabetes. Nio månader efter diabetes-diagnosen gjordes en omvärdering av hans kliniska bild likväl en helgenomsekvensering, dvs en analys av arvsmassan, som visade en mutation i STAT1 som bekräftade orsaken till hans besvär. Socialstyrelsen artikel ovan beskriver “Mutationerna i STAT1 innebär att proteinet som genen kodar för får en ökad funktion och är ständigt aktivt (gain-of-function). De andra mutationerna leder till brist på proteinerna eller att de får nedsatt funktion. Proteinernas felaktiga funktion eller bristen på dem gör att en grupp celler i immunförsvaret, Th17-cellerna, inte fungerar normalt.”

Pojken förskrevs läkemedlet Ruxolitinib att tas två gånger per dag, en så kallade JAK-hämmare. Läkemedlet används för att behandla flera olika sjukdomar, här ett motsvarande läkemedel 6 och här 7. 21 månader efter att pojken diagnostiserades med autoimmun diabetes och 12 månader efter insättande av ruxolitinib behövdes inte längre insulin, som således sattes ut. Pojken var euglykemisk, det vill säga hade helt normalt blodsocker. Se bilder nedan.

 

 

Författarna skriver i artikeln: “The way in which STAT1 gain of function leads to autoimmunity is thought to be possibly related to inappropriate lymphocyte activation and signaling. Studies of the peripheral blood of patients with STAT1 gain of function have shown impaired natural-killer-cell function, abnormal T helper (Th) type 1 cells and follicular helper T-cell responses, and decreased type 17 helper T (Th17) polarization.” Pojken har inte haft insulin på flera år nu men författarna är ödmjuka inför detta och statuerar att “det är tänkbart att detta är en övergående effekt”. Den ödmjukheten vill jag se oftare från forskare. Jag frågade Lisa om något förändras i kliniska bilden, dvs hur ser värdena i graferna ovan ut nu, och det består bekräftade hon till mig.

The authors wrote: “The way in which STAT1 gain of function leads to autoimmunity is thought to be possibly related to inappropriate lymphocyte activation and signaling. Studies of the peripheral blood of patients with STAT1 gain of function have shown impaired natural-killer-cell function, abnormal T helper (Th) type 1 cells and follicular helper T-cell responses, and decreased type 17 helper T (Th17) polarization.” The boy have not used insulin for years but the authors are humble and state that “it’s conceivable this is a transient effect”.

Tyvärr är inte publikationen open access men här är den oavsett 8.

 

VAD I HELA FRIDEN ÄR DETTA?

Jag har läst hela artikeln som inte är vidare utförlig, eftersom forskarna själva inte vet vad som skett. Jag har diskuterat detta flitigt med studiens försteförfattare Lisa i flera dagar likväl skickat runt studien till flera av världens främsta forskare i mitt nätverk, de som onekligen kan detta område. Alla vi har läst lite liknande studier tidigare men de har varit mindre detaljerade, dock är vi alla skeptiska av naturen. Lisa skrev bland annat att “there is some mouse data that suggests that blocking the JAK/STAT pathway can inhibit B cell immune infiltration”, 9.

Det finns ett fåtal fallrapporter av vuxna med autoimmun diabetes som sagts ha blivit fri sjukdomen och insulin, i regel utelämnas alltid mycket information och jag ser allt som trams tills motsatsen eventuellt bevisas. Mest känt är Daniel Darkes från UK, ofta kallad “Miracle Dan”. Han fick enormt med publicitet för ett par år sedan då han sas vara fri från sin autoimmuna diabetes som han haft i flera år. Emellanåt framställdes det som att han, som maratonlöpare, sprungit sig frisk. Jag tillägnade inte honom någon artikel utan delade om honom vid ett par tillfällen. Det sas senare bero på en ovanlig gen alternativt mutation, men jag har inte läst något om detta fall på två år, här senaste jag funnit 10.

Av alla de många frågor som uppstår bortom exempelvis den viktiga om detta kan appliceras på andra, den kanske viktigaste är hur betacellsproliferation kunnat inträffa. Proliferation innebär händelser leder till ökat antal celler, främst celldelning men inte bara. Det är väletablerat att vi vid diagnos av autoimmun diabetes förlorat ~70% av alla betaceller, även om vi alltså skulle kunna finna ett sätt att stoppa destruktionen så går det inte att leva på de få som är kvar. Det här betyder att betacellsproliferation måste ha skett hos denna pojke, vilket de inte vet. Kliniskt relevant betacellsproliferation sker inte hos människor, jag skrev om detta för två år sedan 11.

 

SUMMERING

Naturligtvis är uppföljningen av pojken hittills för kort, det kommer dock vara väldigt spännande att följa detta fall som trots att många frågor är obesvarade så är detta det mest detaljerade fall jag läst om. Min första tanke var omedelbart att det handlar om någon form av monogen diabetes, forskarna vet att de inte kartlagt alla monogena former 12. Så fast forskarna gjort en helgenomsekvensering betyder inte det att inte pojken har en genmutation i det avseendet också. Viktigt att återupprepa forskarnas ödmjuka kommentar från publikationen, “det är tänkbart att detta är en övergående effekt”.

Å andra sidan har jag personligen skrivit många gånger att det är mer än viktigt att testa interventioner med befintliga läkemedel/behandlingar på människor, vi har lämnat gnagar-forskning, eller borde ha gjort det sedan länge. Möss är botade hundratals gånger men inte en enda människa ännu, detta fall är alltså för tidigt att sia om ännu. Så länge vi har läkemedel som sedan länge visat sig säkra och med framgång använts för andra sjukdomar, kanske även har låg kostnad, finns bara teoretiska idéer tycker jag forskarna borde testa mer på människor för att kanske kunna lära sig mer om immunförsvaret. Immunförsvaret är komplext och vi vet långt ifrån allt om det idag 13. Det här är enda vägen framåt, även om det i majoriteten av försöken kanske inte finns skäl för hopp utan är mer experimentellt. Dessa studier är dock kostsamma och forskningen behöver medel. Intressant nog, den kategori av läkemedel som pojken i USA fått testas nu i Australien på en lite större grupp, jag kommer naturligtvis följa detta noga 14 och 15.

Viktigaste att ta med sig från det här är att samtidigt som de här fallrapporterna är av vikt att utvärdera grundligt, diskutera dem och förhålla sig skeptisk till, är det för patienter att inte under några som hels omständigheter att starta egna experiment. Läkemedel har även biverkningar. Kom även ihåg det viktiga att pojken var nydebuterad med autoimmun diabetes. Det är dock intressant att testa hos personer som haft sjukdomen länge. Läkemedlet kan naturligtvis inte återskapa betaceller som gått förlorade men om jag tillåter mig att tänka högt för en sekund, tänk exempelvis vid användning av stamceller som ersättning för förlorade betaceller (16, 17) så kommer vi för ett effektivt botemedel högst sannolikt behöva dämpa immunförsvarets reaktion på något sätt. Kan detta vara ett sätt? Ingen vet. vi får låta vetenskapen ha sin gång och stödja Barndiabetesfonden i Sverige eller en institution direkt till ett forskningsprojekt du brinner för, det är ofta möjligt att göra. Jag försäkrar att jag kommer följa upp detta fall igen.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

Referenser:

  1. https://medlineplus.gov/genetics/gene/stat1/
  2. https://www.immunodeficiencysearch.com/stat1-gain-of-function
  3. https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/sallsynta-halsotillstand/kronisk-mukokutan-candidiasis/
  4. http://www.diabethics.com/diabetes/ketones/
  5. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  6. https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20110602000187&userType=0
  7. https://www.tlv.se/download/18.467926b615d084471ac333ff/1510316391612/sammanfattnig-jakavi.pdf
  8. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2022226
  9. https://diabetes.diabetesjournals.org/lookup/pmidlookup?view=long&pmid=28292965
  10. https://www.livescience.com/63157-diabetes-cure-improbable.html
  11. http://www.diabethics.com/science/beta-cell-proliferation/
  12. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  13. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  14. https://mdhs.unimelb.edu.au/research/2018/medical-projects-by-theme/student-research-project/using-the-jak1jak2-inhibitor-baricitinib-to-treat-new-onset-type-1-diabetes
  15. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=379220
  16. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  17. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/

 

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risks with COVID-19 and diabetes part 2

2 September, 2020

Once again I show unpublished data from Sweden, regarding deaths with COVID-19 and diabetes. In short nothing new at all, similar to what I have shown several times before and at my social media touched upon already in February-March: the risk with diabetes is linked to comorbidities and/or complications, high HbA1c, long duration, and the association is rather with type 2 diabetes. For autoimmune diabetes/type 1 diabetes, the risk from a Swedish perspective is similar to the population in general. Important take away is, as an opposite to the majority of all media headlines, even though the relative risk is increased if having type 2 diabetes the absolute risk is still low as we know today.

 

BACKGROUND

SARS-CoV-2 is the new virus we have learned about the past seven months and COVID-19 is the infection it might cause for some. Countries are in different phases of the pandemic and there are since long clear that SARS-CoV-2 has been around long before what many thought this spring. My personal interest for this virus was huge already in February since major headlines came from China that touched upon the strong correlation that was seen with diabetes. After direct communication with several researchers in China, knowing the situation of type 1 diabetes (very low prevalence), and in March when Italy was severely affected I had frequent contact with government agency ISS, researchers and MD’s, it was clear that this was mostly of concern for people with type 2 diabetes. To be clear, I have not seen anybody in the world update with scientific information in this topic as early in this pandemic as I did, and some still don’t.

I have up till now published hundreds of posts at my social media sites and three comprehensive articles with ~100 references, that all together have been read by more than 100 000 people. The first is from the 24th of March and about immune system in general in diabetes, an article I had planned since long but it became a very actual topic, 1. The second is from the 7th of May and that is about risk from a Swedish perspective, a country with the second highest incidence of autoimmune diabetes/type 1 diabetes in the world and with a lot of deaths per capita. I bought data from a government agency in Sweden, which pushed my country even more to change how to communicate risks for diabetes, even though I shared all my information with many government agencies, researchers in other fields, MD’s etc, and that changed the risk communication from Italian ISS as well from diabetes to type 2 diabetes. The article 2. Later in May a paper from NHS got a lot of international attention, referred to more or less everywhere in the world, interesting considering it was a draft and not yet peer reviewed. Anyhow, from a UK point of view it was clear that diabetes was higher risk for severe outcome and death if contracting COVID-19, even though the researchers failed heavily to be over-explicit to communicate absolute risk and not only relative risk. Unfortunately common in the scientific world. Details in my response to that here 3. The paper is now reviewed and published in The Lancet, nothing has changed though naturally, 4.

Even though we are at different places in this pandemic and nobody really knows whether there will be a second wave and if this virus will remain in the future, I still see discussions about diabetes every day at different places. So I went to Swedish National Board of Health and Welfare once again, since Sweden have 3500 more deaths in total than when I purchased data in May. As expected, nothing has changed regarding diabetes as a risk, at all.

 

NEW DATA

As of the 31st of August 5808 people have died in Sweden with COVID-19. Of those, 1702 had diabetes (30.07%) and separated as the picture below.

 

So about 1.2% of the deaths had autoimmune diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%. 27.2% of those who died had type 2 diabetes compared to a Swedish prevalence of about 4% in the population of 10 million people (known prevalence, 5). Important to also look at the numbers, 1540 people with type 2 diabetes have died, of 400 000 people with the disease. For autoimmune diabetes 71 people died, of 53000 with the disease. This is something, again, that all fail to report. It’s important to mention the absolute risk too, which seems to be low and particular for autoimmune diabetes if having certain “control”. That expression, “control”, that many of us with the disease hate so much, but it’s definitely important to open our own eyes now. People are different and all diabetes is heterogeneous as well. As important it is to make people realize that all diabetes are severe diseases is it to also send the message to those who have the disease that yes, it´s not all black and the judgement day. One interesting and important finding here is that type 2 diabetes seems to increase the risk in some younger people, looking at age group 55-64 years for example where 36.86% of all deaths in this age group had type 2 diabetes.

Important is also to note that of the 71 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 51 people were 75 years and above (68%) and 65 people above 65 years (92%). One (1) people was below 55 years old. Of the deaths with type 2 diabetes 78% were above 75 years and 93% were above 65 years. All lives lost is a tragedy of course, but it’s a must to touch this subject, particular since media are exaggerating the findings.

Sweden is currently getting out of this with only 16 people at ICU in the whole country and few deaths are added last days since we have an average death of ~1 people/day (in total, not with diabetes only).

 

 

SUMMARY

Some countries are seeing the light in the end of the tunnel, as my country Sweden. Some are having huge challenges, at least to say. Beyond sad. Nobody knows anything about a possible second wave. We will see a vaccine, even though I’m afraid it will take some time to have an efficient and safe vaccine. Eventually there will be other possibilities with drugs, or that the virus will be less severe due to mutation. Nobody knows. We will most probably have to live with this virus for some time according to many experts in this field.

 

The Swedish data I show here don’t tell us anything about comorbidities, just deaths in people that had diabetes. We do have a unique cause of deaths register as well as a patient register for people with diabetes. So yes we do have a very good picture of people that have diabetes and people that dies. But correlation is not causality, meaning other things can contribute to the increased risk. In my article about the immune system in diabetes from March I showed that many things might impact. Several questions remains to be looked into, such as why there are differences between countries, are that due to genetics? Differences in health care? Access to technology, other reasons? Anyhow, this situation reflects the nuances of diabetes, the situation is different in around the world which just further strengthen my attitude towards how media have handled this pandemic.

 

In case of autoimmune diabetes it´s beyond interesting to look into whether we have some kind of protection due to T cells. In short, this thesis is about that we with autoimmune diabetes gets the disease due to that the immune system makes a terrible mistake and see the important beta cells as foreigners. In the past, this was thought to be caused by autoantibodies but today that is rather biomarkers but the one to blame for the destruction are T cells. I touch this important part here 6, here 7 and here 8. This means that the same T cells that are involved in the development of autoimmune diabetes have an important role as a defense in our immune system, do we have autoreactive T-cells that are effective to viruses as well? But it’s just a hypothesis, nobody knows about eventual role in the case of SARS-CoV-2/COVID-19 and other viruses. If this would be the case, the question is why somebody obviously are not protected. Is that due to the fact that the immune system is weakened because of the health in general? Or is it rather linked to genetics? Or something else. Researchers will have to look into this now, hopefully a Swedish project gets funding’s, where I will contribute as a consultant working with their communication.

For all of you who have followed my work for a while you know that we with autoimmune diabetes are definitely not a risk group per se, and few with type 2 diabetes. Despite all the fearmongering headlines. After ISS in Italy changed the definition the Swedish National Board of Health and Welfare changed the risk groups in June, after they received my articles this spring and after they asked the diabetology association, who asked for my opinion before responded.

The past seven months have highlighted the importance to be diligent with cause of deaths registers. This topic have been discussed at many places for several weeks, and personally I welcome this. I have for years been trying to influence that we include people that die with diabetes and cardiovascular diseases (CVD), that in the statistics are included in the CVD cause of death register. Everybody with some scientifically insight knows that not all that die from CVD and have diabetes do because of their diabetes, but the causal link between diabetes and CVD is indisputable. If looking at Swedish unique cause of death register we have approximately 2000 yearly deaths of diabetes, but 10 000 with diabetes as an underlying cause of death: 9. Not all of the 10 000 should be included as a direct cause of diabetes but many. This is not cynical, this is science and highlight the severity of diabetes. Many researchers, statisticians and employed at government agencies agree, but we are not there yet. This is now being discussed in the case of COVID-19, which paradoxically seems to finally being taken seriously.

 

References:

  1. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  2. http://www.diabethics.com/science/risks-with-covid-19-and-diabetes/
  3. http://www.diabethics.com/science/covid-19-and-diabetes-uk/
  4. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30272-2/fulltext
  5. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2019.pdf
  6. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/
  7. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  8. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  9. http://www.diabethics.com/science/50-shades-of-diabetes/

 

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

Åter har jag köpt ännu opublicerad data över dödsfall med COVID-19 i Sverige från Socialstyrelsen, och visar sambandet med diabetes. I korthet inget nytt utan helt i linje med vad jag redan visat upprepade gånger likväl tangerade i februari och början av mars i mina sociala medier. Den absoluta risken för att dö med COVID-19 vid autoimmun diabetes/typ 1 diabetes är helt i linje med den för befolkningen i stort. Vid typ 2 diabetes är risken förhöjd, men i absoluta tal drabbas fortsatt långt ifrån alla. Sambandet som jag upprepade tillfällen visat stämmer fortsatt, risken bottnar i högre HbA1c, lång sjukdomsduration, samsjuklighet, komplikationer och möjligen andra orsaker. Med allt detta sagt, liksom tidigare, så speglar detta åter hur olika sjukdomarna autoimmun diabetes och typ 2 diabetes de facto är, etiologin (orsaken) inte minst.

 

BAKGRUND

SARS-CoV-2 är ett virus som vi alla ny lärt oss kan orsaka en infektion som kallas COVID-19. Länder runt världen befinner sig i olika faser av pandemin och idag vet vi att viruset funnits en tid innan man först trodde, utan att någon egentligen idag kan fastslå mer exakt när det gjorde debut bland människor. För mig personligen var intresset för viruset stort tidigt, med anledning av att det från Kina nämndes att många som avled hade diabetes samt att virus är ett intresse med anledning av att vi idag vet att coxsackievirus har en roll i utvecklingen av autoimmun diabetes 1 och 2. Efter direktkommunikation med forskare i Kina tidigt i februari och medvetenhet sedan länge om att Kina tillhör länderna med lägst incidens av autoimmun diabetes, samt att jag då Italien i mars drabbades hårt hade kontakt med italienska myndigheter, läkare och forskare, stod det klart att detta primärt handlade om typ 2 diabetes. För att ta bladet från munnen (som jag är dålig på), såg jag ingen någonstans i världen presentera vetenskaplig information på ett konkret sätt, inte heller inom diabetesvärlden, på flera månader. Fortsatt råder irrationella och nyckfulla tolkningar.

Tills idag har jag postat hundratals inlägg i mina sociala medier likväl som tre mer omfattande artiklar, de sistnämnda har lästs av mer än 100 000 människor. Den första hade jag planerat en tid i min strävan att motverka mytbildning, jag har många gånger sagt att flera av de myter som florerar kommer inifrån diabetesvärlden. En av dessa är just att “personer med diabetes drabbas oftare av infektioner än friska”. Min första artikel hade jag alltså planerat en tid men det blev mer angeläget, och jag publicerade den i mars. Den handlar om immunförsvaret och vad vi vet och inte vet i fallet diabetes 3. Lite senare köpte jag data från Socialstyrelsen i Sverige, då vi hade totalt 2500 dödsfall men ingen rapportering fanns med distinktion av diabetes. Fram till detta hade jag dock visat professor Jan Albert, överläkare vid Karolinska sjukhuset Huddinge Soo Aleman med flera, vad jag visste från Italien. De och många andra förekom kontinuerligt i TV i ämnet COVID-19 och min information fick samtliga att justera att säga typ 2 diabetes och inte diabetes. Min artikel här bidrog även till att Socialstyrelsen själva justerade sina riskgrupper, samtidigt som Sveriges organisation för diabetesläkare från Socialstyrelsen fick en förfrågan om diabetes varav de kontaktade mig. Jag svarade med min artikel, samt allt i övrigt, och just detta är ett av många exempel på saker jag gör för diabetes i det fördolda. Artikeln 4. Senare i maj fick brittiska myndigheten NHS stor internationell uppmärksamhet då de publicerade en då icke granskad eller i en vetenskaplig tidskrift publicerad artikel som var detaljerad, omfattande men talade lite väl mycket om relativ risk. Kan läsa mer om detta i min artikel om detta, men de berörde riskökning vs friska, inte alls att den absoluta risken trots allt var låg. Min artikel här 5, i augusti publicerades denna slutligen i The Lancet. I sak förändrar detta ingenting dock, 6.

Vi är alla i olika faser av pandemin och ingen vet egentligen vad som sker härnäst, kommer det någon andra våg och kommer vi få leva med viruset? Jag ser många diskussioner dagligen om diabetes och COVID-19 internationellt, så jag kände att det var av vikt att åter förtydliga vad vi vet. Jag gick därför åter till Socialstyrelsen, med vår situation i åtanke, att vi är på väg ut ur det här nu med bara 16 på IVA med COVID-19 per idag, 1 september, och dödsfall per dag är 0-1 för närvarande. Inget förändrar dock bilden av vad jag visat nu länge, över huvud taget.

NY DATA

Per 31 augusti har 5808 personer avlidit i Sverige med COVID-19. Av dessa hade 1702 personer diabetes (30,07%) och separerat enligt bild.

 

 

Så 1,2% av de som avled hade autoimmun diabetes i jämförelse med förekomsten (prevalensen) i Sverige om ca 0,6%. 27,2% av de som avled hade typ 2 diabetes i jämförelse med förekomsten om 4% av befolkningen om 10 miljoner (känd prevalens 7). Viktigt att även titta på faktiska antal, 1540 personer med typ 2 diabetes har avlidit och ca 400 000 personer har sjukdomen. 71 personer med autoimmun diabetes har avlidit, av 53000 med sjukdomen. Åter igen, det här lyckas ingen återrapportera korrekt utan man skrämmer folk istället. Vidare är det av vikt att samtidigt tala om absoluta risken, som är låg för svenska förhållanden och i synnerhet för de med autoimmun diabetes som har en “viss kontrol”. Det där uttrycket många med diabetes ogillar, kontrol, men det är onekligen på tiden att vi själva öppnar våra ögon. Människor är olika och all diabetes likaså, sjukdomen är heterogen. Jag brukar ofta skriva att det finns lika många versioner av sjukdomen som människor med den. Lika viktigt som det är att förmå de utan kunskap att inse att diabetes kan vara oerhört allvarligt är det att visa att ja, det finns goda chanser och allt är inte svart och domedagen imorgon. En intressant detalj man ser här är att typ 2 diabetes hos de något yngre verkar öka risken, titta exempelvis på åldersgruppen 55-64 år där 36,86% av alla dödsfall i denna ålderskategori hade typ 2 diabetes.

Viktigt att notera att av de 71 personer som avlidit i Sverige och hade autoimmun diabetes, 51 personer var 75 år eller mer (68%) och 65 personer över 65 år (92%). En var yngre än 55 år. Av de som avlidit med typ 2 diabetes, 78% var över 75 år och 93% över 65 år. Alla liv förlorade är naturligtvis en tragedi, men vi måste kunna tala om fakta då i synnerhet en del media överdriver eller vrider på viktiga detaljer.

 

SUMMERING

Vissa länder börjar trots allt se ett ljus i tunneln som inte är tåget, som vi i Sverige. Andra har enorma utmaningar och viruset börjar åter ta fart i flera länder. Ingen vet särskilt mycket om en eventuell andra våg eller vad som sker sen, vi kommer se ett vaccin även om jag är rädd för att det kommer dröja en tid. Kanske kommer andra möjligheter med läkemedel, vi har läst mycket om hur sjukvården har lärt sig väldigt mycket på rekordtid under dessa månader, och kanske viruset muterar och blir mildare. Det verkar dock som att vi tvingas lära oss leva med detta virus framledes, enligt många experter inom området.

Den svenska datan jag visar här säger inget om samsjuklighet eller komplikationer, endast just dödsfall med COVID-19 och de som haft diabetes. Vi har ett unikt dödsorsaksregister från Socialstyrelsen likväl som ett helt världsunikt diabetesregister i NDR. Så ja, vi har ovanligt god kontroll på människor med diabetes. Men, korrelation är inte kausalitet, med betydelsen att andra saker kan ha inverkan på ökad risk. Inte minst i min artikel om immunförsvaret vid diabetes i mars visade jag på flera faktorer som kan påverka immunförsvaret. Fler frågor återstår, som varför det är skillnader mellan länder, på grund av genetik? Skillnader inom diabetesvård, vi vet att vi i Sverige tillhör de länder som har bäst diabetesvård i världen. Tillgång till teknik, som vi vet har betydelse över tid? Annat? Hur som helst visar detta ett par nyanser av diabetes, situationen skiljer sig runt världen vilket i sig ytterligare stärker min irritation hur media överlag hanterat denna pandemi. Just att utmåla COVID-19 som en dödsdom för personer med diabetes, i många fall.

I fallet autoimmun diabetes är det mer än intressant att titta på om den gamla och mycket dåligt vetenskapligt underbyggda tesen att vi har något skydd tack vare T-celler. har någon bäring. I korthet handlar detta om att då sjukdomen utvecklas gör immunförsvaret ett ödesdigert misstag och ser de viktiga betacellerna som inkräktare. Förr trodde man att denna skada åsamkades av autoantikroppar men idag vet vi att dessa är biomarkörer och de som står för destruktionen är T-celler. Jag skriver om detta här 8, här 9 och här 10. Det här innebär exempelvis att de T-celler som är involverade i utvecklingen av autoimmun diabetes har en viktig roll i vårt immunförsvar, har vi autoreaktiva T-celler kvar som är effektiva mot virus? Idag endast en svag hypotes. ingen vet. Om så skuller vara fallet uppkommer frågor likt varför vissa inte är skyddade, på grund av ett försvagat immunförsvar på grund av hälsan i övrigt? Genetisk koppling, eller annat? Forskare kommer naturligtvis titta på detta nu, förhoppningsvis kommer även en svensk studie starta inom området, där jag i sådana fall kommer skriva som konsult för dem.

För alla er som följt mina insatser i området COVID-19 sedan en tid är det ingen nyhet att inte autoimmun diabetes är en riskgrupp per se, och i själva verket få med typ 2 diabetes. Detta trots alla alarmistiska rubriker under sju månaders tid.

De senaste sju månaderna har även visat betydelsen av att se över dödsorsaksregistren på många (alla?) platser. Detta har diskuterats flitigt under en tid, och personligen välkomnar jag detta. Jag har i flera år intensivt utövat påtryckningar för att vi i dödsorsaksregistret för diabetes skall exempelvis inkludera fler av de som avlider av hjärt- och kärlsjukdom och har diabetes, diskonterat att den kausala kopplingen mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom är obestridlig. Tittar vi exempelvis på vårt dödsorsaksregister i Sverige så har vi årligen ca 2000 dödsfall som knyts direkt till diabetessjukdomarna men 10 000 personer avlider som har diabetes som underliggande orsak. Hur många av dessa som egentligen borde ha diabetes som egentlig dödsorsak vet vi inte, men ett flertal 11. Detta är inte cynism, det är vetenskap och det påvisar tydligare allvaret med diabetes. Många forskare och anställda på myndigheter har hållit med mig genom åren, men vi är inte alls där ännu. Nu lyfts detta åter i frågan COVID-19, hur många dör egentligen av eller med viruset? Lite paradoxalt lyfts denna fråga först nu i samband med pandemin.

 

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

 

References:

  1. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  2. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  3. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  4. http://www.diabethics.com/science/risks-with-covid-19-and-diabetes/
  5. http://www.diabethics.com/science/covid-19-and-diabetes-uk/
  6. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30272-2/fulltext
  7. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2019.pdf
  8. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/
  9. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  10. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  11. http://www.diabethics.com/science/50-shades-of-diabetes/

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 

COVID-19 and diabetes UK

27 May, 2020

Sensational headlines all around the world shouting out loud: “People with type 1 diabetes have three times the risk of dying of COVID-19 in UK.” Is it true? It seems so yes. So, many have died? Not really, 418 people with type 1 diabetes, hereby named autoimmune diabetes, have sadly passed away. Most sad is that the most vulnerable are hit hardest. All life lost is of course a tragedy, but of 265 090 with autoimmune diabetes in UK 264 672 are still alive, 99.84% to be over-explicit. That is why the communication around this topic make me concerned, at least to say. All people with diabetes are not at risk. This is an article about risk evaluation, communication and really think twice before deliver a message.

NHS, the National Health Service, refers to the Government-funded medical and health care services that everyone living in the UK can use without being asked to pay the full cost of the service. They published two quite detailed analysis of deaths due to COVID-19 in UK related to diabetes, and state that both autoimmune diabetes (type 1 diabetes) and type 2 diabetes increases the risk. They are true that could be the case for some people but not per se, and in the papers they mention that but could be even more transparent. Particular since everybody have seen how media have handled this, we see the result.

 

BACKGROUND

I have in two frequently read articles summarized how the immune system works in both autoimmune diabetes and type 2 diabetes, and showed that people with diabetes are not per se immunocompromised unless higher age, smokers, comorbidities, complications due to the diabetes and naturally, management. Management or control refers to many things but particular HbA1c over time. That article from March here 1.

After I had for two months showed that the often referred correlation seen with diabetes actually meant type 2 diabetes, a correlation that got clearer over the past twelve weeks, I summarized what we do have so far in an article about COVID-19 deaths related to diabetes. That was not the final answer but an obvious trend for several countries, Sweden included, that autoimmune diabetes does not increase the risk and far from all with type 2 diabetes are affected, 2.

 

RELATIVE RISK, ABSOLUTE RISK AND ODDS RATIO

First, it’s important to understand that researchers and media refers to risk not always reports absolute, relative risk and odds ratio. If someone mention these terms they must mention all or at least two. To put it simple, the absolute risk is the odds of something happening over a specific time period. For example, if the risk for developing cancer would be 10% that means of 100 people 10 will get cancer. Relative risk is mostly referred to a percentage of increased/reduced risk but sometimes confused with odds ratio. Relative risk is often expressed like “20% increased risk to develop disease x if having disease y”. That could mean that the risk for anyone is 0,5% and with the 20% increase it’s 0,6%. An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome. The OR represents the odds that an outcome will occur given a particular exposure, compared to the odds of the outcome occurring in the absence of that exposure. A great example from The Guardian the 20th of May, reporting about the studies I will comment in this article. This is a clickbait, and of course not only The Guardian to blame:

 

I have received 200 messages about this, from very sad and devastated people who fear a very high risk of dying of COVID-19. But what if the absolute risk for the general population is 0.2% to die, an odds ratio of 3.5 times is 0.7%? Please note that nobody today knows the absolute risk, this was just an example. A more detailed explanation about how to interpret risks here 3, some easy to read 4 and here 5.

As important it is to inform people at risk so they might take necessary actions it is also to not scare people. The latter is even more important with a severe disease, and most (read: all) people fail in the current, erratic situation I think. I really don’t like to use the argument “try being in our shoes” since that excludes all people from start. But for the first time in my six years working as a Scientific writer this is obviously the case here. The authors definitely do mention the difference as well as in the first paper “Even with the additional risk associated with Type 1 diabetes or Type 2 diabetes, people under the age of 40 years with either type of diabetes were at very low absolute risk of in-hospital death with COVID-19 during the observation period of this study in England.” I though told them in my correspondence with head author Jonathan Valabhji they should also have highlighted that even though increased risk the absolute risk is still low, because even though they cannot control what media will do everybody knew the result would be exactly like this.

 

UK DATA

Up to the 11th of May 23 804 people had died in UK of COVID-19. The population is 61 414 470 people, 265 090 people have a registered diagnosis of autoimmune diabetes and 2 889 210 of type 2 diabetes. Of the deaths, 9 377 had type 2 diabetes and 418 had autoimmune diabetes (please note different figures in the two papers). So far quite in line with the data I showed in my article three weeks ago, slightly higher proportion of autoimmune diabetes in deaths in UK though. They conclude that the mortality in absolute scale per 100 000 persons are 38.8 for the overall population, 138.3 for people with autoimmune diabetes and 260.6 for people with type 2 diabetes. So far ok. Before I proceed I would like to remind you that the majority of the 3 million people with any form of diabetes in UK are still alive. What is interesting with these two papers is though that we see some more details, and the remaining questions I left open in my previous article was that we must look into what might eventually increase the risk for people with diabetes.

It’s two detailed and comprehensive analysis, that is not yet peer reviewed and not published in a Scientific journal, but will be. The first one tell us that yes, there is an increased risk dying from COVID-19 if having both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. First, here is a figure that shows us the proportion of different CVD’s, cardiovascular diseases. I have marked some that are over-represented in diabetes among people who died from COVID-19, compared to the overall figures:

 

Looking deeper in the papers, there is an obvious correlation with HbA1c and BMI. The authors also mentions this quite clear, they write in the conclusion: “…we have shown independent associations with deaths registered with COVID-19 and the potentially modifiable risk factors of HbA1c and BMI, as well as with risk factors which are not clinically modifiable such as age, sex, ethnicity, deprivation and pre-existing co-morbidities”, Here, I marked some details I find interesting too:

 

 

As a short summary to the above picture:

  • As we already have seen in all papers so far and I wrote in my previous article about COVID-19 and diabetes in Sweden and Italy, higher age is the strongest risk factor. This has been communicated a lot since many weeks back too. Mean age for all deaths in UK are 78.6 years, mean age in deaths in those with autoimmune diabetes 72.2 and type 2 diabetes 77.9 years.
  • In autoimmune diabetes, 28% of the people who died had an HbA1c above 75 mmol/mol. For conversion see here 6.
  • 60.5% of the people who died and had autoimmune diabetes and 18.8% of those with type 2 had a duration of diabetes more than 20 years. We don´t know average duration, but we could assume some people with autoimmune diabetes have had the disease much more than 20 years considering the age and the fact that many are diagnosed in the childhood.
  • As the researchers conclusion, higher BMI is associated with worse outcome. Important to know is that BMI is not perfect, as many papers has touched upon the last ten years or so. Not that people classified as obese in fact are not but the opposite, that some with higher direct body fat percentage are missed due to have a BMI in range. There was a U-shaped relationship between BMI, diabetes and death, where some with BMI <20 have increased risk too. The authors mention factors associated with weight loss might have impacted that risk. If I allow myself to speculate it could be diabulimia for example.
  • 44% of those with autoimmune diabetes who died and 54% of T2D’s had eGFR above 60 ml/min/1.73m2, considered normal renal function in the absence of other possible markers (see reference values here 7). Below 30 is considered “severe reduction”. The relative risk in those with an eGFR of less than 15 was seven times that of people with normal renal function. IMPORTANT: eGFR don’t tell us whether the people had CKD, Chronic Kidney Disease, or not. And we know by now that there is an association between CKD and worse outcome of COVID-19 and that some with diabetes develop CKD too. The authors write that as well, and also “chronic kidney disease were not included due to incomplete recording in the hospital-derived Bridges to Health Segmentation Model.”
  • Hypertension was also common, as most people are aware of by now. Most probably rather linked to CVD issues, as I wrote in my previous COVID-19 article. But, an important different here: they report hypertension as “having a prescription for anti-hypertensive medication between 1st January 2017 and 31st December 2019”. We have no information about real blood pressure values.

 

The death rate in absolute scale for the general population of COVID-19 in this period was 38.8/100 000 persons, for people with autoimmune diabetes 138.3/100 000 and type 2 diabetes 260.6/100 000. For comparison reasons, researchers often make adjustments for confounders. This is a must if comparing a specific outcome/result to isolate the effect, in this case deaths of COVID-19 in the general population vs. people with autoimmune diabetes and type 2 diabetes. If you want to know more about confounders here an easy to read 8.

The authors made several different adjustments of age, sex, deprivation, ethnicity and region, and people with autoimmune then had 3.5 the odds of dying in hospital of COVID-19 vs the general population and for T2D 2.03 was the odds. So yes, media are correct in terms of reporting about the odds, but they should of course mention the overall risk too. Not instead of, but both. I do that instead: the happy news are that of 265 090 people having a registered diagnosis of autoimmune diabetes and 2 889 210 of type 2 diabetes 3 144 205 are still alive. That means 0.3% have died and 99.7% are alive. The numbers of deaths below 50 years are suppressed but it seems there are twenty-two people with autoimmune diabetes that passed away. In line with several previous studies, they also found a higher risk due to ethnicity. In autoimmune diabetes, the risk was higher in people of Black ethnicity compared to the white population, and was similarly elevated in those of Asian ethnicity. In type 2 diabetes, the risk was greatest for people of Black ethnicity compared to the white population, and there was only a small increase in risk in those of Asian ethnicity. Why is subject for further evaluation.

Nobody in the Nordics, where I’m based, have written so much about the sad statistics around diabetes, for years. But as long as we must open our eyes and particular the general population must as well realize diabetes are severe diseases, we must also show the other side and be fair. Because otherwise we scare the hell out of people, and many are already frightened having diabetes. Communication is important and particularly in this crisis, which for me personally is obvious looking in my inbox. UK data are in quite in line with the one from Sweden and Italy, if manage to have that control, easier said than done, and not being obese, the risk is not increased at all. We shall not make real comparisons of deaths between countries until a year, perhaps later than that, but still an interesting finding here.

At the same time many are now focusing at the importance to show the downside having diabetes, the real life, it is also to show that yes, there is actually hope. Diabetes is tough and particular autoimmune diabetes, for the majority who were diagnosed long time ago the chances were naturally less good, that doesn´t mean they must throw in the towel of course. But if there were nothing that could give a little bit of hope then we can all just give up. That is not science. And important no. 2, this is not a comparison between countries regarding diabetes care or anything else, but since it obviously is a major difference between UK vs. Sweden and Italy regarding deaths of COVID-19, why is that? From Italy I don’t find any detailed data, but Sweden has the most diligent and unique diabetes register in the world. Our National Diabetes Register includes all children with diabetes, about 98% of all adults with autoimmune diabetes and estimated 94% of T2Ds. The register was established 1996 and it´s official information where patients also can actually log in and see their data over time too. I made a comparison here, quite interesting. Focus at two of the factors the authors point at as a causal association with deaths and particular in autoimmune diabetes:

 

Important to add is that the authors report missing data of HbA1c in 23% of the people.

 

On top of the above, it’s also of interest to look at the kidney health since we from other studies can see a correlation with worse outcome, and these two detailed papers from NHS don’t have that information. I didn’t made a picture since we are using different measures in Sweden. In the papers, eFGR (Estimated Glomerular Filtration Rate) is used. In Sweden we test albumin, which is considered an earlier predictor for some effect on the kidneys. A short explanation here 9. You should have an eGFR above 60. What we do see though is that 25% of the people with autoimmune diabetes in UK have an eGFR below 60 and 44.3% of the deaths had that. Of people with type 2 diabetes, 20.2% have a value below 60 and 54.4% of the deaths. In Sweden, we see that 12% of adults with autoimmune diabetes have detectable albumin, 20.8% of T2Ds and 34.7% of T2Ds with diabetes care at the hospital (approx. 2% of all T2Ds). Although different measures the kidney health in both autoimmune diabetes and type 2 seems better in Sweden. This most probably have impact on the worse outcome since that obviously is over-represented among deaths, future studies should evaluate that though. But totally in line with my previous article where I show that comorbidities and/or complications affect the risk for worse outcome of COVID-19. Swedish albumin, link to the register even though in Swedish 10:

 

 

SUMMARY

All diabetes are severe diseases, we can’t hide that fact. Country differences are huge in terms of diabetes care and access to technology and drugs. For many countries technology will only be a dream. The only chance to improve the chances is of course to talk about facts. These studies highlight once again what we already know since many years – higher HbA1c over time can lead to very tough consequences, and that includes worse outcome of COVID-19 as well. We need a cure, and until we have that more people should get access to technology as CGM (glucose monitors) and insulin pumps. That is no cure, but at least provides a chance, but education is beyond important – how to interpret and act accordingly.

But it as also a lesson for researchers to be over-explicit in terms of communication. In this case I think they handled that better than some others but could have mentioned the absolute risk too, as well as also include that even though increased risk with diabetes still low absolute numbers. And yes, they do have a responsibility for how that is interpreted by media, even though it’s out of their control they can reassure partly what are communicated. But in the end, media continue in my opinion to handle the reporting incredible bad, overall. There are some positive exceptions and sure, we can’t expect media to have knowledge of every disease there is, but if taking on a subject we should be able to take for granted they do some research. Desperation, panicking, exaggerations and a lot about using attractive headlines. Because even though increased risk dying of COVID-19 if having any form of diabetes the risk is still low for both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. If having great values and not being obese, no severe complications or other diseases there is no increased risk at all. And please stop communicating risks for 425 million people with diabetes as one individual. If having complications, comorbidities, higher A1c and BMI, the risk is higher. That does not mean all that belongs to that group will be severely affected, but should be more precautious. Countries have different recommendation so I refer to those, and the diabetes team.

Two papers, first “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a whole population study”, 11. The second “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with diabetes”, 12.

References:

  1. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  2. http://www.diabethics.com/science/risks-with-covid-19-and-diabetes/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938757/
  4. https://www.theanalysisfactor.com/the-difference-between-relative-risk-and-odds-ratios/
  5. https://www.statisticshowto.com/calculate-relative-risk/
  6. http://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  7. https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/ckd-stages/
  8. https://en.wikipedia.org/wiki/Confounding
  9. https://www.kidney.org/newsletter/what-difference-between-scr-egfr-acr-and-bun
  10. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2018.pdf
  11. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/valabhji-COVID-19-and-Diabetes-Paper-1.pdf
  12. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/Valabhji-COVID-19-and-Diabetes-Paper-2-Full-Manuscript.pdf

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer and lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics


Sensationella rubriker florerar efter att en myndighet i UK publicerat statistik över dödsfall av COVID-19 relaterat till diabetes, framförallt ljuder det “personer med typ 1 diabetes löper mer än tre gånger så hög risk att dö av COVID-19.” Men stämmer det här då? Det verkar så ja. Så det innebär att många har avlidit? Nej, 418 personer med typ 1 diabetes, hädanefter refererat till som autoimmun diabetes, har tyvärr avlidit av COVID-19. Mest sorgligt är naturligtvis att de redan mest utsatta är de som drabbats hårdast. Alla liv som förloras till detta virus är naturligtvis hemskt, men av 265 090 personer med autoimmun diabetes i UK så är 264 672 fortfarande vid liv, 99.84% avdelning övertydlighet. Just det här är varför rapporteringen kring dessa studier gör mig förbannad. Alla med diabetes löper inte ökad risk att dö av COVID-19, i själva verket väldigt få personer. Det här kommer vara en artikel med om risker, kommunikation och konsekvensanalys.

NHS, the National Health Service, avser den statligt finansierade sjukvården som alla som bor i UK kan nyttja utan att behöva betala hela avgiften. NHS publicerade två detaljerade studier om dödsfall orsakade av COVID-19 i UK som relaterar till diabetes, och de statuerar att både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes ökar risken. De har sant avseende att så kan vara fallet för vissa men absolut inte per se, i studierna skriver de även det men de borde varit tydligare. I synnerhet eftersom nu vi sett hur media återrapporterat om detta. Tyvärr ingen jätteöverraskning.

 

BAKGRUND

Jag har i två flitigt lästa artiklar summerat hur immunförsvaret fungerar vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, och visat att personer med diabetes inte per se har ett nedsatt immunförsvar om inte högre ålder, röker, samsjuklighet, komplikationer av sin diabetes och naturligtvis, sämre kontroll av sjukdomen. Kontroll avser flera delar men primärt HbA1c över tid, numer följs vi i Sverige som bekant upp på fler markörer såsom Time In Range etc. Min artikel från mars här 1.

Efter att jag i två månader visat att den vanligt förekommande korrelation med diabetes som citerades i själva verket handlade om typ 2 diabetes, en korrelation som blivit tydligare över tolv veckor, så summerade jag den evidens vi hittills hade gällande ett samband mellan dödsfall av COVID-19 och diabetes. Det var inget slutgiltigt facit men en tydlig trend för flera länder, inkluderat Sverige, att autoimmun diabetes inte innebär en ökad risk och långt ifrån alla med typ 2 diabetes drabbas hårt, 2

 

RELATIV RISK, ABSOLUT RISK OCH ODDSKVOT

Först är det viktigt att förstå att då forskare och media refererar till risker så nämner de inte allt och lite för ofta endast ett sätt att uttrycka risk. En önskan, i synnerhet med något som är kontroversiellt eller kan antas generera stor uppmärksamhet, är att åtminstone nämna två parametrar för att vara tydligare. För att förenkla det, absolut risk är oddset att något händer över en specifik tidsperiod. Om exempelvis risken att drabbas av cancer skulle vara 10% skulle 10 av 100 personer drabbas. Relativ risk används oftast med en procentsiffra över ökad/minskad risk men förväxlas med oddskvot. Relativ risk uttrycks oftast likt “20% ökad risk med sjukdomen x att drabbas av y”. Det kan då innebära att risken för gemene man är 0,5% och då risken ökar 20% är den 0,6%. Oddskvot, ofta förkortat OR för Odds Ratio, är ett mått på sambandet mellan något man exponeras av och resultatet. Oddskvoten visar kvoten för att något skall inträffa givet en specifik exponering, jämfört med kvoten att något sker utan den exponeringen. Ett tragiskt exempel är The Guardian den 20 maj, som refererade till de studier denna artikel handlar om. Detta är ett clickbait, och naturligtvis inte endast The Guardian att klandra. Även flera svenska medier gjorde precis samma sak:

 

 

Jag har fått 200 meddelanden om dessa nyheter från UK, från stressade, ledsna och ibland helt förstörda människor som tror de har en kraftigt ökad risk att dö av COVID-19. Men betänk om risken att dö för befolkningen i stort är 0,2%, en oddskvot som nu refereras till om 3,5 innebär då en risk om 0,7%? Observera att ingen med säkerhet idag kan statuera risken att dö av COVID-19, detta var bara ett exempel. Ett exempel på hur tolka risker här 3, två lite mer lättlästa 4 och här 5.

Lika viktigt som det är att informera personer som löper ökad risk att drabbas hårt så de kan vidta nödvändiga åtgärder är det att inte skrämma livet ur folk. Det sistnämnda är extra viktigt för människor som redan har en tuff sjukdom, och de flesta (typ alla) misslyckas i den nyckfulla situation vi befinner oss i. Jag har alltid under åren med mitt företag lagt stor vikt vid att inte använda retoriken “du förstår inte som inte själv har sjukdomen”, eftersom alla som inte har sjukdomen då undantas från start. Att utbilda och sprida kunskap då blir svårt. Men för första gången på mina sex års arbete inom diabetes är det uppenbarligen fallet nu. Forskarna nämner absolut skillnaderna likväl exempelvis i den första studien “Even with the additional risk associated with Type 1 diabetes or Type 2 diabetes, people under the age of 40 years with either type of diabetes were at very low absolute risk of in-hospital death with COVID-19 during the observation period of this study in England”. I min mailkonversation med studiernas försteförfattare Jonathan Valabhji så har jag framfört bland annat att de borde varit tydligare med att även om risken är högre vid diabetes så är den absoluta risken låg, för att även om de inte kan styra hur media tar sig an ämnet så vet alla mer än väl hur det kan gå och vikten av att det blir rätt.

 

UK DATA

Fram tills den 11 maj hade 23 804 människor dött av COVID-19 i UK. Befolkningen är enligt studierna 61 414 470 personer, 265 090 har autoimmun diabetes och 2 889 210 typ 2 diabetes. Av de som avlidit hade 9 377 typ 2 diabetes och 418 autoimmun diabetes (observera olika siffror i de två studierna då man använt olika register samt dödsfall på sjukhus vs. totalt avlidit). Så långt helt i linje med den data jag visade för tre veckor sedan, något högre andel döda med autoimmun diabetes i UK dock. Slutsatsen för de brittiska forskarna är att mortaliteten i absoluta tal per 100 000 människor är 38.8 för befolkningen i stort, 138.3 för de med autoimmun diabetes och 260.6 för de med typ 2 diabetes. Så långt ok. Innan jag fortsätter känner jag dock att det är viktigt att påminna om att majoriteten av de 3 miljonerna med diabetes i UK fortfarande är vid liv. Vad som ändock är intressant med dessa två studier är att vi ser mer detaljer, och de öppna frågor jag nämnde i min tidigare artikel var att vi måste försöka titta djupare för att veta mer varför diabetes uppenbarligen ökar risken för sämre utgång.

Det är två omfattande analyser av forskarna, som inte ännu är granskade av tredje part och inte publicerade i en vetenskaplig tidskrift, men det kommer ske. Den första studien visar oss att ja, det finns en ökad risk att avlida av COVID-19 om man har både autoimmun diabetes liksom typ 2 diabetes. Först är här en bild som visar antal som hade historik av olika hjärt- och kärlsjukdomar. Jag har markerat det som är överrepresenterat för personer med diabetes hos de som avled av COVID-19, jämfört med siffror överlag:

 

Tittar vi sedan lite djupare i studierna, så ser vi en uppenbar korrelation med både HbA1c och BMI. Författarna nämner också detta förhållandevis tydligt, de skriver i slutsatsen att “…we have shown independent associations with deaths registered with COVID-19 and the potentially modifiable risk factors of HbA1c and BMI, as well as with risk factors which are not clinically modifiable such as age, sex, ethnicity, deprivation and pre-existing co-morbidities”, Här har jag markerat fler detaljer jag finner intressanta:

 

Lite kommentarer till ovan bild:

  • Som vi redan har sett i alla studier hittills och jag även skrev i min förra artikel om COVID-19 och diabetes i Sverige och Italien, är högre ålder den starkaste riskfaktorn. Det har kommunicerats sedan flera veckor nu. Genomsnittlig ålder på avlidna i UK är 78.6 år, motsvarande Italien och Sverige. För de med autoimmun diabetes är medelålder på avlidna 72.2 år och vid typ 2 diabetes 77.9 år.
  • Vid autoimmun diabetes hade 28% av de som avled ett HbA1c över 75 mmol/mol. För konvertering se här 6.
  • 60.5% av de som avled och hade autoimmun diabetes hade haft sjukdomen mer än 20 år, motsvarande vid typ 2 diabetes var 18.8%. Vi ser inte genomsnittlig duration men kan anta att flera som hade autoimmun diabetes hade haft sjukdomen mycket längre än 20 år diskonterat ålder på avlidna och det faktum att många diagnostiseras som barn.
  • Som författarna skriver har ett högre BMI samband med sämre utgång. Viktigt att känna till dock är att BMI inte är perfekt, som många studier tangerat åtminstone sista tio åren. Inte så att personer definieras som överviktiga och inte är det, utan snarare tvärtom att en del med högre andel kroppsfett missas för att de faktiskt har ett normalt BMI. Det var också en så kallad U-kurva gällande relationen BMI, diabetes och död, där en del med ett BMI <20 hade ökad risk även de. Författarna nämner att faktorer som korrelerar med viktnedgång skulle kunna vara anledningen, om jag tillåter mig att spekulera möjligen exempelvis diabulimi.
  • 44% av de med autoimmun diabetes som avled och 54% av de med typ 2 diabetes hade ett eGFR över 60 ml/min/1.73m2 (mer om detta nedan), i frånvaro av andra markörer betraktat som normal njurfunktion (referensvärden här 7). Under 30 definieras som allvarlig försämring. Den relativa risken för de med ett eGFR under 15 var sju gånger högre än de med normal njurfunktion. VIKTIGT: eGFR säger inget om personerna hade kronisk njursjukdom eller ej. Och vi vet att det finns ett samband mellan kronisk njursjukdom och sämre utgång av COVID-19 likväl som att en del med diabetes utvecklar svår njursjukdom. Författarna nämner detta även de, samt “chronic kidney disease were not included due to incomplete recording in the hospital-derived Bridges to Health Segmentation Model.”
  • Hypertoni, högt blodtryck, var även det vanligt bland dödsfallen, som många är medveten om idag. Högst sannolikt snarare kopplat till hjärt- och kärlsjukdomar, som jag också skrev i min förra artikel om COVID-19. Men en viktig skillnad i dessa två studier från UK: de rapporterar hypertoni som att ha haft förskrivet recept på blodtrycksmedicin mellan 1 januari 2017 och 31 december 2019. Vi vet alltså inget om faktiska värden.

 

Mer absoluta dödstal av COVID-19 för den brittiska populationen i stort var i perioden 38.8/100 000 personer, för personer med autoimmun diabetes 138.3/100 000 och typ 2 diabetes 260.6/100 000. För att kunna jämföra och isolera det man avser studera så gör forskarna ofta justeringar för confounders, förväxlings- eller störfaktorer. Här har man försökt justera för att se just skillnad mellan friska vs. de med diabetes. Här är en lättläst artikel om confounders 8.

Författarna gjorde flera olika justeringar för ålder, kön, etnicitet, region och social deprivation, det sistnämnda handlar om att justera för de som lever i social underprivilegierade områden. Då man gjorde denna justering så löpte personer med autoimmun diabetes 3.5 gånger så hög risk att dö på sjukhus av COVID-19 vs. friska och för mostvarande för de med typ 2 diabetes var 2.03. Så ja, media har rätt avseende att återrapportera oddsen men givetvis borde de även rapportera risken på andra sätt samtidigt, inte istället för. Så jag gör det istället: den glada nyheten är att av UK’s 265 090 personer med en registrerad autoimmun diabetes och 2 889 210 med typ 2 diabetes så är 3 144 205 fortsatt vid liv. Det betyder att 0,3% avlidit och således är 99,7% vid liv. Gällande dödsfall hos personer under 50 år med autoimmun diabetes, som exempelvis inte finns några i Sverige alls, så är detta dolt av integritetsskäl. Summerar man ser man dock att det verkar vara 22 personer, osäker siffra. I linje med flera tidigare studier såg de även ett samband med etnicitet. Vid autoimmun diabetes var risken högre hos svart befolkning vs. vit, och motsvarande högre även hos den asiatiska. Vid typ 2 diabetes var risken högre hos svart befolkning men bara marginellt högre för den asiatiska. Varför har spekulerat kring tidigare men man vet inte.

Ingen i Norden har skrivit så mycket om baksidan med diabetes, som är allvarliga sjukdomar och kan få förödande konsekvenser. Likväl som en del inom diabetesvärlden måste öppna ögonen och i synnerhet befolkningen i stort måste inse allvaret, så måste vi också kunna visa nyanser och inte minst vara faktabaserade. Konsekvensen är annars att vi skrämmer ihjäl människor, och en del med diabetes har nog med problem. Kommunikation är viktigt och i synnerhet i en kris motsvarande som vi befinner oss i nu, helt uppenbart diskonterat att jag fått 200 meddelanden om de brittiska studierna. I själva verket är dessa studier i linje men datan jag visat från Sverige och Italien, lyckas man men den där svåra kontrollen och inte är överviktig är det inte alls någon ökad risk. Vi bör inte jämföra av dödsfall förrän tidigast om ett år eller kanske senare, men en intressant parentes som jag noterade i de brittiska studierna.

Jag har under alla år med mitt arbete inom diabetes lagt stor vikt vid att försöka visa alla nyanser, de svarta siffrorna om dödsfall och komplikationer likväl den ljusa sidan, hoppet. För finns inget hopp finns inga incitament alls att över huvud taget försöka. Det är inte heller vetenskap. All diabetes är svår och i synnerhet autoimmun diabetes, och för majoriteten av de som diagnostiserades för länge sedan så var chanserna naturligtvis sämre, det betyder inte att man bara slängde in handduken. Viktigt nummer 2, det här är inte en jämförelse mellan UK’s och Sveriges diabetesvård eller dylikt, men då det uppenbarligen skiljer sig gällande dödsfall av autoimmun diabetes är frågan varför? Från Italien finns som bekant för alla som följt mig inga rapporterade dödsfall av COVID-19 vid autoimmun diabetes och det saknas detaljerade uppgifter om målvärden, men Sverige har ett världsunikt Nationellt diabetesregister, NDR. Det inkluderar alla barn, någonstans omkring 98% av alla vuxna med autoimmun diabetes och kanske 94% av de med typ 2 diabetes. Jag gjorde en liten jämförelse av de parametrar som de brittiska forskarna lyfter fram som trolig kausal koppling till dödsfall vid autoimmun diabetes:

 

Viktigt tillägg är att författarna skriver att det saknas uppgift om HbA1c hos ganska många, hela 23% av personerna. Siffror från UK är överlag motsvarande hur det såg ut i Sverige för länge sedan, och naturligtvis är detta skälet till skillnad i utfall.

På toppen av allt ovan så är det intressant att titta mer på historik av njurpåverkan eftersom det uppenbarligen finns en korrelation även där, och dessa studier från UK saknar den informationen. Jag gör ingen bild eftersom de och vi har olika mätmetoder. I de brittiska studierna används eGFR (glomerulär filtrationshastighet), i Sverige testar vi förekomst av albumin som anses vara en tidigare markör för njurpåverkan. En kort förklaring av de olika mätmetoderna här 9. Man bör ha över 60 i eGFR. I UK ser vi att 25% av personer med autoimmun diabetes har ett värde som understiger detta, och 44,3% av de som avled hade under 60. Motsvarande vid typ 2 diabetes är att 20,2% har under 60 men 54,4% av de som avled. För Sverige ser det ut så här, bilden från NDR 10. Uppenbarligen är njurpåverkan mycket mindre hos personer med diabetes i Sverige vilket sannolikt har en inverkan på skillnaden, om än man behöver studera detta mer i framtiden. Men detta är helt i linje med vad jag nu skrivit i mina tidigare artiklar:

 

 

SUMMERING

All diabetes är allvarliga sjukdomar, naturligtvis. Skillnader mellan länder gällande diabetesvård och möjlighet att få tillgång till tekniska hjälpmedel och läkemedel är stora, för flera länder kommer detta aldrig bli annat än en dröm. Enda chansen att vi förbättrar våra chanser är att vi faktiskt talar om fakta. Dessa studier belyser åter det vi redan vet sedan länge – högre HbA1c över tid kan innebära mycket allvarliga konsekvenser, och det kan inkludera sämre förutsättningar vid COVID-19 likväl. Vi behöver ett botemedel, och tills vi har det borde fler ges tillgång till tekniska hjälpmedel. Det är inga botemedel men ger åtminstone en chans, under förutsättning att man får hjälp att tyda och praktisera all data som görs tillgänglig. I Sverige har jag upprepade tillfällen skrivit att jag anser fler med typ 2 diabetes borde ges möjlighet till sensor.

Men allt detta kaos är också förhoppningsvis även en lärdom för forskare att de inte kan vara nog tydliga i sin kommunikation. I det här specifika fallet anser jag att de lyckats bättre än en del andra men de borde ha talat om absolut risk och just hur få som ändå drabbats, inte bara basunera ut den 3,5 gånger ökade risken att dö vid autoimmun diabetes. Och ja, jag tycker faktiskt att man har ett ansvar för detta som forskare, då man vet att media ibland inte kan, vill eller ens försöker ta reda på mer, då måste man förebygga hur informationen utläses och beskrivs vidare. I slutändan anser jag att svensk media blivit mycket bättre än jag ansåg i början av pandemin, med vissa undantag, men gällande diabetes är det överlag katastrof. De kan inte förväntas ha kunskap om varenda sjukdom, men då diabetes blev tidigt uppmärksammad vara vanligt förekommande bland de som avled och man rapporterade detta, så borde man försökt kolla lite djupare. Åtminstone nu, så långt in i pandemin. Väl mycket clickbait. För att även om risken att dö av COVID-19 oavsett typ av diabetes man har så är den låg vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes. Har man bra värden, inte är överviktig, inga komplikationer eller samsjuklighet så är det ingen ökad risk alls. Man måste sluta tala om 425 miljoner människor med diabetes som en individ. Har man komplikationer, andra sjukdomar, högre HbA1c och BMO, så är risken högre. Det betyder inte att alla dessa kommer drabbas hårt, inte alls, men man bör vara mer försiktig. Tala med ditt diabetestem vänligen.

Två studier, först “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a whole population study”, 11. Den andra “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with diabetes”, 12.

 

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  2. http://www.diabethics.com/science/risks-with-covid-19-and-diabetes/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938757
  4. https://www.theanalysisfactor.com/the-difference-between-relative-risk-and-odds-ratios/
  5. https://www.statisticshowto.com/calculate-relative-risk
  6. http://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  7. https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/ckd-stages/
  8. https://sv.wikipedia.org/wiki/Confounding
  9. https://www.kidney.org/newsletter/what-difference-between-scr-egfr-acr-and-bun
  10. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2018.pdf
  11. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/valabhji-COVID-19-and-Diabetes-Paper-1.pdf
  12. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/05/Valabhji-COVID-19-and-Diabetes-Paper-2-Full-Manuscript.pdf

 

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risks with COVID-19 and diabetes

7 May, 2020

In the beginning of 2020 we learned about a new coronavirus that later was called SARS-CoV-2 and the infection caused by the virus was named COVID-19. Already in February the first studies was published, and as one of the major risk factors diabetes was mentioned which approximately 30% of the people who died had, often together with comorbidities. Here I will show you the association for severe infection and death is to type 2 diabetes and not at all type 1 diabetes, hereby named autoimmune diabetes.

The 30th of January The World Health Organization, WHO, declared COVID-19 a pandemic. I immediately saw a pattern in the first papers that this seemed to be type 2 diabetes, one of the first major studies was published in 24th of February (1). As of today we don’t have any detailed study but we have enough to see it´s not related autoimmune diabetes, but type 2 diabetes. The two major issues with this that shed a light on the differences between the diseases are:

  1. We cannot lump 425 million people with diabetes in the world together as one individual. Autoimmune diabetes and type 2 diabetes is totally different diseases (2), which is now more obvious than ever. The both diseases are heterogeneous as well.
  2. Autoimmune diabetes is a severe disease that unfortunately affects children a lot. In Sweden, where I´m based, it´s the most severe common disease that affects children. We have the second highest incidence (new cases) in the world after our neighbour Finland. We don´t know what causes the disease, we can´t prevent it and have no cure (3, 4, 5, 6). The condition affects a lot in the life of the family as well, and the psychological impact is highly underestimated by many. I was afraid of the reaction in children who often understands more than people realize. I realized I need to dig into this topic, I have posted hundreds of posts over the past ten weeks, with facts.

 

ARE PEOPLE WITH DIABETES IMMUNOCOMPROMISED PER SE?

I had planned to write a comprehensive article about the immune system in diabetes and risk for viruses, infections and influenza for a long time, it was obviously great timing. That piece is not about COVID-19. Interestingly I often gets positive comments from HCP´s and researchers about my work but I have never got so much positive feedback. I published this in the end of March 7. As you see we don´t know all and more studies are needed, but it seems a higher HbA1c can increase the risk but particularly if having complications and/or comorbidities. Age and duration of diabetes have impact too.

 

IS COVID-19 DIFFERENT IN CASE OF DIABETES?

Importantly regarding the quite explicit associations in the first data between COVID-19 and what I saw as type 2 diabetes and the metabolic syndrome, correlation is not causality so I needed to find out more. I went to Chinese researchers who were amazingly quick to publish papers. I asked all that actually mentioned diabetes to try to make a sub analysis and distinguish autoimmune diabetes and type 2 diabetes. I got positive response from several of them, I was though aware of that autoimmune diabetes is rare in China who has one of the lowest rate in the world with an incidence of 1.9/100 000 children 0-14 year. In total, all age groups, estimated to 0.93/100 000. Despite increase still a rare disease. Paper from 2018 8.

At the same time, in the beginning of March, Italian media commented an analysis of the 102 first deaths in Italy from the Istituto Superiore di Sanità (ISS), Italy’s public institution within public health. I got it from a Swedish mother to a child with autoimmune diabetes living in Italy. Despite a small sample the trend continued and the 19th of March I made this:

Italy gained my interest since autoimmune diabetes is more common there than in China, I got in touch with ISS and several researchers and MD’s. According to the International Diabetes Federations diabetes atlas about 16 000 children 0-19 year have autoimmune diabetes (9). Professor Francesco Chiarelli and Professor Valentino Cherubini told me the number is slightly higher with ~20 000 children below 18 years, and Francesco confirmed to me that approximately 200 000 people in total have autoimmune diabetes in Italy. With a population of about 60 million people the prevalence of autoimmune diabetes is about 0.3% in the country and 6% have type 2 diabetes (10). So with such a tragic development in mainly the Northern part of Italy with 29 000 deaths as of the 5th of May (11) it should be possible to see if autoimmune diabetes is a risk factor too.

ISS updated analysis of deaths twice a week and now once a week. They referred to diabetes as one of the most common underlying diseases but in my frequent contact with them several times I asked if any deaths that had the autoimmune form, they said no. They actually changed the column from diabetes to type 2 diabetes at least partly because of me and still, about 2000 deaths analysed, they don´t have anyone with autoimmune diabetes that have died. Doing some math, with a prevalence of 0.3% of autoimmune diabetes that should be about six people that have had died. What I was particularly interested of was of course to see if people with autoimmune diabetes was over represented or if the association I saw was true – it was more or less only related to type 2 diabetes. At that time, Francesco and Valentino had insight in the statistics for children with autoimmune diabetes, and in the latest update the 18th of April they replied:

So, if the risk was only related to higher HbA1c we should have seen more people with autoimmune diabetes of course. ISS has also shown since early in their work that about 96% of the people died of COVID-19 had at least one comorbidity and 61% had three or more, see the latest file 12.

A few days ago the first larger study from USA was published, where the researchers analysed 5700 people hospitalized with COVID-19 in New York City Area. The association was similar, about 34% had diabetes but here the authors wrote “Assessed based on diagnosis of diabetes mellitus and includes diet-controlled and non-insulin dependent diabetes.” This was the first time anybody tried to be more diligent. The paper: 13.

I’m biased as a Swede, stating we have certain control of people dying. We are not unique, but due to our personal identity number and our detailed cause of death register from The National Board of Health and Welfare we have better control of people dying than most countries in the World. I have had frequent contact with several people there for years, writing about the yearly published statistics of deaths. In November 2019 in English too 14. Since Sweden now has 2 900 deaths of COVID-19 and diabetes is mentioned here as well, without separating it even though I have tried to make them do that, I chose the other way around. I asked National Board of Health and Welfare how detailed information they have so far, they have analysed 2 500 deaths but not distinguished autoimmune diabetes and type 2 diabetes. I purchased that service from them, this is the result so far:

So about 1% of the deaths had type 1 diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%, and almost all that died who had diabetes had type 2 diabetes. Of the 35 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 25 were 75 years and above. Autoimmune diabetes does not offer a protection to severe disease or death of course, but the case is that in fact in almost all other cases it´s rather the opposite that it´s much higher risk with autoimmune diabetes than type 2 diabetes. The disease is severe, type 2 diabetes as well, but all headlines about autoimmune diabetes are in general devastating. But for once the increased risk with COVID-19 is not related to autoimmune diabetes, even though we don´t have more detailed studies we have enough information to say that. I was though a bit surprised to find that not more people who died had autoimmune diabetes since some have had the disease for a long time, and the risk obviously increases with comorbidities and age. You can speculate that those who died had complications or other diseases but that we don´t know, further evaluation will be done later.

Important is also at the other side to look at type 2 diabetes as well. Considering the prevalence of type 2 diabetes in the population in some countries, particularly in the age group more affected, it´s not a major deviation, for example in Italy. Here is an interesting paper looking into this 15. Another study from Italy looked into the characteristics of people in the ICU and the outcome. About 17% of people in the ICU had type 2 diabetes but 32% of the people who died (16). I don´t compare the same sample naturally, but that diabetes with comorbidities can worsen the outcome is well-known. Having that said, it´s not only about diabetes, and giving the prevalence of diabetes in the population all are not at risk. Looking in Sweden, far from the end of the pandemic for sure, but 642 people of the 2500 dies so far had type 2 diabetes, of approximately 400 000 people with the disease.

 

ANOTHER HYPOTHESIS

Last but not least, many have tried to find a possible explanation between risk for severe illness or death of COVID-19 if having diabetes, instead of trying to look further in the data. The most popular thesis is angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), which is expressed by epithelial cells of the lung, intestine, kidney, and blood vessels. The theory is that expression of ACE2 is substantially increased in patients with type 1 or type 2 diabetes, who are treated with ACE inhibitors and angiotensin II type-I receptor blockers (ARBs). That correlation is weak. “In this large, population-based study, the use of ACE inhibitors and ARBs was more frequent among patients with Covid-19 than among controls because of their higher prevalence of cardiovascular disease. However, there was no evidence that ACE inhibitors or ARBs affected the risk of COVID-19.” 17

Another interesting paper in this topic:

“Results: Of the 1178 patients with COVID-19, the median age was 55.5 years (interquartile range, 38-67 years) and 545 (46.3%) were men. The overall in-hospital mortality was 11.0%. There were 362 patients with hypertension (30.7% of the total group; median age, 66.0 years [interquartile range, 59-73 years]; 189 [52.2%] were men), of whom 115 (31.8%) were taking ACEI/ARBs. The in-hospital mortality in the patients with hypertension was 21.3%. The percentage of patients with hypertension taking ACEIs/ARBs did not differ between those with severe and nonsevere infections (32.9% vs 30.7%; P = .65) nor did it differ between nonsurvivors and survivors (27.3% vs 33.0%; P = .34). Similar findings were observed when data were analyzed for patients taking ACEIs and those taking ARBs.” 18

Some organisations was quick to meet this too:

European Society of Hypertension: 19
International Society of Hypertension: 20
European Society of Cardiology: 21

 

SUMMARY

Autoimmune diabetes and type 2 diabetes are both heterogeneous diseases, but also totally different from each other. It´s about time we change the name of type 1 diabetes, autoimmune diabetes is perhaps not the best alternative but describes what it is and it´s easier to ensure a change that is not to huge. I have worked hard for years to establish the name autoimmune diabetes in Sweden, together with some researchers of whom some belongs to the highest ranked in the world.

Media has a huge responsibility here too. We can´t expect them to understand all diseases, but if writing about diabetes we require some sort of fact check, particularly in such a topic. The downside is that these headlines that have been going on in almost ten weeks, “about a third of those who died from COVID-19 had diabetes”, cause a totally unnecessary anxiety, in children too. I have received a lot of messages over the past few weeks regarding to children, COVID-19 and the reaction.  This is beyond sad.

Personally I´m happy and impressed we see such a huge amount of scientific papers in such a short time, but many have an erratic behaviour or more, interpretation. It seems some researchers and journalists have to learn the difference between correlation and causality, before frightening people with just a shred of science. If I who works on my own with zero resources can get more details, they could as well.

Try to not panic but listen to national recommendations. 

 

References:

  1. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130)
  2. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  3. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/
  4. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  5. http://www.diabethics.com/science/mucin-capsule/
  6. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  7. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  8. https://www.bmj.com/content/360/bmj.j5295
  9. https://www.diabetesatlas.org/data/en/indicators/12/
  10. https://www.diabetesatlas.org/data/en/country/99/it.html
  11. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
  12. https://www.epicentro.iss.it/en/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_29_april_2020.pdf
  13. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184
  14. http://www.diabethics.com/science/50-shades-of-diabetes/
  15. https://link.springer.com/article/10.1007/s40618-020-01236-2
  16. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764365
  17. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2006923
  18. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2765049
  19. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-letter-covid-19-2/
  20. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/?fbclid=IwAR3uCdm3E2750EU9SmFaw8dom02l-DWfsHLXzmwj2YUdKpesnwJeGk0J8b8
  21. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang?fbclid=IwAR2OmVyfHTcIwBTb9JM4WG6f5l1RqCkM9MGAyoNIuPPSkDx2wM9KB4xofP0

 

 

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer and lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

Risker med COVID-19 och diabetes avser typ 2 diabetes och inte autoimmun diabetes/typ 1 diabetes.

I början av 2020 blev vi varse ett nytt coronavirus som senare benämndes SARS-CoV-2 och infektioner viruset kan orsaka för COVID-19. Redan i februari publicerades de första studierna, och som en de främsta riskfaktorerna nämnde diabetes som ca 30% av de som avlidit hade, ofta tillsammans med andra sjukdomar. Här kommer jag visa att sambandet för allvarlig infektion och död handlar om typ 2 diabetes och inte typ 1 diabetes, den senare diabetesformen hädanefter kallad autoimmun diabetes.

Den 30 januari klassificerade världshälsoorganisationen, WHO, COVID-19 som en pandemi. Redan tidigt noterade jag ett visst mönster i de första studier som publicerades, som tydde på att diabetes som korrelation handlade om typ 2 diabetes. Detta syntes redan den 24 februari i en av de tidiga studierna som fick stor uppmärksamhet (1). Fortfarande saknas detaljerade studier men vi har tillräckligt för att se att det inte handlar om autoimmun diabetes utan typ 2 diabetes. Två stora problem med detta som åter belyser skillnaderna mellan sjukdomarna:

  1. Vi kan inte klumpa ihop 425 miljoner människor med diabetes i världen som en individ. Autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är helt olika sjukdomar, som i detta fallet är mer tydligt än någonsin (2). Båda sjukdomarna är i sin tur heterogena, det skiljer sig även mellan individer.
  2. Autoimmun diabetes är en allvarlig sjukdom som drabbar barn hårt. I Sverige är det den vanligaste, allvarliga sjukdom som drabbar barn. Vi har världens näst högsta incidens (nya fall) efter vårt grannland Finland. Vi vet inte vad som orsakar sjukdomen, vi kan inte preventivt förhindra den och än mindre bota den (3, 4, 5, 6). Sjukdomen påverkar hela familjer likväl, och psykologisk påverkan är kraftigt underskattad av många. Jag insåg att detta kan komma bli ett problem och bestämde mig för att gå till botten med detta och har sista tio veckorna postat hundratals inlägg i ämnet.

 

HAR VERKLIGEN MÄNNISKOR MED DIABETES ETT NEDSATT IMMUNFÖRSVAR PER SE?

Jag hade sedan länge planerat att skriva en omfattande artikel om immunförsvaret vid diabetes och risken för virus, infektioner och influensa, tajmingen blev plötsligt god. Den artikeln handlar alltså inte om COVID-19. Intressant nog får jag ofta positiv feedback även från sjukvårdspersonal och forskare som läser mina artiklar men jag har aldrig erfarit så mycket fina vitsord. Jag publicerade den i slutet av mars 7. Som du ser vet vi inte allt, immunförsvaret är komplext och fler studier behövs, men det verkar som att ett högre HbA1c ökar risken men i synnerhet tillsammans med etablerade komplikationer och/eller samsjuklighet. Ålder och duration av diabetes, hur länge man haft sjukdomen, verkar spel in också.


 

ÄR COVID-19 ANNORLUNDA I FALLET DIABETES?

Viktigt gällande det tydliga sambandet i den första datan mellan COVID-19 och vad jag tolkade som typ 2 diabetes och metabola syndrom, korrelation är inte kausalitet så detta behövde synas djupare. Jag gick till kinesiska forskare som var fantastiskt snabba på att publicera studier på löpande band. Jag bad alla som nämnde diabetes att titta djupare och försöka särskilja olika typer av diabetes, flera responderade positivt, dock var jag medveten om autoimmun diabetes är ovanligt i Kina som är ett av de länder i världen med lägst incidens med 1.9 barn som insjuknar årligen per 100 000 i åldern 0-14 år. I alla åldersgrupper beräknas incidensen till 0.93/100 000, så även om en ökning noterats en väldigt ovanlig sjukdom (8).

Samtidigt, i början av mars, skrev italiensk media om den initiala analysen av de första 102 dödsfallen av Istituto Superiore di Sanità (ISS), den italienska hälsomyndigheten. Jag fick den skickad från en svensk diabetesmamma som bor i Italien, jag översatte statistiken och publicerade den. Senare i mitten av mars var gruppen lite större om 355 personer, och trenden visade sig fortsätta: 

Italien har intresserat mig mer än Kina med anledning av att autoimmun diabetes är vanligare i Italien, så jag knöt kontakt med flera forskare, läkare och ISS tidigt. Enligt det internationella diabetesförbundets diabetes atlas så har ca 16 000 barn 0-19 år autoimmun diabetes i Italien 9). Professor Francesco Chiarelli och professor Valentino Cherubini berättade dock för mig att det riktiga antalet är något högre med ~20 000 barn under 18 år, och Francesco bekräftade för mig att ungefär 200 000 personer totalt sett har autoimmun diabetes i landet. Med en befolkning om ca 60 miljoner människor är alltså prevalensen, förekomsten, av autoimmun diabetes ca 0.3% och ungefär 6% av befolkningen har typ 2 diabetes (10). Så med en sådan fruktansvärt tragisk utveckling i norra Italien med idag 29 000 dödsfall (11) så borde det gå att utröna om autoimmun diabetes de facto är en riskfaktor för allvarlig sjukdom och dödsfall.

ISS uppdaterade tidigare sina analyser av de som avlidit två gånger per vecka men nu en gång per vecka. De refererade tidigt till diabetes som en av de vanligast förekommande underliggande sjukdomarna och därför frågade jag om någon hade den autoimmuna formen av diabetes, de svarade nej. De ändrade faktiskt benämning från diabetes till typ 2 diabetes åtminstone delvis tack vare mig och fortfarande, med idag 2000 analyserade dödsfall, har de ingen med autoimmun diabetes som avlidit. Lite förenklad matematik, med en prevalens om 0.3% av autoimmun diabetes så borde ca sex personer av de som avlidit haft sjukdomen. Mitt huvudsakliga intresse var naturligtvis att primärt se om autoimmun diabetes var överrepresenterad som underliggande sjukdom bland de som avlidit eller om det samband jag sett stämde – att det handlade närmast uteslutande om typ 2 diabetes. Vid tidpunkten hade även Francesco och Valentino insyn i registret över barnen med autoimmun diabetes, och i den senaste uppdateringen den 18 april svarade de:

Så, om risken allena korrelerade med förhöjt HbA1c borde vi sett fler med autoimmun diabetes bland dödsfallen. ISS har också fortlöpande visat att 96% av de som avlidit i Italien av COVID-19 har minst en underliggande sjukdom och 61% har tre eller fler, senaste uppdateringen här 12.

För ett par dagar sedan publicerades den första större studien från USA, där forskarna analyserat 5700 personer som fått sjukhusvård i New York. Sambandet var samma, ungefär 34% hade diabetes men dessa författare skriver ut “Assessed based on diagnosis of diabetes mellitus and includes diet-controlled and non-insulin dependent diabetes.” Detta är första gången någon förtydligat. Studien: 13.

Som svensk är jag naturligtvis biased som statuerar att vi har god kontroll över de som avlider. Vi är inte unika, men tack vare personnumren och vårt världsunika dödsorsaksregister från Socialstyrelsen har vi, som Anders Tegnell sagt upprepade gånger, bättre kontroll på de som avlider än de flesta länder i världen. Jag har haft kontinuerlig kontakt med flera personer på Socialstyrelsen i flera år, jag är exempelvis ensam om att detaljerat årligen på hösten rapportera om publiceringen av det stora dödsorsaksregistret, med en diabetesvinkel. Detta har jag gjort vid fem gånger tillfällen hittills. Då Sverige nu har 2900 dödsfall av COVID-19 och diabetes har omnämnts flitigt även här, inte separerat autoimmun diabetes trots idoga påtryckningar av mig på myndigheter och många personer, så valde jag att gå andra vägen. Jag fick till Socialstyrelsen som har analyserat 2500 dödsfall hittills men alltså inte särskiljt autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, så jag beställde och köpte denna data av dem. Hittills ser det ut så här:

 

Så ungefär 1% av de som avlidit hade typ 1 diabetes, att jämföras med prevalensens i befolkningen om ca 0.6%, och i princip alla som avlidit och hade diabetes hade således typ 2 diabetes. Av de 35 personer som avlidit i Sverige och hade autoimmun diabetes så var 25 personer över 75 år. Man kan alltså utgå från att dessa haft sjukdomen länge, likväl fortsatt tragiskt naturligtvis liksom oavsett vem som dör för tidigt. Autoimmun diabetes ger naturligtvis inget skydd mot allvarlig sjukdom eller dödsfall, men i närmast alla andra fall autoimmun diabetes genererar rubriker i traditionell media handlar det om förhöjda risker och förtida död. Sjukdomen är allvarlig, liksom all diabetes, men för ovanlighetens skull handlar inte krigsrubrikerna denna gång om autoimmun diabetes vilket är exceptionellt viktigt att då belysa. Jag törs inte endast säga detta nu, jag har sagt det i två månader men för varje dag har detta blivit tydligare, även om vi inte har detaljerade studier så har vi mer än tillräckligt. Jag var dock en gnutta förvånad att inte se fler avlidna som faktiskt hade autoimmun diabetes eftersom flera i Sverige haft sjukdomen länge, och risken ökar uppenbarligen med samsjuklighet och komplikationer samt högre ålder, enligt tidigare studier. Man kan anta att de som avlidit som hade autoimmun diabetes hade komplikationer och/eller andra sjukdomar men det vet vi inte idag, det får framtida studier utvisa. Kanske införandet av teknik har en betydelse, att fler idag har sensorbaserad glukosmätning och utvecklingen senaste åren gällande HbA1c tack vare detta paradigmskifte är fantastiskt 14. Vi har erkänt god diabetesvård i Sverige dessutom, förutsättningarna skiljer sig mellan länderna. Som jag skriver i min omfattande artikel om risk för virus, infektioner och influensa i allmänhet är immunförsvaret komplext och vi vet inte vad som är hönan och ägget – det vill säga, vad är mest avgörande för eventuellt högre risk. Om inte förr så lär detta vara av intresse för forskare att titta djupare på nu.

Likväl viktigt är även från motsatt håll, det vill säga att titta på de som har typ 2 diabetes. Diskonterat prevalensen av typ 2 diabetes bland befolkningen i vissa länder, i synnerhet i de högre åldersgrupper som berörs, så är det inga stora skillnader i exempelvis Italien. Här är en intressant mindre översiktsartikel som handlar om detta 15.

En annan intressant studie från Italien tittade på profilen av de som hamnat på IVA och utfallet. Ungefär 17% av de på IVA hade typ 2 diabetes men 32% av de som avlidit  (16). Jag jämför här inte samma underlag och grupp, men att diabetes med samsjuklighet kan förvärra utgången är välkänt. Med det sagt, det handlar inte om diabetes allena, och givet prevalensen av diabetes hos befolkningen så löper naturligtvis inte alla ökad risk. Tittar vi på Sverige, långt från slutet av denna pandemi förstås, så har alltså 642 av de 2500 som analyserats bland dödsfallen diabetes, av ungefär totalt 400 000 personer med diabetes i befolkningen.

 

EN ANNAN HYPOTES

Sist men inte minst, många har försökt finna en möjlig förklaring mellan risken för allvarlig sjukdom och död av COVID-19 om man har diabetes, istället för att titta på den data vi faktiskt har. Lite ”inte se skogen för alla träden”, tycker jag. Den mest vanligt förekommande tesen handlar om angiotensinkonvertas-2, som uttrycks av epitelceller i lungorna, tunntarmar, njurar och artärer och vener. Teorin bottnar i att detta uttryck är ökat hos personer med både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, som behandlas med de vanliga blodtryckssänkande läkemedlen ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB. Den korrelationen är svag hittills: “In this large, population-based study, the use of ACE inhibitors and ARBs was more frequent among patients with Covid-19 than among controls because of their higher prevalence of cardiovascular disease. However, there was no evidence that ACE inhibitors or ARBs affected the risk of COVID-19.” 17

En annan ny och intressant publikation i ämnet: “Results: Of the 1178 patients with COVID-19, the median age was 55.5 years (interquartile range, 38-67 years) and 545 (46.3%) were men. The overall in-hospital mortality was 11.0%. There were 362 patients with hypertension (30.7% of the total group; median age, 66.0 years [interquartile range, 59-73 years]; 189 [52.2%] were men), of whom 115 (31.8%) were taking ACEI/ARBs. The in-hospital mortality in the patients with hypertension was 21.3%. The percentage of patients with hypertension taking ACEIs/ARBs did not differ between those with severe and nonsevere infections (32.9% vs 30.7%; P = .65) nor did it differ between nonsurvivors and survivors (27.3% vs 33.0%; P = .34). Similar findings were observed when data were analyzed for patients taking ACEIs and those taking ARBs.” 18

Samtliga organisationer inom professionen var snabba med att bemöta detta, och tydligt varna för att inte irrationellt upphöra att ta sin medicin.

European Society of Hypertension: 19
International Society of Hypertension: 20
European Society of Cardiology: 21

 

SUMMERING

Autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är båda heterogena sjukdomar, men också väldigt olika. Det är faktiskt på tiden att vi ändrar namn på typ 1 diabetes, autoimmun diabetes är inte perfekt men vi kan inte sikta mot stjärnorna. Ett namn som skiljer sig för mycket från nuvarande är inte möjligt att driva igenom samtidigt som autoimmun diabetes beskriver vad sjukdomen de facto är. Jag har drivit detta hårt sedan jag startade Diabethics, tillsammans med flertalet forskare varav ett par tillhör de främsta i världen.

Jag har upprepade tillfällen varit kritisk mot media, även i den intervju Sveriges Radio Värmland gjorde med mig. De har ett tungt ansvar i detta. Vi kan inte kräva att de ska förstå sig på alla sjukdomar, men skriver man om diabetes så kan vi utkräva någon form av faktagranskning/eftersökning, i synnerhet i denna situation och detta viktiga och känsliga ämne. Baksidan är den att dessa krigsrubriker nu pågått i tio veckor, likt ”en tredjedel av de som avlidit av COVID-19 hade diabetes”, orsakar enormt med onödig oro, inte minst hos barn. Jag har aldrig fått så mycket meddelande som senaste veckorna och i synnerhet rörande barn, COVID-19 och responsen. Detta är bortom sorgligt.

Personligen är jag både glad och imponerad över att vi på rekordtid ser så oerhört stora mängde studier, men många beter sig nyckfullt. Det verkar uppenbart att många journalister och forskare bör lära sig skillnaden mellan korrelation och kausalitet, innan man skrämmer livet ur människor. Konsekvensanalys är ett ord att lära sig likväl. Om jag som arbetar helt ensam utan några som helst resurser kan finna fakta bakom rubrikerna så kan även de, även om jag har ett bättre utgångsläge med kunskap om diabetes. Jag tycker dessutom denna situation gällande risken vid typ 2 diabetes åter aktualiserar frågan om tekniska hjälpmedel. Som många vet så får en del med flerdosbehandlad (insulin) typ 2 diabetes möjlighet till sensorbaserad glukosmätning, tyvärr går det för långsamt. Införandet av dessa hjälpmedel är inget magiskt som förändrar möjligheten, men en av flera lämpliga åtgärder tycker jag.

Igen – försök att inte drabbas av panik och lyssna på rekommendationerna. 

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

 

 

Referenser:

  1. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130
  2. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  3. http://www.diabethics.com/science/enterovirus-in-the-teddy-study/
  4. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  5. http://www.diabethics.com/science/mucin-capsule/
  6. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  7. http://www.diabethics.com/science/diabetes-does-not-mean-being-immunocompromised/
  8. https://www.bmj.com/content/360/bmj.j5295
  9. https://www.diabetesatlas.org/data/en/indicators/12/
  10. https://www.diabetesatlas.org/data/en/country/99/it.html
  11. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
  12. https://www.epicentro.iss.it/en/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_29_april_2020.pdf
  13. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184
  14. http://www.diabethics.com/science/50-shades-of-diabetes/
  15. https://link.springer.com/article/10.1007/s40618-020-01236-2
  16. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764365
  17. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2006923?query=featured_coronavirus
  18. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2765049
  19. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-letter-covid-19-2/
  20. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/?fbclid=IwAR3uCdm3E2750EU9SmFaw8dom02l-DWfsHLXzmwj2YUdKpesnwJeGk0J8b8
  21. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang?fbclid=IwAR2OmVyfHTcIwBTb9JM4WG6f5l1RqCkM9MGAyoNIuPPSkDx2wM9KB4xofP0

 

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics