Category: Insulin

Respekt för insulin

28 June, 2018

Detta inlägg tycker många inte borde behöva skrivas, jag håller med. Uppenbarligen behövs emellanåt en påminnelse, inte att vara rädd för insulin men ha respekt för potentialen i läkemedlet. Det är inte svartvitt. Jag har skrivit det många gånger: en del av de fördomar som florerar om diabetes kommer från oss själva, och är ovetenskapliga. Ett exempel har flera gånger dykt upp i slutna forum sista dagarna, “för mycket insulin kan inte orsaka dödsfall”. Detta är klart frustrerande och oroande, och riskerar människors liv. Jag har faktiskt vid ett tillfälle tidigare hört detta från en diabetolog, självklart både anmärkningsvärt och sällsynt dock.

Att källhänvisa om insulinets potentiella dödliga effekt är exceptionellt enkelt, därför selekterar jag endast ett fåtal exempel. Många av de inlägg som florerar i slutna forum handlar om friska människor, partners, som vill testa vad som sker. Självklart är risken exceptionellt låg om en frisk tar endast ett fåtal enheter insulin, men varför? Det kan vara rysk roulette, särskilt då definitionen av ”lite insulin” är subjektiv. En del har skrivit “3 ml i en penna är ju ingenting”. Den mängden är vad en frisk människas bukspottskörtel mer eller mindre konstant innehåller, så givetvis helt fel. Ett annat argument som ibland förts fram är att ”insulin används som doping”. Omfattningen av detta vet vi inte, men att människor som tar risker genom att dopa sig skulle vara ett föredöme eller argument för hur ofarligt det är, det är naturligtvis urbota dumt.

Insulin har bevisats i domstol ha använts som mordvapen flera gånger, även sista åren. Det betyder inte att det är vanligt, men visar att det de facto är möjligt. Mest uppmärksammat är kanadensiska sjuksköterskan Elizabeth Wettlaufer som förra året dömdes till livstids fängelse efter att ha erkänt mord av åtta personer på ett äldreboende, med insulin. Det talas i ett par artiklar om att det finns fler offer, oklart idag. Självklart finns mycket att säga om Wettlaufer och vi vet inte mängden insulin hon använt. Det är ovidkommande, insulin är inget gift skriver jag jämt i betydelsen att vi inte ska vara rädda för att ta det insulin vi behöver, exempelvis om vi äter kolhydrater. Men det motsäger inte att vi ska respektera insulin och potentiell effekt det kan ha i livsfarliga experiment. Det är sällan svartvitt. Här två av många artiklar om Wettlaufer, hennes bekännelse blev nyligen offentlig: https://www.cbc.ca/news/canada/london/wettlaufer-court-nurse-killings-plead-guilty-1.4140973, https://www.bbc.com/news/world-us-canada-44377735.

Ett annat av de mer uppmärksammade exemplen är den så kallade ”dödsängeln” Beverley Allitt. Allitt mördade fyra barn och skadade fem allvarligt, på ett barnsjukhus i Lincolnshire i England 1991. Hon använde flera substanser men främst insulin. Hon dömdes till 13 livstidsstraff och är inlåst på en sluten psykiatrisk avdelning. Två av många artiklar, detta skrevs om i svensk media likväl: https://sv.wikipedia.org/wiki/Beverley_Allitt, https://www.biography.com/people/beverley-allitt-17162398.

Söker ni vidare på ”insulin to kill” eller motsvarande, får ni exceptionellt många träffar. Utöver de personer som är dömda ovan finns flera som anklagats och dömts för mord genom en överdos av insulin. Observera att offren dessutom är friska i exemplen ovan. Därför vill jag visa något ledsamt, en studie som jag nämner på min hemsida för att visa allvaret med sjukdomen diabetes.

NEDAN LÄSNING KRÄVER EN VARNING FÖR KÄNSLIGA LÄSARE

2014 rönte en svensk studie från KI stor internationell uppmärksamhet. Forskarna använde vårt världsunika Nationella Diabetesregister, NDR, och de ville studera ”onaturliga dödsfall” hos personer med diabetes. De fann att risken för suicid, självmord, var mer än tre gånger så vanligt hos personer med diabetes (252 191 personer) jämfört med den friska kontrollgruppen (1 260 214 personer), särskilt hög för personer med typ 1 diabetes Så här ser datan ut:

Bilden nedan visar alla suicid uppdelad på vad forskarna funnit att metoden varit:

Av de 105 dödsfallen med ospecificerade droger eller läkemedel bedömer forskarna att 64 är definitiva självmord, och 19 av dessa orsakades av insulin eller andra orala läkemedel som kan orsaka hypoglykemi. I ICD-koden som används ingår nämligen flera läkemedel utöver insulin, så det är lätt att tänka att det handlar uteslutande om insulin men det vet vi inte.

Av de 105 dödsfallen med ospecificerade droger eller läkemedel finns en kraftig överrepresentation av personer som fått en diabetesdiagnos innan de fyllt 40 år, 19 av fallen eller 18,1%. Eftersom typ 2 diabetes idag fortsatt är relativt ovanligt i Sverige hos yngre människor, men var än mer det tidigare under perioden studiens underlag bygger på, så drar forskarna slutsatsen att detta är personer med typ 1 diabetes.

Om studien kan sägas mycket. Självklart är det svårt att i samtliga fallen med insulin och/eller läkemedel med säkerhet veta att det är avsiktliga överdoser även om dödsorsaksintyg finns. Forskarna menar dock att insulin eller annat läkemedel står för 9% av självmorden hos gruppen med diabetes. Det är en stor skillnad i prevalens gällande självmord i synnerhet hos personer med typ 1 diabetes jämfört med frisk befolkning även om absoluta antalet är relativt få. Tillika svårt att ha större underlag än denna studie de facto har. Det är lätt att spekulera i om psykisk ohälsa har betydelse, vilket forskarna menar i sådana fall har låg relevans. De skriver;

“Our multiple regression models assumed a confounding role for mental illness and alcohol or drug misuse disorders, although theoretically these variables could also act as potential mediators acting directly on the causal pathway between being diagnosed with diabetes and unnatural death. We did not explore this possibility in part because we had no empirical basis for assuming the existence of such a causal pathway and also because the observed effect of adjusting for these factors as potential confounders was small indeed. Thus, any overadjustment incurred would have been of a trivial order of magnitude.”

Internationellt finns flera studier med liknande resultat, dock mig veterligen ingen med så stort underlag. Artikel från KI: https://ki.se/nyheter/okad-risk-for-sjalvmord-vid-diabetes. Studien, full version med open access: http://care.diabetesjournals.org/content/37/8/2276.long

SUMMERING

Mina tankar är att vi på flera sätt måste #öppnaögonen, både människor i allmänhet men också vi inom diabetesrörelsen:

  • Insulin är fortsatt inget gift så till vida att vi tar det insulin vi behöver. Dialog om doser skall has med diabetesteamet.
  • Vi ska samtidigt ha respekt för insulin, även om de insulinanaloger vi idag nyttjar innebär att de är säkrare innebär inte det att det är riskfritt och att de ”omöjligt kan orsaka dödsfall”. Inte det heller är svartvitt. Det vittnar de fall där insulin använts som mordvapen om, och att insulin använts vid självmord och även dödsfall som olyckshändelse.
  • Studien från KI visar att insulin används vid självmord, vilket givetvis innebär extra vikt att inte trivialisera potentialen i läkemedlet. Jag blir lika förbannad när jag ser människor utmåla insulin som ett gift som när jag läser inlägg som idogt vidhåller att insulin är fullkomligt omöjligt att överdosera. De riskerar människors liv.
  • Sist men inte minst. Jag tror inte att vi genom en kohortstudie från ett diabetesregister kan med säkerhet bedöma psykisk ohälsa, studien är välgjord och bygger på stort underlag. Studien tillför mycket men den ger inte de svaren, och vi vet från många studier att psykisk ohälsa är avsevärt mycket vanligare vid typ 1 diabetes versus frisk befolkning. Vi måste våga tala mer om detta likväl, något jag kommer skriva mer om senare i annat sammanhang.

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

BCG-vaccin

27 June, 2018

 

Denise Faustman, forskare vid Massachusetts General Hospital, basunerade ut positiva resultat av behandling med BCG-vaccin vid typ 1 diabetes förra veckan, och i USA sprids detta helt makalöst snabbt. Överallt i slutna forum är folk helt euforiska. Jag skrev kort vad som då var känt, studien fanns inte tillgänglig som de hävdade. Studien är nu publicerad i NPJ vaccines (Nature). Här är full version, open access 1.

 

 

BAKGRUND

Vårt adaptiva immunförsvar består av två former av vita blodkroppar, lymfocyter, kallade B- och T-celler vars uppgift är att skydda oss från virus etc. Det finns två typer av T-celler, både hjälpar T-celler och cytotoxiska T-celler. T-celler har en roll i angreppet vid autoimmun diabetes, inte klarlagt exakt hur det sker men T-celler anses idag ha större betydelse i själva angreppet än autoantikropparna som verkar vara mer biomarkörer för sjukdomen.

BCG-vaccin är ca 100 år gammalt och har med framgång använts mot Tuberkulos (TBC), dessutom väldigt billigt, 2. Produktionen av en cytokin i kroppen, TNF eller tumörnekrosfaktor, visade sig för 30 år sedan kunna ökas av BCG-vaccin. TNF tros kunna eliminera de T-celler som är autoreaktiva, dvs är involverade i destruktionen av betaceller, och öka produktionen av så kallade hjälpar T-celler. Faustman med kollegor visade redan för 17 år sedan positiva resultat på möss men som alla vet är inte möss människor. TNF kan vara giftigt i kroppen så hon ville använda BCG-vaccin för att försöka öka produktionen i kroppen av TNF.

2012 publicerades en studie med sex patienter med typ 1 diabetes som fått BCG-vaccin, dvs en liten studie, som visade relativt bra resultat men efter försöket om 20 veckor fanns ingen sänkning av HbA1c 3.

 

 

STATUS IDAG

Faustman har setts som en uppstickare och kontroversiell, och har mötts av massivt motstånd från många. Många menar att hypotesen är alldeles för förenklad, vilket är sant, men det är självklart intressant att testa på en större population människor då det ändå funnits en tendens till positivt resultat, inte som botemedel. Allt som är säkert, billigt och kan förbättra behandlingen av typ 1 diabetes och ge bättre hälsa är välkommet. Om BCG-vaccin kan det återstår att se.

Nu är alltså en studie med de tidigare nio patienterna publicerad.

 

STUDIEN

Till att börja med skrivs på många platser att försöksgruppen är 52 personer. Det är korrekt men inkluderar både de som fått placebo och kontrollgrupp, ett vanligt sätt att rapportera på om än någon borde specificerat detta kan tyckas. Det är viktigt för att just påvisa att försöksgruppen hittills är mycket liten. Så här ser den ut, överst de som följts i fem (5) år och nedan åtta (8) år, de har under perioden fått två BCG-vaccinationer:

 

Det som fokuseras på i resultatet är patienternas förbättrade HbA1c, så här ser der ut över tid:

 

 

 

Dessa HbA1c i amerikansk DCCT-standard visar att HbA1c sjunkit från motsvarande 57 mmol/mol till 44 mmol/mol, för att efter 8 år stabiliseras på 49 mmol/mol (konverterare här 4). Det är naturligtvis bra, men återhållsamhet på sin plats för att det är extremt få personer. Det skrivs på flera platser att personerna ”har normalt blodsocker”, det är ju inte sant och dessutom tar de fortsatt insulin. Ingenstans i studien specificeras behandlingsmetod, om den förändrats etc. De skriver endast:

“…and no change in their care as it related to new insulin pumps or continuous glucose monitoring devices.”

Att HbA1c sänks motsvarande det gjort i studien är ovärderligt, huruvida det beror på BCG-vaccinet är svårt att veta, vi måste skilja på korrelation vs kausalitet och det gäller även forskare. Under denna tidsperiod har både diabetesvården och hjälpmedel utvecklats, även i USA.

 

Andra parametrar då?

 

Det väsentliga är att forskarna inte ser någon förbättring av C-peptid hos patienterna. De skriver:

The BCG-treated type 1 diabetic subjects at year 4 after glucagon challenge had a negligible to no return of clinically significant C-peptide. The C-peptide values after glucagon were in the range of 23 pmol/L of C-peptide, but with no known clinical significance. Therefore we concluded that BCG vaccinations did not induce a clinically meaningful return of C-peptide levels in the pancreas by regeneration, as observed in the NOD mouse model of diabetes.”

 

Så med andra ord:

  • Få försökspersoner.
  • Ingen information om tekniska hjälpmedel under studieperioden.
  • Ingen information om insulinbehov.
  • Ej förbättrat C-peptid. På möss såg de nämligen återskapande av cellöar, vilket de trodde skulle ske på människor likväl. Ytterligare något, likt mycket annat, som sker på möss men inte sker på människor.
  • Sänkt HbA1c, men varför vet vi inte.
  • Finns det något positivt med studien?

 

Det intressanta är att de faktiskt, trots allt ovan, mätt väldigt mycket i en välgjord studie och sett ett antal intressanta fynd. De tror, kom ihåg fortsatt få personer, att BCG-vaccin ger epigenetiska förändringar och en förändrad metabolism. Epigenetik är ett förhållandevis nytt forskningsområde och ännu outforskat, men oerhört intressant. Bästa förklaringen vad epigenetik är har molekylärbiolog Lovisa Heyman (5):

”Man kan likna det vid ett piano; pianot har alltid samma tangenter, men man kan spela olika melodier på dem. Det är bara tangenterna som trycks ned som hörs. Kroppens system för att bestämma vilka tangenter som skall tryckas på, det vill säga vilka gener som skall vara påslagna, kallas epigenetik.

Ordet härstammar från grekiskan och betyder över (=”epi”) genetik. Epigenetik fungerar som en länk mellan arv och miljö. Det finns olika så kallade epigenetiska markeringar. De kan sättas på en gen och fungera antingen som grönt ljus eller som stoppskyltar för om genen ska vara aktiv.  Genom epigenetisk reglering kan alla kroppens celler byggas utifrån en och samma ritning. Epigenetiken kan också påverkas av miljön vi lever i, och på så sätt interageras vårt arv med miljö.”

 

Denise Faustman med kollegor menar att BCG-vaccin genom epigenetik ”slår på” gener vilket gör att kroppen återskapar hjälpar T-celler. Detta ser man i studien stämmer, om det beror på vaccinet är förstås oklart. De menar även, med olika sätt att mäta vad som sker i kroppen, att metabolismen påverkas på flera sätt av BCG-vaccin. Kortfattat skriver forskarna nedan, Mycobacterium bovis är bakterien som orsakar TBC som alltså finns i BCG-vaccin (det är så vaccin fungerar ifall någon undrar):

 

“The BCG-specific effect on metabolism included increases in key early glycolytic enzymes, upregulation of glucose uptake with systemic lowering of blood sugars, shunting the accelerated glucose utilization through the pentose phosphate pathway, decreased utilization of the late glycolytic steps including the Krebs cycle, increased lactate production and decreased oxidative phosphorylation. Taken together, the findings suggest a novel way to regulate blood sugars levels using attenuated Mycobacterium bovis.”

 

De ser alltså bland annat att BCG-vaccin verkar påverka cellernas energiomsättning och glykolysen (nedbrytning av glukos) att bli aerob, ungefär i närvaro av syre. Detta menar forskarna ger ett ökat upptag av glukos från blodet till cellerna att nyttjas som energi, oberoende av insulin. Även om effekten är låg och antalet personer fortsatt få är detta extremt intressant.

 

SUMMERING

Det kommer att komma mer om detta, jag har nämnt Denise flera gånger på min Facebook och blogg. Jag har dessutom en mängd gånger fått skickat ett klipp skickat till mig med frågor, ett klipp som blivit viralt, är välgjort och utan att veta ursprung så är det snarast mest marknadsföring för att stödja försöket. Klippet framställer BCG-vaccin som botemedel. Så nyanserad koncensus: BCG-vaccin är intressant men personligen tror jag inte alls det kommer bota autoimmun diabetes, men självklart finns en vinst i om ett ofarligt, billigt och väl beprövat vaccin kan hjälpa oss bara lite grann. Majoriteten av rubrikerna och artiklarna som basuneras ut är kraftigt överdrivna. Oerhört seriösa JDRF och ADA (Amerikanska Diabetesförbundet) har mött kritik för att de inte stödjer försöket som finansiärer, skälen vet vi lika lite om som att de inte stödjer annan forskning. Denise använder en ganska aggressiv retorik mot dem och andra, konflikten bottnar kanske i annat som vi inte får reda på.

Denise Faustman med kollegor startade för ett år sedan ett större humanförsök med 150 personer, och BCG-vaccin testas på flera platser mot andra autoimmuna sjukdomar. Jag är kritisk till återrapporteringen av resultatet på människor hittills men jag tycker det är oerhört intressant att testa en större grupp som de gör nu, och dessa kommer få sex (6) intradermala (överhuden) injektioner. Ska bli oerhört spännande att följa. Vill man donera till Faustman lab kan man göra det här 6.

 

Sist men inte minst, alla är mer eller mindre angelägna om att förbättra sin hälsa och sina förutsättningar. Även om BCG-vaccin är ofarligt ska man inte springa iväg till första, bästa ställe för att ta vaccinet. Låt forskningen ha sin gång så kommer vi så småningom få veta om det har någon effekt av vikt på en större population.

 

 

Referenser:

  1. https://www.nature.com/articles/s41541-018-0062-8
  2. http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Vacciner/BCG-vaccination/
  3. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0041756
  4. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  5. http://www.vetenskaphalsa.se/vad-ar-epigenetik-2/
  6. https://www.faustmanlab.org/clinical-trials/#diabetes

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

LCHF vid typ 1 diabetes

8 May, 2018

 

En ny ”studie” har publicerats om LCHF vid typ 1 diabetes (1). Likt den enda studie som tidigare gjorts (2) om LCHF vid T1D skriver jag med citationstecken, skälet är annat men kontentan samma. Det är knappast värt att kallas studie.

 

Flera framstående och synliga förespråkare av LCHF har i Pediatrics i förrgår den 7 maj publicerat en observationsstudie. Det är flera kända namn för de som någon gång kikat in på Kostdoktorn, som gärna citerar flera av dessa, och även ni som följer lite internationella grupper om T1D. Exempelvis: Richard Bernstein, David Ludwig, Sarah Hallberg, Eric Westman. Det vill säga, författarna är extremt biased på förhand.

 

Det finns frågor vi vill ha svar på gällande LCHF vid typ 1 diabetes, även om vi redan sedan många år vet svaren genom en del studier, fallbeskrivningar och personer som delat med sig av sina upplevelser i slutna forum. Vi har redan tillräcklig kunskap (bland annat 3). Denna studie borde möjligen gjorts för länge sedan, idag har vi goda chanser med sjukdomen, mer om det nedan. En studie med strikt LCHF är riskabelt eftersom vi inte på förhand kan utröna vem som löper risk att drabbas av den förvisso ovanliga komplikationen euDKA, Euglykemisk ketoacidos. För de oinvigda brukar jag beskriva tillståndet, som alltså är en ketoacidos (syraförgiftning) med bra blodsocker (se mer här 4), så här: ”det fungerar, titta så bra det fungerar, nä. Det fungerade inte”. Det vill säga, hela idén med LCHF är att befinna sig i ketos och att ha kroniskt förhöjda blodketoner ger minimal marginal från en ketos–>ketoacidos och det går fort. De som upplevt en euDKA har beskrivit att de, till skillnad mot en ketoacidos med absolut insulinbrist (=högt blodsocker), haft ett gott allmäntillstånd innan det förändrats mycket snabbt. För friska inträffar inte detta, även om det faktiskt finns ett fåtal fallbeskrivningar i världen där det ändå skett, inklusive för ett par gravida kvinnor. Det finns fallbeskrivningar med euDKA vid typ 1 diabetes, jag har sett ett par utöver de som i slutna forum berättat sin historia, och jag skulle gärna se att de publicerades så vi kunde ha en bättre dialog vidare. Det handlar om att maximera förutsättningarna med sjukdomen.

 

Frågorna vi skulle vilja ha svar på av en studie är:

  • euDKA, hur ofta inträffade detta?
  • Tillväxt hos de barn med typ 1 diabetes som äter LCHF?
  • Blodfetter, hur påverkades de?
  • Hypoglykemier, hur effektivt hävdes dessa diskonterat glykogenlagret?

 

 

Upplägg

Författarna avsåg att se resultatet av att barn och vuxna med typ 1 diabetes äter LCHF, genom en observationsstudie. De satte upp ett webbaserat frågeformulär, och bad att få in bekräftande underlag från diabetesmottagningen. Här kommer ett anmärkningsvärt tillvägagångssätt: de adresserade detta till medlemmar i en Facebookgrupp för personer med diabetes, Typeonegrit, en av de erkänt mest radikala som förespråkar strikt LCHF, inklusive till barn med T1D. Dikeman är en av personerna bakom gruppen och han är med som författare i studien här, inklusive en till med samma efternamn (oklart vem det är). I gruppen finns med andra ord uteslutande de redan frälsta och de redan motiverade. Egentligen slutar studien att vara intressant redan här, men låt oss titta på resultatet.

 

I denna Facebookgrupp är strategin att följa Richard Bernsteins teori om att äta maximalt 30 gram kolhydrater per dag, det vill säga strikt LCHF. Bernstein ses inte sällan som en ”husgud” inom LCHF-rörelsen men jag har till en mängd av världens främsta forskare inom diabetes i periferin nämnt namnet, med syftet att visa att han är en farlig man. Antalet som känt till Bernstein? Noll personer.

 

I studien adresserades onlineundersökningen till personer över 18 år alternativt föräldrar till barn med T1D. Alla skulle ha ätit strikt LCHF i minst tre (3) månader, i snitt hade de följt dieten i 2,2 år. De fick in 493 svar, 414 var ”kvalificerade” och 316 bedömdes vara tillräckligt gott underlag för studien. Av dessa så gav 238 tillåtelse för forskarna att kontakta deras diabetesteam, och de fick 101 svar från dessa team. Så av en tredjedel av de 316 har de material att kunna kontrollera de självrapporterade uppgifterna. Klart besvärande. Av de 316 fick forskarna en säker bekräftelse från deras diabetesteam att 238 st, eller 75%, de facto har typ 1 diabetes. Så i praktiken vet vi inte om alla verkligen har det. Här är information om gruppen:

 

 

 

Av deltagarna berättade 73% sitt val av diet med sitt diabetesteam, 49% ansåg att de fick stöd i sitt beslut. Dessa siffror skulle jag säga, utan att vi har svensk data, ändå är höga. Detta då svensk diabetesprofession sett fallbeskrivningar hos de med typ 1 diabetes som äter LCHF som gör att de varnat för den (5). Utan bra belägg skulle jag säga att kunskapen om farorna är med all säkerhet bättre i Sverige än någon annanstans, vi har troligen bäst diabetesvård i världen.

 

Resultat

Nedan ser vi data över deltagarna som svarat. Första kolumnen är alltså antalet svar i enkäten, och till höger resultat:

 

 

Som synes fint HbA1c om 5,67%, motsvarande 38 mmol/mol (6), fina värden rakt igenom gällande glykemisk kontroll. Detta vet vi alla, och självklart ska vi inte förneka att LCHF kan underlätta blodsockerkontrollen. Dock, allt handlar inte om glukos/blodsocker.

 

Sedan kommer lite intressant data gällande min frågeställning nr 1 ovan. Av 300 svarande så inträffade på ett år fyra (4) sjukhusbehandlade DKA eller 0,013 per person och år. Om det är euDKA eller ej ger inte enkäten svar om (i alla fall inget som berättas om). Det är alltså låga absoluta tal, och författarna menar att det är exceptionellt lågt. Vi har ett världsunikt register i NDR där vi kan se i det närmaste allt. Gällande DKA kan vi inte se prevalens hos vuxna, men hos barn. Låt oss jämföra detta, även om det är en skev jämförelse då det i studien är både vuxna och barn, och NDR bygger på journaler och av sjukvården rapporterade uppgifter. I NDR vet vi inte hur många svenska barn med typ 1 diabetes som de facto äter LCHF, en ganska god gissning bedömt av de slutna forum som finns är att de är få. Så här ser det ut för de tre senaste åren då vi har data, årsrapport för 2017 har inte publicerats:

 

51 episoder på 7 310 barn ger ett jämförandetal om 0,007 per person och år. Det vill säga hälften av prevalensen i studien. Jag betonar att det fortfarande är låga tal, men det är också självrapporterade uppgifter i studien och de vill gärna göra gällande att det är väldigt låga tal i studien.

 

Den andra frågan vi vill ha svar på är tillväxten hos barn. Tyvärr är det dåligt med data, av de 107 svar författarna erhöll hade de bekräftande uppgifter från bara 49. Av dessa fanns jämförandeuppgifter av längd idag vs debuten i typ 1 diabetes från diabetesteamen hos endast 34 barn. Dessa hade en SDS (standard deviation score) idag om 0,20 och vid debut 0,41. Författarna; ”Provider-reported data were used to corroborate this finding and also revealed a marginal decrease in height SDS since diabetes diagnosis.” 

 

 

Den tredje frågan var blodfetter. Totalkolesterolet anser jag inte vara intressant då man idag tittar djupare än så. Triglyceriderna bör vara under 1,7 mmol/L. Snitt för de 81 som svarat, här finns nämligen ingen uppgift över journalbekräftelse från diabetesteamen, är 74 mg/dl vilket motsvarar 0,84 mmol/L. HDL, ”det goda kolesterolet”, bör enligt svenska riktlinjer vara över 1 mmol/L för män och 1,3 mmol/ för kvinnor (7, 8). Studien uppger som mål över 35 mg/dl vilket motsvarar 0,9 mmol/L för oss i Sverige. Snitt för de 80 som svarat är 74 mg/dl eller 1,91 mmol/L. LDL, ”det onda kolesterolet”, skall enligt svenska riktlinjer vara under ca 3 mmol/L men det är individuellt. Studien uppger som mål under motsvarande 3,36 mmol/L. Läkarna ser på hela bilden och gör en samlad bedömning, och just för att hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid all form av diabetes har vi oftare snävare mål. Det vanligaste kommunicerade är att LDL för oss med diabetes bör vara under 2,5 mmol/L eller en apo-B under 0,9 (se länken ovan, diabeteshandboken). De 81 som svarat hade ett snitt om 147 mg/dl, eller 3,8 mmol/L. Forskarna spekulerar i att LDL-nivåerna (LDL är alltså egentligen flera olika typer av partiklar) består mestadels av de lite större partiklarna som inte är lika skadliga som ”small dense,” det vill säga den lite mindre partikeln. Men om detta vet vi inget, de skriver även vidare att ”LDL ses som en kardiovaskulär riskfaktor” vilket är korrekt.

 

Så HDL och triglycerider var bra men LDL förhöjt. Även om det är självrapporterade data är detta i linje med vad vi vet. En högfettkost kan negativt påverka LDL, och LDL är fortsatt koncensus kring kan påverka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Även om det från ljudliga kostfanatiker förs fram egna teorier om LDL, risk för hjärt- och kärlsjukdom osv, så är koncensus i den vetenskapliga världen fortsatt att ja, en högfettkost kan negativt påverka LDL-kolesterol. Ja, förhöjt LDL är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Nyligen kom en meta-analys inom området statiner men förstås även LDL, som Steven Novella skriver ödmjukt och nyanserat om här 9.

 

Sista frågan var hypoglykemier. Även här är underlaget litet och absoluta tal lågt. Av 298 svar fanns 7 rapporter om hypoglykemier som inneburit kramper och/eller medvetslöshet. 11 personer hade behövt glucagon under ett års tid. Här är svårt att jämföra då definitionen av hypoglykemi varierar något, det gör förstås inte bedömningen gällande kramp/medvetslöshet dock. De sju rapporterade allvarliga hypoglykemierna innebär 2,34% per person och år. NDR har följande, igen endast för barn:

 

 

Dessa siffror motsvarar 2,38% per person och år, dvs i linje med studien. Här är intressant dock, många av de som förespråkar LCHF berättar gärna om att hypoglykemierna i det närmast blir icke existerande, och en studie med självrapporterad data, låga absolut tal förvisso, visar samma resultat som vårt register som bygger på av sjukvården rapporterade uppgifter från en stor population.

Gällande svaret huruvida glucagon hjälpt och glykogenlagrens förmåga till glykogenolys, nedbrytning av glykogen till glukos, säger studien ingenting om. Vi vet sedan tidigare att LCHF kan ge minskade glykogenlager vilket försämrar motregulationen vid en hypoglykemi (minskade glykogenlager har även flera av de framträdande LCHF-förespråkarna skrivit om). Observera att den glucagonspruta vi kan använda endast har effekt på leverns glykogen, där ca 100 gram av totalt 500 gram (vuxen individ) lagrat glykogen finns. Detta kan inte minst ha betydelse vid fysisk aktivitet. Så detta är ingen liten detalj utan bokstavligt livsviktigt. Finns ett par studier som visat denna problematik, här en av de nyare, en liten studie från Danmark 10.

 

Författarna nämner vikten av glukoskontroll, vilket både sannolikt är ett sätt att flytta fokus till glukoskontrollen uteslutande och fokusera på resultatet i det avseendet men möjligen ett sätt att bemöta kritik på förhand. Det är sant att vikten av att ha kontroll på glukos är nummer 1, men vi vet idag att det inte handlar allena om detta. Svensk diabetesvård fokuserar på fler parametrar av goda skäl, exempelvis läggs vikt vid blodtryck, blodfetter, allmän status som vikt, motion och inte minst njurarnas funktion. ADA, amerikanska diabetesförbundet, uppdaterar i början av varje år sin ”standard of care”. Sedan 1989 publicerar de extremt omfattande riktlinjer för diabetesvård, som i hög grad ligger till grund för all diabetesvård globalt. Sedan länge har de rekommenderat glukoskontroll, absolut, men även andra parametrar att följa upp. I den version som publicerades i början av 2018 kan läsas om blodtryck, blodfetter etc 1112.

 

 

Författarnas summering lyder:

 

”Strengths of this study include verification of self-reported information by independent sources (diabetes care providers and medical records), a rigorous approach to establish T1DM diagnosis, and the pragmatic setting. Our study has 3 main limitations. First, we cannot prove that all participants had T1DM. However, we found no important discrepancies between those who did and did not have diagnostic evidence (eg, childhood onset, diabetes antibodies, and nonobese body weight). Second, the generalizability of the findings is unknown. We cannot determine how many of the members of the online group are active, have T1DM (versus being health care providers, family members, or others with general interest), and would be eligible to participate in the study. In addition, children and adults adhering to a VLCD and remaining in this online community may represent a special subpopulation with high levels of motivation and other health-related behaviors (eg, physical activity), presenting another source of selection bias. Therefore, the study sample may not be representative of all people with T1DM in the social media group and may differ from the general T1DM population in ways that could influence the safety, effectiveness, and practicality of a VLCD. Third, we did not obtain detailed information on participants’ diet and other components of this diabetes management approach, nor did we assess factors contributing to glycemic control before the selfreported start of the VLCD.”

 

 

Summering

Den så kallade studien tillför absolut ingenting. De frågor som finns blir både bekräftade eller kvarstår obesvarade. Upplägget kommer utav att det inte finns många studier gjorda med LCHF och typ 1 diabetes, man borde fråga sig varför? Jag anser det är att gå tillbaka i tiden flera år. Allt vi gör med sjukdomen diabetes hela tiden, i varje beslut, syftar till att må bra idag och på sikt. Med en kronisk sjukdom följer begränsningar, olika mycket om man frågar olika personer, och det är del av sjukdomen. Den är komplex och påverkar väldigt mycket, inte minst psykiskt likväl. Jag sticker ibland ut hakan och säger att många av de med typ 1 diabetes som äter LCHF har samsjuklighet eller har drabbats hårt av komplikationer. Det är fruktansvärt ledsamt, men det gör fortsatt inte att det finns någon magisk lösning. Att uteslutande fokusera på raka linjer och låga HbA1c, att begränsas vad man äter och inte minst vad man lär sitt barn, riskerar att på sikt ge andra negativa konsekvenser. Det handlar inte om 500 gram kolhydrater per dag inklusive 200 gram godis vs 30 gram. Det finns mellanting, men med diabetes finns inga genvägar till ”ultimat välmående och värden”.

 

Vi har i Sverige tillgång till diabetesvård i världsklass, ges möjligheter till subventionerade läkemedel och tekniska hjälpmedel och kan få hjälp av dietist att skräddarsy kosthållningen. Detta är inga botemedel, men det ger oss en chans. Självklart på bekostnad av tid och energi, och det är en balansgång vad vi klarar av, det är individuellt. All form av diabetes är komplexa och påfrestande sjukdomar. Därför skall den behandlas av professionell personal och som patient måste man ställa krav likväl. I studien liksom ofta från andra till författarna likasinnade lyfts att utvecklingen inom diabetesområdet inte bidragit utan bara kostat pengar, ”big pharma”. Låt mig avslutningsvis något fantastiskt som jag visat vid ett par föreläsningar. Först, utvecklingen av HbA1c så länge NDR (13) funnits, över 21 år. Detta är vuxna med typ 1 diabetes då barn inte funnits i verktyget “knappen”, som är öppet för alla (finns från och med i år dock). Så för barn är det lite svårare att sammanställa, nedan ger i alla fall en hint:

 

 

Tyvärr saknas utvecklingen över motsvarande tidsperiod om 20 år för andra målvärden. Jag har i bilden ovan kombinerat två årsrapporter från NDR, men endast HbA1c finns med i den historiska årsrapporten. Så nedan är över fem år istället. Först, andelen i procent av vuxna med typ 1 diabetes som når det av Socialstyrelsen rekommenderade målvärdet för HbA1c om 52 mmol/mol:

 

 

 

Sist men inte minst. Andelen av vuxna med typ 1 diabetes som ligger över 70 mmol/mol i HbA1c:

 

 

Utvecklingen är helt makalöst fantastisk. HbA1c har från 2017 till 2017 gått ner 3,8 mmol/mol. För en hel population om ca 40 000 individer. Andelen som når målet om 52 mmol/mol har på fem år ökat 5%, och andelen som ligger över 70 mmol/mol minskat 2%. Sammantaget kan sägas för de som kanske inte förstår diabetes, detta är otroligt betydelsefull utveckling som kommer av flera saker. God diabetesvård, läkemedel och tekniska hjälpmedel, naturligtvis hårt arbete av människor med diabetes inte minst. Dessutom, det blir bättre och det i än snabbare takt, ett paradigmskifte sker inom tekniken (ett år gammal men fortsatt aktuell 14). Det är tillräckligt mycket data för att konstatera att trenden är god, dock finns förstås en hel del att arbeta med. Kom ihåg att det skett en stor förändring på bara ett par år gällande penetrationen av tekniska hjälpmedel i Sverige. Vi ser en trend men förändring och förbättring tar tid. Men att tala om ketogen kost som praktiserades innan insulinet kom, är med andra ord att gå 100 år tillbaka i tiden (15). Man lurar sig själv, helt i onödan. Vi strävar i motsatt riktning, att trots en kronisk sjukdom öka våra möjligheter, minska våra begränsningar och att anpassa oss mindre efter sjukdomen typ 1 diabetes. Att genom en diet undanta den kost som finns gott om vetenskapligt underlag för i de nationella kostråden går tvärtemot vad majoriteten med sjukdomen vill.

 

 

Referenser:

  1. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/05/03/peds.2017-3349
  2. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/31/ny-studie-lchf-vid-typ-1-diabetes/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fallbeskrivningar-lchf-barn-med-t1d/
  4. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  5. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  6. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  7. http://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/27.-blodfetter-kolesterol-13755251
  8. https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/blodfettsrubbningar.html
  9. https://sciencebasedmedicine.org/new-study-finds-that-statins-prevent-cardiovascular-deaths/
  10. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/132.full.pdf
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S86
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S105
  13. https://www.ndr.nu/#/statistik
  14. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  15. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

FALLBESKRIVNINGAR LCHF BARN MED T1D

8 June, 2017

Det råder konsensus från all diabetesprofession i världen om att avråda LCHF vid typ 1 diabetes. Alla som motsätter sig detta är antingen LCHF-förespråkande bloggare, läkare som är specialister inom annat eller på annat sätt involverad i LCHF. Riskerna är flera; euglykemisk ketoacidos, dvs syraförgiftning med bra blodsocker (här har jag beskrivit detta i detalj 1 och här är professionens kortare beskrivning 2), och specifikt för barn försämrat glykogenlager och hämmad tillväxt. Glykogen är enkelt uttryckt lagrad ”energireserv” i levern som ombildas snabbt och frisätts som glukos vid behov. Levern har en process kallad glukoneogenesen som ombildar glukos från fett men främst från protein, och kan på detta sätt tillgodose kroppens basala behov av glukos alldeles förträffligt. Det finns dock stöd för att för strikt LCHF kan hämma glykogenlagret som kan vara livräddande, utan att omfattningen av detta idag är exakt klarlagd. I en publikation från 1999, många år på nacken (bild från full version, här abstrakt: 3), skrivs (lägg ingen vikt vid värdena i sig, som alla vet utvecklar vi ketoner olika lätt och en del får på nolltid ett par mmol);

 

 

Dagens kostråd för frisk befolkning från Livsmedelsverket gäller inte personer med diabetes. Vi med typ 1 diabetes har möjlighet att med dietists hjälp anpassa kosten individuellt, med de kostråden som grund. Detta är viktigt och en möjlighet man ska ta anser jag, för att sjukdomen är komplex och kosten viktig. Detta säkerställer att vi inte missar viktiga näringsämnen utan att vi för den delen måste äta allt och givetvis inte det vi inte vill. Men därifrån till att anamma en diet och LCHF som rönt viss framgång hos personer med diabetes, är steget långt. LCHF kan för friska och de med typ 2 diabetes vara lämpligt, ”alla dieter man kan hålla är bra”. Då bör man inkludera fisk och vegetabiliska fetter. Sedan vet vi inte eventuella långsiktiga konsekvenser av högfettkost och den datan vi har idag talar för negativ påverkan. Det kommer dröja innan vi har mer data över tid. Dessutom, att LCHF ger mindre glukosvariabilitet är självklart, allt handlar inte om blodsocker dock även om det är en betydande del för oss och det finns inga genvägar.

 

Ofta framförs argumenten: ”det fungerar ju bra för många med typ 1 diabetes?”. Problemet är, även om anekdoterna är flera så är det fortsatt anekdoter. Det finns egentligen endast en riktig studie med LCHF vid typ 1 diabetes som kom för över ett år sedan från Nya Zeeland. Det blev en totalt misslyckad studie. Studien skrev jag om här och jag vet att flera framträdande personer inom rörelsen höll med mig om min slutsats (!); 4. Så även om risken att det inträffar en ketoacidos eller hos barn uppstår andra problem, så vet vi tillräckligt mycket för att lyssna på professionen och undvika lågkolhydratkost. Jag brukar beskriva att äta LCHF som: ”titta vad bra det går, titta vad bra det går, titta vad bra det går. F-n, det gick åt h-vete”. Dvs, att en ketos, då kroppen nyttjar fett som främsta energikälla, ”tippar över” till en ketoacidos kan vi inte på förhand veta risken för annat än att den ökar med för litet intag av kolhydrater och för lite insulin. Vi vet inte varför det inträffar, och kan inte veta för vem och exakt när. Då det eventuellt sker är skadan skedd. Vi vet dessutom idag att en ketoacidos kan ge långsiktiga konsekvenser, utan att vi vet varför vet vi tillräckligt för att göra allt vi kan för att undvika detta även akut livshotande tillstånd (5). Så även om riskerna är låga och flertalet kan äta LCHF utan större problem, sjukdomen är lynnig och vi måste minska riskerna, inte testa gränserna genom “rysk roulette”.

 

 

SEX FALLBESKRIVNINGAR FRÅN AUSTRALIEN/NYA ZEELAND

Mig veterligen är detta första fallbeskrivningarna på barn med typ 1 diabetes som ätit lågkolhydratkost. Publikationen finns här som ett abstrakt 6. Nedan har jag kopierat texten från fulla versionen inklusive grafer.

 

Lite förklaringar innan som kan vara bra att känna till:

  • Varför man återkommande i publikationen talar om kalcium och magnesium är för att både dessa ämnen har betydelse för tillväxt och att främst magnesiumbrist är vanligt vid LCHF. Läser ni på LCHF-sidor rekommenderas oftast magnesium som tillskott. Här vad Livsmedelsverket säger om magnesium 7, och kalcium 8.
  • Varför man genomgående kontrollerar celiaki (”coeliac”) och sköldkörteln (”thyroid”) är för att autoimmuna sjukdomar, inte minst just celiaki och hypotyreos och hypertyreos, korrelerar starkt med typ 1 diabetes utan att man vet varför. Prover för detta tas löpande i Sverige, skälet att det nämns i publikationen är för att man under utredningen av avvikande tillväxt eller välmående ofta tittar tidigt på just celiaki och sköldkörteln, om en tillväxtkurva avviker.
  • Tillväxtkurvorna känner väl de flesta igen. Ni ser under graferna en förklaring, de blå små trianglarna är alltså tiden barnen ätit lågkolhydratkost, att jämföras med tiden innan och efter man eventuellt upphört.
  • A1c = HbA1c.
  • Att blodfetter nämns sammantaget har jag av svenska diabetologer inte kunnat få svaret om det möjligen används i Australien/Nya Zeeland idag eller om helt enkelt det inte finns detaljerad data, i Sverige tittar vi djupare än så och fokuserar inte på totalkolesterol. Jag har ställt frågan till författarna men inte ännu fått svar, i sådana fall uppdaterar jag artikeln sedan.

 

 

PUBLIKATIONEN

 

Endocrine and metabolic consequences due to restrictive carbohydrate diets in children with type 1 diabetes: An illustrative case series

Low carbohydrate diets for the management of type 1 diabetes have been popularised by social media. The promotion of a low carbohydrate diet in lay media is in contrast to published pediatric diabetes guidelines that endorse a balanced diet from a variety of foods for optimal growth and development in children with type 1 diabetes. This can be a source of conflict in clinical practice. We describe a series of 6 cases where adoption of a low carbohydrate diet in children impacted growth and cardiovascular risk factors with potential long-term sequelae. These cases support current clinical guidelines for children with diabetes that promote a diet where total energy intake is derived from balanced macronutrient sources.

 

1. Introduction

Nutritional management is a core aspect of diabetes care. International clinical guidelines on the management of type 1 diabetes universally describe the requirement for a healthy diet based on a variety of nutritious foods. The International Society for Paediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) and National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Paediatric guidelines recommend that ~50%-55%, <35%, and 15%-20% of energy should be derived from carbohydrate, fat, and protein, respectively. with an individualized assessment required. At the same time, alternative diets such as low carbohydrate (30%-40% energy from carbohydrate) and very low carbohydrate diets (21-70 g/d)3 are promoted for the management of type 1 and type 2 diabetes in various media forums in order to optimise glycaemic control. While there is some evidence that low carbohydrate diet can be effective for weight loss in obese adults, and improve glycemia in adults with type 2 diabetes, there is no supportive scientific literature in children with type 1 diabetes, and there are concerns that any cardiovascular benefits of weight loss using a low carbohydrate diet in adults may be countered by an unfavourable lipid profile. A nutrient-rich diet that meets individual energy, vitamin, and mineral requirements is important for normal growth and development in children. Adherence to a low carbohydrate diet in a bid to reduce glycemic excursions and insulin requirements has the potential to result in a low total caloric intake, mineral deficiencies and lead to suboptimal growth. While clinical guidelines note the potential for poor growth in children adopting a low carbohydrate diet, there are no published data to support this. Furthermore, substitution of carbohydrate with other energy sources such as saturated fat, can lead to an increased risk of developing cardiovascular disease. To address this gap in the literature, pediatric endocrinologists, and dietitians across Australia and New Zealand were invited to describe type 1 diabetes cases where adherence to a restricted carbohydrate diet was believed to result in endocrine and metabolic consequences. Publication of each case was approved by the local ethics committee from the contributing centre. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand were used to determine recommended intakes for each individual. Anthropometry utilised the CDC reference growth charts in all cases.

 

2. Cases

2.1 Case 1

Patient A was diagnosed with type 1 diabetes aged 12 years 1 month. On initial presentation A had hyperglycemia and mild dehydration, with no history of polyuria, polydipsia, or reported weight loss. During diagnosis, his HbA1c was 10.3% (89 mmol/mol) and thyroid function tests were normal. Type 1 diabetes was subsequently confirmed with positive diabetes autoantibodies. Patient A commenced multiple daily injection therapy with meal-time insulin to carbohydrate ratios. Patient A lived with both parents and was involved in numerous sporting activities. After diagnosis for 3 months his HbA1c had fallen to 6.1% (43 mmol/mol). Eight months after diagnosis, aged 12 years 9 months, his HbA1c was 5.8% (40 mmol/mol) with his height 149 cm (−0.67 SDS) and weight 34.9 kg (−1.21 SDS). At this time his parents expressed concern about patient A’s blood glucose levels increasing above the normal range particularly following his afternoon recess at school. Patient A was advised to eat more at lunchtime in accordance with appetite and to cover this with additional insulin, as the family were reluctant to give an additional insulin injection at recess. After 3 months, at 13 years of age, patient A and his parents implemented a lower carbohydrate diet in an effort to control his blood glucose excursions. A 3-day food record showed an average daily intake of ~90 g of carbohydrate. His energy intake was an estimated 8200 kj/d with 20% energy from carbohydrate, 30% from protein, and 50% from fat. Calcium intake was less than 30% recommended dietary intake (RDI). At the same time patient A joined a cycling team and began training sessions for 1 to 2 hours on 4 occasions per week. Between 13 and 15 years, patient A attended clinic less regularly than recommended. During this time his weight fell from −1.22 to −1.88 SDS (Figure 1). Investigations for coeliac and thyroid disease were normal. At 15 years 3 months, patient A requested a dietary review as he was hungry and becoming very fatigued during and after cycling. His family were also concerned about glucose excursions noted after high fat, high protein meals. A 24 hour dietary recall showed an average intake of 60 g of carbohydrate per day with <70% RDI of calcium and thiamin. He reported that he was finding the dietary restrictions difficult, and asked his family during the interview “Can I please have milk after training?” His usual post-exercise intake consisted of eggs, sausages, bacon, and salad. Annual blood tests revealed an elevated fasting cholesterol level of 5.5 mmol/L. From this time onwards patient A increased his carbohydrate intake to 150 g/d with carbohydrate pre- and post-training sessions. At 16 years his calcium intake met 80% RDI, weight had recovered to −1.31 SDS (Figure 1) and his HbA1c was 6.3% (45 mmol/mol).

 

 

 

 

 

2.2 Case 2

Patient B was diagnosed with type 1 diabetes at age 8 years 7 months after a classical 3 week pro-drome of polyuria and polydipsia, and confirmatory diabetes autoantibodies. Born to Egyptian parents, her mother had a history of gestational diabetes, her father had type 2 diabetes (on insulin) and a paternal grandmother had type 2 diabetes. The mid-parental height, defined as the genetic height potential based on the parental height, was reported as 162.5 cm (−0.13 SDS). Patient B transitioned to insulin pump therapy at the age of 9 years. She was academically high achieving and required a high level of counselling support to manage diabetes related and social anxieties. From age 10 years, patient B expressed concern about her body weight and a strong desire to lose weight. By age 12 years, patient B continued to identify her main concern as being her weight and had a firm goal to reach a desired weight of 50 kg and be more athletic. At this time, she was 59.2 kg (1.99 SDS) and had a body mass index (BMI) of 23.7 kg/m2 (1.31 SDS). Menarche had occurred at age 11 years 10 months. At the age of 12, patient B and her parents reported extensive lifestyle changes made within the family unit following her father’s own attempts to manage his type 2 diabetes and weight loss following bariatric surgery. He encouraged patient B to join him in following a low carbohydrate diet. Her parents reported that she was exercising more regularly and insulin pump downloads revealed an average daily carbohydrate intake of ~50 g/d. HbA1c at this time was 7.0% (53 mmol/mol). Her dairy intake was noted to be minimal and calcium intake less than 50% of daily requirements. Concurrently, patient B reported poor concentration levels but was willing to pursue the low carbohydrate eating plan as she had started to achieve some weight loss (BMI 1.26 SDS) and her parents continued to encourage and provide this diet in the family home. At age 12 years 7 months, elevated fasting total cholesterol of 5.7 mmol/L and low vitamin D were noted. Systolic blood pressure was at the 95th percentile for age. At age 13 years, carbohydrate intake was restricted further, to an average intake of 22 g carbohydrate per day. Patient B reported low energy levels and lack of enjoyment when playing sport. Fear of hypoglycemia was expressed, impacting upon her sleep, engagement in sport and normal daily activities, fear of entering carbohydrate into the insulin pump, frequently decreasing the recommended bolus dose for meals and disconnection of the insulin pump from 1 to 3 AM. There was an increase in her HbA1c from 6.0% (42 mmol/mol) to 8.1% (65 mmol/mol). Patient B then developed secondary amenorrhoea. She underwent numerous investigations, including magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and pituitary, laboratory tests for pubertal hormones, coeliac and thyroid serology, folate and iron studies, all of which were normal. Her BMI continued to decrease over this time (Figure 2), despite frequent dietetic interventions that aimed to support the family in achieving a balanced, nutritious diet. Concerns regarding the development of disordered eating were raised when she was 13 years of age, primarily due to self-reported fear of including additional carbohydrate in her diet because it may lead to weight gain. This was coupled with obsessively weighing herself every day. Extensive psychological counselling continued to help patient B manage these persistent feelings of high anxiety. From age 14 years onwards, her diet started to become less restrictive, as she herself identified that “it was not the right diet for me” and concern over the disruption to her menstrual cycle was high. She increased her carbohydrate intake to 120 to 140 g\d, her menstrual cycle resumed and energy levels improved enough to engage in regular physical activities. At this time, her BMI was 24.3 kg/m2 (0.84 SDS).

 

 

 

 

 

2.3 Case 3

Patient C was diagnosed with type 1 diabetes aged 6 years 3 months. He presented with hyperglycaemia, polyuria, polydipsia, ketosis, and bed wetting. His weight on diagnosis was 20.9 kg (−0.22 SDS) and height was 124.8 cm (1.32 SDS). Positive autoantibodies for type 1 diabetes were confirmed. He started multiple daily injection therapy using insulin-to-carbohydrate ratios for meals and long acting insulin before bed. A 24-hour diet recall based on pre-diagnosis intake showed a wide variety of foods which met Nutrient Reference Value requirements1 for age. His mother showed a good dietary knowledge; however, his father was unable to attend education sessions despite efforts made by the diabetes team. Two weeks following diagnosis patient C was commenced by his family on a low carbohydrate, high-fat diet in an attempt to avoid mealtime insulin injections. Carbohydrate intake was limited to 75 g daily, with tinned fish, and green salad replacing his usual sandwich at school. The mid-morning fruit break was restricted to low carbohydrate fruit only. At this time, it was noted that patient C had only gained 500 g in weight since diagnosis so a carbohydrate intake of at least 40 g was recommended at school in accordance with requirements and food preferences prior to diagnosis. At his second review appointment 2 months after diagnosis, patient C had lost further 0.6 kg (weight 20.3 kg, −0.55 SDS) and was still eating only salad at school with lean meat or fish despite the previous recommendation. The lunch-time injection and often the dinner injection were omitted. A diet history showed his carbohydrate intake was reduced further to 60 g/d, providing an estimated 20% of his daily energy intake. His diet met ~70% of his expected energy needs, with calcium intake providing only 200 mg/d, 28% of his requirement for age. The multi-disciplinary team recommended that a minimum of 30 g carbohydrate were included at both lunch and dinner to meet nutritional needs and also assist with patient C’s self-reported hunger. On review 3 months later, patient C had lost further weight (400 g). Thyroid function tests were normal and a coeliac screen negative. He was continuing to follow a low carbohydrate meal plan with ~50 g carbohydrate/d, with less than 7 g carbohydrate at lunch and dinner. Insulin injections were not being given at school. His HbA1c at this time was 7.9% (63 mmol/mol). Patient C’s mother expressed the opinion that a very low carbohydrate diet would achieve the best results for her son’s overall health and diabetes. This was related to information provided by social media. A hospital admission for re-stabilisation of his diabetes was recommended but refused by his mother. At the time of his next appointment, the diabetes team were contacted by staff at patient C’s school. They reported patient C was hungry and asking for food from other children and staff. His teachers noted he had only salad and tins of fish, with protein balls in his lunchbox. During a visit to the school by the Diabetes team, there was a discussion of the importance of a healthy diet at school inclusive of fruit, wholegrains and dairy foods and patient C’s mother seemed prepared to begin to include carbohydrate foods at school. However, later it emerged that patient C’s mother was angry with the advice given and expressed the desire to have a different multi-disciplinary team. Nevertheless, at his subsequent appointment a diet history showed a much less restrictive dietary intake of 150 g carbohydrate with 45 to 60 g eaten at school. Patient C had gained 1.8 kg in weight (22.3 kg, −0.35 SDS). His carbohydrate intake was an estimated 35% of his current energy intake with an excessive fat intake >40% energy. Laboratory results revealed an elevated fasting cholesterol 6.3 mmol/L (reference range <5.5 mmol/L); LDL cholesterol 3.04 mmol/L (reference range <2 mmol/L) and triglycerides 1.66 mmol/L (reference range <1.59 mmol/L). Lower fat alternatives to achieve <10% energy from saturated fat and fish oil supplementation were recommended. In subsequent visits, with a more liberalized carbohydrate intake patient C’s growth improved with weight 24 kg (−0.1 SDS) and height 131.8 cm (1.32 SDS) centile. Food seeking behaviour ceased at the school.

 

 

 

2.4 Case 4

Patient D was diagnosed with type 1 diabetes aged 4 years. She presented with classical symptoms of polyuria, polydipsia, and a 1-2 kg weight loss over a 4-week period. She was not in diabetic ketoacidosis. Her HbA1c at diagnosis was >14% (>130 mmol/mol). Her father also had type 1 diabetes, but died 9 months after patient D was diagnosed. Her grandparents were the primary caregivers thereafter. Four weeks after diagnosis her height was 93.5 cm (−2.0 SDS) and weight 13.5 kg (−1.49 SDS). The mid-parental height was 154 cm (−1.6 SDS). Within 4 months of diagnosis a reduced carbohydrate diet had been implemented (less than 40% energy from carbohydrate), and there was weight loss to 12.85 kg. For the next 8 years while followed at the clinic, her growth continued to be poor. Patient D continued a diet low in carbohydrate with a proportionally high amount of energy derived from fat. For example, based on a 3-day food record at the age of 11 years, she was reaching 76% of expected energy requirement, with 39% coming from carbohydrate, 42% from fat (48% saturated), and 19% from protein. This food record reached 47% of the calcium, 70% of the phosphorous, and 74% of the magnesium recommended daily intake, respectively. She had elevated fasting total cholesterol of 5.2 mmol/L while adhering to this diet. Patient D was last seen aged 11.3 years; height 123.9 cm (−3.28 SDS), weight 27 kg (−1.77 SDS). At this point her HbA1c was 8.6% (71 mmol/mol), on 0.7 U/kg/d of insulin, using a twice daily injection insulin regimen. Subsequently, the family refused to attend clinic due to conflict between the clinical team and her grandparents regarding the diet implemented in the household. She was lost to follow up despite efforts from social services. Her final adult height is not available. Patient D had a mean HbA1c over her entire paediatric follow up of 8.1% (65 mmol/mol) (range: 6.4-10.4%, 46-90 mmol/mol). She had no admissions for diabetic ketoacidosis, and while she experienced frequent mild and moderate hypoglycaemia, there were no documented severe hypoglycaemic events resulting in coma or seizure. Her poor growth was extensively investigated; she had normal thyroid function, coeliac screen, growth hormone testing, and normal female karyotype. Her bone age was delayed by 2 years. She was screened for an eating disorder and this was discounted.

 

 

 

2.5 Case 5

Patient E was diagnosed with type 1 diabetes aged 2 years, after a classical history of polyuria and polydipsia. He did not present with diabetic ketoacidosis. His HbA1c at diagnosis was 12.6% (114 mmol/mol). He was the first born child of his parents, and there was no family history of type 1 diabetes. Two weeks after diagnosis his height was 84 cm (−1.36 SDS) and his weight was 14.2 kg (1.31 SDS). The mid parental height was recorded 182 cm (1.15 SDS). After 18 months of diagnosis, at the age of 3.5 years, a low carbohydrate diet was introduced by the parents. Two months after commencing this diet, HbA1c had improved from 6.1% (43 mmol/mol) to 5.3% (34 mmol/mol) with no severe hypoglycaemia. Patient E was not growing well, with height now 92.4 cm (−2.16 SDS) and weight 15.3 kg (−0.54 SDS). A strict low carbohydrate and high fat diet continued to be adhered to, and 6 months later patient E had not gained significant weight (15.5 kg, −0.86 SD). Dietetic evaluation from a 3-day food record revealed that total energy intake reached 86% of estimated energy requirements. Energy derived from carbohydrate was 6%, protein 27%, fat 67% (saturated fat 36%). He had 406% of recommended daily sodium intake. Calcium was 50% of recommended daily intake. The poor weight gain and short stature were investigated. Thyroid function and coeliac screen were normal. IGF1 was very low (<25 mcg/L). Other laboratory investigations showed an elevated total cholesterol of 4.7 mmol/L, with normal triglycerides and normal HDL (1.9 mmol/L). Serum magnesium, vitamin B1, and folate were normal. He proceeded to growth hormone testing, initially with an arginine stimulation test which failed. Peak growth hormone was 4.3 mU/L (normal >19 mU/L). At this stage after negotiation with the family, more carbohydrate was introduced into the diet. Two months later, average daily carbohydrate intake was 45 g/d, total insulin dose was 0.31 U/kg/d (on insulin pump therapy), and the HbA1c was 4.9% (30 mmol/mol). The patient showed significant hypoglycemia with 2 weeks of continuous glucose sensor data showing 20% of sensor glucose values less than 3.9 mmol/L and 3% of time spent with a sensor glucose below 2.9 mmol/L. A total of 47% of hypoglycemic events occurred between 11 PM and 5 AM. There were no episodes of hypoglycemic seizures. Poor height velocity was continuing with height now 95.9 cm (−2.36 SDS), and weight 16.6 kg (−0.55 SDS). Further laboratory investigations demonstrated an improvement in IGF-1 (28 mcg/L). Pituitary growth hormone secretion was tested again with an overnight growth hormone profile, which showed only 1 overnight peak of 20 mU/L. Other pituitary hormones, and a brain MRI, were normal.

 

 

 

 

2.6 Case 6

Patient F was diagnosed with type 1 diabetes at the age of 22 months after presenting with a 1 month history of polyuria, polydipsia, and a 2.0 kg weight loss. Four months after diagnosis she was 95.1 cm tall (−0.18 SDS) and weighed 14.7 kg (0.07 SDS). The mid-parental height was recorded as 170 cm (1.1 SDS). Patient F transitioned to insulin pump therapy at age 3.5 years and at this time, her parents decided to commence Patient F on a low carbohydrate diet in order to achieve less excursions in the blood glucose readings. They cited popular literature and used other internet-based blog sites to support this change, including low carbohydrate recipes. However, they were only able to maintain their daughter on a restricted carbohydrate intake of 40 g/d for 1 month as they could not find an adequate variety of low carbohydrate foods that their child would accept. At aged 6 years 9 months of age, patient F was placed on a low carbohydrate diet again by her parents. The carbohydrate content of her diet was reduced to ~40 g/d for 3 months by following a plan that provided 12 g of carbohydrate for each main meal and 6 g of carbohydrate for 1 midmeal, with other carbohydrate free foods also offered. The goal in doing this was to help improve glycaemia stability, as although she continued to have an average HbA1C of 7.6% (60 mmol/mol) [range 7.3%-7.8% (56-62 mmol/mol)] her parents hoped to alleviate the spikes in her blood glucose levels. At this point patient F weighed 21 kg (−0.31 SDS) and measured 120 cm (−0.31 SDS). Adherence to the low carbohydrate diet was challenging. Her mother described the daily challenge of finding an adequate variety of acceptable foods for her daughter to eat as annoying and relentless, made more difficult by the fact that her daughter’s school was egg and nut-free. Patient F quickly tired of the limited number and repetitive offering of low carbohydrate foods and would often demand more food at bedtime or wake during the night, complaining of hunger. She did continue dance and swimming classes despite her reports that she was hungry all the time. After 3 months, patient F’s parents decided to cease the diet again due to their concerns that she looked unwell and tired most of the time, describing her as “deflated” and lacking in energy. She was reportedly very irritable, was always hungry and never satiated by the foods that were offered. She had lost weight, now weighing 20 kg (−0.89 SDS) but her linear growth was tracking (121.5 cm [−0.08 SDS]). Laboratory investigations showed normal thyroid function and a negative coeliac screen. Patient F returned to a normal family diet that contained on average 130-140 g of carbohydrate per day. The family continue to offer predominantly foods of a low glycemic index. After 3 months she regained 3.7 kg to return to her pre-low carbohydrate diet weight percentile. This trend was sustained at her subsequent follow-up visit 6 months after returning to normal carbohydrate intake.

 

 

 

 

3. Discussion

This case series illustrates that carbohydrate restriction in growing children can lead to anthropometrical deficits and a higher cardiovascular risk metabolic profile. Further, fatigue and low enjoyment of sports was reported. To our knowledge, this is the first time that cases have been collated which illustrate the published guidelines that warn to this effect. The likely mechanism is that carbohydrate restriction, without compensatory energy intake through other macronutrients (fat and protein), leads to a deficit in total energy intake. This occurs more easily in children than adults as children have additional energy needs for growth. A similar observation for growth has been observed when a very low carbohydrate (ketogenic) diet has been applied to children with intractable epilepsy. Furthermore, when dietary fat becomes the principle source of energy, this can result in a high proportion of saturated fat intake, and lead to a lipid profile that raises cardiovascular disease risk as seen in cases 1, 2, 4, and 5. High fat diets have also been shown to blunt pituitary growth hormone release, which may explain the poor growth hormone response shown in case 5. A number of studies have examined the association of carbohydrate intake with glycemic control in people with type 1 diabetes. Delahanty et al explored the dietary intakes of 532 intensively treated participants in the Diabetes Control and Complications Trial and reported that diets lower in carbohydrate and higher in fat were associated with worse glycemic outcomes. This finding has been supported by studies in children and adolescents using intensive insulin therapy that found higher total fat and lower carbohydrate intakes were associated with higher hemoglobin A1c levels. These studies concluded that improving dietary quality by increasing consumption of fruit and wholegrain bread and cereals may enhance metabolic profiles in young people with type 1 diabetes. The effects of restrictive diets in type 1 diabetes are not confined to the physical domain. Common themes in these illustrative cases are anxiety, fatigue, subjection to unnecessary medical investigations and in some cases, clinical conflict, and loss to follow up which can have long-term implications. The families who adopt low carbohydrate diets, as in this case series, are often well educated, yet rely on personal blogs from social media as evidence that such a diet is in the best interest of their child. Furthermore, while underreporting of food intake should be considered in any assessment of the nutritional intake of children and adolescents with diabetes, families who follow restricted carbohydrate diets often fastidiously monitor carbohydrate intake. Health professionals face a predicament between trying to maintain a positive patient relationship, while trying to convince the family that the diet may be detrimental to their child’s health. It is well documented that children and adolescents with type 1 diabetes are at a greater risk for psychological disorders, including a 2-fold risk of experiencing a psychiatric disorder and 2.4 times more likely to develop an eating disorder. Adoption of restricted eating behaviour can further contribute to the social isolation that patients with type 1 diabetes already experience, and feasibly add to psychosocial burden. Further, the diet may become an additional source of conflict within the family as the child approaches adolescence. The decision made by families to adopt a restrictive diet is likely to be multi-factorial. Increasing use of newer technologies such as continuous glucose monitoring has enabled parents of children with type 1 diabetes to observe excursions resulting from food contributing to anxiety. Behaviours such as giving insulin during or after the meal or inaccurate insulin to carbohydrate ratios will cause marked deviations in blood glucose levels following carbohydrate containing meals. Low carbohydrate diets are also fashionable for weight control and are promoted as healthy in lay media. These issues should be carefully addressed by the clinical team. Contributing to this is the variety of media, including popular television, books, magazines articles, and personal internet blogs, that have popularised restrictive diets in type 1 and type 2 diabetes. Such media exploit the intuition that if carbohydrate is the cause of glycemic excursion, then the reduction of carbohydrate intake provides a solution for families dealing with the frustration of daily glycemic variability. Further, the notion that ‘less insulin is better’ is a commonly expressed theme by families and necessary for the multi-disciplinary team to respectfully discuss. Health care professionals working in a multi-disciplinary team may use a variety of strategies to  encourage maintenance of a balanced diet when families express the desire to adopt a low carbohydrate diet to control glycemic excursions. For example, postprandial glycemic excursions due to delayed administration of insulin boluses should be checked for, and reassurance given that postprandial glycemic targets can be met without carbohydrate restriction when insulin to carbohydrate ratios are optimized. Further, substitution of lower glycemic index (GI) for higher GI carbohydrates, and enhancing dietary quality by decreasing foods high in saturated fat and increasing fibre intake, can assist in improving glycemic control. Encouraging meal-time routines, whilst minimising snacking episodes, is also important. Utilizing continuous glucose monitoring can be an effective tool to reinforce that pre-prandial insulin dosing and improved dietary quality can achieve better glycemic control, as well as facilitating insulin dose optimization. Currently, there is a lack of balanced lay information warning against the dangers of restricted carbohydrate diets in growing children with type 1 diabetes. Published diabetes guidelines, and the societies that commission and endorse them are not visible in the popular media with respect to their dietary recommendations, nor do they react to popular media that promotes potentially dangerous advice. Hence, it is vital that the diabetes team educate families about behaviours to lower postprandial glucose excursions within the context of a balanced diet and the potentially adverse consequences of low carbohydrate diets in childhood. In conclusion, diets that restrict carbohydrates in children with type 1 diabetes can lead to growth failure, low energy intakes, and a higher risk lipid profile. They are also likely to contribute to psychological co-morbidity and social isolation. Health care professionals caring for children with type 1 diabetes need to carefully monitor families who adopt restrictive nutritional plans to improve glycemic control, and should counsel about the possible physical and psychosocial implications that this may incur. The purpose of this manuscript is not to comment on the adoption of low carbohydrate diets in adults with type 1 diabetes, where optimal growth and development is no longer an issue. Clinical guidelines should continue to caution against such diets in children with type 1 diabetes.

 

 

 

KOMMENTARER

  • Vi vill inte begränsas av begränsningarna. De kan inte vara svårt att förstå, om man vill förstå?
  • Typ 1 diabetes påverkar allt och mental påverkan underskattas av många. Dessutom är detta extra känsligt för barn givetvis, som nämns flera gånger även i denna publikation. Föräldrar till barn med typ 1 diabetes kämpar ihjäl sig för att barnen inte ska sticka ut och vara annorlunda. Att eftersträva/införa specialkost och restriktioner gör att man blir annorlunda, hur mycket vissa än tycker att det inte borde vara så.
  • Vi vill ha råd av dietister, diabetesläkare och sjuksköterskor. Inte allmänläkare, vetenskapsjournalist (tillåt mig skratta) eller andra med kvacksalverimetoder. Vi vill ha råd av de som kan den komplexa sjukdomen typ 1 diabetes. Typ 1 diabetes är påfrestande och frustrerande. Istället för att testa alternativ som inte kommer från sjukvården, kräv tekniska hjälpmedel och support. Byt mottagning om det inte fungerar.
  • Dagens kostråd är en fantastisk bra utgångspunkt för även oss med typ 1 diabetes, med individuell anpassning tillsammans med diabetesteamet inklusive dietist. De kostråden ger stort utrymme för individuell anpassning. Jag kan dock hålla med i sak om att de Nordiska Näringsrekommendationerna om intag av kolhydrater per dag låter lite högt för barn med typ 1 diabetes, och jag är personligen tveksam till att väldigt många i Sverige ligger där. Se exempelvis (9) en pojke mellan 10-13 år, även med intaget enligt Socialstyrelsens definition ”måttlig lågkolhydratkost” om 40E% (40% av energin kommer från kh) så bör denna pojke inta 234 gram kolhydrater/dag. Tror absolut det finns flera som gör det, men jag är tror att fler ligger under detta. Men, detta är viktigt. Detta är en utgångspunkt, dessa kostfanatiker utmålar det konstant som att alla med typ 1 diabetes ligger på 55E% kolhydrater. Undrar verkligen om någon över huvud taget gör detta i Sverige om de inte tränar mycket? De är i sådana fall få. Det viktiga är att inte minska intaget för mycket och inte under 100 gram.
  • Ett flertal kommer när de ser denna publikation åter hävda; ”Big Pharma!”, ”köpta läkare!”, ”avsaknad av kunskap!” (extra komisk kommentar, att inom diabetes kunniga specialister har mindre kunskap än allmänläkare, vetenskapsjournalister eller någon med två veckors internetkurs i kostrådgivning. Kommentarer överflödiga) etc etc. Ödmjukhet vore klädsamt inför de som kan den komplexa sjukdomen typ 1 diabetes, att inte ställa anekdoter mot vetenskap, att skippa konspirationsteorierna, att förstå att de som kan har synnerligen goda skäl för sina rekommendationer och värnar om vår hälsa, och att inte blunda/dölja alla som testat lågkolhydratkost men det gått åt pipan för. Jag har idag hundratals bilder från slutna LCHF-forum som jag inte är medlem i själv, där desperata människor berättar om euglykemisk ketoacidos, blodfetter som är på katastrofala nivåer eller problem vid intensiv aktivitet med både insulin och blodsocker. I min värld är det höjden av cynism att inte ”bara” ifrågasätta de människor som ber om hjälp utan att utåt låtsas som att dessa inte existerar även om risken är låg. Varför gå på en tunnare lina än man redan gör med sjukdomen? En önskan hade varit att dessa människor blev seriösare och varnade för risker, inte promotar LCHF till de med typ 1 diabetes och accepterar den fakta vi har. Det är en ”Truman Show” föstås. De har rätt i att det saknas studier om kost vid typ 1 diabetes men vi behöver inte den forskningen, vi behöver bättre hjälpmedel, bättre behandlingar för komplikationer, att preventivt kunna stoppa sjukdomen och på sikt ett botemedel.
  • Inte sällan framförs av dessa kosftfanatiker ”hur lågkolhydratkost var den enda behandlingen innan 1922”. Det är korrekt, innan insulinet isolerades av Frederick Banting fanns inga alternativ och lågkolhydratkost sågs som minst dåligt en tid. Resultatet? Alla dog. Man kunde köpa tid i desperation, men att framställa denna tid som något positivt är för mig helt ofattbart (10).
  • Allt handlar inte om blodsocker. Inte heller om “raka linjer”, även friska har glukosvariabilitet. Det finns inte på människor en studie som kunnat påvisa att variabilitet, svängningar, har negativ inverkan. Inte ens studier som haft den avsikten. Tvärtom tyder allt mer data på, som jag skriver i artikeln här (11), att ett HbA1c under 60 över tid och helst ännu lägre innebär obefintlig risk för komplikationer. Att nå dit är tufft, men med support och hjälpmedel går det.
  • Det viktigaste för mig vid start av Diabethics och än idag är att försöka bidra så långt jag kan för att fler skall minimera begränsningarna av sjukdomen typ 1 diabetes. Jag har aldrig känt mig sjuk och mår förträffligt (12). Det betyder inte att jag inte har en dålig dag, det har även friska. Med dagens insulin, FIAsp som kommer vilken dag som helst (13), och nya tekniska lösningar på gång så kommer många fler kunna må bättre kortsiktigt, må bättre långsiktigt, minska risken för komplikationer och i än högre grad leva som friska. Inget botemedel dock. Jag och kostfanatikerna har olika agendor. Jag eftersträvar att vi ska bli likställda friska utan typ 1 diabetes, inte ha några begränsningar alls, och inte vara annorlunda. Det är ingen utopi, vi är på väg dit och det går sakta men säkert framåt. Inte minst för alla barn som drabbas hårt av sjukdomen är detta exceptionellt viktigt, att de ska få bättre möjligheter i framtiden. Det är väl eftersträvansvärt, inte tvärtom?

 

#öppnaögonen

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  2. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2152-normoglykemisk-ketoacidos-ett-allvarligt-tillstand-forekommer-bland-annat-som-biverkan-av-sglt-2-hamnare-och-lchf-vid-t1dm
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10634967 
  4. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/31/ny-studie-lchf-vid-typ-1-diabetes/
  5. http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/3699/presentation/9060
  6. http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1111/pedi.12527/abstract
  7. https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/salt-och-mineraler1/magnesium
  8. https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/salt-och-mineraler1/kalcium
  9. https://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/03/05/lchf-vid-typ-1-diabetes/
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  11. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  12. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2017/05/26/arskontroll-2016/
  13. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fiasp/

 

 

Dead in bed syndrome

17 May, 2017

Redan för 30 år sedan beskrevs första gången ett antal unga människor med typ 1 diabetes ha avlidit medan de sov, vilket förbryllade forskare. Det kallades dead in bed syndrome, DBS. Genom åren har ett antal studier gjorts och det antogs tidigare vedertaget att det uteslutande handlade om hypoglykemi, dvs lågt blodsocker nattetid vilket leder till koma och i dessa fall döden, Med tiden har forskarna förstått att det är för förenklad förklaring och tillståndet är multifaktoriellt troligen (1, en svensk studie 2). Viktigt att redan nu skriva, hypoglykemi nattetid är väldigt vanligt och DBS är extremt ovanligt. Vi såg exempelvis nyligen i Swediabkids årsrapport att hypoglykemier minskat hos barn med typ 1 diabetes i Sverige (3), trots sänkta HbA1c under ett par år. Det finns ingen nyare svensk studie på förekomst av DBS här men i statistiken över dödsorsaker från Socialstyrelsen (4) ser vi att det dog 62 personer i koma 2015 i Sverige. Av dessa hade 21 personer typ 1 diabetes, 9 personer typ 2 diabetes och 32 ospecificerad diabetes, dvs där läkaren inte skrivit diabetesform i dödsorsaksintyget och Socialstyrelsen saknar möjlighet att returnera för förtydligande gällande de eventuella frågetecken som finns. 2014 var motsvarande antal 48 personer, men försiktighet i tolkningen om antalet då detta inte är en studie utan statistik. Statistik är viktigt och värdefullt men säger inte allt.

Det finns dödsfall i DBS då personen burit en CGM, där man sett att ett par personer inte haft särskilt lågt blodsocker, i alla fall otillräckligt för att det borde fått sådana konsekvenser. I många år har därför diskuterats om hypoglykemier kan orsaka arytmi till den graden. Arytmi är rubbningar i hjärtrytmen, att hjärtat slår för fort, för långsamt eller oregelbundet (5). Att hypoglykemier kan orsaka arytmi har varit väl känt länge, men inte till vilken grad. Svårigheten är att studera detta i efterhand givetvis, är personen död går inte att se allting.

 

 

STUDIEN
37 personer med typ 1 diabetes under 50 år gamla med en duration om minst 4 år följdes under fyra dygn (96 timmar) med CGM och EKG. Asymptomatisk hypoglykemi (dvs där personen inte märker av det) var vanligt hos studiedeltagarna.

DBS inträffar nästan uteslutande nattetid, men hypoglykemier sker förstås alla tider på dygnet. Störningar i nervsystemet är väldokumenterat. I försök visar en del personer försämrad motregulation av adrenalin vid hypoglykemi, en motregulation som ofta försämras efter många år med sjukdomen. Andra studier på både friska och personer med typ 2 diabetes visar att människor är olika känsliga mot arytmi, har olika HRV (heart rate variability, inte samma som arytmi, se exempelvis här 6) etc. Det finns ingen enskild förklaring till DBS men hypotesen hos forskarna är att motsvarande skillnader i dygnsrytmen som ses i nervsystemet även finns i hjärtats elektrofysiologi. Särskilt hos unga med typ 1 diabetes, vilket då skulle kunna bidra till DBS.

 

 

UTFÖRANDET
Deltagarna bar Abbotts Navigator 2 och kalibrerade denna fem gånger/dag. De valde CGM med en acceptabel precision som också går långt ner i värdena, i detta fallet till 1,1 mmol i vävnadsglukos. Alarmen slogs av och displayen släcktes för att studien naturligtvis skulle vara ”blindad”. Deltagarna ombads föra dagbok över flera saker, bland annat upplevelsen av en hypoglykemi. Hypoglykemi från CGM sattes med ett värde under 3,5 mmol. EKG-utrustningen bars parallellt som sagt.

 

RESULTAT
Av totala tiden, sammanslaget alla deltagare, om 3165 timmar befann de sig i hypoglykemi 159 timmar, 88 på natten och 71 på dagen. Av 37 deltagare befann sig 32 personer (86,5%) i hypoglykemi. Totalt skedde 44 nattliga hypoglykemier och 69 på dagtid. Intressant nog så skiljde sig tiden spenderad i hypoglykemi om den skedde nattetid eller dagtid, på natten spenderades 60 minuter under 3,5 mmol och på dagtid 44 minuter. Forskarna såg också en trend mot lite lägre värden i de nattliga hypoglykemierna. Då forskarna stämde av de uppmätta hypoglykemierna fanns 51% av de som inträffade dagtid noterade i dagboken och 24% av de nattetid. Detta skall inte övertolkas då inte alla möjligen kom ihåg att göra en notering, betänk tillståndet vi kan vara i om lågt glukos. Men en hint i vilket fall.

 

Frekvensen av arytmier var låg men skillnader sågs vid jämförelse hypoglykemi och euglykemi, dvs normalt vävnadsglukos (i detta fallet satt till 5-10 mmol). Flera skillnader i hjärtats elektrofysiologi sågs vid hypoglykemier som inträffade dagtid eller nattetid. De såg sex gånger högre bradykardi (onormalt långsam hjärtfrekvens) vid nattliga hypoglykemier versus normalt vävnadsglukos nattetid. Samma skillnad syntes inte vid jämförande av hypoglykemier dagtid versus euglykemi dagtid. Forskarna menar att hypoglykemierna har en proarytmisk effekt.

 

Detta är givetvis inte möjligt att dra för snabba slutsatser av, vilket inte forskarna heller gör. Det är inte heller svaret på varför DBS sker och inte heller en säker slutsats att arytmi bidrar till DBS. Enda sättet att göra detta är att ha denna utrustning på människor som de facto avlider, en studie som inte kommer kunna göras. Forskarna valde här att definiera hypoglykemier som varade längre än 20 minuter, vilket gör att en del försvinner i sammanhanget.

 

Studien: 7.

 

 

SUMMERING
Vinsterna att ha så lågt HbA1c och blodsocker som möjligt är stora på sikt, men precis som professionen säger gällande nya målet för HbA1c om 48 mmol/mol (se min artikel om Swediabkids ovan) ”ej på bekostnad av hypoglykemier”. Vad som är rimligt, och inte på bekostnad av att man stressar ihjäl sig, kan inte avgöras via en Facebookgrupp. Inte heller vad som är frekventa hypoglykemier. Allt detta måste diskuteras med ens diabetesteam. Det finns även stöd för andra negativa följder av för låga värden, om än inte klarlagt idag exakt hur (tid spenderat och/eller antalet exempelvis). Inte minst kan man försämra medvetenheten om hypoglykemier om man pressar sig för lågt. Jag ser ibland en del förespråkare av dieter tala om att ”värden på 3 är helt ofarliga, ta inte dextro, det ordnar till sig ska du se”. De typen av råd riskerar vara livsfarliga och det är en nackdel med Facebookgrupperna.

Viktigt att åter poängtera att DBS är ovanligt i Sverige, även om dödsfall sker av hypoglykemi.

Sist men inte minst. Idag får vi i Sverige tillgång till bra hjälpmedel med CGM, med larm för de som behöver, och insulinpump. Tyvärr råder fortsatt stora olikheter och orättvisor i landet. I NDR´s årsrapport kunde nyligen ses att det landsting med högst andel pumpanvändare bland vuxna med typ 1 diabetes är Norrbotten med 30,5%. Lägst Östergötland med 12,7% (sida 25 här 8). Gällande CGM är det ännu för få mottagningar som använder möjligheten att rapportera in, men i min analys för ett år sedan var motsvarande differens Skåne bäst med 51,7% och Sörmland sämst med 7% (9). Denna data är alltså inaktuell då förskrivningen sedan jag publicerade den har ökat enormt. Att döma av Facebookgrupperna råder dock fortsatt ojämlik vård vilket i förlängningen är livsavgörande. Detta kommer jag inom någon månad visa tydligt med de studier som de facto finns. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel men gör massor. Det är en besparing för samhället då diabetes väl känt tar ca 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten, och av detta är idag ca 70% för komplikationer. För ett år sedan skrev jag en artikel där jag berör den data som finns (10) och trots avsaknad av data för typ 1 diabetes finns många miljarder att spara. Kostnader för alla diabeteskomplikationer i Sverige är sannolikt i häraden 15 miljarder årligen. Om vi ges möjlighet till bästa tekniska hjälpmedel och när kostnaden i sådana fall sjunker, samt i vilken omfattning, kan ingen svara på idag.

 

 

Referenser:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558891?access_num=18558891&link_type=MED&dopt=Abstract
  2. http://care.diabetesjournals.org/content/28/10/2384?ijkey=6fe5423d477c9784d3d54a3593373ca2c9a90fab&keytype2=tf_ipsecsha
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2016/
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  5. https://www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Hjartsjukdomar/Hjartrytmrubbningar/
  6. https://sv.wikipedia.org/wiki/Heart_rate_variability
  7. http://care.diabetesjournals.org/content/40/5/655
  8. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2015.pdf
  9. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/ 

 

 

 

 

 

 

Artificial Pancreas

12 May, 2017

Ett mycket stort framsteg mot ett botemedel för insulinbehandlad diabetes, inget botemedel ännu dock. Diabetes Research Institute (DRI) i Miami Florida har ett av världens största forskningscentrum för diabetes och ett par av de främsta forskarna i världen. De har en experimentell metod för transplantation av insulinproducerande betaceller och använder en egen ”kapsel”. Detta är skälet till att jag och flera med mig slutat benämna de kommande smarta systemen med en insulinpump, en CGM (kontinuerlig blodglukosmätare) och en adaptiv algoritm, artificial pancreas. De systemen kommer göra enormt stor nytta men är inget botemedel och inte en konstgjord bukspottskörtel (1, 2, 3). DRI´s biohub är definitivt en artificial pancreas.

 
BAKGRUND
Transplantationer av betaceller görs sedan 70-talet, med celler från donatorer. Tillgången på betaceller har varit dålig men sägs idag vara bättre, skälet till att detta inte praktiseras brett är att celler från donatorer gör att det krävs immunosuppressiva läkemedel, avstötningsmedel, livet ut. Dessa kan ge en del otrevliga biverkningar och ges därför endast till personer med komplikationer av sin diabetes, och/eller har en väldigt svårinställd diabetes, exempelvis pga av annan samsjuklighet (4). Dagens teknik är absolut inte ett botemedel med andra ord.

 

För att effektivt kunna bota autoimmun diabetes krävs flera saker, observera att jag medvetet inte skriver insulinbehandlad diabetes då de med flerdosbehandling av insulin som har typ 2 diabetes inte har samma problematik med en autoreaktivitet, ett autoimmunt angrepp. Enkelt uttryckt kan problematiken för autoimmun diabetes och ett botemedel summeras;

 

  1. Att tillföra insulinproducerande celler då vi saknar insulinproduktion.
  2. Säkerställa överlevnad för cellerna. Överlevnaden av dessa transplanterade betaceller är idag förhållandevis bra, men långt från tillfredsställande. Det gör att många får upprepa ingreppet med fler celler, och långt ifrån alla är helt fria från insulin efter ett par år med sjukdomen. Ett par av de främsta inom ö-cellstransplantationer, Camillo Ricordi från just DRI och James Shapiro, som förädlade tekniken år 2000, skrev i Nature för ett år) sedan att 50-70% är insulinfria efter 5 år (5). Idag långt mycket bättre än förr men långt ifrån bra. Syftet är inte idag primärt att säkerställa att patienten är insulinfri utan som Uppsala universitet skriver; “Huvudmålet för ö-cellstransplantation är att förhindra svåra eller livshotande hypo- respektive hyperglykemier (6).
  3. Forskarna måste veta etiologin bakom autoimmun diabetes, varför uppkommer den? Hur förhindra preventivt att fler drabbas, och hur preventivt förhindra att transplanterade celler inte angrips.
  4. Undvika immunosuppression. Allt hänger ihop. Vi måste finna ett sätt att antingen kapsla in cellerna, eller använda kroppsegna. Annars inget botemedel.

 

Punkt 1 är löst av flera men ingen optimal lösning. DRI kan ha löst punkt 2, och har en presumtiv lösning för punkt 4 men inte alls klar idag.

 

 

DRI´s LÖSNING
DRI är ett av de ca 40-tal diabetescenter som idag transplanterar ö-celler. De har tagit fram en ”kapsel”, de kallar den Biohub. I strävan efter bättre placering av celler har testats många platser, utan bra resultat. DRI har möjligen funnit den i omentum, en slags bukhinnevävnad. Det är ett smått genialiskt tillvägagångssätt, och ingreppet mycket enkelt. Omentum sägs innehålla mycket blodkärl vilket säkerställer syretillförsel på ett bättre sätt än levern där celler sätts idag. Se bild:

 

 

 

 

På deras hemsida finns en kort förklaring och ett klipp på 5 minuter som visar idén 7.

 

Idag har två personer i världen fått en Biohub, båda får immunosuppression. 43-årige Wendy Peacock blev i aug 2015 den första att få testa denna artificial pancreas. Hon hade haft typ 1 diabetes sedan hon var 16 år, och var 17 dagar efter transplantation från insulin. Hon har inga hypoglykemier och mår enligt uppgift bra, men hon tvingas till rigid kontroll av kost och motion. Här artikeln som presenterades igår i NEJM  (New England Journal of Medicine) med 12-månaders uppföljning, Wendy har snart haft en Biohub i två år 8.

 

Den andra personen som fått en Biohub är en då 41-årig man från Milano, med typ 1 diabetes sedan han var 11 år gammal. Mannen fick en Biohub i slutet av 2015 och var åtminstone fri från insulin efter ett halvår, efter detta finns inga nya uppgifter. Här en tidigare artikel 9.

 

 

SUMMERING
DRI är en av flera i kapplöpningen mot ett botemedel för insulinbehandlad diabetes. Vi är absolut inte där ännu och mycket lång väg kvar. Av de svårigheter jag listar ovan är svaren idag;

  1. DRI har celler idag men för att detta skall kunna praktiseras brett måste andra celler användas. Stamceller eller andra.
  2. De kan möjligen ha funnit den hittills bästa placeringen av celler med omentum. Hittills lovande resultat men uppföljning efter längre tid att vänta.
  3. Etiologin bakom autoimmun diabetes och hur stoppa det autoimmuna angreppet vet vi inte idag. Jag skrev nyligen att vi idag vet ca 50% av sjukdomsbenägenheten för autoimmun diabetes (10). Framsteg görs sakta men säkert.
  4. Båda patienterna som hittills fått en Biohub tar immunosuppressiva läkemedel. DRI testar andra varianter av sin kapsel, bland annat med silikonliknande material delvis, som kombineras med kroppens omentum. Målet är att finna ett material som står emot angrepp, kan frisätta insulin, får syre, införlivas med kroppen och undvika immunosuppression. Där är de inte idag.

 

 

DRI har annonserat samarbete med flera andra forskare vilket är en nödvändighet för att driva detta framåt. Sakta men säkert framåt. Om forskningen får medel kommer insulinbehandlad diabetes kunna botas. Inte imorgon, inte nära i tiden, men helt beroende av finansiellt stöd. #öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
  3. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1515742435110006
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  5. http://www.nature.com/nrendo/journal/v13/n5/full/nrendo.2016.178.html
  6. http://www.akademiska.se/Verksamheter/Kirurgi/Verksamhet1/O-transplantation/
  7. https://www.diabetesresearch.org/biohub
  8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1613959
  9. https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-therapy-after-undergoing-diabetes-research-institutes-biohub-transplant-technique
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/

 

 

 

 

 

 

Allergi och astma vid diabetes

30 March, 2017

Det har länge funnits teorier om samband mellan både allergier och diabetes och astma och diabetes, utan att det alls är belagt, och i sådana fall hur. Korrelation är inte kausalitet. Jag fick själv astma och pollenallergi för 3 år sedan och hade stor erfarenhet av detta genom att det finns i familjen, och hade läst en del. Dock, jag fick skäl att försöka studera lite mer. Jag har då och då försökt söka efter nyare publikationer som eventuellt kommit, eftersom studieunderlaget är mycket dåligt, men det sker uppenbarligen inte mycket forskning i ämnet. Jag ställde även nyligen frågan till Centrum för allergiforskning, CfA, på Karolinska institutet, för att verkligen se om det finns något jag möjligen missat, men de bekräftade min bild. Jag tog sedan hjälp av professor Ulf Adamson för att se om jag missat något, och han bistod föredömligt men en del av nedan.

 

KORRELATION?
En av få studier som gjorts gällande typ 1 diabetes och allergier kom från Finland 2010;

”In Russian Karelia 15% of the patients with type 1 diabetes, but only 4% of the control subjects had allergen-specific IgE (P = 0.012). A similar difference was observed in the frequency of allergic symptoms. Co-occurrence of allergic sensitization and type 1 diabetes was associated with lack of HAV antibodies and was not seen in Finland where infections are less frequent than in Karelia.

CONCLUSIONOur findings support the idea of common mechanisms in the pathogenesis of allergic diseases and type 1 diabetes, which may be particularly important in an environment with low penetrance of these diseases.”

Studien här: 1.

 

Det finns ett par studier som menar att lungfunktionen påverkas av diabetes, oavsett form, men det är i mitt tycke allt för bräckliga slutsatser. Här ett par.

 

“Pulmonary function in diabetes.

Conclusions: Diabetes is associated with a modest, albeit statistically significant, impaired pulmonary function in a restrictive pattern. Since our results apply to the diabetic subpopulation free from overt pulmonary disease, it would next be interesting to investigate the potential clinical implications in those patients with diabetes who carry a pulmonary diagnosis, such as COPD or asthma.”

Detta är en metaanalys men som sagt, underlaget är dåligt: 2.

 

“Pulmonary function tests in type 2 diabetes mellitus and their association with glycemic control and duration of the disease

Conclusion: DM being a systemic disease, which also affects lungs causing restrictive type of ventilatory changes probably because of glycosylation of connective tissues, reduced pulmonary elastic recoil and inflammatory changes in lungs. We found glycemic levels and duration of disease are probably not the major determinants of lung pathology, which requires further research.”

Studien: 3.

 

“Pulmonary functions in patients with diabetes mellitus

Conclusion: Diabetic patients showed impaired lung function independent of smoking. This reduced lung function is likely to be a chronic complication of diabetes mellitus.”

Studien: 4.

 

Kontentan är att ja, det kan möjligen finnas något samband men det går absolut inte att dra de slutsatserna idag. Mer forskning behövs, och det är inte prioriterad forskning gällande diabetes. Jag kommer knappast verka för det heller diskonterat hur lite medel diabetesforskningen får, finns mycket viktigare studier som inte kan utföras pga de låga medel som fonderna får idag.

 

 

BLODGLUKOSKONTROLL OCH ASTMA OCH ALLERGI
Även när det gäller detta är det ytterst dåligt studerat. Den enda studien som sista åren fått uppmärksamhet kom från USA 2011, den är dock intressant.

”Among youth with type 1 diabetes, those with asthma had higher mean A1c levels than those without asthma, after adjustment for age, gender, race/ethnicity, and BMI (7.77% vs 7.49%; P = .034). Youth with asthma were more likely to have poor glycemic control, particularly those with type 1 diabetes whose asthma was not treated with pharmacotherapy, although this association was attenuated by adjustment for race/ethnicity.

CONCLUSIONS:

Prevalence of asthma may be elevated among youth with diabetes relative to the general US population. Among youth with type 1 diabetes, asthma is associated with poor glycemic control, especially if asthma is untreated. Specific asthma medications may decrease systemic inflammation, which underlies the complex relationship between pulmonary function, BMI, and glycemic control among youth with diabetes.”

Igen, korrelation betyder inte kausalitet, i synnerhet inte med klart undermåligt underlag. Men något finns där uppenbarligen, som skulle behöva studeras mer.

Studien: 5. Artikel från Reuters; 6.

 

SLUTSATS
Det går med andra ord inte att dra slutsatser av de studier som finns, varken gällande korrelation mellan astma och diabetes eller allergi och diabetes, eller koppling till glukoskontroll. Det som finns tyder på någon form av påverkan på diabetesen oavsett. Det är lika dåligt studerat vad gäller påverkan av stresshormoner och allergi och astma, dvs likt ett virus eller infektion som kan ha stor inverkan på blodsocker och insulinbehov, olika likt allt, skulle allergier kunna ha liknande påverkan. Vid pollenallergi, som 25% av Sveriges befolkning har (7), så sker flera reaktioner i kroppen. Det finns teorier om att histamin, en signalsubstans som bildas främst i mastcellerna och väl känt är inblandad i allergier (tänk vanligaste medicinen vid pollenallergi, antihistamin), skulle kunna påverka blodsockret på lite olika sätt men inte heller detta är klarlagt. Likväl kan en del mediciner för allergi och astma kan vara ”diabetes-antagonistiska” på olika sätt, inte minst en del preparat med kortison.

Så, vetenskapligt underlag är mer än undermåligt, varför skriva om detta? Jag vill uppmärksamma de som har diabetes och nyligen fått pollenallergi eller astma att vara vaksamma på blodsockret. Pollensäsongen har börjat och många med mig märker av detta, helt anekdotiskt med andra ord. Men det är alldeles för många människor som har problem för att ignorera att det möjligen kan påverka blodsockret negativt. Det är ingen studie, fortsatt anekdoter, önskvärt hade varit att forskningen fick medel så mer studier kunde göras gällande framförallt påverkan av astma och allergi på blodglukos och kontrollen av detta. Personligen märker jag ingen påverkan av mina astmamediciner och den antihistamin, Aerius, jag tar. Om jag däremot får allergiska eller astmatiska symptom så påverkas blodsockret negativt, så i mitt fall är otillräcklig medicinering problemet.

Jag har relativt små doser av insulin, av flera skäl. Jag tar i snitt 12E Lantus, långtidsverkande insulin, och 11E Novorapid, snabbverkande insulin, per dygn. Dvs TDD, total daglig dos, är 23E. Från nu och ett par månader framåt ökar detta betänkligt och som mest tog jag i april förra året dubbelt så mycket en dag. Utan att vara sjuk, endast allergi. Mina råd är:

 

  1. Kräv CGM om du inte redan har. Vissa hävdar att inte allergi och astma är tillräckligt att gå som kriteriet ”samsjuklighet”, vilket bygger på det otillräckliga vetenskapliga underlaget som jag skriver om ovan. För att visa hur det ser ut, eftersom de som beslutar oftast saknar kunskap om hur det är att ha diabetes, be att få låna en CGM under en månad. Många mottagningar har den möjligheten. Om du får den möjligheten, exceptionellt viktigt att du för dagbok över insulindosering och annat.
  2. Var beredd på att, genom att följa CGM-kurvorna, kommande månader få justera insulinbehovet. Diskutera alltid dosering med diabetesteamet.
  3. Detta är problematiskt, många med pollenallergi rekommenderas att hålla sig inne, eller i alla fall borta från pollen. Jag har själv fått den rekommendationen och jag förstår syftet, men de som säger detta kan inget om diabetes. Motion/aktivitet/träning är bra för alla, i synnerhet vid diabetes. Motion/aktivitet/träning har en mängd positiva effekter på kropp och hälsa, inte minst är det väl belagt att insulinkänsligheten förbättras och om behovet av insulin ökar med pollenallergi, så måste man i alla fall försöka mota detta. Med all respekt för människor som har pollenallergi och astma och inte diabetes, för mig är dessa problem ringa jämfört med min typ 1 diabetes. Däremot påverkar detta som sagt min typ 1 diabetes negativt, så målet är att försöka minimera denna påverkan. Det går inte att helt motverka det ökade insulinbehovet, men jag rör mig mycket. OBS! Jag kan inte råda någon att gå flera långa ”power walks” i veckan utan att jag har kunskap om situationen och allergin, men för mig fungerar det. Det är jobbiga promenader men det är ännu jobbigare att stänga sig inne, för mig. Hitta ert sätt att aktivera er.

 

Referenser:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20465355
  2. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1086595
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3669549/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109851/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21949144
  6. http://www.reuters.com/article/us-asthma-diabetes-kids-idUSTRE78P4HC20110926
  7. http://astmaoallergiforbundet.se/information-rad/pollenallergi/?gclid=COipgoSE_tICFQ_cGQodipQH4w

 

 

 

Ljus i tunneln – ej tåget 

15 March, 2017


Detta är tänkt att vara en artikel för oss som har typ 1 diabetes, föräldrar till barn med sjukdomen, anhöriga, politiker och tjänstemän, myndigheter, alla. Jag hoppas många läser den. Trots lång.

 

 

OM DIABETES
Diabetes är ett samlingsnamn för många sjukdomar; autoimmun diabetes (typ 1 diabetes och LADA), typ 2 diabetes, MODY (flera former i sig), sekundär diabetes, graviditetsdiabetes och diabetes insipidus, den sistnämnda har dock inget med insulin eller blodsockerreglering att göra och ska inte förväxlas med övriga former (1). Alla former av diabetes är svåra och otäcka sjukdomar, en form av diabetes sticker dock ut på negativt sätt; typ 1 diabetes. Typ 1 diabetes, inklusive LADA, är en autoimmun sjukdom. Autoimmunitet innebär primärt att kroppen startar en immunreaktion mot kroppsegna ämnen. Kroppen gör myteri och vänder sig plötsligt mot sig själv förstör sin egen vävnad. Varför är oklart om än vissa autoimmuna sjukdomar i alla fall har belägg för delar av orsaken. Det finns många autoimmuna sjukdomar, exempelvis MS och reumatoid artrit (ledgångsreumatism). Vid typ 1 diabetes vänder sig immunförsvaret mot sig själv och förstör betacellerna i bukspottkörteln. Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom men förloppet dit skiljer sig mellan olika personer (2). Även om sjukdomen upptäcks innan alla betaceller gått förlorade går den idag inte att stoppa. Insulin är ett helt livsnödvändigt hormon, tillförs inte insulin löpande genom injektioner eller med en insulinpump dör vi.

 

 

 

TYP 1 DIABETES – INCIDENS OCH PREVALENS
Ju yngre personen som insjuknar i typ 1 diabetes är, desto snabbare är förloppet till insulinbrist. För det är tyvärr så, att typ 1 diabetes är den kroniska sjukdom som drabbar barn hårdast. Incidensen i Sverige har dubblerats på 30 år med en årlig ökning om ca 3%, idag insjuknar fyra personer varje dag i Sverige, varav två barn 0-17 år. Det tros finnas mörkertal och en del vuxna med inte lika aggressivt förlopp misstas för att ha typ 2 diabetes. Få studier har tidigare tittat på detta och en från Sverige 2014 rönte stor internationell uppmärksamhet, om än metodiken ger osäkerhet till siffrorna. Forskarna såg att ca 600 personer mellan 20-34 år insjuknar i typ 1 diabetes, tillkommer alla över 34 år (3). Hösten 2015 kom en motsvarande studie från UK som menar att ännu fler insjuknar i typ 1 diabetes, de hävdar att hälften alla som insjuknar är över 30 år (4). Oavsett så är incidensen mycket högre än vi tidigare trott.

I Sverige lever 7200 barn med typ 1 diabetes, vi har näst högst incidens i världen, efter Finland.  Se bild från Internationella Diabetesförbundet, observera att de ser på åldern 0-14 år och vi i vårt Nationella Diabetesregister på 0-17 år:

 

 

Totalt lever 50 000 med sjukdomen i Sverige. Antal botade: noll personer. Ingen vet varför sjukdomen uppstår, annat än att det beror på arv och miljöfaktorer och troligen en samverkan mellan flera. Forskningen för att ta reda på orsaken och finna ett botemedel går långsamt på grund av att många tror typ 1 diabetes är att likna vid ett förkylningsvirus. Jag vet inte hur annars förklara att alla fonder som samlar in medel till diabetesforskning i år delar ut ca 45 miljoner kronor till forskning kring alla former av diabetes? Samtidigt som alla cancerfonder tillsammans delar ut ca 700 miljoner kronor, inga jämförelser i övrigt. Det finns många allvarliga sjukdomar, många värre än typ 1 diabetes, men det betyder inte att typ 1 diabetes är en ofarlig och lätt sjukdom att hantera. Detta är inte en uppmaning att sluta stödja cancerfonderna, tvärtom får de gärna samla in dubbelt så mycket, men stöd även diabetesforskningen också är ni vänliga. Får forskningen medel finns faktiskt hopp. Inte ”bara” om botemedel som definitivt är en bit bort och endast blir verklighet om forskningen får pengar, det finns hopp att finna orsaken till sjukdomen och preventivt förhindra att fler insjuknar. Innan detta blir verklighet står vi inför ett paradigmskifte med en revolution av tekniska hjälpmedel och läkemedel. Dock, det är inget botemedel. Motsägelsefullt? Inte alls.

 

 

 

 

TYP 1 DIABETES ÄR EN ALLVARLIG SJUKDOM
Typ 1 diabetes är en allvarlig, obotlig, lynnig, svår och extremt påfrestande sjukdom. Den kan vara direkt dödlig, men sliter desto mer på sikt då den påverkar närmast hela kroppen

Enligt Socialstyrelsen avled 114 personer av typ 1 diabetes 2015 (5). Vi har kanske världens mest detaljerade dödsorsaksregister, däremot är mörkertalet ändå stort då det saknas diabetesform på en hel del intyg och det därför klassificeras som ”icke specificerad diabetes”. Det synnerligen otrevliga är att det dog 15 personer under 39 år, varav 4 var 20-24 år. Siffrorna såg ungefär likadana ut för 2014, det som ändå i all bedrövelse är positivt är att inga små barn dött på grund av typ 1 diabetes i Sverige på flera år.

Enligt Socialstyrelsens register avled år 2015 9500 personer med ”diabetes som underliggande orsak”, där direkta dödsorsaken varit något annat. Vi vet idag, inte minst från forskning från senaste tio åren, mer hur diabetes påverkar kroppen såsom hjärta och kärl, njurar etc. Så även om dödsorsaken varit något annat vet vi i många fall att diabetes är det egentliga skälet. Vi har i Nationella Diabetesregistret, NDR (6), världens kanske mest detaljerade register över personer med diabetes. Enligt NDR har av vuxna med typ 1 diabetes 15% njurpåverkan, 70% ögonpåverkan och neuropati är tyvärr också vanligt, siffor osäkra pga inte helt klar definition. Komplikationer minskar men det går långsamt, tyvärr gör dessa komplikationer att livslängden för de med typ 1 diabetes är förkortad, om än vi tar igen så sakteliga. En stor svensk studie presenterades 2016, gjord på data ur NDR, och den visar att vi än idag förlorar 10-12 år i livslängd (7). Motsvarande studie kom från Scotland 2015, på samtliga med typ 1 diabetes. Differens i livslängd om 11 respektive 13 år (8). Detta resultat motsvarar vad en stor studie från Australien visade våren 2016, där man studerat landets samtliga personer med typ 1 och 2 diabetes, totalt 1,2 miljoner människor. Samma differens i livslängd mellan friska och de med typ 1 diabetes, studien visade även dubbelt så hög mortalitet för de med typ 1 jämfört med de med typ 2 diabetes (9). Den kanske mest internationellt uppmärksammade studien inom diabetes sista 10 åren kom 2014 och var svensk. Man använde NDR´s register och samtliga 34 000 vuxna patienter med typ 1 diabetes och följde deras blodsocker under 8 års tid. Studien visade att trots att man når det av Socialstyrelsen rekommenderade målet att ha ett HbA1c under 52 mmol löpte man dubbelt så stor risk att dö i förtid jämfört med en frisk människa (10). Att typ 1 diabetes har varit och är en allvarlig sjukdom råder det inget tvivel om.

 

”MEH, DET ÄR JU BARA EN SPRUTA?”
Typ 1 diabetes är unik så till vida att 99% av all vård sköts av patienten själv, eller föräldrarna till ett barn med sjukdomen. En mängd beslut tas dagligen, flera sprutor ges, byte av tillbehör till insulinpump och annat är vardag. Diabetesvården har förbättrats mycket sista 30 åren, inte minst de tekniska hjälpmedlen. Många tolkar tyvärr detta som att sjukdomen gått från att vara svår, allvarlig och dödlig till just ett förkylningsvirus. Det är inte svartvitt. Förutsättningarna har förbättrats markant och vi kan göra mycket, dock inte allt, det är individuellt. Har vi kontroll över blodsockret ger sjukdomen få begränsningar, men att nå den kontrollen är svårt. Att en person får en insulinpump och en CGM, kontinuerlig blodglukosmätare, gör inte per automatik personen motiverad. Motivation är fundamentalt men det räcker inte heller alltid. Tekniska hjälpmedel är oavsett inget botemedel. Oavsett hur personen mår och vilka värden vederbörande har kan du kan vara säker på att personen kämpar livet ur sig för att må bra, och behöver stöd. Med andra sjukdomar där personen har dålig hälsa och en sjukdom utom kontroll klandrar eller ifrågasätter ingen varför? Den förståelsen behöver även de med typ 1 diabetes som mår dåligt. Underskattat av många är också hur sjukdomen påverkar psykiskt. Den är utomjordiskt närvarande, koppla av men aldrig bort. Många blir utmattade och slitna av påfrestningen. Vi kan ha kontroll idag, eller ett par timmar, men imorgon är 0-0 igen. Det många utan kunskap om sjukdomen lätt glömmer är just att alla har olika förutsättningar, vi människor är inte robotar. Idag når endast 19% av vuxna och 32% av barn med typ 1 diabetes det av Socialstyrelsen rekommenderade behandlingsmålet att ha ett HbA1c under 52 mmol, ett långtidsblodsocker som speglar blodsockret under ca 6 veckor. Målet innebär minskad risk för senkomplikationer. Att pressa sig för lågt kan istället öka risken för akuta komplikationer, svår avvägning. Alla dessa som inte når målet mår kanske inte dåligt men jag är helt övertygad att samtliga dessa inte vill annat än att förbättra sina värden och kämpar livet ur sig. Att 5 000 barn och 33 000 vuxna inte når målet säger inte att de är sämre människor, det säger att det är, ursäkta uttrycket, en skitsjukdom. Min bild nedan vad som påverkar blodsockret är det jag gjort/skrivit som spridits mest. Den har delats tusentals gånger, jag har skickat den högupplöst per email hundratals gånger, till föräldrar, människor inom professionen, företag, myndigheter etc etc. Du som inte vet något om typ 1 diabetes och möjligen läser detta, du behöver inte fråga igen vad som påverkar blodsockret, svaret är allt.

 

 

 

FINNS DET ÖVER HUVUD TAGET HOPP?
Absolut. Det finns idag gott om evidens för att god kontroll förbättrar chanserna, radikalt. Vi vet inte idag till fullo varför man drabbas av komplikationer, människor med till synes liknande kontroll och värden kan drabbas olika. Det finns stöd för att det kan finnas genetiska orsaker till att en del drabbas. Sannolikt är det förstås också så, utan att vi vet allt, att det bottnar i kontrollen av blodsockret över tid som förr var svår att studera. Jag ogillar normalt att spekulera, men låt mig förklara vad jag menar.

Det finns inom typ 1 diabetes få longitudinella uppföljningsstudier. Mest känd och som ligger till grund till all diabetesbehandling globalt är amerikanska DCCT/EDIC, med oräkneligt antal publikationer under 30 år. Från Sverige kom VISS-studien 2014 från Linköpings universitet med en uppföljningstid om 20 år av 451 personer. Och precis i dagarna kom en liten studie på 14 personer i Sverige, över som mest 29 år. Det finns mycket intressanta fynd i dessa studier, som ger oss en välkommen hint, men nedan fokuserar jag på ett par korta punkter, det mest väsentliga.

 

 

DCCT/EDIC
En ganska ny publikation från DCCT/EDIC-studien publicerades hösten 2016 i Diabetes Care. Den påvisar samma mortalitet med typ 1 diabetes med bra HbA1c efter 27 år vs frisk befolkning. Låter märkligt, men sant. Dock finns flera skäl till återhållsamhet. Lite bakgrund först.

Av alla studier inom typ 1 diabetes är den absolut mest citerade och med högst kvalité DCCT/EDIC-studien som påbörjades för mer än 30 år sedan. Studiens syfte var att utröna om den då debatterade nitiska kontrollen av blodsockret och att snabbt efter debut, samt åren efter, ha intensiv kontroll och behandling, kunde ha inverkan på risken för framtida komplikationer. Man talade om ett ”metabolt minne” vilket man avsåg en gång för alla se om det existerade, mot alla odds. Detta kunde man visa väldigt tydligt även om termen ”metabolt minne” är tveksam ordval i mitt tycke. DCCT pågick 1983-1993 och EDIC tog vid 1994 och pågår än idag, och beräknas fortsätta länge till. Det finns massor av intressant data att fördjupa sig i, en mängd olika publikationer. Jag har haft direktkontakt med flera av forskarna i USA själv och ja, det går att läsa ihjäl sig i allt material som finns från DCCT/EDIC.

Vad man gjorde 1983 var att man rekryterade 1441 personer med typ 1 diabetes i åldern 13-39 år (snitt 27 år) som haft typ 1 diabetes i snitt 6 år. HbA1c på gruppen var i snitt 9,1 DCCT vilket motsvarar 76 i vår standard (se här min konverterare 11). De som deltog i studien speglar inte ett generellt urval utan är selektivt utvalda, extremt motiverade patienter. Högst medvetet för att det var det studien ville se. Man delade upp deltagarna i två grupper, där en fick intensiv behandling och en konventionell. Skillnaderna mellan dessa var ungefär (kom ihåg att CGM inte fanns då):

 

 

 

Korta punkter med fynd man gjort under åren:

  • Efter 27 år har de som behandlats mer intensivt 48% reducerad risk för ögonkomplikationer.
  • Efter 20 år var risken för hjärt- och kärlsjukdom 42% lägre i den intensivt behandlade gruppen, risk för mikroalbuminuri (proteinläckage) 53% lägre och makroalbuminuri (mer allvarlig njurpåverkan) 82% lägre.
  • Man såg att gruppen med intensivbehandling hade lägre risk för retinopati (ögonpåverkan) vs konventionell terapi, trots samma HbA1c på vissa patienter. Möjligen, om jag spekulerar, är det tiden spenderat på högre värden som spelar in, vilket då inte så väl avspeglas på ett HbA1c.
  • Efter 10 år 60% reducerad risk för neuropati i den intensivt behandlade gruppen.
  • Efter DCCT hade HbA1c i den intensivt behandlade gruppen sjunkit till motsvarande 55 mmol, konventionell låg kvar på 76. Efter 27 år låg båda grupperna i snitt på 64 mmol.
  • Efter 27 är mortaliteten i den intensivt behandlade gruppen motsvarande friska utan typ 1 diabetes. I den konventionellt behandlade gruppen högre, och mortaliteten korrelerar starkt med nivå av HbA1c.

 

All data för respektive del av studien kan ses här 12. Ett par av alla intressanta publikationer; 13, 14.

 

VISS-STUDIEN
Maria Nordwall och kollegor vid Linköpings universitet publicerade 2014 den internationellt uppmärksammande VISS-studien. VISS-studien hade som mål att undersöka hur blodsockernivån mätt som HbA1c påverkar risken att utveckla allvarliga ögon- och njurskador vid typ 1-diabetes, och utifrån resultaten formulera ett mål för behandling. De kunde visa att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklas hos patienter med ett genomsnittligt HbA1c-värde under 60 mmol/mol under 20 år. Med stigande värden ökar dock risken kraftigt, bland patienter med värden över 80 mmol/mol hade drygt hälften behandlats med laser för allvarliga ögonförändringar och var femte hade utvecklat allvarlig njurskada. Det intressanta med VISS-studien vs DCCT/EDIC är att VISS hade en helt geografisk population, utan selektion över huvud taget. Dock, vare sig man är barn eller vuxen vid insjuknande så har man sjukdomen avsevärt mycket längre tid än 20 år, det hade varit intressant att se längre uppföljning. Jag har framfört detta till Johnny Ludvigsson som är en av forskarna i studien men de saknar medel. Hoppas innerligt de kan göra en uppföljning efter 25, helst 30 år.

Studien; 15. Artikel från Linköpings universitet; 16.

 

NY SVENSK PUBLIKATION
Den längsta uppföljningsstudien som gjorts i Sverige, 29 år, presenterades häromdagen. De avsåg att studera hur mikrovaskulära förändringar sker hos patienter med typ 1 diabetes. Mikrovaskulära förändringar är idag inte ovanligt över tid och dessa kan leda till komplikationer i ögonen, njurar och neuropatiska problem. Forskarna ville försöka studera dessa förändringar genom att kontinuerligt studera mikrovaskulära förändringar i huden, som tros korrelera starkt med hur förändringar sker på andra platser där dessa problem kan uppstå. De tror att man i huden kan upptäcka dessa förändringar tidigare.

De startade 1985 genom att rekrytera 14 personer vid Danderyds sjukhus, uppföljningar har gjorts efter 1, 2, 3, 4-5, 7-9 och 24-29 år.

Första 5 åren skedde inte några förändringar, efter 7 år hade ett par personer tendenser till mikrovaskulära förändringar. Status på deltagarna:

  • 10 av 14 har blodtrycksmedicin.
  • HbA1c i snitt är 56 mmol.
  • 13 har utvecklat diabetesretinopati, i snitt efter 17 år med sjukdomen.
  • 8 patienter hade neuropati. Mediantid innan upptäckt 17 år.
  • 2 har mikroalbuminuri.
  • Gällande flera av de uppkomna komplikationerna har forskarna sett korrelation med mikrovaskulära förändringar i huden, i vissa fall tidigt i förloppet.
  • Forskarna skriver att ingen korrelation ses mellan glukoskontroll och mikrovaskulära förändringar, men en av forskarna, professor Ulf Adamsson, säger till mig att ”troligen finns ett samband men kräver mycket större patientmaterial för signifikans”.

 

Studien; 17.

 

 

Detta motsäger inte den sorgliga statistiken ovan, det är för en bred population. Dessa tre studier visar vad som sker om man har glukoskontroll över tid. Med denna data kan vi inte dra säkra slutsatser, det fanns som sagt inte motsvarande tekniska hjälpmedel som finns idag, diabetesvården har förbättrats och även läkemedel. Jag är dock personligen övertygad om, har man den kontrollen över tid att man når under Socialstyrelsens mål om 52 i HbA1c, minimerar glukosvariabilitet (observera att inte en enda studie lyckats påvisa att svängningar är skadliga, inte ens studier med avsikt att visa detta. Har man mindre svängningar har man dock mindre tid spenderat i hypo- och hyperglyklemi, vilket förvisso också kan studeras med CGM och programvara), så är risken för senkomplikationer mycket låg. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel och akut kan självklart inträffa saker, men det finns ljus i tunneln. Förutsatt att vi får dessa hjälpmedel.

 

 

HÄLSOEKONOMISKA ASPEKTER
Diabetes är kostsamt och det är vedertaget att diabetessjukdomarna som grupp upptar en mycket stor del av hälso- och sjukvårdsbudgeten (sid 14 här 18 och kort här 19). Kostnaden för läkemedel och hjälpmedel är en mycket liten del, absolut största delen är för komplikationer som uppstått pga sjukdomen. Förhöjd dödlighet och förlorade tjänsteår är förstås en del likväl. Hur stor del som är för typ 1 diabetes saknas en hälsoekonomisk studie på, men en stor svensk studie gjordes 2015 (20) för typ 2 diabetes och visade att kostnaden är ca 16 miljarder kronor årligen, varav ca 70% är för komplikationer. Dvs komplikationer kostar ca 10 miljarder kronor årligen. Motsvarande kostnad för komplikationer relaterade till typ 1 diabetes uppskattas vara ca 8 miljarder men det finns ingen data.

 

SÅ, DET FINNS NIVÅER DÄR VI INTE ÄR SÄKRA MEN HAR YTTERST GODA FÖRUTSÄTTNINGAR
På kort sikt ökar kostnaden för oss då vi närmsta åren står inför ett paradigmskifte med revolutionerande, tekniska hjälpmedel. Inom tre år kommer flera system där man kopplar samman en insulinpump med en kontinuerlig blodsockermätare, CGM. System som redan finns idag. Det nya är att man i dessa har en algoritm som är adaptiv, som lär sig hur respektive individ fungerar och agerar proaktivt, och sköter insulindoseringen. Genom kommunikation mellan insulinpumpen och CGM´n görs avancerade beräkningar och insulindoseringen ökar och minskar hela tiden. Målet är så lite handpåläggning som möjligt. Dessa system kommer inte göra att alla per automatik når dessa värden, men får vi dessa hjälpmedel som kommer många ges denna möjlighet. Kort om den data som finns från de leverantörer som är på gång.

 

MEDTRONIC
Närmast verkar Medtronic vara med sin 670G, börjar levereras i USA i dagarna och förväntas komma i Europa 2018. De har genomfört flera studier och den som FDA i USA la stor vikt vid för sitt godkännande i höstas, var den som presenterades på EASD i München i september 2016 (21). 124 personer bar systemet i tre månader i hemmiljö. HbA1c hos barn sjönk från 60 till 54 mmol och hos vuxna från 56 till 51. Men, detta är faktiskt sensationellt. På tre månader inträffade noll (0) allvarliga hypoglykemier eller ketoacidoser. I slutet av testperioden spenderades 72% av tiden mellan 4-10 i blodsocker. Att komma ihåg, deltagarna var motiverade från start vilket givetvis bidrar.

 

BETA BIONICS
Ed Damiano med kollegor har en bihormonell lösning, som är tänkt att kunna ge både insulin och glucagon (22). De har också genomfört flera studier men en i hemmiljö som är intressant, under 11 dagar. Resultatet var fantastiskt lovande. Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. De tittar mest på HbA1c nivåer vilket är extremt intressant, dvs systemet ska vara så säkert så glukosvariabiliteten skall vara minimal. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så personerna nådde under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra. Med iLet med endast insulin, vilket de avser lansera först (inte inkluderat glucagon från start med andra ord) har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.

 

CAMBRIDGE
Cambridge har utvecklat en egen algoritm och gjort ett par försök. 2015 kom det första försök som gjorts i hemmiljö över huvud taget, 33 vuxna och 25 barn testade en hybridlösning där basal sköttes automatiskt och bolus gavs manuellt. Barnen använde systemet endast nattetid. För barnen höll sig blodsockret mellan 3,9-8,1 mmol 60% av tiden, för  vuxna sig mellan 3,9-10 68% av tiden. Pumpen var från Dana R Diabecare och CGM Abbotts Navigator (23). De genomför nu ett försök på barn 1-7 år, 24.

 

ANDRA AKTÖRER
Bigfoot Medical har en intressant lösning, första studien på klinik med 50 deltagare avslutades innan jul, inget resultat presenterat (25). Insulet testade Omnipod på 20 personer innan jul 2016, inget resultat och de verkar vara lite efter de andra (26). Med tanke på att algoritmen är ”navet” i systemen är det inte så väsentligt vad för hårdvara som används. Nyligen startade till exempel det största försöket hittills, International Diabetes Closed Loop trial (27) där utgångspunkten snarare är algoritmen, mjukvaran. Fler pumpar kommer testas. Utöver ovan finns ett par aktörer med knapphändig information, såsom nederländska Inreda, Legacy Health Systems, kinesiska Medtrum och Pancreum.

Animas lösning, HHM (hypo and hyperglycemic minimizer) är oklar status med. Den var på väg att lanseras i Sverige som första land hösten 2016, studier är gjorda sedan länge med bra resultat. Finns ingen officiell information tyvärr.

 

ANDRA SMARTA LÖSNINGAR PÅ GÅNG
Närmast i tiden, under 2017, kommer det hittills snabbaste måltidsinsulinet från Novo Nordisk, FIAsp. Betydelsen av detta är underskattat (28). Närmast efter detta finns i horisonten möjligen så kallade ”smarta insulin”, som injiceras en gång per vecka exempelvis. Parallellt utvecklas ett flertal smarta ”plåster” med mikronålar som både mäter blodsockret och kan dosera insulin (29). Efter detta ser vi i horisonten faktiskt ett presumtivt botemedel som möjligt. Det jag håller troligast som har störst chans att lyckas är stamceller, stamceller har potential inom många områden och så även inom insulinbehandlad diabetes (detta inkluderar de ca 10% av alla med typ 2 diabetes som har insulin). Flera försök i olika stadier har lyckats programmera om stamceller till betaceller och dessa transplanteras i patienten (bl a här 3031323334).

Parallellt med allt detta sker framsteg i att ta reda på orsaken till att vi drabbas av typ 1 diabetes, inte minst är Sverige i allra högsta grad delaktig i denna forskning. För att effektivt kunna bota sjukdomen måste vi sannolikt kunna stoppa det autoimmuna angreppet, givetvis är det även lika viktigt att preventivt förhindra sjukdomens uppkomst (35, 36).

 

DÅ SÅ. EN “WALK IN THE PARK”?
Skulle det vara så skulle naturligtvis inte 81% av vuxna och 67% av barn med typ 1 diabetes ha ett HbA1c över 52 mmol idag, redan med nuvarande hjälpmedel. Sjukdomen är lynnig, svår att hantera även med tekniska hjälpmedel, men hoppfullt ändock är, når vi lägre HbA1c ser framtidsutsikterna tills ett botemedel finns mycket goda ut. Besparingen som helt säkert kommer i och med minskade komplikationer syns inte förrän om 20 år, kanske mer. Nu vet vi inte över huvud taget om vi får dessa nya hjälpmedel, men det är jag så fräck att jag tar för givet då de är bokstavligt livsförlängande och ger enorm livskvalitet. Jag anser att vi inom diabetesrörelsen är duktiga på att tala om allt vi inte kan göra, på sätt och vis förståeligt. Men vi måste bli bättre på att tala om vad vi vill och de facto kan göra om vi får stöd och support, och forskningen medel. Ingen vill hjälpa någon om allt är svart och kört, krasst men sant.

Så vi går från en sjukdom som är allvarlig och kostsam, till att få bättre förutsättningar men med ökad kostnad. Förutsättningarna blir framförallt bättre för de som insjuknat nyligen och inte minst barn. Men det finns alltså chans att spara kostnader redan innan denna besparing troligen märks om 20 år, genom att stödja forskningen. Det är högst troligt att det innan detta kan finnas ett funktionellt botemedel och att vi vet varför sjukdomen uppstår, om forskningen får medel. Inte annars. Och väldigt viktigt. De som insjuknar nu eller nyligen är en liten del, de som har begynnande komplikationer då eller redan utvecklat dessa? Forskningen behöver medel för att ta fram bättre behandlingar till de komplikationer som uppstått, för att försöka preventivt förhindra dem, även de redan begynnande komplikationerna. Öppna ögonen och stöd diabetesforskningen tack.

Hjälp oss även genom att lära dig om sjukdomen, dela denna artikel och andra om hjälpmedel och nya innovationer. Vi behöver den supporten för att förmå politiker och tjänstemän att förstå, och så fort de nya hjälpmedlen finns vara förberedd. Vi vill inte slåss för detta flera år efter de nått marknaden, vi behöver hjälp. Hjälp att nå bästa möjliga hälsa, bästa möjliga livskvalitet, detta samtidigt som staten spar stora belopp på minskade kostnader för komplikationer om drygt 20 år.

 

SUMMERING

  • Typ 1 diabetes har varit en dödlig sjukdom. Den har inte blivit ett förkylningsvirus utan är fortsatt allvarlig. Men det kommer bli avsevärt mycket bättre närmsta åren.
  • Det finns inga garantier men det är troligen så att glukoskontroll där vi når under 52 mmol, minskar variationer och hypo- och hyperglykemier, innebär exceptionellt låg risk för senkomplikationer.
  • De tekniska hjälpmedel som kommer inom tre år kommer innebära ett paradigmskifte. De är inte här nu, så vår dagliga kamp måste ske till dess.
  • Får vi dessa hjälpmedel kommer de göra mycket. Vi vet inte om vi får dessa.
  • Det är inte alla som vill ha dessa, och det är inte bara att sätta ut dessa hjälpmedel och tro att allt löser sig. Utbildning krävs av sjukvården och leverantörerna, och fortsatt ställs krav på att fånga upp de som har det tufft. Sjukdomen är fortsatt extremt närvarande och påfrestande, de som behöver hjälp med psykosociala problem måste få professionell hjälp.
  • Akuta risker elimineras inte helt med dessa hjälpmedel, om än avsevärt mycket bättre än idag. Fler kommer helt säkert ha närmast obefintligt med problem och incidenter.
  • Dessa hjälpmedel kommer göra att många inte känner sig sjuka med sjukdomen, och kommer för de som är barn idag innebära mycket större möjligheter till idrott, att ta körkort för behörigheter vi inte får idag, att inneha yrken vi inte får idag etc.
  • Får vi dessa hjälpmedel ökar kostnaden för oss en hel del, detta under ett antal år framöver. När brytpunkten kommer och vi kan se att kostnaden minskar, trots ökad incidens/prevalens av typ 1 diabetes, vet vi inte. Annat än att det garanterat sker.
  • Tekniska hjälpmedel hjälper inte direkt problemen för de 15% som har njurpåverkan, de 70% med ögonpåverkan, och de med andra komplikationer. En del med mycket dåliga utsikter. Enda sättet att hjälpa dem är att stödja forskningen, så vi kan hitta bättre behandlingar.
  • Det är möjligt att preventivt stoppa typ 1 diabetes och bota oss om forskningen fortsatt får medel. Får vi nu de kommande revolutionerande hjälpmedlen så ökar kostnaden för oss. Sannolikt i 20, kanske 30 år. Får forskningen medel kommer både ett botemedel och svaret på varför sjukdomen uppkommer vara löst. Helt säkert.
  • Sist men inte minst, perspektiv. De svenska fonderna stödjer forskning i Sverige, men majoriteten av den forskningen kommer människor till gagn i hela världen. Undantaget forskning om exempelvis barn med typ 1 diabetes situation i skolor och förskolor. Vi har det trots allt mycket bättre gällande diabetesvård och hjälpmedel, förutsättningarna är bättre i Sverige än i princip alla länder. Dessutom, världens största fond inom typ 1 diabetes, amerikanska och internationella JDRF, stödjer forskning även i Sverige. En ett år gammal artikel om de svenska fonderna 37.

 

 

#öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4052006/
  4. http://www.medscape.com/viewarticle/869028
  5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  6. https://www.ndr.nu/#/knappen
  7. http://www.diabetologia-journal.org/files/Petrie.pdf
  8. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088852
  9. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2016/04/20/dc15-2308
  10. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214#t=articleResults
  11. http://www.diabethics.com/hba1c-konverterare/
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1378.1
  13. https://pdfs.semanticscholar.org/ba81/fbee15d437392bec7fac5738a31f1709c225.pdf
  14. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088851
  15. http://care.diabetesjournals.org/content/38/2/308.long.
  16. https://liu.se/artikel/studie-visar-ratt-sockerniva-for-diabetiker
  17. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1479164117694463
  18. http://dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/208629%20DN2012_4_lowres.pdf
  19. http://www.botnia-study.org/sv/hem/
  20. http://www.ihe.se/paverkbara-kostnader.aspx
  21. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2552454
  22. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  23. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509351?query=OF#t=articleTop
  24. https://www.cam.ac.uk/research/news/artificial-pancreas-trial-in-young-children-with-diabetes-receives-eu46millon-grant-from-european
  25. https://www.bigfootbiomedical.com/
  26. https://www.insulet.com/
  27. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
  28. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fiasp/
  29. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulin-patch/
  30. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/transplantation-av-insulinproducerande-betaceller/
  31. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  32. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hopp-om-botemedel/
  33. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ipsc/
  34. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/cirm/
  35. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/teddy-studien/
  36. http://www.med.lu.se/trialnet
  37. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/de-tre-storsta-fonderna-som-stodjer-diabetesforskning/  

 

Hans Jönsson
Ägare av Diabethics

 

 

Insulinproduktion

9 March, 2017

Sista dagarna har två intressanta studier kommit, båda utförda på möss och humana betaceller från donatorer i laboratorium. Möss är ett nödvändigt första steg inom mycket forskning och detta gäller i allra högsta grad även diabetes, både typ 1 och 2. Möss har en del likheter i sin metabolism med oss människor, men möss är fortsatt möss. Dvs, det kan ge en indikation om något men inte ett slutgiltigt svar, dessutom beror det givetvis också vad man avsett testa. Viktigt att redan nu säga, på möss har typ 1 diabetes botats ca 500 gånger. Antal gånger det replikerats på människor? Noll.

Den ena studien som kom nu har visat precis på hur man bör göra om man är en seriös forskare. En av världens främsta forskare inom typ 1 diabetes, Kevan Herold vid Yale (för närvarande rankad som nummer 3. Källa: Expertscape, 1) visade för ett par dagar sedan hur vissa betaceller undkommer det autoimmuna angreppet. Det är sedan länge väl känt att de flesta som diagnostiseras med typ 1 diabetes förlorat ca 80% av sina betaceller, och man blir insulinberoende direkt. Förlusten av betaceller fortsätter sedan, olika mycket beroende på flera saker. Barn har oftast en mer aggressiv betacellsdestruktion, och förloppet går inte att häva eller motverka på någon person. Samtidigt som typ 1 diabetes är de facto en insulinbristsjukdom, mer om detta nedan, så är det lika väl känt att alla har några kvarvarande betaceller. Destruktionen av betaceller fortsätter livet ut, men det går långsamt efter de första åren. Varför ett par betaceller skonas vet man inte. Herold säger i många intervjuer; ”The next question is, can we recover these cells so that there is insulin production in someone in type 1 diabetes?” Herold skenar inte iväg och drar förhastade slutsatser, klokt och viktigt.

Sista dagarna har sedan citerats en studie från University of Southern California (USC), där Valter Longo med sin egna, magiska diet säger sig ha reverserat både typ 1 och 2 diabetes. Longo har i flera år haft en del intressanta studier där han visar att fasta kan ha positiv inverkan på flera sjukdomar, vilket är absolut intressant. Longo har tagit fram en växtbaserad diet som äts i fem dagar, återkommande perioder, som skall innehålla allt man behöver. Longos produkt finns hos det företag han grundat själv, och är delägare i, L-Nutra. USC är även de delägare i L-Nutra. Inget konstigt i sig, detta uppges tydligt på flera platser. Longo har använt möss som har något liknande antingen typ 1 eller 2 diabetes, samt i laboratorium betaceller från donatorer som haft typ 1 diabetes, och visade minskad insulinresistens och förbättrat blodsocker på mössen med T2D, och på både de med T2D och T1D reproduktion av betaceller, sk betacellsproliferation. Fasta har som sagt visat sig kunna ha fördelar vid typ 2 diabetes, vid typ 1 diabetes avråds detta å det bestämdaste då det är potentiellt livsfarligt. Mer om detta nedan. Men det viktigaste ”glöms” bort överallt i återrapporteringen av Longos studie, märkligt nog säger han inte det själv i sin publikation heller; mössen har ingen autoimmun diabetes. De saknar betaceller, det är inte jämförbart över huvud taget.

 

KAN BETACELLER RÄDDAS?
Kevan Herold och kollegor har studerat möss och betaceller från donatorer i laboratorium. De såg att vid utvecklandet av typ 1 diabetes förändras vissa betaceller till en slags subkategori, och det blir två liknande grupper men ändå olika typer av betaceller (se bild överst). Subkategorin undkommer det autoimmuna angreppet tack vare att de ”duckar och tar skydd för angreppet”. Cellerna framkallar molekyler som förhindrar angrepp, och de efterliknar något som liknar stamceller, dvs de backar i utvecklingsstadiet och genom detta kan de överleva angreppet och även föröka sig trots autoimmuna angreppet, betacellsproliferation även här.

 

VARFÖR ÄR DETTA SÅ VIKTIGT?
Forskarna har länge vetat att alla med typ 1 diabetes saknar insulinproduktion, men även länge vetat att alla har något litet kvar. Flera frågor är intressanta med Herolds studie, bland annat;

  1. Kan forskarna stoppa det autoimmuna angreppet och säkerställa att det fåtal betaceller vi har kvar vid upptäckt typ 1 diabetes kan bevaras?
  2. Går det att återskapa fler insulinproducerande betaceller?
  3. Går det, oavsett när i sjukdomsprocessen, att stoppa autoimmuniteten och säkerställa åtminstone de betaceller som finns kvar? Exempelvis vid LADA, som är autoimmun diabetes med långsamt förlopp, där patienten inte får insulin från upptäckt sjukdom men ofrånkomligt senare. Går det där att stoppa autoimmuniteten?

 

De få betaceller som finns kvar kan mycket väl ha svaret på gåtan, inte varför sjukdomen uppkommer men möjligen svaret på hur rädda/återskapa insulinproduktion. Om inte helt och hållet så möjligen något. Vi vet väl att all mikroskopisk insulinproduktion vi möjligen kan ha kvar kan hjälpa att minimera svängningar och därmed minskar risken för komplikationer (observera att inte en enda studie hittills kunnat påvisa att svängningar i sig bidrar till komplikationer, däremot ger svängningarna per automatik för mycket låga men främst höga värden). Så bara det vore en enorm vinst om det var möjligt. Herold med kollegor avser testa läkemedel för att se om de kan påverka vad som sker och skapa fler insulinproducerande betaceller.

Studien som abstrakt 2. Artiklar; 3, 4, 5.

 

HISTORIK ”BEHANDLING” DIABETES
Innan jag skriver om Valter Longos studie är det på sin plats med lite historik. Varianter av fasta har nämligen testats, utan framgång alls. Tiden innan insulinet isolerades var givetvis desperat, man visste ungefär vad diabetes var men inte att det fanns olika former av diabetes. Man visste också åren innan 1921 att föda påverkade förloppet vid diabetes, även kolhydrater. Det finns än idag ett antal kostfanatiker som refererar till denna period som något eftertraktansvärt, och gör gällande att;

”Alla med typ 1 diabetes kan leva på lågkolhydratkost tack vare det lilla insulin de har.”

”Se hur framgångsrikt alla som insjuknade innan insulinets upptäckt 1921 behandlades.”

”Kolhydrater och därmed insulin är inte nödvändigt, insulin är tillverkat av svartmögel, orsakar viktproblem, är cancerframkallande etc.”

Allt ovan har jag hört en mängd gånger, det är en synnerligen obehaglig retorik som gör mig illamående. Tack och lov är dessa få till antalet, men högljudda. Vikten av insulin och dess roll i kroppen är sedan länge väl belagt. Istället för flera studier väljer jag att visa hur det var innan insulinets upptäckt, just för att detta lyfts fram som framgångsexempel av människor som läst egna historiebeskrivningar.

 

JAG MÅSTE VARNA KÄNSLIGA LÄSARE FÖR TEXTEN OM TIDEN INNAN INSULINET UPPTÄCKTES
De främsta på att (försöka) behandla personer med diabetes åren innan insulinet isolerades var Frederick Allen och senare Elliott Joslin, Joslin anammade Allens regim. De gav sina patienter dieter med kraftigt kaloriunderskott, svältdiet, vilket var konstgjord andning. Joslin beskrev det så här; “We literally starved the child and adult with the faint hope that something new in treatment would appear…It was no fun to starve a child to let him live.”

Professor Allan Mazur har skrivit den mest detaljerade beskrivningen av denna period, med en mängd källhänvisningar (6). Information om ”The Rockefeller series” (patienter behandlade på Rockefeller Hospital i New York) finns väl bevarat även om kraven på dokumentation då inte var vad det är idag. Allen och Joslin beskrev ibland individer och ofta barn ganska detaljerat, som plågades långsamt till döds. Det saknades då kunskap om skillnader av diabetes, det var 1936 som första gången presenterades en beskrivning och definition av två olika former av diabetes, typ 1 och typ 2 diabetes (Sir Harold Himsworth, The Lancet 7). Så de äldre patienterna som hade typ 2 diabetes och inte led av insulinbrist gjorde att siffrorna i de övre åldersgrupperna såg bättre ut. I statistiken syns ändock den bistra verkligheten. Mellan februari 1914 och december 1917 behandlade Allen och kollegor 100 patienter med diabetes på Rockefeller Hospital. Av någon anledning är ”The Rockefeller series” 76 patienter, det saknas ett antal av oklara skäl, men oavsett med ett resultat som är mycket tragisk läsning. Det skall också nämnas att Allen som blev lite smått känd även ansågs kontroversiell, dels pga att hans metod var synnerligen plågsam men även att han av flera ansågs ha förskönat statistiken. Hur det var med detta är oklart, men statistiken är förstås hemsk som den är, förskönad eller ej. Här är de 76 patienterna som finns dokumenterat:

 

I slutet av 1917 hade 43% dött, sämst överlevnad i de yngre åldersgrupperna. Det man måste komma ihåg då man ser detta är förstås att det som sagt var fanns ett antal med typ 2 diabetes i de högre åldersgrupperna, att diabetesen upptäcktes tidigt och därmed viss kvarvarande insulinproduktion vid insättande av ”behandling” (remissionsfas, eller på svenska ”smekmånadsfasen”), men förstås citatet ovan från Joslin själv. Det fanns inga alternativ och personerna som gick en ofrånkomlig död till mötes kunde genom dessa dieter leva något längre. De försökte köpa sig tid, och ett par av de som de behandlade senare överlevde tills insulinet upptäcktes och fanns tillgängligt. På min Facebook för ett år sedan skrev jag om en av dessa och kanske den mest uppmärksammade, Elisabeth Hughes 8.

 

AUTOIMMUN DIABETES – INSULINBRISTSJUKDOM
Samtidigt som det är lika väl känt att alla vi med typ 1 diabetes har brist på insulin har alla någon form av mikroskopisk insulinproduktion kvar, så är det viktigt att visa vad detta innebär. C-peptid är en biprodukt vid kroppens egen produktion av insulin. C-peptid tas inte alls upp i levern utan vi kissar ut det så småningom. Det bildas ett-till-ett med insulin men eventuell roll i kroppen är idag oklar, om någon alls. C-peptid har en mycket längre halveringstid än insulin och därför är det ett bra mått på kroppens kvarvarande insulinproduktion, istället för att mäta insulin. Det insulin vi injicerar innehåller inget c-peptid så det är inget som försvårar mätningen.

Först här en amerikansk studie från 2015, med 919 T1D som haft sjukdomen mellan 3-81 år. De delades upp i två kategorier, de som insjuknat före 18 års ålder och efter. De anvisades att äta ett par timmar innan testet, varav en del av dem sedan genomgick ett MMTT. MMTT är ett ”mixed meal tolerance test”, att mäta c-peptid fastande ger inte tillräckligt bra bild då differensen mellan oss med diabetes och friska är tydlig men ändå otillräcklig. Vid ett MMTT dricker personen en näringsdryck med ca 14% kolhydrater, ofta används kvoten 6 ml dryck/kg kroppsvikt, max 360 ml. MMTT är inte exakt samma som det kanske fler i Sverige hört talas om, OGTT (oral glucose tolerance test), men motsvarande. Ser vi först efter att de ätit men ej genomgått MMTT ser det ut så här, vita staplar de som insjuknat före 18 års ålder och svarta de som var över 18 vid diagnos. Under staplarna duration av typ 1 diabetes, och staplarna visar hur stor andel av respektive kategori som har ett uppmätt c-peptid över 0,2 nmol/L.

 

 

Det som är synd med denna studie är att inte alla gjorde en MMTT, endast 269 av de 919 personerna. Och på bilden nedan som visar c-peptid vid MMTT ser man inte duration, så den ger endast en uppskattning. Å andra sidan har inte detta så himla stor betydelse då man ser att de flesta har motsvarande c-peptid efter måltid som efter MMTT. Uppdelat över 0,2 nmol, mellan 0,017 – 0,2 nmol och under 0,017 nmol.

 

Studien här 9.

 

Det kom en mer intressant publikation från TrialNet sommaren 2016, med 407 personer med typ 1 diabetes som följts under 4 år från diagnos. De har gjort MMTT vid varje test av c-peptid, nackdelen att det för varje år blev färre och år 4 gjorde endast 63 personer det. Här är det uppdelat i ålderskategorierna 0-12 år, 12-17 år och över 18 år. Observera att de här mäter pmol/ml, vilket i siffror blir samma. Dvs 0,2 pmol/ml är det samma som 0,2 nmol/L. Här syns skillnader beroende på ålder vid insjuknande, men efter 4 år har ingen någon insulinproduktion att tala om (mer om detta nedan):

 

 

INSULINBRISTSJUKDOM MEN ÄNDÅ INSULINPRODUKTION KVAR?
För att sätta allt ovan i relation till något så finns ett par studier gjorda med MMTT/OGTT på friska individer. Alla med motsvarande resultat. Här en av de nyare, en liten välgjord studie av Rikke Medlgaard Röge. Hon har jämfört 8 personer med typ 2 diabetes med 8 friska, men jag bryter ut delen med friska individer för att visa vad som sker efter en OGTT. Den röda kurvan är c-peptid, fokusera på den, under står tid från start samt ovan mängd av glukos tillfört. För att jämföra med bilderna ovan på de med typ 1 diabetes bör ni titta på mittersta bilden med 75 gram (ber om ursäkt för bildkvalitén, försökte öka den men gick inte), men ni ser även att det inte skiljer så mycket i nivå av c-peptid med 75 g vs 125 gram glukos, mer tiden med maximal nivå av c-peptid som skiljer sig;

 

Det vill säga, en frisk person har som mest ca 4 nmol vid belastning, att jämföra med en utvecklad typ 1 diabetes ovan där de som varit barn vid debut har mycket lite insulinproduktion kvar, till de som varit över 18 år som har ca 0,5 nmol. Så en frisk har med andra ord ca 8 gånger så mycket insulin som en med typ 1 diabetes. Så slutsatsen är att alla med utvecklad autoimmun diabetes lider brist på insulin, även om alla har något litet kvar. Inte alls motsägelsefullt. Och igen, det är ingen som kan leva på det lilla insulin som produceras oavsett hur mycket (lite) man har kvar. Oavsett ålder vid debut är en utvecklad autoimmun diabetes fortsatt en insulinbristsjukdom, förloppet går inte idag att förhindra och den mikroskopiska insulinproduktion som finns kvar kan ingen leva på med vatten och isbergssallad som enda kost. Detta är väl känt sedan länge. Insulinet har många uppgifter i kroppen och målet ska inte vara att minimera insulinet. Det är ett av kroppens viktigaste hormoner. Vi måste tvärtom få i oss föda för att inte ta för lite insulin. Upp emot 80% av insulinet verkar på levern, som bukspottskörteln är förbunden med via stora portaådern (10). Den lilla resterande produktion som finns kvar inger dock hopp att den kanske en dag ska gå att rädda, och preventivt förhindra sjukdomen och bota oss. Och som jag skrev initialt, det är intressant att ta reda på varför dessa betaceller undkommer det autoimmuna angreppet och om vi kan lära något av det, och utnyttja detta på något sätt.

Studien 11.

 

OH, I WISH I WAS A MOUSE
Citatet ovan stal jag från en amerikansk grupp, en tjej kommenterade Valter Longos studie. Lite roligt men det speglade också en desperation, och frustration. Många är rätt trötta på att möss med typ 1 diabetes verkar ganska lätt att bota. Men det är också givetvis ett uttryck för att diabetesforskningen går långsamt pga brist på medel.

Valter Longo har alltså testat en diet som liknar fasta, och är en femdagarskur att göra återkommande. Mössen i två grupper hade antingen en framkallad genmutation för att efterlikna insulinresistens och försvagad insulinproduktion, eller helt förstörda betaceller med hjälp av ett gift, streptozotocin. Longo testade som sagt motsvarande på celler från donatorer i laboratorium. Dieten påverkade gener som normalt endast är aktiva hos möss vid utvecklandet av bukspottskörteln från ett foster. Generna påverkade bl a produktion av ett protein, NGN3, och genom bl a detta genererade nya, fungerande betaceller. Hos mössen med typ 2 diabetes förbättrades även insulinkänsligheten. Bilden nedan visar till vänster kontrollmössen, det röda är insulin, det gröna glukagon. Nästa bild till höger visar mössen som fått streptozotocin och som synes saknas i princip insulinproducerande betaceller. Efter 50 dagar syns lite glukagonproduktion men fortsatt ingen insulinproduktion, och sista bilden syns de möss som fått fasta och Longos diet bestående av ungefär 9E% protein, 44E% fett och 47E% kolhydrater (exakta innehållet i dieten finns i studien jag länkar nedan, i slutet):

 

Exakt varför betacellsproliferation sker vet inte Longo, men avser gå till försök med personer som har både typ 1 och 2 diabetes. Gällande typ 2 diabetes finns idag ganska goda belägg för att extrema dieter kan vara lyckosamma, det är inget man ska göra på egen hand oavsett. För typ 1 diabetes är det inte alls överförbart eftersom mössen förvisso saknar betaceller men inte har autoantikroppar eller autoreaktiva t-celler. Typ 1 diabetes är en autoimmun sjukdom (12) där betacellerna blir angripna och förstörda. Det finns många studier där man ser att autoantikroppar långt efter diagnos finns kvar, särskilt om man har GADA vilken är den vanligaste autoantikroppen vid autoimmun diabetes (13). Autoantikropparna är en markör för sjukdomen autoimmun diabetes men deras roll är inte helt klarlagd. I angreppet på betaceller anses idag främst autoreaktiva t-celler stå för betacellsdestruktionen och även denna reaktivitet finns kvar långt efter diagnos (14). Det pågår många försök att försöka förhindra destruktion av betaceller och även om lång väg kvar kommer med all säkerhet någon lyckas. Ett av få positiva försök kom häromdagen från Sverige. Liten studie, men mycket intressant 15.

Studien: 16. En av många artiklar: 17.

 

SUMMERING
Som jag har skrivit i mina många artiklar om stamceller, som jag anser har störst potential att bota oss, är det flera problem som måste lösas. Jag har skrivit att stamceller har potential att ersätta den insulinproduktion vi saknar, men att vi högst sannolikt måste veta vad som orsakar autoimmuniteten och stoppa det angreppet för att effektivt kunna bota oss. Det testas olika kapslar, exempelvis både i Uppsala och av Viacyte i USA, för att skydda betaceller mot angrepp men även för att förhoppningsvis slippa immunosuppressiva läkemedel (avstötningsmedel) vilket är ett krav för att praktiseras brett. Bäst vore givetvis att stoppa angreppet och slippa kapsel, och med stamceller eller annan metod ersätta kroppens saknade insulinproduktion.

Herolds forskning ovan är intressant och kan, som sagt, möjligen ge ledtrådar vad som sker mer i detalj och även metoder för att åtminstone bevara de få betaceller som inte förstörs i angreppet. Alla med utvecklad autoimmun diabetes saknar insulinproduktion, men har kvar någon mikroskopisk egen produktion. Utvecklad autoimmun diabetes är fortfarande en insulinbristsjukdom, men kan den lilla som finns kvar räddas? Kan den kanske i framtiden förbättras? Vem vet.

Longos forskning angriper inte problemet med det autoimmuna angreppet för oss med autoimmun diabetes. Ingen vet vad som sker om han lyckas, mot alla odds, återskapa betaceller. Det är dock högst troligt att de blir angripna och förstörda även de. Sedan är det som sagt livsfarligt att experimentera med anledning av vad jag skriver ovan. Att minska insulinet, vilket är tvunget vid fasta eller lågt kaloriintag, kan orsaka ketonbildning utom kontroll. En del menar att de inte utesluter insulin utan “bara minskar till ett minimum”. Att hitta gränsen går men marginalen blir minimal och experimenterandet kan leda till en ketoacidos, som oavsett blodsocker är livshotande och behandlas akut på sjukhus. Det är därför tveksamt om Longo får etiskt prövningstillstånd för försök på människor med typ 1 diabetes, men detta får framtiden utvisa.

#öppnaögonen

 

Referenser:

  1. http://www.expertscape.com/
  2. http://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30040-2
  3. http://news.yale.edu/2017/02/09/yale-scientists-study-how-some-insulin-producing-cells-survive-type-1-diabetes
  4. https://www.sciencedaily.com/releases/2017/02/170209133513.htm
  5. https://medicalxpress.com/news/2017-02-scientists-insulin-producing-cells-survive-diabetes.html
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3062586/
  7. https://academic.oup.com/ije/article/42/6/1594/742717/Diabetes-Mellitus-Its-differentiation-into-insulin
  8. https://www.facebook.com/diabethics/photos/a.1290742760943309.1073741828.1232715323412720/1380120022005582/?type=3&theater
  9. http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/476
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919785
  11. http://diva-portal.org/smash/get/diva2:907493/FULLTEXT01.pdf
  12. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  13. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/51/6/1754
  14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26370695
  15. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/gad-alum/
  16. http://www.cell.com/cell/pdf/S0092-8674(17)30130-7.pdf
  17. https://www.sciencedaily.com/releases/2017/02/170223124259.htm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Konvertering alfaceller

20 February, 2017

I bukspottskörteln finns flera celler som producerar olika hormoner, de som reglerar blodsockret är insulin som produceras i betacellerna (enkelt uttryckt, sänker blodsockret, om än insulinet har låmgt måmga fler funktioner) och glukagon (höjer blodsockret genom att påverka leverns glykogenolys, frisättning av lagrat glykogen som blir till glukos vid behov) som produceras i alfacellerna. Vid autoimmun diabetes angrips endast betacellerna, exakt varför är inte idag klarlagt, och bland annat alfacellerna är i det närmaste intakta. Det har länge funnits belägg för att alfacellerna i viss mån kan vara dysfunktionella, utan att man vet hur eller varför. Hos en del med typ 1 diabetes ses i studier både försämrad respons av glukagon vid hypoglykemi, motregulation av ett lågt blodsocker, och hos en del T1D ses motsatt förstärkt frisättning av glukagon vid hyperglykemi, något som givetvis försvårar sänkningen av ett högt blodsocker (1).

Det har länge varit känt att en del alfaceller hos oss med typ 1 diabetes kan konvertera till insulinproducerande betaceller, vilket Pedro Herrera (Genèves universitet) var den första att visa 2010 (2). I slutet av 2016 rönte österrikiska forskare stor internationell uppmärksamhet då de med en välkänd malariamedicin, artemisinin, lyckades framkalla denna effekt på alfaceller från möss och zebrafiskar men även i lab på alfaceller från donatorer (3, 4).

Nu har forskare vid flera universitet, främst Stanford, byggt vidare på det arbete Pedro Herrera gjort ovan, och de har sett att upp till 1% av alfacellerna vid destruktionen av betaceller börjar efterlikna och bete sig som betaceller, dock mycket långsamt (5, studien som abstrakt 6). Forskarna testade på olika sätt att försöka förmå alfaceller att ”glömma” sin identitet/roll, och genom detta möjligen tillåta dem konvertera till betaceller, och ringade in två proteiner; Arx och DNMT1. På möss blockerade forskarna möjligheten att producera dessa proteiner och såg en snabb konvertering av alfaceller till vad som tycktes vara betaceller. Då forskarna studerade donerade celler från barn med typ 1 diabetes som dött 1-2 år efter diagnos i T1D (av oklara skäl), såg de ett fåtal bihormonella celler som producerade både glukagon och insulin. Forskarna tror att konverteringen av en del alfaceller till betaceller pågick då barnen dog, möjligen någon slags försvarsmekanism av kroppen. De såg även att proteinerna de ringat in som troligen bidragande för att konverteringen skall kunna ske, Arx och DNMT1, även i cellerna från donatorer saknades/var försvagade. Det skulle kunna tyda på att kroppen själv hävt denna så kallade blockering av Arx och DNMT1 för att försöka desperat säkerställa insulinproduktion. En av forskarna, Seung Kim, säger; ”This indicates that it might be possible to use targeted methods to block these genes or the signals controlling them in the pancreatic islets of people with diabetes to enhance the proportion of alpha cells that convert into beta cells.” Detta är förstås långt kvar, och exakta betydelsen är oklar. Fortsatt är risken givetvis stor att dessa celler förstörs i det autoimmuna angreppet, forskningen är intressant av två aspekter främst;

 

  1. Att tillgodose insulin, om inte ersätta förlusten så åtminstone någon mikroskopisk nivå. Vi vet idag att all möjlig insulinproduktion, om än mycket låg nivå, underlättar hanteringen av sjukdomen, minskar risken för höga och låga värden och i och med detta, minskar risken för komplikationer både akut och på sikt.
  2. Då forskarna vet mer om det autoimmuna angreppet och hur förhindra attacken på betaceller, så måste bättre försörjning till av insulinproducerande betaceller än de som idag doneras från avlidna människor. Stamceller har enorm potential, men innan någon lösning finns vedertagen är det förstås bra att utforska alla möjligheter.

 

 

Referenser:

  1. http://www.bjd-abcd.com/index.php/bjd/article/view/12/37
  2. http://www.nature.com/nature/journal/v514/n7523/full/nature13633.html
  3. https://jdrf.org.uk/news/old-drug-new-tricks-malaria-treatment-used-type-1-therapy/
  4. http://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(16)31531-8
  5. https://med.stanford.edu/news/all-news/2017/02/pancreatic-islet-cells-in-animals-can-flip-their-fate-to-produce.html
  6. http://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30044-X)