Category: Insulin

iLet 1

3 December, 2016

 

I kapplöpningen för closed loop system som kräver minimal handpåläggning och som gör att man inte behöver tänka vidare mycket på sjukdomen typ 1 diabetes är i allra högsta grad Beta Bionics delaktig. De har en av fyra produkter som är bihormonella (lite oklar status med ett par företag), dvs har både insulin och glucagon. Jag tycker det är otroligt spännande med en bihormonell lösning men är försiktigt optimistisk innan vi sett kommande större studier, en del frågor kvarstår.

Ed Damiano är professor i ”Biomedical Engineering” vid Bostons universitet. Bl a arbetade han i åratal med matematiska analyser av blodcirkulationen i små blodkärl, men efter att sonen 11 månader gammal år 2000 diagnostiserades med typ 1 diabetes tog karriären en annan riktning. Eds fru, Toby, praktiserande barnläkare, tog sonen till sjukhus där han diagnostiserades. Han hade DKA med ett bs omkring 55.

Ed och Toby visste likt de flesta lite om typ 1 diabetes och hamnade snart i diskussion med sonens läkare, och bytte flera gånger. Bl a avråddes de från insulinpump som ansågs ”vara för nytt och osäkert för små barn.” De satte snart sonen på pump.

2004 var sonen 5 år gammal och hade haft T1D i 4 år, och Ed bestämde sig för att bygga en ”bionic pancreas”, en konstgjord bukspottskörtel, och startade Beta Bionics. ”Artificial pancreas” eller ”bionic pancreas” är en benämning som är vedertagen idag men samtidigt råder delade meningar om hur korrekt det egentligen är. Själv tycker jag det är extremt missvisande då en konstgjord bukspottskörtel i mina ögon är något som gör precis vad en frisk persons bukspottkörtel gör, dvs inte endast tillhandahåller insulin utan även glucagon, somostatin, amylin och polypeptid. I mina ögon är en artificial pancreas stamceller som transplanteras och tillhandahåller alla dessa hormoner.

Eds arbete gick fort, redan 2005 gjordes försök med djur, 2006 startades dialog med endokrinologer och 2008 startade första försöken på människor. Detta gjordes på klinik med datorer och ingen direkt smidig lösning. 2012 togs själva produkten fram, och 2013 gjordes första mindre försöken i hemmet. Försöken gjordes med en iPhone med algoritmen (mjukvaran), två separata pumpar för insulin och glucagon och en CGM. 2015 lanserades iLet, namnet anspelar på islets vilket naturligtvis syftar på cellöar. iLet är den kommersiella versionen med allt i ett, väger ca 200 gram och är stor som en iPhone 3 ungefär förutom dubbla tjockleken. Den har dubbla portar för insulin och glucagon, touchskärm, drivs med AA-batterier och mjukvara som kommunicerar med en dexcom sensor och sedan var femte minut tar beslut vad eventuellt göra. En enhet för allt, trådlös kommunikation med CGM-sensorn men slangar för pumparna. Den enda nackdelen är att den inte är vattentät med som Ed sa igår kväll; ”vi kan inte tackla absolut alla problem. Än.”

Efter 8 år av kliniska försök på människor närmar produkten sig marknaden, men det är extremt rigid kontroll och krav på denna typ av produkt. Igår kväll, fredag 2 december, hade Ed en livesändning på Bostons universitets Facebook. Han berättade om status idag, och likt tidigare annonserat startar en större studie till sommaren. Denna studie är endast med insulin då de siktar på att ta den till marknaden först. Försök med glucagon och insulin startar omkring årsskiftet 2017-2018 och FDA kräver en längre studie för denna produkt, så den bihormonella produkten är längre ifrån marknaden. Ed uppskattar att iLet med endast insulin rimligen godkänds av FDA i slutet av 2018. Och 2019-2020 den bihormonella. Så en bit kvar men alla dessa nya system är ett paradigmskifte.

 

Livesändningen varade 42 minuter, jag punktar upp det mest intressanta enligt mig. Vill man själv titta finns det här 1.

  • Det kom frågor om dexcoms sensor vid tryck, ett känt problem som finns är att sensorn då man ligger på den då man sover kan, inte alltid, ge ett falskt lågt värde, och hur det eventuellt ställer till det med felavläsning och felbeslut av pumparna. Ed svarade att vad som kan ske är att den troligast slår av insulinet, ger glucagon, rullar man över och ny info visar högt värde justeras med insulin.
  • Ed berättade att de ser detta som tre produkter i en: En med bara insulin, en bihormonell samt en med glucagon för ex ketotisk hypoglykemi (min anmärkning, Ed nämnde sjukdomar som ger hypoglykemi). Detta är ett av skälen till upplägget med separata studier, dvs att ta den med endast insulin snabbast möjligt till marknaden.
  • Flera frågor om Glucagon. Det är problem med främst tre saker; att dagens glucagon är ”färskvara”, illamående är vanligt samt det idag endast är tillåtet i USA att ge akut. Ed berättade det jag skrev häromdagen, flera företag arbetar med utveckling av glucagon och de avser i sina försök testa med en glucagonanalog från Zeeland Pharma. Ett danskt företag som utvecklat glucagon som ska vara lika stabilt som insulin, dvs klara sig länge utan problem och förhoppningsvis passa väl med iLet (2).
  • Det kom frågor om ålder för försök och senare ansökan om godkännande. Beta Bionics lägger mycket stor vikt för att godkännandet skall vara för alla från start. Detta med familjen Damianos egen situation i åtanke och sonen Davids insjuknande 11 månader gammal. Det är därför de testat hittills på åldrar 6-76 år, på personer som haft T1D mellan 1-46 år och människor med vikt mellan 25-150 kg. Ett stort urval.
  • Ed berättade även något jag själv skrivit om många gånger nu, de nya snabbare insulinen är givetvis inte testade i dessa produkter och kommer göra enorm nytta. Både Novo Nordisk FIAsp och Lillys Biochaperone Lispro finns tillgängligt (FIAsp redan 2017) då produkterna är godkända.
  • Några frågor kom om tekniken. Vad händer exempelvis om glucagonet lägger av, eller pumpen för detta. Ed berättade att inom max 5 minuter, dvs nästa avläsning, så uppmärksammas detta och glucagonet slås då av och insulinet fortsätter arbeta själv.
  • Flera frågor uppkom förstås om glucagon eftersom tanken är att pumpen skall dosera små doser då det behövs, och att illamående är en vanlig biverkning av glucagon. Ed berättade att en akutdos av glucagon är oftast 1 mg på en gång, medan det med iLet ges små doser och oftast ges förstås inget alls. Tanken är att undvika det givetvis. Men i försöken hittills har det oftast getts ca 0,5 mg på ett dygn, dvs hälften av en akutdos och utslaget på 24 timmar. Vid en femminutersavläsning ges kanske 1-2% av de 1 mg som är akutdos. Dock, de ser ändå illamående hos vissa personer men detta verkar vara ett icke problem. Personligen är jag intresserad av detta i större studierna som görs.
  • Hur funkar det då? Vid start slår man in sin kroppsvikt, första måltiden berättar man åt iLet vad maten man äter är, ungefär normal, mindre än normalt eller mer. Sedan skall inte behövas mer handpåläggning är tanken. Idén är givetvis att den ska sköta allt och man ska kunna leva som en frisk. Det möjliggör spontanitet, enklare vid träning etc etc etc.
  • På Beta Bionics hemsida finns de studier som är gjorda (3). Sammanfattande kan sägas det fantastiska, med återhållsamhet för storleken på studierna hittills ändock.
  • Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. De tittar mest på HbA1c nivåer vilket är extremt intressant, dvs systemet ska vara så säkert så glukosvariabiliteten skall vara minimal. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra.
  • Med iLet med endast insulin har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.

 

Framtidens diabetesvård är snart här, kommer göra så stor nytta. Dock, som Ed återkommer till hela tiden och jag själv skriver jämt, det är inget botemedel dock.

 

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/BostonUniversity/videos/10154374581248962/
  2. http://www.zealandpharma.com/portfolio/proprietary-pipeline/glucagon-multiple-dose-version-zp4207 samt http://borsen.dk/nyheder/virksomheder/artikel/1/326067/zealand_pharma_og_beta_bionics_vil_lave_paradigmeskift_i_diabetesbehandling.html 
  3. http://www.betabionics.org/publications 
  4. Ed höll förra sommaren en TEDx föresläsning, ca 18 minuter: https://www.youtube.com/watch?v=bZXmfTxd79Q

 

Vill man läsa mer, googla på Ed Damiano och Beta Bionics. Finns oändligt med artiklar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Exosomer

23 November, 2016

 

Mycket viktig pusselbit gåtan typ 1 diabetes. Professor Steinunn Baekkeskov vid Lausannes tekniska högskola har med kollegor gjort ett stort framsteg i att ta reda på vad som sker vid uppkomsten av typ 1 diabetes. Inget botemedel och inte svaret på varför sjukdomen uppkommer, men kan definitivt ha betydelse för framtida prevention av sjukdomen.

 

Typ 1 diabetes är en autoimmun sjukdom där immunförsvaret gör myteri och attackerar egen kroppsvävnad. Immunreaktionen involverar kroppens alla immunceller inklusive makrofager, T och B lymfocyter. De senare bildar autoantikroppar mot kroppsegna ämnen och används som biomarkörer som talar om för oss att en autoimmun sjukdom pågår. Läs mer i min artikel där jag också länkar vidare 1. Vad som går fel och varför detta inträffar är det ingen som vet, men forskarna i Lausanne har precis presenterat en av de mest intressanta studierna på länge inom typ 1 diabetes. Återhållsamhet på sin plats dock för att det var få personer (både människor och råttor i studien) samt är nytt fynd.

 

Forskarna har visat att betacellerna utsöndrar de proteiner som är målet för autoantikropparna, GAD65, IA-2A och proinsulin (målet är förstås IAA, proinsulin är ett förstadium till insulin). Men inte ”bara” det som är problemet utan även hur de ”packas”. Då GAD65, IA-2A och proinsulin utsöndras förpackas de i små vesiklar som kallas exosomer, små ”bubblor”. Exosomer utsöndras av nästan alla kroppens celler och är budbärare, ibland kallad ”flaskpost”. Exosomer ser nästan ut som celler men är väldigt mycket mindre. Exosomer har intresserat forskare länge och tros kunna ha någon inverkan på flera sjukdomar, oklart hur. Flera studier har även visat att exosomer kan aktivera immunförsvaret, och därför studerade Steinunn detta. Se nedan fina bild.

 

Lite förklaring till bilden:

  • Antigen är ett kroppsfrämmande ämne som framkallar en reaktion hos immunförsvaret när det kommer in i en organism.
  • Dendritceller. Enkelt uttryckt kan sägas att dessa celler har som uppgift att både aktivera och reglera den förvärvade immunreaktionen som utgör en försvarslinje och som kan döda mikroorganismerna i kroppen. Jag rekommenderar att läsa denna artikel som kort, på svenska, förklarar detta bra. 2011 års Nobelpris i fysiologi/medicin gick bl a nämligen till Ralph Steinman, som upptäckte dessa celler på 70-talet. Han hade precis avlidit vid tillkännagivandet vilket normalt innebär att man inte får priset postumt, men Nobelpriskommittén gjorde ett undantag 2.

 

exosomer_1

 

Forskarna tror sig möjligen även ha förstått varför attacken på betacellerna väl startar: då betacellerna utsätts för stress utsöndras mer exosomer, som tillsammans med proteinerna GAD65, IA-2A och proinsulin aktiverar immunförsvaret. Om detta bekräftas är det inte ”bara” så att immunförsvaret faktiskt vänder sig mot en och attackerar egen vävnad utan att upprinnelsen till att detta misstag sker uppkommer pga kroppen själv i sin tur. Dubbelfel, minst sagt. Fortsatt är det förstås oklart vad som föranleder detta.

Forskarnas förhoppning är att försöka utveckla ”exosomkopior” som innehåller molekyler som stoppar en inflammation/reaktion istället för det som sker nu, ett angrepp på betacellerna. Dessa syntetiska molekyler skulle teoretiskt tas upp av immunförsvaret, och blockera angreppet. Detta är naturligtvis långt bort men ohyggligt intressant. Studien är tyvärr låst än så länge, ett abstrakt finns här, 3, samt lite artiklar här, 4 och 5.

Kuriosa: Steinunn Baekkeskov var postdoktor hos Åke Lernmark för ca 35 år sedan och fortsatte de studier som Åke påbörjat när han var vid University of Chicago, att med en teknik som kallas för immunoprecipitering påvisa autoantigen med hjälp av serum från typ 1 diabetes patienter. Blodprov fick Steinunn och Åke i ett samarbete med Johnny Ludvigsson. Steinunn var först att visa att autontikroppar i diabetespatienternas blodprov immunoprecipiterade ett proteinkomplex som fick namnet 64K. Proteinkomplexet 64K visades sedan innehålla inte bara GAD65 utan också IA-2 och ZnT8. Så Steinunn är en rutinerad kvinna med en lång karriär, möjligen kan hon bidra till att preventivt förhindra typ 1 diabetes så småningom.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  2. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2011/press-sv.html
  3. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2016/11/08/db16-0671
  4. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-11/epfd-ppm111816.php
  5. http://actu.epfl.ch/news/protein-packaging-may-cause-the-immune-attacks-of-/

CIRM ❤

12 November, 2016

​​Recap stamceller – bot mot insulinbehandlad diabetes.

För att verkligen kunna bota insulinbehandlad diabetes måste två svåra frågor lösas, kortfattat;

1. Tillföra insulinproducerande celler då vi saknar insulinproduktion.

1a. Problem med dagens transplantationer av betaceller; dels tillgången på betaceller som tas från donatorer, dels att immunosuppression måste ätas livet ut och dessa kan ha otrevliga biverkningar.

1b. Problem nummer två, överlevnaden av dessa transplanterade betaceller är idag förhållandevis bra, men långt från tillfredsställande. Det gör att många får upprepa ingreppet med fler celler, och långt ifrån alla är helt fria från insulin efter ett par år med sjukdomen,

2. Säkerställa att inte autoantikropparna angriper de transplanterade cellerna med exempelvis en kapsel, alternativt sätta dem på en plats där de inte angrips, eller helst häva angreppet. Med stamceller är fördelen att är att de har en närmast outsinlig förmåga att dela sig och tillgången löses bra, men kan bli bättre.

Stamceller är inget nytt inom medicin men det har enorm potential inom många områden, inklusive insulinbehandlad diabetes. Jag har skrivit hundratals gånger om detta på min Facebook (sök från en dator) och dessa fyra artiklar på min blogg; 1234

Inför världsdiabetesdagen skrev California Institute for Regenerative Medicine (CIRM) en liten nulägesanalys om stamceller. CIRM bildades efter en folkomröstning i samband med valet 2004, ”proposition 71”, där forskning om stamceller röstades att vara en ”konstitutionell rättighet”. Detta uppkom pga att president George Bush 2001 förbjöd statligt finansierad forskning inom stamceller förutom ett fåtal projekt, och Kalifornien stoppade en miljarddonation till stamcellsforskning. Robert Klein, med en son med T1D och en mor med alzheimer, blev en ”kampanjgeneral” och la 3 miljoner dollar ur egen ficka. Kampanjen stöttades av en mängd kändisar, 22 nobelpristagare, Kaliforniens republikanska (!!) guvernör Arnold Schwarzenegger. ”Proposition 71” gav CIRM 3 miljarder dollar över 10 år, nästa år löper projektet ut men de arbetar nu med att söka möjlighet till förlängning. Stamceller är framtiden inom medicin och CIRM stöttar mestadels forskning med embryonala stamceller som nästan uteslutande idag tas från embryon som blivit över vid IVF-behandling. För historik kring detta fantastiska initiativ, se här 5

CIRM skriver om tre projekt inom typ 1 diabetes, länkar finns i artikeln (6):

– Det första som nämns är det projekt professor Doug Melton startade, som jag skriver i mina blogginlägg ovan har han lyckats ta fram insulinproducerande betaceller både från embyonala stamceller men även iPS. Det sistnämnda är extremt intressant då det är kroppsegna och därmed teoretiskt undviker man immunosuppression. Dock fortsatt väldigt okänd effekt. Kliniska försök på människor planerade inom 3-5 år.

– Gladstone Insitutes har jag skrivit om på min Facebook. De har lyckats ta fram betaceller från humana hudceller. En mycket mer effektiv metod som visat lovande resultat på möss, möss är dock inte människor. Intressant med detta är att det teoretiskt går att ta kroppsegna hudceller, vilket även det potentiellt gör att man slipper immunosuppression.

– De skriver kort om Doug Meltons föredrag nyligen, där han berättade om utmaningarna för att förbättra proceduren/kvalitén på framtagandet av betaceller från stamceller, att öka kapaciteten och sist men inte minst, inkapsling. Som möjligen alltså behövs, om än inte säkert. Min personliga åsikt om detta är att vi troligen måste finna ett sätt att häva det autoimmuna angreppet, först då blir det ett effektivt botemedel och då behöver inte betacellerna skyddas.

– Viacyte, jag skriver ofta om dem på min Facebook och nämner dem i artiklarna ovan. De är i kliniska försök i detta nu, och har varit i två år. Detta är det tredje försöket som godkänts i USA och det sjätte i världen med embryonala stamceller. Egenframtagen kapsel som hittills ser lovande ut . 

Personligen tycker jag gott de borde nämna bl a Uppsala universitet men CIRM fokuserar på forskning i USA. 
Med en ny galen president i USA, med erkänt antivetenskapliga idéer, får vi hålla tummarna att inga idiotiska idéer/beslut kommer. Stamceller kommer inom ett par år bidra till att kunna bota flera idag obotliga sjukdomar. I världen finns idag ca 80 miljoner med insulinbehandlad diabetes som inte vill annat än att slippa sjukdomen. Det är möjligt, om forskningen får medel. #öppnaögonen 

Hopp om botemedel

26 October, 2016

 

Ikväll fäller jag en tår. På grund av, eller tack vare, en framtida Nobelpristagare, professor Doug Melton vid Harvard. För ett par dagar sedan deltog Doug och flera andra vid ett seminarium, “A quantum leap in diabetes treatment”. Ett av få tillfällen Doug själv framträder. För bakgrund, sök på stamceller på min Dabethics Facebook från en dator eller se mina tidigare artiklar 1 och senaste, 2. Som jag skrev häromdagen på min Facebook avser de testa på personer med transplanterad bukspottskörtel pga pankreatit (inflammation i bukspottskörteln). Dessa tar redan immunosuppresiva läkemedel (avstötningsmedel, det är förhoppningen att inte behöva, vilket är ett krav för att kunna praktisera brett) men framförallt, de har inga autoantikroppar som kan angripa de transplanterade betacellerna (det är de inte säkra på sker). De går långsamt fram, säkerheten först.

Detta kommer stöta på massa hinder, säkerligen gå två steg tillbaka emellanåt, och kommer ta tid. Men om forskningen får medel kommer det fungera. Det är min fasta övertygelse. Citat av Doug från klippet nedan:

“We can take blood from any person in this room, and within three months have a stem cell that is a cell having the capacity making any part of your own body. Importantly, your body would not recognize it as a foreigner because it´s derived from you.”

#öppnaögonen och stöd forskningen för typ 1 diabetes.

Klipp på 1,5 timme, Doug Melton talar från minut 5-20, sedan deltar han i en paneldebatt, 3.

Referenser:

1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/transplantation-av-insulinproducerande-betaceller/
2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
3. https://www.youtube.com/watch?v=DEOTUeBezX8&feature=youtu.be

Korrigering hypoglykemi

28 September, 2016

 

Väldigt vanligt förekommande diskussioner i slutna forum är hur bäst korrigera en hypoglykemi, lågt blodsocker, och ofta diskuteras också vad som egentligen skedde de gånger en hyperglykemi uppstod istället. Både vuxna diabetesvården och barndiabetesvården rekommenderar i första hand dextrosol eller liknande att korrigera med, idag finns många likvärdiga produkter. Detta för att det går snabbt och är lättast att räkna på, för att just undvika en rekyl. Betänk att ett blodsocker på 5 mmol innebär att det finns ca 5 gram glukos i blodomloppet (vuxen människa på ca 75 kg). Därifrån är det lätt att räkna vad som teoretiskt behövs för att höja blodglukos upp till omkring 5 igen, även om teorin inte alls alltid överensstämmer med verkligheten, beroende på flera saker (aktivt cirkulerande insulin, insulinkänslighet just då som i sig beror på flera saker, aktivitet den dagen och även tiden innan, etc etc). Ibland krävs mer än andra tillfällen men kortsiktigt är så rent glukos som möjligt bäst. Är man riktigt låg kan givetvis behövas annat, först glukos och sedan äta något som ger lite långsiktig effekt. Tänk även på att druvsocker i någon form, dvs glukos och dextros, är snabbast. Tar man något med vanligt vitt socker, sackaros, så innehåller det ca 50/50 glukos och fruktos. Fruktos tas inte upp direkt utan måste omvandlas i levern. I tid räknat skiljer i praktiken lite, men snabbast är som sagt så ren glukos som möjligt.

Observera att jag knappast är en ”kaloripolis”, som alla som följt mig vet, tvärtom. Jag ”korrar” också med annat, ser också möjligheten att ibland ”unna mig något och passa på” vid en hypoglykemi. Det går dock lika dåligt även för mig om jag gör så och då är jag medveten om det. Så kontentan till artikeln kommer redan nu; jag bryr mig givetvis inte alls vad var och en väljer att korrigera med. Dock bör vi vara medveten om vad som kan ske och påminna oss om det. Dvs, själva #öppnaögonen. Jag äter själv hellre något gott i samband med måltid och beräknar extra insulin för det. Dessutom smakar det då gott istället.

Populärt är ofta att personen som erfarit en rekyl att förklara detta med motregulerande hormoner, så kallad posthypoglykemisk hyperglykemi, dvs vad man söker efter är att levern genom glykogenolys omvandlat lagrat glykogen à glukos. En försvarsmekanism hos kroppen. Denna mekanism är väl definierad sedan länge och fungerar naturligtvis väl på friska. Hos oss med autoimmun diabetes försämras ofta motregulationen efter lång duration, olika grad och efter olika lång tid, likt allt annat varierar det stort. Men, att detta är vad som sker varje gång man får en hypoglykemi och samtidigt äter något är inte bara orimligt utan fullkomligt omöjligt, det som sker oftast är att man överäter/överkompenserar. Rent logiskt inte alls konstigt, varför skulle denna hormonella regulation som fungerar extremt snabbt inte alls fungera men plötsligt fungera i samband med att man stoppat i sig? Att motregulation existerar och att dessa hormoner kan höja blodglukos, ex vid stress, har inget med detta att göra. Detta handlar om att det sker utom kontroll med en hyperglykemi som följd.

 

FYSIOLOGISKT – VAD SKER

Som alla vet beror en hypoglykemi primärt på för mycket insulin. Att sedan aktivitet, värme, att man ätit mindre än man trott etc, att detta pressat ner blodsockret och är den egentliga anledningen är en av de saker som är svår att förmå en oinvigd i diabetes att förstå. Det sker hela tiden saker för oss alla som vi inte kan ta hänsyn till då vi inte kan se in i framtiden, vi försöker beräkna och tänka ett steg längre men det är självklart fullkomligt omöjligt att lyckas varje gång. Hos en frisk sänks insulinfrisättningen omedelbart vid behov, har vi med insulinberoende diabetes cirkulerande insulin och dessutom aktivt i någon timme försvåras lätt möjligheten att få upp blodsockret. Alla drabbas av hypoglykemier, olika ofta likt allt.

Vad som sker i motregulationen, försvarsmekanismen, är att hormoner ska säkerställa att glykogenolys sker och detta snabbt givetvis. Viktigt att komma ihåg är också att detta bygger på att äta en varierad kost så att glykogenlagret är välfyllt. Detta är inget man behöver tänka på om man inte utesluter kolhydrater i för stor utsträckning. Flera hormoner stiger i samband med reaktionen i kroppen men störst betydelse sägs adrenalin och glukagon ha i motregulationen. Glukagon stimulerar frisättning av glukos i glykogenolysen samt stimulerar glukoneogenesen i levern, en process där glukos bildas från fyra molekyler; laktat (mjölksyrafermentering, frisätts från arbetande muskler och röda blodkroppar, omvandlas till puruvat), glycerol (det som blir kvar av triglycerider, dvs fett från kosten, när fettsyrorna avlägsnats) och aminosyror, främst alanin (protein, från kosten). Adrenalin sägs ha en än större inverkan på glykogenolys. Om denna motregulation har gjorts mycket studier och skrivits mycket, det bästa som finns på svenska har professor Ulf Adamsson gjort. En artikel från 2010 (1) men fortsatt helt fantastisk, om än väldigt fördjupande (observera att han i sin tur har en hel del källor i artikeln).

 

REKYLER – POSTHYPOGLYKEMISK HYPERGLYKEMI

Michael Somogyi var en ungersk/amerikansk professor i biokemi som 1938 presenterade något som än idag benämns ”Somogyieffekten”, eller posthypoglykemisk hyperglykemi. Somogyi menade att en obehandlad hypoglykemi kan ge rekyl och en hyperglykemi kan uppstå. Teoretiskt ja, men i praktiken extremt ovanligt. Att motregulation inträffar är absolut möjligt, och på friska helt normalt, men att blodsockret skenar och blir väldigt högt och en hyperglykemi inträffar är inte vanligt, i synnerhet att detta som sagt sker då man också ätit något. Somogyi är oftast beskrivet inträffat nattetid, dvs kroppen svarar på en hypoglykemi och en del har sagt att de sett detta på sin CGM utan att ha vaknat. En studie jag länkar nedan visar tvärtom, att absolut majoriteten av nätterna med hypoglykemier ger ett lägre fastevärde då man vaknar. Så även i detta fallet har man troligen ätit något om man har högre fastevärde, alternativt är fastevärdet högre pga “gryningsfenomenet”.  “Gryningsfenomenet” som är väl belagt, beror istället på utsöndring av GH (tillväxthormon) nattetid, omkring ca kl 03-07, vilket kan höja blodglukos. Prevalensen av ”gryningsfenomenet” varierar stort. Detta är dock något ”lättare” att kontrollera med insulin och särskilt om man har pump.

Gällande Somogyieffekten, man kan tänka sig flera möjliga förklaringar till att det skulle kunna inträffa;

  • Att insulinets verkan minskar och stresshormonerna som ”arbetar febrilt” för att höja blodsockret plötsligt tar, men pga av ”överarbete” så stiger blodsockret.
  • Att en viss resistens av insulinet uppträder som i detta fallet medför något positivt, dvs att insulinet förlorar effekt och ”tillåter” stresshormonerna att höja blodsockret.

 

Jag skulle i praktiken kunna göra en mycket långt lista men det är meningslöst. Från 1938 och till idag finns ingen studie som helt kunna påvisa Somogyieffekten. Detta inte ens studier som haft för avsikt att just göra det, de skriver i ett flertal sådana studier att det förefaller som att det kan existera men det kan också vara en slump eller bero på något annat. Kontentan av det vetenskapliga läget är att Somogyi verkar finnas hos ytterst få personer möjligen men i sådana fall extremt ovanligt. Här lite att läsa: Från 2011, slutsats: ”On the other hand, the existence of the Somogyi effect is not completely proven and therefore its incidence is difficult to assess. Probably, when early methods of insulin therapy were administered to patients, the Somogyi effect was commonly seen due to excessive doses of insulin. But these days, when insulin therapy has become more advanced and sophisticated, the Somogyi effect appears rarely”. En PDF laddas ner då du trycker här (2).

Här en nyare studie från 2013, den jag refererar till ovan, ”The Somogyi effect – more fiction than fact?” Slutsats: ”Our data indicate that, in clinical practice, the Somogyi effect is rare.” (3)

Det än mer intressanta är dock, en del inom den av mig hyllade diabetesvården verkar snabba att skylla på detta om fenomenet inträffat för en patient. Detta då det, som Ulf Adamson skriver i sin artikel ovan, högst troligt beror på överätning. I slutna forum har jag, anekdotiskt, stött på en mängd människor som upplevt en rekyleffekt. Vid dialog så framkommer det inte sällan, tvärtom ofta, att vederbörande ätit väldigt mycket för att kompensera hypoglykemin. Full förståeligt, det händer oss alla. Särskilt för barn kan det vara extremt svårt att få i dem glukos i någon form och man tar till vad som helst, vilket man måste.

Sist angående detta, finns faktiskt en ny studie som faktiskt påvisat att många överätit. Förvisso svårt att studera men inte förvånande resultat (4).

 

 

MEDVETSLÖSHET

Går det så långt att man blir medvetslös av hypoglykemi måste någon ringa 112, och de måste veta att detta gäller. Man ska inte ge något att äta eller dricka åt en medvetslös person. Alla med autoimmun och insulinbehandlad diabetes måste ha glucagonspruta utskrivet, enligt rekommendation från professionen. Har man inte en glucagonspruta så kan faktiskt honung eller någon gel som är väldigt söt och segflytande hjälpa till att vakna, observera kan, inga garantier.

Jag fick av Ulf Adamson en helt ny studie som, förvisso på friska och på barn, visat att det kan tas upp i alla fall lite på detta sätt. Som sagt, inga garantier. Detta är en studie på neonatala barn med asymtomatisk hypoglykemi, ej diabetes. Observera att mycket av det som står i studien inte är överförbart till oss med diabetes, men likväl intressant gällande korrigering. Resultatet var bra, en slags dexto-gel masserades in i slemhinnorna i munnen och det anmärkningsvärda i studien är att gelen hade lika god effekt som intravenöst glukos. Man tittade nämligen på tid innan resultat då en del av barnen bar CGM och även att tveksamheter fanns för långsiktiga skador pga dröjsmålet, vilket inte setts i uppföljning två år senare. Var de satte gelen, buccal mucosa, se bild:

 

korrigering-hypoglykemi_2

 

Detta har inte funnits vidare belägg för att det fungerar, och jag betonar att det inte finns några garantier, men har man inget val så kan man testa att stryka tunt på insidan av läpparna. I en nödsituation. Detta skall inte under några omständigheter ersätta glucagon om det finns tillgängligt, alla med typ 1 diabetes skall ha glucagon utskrivet enligt rekommendation och denna bör tas med på resa och längre utflykter, och/eller till avlägsna platser. Är personen vid medvetande skall annat användas, förutsatt att personen verkar kunna tugga/äta/dricka.

 Studien (5).

 

Hela min artikel är faktagranskad av professor Ulf Adamson.

 

Referenser.

  1. http://diabetolognytt.se/detta_nummer_6_2010/artikel5.html 
  2. https://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiUncOcgILPAhWsbZoKHbitD5sQFggeMAA&url=https%3A%2F%2Fjournals.viamedica.pl%2Fendokrynologia_polska%2Farticle%2Fdownload%2F25278%2F20107&usg=AFQjCNFNvu2j5RbJAo_3XUKRBbNy1OtgMg&sig2=-4TSTMynZd222w8PGUngDw&bvm=bv.131783435,d.bGs.
  3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672623.
  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27373433
  5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4862061/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stamceller, nobelpris och insulinbehandlad diabetes       

5 July, 2016

 

Bilden ovan är från Karolinska Institutet. Stamceller är ursprunget till alla celler i kroppen. Forskning om stamceller har gjorts länge och potentialen att bota/mota/mildra sjukdomar har länge ansetts vara mycket stor. Jag tänkte försöka förklara varför det finns skäl till hopp men också försiktighet gällande framtida bot mot insulinbehandlad diabetes.

Ö-cellstransplantation av betaceller har gjorts sedan slutet 70-talet, första åren med mindre lyckat resultat. I början av 90-talet började tekniken och tillvägagångssättet förbättras så att en del patienter klarade sig utan insulin en kortare tid och senare med mindre mängd insulin, men fortsatt inte vidare bra resultat. År 2000 publicerades i NEJM en studie som än idag refereras till som ”Edmonton protocol”, av bl a James Shapiro, som förädlat tekniken för transplantationer av cellöar. Kortfattat gick det ut på att helt enkelt transplantera fler celler och uppföljande transplantationer. Det har lett till bättre resultat, från att ca 10% blev insulinfria är idag resultatet ca 50%, men många tar färre sprutor och mindre doser (1). Totalt sägs ha gjorts ca 1300 ö-cellstransplantationer globalt.

Det finns primärt två problem för att kunna praktisera detta brett. Tillgången på betaceller, som tas från donatorer, samt att denna transplantation innebär livslång medicinering med immunosuppressiva läkemedel (avstötningsmedel), vilket kan ge en del otrevliga biverkningar. Idag transplanteras därför endast personer med komplikationer av sin diabetes, och/eller har en väldigt svårinställd diabetes, exempelvis pga av annan samsjuklighet.

För att lösa tillgången på celler finns flera intressanta projekt, för de som följer mig är det ingen hemlighet att jag tror mest på stamceller. Som jag skrivit flera gånger pågår även försök med embryonala stamceller från Viacyte, vilket är högintressant, särskilt då de är i kliniska försök på 12 personer, se bl a här: (2), (3). Viacyte har i fas 1 mindre antal celler men kommer utöka detta i fas 2. De arbetar med en egenframtagen kapsel, VC-01, som de tror möjliggör att immunosuppression inte behövs. Det än mer intressanta men också något okända är de så kallade ips, eller ofta på Engelska kallade hiPSC. Dessa stamceller är kroppsegna och oftast tar man dem från huden.

2012 års Nobelpris i medicin delades mellan John B Gurdon och Shinya Yamanaka för ”upptäckten att mogna celler kan omprogrammeras till pluripotens”. Pluripotens, som nämns på bilden ovan från KI, betyder alltså att de kan bli till vilken cell man vill i kroppen (4). Gurdon upptäckte redan på 60-talet att mogna cellers specialisering inte är oåterkallelig, men det tog nästan 40 år innan Yamanaka kunde ”backa” cellernas utveckling och ta detta ett steg längre. Extremt enkelt uttryckt tog alltså Yamanaka bindvävsceller från huden, omprogrammerade dessa tillbaka till stamceller, för att sedan bestämma vad de skulle bli. Detta skedde 2006, och de upprepade proceduren gång efter gång. Då de väl funnit metoden visade den sig vara förhållandevis enkel. Utbildningsradion har gjort en fantastisk film om Yamanaka, 20 minuter, rekommenderas verkligen (5). Här en ny, djuplodande artikel från Nature. Allmänt om Yamanakas upptäckt och tio år efter detta (6).

Fördelarna med dessa ips-celler är alltså att det är kroppsegna, vilket kan innebära att ingen immunosuppression behövs alternativt minimal dos. Fördelen nummer två är tillgången, då processen med framtagandet är löst och att cellerna har en närmast outsinlig förmåga att dela sig. Nackdelarna är att de fortsatt är nya, vi vet lite om riskerna och forskarna är rädd att de kan orsaka tumörbildning. De försök som gjorts har gjorts på möss, med bra resultat. Möss är inte människor. 2014 gjordes första försöket på en människa i Japan, efter en kortare tid utökades detta till en person till, men försöket avbröts sommaren 2015 (inte personer med diabetes). Man såg en mutation som inte var önskvärd även om forskarna har sagt att ”den var ringa”. Det är även oklart om mutationen fanns i de hudceller man tog från patienten, eller om den uppstod i omprogrammeringen.

Som jag skrivit tidigare har alltså Douglas Melton med team på Harvard lyckats ta fram helt färdiga insulinproducerande celler från både embryonala samt även det unika, de har använt tekniken Yamanaka fann och tagit fram ips-celler som sedan omprogrammerats till betaceller. De har alltså alternativ. Önskvärt är givetvis att få dessa ips att fungera för att minimera och troligen helt slippa immunosuppression. I den studie Doug presenterade oktober 2014 hade de använt ips från en frisk person utan typ 1 diabetes. De var inte säkra på att det skulle fungera motsvarande med celler från en T1D, vilket det nu har gjort i försök. På möss. I teorin innebär detta att man kan ta celler från ex huden på en T1D, i lab konvertera dem till betaceller, och sätta tillbaka dem. Se här (7).

 

Många frågor återstår;

 

  • Tumörer och andra risker?
  • Behövs immunosuppression alls?
  • Behövs kapsel? Om så, var sättas för bäst resultat?
  • Vad sker över tid, producerar de fortsatt insulin? Mutationer?

 

 

Så inte på något sätt klart, långt kvar. Men hoppfullt fortsatt. Som jag nyss delade en artikel om (8) så avser de testa på människor inom 3-4 år.

 

  1. http://www.akademiska.se/sv/Verksamheter/Kirurgi/Verksamhet1/O-transplantation/ 
  2. https://www.youtube.com/watch?v=L0niy6nXgBk
  3. https://vimeo.com/157300055
  4. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2012/press-sv.html
  5. http://urskola.se/Produkter/191121-Vagen-till-Nobelpriset-Shinya-Yamanaka
  6. http://www.nature.com/news/how-ips-cells-changed-the-world-1.20079
  7. https://blog.cirm.ca.gov/2016/05/11/scientists-make-insulin-secreting-cells-from-stem-cells-of-type-1-diabetes-patients/
  8. http://news.harvard.edu/gazette/story/2016/06/first-area-cell-transplantation-center-seeks-to-treat-diabetes/?utm_source=facebook&utm_medium=social&utm_campaign=hu-facebook-genera

 

#öppnaögonen och stöd forskningen.

Smart insulin

16 December, 2015

Ett sk smart insulin är under utveckling i USA, med stöd av JDRF (Världens största insamlingsorganisation för typ 1 diabetes, från USA men har verksamhet i flera länder). Tros kunna testas på djur inom tre år. Otroligt häftigt om de får detta att fungera. Mer information

 

 

Försök att bromsa insjuknandet typ 1 diabetes

22 December, 2015

Ytterligare ett kliniskt försök godkänt av FDA i USA för att testa stoppa det autoimmuna angreppet hos nydebuterade typ 1 diabetiker, och ev återskapa insulinproducerande betaceller. Diabetes Research Institute i Miami har många intressanta projekt, inte minst deras transplantation med betaceller i en egen kapsel med intressant placering i omentum, detta är ett helt annat projekt av detta produktiva diabetescenter.

De kommer testa redan befintliga läkemedel, som visat sig ha bra effekt i andra studier avseende andra saker, men aldrig testats tillsammans och med detta syftet. Läkemedlen är: Thymoglobulin, Neulasta, Embrel, Proleukin and Bydureon. Professor Jay Skyler, ansvarig för studien, är en av Världens främsta forskare inom typ 1 diabetes (fn rankad som nr 2) och har i många år basat över den internationella TrialNET studien, han försöker få detta försök att delvis finansieras av TrialNET i detta nu. Bra att FDA snabbt godkänt detta, spännande att se hur det kommer fungera. Mer information