Category: Insulin

Korrigering hypoglykemi

28 September, 2016

 

Väldigt vanligt förekommande diskussioner i slutna forum är hur bäst korrigera en hypoglykemi, lågt blodsocker, och ofta diskuteras också vad som egentligen skedde de gånger en hyperglykemi uppstod istället. Både vuxna diabetesvården och barndiabetesvården rekommenderar i första hand dextrosol eller liknande att korrigera med, idag finns många likvärdiga produkter. Detta för att det går snabbt och är lättast att räkna på, för att just undvika en rekyl. Betänk att ett blodsocker på 5 mmol innebär att det finns ca 5 gram glukos i blodomloppet (vuxen människa på ca 75 kg). Därifrån är det lätt att räkna vad som teoretiskt behövs för att höja blodglukos upp till omkring 5 igen, även om teorin inte alls alltid överensstämmer med verkligheten, beroende på flera saker (aktivt cirkulerande insulin, insulinkänslighet just då som i sig beror på flera saker, aktivitet den dagen och även tiden innan, etc etc). Ibland krävs mer än andra tillfällen men kortsiktigt är så rent glukos som möjligt bäst. Är man riktigt låg kan givetvis behövas annat, först glukos och sedan äta något som ger lite långsiktig effekt. Tänk även på att druvsocker i någon form, dvs glukos och dextros, är snabbast. Tar man något med vanligt vitt socker, sackaros, så innehåller det ca 50/50 glukos och fruktos. Fruktos tas inte upp direkt utan måste omvandlas i levern. I tid räknat skiljer i praktiken lite, men snabbast är som sagt så ren glukos som möjligt.

Observera att jag knappast är en ”kaloripolis”, som alla som följt mig vet, tvärtom. Jag ”korrar” också med annat, ser också möjligheten att ibland ”unna mig något och passa på” vid en hypoglykemi. Det går dock lika dåligt även för mig om jag gör så och då är jag medveten om det. Så kontentan till artikeln kommer redan nu; jag bryr mig givetvis inte alls vad var och en väljer att korrigera med. Dock bör vi vara medveten om vad som kan ske och påminna oss om det. Dvs, själva #öppnaögonen. Jag äter själv hellre något gott i samband med måltid och beräknar extra insulin för det. Dessutom smakar det då gott istället.

Populärt är ofta att personen som erfarit en rekyl att förklara detta med motregulerande hormoner, så kallad posthypoglykemisk hyperglykemi, dvs vad man söker efter är att levern genom glykogenolys omvandlat lagrat glykogen à glukos. En försvarsmekanism hos kroppen. Denna mekanism är väl definierad sedan länge och fungerar naturligtvis väl på friska. Hos oss med autoimmun diabetes försämras ofta motregulationen efter lång duration, olika grad och efter olika lång tid, likt allt annat varierar det stort. Men, att detta är vad som sker varje gång man får en hypoglykemi och samtidigt äter något är inte bara orimligt utan fullkomligt omöjligt, det som sker oftast är att man överäter/överkompenserar. Rent logiskt inte alls konstigt, varför skulle denna hormonella regulation som fungerar extremt snabbt inte alls fungera men plötsligt fungera i samband med att man stoppat i sig? Att motregulation existerar och att dessa hormoner kan höja blodglukos, ex vid stress, har inget med detta att göra. Detta handlar om att det sker utom kontroll med en hyperglykemi som följd.

 

FYSIOLOGISKT – VAD SKER

Som alla vet beror en hypoglykemi primärt på för mycket insulin. Att sedan aktivitet, värme, att man ätit mindre än man trott etc, att detta pressat ner blodsockret och är den egentliga anledningen är en av de saker som är svår att förmå en oinvigd i diabetes att förstå. Det sker hela tiden saker för oss alla som vi inte kan ta hänsyn till då vi inte kan se in i framtiden, vi försöker beräkna och tänka ett steg längre men det är självklart fullkomligt omöjligt att lyckas varje gång. Hos en frisk sänks insulinfrisättningen omedelbart vid behov, har vi med insulinberoende diabetes cirkulerande insulin och dessutom aktivt i någon timme försvåras lätt möjligheten att få upp blodsockret. Alla drabbas av hypoglykemier, olika ofta likt allt.

Vad som sker i motregulationen, försvarsmekanismen, är att hormoner ska säkerställa att glykogenolys sker och detta snabbt givetvis. Viktigt att komma ihåg är också att detta bygger på att äta en varierad kost så att glykogenlagret är välfyllt. Detta är inget man behöver tänka på om man inte utesluter kolhydrater i för stor utsträckning. Flera hormoner stiger i samband med reaktionen i kroppen men störst betydelse sägs adrenalin och glukagon ha i motregulationen. Glukagon stimulerar frisättning av glukos i glykogenolysen samt stimulerar glukoneogenesen i levern, en process där glukos bildas från fyra molekyler; laktat (mjölksyrafermentering, frisätts från arbetande muskler och röda blodkroppar, omvandlas till puruvat), glycerol (det som blir kvar av triglycerider, dvs fett från kosten, när fettsyrorna avlägsnats) och aminosyror, främst alanin (protein, från kosten). Adrenalin sägs ha en än större inverkan på glykogenolys. Om denna motregulation har gjorts mycket studier och skrivits mycket, det bästa som finns på svenska har professor Ulf Adamsson gjort. En artikel från 2010 (1) men fortsatt helt fantastisk, om än väldigt fördjupande (observera att han i sin tur har en hel del källor i artikeln).

 

REKYLER – POSTHYPOGLYKEMISK HYPERGLYKEMI

Michael Somogyi var en ungersk/amerikansk professor i biokemi som 1938 presenterade något som än idag benämns ”Somogyieffekten”, eller posthypoglykemisk hyperglykemi. Somogyi menade att en obehandlad hypoglykemi kan ge rekyl och en hyperglykemi kan uppstå. Teoretiskt ja, men i praktiken extremt ovanligt. Att motregulation inträffar är absolut möjligt, och på friska helt normalt, men att blodsockret skenar och blir väldigt högt och en hyperglykemi inträffar är inte vanligt, i synnerhet att detta som sagt sker då man också ätit något. Somogyi är oftast beskrivet inträffat nattetid, dvs kroppen svarar på en hypoglykemi och en del har sagt att de sett detta på sin CGM utan att ha vaknat. En studie jag länkar nedan visar tvärtom, att absolut majoriteten av nätterna med hypoglykemier ger ett lägre fastevärde då man vaknar. Så även i detta fallet har man troligen ätit något om man har högre fastevärde, alternativt är fastevärdet högre pga “gryningsfenomenet”.  “Gryningsfenomenet” som är väl belagt, beror istället på utsöndring av GH (tillväxthormon) nattetid, omkring ca kl 03-07, vilket kan höja blodglukos. Prevalensen av ”gryningsfenomenet” varierar stort. Detta är dock något ”lättare” att kontrollera med insulin och särskilt om man har pump.

Gällande Somogyieffekten, man kan tänka sig flera möjliga förklaringar till att det skulle kunna inträffa;

  • Att insulinets verkan minskar och stresshormonerna som ”arbetar febrilt” för att höja blodsockret plötsligt tar, men pga av ”överarbete” så stiger blodsockret.
  • Att en viss resistens av insulinet uppträder som i detta fallet medför något positivt, dvs att insulinet förlorar effekt och ”tillåter” stresshormonerna att höja blodsockret.

 

Jag skulle i praktiken kunna göra en mycket långt lista men det är meningslöst. Från 1938 och till idag finns ingen studie som helt kunna påvisa Somogyieffekten. Detta inte ens studier som haft för avsikt att just göra det, de skriver i ett flertal sådana studier att det förefaller som att det kan existera men det kan också vara en slump eller bero på något annat. Kontentan av det vetenskapliga läget är att Somogyi verkar finnas hos ytterst få personer möjligen men i sådana fall extremt ovanligt. Här lite att läsa: Från 2011, slutsats: ”On the other hand, the existence of the Somogyi effect is not completely proven and therefore its incidence is difficult to assess. Probably, when early methods of insulin therapy were administered to patients, the Somogyi effect was commonly seen due to excessive doses of insulin. But these days, when insulin therapy has become more advanced and sophisticated, the Somogyi effect appears rarely”. En PDF laddas ner då du trycker här (2).

Här en nyare studie från 2013, den jag refererar till ovan, ”The Somogyi effect – more fiction than fact?” Slutsats: ”Our data indicate that, in clinical practice, the Somogyi effect is rare.” (3)

Det än mer intressanta är dock, en del inom den av mig hyllade diabetesvården verkar snabba att skylla på detta om fenomenet inträffat för en patient. Detta då det, som Ulf Adamson skriver i sin artikel ovan, högst troligt beror på överätning. I slutna forum har jag, anekdotiskt, stött på en mängd människor som upplevt en rekyleffekt. Vid dialog så framkommer det inte sällan, tvärtom ofta, att vederbörande ätit väldigt mycket för att kompensera hypoglykemin. Full förståeligt, det händer oss alla. Särskilt för barn kan det vara extremt svårt att få i dem glukos i någon form och man tar till vad som helst, vilket man måste.

Sist angående detta, finns faktiskt en ny studie som faktiskt påvisat att många överätit. Förvisso svårt att studera men inte förvånande resultat (4).

 

 

MEDVETSLÖSHET

Går det så långt att man blir medvetslös av hypoglykemi måste någon ringa 112, och de måste veta att detta gäller. Man ska inte ge något att äta eller dricka åt en medvetslös person. Alla med autoimmun och insulinbehandlad diabetes måste ha glucagonspruta utskrivet, enligt rekommendation från professionen. Har man inte en glucagonspruta så kan faktiskt honung eller någon gel som är väldigt söt och segflytande hjälpa till att vakna, observera kan, inga garantier.

Jag fick av Ulf Adamson en helt ny studie som, förvisso på friska och på barn, visat att det kan tas upp i alla fall lite på detta sätt. Som sagt, inga garantier. Detta är en studie på neonatala barn med asymtomatisk hypoglykemi, ej diabetes. Observera att mycket av det som står i studien inte är överförbart till oss med diabetes, men likväl intressant gällande korrigering. Resultatet var bra, en slags dexto-gel masserades in i slemhinnorna i munnen och det anmärkningsvärda i studien är att gelen hade lika god effekt som intravenöst glukos. Man tittade nämligen på tid innan resultat då en del av barnen bar CGM och även att tveksamheter fanns för långsiktiga skador pga dröjsmålet, vilket inte setts i uppföljning två år senare. Var de satte gelen, buccal mucosa, se bild:

 

korrigering-hypoglykemi_2

 

Detta har inte funnits vidare belägg för att det fungerar, och jag betonar att det inte finns några garantier, men har man inget val så kan man testa att stryka tunt på insidan av läpparna. I en nödsituation. Detta skall inte under några omständigheter ersätta glucagon om det finns tillgängligt, alla med typ 1 diabetes skall ha glucagon utskrivet enligt rekommendation och denna bör tas med på resa och längre utflykter, och/eller till avlägsna platser. Är personen vid medvetande skall annat användas, förutsatt att personen verkar kunna tugga/äta/dricka.

 Studien (5).

 

Hela min artikel är faktagranskad av professor Ulf Adamson.

 

Referenser.

  1. http://diabetolognytt.se/detta_nummer_6_2010/artikel5.html 
  2. https://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiUncOcgILPAhWsbZoKHbitD5sQFggeMAA&url=https%3A%2F%2Fjournals.viamedica.pl%2Fendokrynologia_polska%2Farticle%2Fdownload%2F25278%2F20107&usg=AFQjCNFNvu2j5RbJAo_3XUKRBbNy1OtgMg&sig2=-4TSTMynZd222w8PGUngDw&bvm=bv.131783435,d.bGs.
  3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672623.
  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27373433
  5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4862061/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stamceller, nobelpris och insulinbehandlad diabetes       

5 July, 2016

 

Bilden ovan är från Karolinska Institutet. Stamceller är ursprunget till alla celler i kroppen. Forskning om stamceller har gjorts länge och potentialen att bota/mota/mildra sjukdomar har länge ansetts vara mycket stor. Jag tänkte försöka förklara varför det finns skäl till hopp men också försiktighet gällande framtida bot mot insulinbehandlad diabetes.

Ö-cellstransplantation av betaceller har gjorts sedan slutet 70-talet, första åren med mindre lyckat resultat. I början av 90-talet började tekniken och tillvägagångssättet förbättras så att en del patienter klarade sig utan insulin en kortare tid och senare med mindre mängd insulin, men fortsatt inte vidare bra resultat. År 2000 publicerades i NEJM en studie som än idag refereras till som ”Edmonton protocol”, av bl a James Shapiro, som förädlat tekniken för transplantationer av cellöar. Kortfattat gick det ut på att helt enkelt transplantera fler celler och uppföljande transplantationer. Det har lett till bättre resultat, från att ca 10% blev insulinfria är idag resultatet ca 50%, men många tar färre sprutor och mindre doser (1). Totalt sägs ha gjorts ca 1300 ö-cellstransplantationer globalt.

Det finns primärt två problem för att kunna praktisera detta brett. Tillgången på betaceller, som tas från donatorer, samt att denna transplantation innebär livslång medicinering med immunosuppressiva läkemedel (avstötningsmedel), vilket kan ge en del otrevliga biverkningar. Idag transplanteras därför endast personer med komplikationer av sin diabetes, och/eller har en väldigt svårinställd diabetes, exempelvis pga av annan samsjuklighet.

För att lösa tillgången på celler finns flera intressanta projekt, för de som följer mig är det ingen hemlighet att jag tror mest på stamceller. Som jag skrivit flera gånger pågår även försök med embryonala stamceller från Viacyte, vilket är högintressant, särskilt då de är i kliniska försök på 12 personer, se bl a här: (2), (3). Viacyte har i fas 1 mindre antal celler men kommer utöka detta i fas 2. De arbetar med en egenframtagen kapsel, VC-01, som de tror möjliggör att immunosuppression inte behövs. Det än mer intressanta men också något okända är de så kallade ips, eller ofta på Engelska kallade hiPSC. Dessa stamceller är kroppsegna och oftast tar man dem från huden.

2012 års Nobelpris i medicin delades mellan John B Gurdon och Shinya Yamanaka för ”upptäckten att mogna celler kan omprogrammeras till pluripotens”. Pluripotens, som nämns på bilden ovan från KI, betyder alltså att de kan bli till vilken cell man vill i kroppen (4). Gurdon upptäckte redan på 60-talet att mogna cellers specialisering inte är oåterkallelig, men det tog nästan 40 år innan Yamanaka kunde ”backa” cellernas utveckling och ta detta ett steg längre. Extremt enkelt uttryckt tog alltså Yamanaka bindvävsceller från huden, omprogrammerade dessa tillbaka till stamceller, för att sedan bestämma vad de skulle bli. Detta skedde 2006, och de upprepade proceduren gång efter gång. Då de väl funnit metoden visade den sig vara förhållandevis enkel. Utbildningsradion har gjort en fantastisk film om Yamanaka, 20 minuter, rekommenderas verkligen (5). Här en ny, djuplodande artikel från Nature. Allmänt om Yamanakas upptäckt och tio år efter detta (6).

Fördelarna med dessa ips-celler är alltså att det är kroppsegna, vilket kan innebära att ingen immunosuppression behövs alternativt minimal dos. Fördelen nummer två är tillgången, då processen med framtagandet är löst och att cellerna har en närmast outsinlig förmåga att dela sig. Nackdelarna är att de fortsatt är nya, vi vet lite om riskerna och forskarna är rädd att de kan orsaka tumörbildning. De försök som gjorts har gjorts på möss, med bra resultat. Möss är inte människor. 2014 gjordes första försöket på en människa i Japan, efter en kortare tid utökades detta till en person till, men försöket avbröts sommaren 2015 (inte personer med diabetes). Man såg en mutation som inte var önskvärd även om forskarna har sagt att ”den var ringa”. Det är även oklart om mutationen fanns i de hudceller man tog från patienten, eller om den uppstod i omprogrammeringen.

Som jag skrivit tidigare har alltså Douglas Melton med team på Harvard lyckats ta fram helt färdiga insulinproducerande celler från både embryonala samt även det unika, de har använt tekniken Yamanaka fann och tagit fram ips-celler som sedan omprogrammerats till betaceller. De har alltså alternativ. Önskvärt är givetvis att få dessa ips att fungera för att minimera och troligen helt slippa immunosuppression. I den studie Doug presenterade oktober 2014 hade de använt ips från en frisk person utan typ 1 diabetes. De var inte säkra på att det skulle fungera motsvarande med celler från en T1D, vilket det nu har gjort i försök. På möss. I teorin innebär detta att man kan ta celler från ex huden på en T1D, i lab konvertera dem till betaceller, och sätta tillbaka dem. Se här (7).

 

Många frågor återstår;

 

  • Tumörer och andra risker?
  • Behövs immunosuppression alls?
  • Behövs kapsel? Om så, var sättas för bäst resultat?
  • Vad sker över tid, producerar de fortsatt insulin? Mutationer?

 

 

Så inte på något sätt klart, långt kvar. Men hoppfullt fortsatt. Som jag nyss delade en artikel om (8) så avser de testa på människor inom 3-4 år.

 

  1. http://www.akademiska.se/sv/Verksamheter/Kirurgi/Verksamhet1/O-transplantation/ 
  2. https://www.youtube.com/watch?v=L0niy6nXgBk
  3. https://vimeo.com/157300055
  4. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2012/press-sv.html
  5. http://urskola.se/Produkter/191121-Vagen-till-Nobelpriset-Shinya-Yamanaka
  6. http://www.nature.com/news/how-ips-cells-changed-the-world-1.20079
  7. https://blog.cirm.ca.gov/2016/05/11/scientists-make-insulin-secreting-cells-from-stem-cells-of-type-1-diabetes-patients/
  8. http://news.harvard.edu/gazette/story/2016/06/first-area-cell-transplantation-center-seeks-to-treat-diabetes/?utm_source=facebook&utm_medium=social&utm_campaign=hu-facebook-genera

 

#öppnaögonen och stöd forskningen.

Smart insulin

16 December, 2015

Ett sk smart insulin är under utveckling i USA, med stöd av JDRF (Världens största insamlingsorganisation för typ 1 diabetes, från USA men har verksamhet i flera länder). Tros kunna testas på djur inom tre år. Otroligt häftigt om de får detta att fungera. Mer information

 

 

Försök att bromsa insjuknandet typ 1 diabetes

22 December, 2015

Ytterligare ett kliniskt försök godkänt av FDA i USA för att testa stoppa det autoimmuna angreppet hos nydebuterade typ 1 diabetiker, och ev återskapa insulinproducerande betaceller. Diabetes Research Institute i Miami har många intressanta projekt, inte minst deras transplantation med betaceller i en egen kapsel med intressant placering i omentum, detta är ett helt annat projekt av detta produktiva diabetescenter.

De kommer testa redan befintliga läkemedel, som visat sig ha bra effekt i andra studier avseende andra saker, men aldrig testats tillsammans och med detta syftet. Läkemedlen är: Thymoglobulin, Neulasta, Embrel, Proleukin and Bydureon. Professor Jay Skyler, ansvarig för studien, är en av Världens främsta forskare inom typ 1 diabetes (fn rankad som nr 2) och har i många år basat över den internationella TrialNET studien, han försöker få detta försök att delvis finansieras av TrialNET i detta nu. Bra att FDA snabbt godkänt detta, spännande att se hur det kommer fungera. Mer information