Category: Insulin

97 years since first patient received insulin

11 January, 2019

11th of January 1922 14 year old Leonard Thompson became the first person in the world with autoimmune diabetes who received insulin, isolated (“discovered”) by Frederick Banting and Charles Best 27th of July 1921. Leonard was believed to have had the disease ~3 years when his father approved the experimental trial. Leonard had only a few days left and he was drifting in and out of diabetic coma due to his high glucose and ketoacidosis (1). Within the first 24 hours improvement was seen, but they failed. 12 days later, the 23 of January, the team (now including biochecmist James Collip) resumed the administration of the extract and now was successful. Remarkable progresses was seen and Leonard left the clinic spring 1922, and lived 13 more years but passed away at age 27, eventually of pneumonia. Photo courtesy of Eli Lilly:

Leonards patient records, as well as very comprehensive material about this major discovery still seen as one of the major advances within medicine, can be found here 2 and here 3.

Before the isolation of insulin, autoimmune diabetes was an absolute death sentence. In desperation, most common treatment was starvation diet and pioneers in the field was Frederick Allen and later, Elliott Joslin. Joslin described the method;

We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

They could only prolong the life a bit sometimes but it was nothing but painful. Everyone died, nobody can live without insulin. There are detailed information of some cases, Professor Allan Mazur have written the most interesting and comprehensive review that I´ve seen (4), about Frederick Allen’s “The Rockefeller series”. Beyond tragic, even though it was claimed that the series was unselected and “ranged from the ignorant shiftless poor to the pampered willful rich” (5).

After Leonard Thompson the trial expanded Spring 1922, below are some of the children before and after treatment with insulin, well documented by Banting:

 

Banting and colleagues sold the patent to The University of Toronto for one dollar, and Banting is believed to have said “insulin does not belong to me, it belongs to the world”. Quick distribution around the world was possible thanks to collaboration with Eli Lilly. In 1923, insulin was available at most places. The team behind the “discovery” received the Nobel Prize in medicine 1923 6.

 

The isolation of insulin, “discovery”, has saved million of lives. The number of people daily dependent of insulin to survive are unknown, but believed to be ~60 million. Unfortunately many people today lack access to insulin. It´s one of the oldest diseases we know, and a cure is not close (7, 8). Research need funding.

Some great articles 91011.

 

References:

  1. https://www.diabetesresearch.org/diabetes-ketones
  2. https://insulin.library.utoronto.ca/islandora/object/insulin%3AM10015
  3. https://insulin.library.utoronto.ca/about
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3062586/
  5. https://www.diapedia.org/introduction-to-diabetes-mellitus/1104519416/frederick-allen
  6. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1923/banting/facts/
  7. http://www.diabethics.com/diabetes/#history
  8. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  9. https://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/the-discovery-of-insulin
  10. http://bantinglegacy.ca/banting-insulin/key-dates/
  11. https://www.thestar.com/yourtoronto/once-upon-a-city-archives/2016/01/14/once-upon-a-city-discovering-insulin-was-banting-at-his-best.html

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics


 

Idag är det 97 år sedan den första patienten i världen fick insulin

 

11 januari 1922 blev 14-årige Leonard Thompson den första människan i världen med autoimmun diabetes att få insulin, isolerat (”upptäckt”) av Frederick Banting och Charles Best 27 juli 1921. Leonard tros ha haft sjukdomen i ~3 år när hans far godkände den experimentella behandlingen. Leonard hade bara dagar kvar och pendlade ut och in i koma av ketoacidos (syraförgiftning 1) pga sitt höga blodsocker. Första 24 timmarns syntes förbättringar, men första försöket misslyckades. 12 dagar senare, den 23 januari, upprepade teamet (nu inkluderat biokemisten James Collip) administreringen av extraktet och nu lyckades de. Otroliga förbättringar sågs och Leonard lämnade kliniken våren 1922, och levde 13 år till men gick tyvärr bort vid 27 års ålder, eventuellt pga lunginflammation (som emellanåt tros ha varit en effekt av hand allvarliga tillstånd vid insättandet av insulin). Foto från Eli Lilly på Leonard:

 

Leonards journal och anteckningar, likväl väldigt omfattande dokumentation om denna stora upptäckt som fortsatt ses som en av de största inom medicin, finns här 2 och här 3.

Före isolerandet av insulin var autoimmun diabetes en absolut dödsdom. I desperation, var den mest vanligt förekommande behandlingen svältdiet och pionjärer var Frederick Allen och senare, Elliott Joslin. Joslin beskrev metoden;

We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

 De kunde endast förlänga livet en del emellanåt men det var inget annat än plågsamt. Alla dog, ingen kan leva utan insulin. Det finns detaljerad information om ett antal av patienterna, professor Allan Mazur har skrivit den mest intressanta och omfattande jag läst, om Frederick Allens ”The Rockefeller series”. Jag skrev om detta för två år sedan 4. Bortom tragiskt, och detta sagt trots att Allen sägs ha förskönat statistiken.

Efter Leonard Thompson utvidgades behandlingen våren 1922, här är ett antal av de barn Banting dokumenterade väl, före och efter insättande av insulin:

Banting med kollegor sålde patentet till universitet i Toronto för en dollar, och Banting sägs ha sagt ”insulin does not belong to me, it belongs to the world”. Snabb distribution runt världen möjliggjordes tack vare ett samarbete med Eli Lilly. 1923, året efter det lyckosamma försöker på Leonard, fanns det på de flesta platser. Teamet belönades med 1923 års Nobelpris i medicine 5.

Isolerandet av insulin, ”upptäckten”, har räddat livet på oräkneligt många miljoner människor. Antalet idag dagligen beroende av insulin är okänt, men tros vara ~60 miljoner. Tyvärr har inte alla idag tillgång till insulin. Det är en av de äldsta sjukdomar vi känner till, men ett botemedel är inte nära förestående (6, 7). Forskningen behöver medel.

Ett par mycket fina artiklar 8910.

 

Referenser:

  1. https://www.diabetesresearch.org/diabetes-ketones
  2. https://insulin.library.utoronto.ca/islandora/object/insulin%3AM10015
  3. https://insulin.library.utoronto.ca/about
  4. http://www.diabethics.com/science/insulinproduktion
  5. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1923/banting/facts/
  6. http://www.diabethics.com/diabetes/#history
  7. http://www.diabethics.com/science/closer-a-cure-for-autoimmune-diabetes/
  8. https://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/the-discovery-of-insulin
  9. http://bantinglegacy.ca/banting-insulin/key-dates/
  10. https://www.thestar.com/yourtoronto/once-upon-a-city-archives/2016/01/14/once-upon-a-city-discovering-insulin-was-banting-at-his-best.html

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Smart insulin pens

14 December, 2018

I have many times written in my Swedish blog how strange I find it that the insulin pumps have developed radically last ten years but the syringes looks the same. Of course, there is a financial reason since pumps means replacement parts and a lot of accessories, which is an income for manufacturers of course. Still, I think it´s strange considering millions of people use insulin daily and the majority is on MDI (multiple daily injections), and for better management it´s not that complicated to improve our possibilities.

HISTORY

There have been some products with memory function, for example Eli Lilly launched HumaPen Memoir many years ago but it´s discontinued. End of 2017 they released plans for new and more advanced smart pens, 1. Novo Nordisk have had Novopen since a few years (2), and there is also Timesulin since 2010, with a smart cap that can be placed on many different pens 3.

WHAT DO WE NEED?

In the horizon, beyond hybrid closed loop Medtronic 670G, are several full closed loop systems. All will not have access, and all don´t want a pump. I´m belong to the latter, as long as I can keep my values in range as I do. But me and many other need “assistance”. To improve diabetes management, take more rational decisions (easier said than done) and have the chance to fine-tune, we need the possibility to have a dose calculator, see IOB (insulin on board, active insulin), preferably COB (carbs on board), doses taken of both basal and bolus etc. We still need to do all the work and take the final decisions if being on MDI and not having a closed loop system, or a system that includes an algorithm that gives suggestions for actions based on glucose readings, IOB and other parameters. If we can see the whole picture our chances are much better. Having this help from technology and take action will make us less limited.

AVAILABLE TODAY

The idea is connectivity. If the pen is equipped with Bluetooth or NFC all information can be transferred to an app, but the whole idea with connectivity is that you have a glucose sensor and can incorporate everything at one place. Easier, quicker, more rational, most probably less hypoglycemias and hyperglycemias, meaning higher time in range. We still have to put a lot of efforts and do the work ourselves, the technology is not a cure.

Currently there are two products and the market; InPen from Companion, available in US so far but CE-marked for Europe, and Esysta from Emperra, CE-marked and available in Europe only. Short key functions.

  • InPen: Bluetooth, app for iOS and soon Android, keeps track of injection data, dose calculator, half units, thermometer for insulin etc. Great features as it seems. 4
  • Esysta: Bluetooth, compatible with almost all available insulins, app for iOS and Android, available in Germany only so far “but can be rolled out in Europe”, and they have an own glucose meter (not CGM/FGM) where data is transferred wireless to an app. Data is collected in a cloud-based system called Esysta portal. Emperra, the manufacturer, said to me; The design of the software is oriented towards people with type 2 diabetes bus can obviously also be used by type 1.” 5

COMING SOON

Novopen 6 is and Novopen Echo Plus are smart insulin pens from Novo Nordisk. Novopen 6 has been in a pilot test here in Sweden, unfortunately not at my clinic, that Novo reports have been successful. Novo has now signed a partnership with Dexcom, Roche and Glooko but the intention is to expand with other companies as well. Launch for NovoPen 6 and NovoPen Echo Plus (Echo Plus has the possibility for half units) is planned first quarter 2019 in some key markets and roll out in 50 countries coming years (6). Sweden is confirmed to be to be one of these first countries. I managed to get hold of one, not yet with the connectivity. So I have a not that smart smart insulin pen.

Features of the two coming pens, Novopen 6 and Novopen Echo Plus, are: NFC, incorporation in several available apps planned, last dose and time since can be found easily in the pen, memory for three months doses in the pen, half units in Echo Plus etc. All features is not yet known, more information will come later.

I made a short comparison of functions I personally feel are important, built on above official information. Please note that there are some unofficial rumours regarding Novo´s pens, yet to be confirmed. I asked the HQ in Denmark and they can´t tell more now than in the official press release above.

MY IDEAL FUNCTIONALITIES

My dream would be to have everything in one app and a system that includes an algorithm. Currently the only company that I´m aware of that develop a smart system not only based on a pump is Bigfoot Medical (7), who is working on a solution for MDI patients as well. Not much details are known and launch is not close. At least progresses finally are done for MDI as well.

I would love to have one app for everything or maximum two. Since I currently use LibreLink from Abbott, that would be the best solution for me with incorporation of more information but not a kind of semi-automatic solution yet. If everything is gathered at one place, glucose values and insulin/food intake, it doesn´t matter if having two apps. Ideal would also be to have the same type of pen for both my insulins, which currently are Lantus (long-acting) and FIAsp (fast-acting), so that all insulin is synchronized to the same app. I can´t really put words how much it would me for me to have this solution, all-in-one, compatible and gathered in Diasend/Glooko. Unfortunately I guess this is a utopia, we will never get what every individual wants. Even though this would be a quite cheap solution (low cost per piece, long durability) it is potentially a huge market for the manufacturers.

MY NOVOPEN 6

The pilot test of Novopen 5 plus (now named Novopen 6) in Sweden was unfortunately not at my clinic. I tried to get hold of a pen in different, creative ways, unsuccessful. When Novo Nordisk published the news about the trial and planned launch, I did a search and found that Novopen 6 is available on prescription, even though not officially launched. I immediately contacted my great nurse, and had a recipe within no time. I started to chase the pen but no pharmacy had it, only at a central warehouse, so I ordered it. This is it, just 11 seconds showing the pen (I created a youtube account only for this, not sure it gonna be used again 😅): 8.

What happens when I push the top at the pen is that the display lights up and I see the latest dose in units and below, time since that dose. This is all I can do with the pen so far. If I attach the pen to my NFC in my cell phone, obviously it recognize something but not what it is. I get this warning, in Swedish, but it says “unknown tag”:

I have tried to find a way to connect the pen to Diasends app, with no success. I just have to wait a few more months. I will then get hold of a NovoPen Echo Plus since I´m very sensitive for insulin and need the possibility for half units.

In Sweden insulin is fully subsidized for all people with diabetes. We sort of pay for it, in taxes. A government agency decides which medicines will be subsidised and included in the high-cost threshold. The system works fine but sometimes not, fast-acting insulin FIAsp is such a case. In July 2017 is was included in the system but only in pre-filled pens. Official information have been that the reasons not penfill and the bottle for pump users is not yet included is due to cost reasons. I don´t know if this is the whole truth looking at competitors, but this is a huge problem for patients. What happens now is that many patients choose off label use and fill the pump vials from pre-filled pens, and those who wants to use penfill have to tear apart a pre-filled pen. This is what I had to do now, off label use of course. Works extraordinary anyhow.

Unfortunately it´s difficult to get market shares in the field of diabetes, and last years have shown that with i.e. Animas closed operations within diabetes. Competition is great and necessary so hopefully Emperra and Companion manage to increase their distribution, Novo Nordisk already have established business all over the world. Nevertheless, smart insulin pens will succeed if they manage with compatibility and streamline functionalities. I´m sure they will, collaboration is the key. I will be sitting here waiting that my pen will be as smart as it can possibly be.

References:

  1. https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/lilly-initiates-clinical-trial-evaluate-functionality-and-safety
  2. https://www.novonordisk.com/patients/diabetes-care/pens–needles-and-injection-support/NovoPen5.html
  3. https://timesulin.com/about-us/team/
  4. https://www.companionmedical.com/inpen/
  5. https://www.emperra.com/en/esysta-product-system/pen/
  6. https://www.novonordisk.com/media/news-details.2218400.html
  7. https://bigfootbiomedical.com/
  8. https://youtu.be/NQhnFmRWE50

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics


SMARTA INSULINPENNOR

Jag har skrivit en mängd gånger hur märkligt jag tycker det är att insulinpumpar utvecklats radikalt sista tio åren men sprutorna ser exakt likadana ut i princip. Naturligtvis är det finansiella skäl eftersom pumpar innebär en del byten av delar och tillbehör, med extra omsättning för företagen. Fortfarande tycker jag det är anmärkningsvärt diskonterat att miljoner människor använder insulin dagligen och majoriteten är MDI-patienter (MDI=multiple daily injection, sprutor), och för att för bättre chanser till glukoskontroll borde det vara enkelt att förbättra dessa möjligheter.

HISTORIA

Det har funnits ett antal pennor med minnesfunktion, till exempel lanserade Eli Lilly HumaPen Memoir för många år sedan men den har utgått sedan länge. I slutet av 2017 presenterade de planer för nya och mer avancerade smarta pennor, 1. Novo Nordisk har haft Novopen sedan ett par år (2) och en del använder Timesulin, som funnits sedan 2010 och består av ett slags pennlock som kan sättas på flera olika sorters insulin 3.

VAD BEHÖVER VI?

I horisonten, bortom hybrid closed loop-systemet Medtronic 670G, finns flera fullskaliga closed loop-syste, (9). All kommer inte få tillgång, vilket syns i Sverige nu (10), och alla vill inte ha pump. Jag tillhör den sista kategorin, så länge jag kan ha de värden som jag har. Men jag och många med mig behöver ”assistans” emellanåt. För att förbättra diabetesbehandlingen, ta mer rationella beslut (lättare sagt än gjort) och ha möjligheten att finjustera, behöver vi boluskalkylator, kunna se IOB (insulin on board, aktiv insulin), helst COB (aktivt med kolhydrater), alla doser tagna av bolus och basal etc. Vi kommer fortsättningsvis måste göra jobbet och ta alla beslut själva om vi använder sprutor och inte har ett closed loop-system, eller ett system med en algoritm som ger förslag för åtgärder baserat på glukosvärden, IOB och andra parametrar. Om vi kan se hela bilden förbättras våra chanser dock. Att ha den tekniska möjligheten och att kunna agera kommer göra oss mindre begränsade.

TILLGÄNGLIGT IDAG

Idén är hopkoppling och uppkoppling, Om pennan har Bluetooth eller NFC kan all information synkas med en app, men hela idén är att man har sensor och kan ha all information på ett ställe. Lättare, snabbare, mer rationellt, högst troligt mindre hypo- och hyperglykemier, innebärande mer time in range. Som sagt, fortsatt inte bara att ställa ut skorna och vi måste själva göra jobbet, tekniken är inget botemedel.

För närvarande finns det två produkter på marknaden inom smarta pennor; InPen från amerikanska Companion, tillgänglig endast i USA hittills men CE-märkt för Europa, och Esysta från tyska Emperra, CE-märkt och tillgänglig i Tyskland endast. Korta huvudfunktioner.

  • InPen: Bluetooth, app för iOS och snart Android, logger doser, boluskalkylator, halva enheter, thermometer för insulin etc. Som det ser ut fantastiska funktioner. 4
  • Esysta: Bluetooth, kompatibel med nästan alla insulin på marknaden, app för iOS och Android, tillgänglig endast i Tyskland men ”kan etableras i Europa”, och de har en egen blodsockermätare (inte CGM/FGM) där data trådlöst skickas till en app. Datan samlas i en molnbaserad lösning som de kallar Esysta-portalen. Emperra, företaget bakom, sa till mig; Designen av mjukvaran och systemet riktar sig primärt till personer med typ 2 diabetes men kan naturligtvis användas av även de med typ 1 diabetes.” 5

KOMMER INOM KORT

NovoPen 6 och NovoPen Echo Plus är smarta pennor från Novo Nordisk. NovoPen 6 har testats i ett pilotförsök i Sverige, tyvärr inte på min klinik, tester som Novo rapporterar varit framgångsrika. Novo har tecknat partneravtal med Dexcom, Roche och Glooko men intentionen är att utöka ytterligare med andra bolag likväl. Lansering för NovoPen 6 och NovoPen echo Plus (möjlighet till halva enheter på Echo Plus) är planerad till första kvartalet 2019 i ett antal nyckelmarknader för att sedan rullas ut i 50 länder kommande år (6). Här en fantastisk nyhet, Novo har igår bekräftat till mig att Sverige tillhör första fasen av lansering, så bra Jag lyckades nyss få fatt i en NovoPen 6, tyvärr inte med möjligheten till uppkoppling. Så, jag har en inte vidare smart smart penna.

Huvudsakliga och kända funktioner av de två kommande smarta pennorna, NovoPen 6 och NovoPen Eco Plus, är: NFC, kompatibilitet att inkluderas i flera befintliga appar är planerat, senaste dosen och tid sedan dess kan ses direkt i pennan, minne för tre månaders doser i pennan, halva enheter i Echo Plus etc. Jag gjorde en kort jämförelse mellan dessa olika produkter, över funktioner jag själv tycker är relevanta, byggt på ovan officiell information. Vänligen observera att det finns en del obekräftade rykten rörande Novo´s pennor, som återstår att bekräfta. Jag har frågat den globala marknadsavdelningen i Danmark och de kan inte idag berätta mer än vad det officiella pressmeddelandet säger ovan.

MINA DRÖMFUNKTIONER

Min önskan vore att ha allt i en app och ett system som har en algoritm. Det endas företaget jag känner till som för närvarande arbetar med ett system inte allena för pumpar är Bigfoot Medical (7), som arbetar med en lösning för MDI-patienter likväl. Inte vidare mycket detaljer är kända och lansering är inte nära. Nu görs i alla fall förbättringar även för oss MDI-patienter.

Bäst vore att ha allt i en app, eller max två i värsta fall. Då jag idag använder LibreLink skulle det vara den bästa lösningen med mer information inkluderat men inte en semi-automatisk lösning ännu. Om allt samlas på ett ställe, glukosvärden och insulin/matintag, spelar det inte så himla stor roll om det är två appar ändock. Önskvärt vore även att ha samma typ av penna för båda mina insulin, som idag är Lantus och FIAsp, så att allt insulin jag tar hamnar i samma app. Fantastisk lösning, all-i-ett, kompatibel med Diasend där allt samlas. Tyvärr är detta sannolikt en utopi, och vi kommer aldrig få vad varje individ önskar. Även om detta innebär förhållandevis ringa intäkt för företagen (lågt pris, lång hållbarhet) så är den potentiella marknaden stor.

MIN NOVOPEN 6

Pilottestet av NovoPen 5 plus (ny alltså NovoPen 6) var alltså inte på min klinik, Jag har på lite olika kreativa sätt försökt få fatt i en penna, utan lycka. När så Novo Nordisk nyss publicerade sitt pressmeddelande om det lyckade försöket och den planerade lanseringen, gjorde jag en sökning och fann att NovoPen 6 redan fans inom förmånen, subventionerad 11. Detta trots ej officiellt tillgänglig. Jag kontaktade omedelbart min diabetessköterska, och hade på nolltid ett recept. Jag jagade pennan men inget apotek hade den, bara centrallagret, så jag beställde den. Nedan är min penna, 11 sekunders klipp (jag skapade ett youtubekonto endast för detta korta, inte alls säker på att det kommer användas någonsin igen 😅): 8.

Vad som händer när jag trycker på toppen av pennan är att displayen lyser upp och jag ser senaste dosen i antal enheter och tid sedan den dosen. Detta är allt jag kan göra nu med pennan. Om jag sätter den mot min mobils NFC så känner den uppenbarligen av den men inte vad. Jag får detta meddelade:

Jag har försökt ladda ner och testa Diasends app, utan framgång med hopkoppling. Jag måste helt enkelt ge mig till tåls någon månad. Jag kommer då skaffa en NovoPen Echo Plus eftersom jag är väldigt insulinkänslig och behöver möjligheten till halva enheter.

Som många känner till är fortsatt endast engångspennor av FIAsp godkända i Sverige, och det är extremt frustrerande. Jag har ett par tillfällen nu själv intagit den provokativa rollen, och informerat Novo att ja, många fyller sina reservoarer i pumparna med engångspennor. Ja, en del använder insulinampullen från engångspennor i flergångspennor. Detta är ej att rekommendera, och off label givetvis. Ibland (läs: ofta) verkar det som att människor som inte själv har sjukdomen förstår den desperata strävan efter bättre lösningar/möjligheter. Så, med hjälp av våra fantastiska, svenska sociala media-kanaler fick jag tips hur göra. Jag demonterar min FIAsp, jag fick av flera vänliga själar inom diabetes-communityn skickad den nödvändiga toppgängan (där kanylen sätts på, den sitter på ampullerna i penfill annars men i engångspennan i själva pennan). Så här gör jag.

OBS! Rekommenderas ej, endast för att visa hur jag går tillväga. Detta är off label use naturligtvis.

Jag måste först demontera engångspennan för att få loss ampullen. Det sitter en liten “klack” där jag klipper av, efter tips från de slutna forum vi har.

Sedan tar jag ut ampullen ur min NovoPen 6, och tar bort den orangea, gängade toppen. Den måste man ha till penfill, dvs NovoPen 6 i detta fallet, och på engångspennan sitter gängan i själva pennan. Jag har fått skickat massor med sådana toppar från vänliga själar, som tagit dem från förbrukade ampuller av Novorapid (samma gänga naturligtvis).

Då engångspennan är demonterad tar jag ut den fulla ampullen.

Jag sätter den orangea toppen på, man får trycka till lite. Jag har av flera fått höra (som har NovoPen 5) att topparna går att återanvända ett par gånger, man ser då de krackelerar.

Sedan in med ampullen i NovoPen 6. Klart.

Resterna av min flextouch, engångspenna.

Tyvärr är det svårt att nå marknadsandelar inom diabeteshjälpmedel, och sista åren har tydligt visat det genom exempelvis att Animas stängde ner sin diabetesverksamhet. Konkurrens är nödvändig så förhoppningsvis lyckas Emperra och Companion nå ut och ta lite marknad, Novo Nordisk har redan etablerad verksamhet i hela världen och har här en fördel. Oavsett, smarta pennor kommer lyckas om de lyckas med kompatibilitet och att strömlinjeforma funktionerna. Jag är övertygad om att de gör det. Samarbete är nyckeln. Själv väntar jag på att min penna ska bli så smart den kan komma att bli.

Sist men inte minst: Novo Nordisk och TLV, ni har ingen aning hur enormt många patienter som kör off label, som har NovoPen 5 och använder FIAsp men framförallt, som använder engångspennor att fylla pumpen med. LÖS SITUATIONEN NU TACK.

Referenser:

  1. https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/lilly-initiates-clinical-trial-evaluate-functionality-and-safety
  2. https://www.novonordisk.com/patients/diabetes-care/pens–needles-and-injection-support/NovoPen5.html
  3. https://timesulin.com/about-us/team/
  4. https://www.companionmedical.com/inpen/
  5. https://www.emperra.com/en/esysta-product-system/pen/
  6. https://www.novonordisk.com/media/news-details.2218400.html
  7. https://bigfootbiomedical.com/
  8. https://youtu.be/NQhnFmRWE50
  9. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/closed-loop-update/
  10. (Swedish only) http://www.diabethics.com/lifestyle/medtronic-670g-tillganglig/
  11. (Swedish only) https://www.tlv.se/download/18.780dcd01163ea3f008916a92/1528703103571/bes180608_novopen_6.pdf

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Nytt snabbverkande insulin

11 October, 2018

Lilly har annonserat att man 2019 lämnar ansökan för godkännande av sitt URLi, ett snabbare insulin än deras Humalog och en konkurrent till FIAsp. Mer om detta nedan.

 

Idag finns i Sverige fem direktverkande insulin (skilj på snabbverkande som är exempelvis Actrarapid som inte verkar lika snabbt men har längre duration. Knepigt då fast acting på engelska refereras till det vi kallar direktverkande): Apidra från Sanofi, Humalog från Eli Lilly, Novorapid från Novo Nordisk, FIAsp från Novo Nordisk och Lispro från Sanofi. Lispro är en så kallad biosimilar av Humalog (godkänt av TLV i högkostnadsskyddet i oktober 2017 1), dvs ungefär likt generika för ett läkemedel men skillnaden är att generika är mer likvärdigt med ”originalet”. Här finns ett kort bra klipp på 2 minuter som förklarar skillnaden 2.

 

Personligen förstår jag förvisso att FIAsp tillhör samma klass men med tiden lär det uppstå ytterligare en kategori antar jag, efter hand de får konkurrens. FIAsp är nämligen i en egen klass på marknaden och har både snabbare tillslag och kortare tid till maximal effekt 3, med en tendens till kortare duration. I slutliga produktresumén skrivs nämligen (4):

”Effektdurationen var kortare för Fiasp jämfört med NovoRapid, och varar i 3–5 timmar.”

Jag brukar undvika att spekulera men durationen är högst troligt ett skäl till att en del med insulinpump har något svårare att få till det hela, för mig som använder pennor krävdes inga större justeringar. Men skillnaden med pump är att man endast har en sorts insulin, ett snabbverkande, och med FIAsp därmed kortare duration. VIKTIGT FÖRTYDLIGANDE: efter min artikel från förra året med länkar till TLV´s beslut har inget mer hänt. I Sverige alltså, i resten av världen har mycket hänt och FIAsp är i många länder godkänt i både flergångssprutor och flaska, utöver engångspenna. Jag vet inte var det felar men det är klart problematiskt och jag hoppas TLV läser detta, en del med insulinpump använder FIAsp idag tack vare pragmatiska läkare. Hur då? Jo, de förskriver engångspennor som patienten använder till att fylla sin pump med, givetvis dyrare men autoimmun diabetes är en svår, allvarlig och extremt svårskött sjukdom. Allt som underlättar det minsta välkomnar vi som lever med sjukdomen, men det är beklagligt att det ser ut så här. Utan att fortsatt veta vad problemet är.

 

 

KONKURRENS TILL FIASP

Nu har ett par konkurrenter presenterat studier på sina produkter. Lilly med sitt insulin som haft arbetsnamnet LY-900014. De benämner det dock nu som URLi, ultra rapid lispro. En tidigare partner till Lilly, franska Adocia, har gjort försök med sitt BioChaperone. Kort bakgrund, som jag nämnt ett par gånger på min Facebooksida, är att Lilly investerade stort i Adocia för att ta BioChaperone till marknaden. Det visade fint resultat i studier, för att plötsligt Lilly i januari 2017 lämnade samarbetet. Vad som är hänt är oklart, men de har fortsatt på var sitt håll. Kort om detta här 5. Det pågår en rättslig tvist mellan bolagen, som är långt ifrån klar. Adocia vann första rundan 6.

Båda företagen presenterade data på Amerikanska Diabetesförbundets kongress i juni, men det är knapphändig information. Här först Lillys.

 

LILLY

Tidigare har Lilly på 30 patienter med typ 1 diabetes och i en annan studie på 30 patienter med typ 2 diabetes, jämfört URLi med sitt eget Humalog. Dessa studier är på personer som använde MDI (multiple daily injections, sprutor). Man gjorde även en studie på 24 personer som använde pump. Tre dubbelblindade studier, först på klinik där man gjort ett MMTT, mixed meal tolerance test. Det är ungefär som det OGTT (oral glucose tolerance test) vi gör i Sverige, jag har beskrivit skillnaden här 7. Studien med pump pågick tre dagar och MDI fjorton dagar.

Här är den data som finns tillgänglig från fas 1b studierna. Med MDI testades att ta insulinet prebolus 15 minuter innan MMTT, direkt vid MMTT samt 15 minuter efter MMTT.

 

 

 

Lilly skriver själva i sitt korta pressmeddelande (8) att ”URLi sänkte blodsockret över de fem första timmarna efter måltid med 44% för de med typ 1 diabetes och 105% för de med typ 2 diabetes, när insulinet gavs direkt vid måltid”. Vad som avses är area under the curve, yta under kurvan. Se en kort bra förklaring över detta begrepp här 9.

 

Här datan för pump. Man utförde en MMTT dag 1 och dag 3:

 

Lillys kommentar till datan för pump är ”URLi minskade blodsockret 20-57% över femtimmarsperioden efter MMTT”.

 

HELT NYA STUDIER

För bara ett par dagar sedan publicerade Lilly ett pressmeddelande rörande två nya stora fas 3-studier, PRONTO-T1D och PRONTO-T2D. Det är 1122 respektive 673 patienter över 26 veckor, med primary endpoint (ungefär vad man primärt avsåg studera) att sänka HbA1c. Det nådde man, samt att man säger att ”URLi demonstrated superior reduction in glucose excursions at both one and two hours during a meal test”. Lilly publicerar studierna senare, och officiellt skriver man nu att ansökan för godkännande görs 2019 10.

 

Det låter väldigt intressant men är förstås svårbedömt utan vidare mycket data. Av detta kan jag inte se när tillslaget är, inte heller duration av insulin, men de har tittat på detta i studierna. De nämner just fem timmar som mätperiod flera gånger, jag antar det kommer utav att det är den ungefärliga durationen för snabbverkande insulin idag. Kontentan är oavsett vad, att Novo Nordisk får konkurrens så småningom, även om ingen jämförande data finns idag.

 

Studie typ 1 diabetes: 11.

Studie typ 2 diabetes: 12.

Studie typ 1 diabetes och pump: 13.

 

 

 

ADOCIA

Adocias BioChaperone Lispro innehåller en oligosackarid, BioChaperone BC222 (som är modifierad), samt citrat för att snabba på absorptionen. De har genomfört flera studier och här är den senaste där de jämför BioChaperone Lispro med Humalog.

En randomiserad dubbelblindad studie på 36 personer med typ 1 diabetes. Ålder 18-64 år, typ 1 diabetes i minst 12 månader, HbA1c under 75 mmol/mol och C-peptide under 0,3 nmol/L. Alla använde MDI. De två primary endpoints var yta under kurvan av blodglukos 0-2 timmar, med insulinet administrerat vid intagande av MMTT dag 1-3, och den andra insulinnivåer i blodet 0-30 minuter efter injektion samma tidsperiod. Upplägget i korthet:

 

 

På morgonen dag 1, 2, 3 och 14, efter justeringar av blodglukos skett till ca 7 mmol/L, (intravenöst med glukos eller insulin, för snabbare och mer exakt resultat), genomfördes MMTT. Resultatet med insulin taget direkt vid MMTT:

 

 

Som synes i bild A var glukos lägre med BioChaperone Lispro första två timmarna men inte sett vid 6 timmar, se bild B. Tittar du på insulinnivåerna, bild C efter 60 minuter och bild D 6 timmar, är det stor skillnad för tillslaget av BioChaperone samt tid till maxeffekt. Maxeffekt nås snabbare med BioChaperone än FIAsp men man ska akta sig för att jämföra data och personer från vitt skilda studier.

 

Vidare ser vi nedan en jämförelse mellan administrering av insulin 15 minuter före (bild A) och 15 minuter efter (bild B). Med prebolus ser vi att Humalog nästan hämtar ikapp gapet ovan, men med bolus efter måltid (MMTT) så syns naturligt en större skillnad:

 

 

 

De summerar det med att båda de primary endpoints nåddes. 31% mer tid i ytan under kurvan 0-2 timmar och den andra gällande insulinnivåer syns ovan att det uppnåddes. Studien 14.

 

 

SUMMERING

Adocia skriver en in längre företagspresentation som finns publikt (15) att ”BioChaperone har ett motsvarande tillslag som FIAsp men går snabbare ur kroppen”, efter att de genomfört en mindre studie med pump. I samma presentation skriver de ”Actively seeking partners for the US, Europe and Japan”, och det är tyvärr så: marknaden för insulin domineras i princip av tre företag allena med Lilly, Novo Nordisk och Sanofi. Att ta marknadsandelar är svårt. Synd, BioChaperone ser spännande ut, men vi får se vad det blir av det hela. Oavsett vad får Novo Nordisk konkurrens så småningom, med det inte sagt att Lilly får omedelbart godkänt URLi av både FDA och EMA nästa år. Framförallt, snabbare insulin är oerhört nödvändigt och ger stora möjligheter och mindre begränsningar att leva. Jag har nu, som en anekdot, haft FIAsp i 15 månader och efter sensor för glukosmätning är FIAsp det absolut bästa som hänt mitt diabetesliv. Jag har som sagt sprutor och för mig fungerar kombinationen med Lantus mycket bra. Det jag med lite erfarenhet nu kan tillägga till det inlägg jag skrev förra året, är att då min astma och allergi ger tillfällig insulinresistens blir jag mer sårbar med FIAsp, eller tvärtom, mer beroende av min Lantus. Med Novorapid fungerade det bra att inte jobba så mycket med basalen vid tillfällig resistens (annat än små förändringar, kanske 10%), liksom vid ett virus. Men för mig funkar inte det, jag får stora svängningar om än fortsatt bra medelvärde. Jag höjer basalen 30-40%, då fungerar samspelet bättre, jag mår avsevärt mycket bättre, men priset är hysterisk kontroll och att skanna mig med Freestyle Libre ca 80 gånger per dag, nästan dubbelt mot annars. Här är dock FIAsp fantastiskt, så länge basalen är hyfsat ok så tas topparna verkligen ner, och jag utnyttjar att durationen är lite kortare genom att inte vara rädd för att ta korrdoser tätt inpå. OBS!!! Inget medicinskt råd, bara hur jag gör. Kräver nitisk kontroll, och ha dialog om detta, likt alltid med ditt diabetesteam.

 

 

KURIOSA

Sist men inte minst. Lite hopp om framtiden eller mer vetenskap med lärdom från naturen, insulinen kommer bli snabbare. 2015, innan jag startat Diabethics, la jag i diverse slutna forum ut en artikel om att en art av kägelsnäckan som man tidigare identifierat gör sina byten paralyserade, men man visste inte hur. Svaret var insulin, vilket gjorde forskare omedelbart intresserade. Kägelsnäckan, inte så snabb, har inte en chans att fånga en fisk som är avsevärt mycket snabbare. Kägelsnäckan släpper ut sitt gift då en fisk simmar förbi, varav bytet omedelbart får en hypoglykemisk chock och blir till måltid.

Man har någonstans accepterat att det finns begräsningar hur snabbt ett insulin kan bli, om än förbättringar görs nu som är ovärderliga. I framtiden kan vi förhoppningsvis använda denna kunskap för att tillverka ännu snabbare insulin. Lite artiklar i ämnet 16, 17.

 

 

Referenser:

  1. https://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/arkiv/2017-11-01-insulin-lispro-sanofi-ingar-i-hogkostnadsskyddet.html
  2. https://www.amgenbiosimilars.com/expertise/discovery/
  3. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/min-erfarenhet-av-fiasp/
  4. http://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=20151208000010&docType=6&scrollPosition=438.6666564941406
  5. http://www.pharmaceuticaldaily.com/lilly-breaks-up-partnership-deal-with-adocia-on-diabetes-bc-lispro-study/
  6. https://www.thepharmaletter.com/article/adocia-wins-round-one-in-lilly-legal-battle
  7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  8. http://lilly.mediaroom.com/index.php?s=9042&item=137792
  9. https://mesh.kib.ki.se/term/D019540/area-under-curve
  10. https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/results-two-phase-3-studies-show-lillys-ultra-rapid-lispro-urli
  11. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/67/Supplement_1/1010-P
  12. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/67/Supplement_1/1009-P
  13. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/67/Supplement_1/1006-P
  14. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.13442
  15. https://www.biotech-agora.com/wp-content/uploads/2018/06/Biotech-Agora-Adocia.pdf
  16. https://www.smh.com.au/technology/snail-venom-to-unlock-new-ultrafastacting-insulin-for-diabetics-20160909-grcek9.html
  17. https://cordis.europa.eu/result/rcn/202204_en.html

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

#TBT Elsie Needham

4 October, 2018

Efter ”upptäckten”, eller isolerandet, av insulin sommaren 1921, Bantings presentation senare av deras fynd för Torontos vetenskapliga elit 14 november 1921 (Bantings 30-årsdag och idag världsdiabetesdagen), så gjordes första lyckosamma försöket på en människa 23 januari 1922, då 14-åriga Leonard Thompson räddades från att dö (1). Innan var autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) en absolut dödsdom. Med avsaknad av insulinproduktion överlever man inte, alla dog och plågades ihjäl av en ketoacidos, syraförgiftning (2).

 

Efter att under 1922 förfinat framställandet av insulin så gjordes flera lyckosamma försök med bland annat Teddy Ryder (3) och Elizabeth Hughes (4), som räddades från att dö med annars bara dagar kvar i livet. Senare samma år, i oktober 1922, kom 11-åriga Elsie Needham från Galt till kliniken i Toronto. Hennes tillstånd dömdes ut av flera experter som hopplöst, och på kliniken föll hon i koma av en ketoacidos. Banting behandlade henne med insulin och mot alla odds vaknade hon till liv och återhämtade sig. Elsie blev den första patienten att återhämta sig från koma orsakad av en ketoacidos. Banting berättade: ”I lived at the hospital day and night for three days and was there every few hours for a week.” Denna bild är från lokalpressen i Toronto (5):

 

 

Historien om hur det gick senare för Elsie är tyvärr oklar, 24 år senare lyckades en journalist spåra henne och hon var då 35 år. Denna bild är från Living History, efter att hon senare återhämtat sig:

 

 

Det Elsie var med om tillhör än idag de mest otroliga händelserna inom medicin alla kategorier. Diabetic Connect skriver i en artikel (en länk som inte längre fungerar men jag sparat 6):

 

”After developing a refined insulin scientists went to a hospital ward with diabetic children, most of them comatose and dying from diabetic keto-acidosis. This is known as one of medicine’s most incredible moments. Imagine a room full of parents sitting at the bedside waiting for the inevitable death of their child. The scientists went from bed-to-bed and injected the children with the new purified extract – insulin. As they began to inject the last comatose child, the first child injected began to awaken. Then one by one, all the children awoke from their diabetic comas. A room of death and gloom, became a place of joy and hope.”

 

 

 

“Upptäckten” av insulin räknas fortsatt som en av de största inom medicin någonsin och har räddat livet på flera miljoner människor med diabetes. För detta erhöll Banting och Macleod Nobelpriset 1923, som de delade med kollegorna Best och Collip. Idag tros ca 80 miljoner människor globalt dagligen vara beroende av insulin för att överleva. Insulin gör massor men är inget botemedel. Tyvärr är inte heller än idag tillgången god i alla världens länder. Autoimmun diabetes är i många länder fortfarande en akut dödlig sjukdom, med kraftig ökad överdödlighet i ung ålder. Ur ett globalt perspektiv har vi det i Sverige bättre än de flesta, så jag känner både en oändlig tacksamhet att ha sjukdomen idag och inte innan 1922, men också en frustration över de låga anslag forskningen får. Sjukdomen är fortsatt allvarlig även här. Det är inte svartvitt.

 

 

#öppnaögonen #längeleveforskningen #botadiabetes #curet1d

 

 

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1979079725442939?__tn__=K-R
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  3. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2494749663875940
  4. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2575870045763901?__tn__=K-R
  5. http://heritage.utoronto.ca/insulin
  6. http://www.diabeticconnect.com/diabetes-slideshows/48-history-of-diabetes

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

Humaninsulin 40 år

13 September, 2018

Från 1921, då Frederick Banting och Charles Best isolerade (”upptäckte”) insulinet, användes i 60 år insulin som togs fram från djur. Initialt nötkreatur av olika slag, men med tiden användes nästan uteslutande svininsulin. Det var problematiskt av flera skäl, dels fick en del allergiska reaktioner men framförallt blev tillgången ett problem då antalet personer med diabetes i världen ökade. Det förekommer lite varierande uppgifter men i denna artikel från amerikanska diabetesförbundet sägs exempelvis att det krävdes 2 ton grisdelar för att tillverka 8 ounce insulin, motsvarande ungefär 237 ml, 1. Jag tar själv ungefär 90 ml insulin per år, allt som allt, som jämförelse.

 

Att över huvud taget ha tillgång till insulin var givetvis bokstavligt livsnödvändigt, men diskonterat framtida problematik så påbörjades en kapplöpning för att syntetiskt ta fram insulin. Initialt var idén att syntetiskt ta fram proteiner för att tillverka läkemedel, och kunskapen om genmodifiering hade nyligen utvecklats. DNA är en kedja av, precis som proteiner, kemiska föreningar (polymerer). I detta fallet nukleinsyror (DNA är förkortningen av deoxiribonukleinsyra). Så, forskarna hade lärt sig att syntetiskt tillverka mänskliga gener i laboratorium, gener som är en del av vårt DNA och generellt är ett slags ”recept för ett protein”. De lyckades även ta fram genen som producerar insulin. Insulin är ett hormon men också ett protein.

 

1976 bildades bioteknikbolaget Genentech i USA. Exakt hur det sedan gick till finns lite olika versioner av, men den mest förekommande är att Genentech bad forskare vid sjukhuset City of Hope om hjälp, 2. De introducerade genen för insulin i E. coli-bakterier, som sedan producerade insulin. Hur detta fungerar är väldigt häftigt och ganska nördigt, men här är den bästa förklaringen jag sett i alla fall 3.

 

De lyckades hösten 1978, i själva verket sägs det ha varit 40 år sedan 6 september, förra veckan, men forskarnas ursprungspublikation är från 3 oktober 1978 4. Genentech ingick ett samarbete med Lilly som 1982 gav ut Humulin, inte bara det första syntetiskt framställda insulinet utan det första läkemedlet i världen producerad med rekombinant DNA-teknik. Novo Nordisk kom med sitt första motsvarande insulin ett par år efter, och som nämns i artikeln från amerikanska diabetesförbundet (1) så använder de jästsvampar istället för E. coli.

 

Bilden överst i inlägget är de två personer som enligt min uppfattning har störst del i detta enormt stora framsteg, Arthur Riggs och Keiichi Itakura. Idag finns inga säkra siffror på hur många globalt som dagligen är beroende av insulin för att överleva, men det uppskattas till ca 80 miljoner människor. Tyvärr är dock inte tillgången i alla länder alls som för oss i Norden, och som jag delat ett antal artiklar om på min Facebook pågår intensiv kamp i en del länder mot de skenande priserna. Svininsulin används faktiskt i en del utvecklingsländer (5). Skälen är främst kostnaden men även att kontrollen på tillverkningen inte är lika hård.

 

Majoriteten av de insulin vi idag i Sverige använder är så kallade insulinanaloger (6). Man har kemiskt modifierat humaninsulin för att uppnå en annan effekt. Exempelvis snabbare effekt i de snabbverkande, och motsatt i de långtidsverkande. Det kan också i dessa tider vara på plats med en påminnelse: de insulin vi använder är alltså tillverkade med GMO-teknik. Har faktiskt sett någon post om GMO-motstånd i slutna grupper inom diabetes, det är en tuff ekvation för vederbörande tror jag.

 

För ca 20 år sedan stämde City of Hope Genentech för uteblivna royalties för upptäckten av rekombinant insulin, och annat. Det var väldigt uppmärksammat och handlade om stora belopp, Genentech dömdes senare att betala City of Hope hiskeliga 500 miljoner dollar (7). Tvisten fortskred gällande andra saker och så vitt jag förstår pågår den än idag gällande andra produkter/patent.

 

Sist men inte minst. Vi, och jag själv i allra högsta grad, talar ofta om isolerandet av insulin 1921. Med all rätt, det är en av de största upptäckterna inom medicin än idag. Men det forskarna ovan gjorde är nästan av samma dignitet, och talas för lite om. Vi hade inte kunnat möta den enorma prevalensökning av diabetes som varit sista 40 åren, med svininsulin. Otroligt nödvändigt och tacksamt att genombrottet kom precis då incidensen och prevalensen ökade.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabetesforecast.org/2013/jul/making-insulin.html
  2. https://www.cityofhope.org/blog/art-riggs-synthetic-insulin
  3. https://www.nlm.nih.gov/exhibition/fromdnatobeer/exhibition-interactive/recombinant-DNA/recombinant-dna-technology-alternative.html
  4. http://www.pnas.org/content/pnas/76/1/106.full.pdf
  5. https://www.diabetes.co.uk/insulin/animal-insulin.html
  6. https://dtc.ucsf.edu/types-of-diabetes/type2/treatment-of-type-2-diabetes/medications-and-therapies/type-2-insulin-rx/types-of-insulin/insulin-analogs/
  7. https://money.cnn.com/2002/06/24/news/companies/genentech/index.htm

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

Mortalitet typ 1 diabetes

10 August, 2018

Jag dränks av PM på morgonen, med frågor om studien från Göteborg, som citeras absolut överallt.

Låg mig först skriva: nej, du eller ditt barn måste absolut inte förkorta livet med 18 eller 14 år. Men självklart ja, typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom.

 

Det är en välgjord och väldigt viktig studie (https://gubox.app.box.com/s/v2h3dxeupwpbox3l5eiklwg93lvq6l2g), ett par korta kommentarer. Likt alltid finns minst två sidor av myntet: 

  • Det viktigaste först, de absoluta dödstalen är väldigt låga men eftersom personerna här i studien varit unga så har det stor inverkan på beräknad återstående livslängd. Observera att antalet yngre personer som avlider nu och sista fem åren är väldigt få.
  • Vi vet sedan tidigare att hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid både typ 1 och 2 diabetes. Det har kommit många publikationer som tydligt visat på risk_för_förkortad_livslängd vid T1D, risk är inte det samma som utfall (!!). På min hemsida och i många artiklar nämner jag exempelvis svenske Marcus Linds studie från hösten 2014, som väckte stor internationell uppmärksamhet: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1408214. Och för mer än två år sedan skrev jag om denna från Australien: https://www.diabethics.com/forskning-teknik/fantastisk-nyhet-fran-australien/. Bara ett litet urval.
  • Många av patienterna har insjuknat då situationen var annorlunda och möjligheterna sämre. Maximal duration (antal år med T1D) är 20 år i studien. Här är något jag tycker författarna i studien borde förtydligat. De menar att detta gör att behandlingen reflekteras bättre diskonterat hur den förändrats under denna period, sant. Men det är explosionen av sensoranvändning sista tre åren som haft större betydelse än något annat enskilt på väldigt många år, vilket återspeglas i förändringen av HbA1c likväl. Det är inte praktiskt möjligt med en maxduation om tre år för att utföra en motsvarande studie dock.
  • Snitt HbA1c är ~63-70 mmol/mol. Dvs idag definierat som högt. Dock viktigt att beakta, de mål inom diabetesvården som existerar idag är synnerligen väl vetenskapligt belagda. Tillika vet inte allt, exempelvis det jag skrivit många gånger, hur inverkar frekvens av hypoglykemi och hyperglykemi? Tid spenderat där? Men steg 1 är att sänka HbA1c (eller som jag förespråkar, genomsnittligt glukos från sensorn) så långt det är möjligt, utan att det sker på bekostnad av ökad frekvens av hypoglykemi eller att man knäcks. Uppföljning av detta skall ske med diabetesteamet.
  • Det som väcker mest uppmärksamhet är att mortalitet är högre då patienterna insjuknat tidigt, och viss förvåning väcks. Det förvånar mig. Många i Sverige når målen i högre utsträckning, långt ifrån alla dock som jag skrev nyss: http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2017. Dessutom, detta har förbättras kraftigt sista åren och studien har tittat på patienter i NDR åren 1998-2012.
  • Sist men inte minst. Se ett 10 minuter långt klipp nedan från TV4, det säger massor. Två av forskarna, Soffia och Araz, gör ett föredömligt framträdande. Väldigt nyanserat, och ett flertal forskare borde titta på det klippet. Inte sällan har jag skrivit att forskare har ett stort ansvar för hur deras studie återrapporteras, och att de måste lyfta blicken lite och fundera på vad de säger, och hur det kan tolkas – lex konsekvensanalys. De talar här detaljerat om resultatet, men nämner också skillnaderna idag och förr. Typ 1 diabetes är de facto en allvarlig sjukdom, inget nytt även om många inte känner till detta. Vi vet också från särskilt sista årens forskning att inte “bara” glukoskontroll är av vikt utan även behandling av hypertoni (blodtryck) och hyperlipidemi (blodfetter), detta är okontroversiellt även om kostfanatiker idogt försöker ifrågasätta detta (höjden av cynism). Forskarna här, liksom ett par andra sista åren, menar att ja, glukoskontroll är av vikt men lägg möjligen större fokus än vi gör idag på att behandla blodtryck och blodfetter. Helt riktigt. det är tre viktiga ben i behandlingen av all form av diabetes, rent medicinskt (dvs utöver betydelsen av kost och motion). De nämner också skillnaden i att insjukna idag och för ett flertal år sedan, där förutsättningarna har kraftigt förbättrats. Men, ett stort men: likväl som de som insjuknar idag har fantastiska förutsättningar är det inte bara att ställa ut skorna. Tekniken och läkemedlen gör inte jobbet, och de kan fela. Det ännu viktigare, de personer som insjuknat då förutsättningarna var sämre finns runt omkring oss, och är många. De har kanske komplikationer, kanske begynnande komplikationer och en del har tyvärr, likt de i studien, avlidit alldeles för tidigt. De har inte haft samma chanser. Kontentan är, vi måste ges bästa möjliga läkemedel och hjälpmedel, men stöd även forskningen. Inte minst forskningen för att bättre kunna behandla komplikationer, i vissa fall ges dåliga odds, och ett botemedel.

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

Typ 2 diabetes och euDKA

6 July, 2018

För ett par dagar sedan presenterades i Läkartidningen två fallrapporter med patienter med typ 2 diabetes som drabbats av euglykemisk ketoacidos (normoglykemisk) 1. Läkare Peter Magnusson, Kamila Bonikowska och Åke Sjöholm har skrivit en mycket detaljerad, välskriven och viktig artikel. Föga oväntat möts den från LCHF-rörelsen av ”Big Pharma”, ”okunskap” etc etc. Ingen nämner ett ord om de stackars personerna som drabbats, även om de drabbats av en ovanlig komplikation vore det på sin plats med en gnutta ödmjukhet och omtänksamhet?

 

 

SGLT-2 HÄMMARE

Njurarna är viktiga organ i kroppen och är, tillsammans med levern, viktiga som ”reningsverk” men njurarna bidrar även för att reglera vätskebalansen, salter, blodtryck mm (2, 3). Normalt återfiltreras i njurarna det glukos som finns i blodet, med hjälp av ett protein som heter SGLT-2, sodium glucose co-transporter 2. SGLT-2 hämmare, som läkemedel finns idag flera varianter, hämmar denna effekt och gör att glukos istället följer med urinen ut ur kroppen. Patienten förlorar således både glukos och vätska, och effekterna av läkemedlen är goda.

 

Då dessa läkemedel kom ut på marknaden gjordes upptäckten att effekten är för god hos vissa patienter och en del kan drabbas av euglykemisk ketoacidos (euDKA), vilket ledde till att EMA (EU´s läkemedelsmyndighet) genomförde en granskning 2016 (4). Ett par euDKA inträffade både hos patienter med typ 1 och 2 diabetes, och Sveriges Diabetesprofession varnade för detta våren 2016 (5). I slutet av 2017 publicerade Läkemedelsverket och Socialstyrelsen nya riktlinjer gällande läkemedelsförskrivning för typ 2 diabetes, ett mycket omfattande dokument (6) som delvis tillkom efter påtryckningar från Svensk Förening för Diabetologi, och deras önskade möjligheter till mer individuell behandling. Bland annat skriver de som indikationer:

 

  • Diabetesketoacidos trots normala eller nära normala blodsockernivåer kan förekomma. Hos patienter där euDKA misstänks eller diagnostiseras ska behandling med SGLT-2-hämmare sättas ut.
  • SGLT-2-hämmare kan, liksom vid behandling med metformin, behöva sättas ut vid tillstötande sjukdom som medför påverkat allmäntillstånd, dehydrering eller vid större kirurgiska ingrepp.

 

Med detta sagt är SGLT-2 hämmare en bra grupp läkemedel men allt passar inte alla, och för denna grupp gäller viss försiktighet.

 

 

GLUKAGON OCH DKA

Först en kort förklaring till hur glukagon kan påverka förloppet i en ketoacidos. Jag försöker förklara det så pedagogiskt jag kan men processen är komplex. Det grundläggande kring hur ketoner uppstår har jag beskrivit utförligt på min hemsida 7.

 

Den enkla delen av förloppet där glukagon kan inverka i en ketoacidos, observera att det inte är orsaken till per se, är att det kan påverka gukoneogenesen, en process i levern där glukos bildas av protein (alanin) och i viss mån glycerol (en del av fett), samt glykogenolys, frisättning av lagrat glykogen, som blir till glukos då det lämnar levern.

 

Den andra delen är lite mer komplicerad. Mitokondrier finns i nästan kroppens celler och är så kallade organceller som ofta kallas kroppens ”kärnkraftverk” beroende på att det är där näring och syre omvandlas till energi som kroppen kan använda. Malonyl CoA, coenzym A, har en viktig roll i betaoxidationen, nedbrytningen av fettsyror. Malonyl CoA hämmar fettsyrorna att transporteras in i mitokondrien genom att hämma karnitin-O-palmitoyltransferas, ett enzym inblandat i själva transporten in i mitokondrien (8, 9). Malonyl CoA är således indirekt inblandat i ketogenesen, eftersom ketoner bildas då substrat finns, dvs då mängden fettsyror är hög. Vad man vet är att glukagonnivåer hos en del med typ 2 diabetes är förhöjda, och glukagon minskar nivåer av malonyl CoA.

 

Varför sker inte ketoacidos oftare hos de med typ 2 diabetes? Insulin hämmar lipolysen och ketogenesen, kortfattat hämmar ketonproduktionen. Finns lite cirkulerande insulin så skenar inte ketogenesen utom kontroll (10).

 

 

FALLRAPPORTERNA

De tre läkarna skriver i Läkartidningen bland annat:

 

“Bägge våra patienter uppvisade uttalad ketos, vilket brukar anses som mycket ovanligt bland patienter med typ 2-diabetes och kvarvarande egen insulinproduktion. Vi bedömer att LCHF-kosten varit drivande i dessa patienters ketos.

SGLT2-hämmare minskar reabsorptionen av glukos i njurarna, vilket medför ökad glukosuri, och glyk­emin reduceras därigenom oberoende av insulin [18, 19]. Denna läkemedelsklass har i vissa fall visats vara förknippad med normoglykemisk diabetisk ketoacidos hos patienter med såväl typ 1-diabetes som typ 2-dia­betes vid olika stressituationer [20-22]. Mekanismerna för denna oväntade effekt började nystas upp efter att man funnit ökad endogen glukosproduktion hos patienter med typ 2-diabetes som behandlades med SGLT2-hämmaren dapagliflozin [23]. Man fann bl a att SGLT2 uttrycks i de glukagonproducerande alfacellerna och att hämning av SGLT2 kan resultera i ökad glukagonsekretion [24, 25] (Figur 2). Detta glukagonöverskott i förhållande till låga koncentrationer av insulin anses kunna inducera och driva ketosen hos patienter som behandlas med SGLT2-hämmare. 

Då SGLT2-hämning samtidigt leder till sänkning av P-glukos på grund av ökad glukosuri, utvecklas en atypisk – normo­glykemisk – ketoacidos som av just denna anledning kan vara svår att misstänka kliniskt. De vanliga symtomen på ketoacidos – illamående, kräkningar, uttalad trötthet och dyspné på grund av Kussmauls andning – förekommer men kan i frånvaro av förväntad hyperglykemi lätt negligeras.”

 

Förstås är det svårt att i efterhand dra ett kausalt samband att kosten varit allena utlösande av euDKA, i synnerhet då SGLT-2 hämmare visat sig kunna orsaka detta farliga tillstånd hos ett fåtal patienter. Läkarna bedömer dock att så är fallet här och det kan ingen ifrågasätta, de har dessutom hela bilden av patienten. Intressant är dock att den ena patienten inte behandlades med SGLT-2 hämmare utan metformin i lågdos.

 

 

VAD SÄGS I LCHF-LÄGRET?

Kostdoktorn går ut hårt och kör ”Big Pharma-kortet”. Sedan är han förvånansvärt saklig och till och med menar att artikeln är välskriven och balanserad, för att sedan skriva ”…som ger större delen av skulden för ketoacidosen till LCHF-kost (som mig veterligen aldrig visats ge ketoacidos utan andra välkända riskfaktorer)”. Det är förstås en omskrivning av sanningen eftersom jag själv under fem år i slutna forum för personer med diabetes hittills sett ca 35 personer som erfarit ketoacidos vid typ 1 diabetes, helt inducerad av LCHF. Det är bara vad jag sett, hur många som drabbats vet vi inte. Det är tillika bara en bråkdel av alla ketoacidoser som sker givetvis, men det är tillräckligt för att avråda personer med typ 1 diabetes från LCHF då tillståndet är livshotande och dessutom finns tecken på långsiktigt negativa konsekvenser av ketoacidos (11, 12). Jag vet att kostdoktorn vet detta då jag vid flera tillfällen haft denna dialog med honom på hans Facebook, men det som antagligen avses är att det inte finns publicerat några fallrapporter vilket är sant, och beklagligt. Jag har själv sett, det existerar. Önskvärt vore att svensk diabetesprofession publicerar även dessa.

 

Överlag ok återrapportering för att vara han, se bild:

 

 

 

 

I kommentarerna till artikeln i Läkartidningen har Annika Dahlqvist skrivit. Dahlqvist som var en av grundarna till LCHF-rörelsen i Sverige för många år sedan, och hennes metodik blev föremål för Socialstyrelsen med hot om indragen legitimation. Så blev det inte (13). Dahlqvist verkar vara väldigt förtjust i mig då hon dedikerat mig flera artiklar, här är första som kom i samma sekund som jag startade Diabethics och Svenska Diabetesförbundet gjorde en stor intervju med mig 14, 15.

 

I den artikeln visade Dahlqvist sin inkompetens inom metabolism och intermediärmetabolism;

 

”Vid glukoneogenesen bildas ketonkroppar som är lätt sura.”

 

Inte alls rätt. Vidare;

 

”Vid lågkolhydratkost blir det inte så stor glukoneogenes att ketoacidos uppstår.”

 

Så upprepat misstag, vilket per se innebär att det inte är ett misstag utan okunskap. Glokoneogenes har inte mycket att göra med ketoner, utöver att de som äter LCHF och delvis nyttjar ketoner som energi är beroende av glukoneogenes för att tillgodose kroppen ett basalt behov av glukos, som främst hjärnan och CNS nyttjar.

 

 

Dahlqvist kommentar till den välskrivna artikeln i Läkartidningen börjar förstås aggressivt med rubriken ”Högkolhydratkost är värre än LCHF”. Det är alltså svartvitt i LCHF:arnas värld, vilket jag är väl medveten om under år av debatt. Total avsaknad av nyanser.

 

Dahlqvist skriver vidare;

 

”Som jag har fått lära mig så är det lågt blodinsulin som stimulerar alfacellerna att frisätta glukagon. Det är också den enda mekanismen som stämmer med att diabetiker med lågt insulin (gäller typ 1-diabetiker) får en skenande glukagonfrisättning, och skenande blodsockertillverkning i levern (glukoneogenes). Om det var sant att det är för lågt blodsocker som styr glukagonfrisättningen skulle typ 1-diabetiker inte får skenande blodsockerförhöjning. Om jag har rätt och författarna har fel, tyder det på skandalös kunskapsbrist hos dem. Författarna nämner inte heller mekanismen glukoneogenes. Man kan undra varför, när den är den stora farliga komplikationen till ketoacidos. Är det kunskapsbrist, eller förnekande?”

 

INSULIN OCH GLUKAGON

Under senaste 35 åren har allt mer klarnat gällande glukagonets mer precisa funktion men fortsatt finns en del frågetecken gällande de alfaceller i bukspottskörteln som frisätter glukagon, mer om det nedan. Dock, att det är hypoglykemi som inducerar glukagonsekretion är exceptionellt vedertaget och det är oklart var hon fått det ifrån att det är lågt blodinsulin som gör det (blodinsulin har jag aldrig hört för övrigt). Vidare har hon en egen hypotes som jag redan för två år sedan förklarade är till stor del en myt, posthypoglykemisk hyperglykemi, eller rekyl i vardagligt tal (16). Det vore ju önskvärt att inga hypoglykemier som är farliga inträffade och om så, att de justerades genom motregulation av kroppen, tyvärr är inte så fallet. Det är onekligen frestande att använda hennes förklaringsmodell och då fråga sig, de som äter LCHF har erkänt relativt låga nivåer IOB, cirkulerande insulin. Får de stegrande glukagonsekretion och skenande glukoneogenes hela tiden….? Det skulle dessutom innebära att vi med avsaknad av egen insulinproduktion vid tillfällen där insulinskretion är låg, till exempelv vid intensiv träning, skulle få ett kraftigt glukagonsvar. Men det sker förstås inte. Men låt mig istället visa vad vi de facto vet om insulin och glukagon.

 

En av mina mest delade bilder är komplex och mycket text. Här nämner jag inte ens insulinets roll på glukagon, då det är så vedertaget att det kändes onödigt. Uppenbarligen ett misstag. Oavsett är insulinet ett av kroppens viktigaste hormoner (17, 18) och idag vet vi att ca upp emot 80% av insulinets funktion är på levern (19), om än ej klarlagt exakt omfattning i vilket fall betydande.

 

 

 

Författarna till artikeln i Läkartidningen refererar till en artikel från förra året som grundligt går igenom vad vi vet om glukagon (20). Det har kommit ett par publikationer sista åren som, tvärtom vad som ansetts vedertaget länge, menat att personer med diabetes har en ohämmad glukagonsekretion. Dessa studier är mestadels utförda på möss eller människor med så kallad okontrollerad diabetes. Förenklat skulle kunna sägas att om detta var fallet  för alla skulle ingen av oss över huvud taget kunna nå bra värden och låg glukosvariabilitet. Sedan länge finns tvärtom gott om evidens för att motregulationen vid lång duration av typ 1 diabetes kan försämras, något man inte vet skälet till 21.

 

Att finna publikationer om glukagon är mycket enkelt. Nedan är bara ett litet urval.

 

(Möss) “Conclusion: Disruption of glucagon action/secretion did not improve glucose tolerance in diabetic mice. Near-total alpha cell elimination may have prevented further deterioration. Our findings support insulin lack as the major factor underlying hyperglycaemia in beta cell-deficient diabetes.”

Studien 22.

 

(Möss). Nature februari 2018: ”Glucagon secretion by pancreatic α-cells is rapidly increased when the blood glucose concentration falls below the normoglycemic level to increase hepatic glucose production, and is suppressed by hyperglycemia.”

 

“It is now well established that stimulation of glucagon secretion depends on an α-cell intrinsic hypoglycemia detection system and on extrinsic signals, in particular, arising from increased autonomic nervous activity.”

 

Studien 23.

 

 

(Humanförsök) “In conclusion, these data indicate that insulin per se suppresses glucagon secretion during euglycemia and that a decrease in insulin per se, in concert with low glucose levels, signals an increase in glucagon secretion during hypoglycemia. Thus, they document that insulin is a β-cell secretory product that, in concert with glucose and among other signals, reciprocally regulates α-cell glucagon secretion in humans.”

 

Studien 24.

 

(Humanförsök och möss) Minireview; “Furthermore, the data suggest that loss of the increment in glucagon secretion, like the loss of the decrement in insulin secretion, during hypoglycemia is the result of β-cell failure in type 1 diabetes and advanced type 2 diabetes.”

 

Studien 25.

 

 

Att studierna på människor som menar att glukagonskretionen är störd hos människor med diabetes är främst utförda på de med okontrollerad diabetes gör att det förstås är nära till hands att spekulera i att det bottnar i otillräckligt tillfört insulin, vi vet alltså att glukagon och insulin har ett samspel där även somostatin (ett hormon som produceras i deltacellerna i bukspottskörteln och hämmar frisättningen av både insulin och glukagon. Betydelsen studerad men ej klarlagd) är inblandat. Det är tillika frestande att spekulera i att vi inte ”ser skogen för alla träden”, det forskarna sett i flera studier med brist på glukagonsekretion vid hypoglykemi liksom andra som vid hyperglykemi ser hyperglukagonemi, beror kanske precis på vad vi redan vet och är vedertaget: insulin. Dvs vid hypoglykemi inhiberar insulin glukagon och vid hyperglykemi motsatt. Det är viktigt att vi får vetskap om vad som sker i kroppen vid olika former av diabetes, klinisk nytta vid specifikt typ 1 diabetes är dock låg.

 

Vidare skriver Dahlqvist;

 

”Jag menar då att kanske 99% av typ 2-diabetikerna dör förr eller senare av komplikationer till sin diabetessjukdom. LCHF kan reversera deras diabetessjukdom och ge dem bättre livskvalitet och ett längre liv. Jag har inte sett någon uppgift att någon har dött av normoglykemisk ketoacidos vid LCHF-kost. I de fallberättelser om detta jag har läst så vårdas patienterna på sjukhus och tillfrisknar av behandlingen. Däremot dör de av högkolhydrat-lågfett-kost.”

 

Det är otäckt att LCHF-rörelsen använder skrämselpropaganda för att driva sin affär. Typ 2 diabetes är absolut en allvarlig sjukdom men så dåliga förutsättningar är det inte idag i Sverige. Nu har det öppnats upp att även de med typ 2 diabetes ska ha sensor för glukosmätning och före detta införande, redan förra året, hade de ca 360 000 personerna med typ 2 diabetes inom primärvåden i Sverige ett HbA1c om i snitt 53,8 mmol/mol (26). Andelen som nådde det av Socialstyrelsen fastställda målet, med förvisso individuell målsättning, om 52 mmol/mol var 52,2% (27). Dessa siffror är inte bra, men de är inte så negativa som Dahlqvist gör gällande. Jag om någon anser det är viktigt att framställa fakta och vetenskap, även om den är skrämmande, men inte överdriva.

 

 

 

SUMMERING

Risken för euDKA vid typ 2 diabetes finns men är låg, viktigt att likt alltid ha dialogen med ditt diabetesteam och lyssna på dem. Sök inte råd i diabetesgrupper eller av allmänläkare utan specialistkompetens inom diabetes. Retoriken är inte bara otäck utan ofta helt utan vetenskaplig grund, vilket syns ovan. Vi hoppas det gick någorlunda bra för de patienter som beskrivs i artikeln i Läkartidningen.

 

Jag blir glad över den publicitet dessa fallrapporter får av LCHF-rörelsen. Jag hoppas en del av de som följer tendentiösa människor ser frånvaron av respekt och omtanke om de som råkat illa ut, och ser igenom avsaknaden av kunskap om diabetes och komplexiteten kring sjukdomarna. Det är fruktansvärd retorik att istället för att dra lärdom, visa lite känsla för de som drabbats och ha en vetenskaplig approach med näbbar och klor försvara LCHF och sin affär. Hur är man då funtad? I de slutna LCHF-forum för personer med diabetes som har retoriken varit den samma. “Big Pharma”, “hur kan de förskriva läkemedel åt den som äter LCHF”, etc etc. Ingen nämner, vad jag sett, ett ord om personerna och om så har de sig själv att skylla. Tragiskt. Allt som de skriver visar precis varför vi ska lyssna på de som kan diabetes, denna alternativa fakta riskera människors hälsa. Punkt.

Det finns inga genvägar tyvärr, och LCHF vid typ 2 diabetes kan i mitt tycke absolut vara bra under en kortare period för viktnedgång men exceptionellt viktigt att ha den dialogen med sin läkare.

 

Referenser:

  1. http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Fallbeskrivning/2018/06/LCHF-kost-gav-svar-ketoacidos-hos-patienter-med-typ-2-diabetes/
  2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidneys-how-they-work#blood
  3. http://www.njurdagboken.se/njurarnas-funktioner-sjukdomar/njurarna-och-dess-funktioner/
  4. https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2016/SGLT2-hammare-Nya-rekommendationer-for-att-minimera-risk-for-diabetesketoacidos/
  5. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  6. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Information-fran-lakemedelsverket-nr-4-2017-behandlingsrekommendation.pdf
  7. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  8. https://mesh.kib.ki.se/term/D002334/carnitine-o-palmitoyltransferase
  9. https://mesh.kib.ki.se/term/D002333/carnitine-acyltransferases
  10. https://emedicine.medscape.com/article/121575-overview?pa=CWXhswtj%2FSnzGf616sY6hZtTpcaOKtI9%2FinU7yluH4a5teQ1y2wvMGkXSSqrwovjX8MwC0EECwzp432Skuf9qw%3D%3D#a5
  11. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-016-4034-0
  12. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2610282
  13. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2008/01/17/socialstyrelsen-ger-gront-ljus-for-annika-dahlqvists-kostrad/
  14. https://www.diabetes.se/aktuellt/nyheter/diabetesnord—dille-pa-diabetes/
  15. http://annikadahlqvist.com/2015/12/16/en-diabetesnord-i-tidningen-diabetes/
  16. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/korrigering-hypoglykemi/
  17. https://www.britannica.com/science/insulin
  18. https://themedicalbiochemistrypage.org/insulin.php
  19. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/54/6/1649
  20. https://academic.oup.com/endo/article/158/4/696/2965091
  21. http://diabetolognytt.se/detta_nummer_6_2010/artikel5.html
  22. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-015-3794-2
  23. https://www.nature.com/articles/s41467-018-03034-0
  24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2963553/
  25. https://academic.oup.com/endo/article/153/3/1039/2423690
  26. https://www.ndr.nu/#/knappen/4ENN1SJ
  27. https://www.ndr.nu/#/knappen/VWEYDLL

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

Respekt för insulin

28 June, 2018

Detta inlägg tycker många inte borde behöva skrivas, jag håller med. Uppenbarligen behövs emellanåt en påminnelse, inte att vara rädd för insulin men ha respekt för potentialen i läkemedlet. Det är inte svartvitt. Jag har skrivit det många gånger: en del av de fördomar som florerar om diabetes kommer från oss själva, och är ovetenskapliga. Ett exempel har flera gånger dykt upp i slutna forum sista dagarna, “för mycket insulin kan inte orsaka dödsfall”. Detta är klart frustrerande och oroande, och riskerar människors liv. Jag har faktiskt vid ett tillfälle tidigare hört detta från en diabetolog, självklart både anmärkningsvärt och sällsynt dock.

Att källhänvisa om insulinets potentiella dödliga effekt är exceptionellt enkelt, därför selekterar jag endast ett fåtal exempel. Många av de inlägg som florerar i slutna forum handlar om friska människor, partners, som vill testa vad som sker. Självklart är risken exceptionellt låg om en frisk tar endast ett fåtal enheter insulin, men varför? Det kan vara rysk roulette, särskilt då definitionen av ”lite insulin” är subjektiv. En del har skrivit “3 ml i en penna är ju ingenting”. Den mängden är vad en frisk människas bukspottskörtel mer eller mindre konstant innehåller, så givetvis helt fel. Ett annat argument som ibland förts fram är att ”insulin används som doping”. Omfattningen av detta vet vi inte, men att människor som tar risker genom att dopa sig skulle vara ett föredöme eller argument för hur ofarligt det är, det är naturligtvis urbota dumt.

Insulin har bevisats i domstol ha använts som mordvapen flera gånger, även sista åren. Det betyder inte att det är vanligt, men visar att det de facto är möjligt. Mest uppmärksammat är kanadensiska sjuksköterskan Elizabeth Wettlaufer som förra året dömdes till livstids fängelse efter att ha erkänt mord av åtta personer på ett äldreboende, med insulin. Det talas i ett par artiklar om att det finns fler offer, oklart idag. Självklart finns mycket att säga om Wettlaufer och vi vet inte mängden insulin hon använt. Det är ovidkommande, insulin är inget gift skriver jag jämt i betydelsen att vi inte ska vara rädda för att ta det insulin vi behöver, exempelvis om vi äter kolhydrater. Men det motsäger inte att vi ska respektera insulin och potentiell effekt det kan ha i livsfarliga experiment. Det är sällan svartvitt. Här två av många artiklar om Wettlaufer, hennes bekännelse blev nyligen offentlig: https://www.cbc.ca/news/canada/london/wettlaufer-court-nurse-killings-plead-guilty-1.4140973, https://www.bbc.com/news/world-us-canada-44377735.

Ett annat av de mer uppmärksammade exemplen är den så kallade ”dödsängeln” Beverley Allitt. Allitt mördade fyra barn och skadade fem allvarligt, på ett barnsjukhus i Lincolnshire i England 1991. Hon använde flera substanser men främst insulin. Hon dömdes till 13 livstidsstraff och är inlåst på en sluten psykiatrisk avdelning. Två av många artiklar, detta skrevs om i svensk media likväl: https://sv.wikipedia.org/wiki/Beverley_Allitt, https://www.biography.com/people/beverley-allitt-17162398.

Söker ni vidare på ”insulin to kill” eller motsvarande, får ni exceptionellt många träffar. Utöver de personer som är dömda ovan finns flera som anklagats och dömts för mord genom en överdos av insulin. Observera att offren dessutom är friska i exemplen ovan. Därför vill jag visa något ledsamt, en studie som jag nämner på min hemsida för att visa allvaret med sjukdomen diabetes.

NEDAN LÄSNING KRÄVER EN VARNING FÖR KÄNSLIGA LÄSARE

2014 rönte en svensk studie från KI stor internationell uppmärksamhet. Forskarna använde vårt världsunika Nationella Diabetesregister, NDR, och de ville studera ”onaturliga dödsfall” hos personer med diabetes. De fann att risken för suicid, självmord, var mer än tre gånger så vanligt hos personer med diabetes (252 191 personer) jämfört med den friska kontrollgruppen (1 260 214 personer), särskilt hög för personer med typ 1 diabetes Så här ser datan ut:

Bilden nedan visar alla suicid uppdelad på vad forskarna funnit att metoden varit:

Av de 105 dödsfallen med ospecificerade droger eller läkemedel bedömer forskarna att 64 är definitiva självmord, och 19 av dessa orsakades av insulin eller andra orala läkemedel som kan orsaka hypoglykemi. I ICD-koden som används ingår nämligen flera läkemedel utöver insulin, så det är lätt att tänka att det handlar uteslutande om insulin men det vet vi inte.

Av de 105 dödsfallen med ospecificerade droger eller läkemedel finns en kraftig överrepresentation av personer som fått en diabetesdiagnos innan de fyllt 40 år, 19 av fallen eller 18,1%. Eftersom typ 2 diabetes idag fortsatt är relativt ovanligt i Sverige hos yngre människor, men var än mer det tidigare under perioden studiens underlag bygger på, så drar forskarna slutsatsen att detta är personer med typ 1 diabetes.

Om studien kan sägas mycket. Självklart är det svårt att i samtliga fallen med insulin och/eller läkemedel med säkerhet veta att det är avsiktliga överdoser även om dödsorsaksintyg finns. Forskarna menar dock att insulin eller annat läkemedel står för 9% av självmorden hos gruppen med diabetes. Det är en stor skillnad i prevalens gällande självmord i synnerhet hos personer med typ 1 diabetes jämfört med frisk befolkning även om absoluta antalet är relativt få. Tillika svårt att ha större underlag än denna studie de facto har. Det är lätt att spekulera i om psykisk ohälsa har betydelse, vilket forskarna menar i sådana fall har låg relevans. De skriver;

“Our multiple regression models assumed a confounding role for mental illness and alcohol or drug misuse disorders, although theoretically these variables could also act as potential mediators acting directly on the causal pathway between being diagnosed with diabetes and unnatural death. We did not explore this possibility in part because we had no empirical basis for assuming the existence of such a causal pathway and also because the observed effect of adjusting for these factors as potential confounders was small indeed. Thus, any overadjustment incurred would have been of a trivial order of magnitude.”

Internationellt finns flera studier med liknande resultat, dock mig veterligen ingen med så stort underlag. Artikel från KI: https://ki.se/nyheter/okad-risk-for-sjalvmord-vid-diabetes. Studien, full version med open access: http://care.diabetesjournals.org/content/37/8/2276.long

SUMMERING

Mina tankar är att vi på flera sätt måste #öppnaögonen, både människor i allmänhet men också vi inom diabetesrörelsen:

  • Insulin är fortsatt inget gift så till vida att vi tar det insulin vi behöver. Dialog om doser skall has med diabetesteamet.
  • Vi ska samtidigt ha respekt för insulin, även om de insulinanaloger vi idag nyttjar innebär att de är säkrare innebär inte det att det är riskfritt och att de ”omöjligt kan orsaka dödsfall”. Inte det heller är svartvitt. Det vittnar de fall där insulin använts som mordvapen om, och att insulin använts vid självmord och även dödsfall som olyckshändelse.
  • Studien från KI visar att insulin används vid självmord, vilket givetvis innebär extra vikt att inte trivialisera potentialen i läkemedlet. Jag blir lika förbannad när jag ser människor utmåla insulin som ett gift som när jag läser inlägg som idogt vidhåller att insulin är fullkomligt omöjligt att överdosera. De riskerar människors liv.
  • Sist men inte minst. Jag tror inte att vi genom en kohortstudie från ett diabetesregister kan med säkerhet bedöma psykisk ohälsa, studien är välgjord och bygger på stort underlag. Studien tillför mycket men den ger inte de svaren, och vi vet från många studier att psykisk ohälsa är avsevärt mycket vanligare vid typ 1 diabetes versus frisk befolkning. Vi måste våga tala mer om detta likväl, något jag kommer skriva mer om senare i annat sammanhang.

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

BCG-vaccin

27 June, 2018

 

Denise Faustman, forskare vid Massachusetts General Hospital, basunerade ut positiva resultat av behandling med BCG-vaccin vid typ 1 diabetes förra veckan, och i USA sprids detta helt makalöst snabbt. Överallt i slutna forum är folk helt euforiska. Jag skrev kort vad som då var känt, studien fanns inte tillgänglig som de hävdade. Studien är nu publicerad i NPJ vaccines (Nature). Här är full version, open access 1.

 

 

BAKGRUND

Vårt adaptiva immunförsvar består av två former av vita blodkroppar, lymfocyter, kallade B- och T-celler vars uppgift är att skydda oss från virus etc. Det finns två typer av T-celler, både hjälpar T-celler och cytotoxiska T-celler. T-celler har en roll i angreppet vid autoimmun diabetes, inte klarlagt exakt hur det sker men T-celler anses idag ha större betydelse i själva angreppet än autoantikropparna som verkar vara mer biomarkörer för sjukdomen.

BCG-vaccin är ca 100 år gammalt och har med framgång använts mot Tuberkulos (TBC), dessutom väldigt billigt, 2. Produktionen av en cytokin i kroppen, TNF eller tumörnekrosfaktor, visade sig för 30 år sedan kunna ökas av BCG-vaccin. TNF tros kunna eliminera de T-celler som är autoreaktiva, dvs är involverade i destruktionen av betaceller, och öka produktionen av så kallade hjälpar T-celler. Faustman med kollegor visade redan för 17 år sedan positiva resultat på möss men som alla vet är inte möss människor. TNF kan vara giftigt i kroppen så hon ville använda BCG-vaccin för att försöka öka produktionen i kroppen av TNF.

2012 publicerades en studie med sex patienter med typ 1 diabetes som fått BCG-vaccin, dvs en liten studie, som visade relativt bra resultat men efter försöket om 20 veckor fanns ingen sänkning av HbA1c 3.

 

 

STATUS IDAG

Faustman har setts som en uppstickare och kontroversiell, och har mötts av massivt motstånd från många. Många menar att hypotesen är alldeles för förenklad, vilket är sant, men det är självklart intressant att testa på en större population människor då det ändå funnits en tendens till positivt resultat, inte som botemedel. Allt som är säkert, billigt och kan förbättra behandlingen av typ 1 diabetes och ge bättre hälsa är välkommet. Om BCG-vaccin kan det återstår att se.

Nu är alltså en studie med de tidigare nio patienterna publicerad.

 

STUDIEN

Till att börja med skrivs på många platser att försöksgruppen är 52 personer. Det är korrekt men inkluderar både de som fått placebo och kontrollgrupp, ett vanligt sätt att rapportera på om än någon borde specificerat detta kan tyckas. Det är viktigt för att just påvisa att försöksgruppen hittills är mycket liten. Så här ser den ut, överst de som följts i fem (5) år och nedan åtta (8) år, de har under perioden fått två BCG-vaccinationer:

 

Det som fokuseras på i resultatet är patienternas förbättrade HbA1c, så här ser der ut över tid:

 

 

 

Dessa HbA1c i amerikansk DCCT-standard visar att HbA1c sjunkit från motsvarande 57 mmol/mol till 44 mmol/mol, för att efter 8 år stabiliseras på 49 mmol/mol (konverterare här 4). Det är naturligtvis bra, men återhållsamhet på sin plats för att det är extremt få personer. Det skrivs på flera platser att personerna ”har normalt blodsocker”, det är ju inte sant och dessutom tar de fortsatt insulin. Ingenstans i studien specificeras behandlingsmetod, om den förändrats etc. De skriver endast:

“…and no change in their care as it related to new insulin pumps or continuous glucose monitoring devices.”

Att HbA1c sänks motsvarande det gjort i studien är ovärderligt, huruvida det beror på BCG-vaccinet är svårt att veta, vi måste skilja på korrelation vs kausalitet och det gäller även forskare. Under denna tidsperiod har både diabetesvården och hjälpmedel utvecklats, även i USA.

 

Andra parametrar då?

 

Det väsentliga är att forskarna inte ser någon förbättring av C-peptid hos patienterna. De skriver:

The BCG-treated type 1 diabetic subjects at year 4 after glucagon challenge had a negligible to no return of clinically significant C-peptide. The C-peptide values after glucagon were in the range of 23 pmol/L of C-peptide, but with no known clinical significance. Therefore we concluded that BCG vaccinations did not induce a clinically meaningful return of C-peptide levels in the pancreas by regeneration, as observed in the NOD mouse model of diabetes.”

 

Så med andra ord:

  • Få försökspersoner.
  • Ingen information om tekniska hjälpmedel under studieperioden.
  • Ingen information om insulinbehov.
  • Ej förbättrat C-peptid. På möss såg de nämligen återskapande av cellöar, vilket de trodde skulle ske på människor likväl. Ytterligare något, likt mycket annat, som sker på möss men inte sker på människor.
  • Sänkt HbA1c, men varför vet vi inte.
  • Finns det något positivt med studien?

 

Det intressanta är att de faktiskt, trots allt ovan, mätt väldigt mycket i en välgjord studie och sett ett antal intressanta fynd. De tror, kom ihåg fortsatt få personer, att BCG-vaccin ger epigenetiska förändringar och en förändrad metabolism. Epigenetik är ett förhållandevis nytt forskningsområde och ännu outforskat, men oerhört intressant. Bästa förklaringen vad epigenetik är har molekylärbiolog Lovisa Heyman (5):

”Man kan likna det vid ett piano; pianot har alltid samma tangenter, men man kan spela olika melodier på dem. Det är bara tangenterna som trycks ned som hörs. Kroppens system för att bestämma vilka tangenter som skall tryckas på, det vill säga vilka gener som skall vara påslagna, kallas epigenetik.

Ordet härstammar från grekiskan och betyder över (=”epi”) genetik. Epigenetik fungerar som en länk mellan arv och miljö. Det finns olika så kallade epigenetiska markeringar. De kan sättas på en gen och fungera antingen som grönt ljus eller som stoppskyltar för om genen ska vara aktiv.  Genom epigenetisk reglering kan alla kroppens celler byggas utifrån en och samma ritning. Epigenetiken kan också påverkas av miljön vi lever i, och på så sätt interageras vårt arv med miljö.”

 

Denise Faustman med kollegor menar att BCG-vaccin genom epigenetik ”slår på” gener vilket gör att kroppen återskapar hjälpar T-celler. Detta ser man i studien stämmer, om det beror på vaccinet är förstås oklart. De menar även, med olika sätt att mäta vad som sker i kroppen, att metabolismen påverkas på flera sätt av BCG-vaccin. Kortfattat skriver forskarna nedan, Mycobacterium bovis är bakterien som orsakar TBC som alltså finns i BCG-vaccin (det är så vaccin fungerar ifall någon undrar):

 

“The BCG-specific effect on metabolism included increases in key early glycolytic enzymes, upregulation of glucose uptake with systemic lowering of blood sugars, shunting the accelerated glucose utilization through the pentose phosphate pathway, decreased utilization of the late glycolytic steps including the Krebs cycle, increased lactate production and decreased oxidative phosphorylation. Taken together, the findings suggest a novel way to regulate blood sugars levels using attenuated Mycobacterium bovis.”

 

De ser alltså bland annat att BCG-vaccin verkar påverka cellernas energiomsättning och glykolysen (nedbrytning av glukos) att bli aerob, ungefär i närvaro av syre. Detta menar forskarna ger ett ökat upptag av glukos från blodet till cellerna att nyttjas som energi, oberoende av insulin. Även om effekten är låg och antalet personer fortsatt få är detta extremt intressant.

 

SUMMERING

Det kommer att komma mer om detta, jag har nämnt Denise flera gånger på min Facebook och blogg. Jag har dessutom en mängd gånger fått skickat ett klipp skickat till mig med frågor, ett klipp som blivit viralt, är välgjort och utan att veta ursprung så är det snarast mest marknadsföring för att stödja försöket. Klippet framställer BCG-vaccin som botemedel. Så nyanserad koncensus: BCG-vaccin är intressant men personligen tror jag inte alls det kommer bota autoimmun diabetes, men självklart finns en vinst i om ett ofarligt, billigt och väl beprövat vaccin kan hjälpa oss bara lite grann. Majoriteten av rubrikerna och artiklarna som basuneras ut är kraftigt överdrivna. Oerhört seriösa JDRF och ADA (Amerikanska Diabetesförbundet) har mött kritik för att de inte stödjer försöket som finansiärer, skälen vet vi lika lite om som att de inte stödjer annan forskning. Denise använder en ganska aggressiv retorik mot dem och andra, konflikten bottnar kanske i annat som vi inte får reda på.

Denise Faustman med kollegor startade för ett år sedan ett större humanförsök med 150 personer, och BCG-vaccin testas på flera platser mot andra autoimmuna sjukdomar. Jag är kritisk till återrapporteringen av resultatet på människor hittills men jag tycker det är oerhört intressant att testa en större grupp som de gör nu, och dessa kommer få sex (6) intradermala (överhuden) injektioner. Ska bli oerhört spännande att följa. Vill man donera till Faustman lab kan man göra det här 6.

 

Sist men inte minst, alla är mer eller mindre angelägna om att förbättra sin hälsa och sina förutsättningar. Även om BCG-vaccin är ofarligt ska man inte springa iväg till första, bästa ställe för att ta vaccinet. Låt forskningen ha sin gång så kommer vi så småningom få veta om det har någon effekt av vikt på en större population.

 

 

Referenser:

  1. https://www.nature.com/articles/s41541-018-0062-8
  2. http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Vacciner/BCG-vaccination/
  3. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0041756
  4. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  5. http://www.vetenskaphalsa.se/vad-ar-epigenetik-2/
  6. https://www.faustmanlab.org/clinical-trials/#diabetes

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

LCHF vid typ 1 diabetes

8 May, 2018

 

En ny ”studie” har publicerats om LCHF vid typ 1 diabetes (1). Likt den enda studie som tidigare gjorts (2) om LCHF vid T1D skriver jag med citationstecken, skälet är annat men kontentan samma. Det är knappast värt att kallas studie.

 

Flera framstående och synliga förespråkare av LCHF har i Pediatrics i förrgår den 7 maj publicerat en observationsstudie. Det är flera kända namn för de som någon gång kikat in på Kostdoktorn, som gärna citerar flera av dessa, och även ni som följer lite internationella grupper om T1D. Exempelvis: Richard Bernstein, David Ludwig, Sarah Hallberg, Eric Westman. Det vill säga, författarna är extremt biased på förhand.

 

Det finns frågor vi vill ha svar på gällande LCHF vid typ 1 diabetes, även om vi redan sedan många år vet svaren genom en del studier, fallbeskrivningar och personer som delat med sig av sina upplevelser i slutna forum. Vi har redan tillräcklig kunskap (bland annat 3). Denna studie borde möjligen gjorts för länge sedan, idag har vi goda chanser med sjukdomen, mer om det nedan. En studie med strikt LCHF är riskabelt eftersom vi inte på förhand kan utröna vem som löper risk att drabbas av den förvisso ovanliga komplikationen euDKA, Euglykemisk ketoacidos. För de oinvigda brukar jag beskriva tillståndet, som alltså är en ketoacidos (syraförgiftning) med bra blodsocker (se mer här 4), så här: ”det fungerar, titta så bra det fungerar, nä. Det fungerade inte”. Det vill säga, hela idén med LCHF är att befinna sig i ketos och att ha kroniskt förhöjda blodketoner ger minimal marginal från en ketos–>ketoacidos och det går fort. De som upplevt en euDKA har beskrivit att de, till skillnad mot en ketoacidos med absolut insulinbrist (=högt blodsocker), haft ett gott allmäntillstånd innan det förändrats mycket snabbt. För friska inträffar inte detta, även om det faktiskt finns ett fåtal fallbeskrivningar i världen där det ändå skett, inklusive för ett par gravida kvinnor. Det finns fallbeskrivningar med euDKA vid typ 1 diabetes, jag har sett ett par utöver de som i slutna forum berättat sin historia, och jag skulle gärna se att de publicerades så vi kunde ha en bättre dialog vidare. Det handlar om att maximera förutsättningarna med sjukdomen.

 

Frågorna vi skulle vilja ha svar på av en studie är:

  • euDKA, hur ofta inträffade detta?
  • Tillväxt hos de barn med typ 1 diabetes som äter LCHF?
  • Blodfetter, hur påverkades de?
  • Hypoglykemier, hur effektivt hävdes dessa diskonterat glykogenlagret?

 

 

Upplägg

Författarna avsåg att se resultatet av att barn och vuxna med typ 1 diabetes äter LCHF, genom en observationsstudie. De satte upp ett webbaserat frågeformulär, och bad att få in bekräftande underlag från diabetesmottagningen. Här kommer ett anmärkningsvärt tillvägagångssätt: de adresserade detta till medlemmar i en Facebookgrupp för personer med diabetes, Typeonegrit, en av de erkänt mest radikala som förespråkar strikt LCHF, inklusive till barn med T1D. Dikeman är en av personerna bakom gruppen och han är med som författare i studien här, inklusive en till med samma efternamn (oklart vem det är). I gruppen finns med andra ord uteslutande de redan frälsta och de redan motiverade. Egentligen slutar studien att vara intressant redan här, men låt oss titta på resultatet.

 

I denna Facebookgrupp är strategin att följa Richard Bernsteins teori om att äta maximalt 30 gram kolhydrater per dag, det vill säga strikt LCHF. Bernstein ses inte sällan som en ”husgud” inom LCHF-rörelsen men jag har till en mängd av världens främsta forskare inom diabetes i periferin nämnt namnet, med syftet att visa att han är en farlig man. Antalet som känt till Bernstein? Noll personer.

 

I studien adresserades onlineundersökningen till personer över 18 år alternativt föräldrar till barn med T1D. Alla skulle ha ätit strikt LCHF i minst tre (3) månader, i snitt hade de följt dieten i 2,2 år. De fick in 493 svar, 414 var ”kvalificerade” och 316 bedömdes vara tillräckligt gott underlag för studien. Av dessa så gav 238 tillåtelse för forskarna att kontakta deras diabetesteam, och de fick 101 svar från dessa team. Så av en tredjedel av de 316 har de material att kunna kontrollera de självrapporterade uppgifterna. Klart besvärande. Av de 316 fick forskarna en säker bekräftelse från deras diabetesteam att 238 st, eller 75%, de facto har typ 1 diabetes. Så i praktiken vet vi inte om alla verkligen har det. Här är information om gruppen:

 

 

 

Av deltagarna berättade 73% sitt val av diet med sitt diabetesteam, 49% ansåg att de fick stöd i sitt beslut. Dessa siffror skulle jag säga, utan att vi har svensk data, ändå är höga. Detta då svensk diabetesprofession sett fallbeskrivningar hos de med typ 1 diabetes som äter LCHF som gör att de varnat för den (5). Utan bra belägg skulle jag säga att kunskapen om farorna är med all säkerhet bättre i Sverige än någon annanstans, vi har troligen bäst diabetesvård i världen.

 

Resultat

Nedan ser vi data över deltagarna som svarat. Första kolumnen är alltså antalet svar i enkäten, och till höger resultat:

 

 

Som synes fint HbA1c om 5,67%, motsvarande 38 mmol/mol (6), fina värden rakt igenom gällande glykemisk kontroll. Detta vet vi alla, och självklart ska vi inte förneka att LCHF kan underlätta blodsockerkontrollen. Dock, allt handlar inte om glukos/blodsocker.

 

Sedan kommer lite intressant data gällande min frågeställning nr 1 ovan. Av 300 svarande så inträffade på ett år fyra (4) sjukhusbehandlade DKA eller 0,013 per person och år. Om det är euDKA eller ej ger inte enkäten svar om (i alla fall inget som berättas om). Det är alltså låga absoluta tal, och författarna menar att det är exceptionellt lågt. Vi har ett världsunikt register i NDR där vi kan se i det närmaste allt. Gällande DKA kan vi inte se prevalens hos vuxna, men hos barn. Låt oss jämföra detta, även om det är en skev jämförelse då det i studien är både vuxna och barn, och NDR bygger på journaler och av sjukvården rapporterade uppgifter. I NDR vet vi inte hur många svenska barn med typ 1 diabetes som de facto äter LCHF, en ganska god gissning bedömt av de slutna forum som finns är att de är få. Så här ser det ut för de tre senaste åren då vi har data, årsrapport för 2017 har inte publicerats:

 

51 episoder på 7 310 barn ger ett jämförandetal om 0,007 per person och år. Det vill säga hälften av prevalensen i studien. Jag betonar att det fortfarande är låga tal, men det är också självrapporterade uppgifter i studien och de vill gärna göra gällande att det är väldigt låga tal i studien.

 

Den andra frågan vi vill ha svar på är tillväxten hos barn. Tyvärr är det dåligt med data, av de 107 svar författarna erhöll hade de bekräftande uppgifter från bara 49. Av dessa fanns jämförandeuppgifter av längd idag vs debuten i typ 1 diabetes från diabetesteamen hos endast 34 barn. Dessa hade en SDS (standard deviation score) idag om 0,20 och vid debut 0,41. Författarna; ”Provider-reported data were used to corroborate this finding and also revealed a marginal decrease in height SDS since diabetes diagnosis.” 

 

 

Den tredje frågan var blodfetter. Totalkolesterolet anser jag inte vara intressant då man idag tittar djupare än så. Triglyceriderna bör vara under 1,7 mmol/L. Snitt för de 81 som svarat, här finns nämligen ingen uppgift över journalbekräftelse från diabetesteamen, är 74 mg/dl vilket motsvarar 0,84 mmol/L. HDL, ”det goda kolesterolet”, bör enligt svenska riktlinjer vara över 1 mmol/L för män och 1,3 mmol/ för kvinnor (7, 8). Studien uppger som mål över 35 mg/dl vilket motsvarar 0,9 mmol/L för oss i Sverige. Snitt för de 80 som svarat är 74 mg/dl eller 1,91 mmol/L. LDL, ”det onda kolesterolet”, skall enligt svenska riktlinjer vara under ca 3 mmol/L men det är individuellt. Studien uppger som mål under motsvarande 3,36 mmol/L. Läkarna ser på hela bilden och gör en samlad bedömning, och just för att hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid all form av diabetes har vi oftare snävare mål. Det vanligaste kommunicerade är att LDL för oss med diabetes bör vara under 2,5 mmol/L eller en apo-B under 0,9 (se länken ovan, diabeteshandboken). De 81 som svarat hade ett snitt om 147 mg/dl, eller 3,8 mmol/L. Forskarna spekulerar i att LDL-nivåerna (LDL är alltså egentligen flera olika typer av partiklar) består mestadels av de lite större partiklarna som inte är lika skadliga som ”small dense,” det vill säga den lite mindre partikeln. Men om detta vet vi inget, de skriver även vidare att ”LDL ses som en kardiovaskulär riskfaktor” vilket är korrekt.

 

Så HDL och triglycerider var bra men LDL förhöjt. Även om det är självrapporterade data är detta i linje med vad vi vet. En högfettkost kan negativt påverka LDL, och LDL är fortsatt koncensus kring kan påverka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Även om det från ljudliga kostfanatiker förs fram egna teorier om LDL, risk för hjärt- och kärlsjukdom osv, så är koncensus i den vetenskapliga världen fortsatt att ja, en högfettkost kan negativt påverka LDL-kolesterol. Ja, förhöjt LDL är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Nyligen kom en meta-analys inom området statiner men förstås även LDL, som Steven Novella skriver ödmjukt och nyanserat om här 9.

 

Sista frågan var hypoglykemier. Även här är underlaget litet och absoluta tal lågt. Av 298 svar fanns 7 rapporter om hypoglykemier som inneburit kramper och/eller medvetslöshet. 11 personer hade behövt glucagon under ett års tid. Här är svårt att jämföra då definitionen av hypoglykemi varierar något, det gör förstås inte bedömningen gällande kramp/medvetslöshet dock. De sju rapporterade allvarliga hypoglykemierna innebär 2,34% per person och år. NDR har följande, igen endast för barn:

 

 

Dessa siffror motsvarar 2,38% per person och år, dvs i linje med studien. Här är intressant dock, många av de som förespråkar LCHF berättar gärna om att hypoglykemierna i det närmast blir icke existerande, och en studie med självrapporterad data, låga absolut tal förvisso, visar samma resultat som vårt register som bygger på av sjukvården rapporterade uppgifter från en stor population.

Gällande svaret huruvida glucagon hjälpt och glykogenlagrens förmåga till glykogenolys, nedbrytning av glykogen till glukos, säger studien ingenting om. Vi vet sedan tidigare att LCHF kan ge minskade glykogenlager vilket försämrar motregulationen vid en hypoglykemi (minskade glykogenlager har även flera av de framträdande LCHF-förespråkarna skrivit om). Observera att den glucagonspruta vi kan använda endast har effekt på leverns glykogen, där ca 100 gram av totalt 500 gram (vuxen individ) lagrat glykogen finns. Detta kan inte minst ha betydelse vid fysisk aktivitet. Så detta är ingen liten detalj utan bokstavligt livsviktigt. Finns ett par studier som visat denna problematik, här en av de nyare, en liten studie från Danmark 10.

 

Författarna nämner vikten av glukoskontroll, vilket både sannolikt är ett sätt att flytta fokus till glukoskontrollen uteslutande och fokusera på resultatet i det avseendet men möjligen ett sätt att bemöta kritik på förhand. Det är sant att vikten av att ha kontroll på glukos är nummer 1, men vi vet idag att det inte handlar allena om detta. Svensk diabetesvård fokuserar på fler parametrar av goda skäl, exempelvis läggs vikt vid blodtryck, blodfetter, allmän status som vikt, motion och inte minst njurarnas funktion. ADA, amerikanska diabetesförbundet, uppdaterar i början av varje år sin ”standard of care”. Sedan 1989 publicerar de extremt omfattande riktlinjer för diabetesvård, som i hög grad ligger till grund för all diabetesvård globalt. Sedan länge har de rekommenderat glukoskontroll, absolut, men även andra parametrar att följa upp. I den version som publicerades i början av 2018 kan läsas om blodtryck, blodfetter etc 1112.

 

 

Författarnas summering lyder:

 

”Strengths of this study include verification of self-reported information by independent sources (diabetes care providers and medical records), a rigorous approach to establish T1DM diagnosis, and the pragmatic setting. Our study has 3 main limitations. First, we cannot prove that all participants had T1DM. However, we found no important discrepancies between those who did and did not have diagnostic evidence (eg, childhood onset, diabetes antibodies, and nonobese body weight). Second, the generalizability of the findings is unknown. We cannot determine how many of the members of the online group are active, have T1DM (versus being health care providers, family members, or others with general interest), and would be eligible to participate in the study. In addition, children and adults adhering to a VLCD and remaining in this online community may represent a special subpopulation with high levels of motivation and other health-related behaviors (eg, physical activity), presenting another source of selection bias. Therefore, the study sample may not be representative of all people with T1DM in the social media group and may differ from the general T1DM population in ways that could influence the safety, effectiveness, and practicality of a VLCD. Third, we did not obtain detailed information on participants’ diet and other components of this diabetes management approach, nor did we assess factors contributing to glycemic control before the selfreported start of the VLCD.”

 

 

Summering

Den så kallade studien tillför absolut ingenting. De frågor som finns blir både bekräftade eller kvarstår obesvarade. Upplägget kommer utav att det inte finns många studier gjorda med LCHF och typ 1 diabetes, man borde fråga sig varför? Jag anser det är att gå tillbaka i tiden flera år. Allt vi gör med sjukdomen diabetes hela tiden, i varje beslut, syftar till att må bra idag och på sikt. Med en kronisk sjukdom följer begränsningar, olika mycket om man frågar olika personer, och det är del av sjukdomen. Den är komplex och påverkar väldigt mycket, inte minst psykiskt likväl. Jag sticker ibland ut hakan och säger att många av de med typ 1 diabetes som äter LCHF har samsjuklighet eller har drabbats hårt av komplikationer. Det är fruktansvärt ledsamt, men det gör fortsatt inte att det finns någon magisk lösning. Att uteslutande fokusera på raka linjer och låga HbA1c, att begränsas vad man äter och inte minst vad man lär sitt barn, riskerar att på sikt ge andra negativa konsekvenser. Det handlar inte om 500 gram kolhydrater per dag inklusive 200 gram godis vs 30 gram. Det finns mellanting, men med diabetes finns inga genvägar till ”ultimat välmående och värden”.

 

Vi har i Sverige tillgång till diabetesvård i världsklass, ges möjligheter till subventionerade läkemedel och tekniska hjälpmedel och kan få hjälp av dietist att skräddarsy kosthållningen. Detta är inga botemedel, men det ger oss en chans. Självklart på bekostnad av tid och energi, och det är en balansgång vad vi klarar av, det är individuellt. All form av diabetes är komplexa och påfrestande sjukdomar. Därför skall den behandlas av professionell personal och som patient måste man ställa krav likväl. I studien liksom ofta från andra till författarna likasinnade lyfts att utvecklingen inom diabetesområdet inte bidragit utan bara kostat pengar, ”big pharma”. Låt mig avslutningsvis något fantastiskt som jag visat vid ett par föreläsningar. Först, utvecklingen av HbA1c så länge NDR (13) funnits, över 21 år. Detta är vuxna med typ 1 diabetes då barn inte funnits i verktyget “knappen”, som är öppet för alla (finns från och med i år dock). Så för barn är det lite svårare att sammanställa, nedan ger i alla fall en hint:

 

 

Tyvärr saknas utvecklingen över motsvarande tidsperiod om 20 år för andra målvärden. Jag har i bilden ovan kombinerat två årsrapporter från NDR, men endast HbA1c finns med i den historiska årsrapporten. Så nedan är över fem år istället. Först, andelen i procent av vuxna med typ 1 diabetes som når det av Socialstyrelsen rekommenderade målvärdet för HbA1c om 52 mmol/mol:

 

 

 

Sist men inte minst. Andelen av vuxna med typ 1 diabetes som ligger över 70 mmol/mol i HbA1c:

 

 

Utvecklingen är helt makalöst fantastisk. HbA1c har från 2017 till 2017 gått ner 3,8 mmol/mol. För en hel population om ca 40 000 individer. Andelen som når målet om 52 mmol/mol har på fem år ökat 5%, och andelen som ligger över 70 mmol/mol minskat 2%. Sammantaget kan sägas för de som kanske inte förstår diabetes, detta är otroligt betydelsefull utveckling som kommer av flera saker. God diabetesvård, läkemedel och tekniska hjälpmedel, naturligtvis hårt arbete av människor med diabetes inte minst. Dessutom, det blir bättre och det i än snabbare takt, ett paradigmskifte sker inom tekniken (ett år gammal men fortsatt aktuell 14). Det är tillräckligt mycket data för att konstatera att trenden är god, dock finns förstås en hel del att arbeta med. Kom ihåg att det skett en stor förändring på bara ett par år gällande penetrationen av tekniska hjälpmedel i Sverige. Vi ser en trend men förändring och förbättring tar tid. Men att tala om ketogen kost som praktiserades innan insulinet kom, är med andra ord att gå 100 år tillbaka i tiden (15). Man lurar sig själv, helt i onödan. Vi strävar i motsatt riktning, att trots en kronisk sjukdom öka våra möjligheter, minska våra begränsningar och att anpassa oss mindre efter sjukdomen typ 1 diabetes. Att genom en diet undanta den kost som finns gott om vetenskapligt underlag för i de nationella kostråden går tvärtemot vad majoriteten med sjukdomen vill.

 

 

Referenser:

  1. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/05/03/peds.2017-3349
  2. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/31/ny-studie-lchf-vid-typ-1-diabetes/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fallbeskrivningar-lchf-barn-med-t1d/
  4. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  5. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  6. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  7. http://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/27.-blodfetter-kolesterol-13755251
  8. https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/blodfettsrubbningar.html
  9. https://sciencebasedmedicine.org/new-study-finds-that-statins-prevent-cardiovascular-deaths/
  10. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/132.full.pdf
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S86
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S105
  13. https://www.ndr.nu/#/statistik
  14. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  15. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics