Category: Typ 1 diabetes

Körkort insulinbehandlad diabetes

14 July, 2019

En av de frågor jag arbetat hårdast med är körkortsrättigheter för oss med insulinbehandlad diabetes. Jag har lagt massor av tid på detta för att reglerna idag begränsar oss och är antika. De har inte över huvud taget hängt med i utvecklingen gällande behandlingen av sjukdomen. Reglerna handlar naturligtvis om säkerhet, bra och fundamentalt, men de handlar även om avsaknad av vetenskap – de är inte tidsenliga. I Sverige får ca 9 000 personer årligen indraget körkort på grund av medicinska skäl, hur många som har diabetes vet vi inte. Orsaken att de med diabetes drabbas är bedömningar av synfältsproblem och/eller hypoglykemi.

Efter att Transportstyrelsens ansvariga läkare blivit inbjuden till vårkonferensen för Svensk Förening för Diabetologi, SFD (Sveriges diabetesprofession), maj 2016 i Östersund, så träffade SFD Tranportstyrelsen hösten 2016. Jag hade då initierat en dialog med Tranportstyrelsen och jag gav SFD´s representanter den sammanställning som jag gett Transportstyrelsen, inför deras möte. Detta var för övrigt ett möte som Svenska Diabetesförbundet nekades att delta i av någon anledning, 1. Senare under hösten blev jag kontaktad av en man som är angelägen om lättade restriktioner gällande körkort, som ville sätta mig samman med Svenska Diabetesförbundet. Förbundet skulle ha ett eget möte med Transportstyrelsen senare. Jag fick ett mail från förbundet med en begäran om vetenskaplig support. Då jag frågade mer specifikt vad Diabetesförbundet ville ha hjälp med för att sätta en prislapp på mitt arbete så dog diskussionen helt. Viktigt att tillägga här: jag har på eget bevåg lagt tid även på denna fråga, till glädje för massor av människor, inte minst de barn som växer upp och vill vara så lite annorlunda som möjligt och begränsas mindre i vad de önskar göra. Kunskap ger makt liksom bidrar till förändringar, men kunskap kostar också. Nu lägger jag ju denna tid i alla fall, men då lättnader gällande rättigheter sker, och om jag eventuellt inte är kvar inom diabetesvärlden, så vet ni att jag har bidragit stort till en förändring. Ni kommer förstå vad jag menar då ni läst denna artikel, allt väldokumenterat som vanligt.

Min dialog med Transportstyrelsen har med andra ord pågått länge och varit god, jag har uppenbart byggt upp ett förtroende och ansvarig frågade mig initialt; ”är du forskare?” De som följt mig vet att jag brukar skoja om detta, det är en vanligt förekommande fråga. Under dessa år har jag lovat att inte berätta om allt vi samtalar om, oklart varför men lätt att förhålla sig till – mitt mål är att förändra nuvarande rigida regler och inte att belysa mig själv. Personen har nu gått i pension, men exakt vad vi talat om kommer jag naturligtvis inte berätta i detalj. Det är därför jag valt att endast posta korta inlägg på min Facebook och inte skrivit någon artikel. I denna artikel kommer jag inte bryta mitt löfte, men berätta om nuvarande status i sak. Dialogen har gått framåt, vissa förbättringar i regelverket har skett på EU-nivå men jag vill se ännu fler förändringar.

NUVARANDE REGLER

Vad som gäller idag kan läsas om på Peter Fors fina sida Diabeteshandboken, här 2. I korthet.

Läkares anmälningsskyldighet (Körkortslagen10 kap 2§)

KÖRKORTSLAGEN reglerar frågan om läkares anmälningsplikt med följande text:

“Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon.

Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen.”

Detta innebär bl a:

  • Att man måste informera patienten innan anmälan görs. Detta gäller dock inte vid så kallad “utredningsanmälan” enligt vad som sägs i det andra stycket ovan.
  • Att övriga yrkesgrupper inte har någon anmälningsplikt
  • Att man inte är skyldig att anmäla att en patient har eller nyligen insjuknat i diabetes om man inte bedömer att sjukdomen gör patienten olämplig som körkortsinnehavare förutsatt att han uppfyller dom formella kraven för sitt innehav (se nedan under definitioner och behörigheter).
  • Att man endast är skyldig att anmäla om patienten är olämplig av MEDICINSKA skäl. Endast hög ålder eller dåligt omdöme utgör ingen laglig skyldighet.

Min input: eftersom det i slutna forum ofta förekommer frågor om ovan är det viktigt att tillägga även detta som Peter har med på sin sida ovan. Här är de klasser som finns.

Insulinbehandlade

Har behörighet till grupp I.

Insulinbehandlade typ 2

Har behörighet till grupp II och III om de har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi eller aldrig haft hypoglykemi och genomför egenkontroller av blodsocker.

Undantag och dispenser

Kan man få behålla C-körkort om man får typ 1-diabetes?

  • Om en patient insjuknar i typ 1-diabetes upphör hans/hennes möjlighet att inneha grupp II-III. Grupp II är medeltung lastbil, medeltung lastbil med tungt släpfordon, tung lastbil, tung lastbil med tungt släpfordon. Grupp III är mellanstor buss, mellanstor buss med tungt släpfordon, buss, buss med tungt släpfordon, taxi.
  • Om man har diabetes typ 1 och tidigare har fått dispens för fortsatt innehav i grupp II kan man få fortsatt dispens för detta (övergångsbestämmelser).

Gällande synproblem har de svenska reglerna mött mycket kritik, för att vara för rigida. Peter har denna sammanställning på Diabeteshandboken:

Om man inte klarar de synfältstester som krävs så finns idag en möjlighet att söka dispens och göra ett test i en körsimulator. Klarar man testet och inte har några andra hinder så får man körkortstillstånd. Tyvärr är testet dyrt, kostar den enskilde ca 19 000 kr. Det extremt anmärkningsvärda är att många som rapporterats ha stora defekter i synfältet klarat testet, osäkra uppgifter gör gällande att 65% av de som genomfört testet klarat det, det är oklart hur många av dessa som har diabetes. Jag har inte heller kunnat verifiera denna siffra från officiell källa. Statens väg- och transportforskningsinstitut, VTI, har oavsett pausat simulatortesterna för att se över hur det är möjligt att så många klarar dem, 3.

LITE BAKGRUND

Vi tillhör i Sverige de länder med bäst diabetesvård i världen (barn allena, och sex register, men intressant, 4), vi har absolut högst prevalens av dagens tekniska hjälpmedel (ny artikel av mig 5) och nu och tre år framåt sker ett enormt paradigmskifte (6). Det går givetvis inte från 0 till 100, sjukdomen är fortsatt allvarlig och även med min vetenskapliga approach är inte mitt syfte att jag vill släppa alla regler. Jag menar att individuell bedömning onekligen är på tiden.

Det är intressant att titta på andra länder. I USA får man exempelvis köra lastbil med insulinbehandlad diabetes. Notera särskilt reglerna kring hypoglykemi, här läggs ansvaret på diabetesläkaren på ett klokt sätt, 7. Detta postade jag om på min Facebooksida, personer med typ 1 diabetes i Kanada som hade flygcertifikat innan diagnos av sjukdomen har sedan tidigare fått fortsätta flyga. Nu har detta utvidgats att ge de som har sjukdomen och vill försöka ta flygcertifikat en möjlighet, under ett strikt regelverk. Färsk information 8.

INSULINBEHANDLAD DIABETES

Med insulinbehandlad diabetes avses de ca 53 000 personerna i Sverige samt en del av de ca 390 000 personerna med typ 2 diabetes som har insulin. Vi saknar mer detaljerade uppgifter över antalet i den senare kategorin, över 100 000 personer med typ 2 diabetes brukar insulin enligt vårt Nationella Diabetesregister, NDR, men vi vet inte hur många som är att betrakta som flerdosbehandlade – motsvarande de med autoimmun diabetes (9). Det är dock vedertaget att både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är heterogena sjukdomar, det vill säga att sjukdomarna ser olika ut hos individen. Jag brukar då jag föreläser säga att vi med totalt ca 438 000 personer med diabetes i Sverige har 438 000 olika varianter av sjukdomen. Det i sig är väldigt komplext, men beror på en mängd faktorer såsom:

  • Ålder för insjuknande
  • Andra hälsovärden såsom blodtryck, blodfetter etc
  • Eventuell övervikt, vanligt vid typ 2 diabetes om än inte alla är överviktiga
  • Har man autoimmun diabetes är risken kraftigt förhöjd för flera andra autoimmuna sjukdomar, man vet inte varför. Flera av dessa sjukdomar gör livet än svårare: 10.
  • På min hemsida har jag en del information om förslag på ny subklassificering av typ 2 diabetes, föreslagit av svenska forskare förra våren men ännu inte accepterat globalt: 11
  • Sist men inte minst, elefanten i rummet. Jag har vid upprepade tillfällen skrivit att vi måste vara ärliga och våga tala om dels den psykiska påverkan diabetes kan ha, men även att våra förutsättningar skiljer sig. Då avser jag inte de mer konkreta fysiska förutsättningar, utan att vi är människor och inte robotar. Jag, med så kallad välkontrollerad diabetes (ett uttryck ingen är vidare förtjust i), får ofta frågan – även innan jag startade Diabethics: ”om du lyckas, varför gör inte alla som dig?” Jag brukar svara: ”varför blir inte du världsmästare på 100 meter?”, ”varför bestiger inte du alla kontinenters högsta berg, seven summits?”, etc. Reaktionen blir alltid förvåning och ofta med svaret att vi är olika. Exakt så. Jag är ett stort kontrollfreak med närmast fotografiskt minne, egenskaper som råkar vara tacksamma att besitta i min situation. Alla har inte samma förutsättningar. Jag är dock inte signifikativ för majoriteten med diabetes, tvärtom, men mitt engagemang bottnar i att försöka hjälpa andra som inte mår lika bra och att flytta gränserna för vad som är möjligt. Med en vetenskaplig approach. Det är så vi får till förändringar. Med detta sagt hoppas jag någon fler nu inser att målvärden som inte nås inte beror på att vederbörande inte kämpar tillräckligt, tvärtom.
  • Mitt ändamål är inte att utöva påtryckningar för att körkortsreglerna utrangeras, det handlar om trafiksäkerhet även för oss själva, som medtrafikanter. Men jag stör mig särskilt på tre saker: Bedömningen av hypoglykemi, att insulinbehandling per se innebär förbud mot klass II och III samt att simulatorn som finns för att kunna söka dispens skall bekostas av patienten. Den borde rimligen inte kosta patienten något alls, alternativt ingå i högkostnadsskyddet. Än mer anmärkningsvärt är den tid detta tar.
  • Sjukdomen är alltså väldigt individuell på flera sätt, både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, och bör naturligtvis bedömas individuellt.

HYPOGLYKEMI

Definitionen av hypoglykemi är fortsatt ett glukosvärde under 4 mmol/L (oftast används 70 mg/dl vilket är 3,9 mmol/L, semantik), 12. En grupp personer med spetskompetens inom området, International Hypoglycemia Study Group, har i flera år argumenterat för att ändra definitionen. Främsta förespråkaren av detta är forskaren Brian Frier, som menar att 3 mmol/L borde användas för att definiera allvarlig hypoglykemi, vilket på sätt och vis anammats i definitionen i min länk ovan. Frier med kollegor menar att 3 mmol/L är gränsen för symptom och där kognitiv påverkan ses i studier, att det även är gränsen för vad man tror kan bidra till långsiktigt negativa konsekvenser, att det är gränsen för motregulation av kroppen genom hormonell frisättning och den ungefärliga gräns som kan bidra till att försämra medvetenheten av hypoglykemi, känt som IAH – Impaired Awareness of Hypoglycemia. De menar även att denna gräns är en markör för att en allvarlig incident kan komma ske. De har flera vetenskapliga poänger men det har inte accepterats och 3,9 mmol/L är fortsatt definierat som hypoglykemi (open access till studien 13.) Jag tycker personligen det är klokt att behålla nuvarande definition, vi måste komma ihåg att allt är individuellt och definierar man om hypoglykemi att endast handla om allvarliga tillbud under 3 mmol/L så är det förenat med risker för oss. Det finns fortsatt inga (noll) longitudinella studier med sensorbaserad glukosmätning varför vi inte kan statuera kausala samband eller rekommendationer. Antalet tillbud för populationen i stort skulle helt säkert öka om vi plötsligt accepterade en lägre gräns för vad som definierar hypoglykemi, då marginalen blir obefintlig. Dessutom, vi vet inte konsekvenser om mycket tid spenderas mellan 3-3,9 mmol/L. Det bidrar även till en jakt på HbA1c-värden, ibland ser man exempel på detta i slutna forum för personer med diabetes, som nattetid föredrar att pressa sig alldeles för lågt, för att försöka kompensera för värden dagtid. Man lurar sig själv – TIR (Time In Range) är det viktiga, inte ett lågt HbA1c, så länge man når det ungefärliga målvärdet under 52 mmol/mol (målet är individuellt). Med allt detta sagt, en hypoglykemi för en kort stund med ett sensorvärde om 3,5 mmol/L är inte att jämföra med 2,5 mmol/L mätt kapillärt, eller naturligtvis inte heller med om personen haft ett allvarligt tillbud som krävt hjälp av utomstående.

Transportstyrelsen definierar i senaste uppdaterade reglerna hypoglykemi enligt följande, 6 kapitlet 2§: ”Med allvarlig hypoglykemi avses i dessa föreskrifter sådan hypoglykemi som krävt hjälp av annan för att hävas. Med återkommande allvarlig hypoglykemi avses i dessa föreskrifter allvarlig hypoglykemi som upprepas inom ett år.”

Reglerna blev mer detaljerade och statuerar bland annat att det krävs att det går tre månader efter en återkommande allvarlig hypoglykemi i vaket tillstånd innan körkortsinnehav för personbil medges, samt att läkare ska bedöma att personen inte utgör någon trafiksäkerhetsrisk. Hypoglykemi nattetid måste läkare bedöma om det är trafiksäkert att personen kör bil och se till att personens diabetes kontrolleras regelbundet. Dokumentet här 14.

Med det paradigmskifte vi sett inom tekniska hjälpmedel sista åren elimineras inte helt risken för allvarliga hypoglykemier, men risken minskar (lång artikel om tekniska utvecklingen 6). I min artikel om Socialstyrelsens dödsorsaksregister ser vi att trenden fortsätter med kraftigt minskad akut dödlighet vid diabetes. 2017 avled 61 personer med någon form av diabetes av hypoglykemi 15. Naturligtvis är det 61 för många och tyvärr är det inte sällan personer under 50 år. Det säger dock inget om allvarliga tillbud som inte lett till dödsfall, där saknar vi för vuxna statistik. Däremot ser vi denna trend hos barn, HbA1c minskar och trots detta minskar allvarliga hypoglykemier, 16. Innan introduktion av sensorbaserad glukosmätning så fanns det ett kausalt samband mellan minskat HbA1c och ökad prevalens av hypoglykemi nämligen. Med allt detta sagt, ur ett patientperspektiv är den största risken vid både typ 2 diabetes och autoimmun diabetes idag de senkomplikationer vi kan drabbas av, orsakat av för höga värden över tid, samt förhöjt blodtryck och lipider (min artikel från hösten 2018 147, ny studie från DCCT/EDIC med ännu mer belägg för detta, 18).

SENSORBASERAD GLUKOSMÄTNING

En hypoglykemi är alltså definierat som ett glukosvärde under 4 mmol/L. I min ”En diabetesodyssé del 1” ser ni att alla barn med autoimmun diabetes idag har sensor, majoriteten har insulinpump, och de flesta vuxna likväl. Av de med typ 2 diabetes är det ännu få tyvärr. Betydelsen av sensor och pump är naturligtvis stor, vilket är skälet till mitt engagemang i frågan för att få till ett paradigmskifte, och det snabbt. Nu är vi där och alla har vi stor nytta av dessa hjälpmedel, de är dock inga botemedel. Alla tillverkare av sensorer samt professionen rekommenderar att göra ett kapillärt test, fingerstick, vid låga och höga värden samt snabba svängningar. Skälet är mycket enkelt, sensorer kan inte mäta i blod utan mäter i interstitialvätska, vävnaden mellan blodkärlen och cellerna, 19. Mätnoggrannheten i sensorer uttrycks oftast i MARD, och alla ligger godkända i Sverige ligger runt 10%. MARD, och annat runt tekniken, har beskrivits utomordentligt av den pensionerade diabetologen Anders Frid här 20. MARD visar alltså en genomsnittlig noggrannhet, och säger inget om specifika intervall. Det är ingen hemlighet att alla sensorer lättare hänger med om glukosvärdet är förhållandevis stabilt dock. Jag talar en del om detta då jag föreläser, jag använder Freestyle Libre och har anekdotiskt kraftigt ökat min frekvens av skanning efter jag fick astma och allergi för fem år sedan, idag ca 80 gånger/dag. Skälet är mycket enkelt, sensor ger en hint om trenden och enda chansen att försöka så långt det är möjligt förhindra en hypo- eller hyperglykemi är att agera i tid, så gott det går. Att maximera TIR (Time In Range), tid i målområdet motsvarande en frisk människas glukos, bottnar i att risken för senkomplikationer beskrivna ovan korrelerar starkt med tid spenderat ovan detta målområde. Vi vet inte hur högt eller hur mycket tid som krävs för att öka risken, och alla diskussioner gällande detta ska ske med behandlande läkare och inte på mina sidor eller i en diabetesgrupp. Men incitament för att maximera TIR innefattar även tillit till sensorvärdet, jag kallar det ”hjälp till självhjälp”. Ju mer man lyckas hålla tiden inom målområdet desto mer kan man förlita sig på värdet den visar, enklare sagt än gjort dock. Mer om detta nedan.

Ej att förglömma i allt detta, jag brukar ofta skriva ”lägg inte så mycket tid på att överleva så du glömmer att leva”. Verktyg finns som i alla fall ger en chans, men det är krävande och den psykiska påverkan av sjukdomen kan vara påfrestande. Dessutom är vi inte robotar, och många har samsjuklighet som gör det avsevärt mycket tuffare.

SENSOR OCH HYPOGLYKEMI

Kan vi förlita oss på sensorerna vid hypoglykemi? Beror på vad vi vill veta, om jag ska svara kort. Det finns tyvärr dåligt med oberoende jämförelsestudier mellan sensorbaserade glukosmätare, detta är ett problem som lyfts av många. Antingen gör tillverkarna egna studier, med det inte sagt att de är ointressanta, eller så är gruppen för liten, etc etc. Här exempelvis en liten med 12 personer med autoimmun diabetes 18. De jämför Freestyle Libre, Dexcom G4 platinum och Medtronic Enlite. Den är ju inaktuell idag, så tas med en nypa salt, men ändock en hint om mätnoggranheten under 4 mmol/L. Abbott har 14,6% i MARD, Dexcom 23,8% och Medtronic 26,9%. Men detta är som sagt relativt ointressant, MARD beror på en mängd saker och i synnerhet är det av vikt med många patienter med många värden, det ger ett mer tillförlitligt resultat för en population, vilket är vad vi vill ha.

Exceptionellt viktigt är det jag allena skrivit om hundratals gånger: sensor gör enorm nytta och minskar i en mängd studier HbA1c utan att öka frekvens av hypoglykemier, annars vanligt förekommande vid just sänkt HbA1c. Många av dessa studier som jag skrivit artiklar om samt delat på min Facebook har jag presenterat för Transportstyrelsen, så jag kommer inte gå djupare in på detta då det är gammal information för er läsare – få saker är mer vedertaget med sensorbaserad glukosmätning än att de minskar hypoglykemier, hyperglykemier och svängningar. Tittar vi kort på de i Sverige vanligaste förekommande sensorerna Freestyle Libre och Dexcom, finns randomiserade kontrollerade studier utförda delvis i Sverige. För Libre här, där 252 personer minskade hypoglykemier med 38%, de nattliga hypoglykemierna minskade med 40% ,och svåra hypoglykemier, här definierat under 3 mmol/L, minskade med 50%, 19.

Här är två studier med Dexcom G4 där man helt eliminerade allvarliga hypoglykemier, den ena utförd i Sverige och likt studien med Libre ovan har patienterna sprutor. Det har majoriteten av de insulinbehandlade med diabetes i Sverige. Tid i allvarlig hypoglykemi, under motsvarande 3 mmol, spenderades 11 minuter på 24 timmar hos patienter som bar CGM. Även detta resultat är häpnadsväckande; “Five patients in the conventional treatment group and 1 patient in the continuous glucose monitoring group had severe hypoglycemia. During washout when patients used conventional therapy, 7 patients had severe hypoglycemia.” Detta är otroligt bra och viktigt resultat, CGM eliminerade helt i denna studie allvarlig hypoglykemi, på totalt 52 veckors uppföljningstid; 20.

Det mycket mer intressanta som inte talas om alls är så kallade parade värden. Detta innebär att man sätter sensorer på patienter och under en längre period så gör man ibland stickprov med laboratorieutrustning. Detta är extremt tillförlitligt och det är intressant för att man inte bara ser avvikelser i hypoglykemi (i detta fallet), utan man ser exakt var det skiljer sig. Sammantaget blir det massivt antal mätpunkter. Exempel: visar en sensor mellan ca 2-3 mmol/L, vad är det egentliga värdet i blodet. Detta är inget nytt och alla tillverkare använder detta. Så här är parade värden för de i Sverige vanligast förekommande sensorerna, enligt tillverkarnas egna uppgifter. Alla bilder och länkar är från FDA och är från tillverkarnas egna studier inför ansökan om godkännande. Först Freestyle Libre (24). Utläses så här: till vänster ser ni värden som Libre visat, upptill matchat referensvärde från blod. Ser ni till vänster 40-60 mg/dl, motsvarande 2,2-3,3 mmol/L, så har värdet i blod i 1,9% av fallet varit under 2,2 mmol/L, i 24,7% av fallen motsvarande vad Libre visat, i 48,7% av fallen mellan 61-80 mg/dl (3,39-4,44 mmol/L) och i 24,7% av fallen mellan 81-120 mg/dl (4,5-6,67 mmol/L). OBS!!!! Viktigt att tänka på, här liksom för de andra sensorerna ni ser nedan, är att även om de missar så är det snäva intervall. 40-60 mg/dl motsvarar alltså ca 1 mmol/L bara. Sedan kan naturligtvis en del värden vara marginellt fel, i praktiken kan ett värde från sensorn vara mellan 40-60 mg/dl och kontrollmätning i lab 61 mg/dl, och därmed visar sensorn fel men helt betydelselöst. Det är alltså av vikt att inte stirra sig blind på hur exakt sensorn är, utan spridningen – hur felar den. Av mycket som är intressant med detta så fokuserar jag på hypoglykemi, eftersom det är Transportstyrelsens fokus här. Jag rödmarkerar de områden som enligt Libre är under 80 mg/dl, motsvarande inte uteslutande hypoglykemi utan under 4,44 mmol/L. Som ni ser så visar Libre ofta lägre än det verkliga värdet:

Här Dexcom G6 (25). De har publicerat data för vuxna och barn, som ni ser lite olika resultat. I korthet så har Dexcom G6 bättre mätnoggrannhet än Libre vid hypoglykemi, räknat i procentuellt antal korrekta värden. Men Dexcom G6 har å andra sidan en större spridning i båda riktningarna, det vill säga den visar inte för lågt allena utan ibland, sällan dock, även för högt. Framförallt i intervallet 61-80 mg/dl. Vuxna först:

Barn med G6:

Jag sammanställde en jämförelse i hypoglykemi, observera igen att inte stirra ihjäl er på procentuell andel korrekta värden utan distributionen, vad är värdet egentligen. Det optimala hade varit att ha gränsen på 3,9 mmol/L, 70 mg/dl, men syftet här är inte det samma som mitt:

Eftersom mitt syfte med artikeln inte är att jämföra sensorer så tar jag endast med de två vanligaste i Sverige idag, Dexcom G6 och Freestyle Libre. För intresserade kan Medtronic ses här, observera att de presenterar olika resultat beroende på hur ofta man kalibrerar, bäst med 3-4 tillfällen per dag, samt även olika beroende på placering, arm eller magen, 26. Här för Eversense, 27.

Sammantaget kan sägas, likt jag skriver ovan, att alla sensor är rätt likvärdiga, de presterar olika bra/dåligt i lite olika kategorier. I dokumenten finns väldigt mycket annat som är intressant att titta på för den intresserade. Exempelvis just vid snabba förändringar etc.

Men det viktiga och syftet med min artikel, vid hypoglykemi är det verkliga värdet ofta högre i verkligheten, i synnerhet med den absolut vanligaste mätaren i Sverige, Freestyle Libre. Två viktiga tillägg här. Dels, som jag skriver ovan, har sensorerna bättre och sämre prestanda i olika områden. Här fokus på hypoglykemi dock. Dels måste vi separera problematiken. För oss är risken att vi tar glukos i onödan då sensorn visar falsk lågt, om vi inte tar ett kontrollstick i fingret. Det är synd men vi måste vara medveten om detta, i sig inget stort problem. Ur synvinkeln Transportstyrelsen samt uppföljning med diabetesteamet är det dock av stor vikt att man är medveten om detta, tid spenderad i hypoglykemi är oftast, beroende på sensor, inte verklig tid i hypoglykemi.

VAD BEROR DETTA PÅ?

Så länge sensorbaserad glukosmätning funnits, i ca 20 år, har den främsta hypotesen varit push-pull-phenomenon. Den bottnar i att hjärnan och CNS (centrala nervsystemet) primärt är beroende av glukos som energikälla, och att kroppen är fantastisk (vilket den är på många sätt) att logiskt prioritera då det behövs. Hypotesen bygger på att hjärnan och CNS prioriteras vid hypoglykemi, och flödet av glukos går främst dit via blodet och därför transporteras mindre från kärlen genom interstitialvätska till celler. Vid hypoglykemi är alltså värdet i interstitialvätska lägre än det verkliga värdet i blodet. Vid hyperglykemi motsatt, och push-pull-phenomenon innebär att kroppen försöker göra sig av med överflödigt glukos i blodet till cellerna. Detta är beskrivet i en mängd studier, exempelvis här av den inom closed loop smått legendariska professor Boris Kovatchev vid Univerisity of Virginia 28, här; “The time lag between plasma and ISF glucose appears to differ depending on whether plasma glucose values are rising or falling or the type of CGM instrument and sensor algorithm used, 29, 30 31. Hypotesen har varit svår att visa och föremål för debatt, Här en 10 år gammal artikel som nämner push-pull-phenomenon och alternativ förklaring: “This phenomenon has been a matter of debate for some time, in light of data failing to support the push–pull phenomenon and instead reporting compensation of enhanced uptake of glucose in the IF by increased plasma glucose delivery and lack of glucose removal effect of insulin in the adipose IF”, 32.

VARFÖR ÄR DETTA SÅ VIKTIGT?

Hypoglykemi är alltså definierat som ett glukosvärde under 4 mmol/L. Visar en sensorbaserad glukosmätare detta värde så kan det vara korrekt, men långt ifrån alltid. Kontrolleras genom fingerstick, enligt rekommendation. Rent anekdotiskt kan tilläggas att jag nästan aldrig sticker mig i fingret, dels känner jag av mina låga värden, dels är jag medveten om prestandan för sensor och algoritm. Jag äter något litet om inte väldigt mycket aktivt insulin, och är medveten om att mitt värde på nolltid är korrigerat, även om sensorn stackar ett tag.

Tekniken har införts snabbt, vilket är fantastiskt och jag har en exceptionellt stor del i detta. Men allt i denna artikel är dels ett bevis på att tekniken inte är fullkomlig och ett botemedel, dels måste vi vara medveten om ovan, och jag tycker det är fruktansvärt irriterande att människor drabbas hårt då många inte känner till hur det fungerar. Jag har fått ett par mail från helt förstörda människor som förlorat sitt körkort för bil och lastbil. Jag vill vara tydlig med att varje exempel är anekdoter, och jag inte har en helhetsbild som läkaren har. Så jag kan inte avgöra varje enskilt fall, men det vore märkligt om det är korrekta beslut i samtliga fall. Jag betvivlar det, diskonterat vad en del inom professionen kan om teknik. Ett mail var från en som haft körkort länge, drabbades av autoimmun diabetes för flera år sedan, och där läkaren (observera, enligt personen som sagt) bedömt att hans 20% spenderat i hypoglykemi en månad var för farligt. Denna man har Freestyle Libre, och efter att ni har läst hit och sett hur den kan fela i hypoglykemi så förstår ni vart jag vill komma. Betänk om denna person haft all tid spenderat i hypoglykemi mellan 3,7-4 mmol/L? Inte alls osannolikt, men jag vet inte så mycket mer. Jag försöker i dessa fall ge ammunition i dialogen, men hinner tyvärr inte gå in och agera konsult. Lika fantastiskt mycket fördelar som tekniken ger, måste den ibland tolkas med försiktighet. I dessa fall handlar det om att mer eller mindre förstöra människors liv, fortsatt utan att säga att alla beslut är felaktiga.

Jag tycker att vi med sensorerna sista åren, som utvecklats mycket och presterar bättre i hypo- och hyperglykemi, fått ännu mer belägg för hur svårt det uppenbarligen är att förbättra algoritmen och jag menar att push-pull-phenomenon existerar. Tekniken går hela tiden framåt och alla tillverkare förbättrar mätnoggrannheten. Om det går att helt undanröja en fördröjning interstitialvätska vs blod är osäkert, men det blir bättre. Att det blir bättre är också en förutsättning för att optimera closed loop-systemen.

Så rekommendationen från industrin samt diabetesprofessionen att kontrollmäta i blodet vid hypoglykemi och hyperglykemi vilar på stark vetenskaplig grund. Men då sensorerna, i synnerhet den i Sverige vanligast förekommande Freestyle Libre, ofta visar lägre än ett verkligt värde i blodet ter det sig helt orimligt att en bedömning av en människas duglighet som förare kan göras baserat på sensorns data över tid spenderad i hypoglykemi. Det är pseudovetenskap.

HUR ÖVERBRYGGA DETTA?

Det behövs en ordentlig förändring, och det är på gång. Transportstyrelsen håller nu på med en översyn av reglerna, det drar ut på tiden då det skett personalförändringar och de är enligt uppgift till mig underbemannade. Planen var att det skulle vara klart under 2019 men det är oklart om så blir fallet (33). De tittar på möjligheten tekniken ger och absolut en individuell bedömning. Reglerna idag är godtyckliga och inkatuella, de är inte ens nästan i linje med var vi står idag, vetenskapligt. Mina förslag är främst, utan rangordning:

  • Gällande synproblem hoppas jag simulatorn bedöms kunna åter tas i funktion, och att det finansieras helt av myndigheten alternativt inkluderas i högkostnadsskyddet.
  • Att kontrollmäta kapillärt är redan rekommendationen, det måste kanske appliceras oftare hos vissa individer. Det går att se kontrollmätningar i Diasend samt ett par andra program.
  • Vi vet att vissa måste ha sensor med larm, och jag har vid upprepade tillfällen visat Transportstyrelsen vad closed loop-systemen presterat i studier. Det första man ska göra är att utrusta de med yrkesmässiga behov med dessa system, och därmed utvidga användandet. TLV skriver i sitt hälsoekonomiska underlag hösten 2018, för införandet av Medtronic 670G (hybrid closed loop-system, sköter basalen själv men bolus ger man manuellt); “TLV bedömer att det finns studier som visar att personer med typ 1-diabetes, som byter från sensoragumenterad insulinpump (MiniMed 640G) till hybrid closed loop insulinpump (MiniMed 670G), får en längre tid inom intervallet time-in-range samt en minskad tid i hypoglykemi. TLV bedömer vidare att det råder osäkerhet kring företagets antagande att antalet hypoglykemier minskar vid insulinbehandling med MiniMed 670G. Detta eftersom ytterst få personer med SAP har återkommande allvarliga hypoglykemier.” Jag håller delvis med om slutsatsen i det fallet, den insulinpump de jämför med har så kallad low suspend, den slår alltså av insulintillförseln vid lägre värden, liknande vad Medtronic 670G gör. Så i fallet körkort och hypoglykemier gör redan 640G nytta. Dokumentet här 34. Delen i deras underlag jag inte håller med om gäller för övertydlighet att de kontinuerligt berör glukosvariabilitet som en riskfaktor för komplikationer, detta utan att vi alltså har en enda longitudinell studie med sensorbaserad glukosmätning. Det är alltså inte vetenskap utan ett antagande, som kan finnas viss substans i men det vet vi inte. I övrigt visade Tandems insulinpump, som finns på svenska marknaden, i en studie (PROLOG) 31% minskad tid i hypoglykemi med deras Basal-IQ, en funktion som liknar den på Medtronic 640G som alltså stänger insulintillförseln vid lägre värden. Studien här 35. Tandem presenterade nyligen positivt resultat med sin Control-IQ, motsvarande Medtronic 670G. Detta stämmer ganska väl med vad TLV skriver om Medtronic 670G ovan, även jämförande pump presterar bra i hypoglykemi, men minskar ytterligare något med Control-IQ. Tid under motsvarade 3,9 mmol/L var 1,4% med Control-IQ jämfört med 1,9% i kontrollgruppen, och tid under 3 mmol/L var 0,21% vs 0,24% i kontrollgruppen. Data presenterades på Amerikanska Diabetesförbundets stora kongress i juni i år, ännu inte publicerat då det är en del av en större studie. Artikel här 36. Det kommer flera helt nya aktörer inom tre år, med system som presterar avsevärt mycket bättre, liksom både Medtronics och Tandems nya system gör likväl.
  • Det är en utmaning med tekniska hjälpmedel för de med insulinbehandlad typ 2 diabetes, då få har sensorbaserad glukosmätning och närmast ingen har insulinpump idag. Men den investeringen är ringa diskonterat vad komplikationer kostar, och vinsten för individen som kan göra vad hen vill.
  • Det viktiga här är naturligtvis även att vi själva måste vara ärliga, vi vill inte riskera förorsaka en olycka med fruktansvärd utgång. Bättre att vara öppen och berätta om eventuella problem, det finns idag mycket hjälp att få (ska finnas).
  • Jag tycker det borde införas en möjlighet till second opinion. Problemet här är att redan idag har ens behandlade diabetesläkare slutgiltigt möjlighet till annan rekommendation, men de är naturligtvis lyhörda för vad en ögonspecialist säger. Frågan är, borde patienten ges möjlighet till annan bedömning av ögonläkare? Om så, kommer de våga ge en annan rekommendation? Det finns idag enligt patientlagen möjlighet att söka diabetesvård i annat landsting, även om det inte fungerar fullt ut som det var tänkt. Men i och med konsekvensen för den enskilde att förlora körkortet så måste vederbörande ges chansen till en ny bedömning. Detta sagt medveten om den tidsbrist som diabetologer har på flera (alla?) håll. Viktigt tillägg i detta: gynnande bedömning av ens behandlande läkare skall under inga omständigheter kunna överprövas eller ignoreras av Transportstyrelsen. Jag har i tredjehand hört att detta förekommer, kan inte verifiera det. Men om det är korrekt är det exceptionellt anmärkningsvärt att Transportstyrelsen kör över de med spetskunskap om patienten.
  • För de som vill ha en högre behörighet och har insulinbehandlad diabetes borde man kunna applicera reglerna från USA, beskrivna i referens 7 ovan. Där förhindras man att köra lastbil om man haft en allvarlig hypoglykemi, definierat som att det krävts hjälp av annan, att man förlorat medvetandet eller hamnat i koma. Läkaren gör en bedömning om och i sådana fall när, personen är lämplig att åter köra lastbil. Men man har alltså möjlighet att få behörighet för tyngre fordon, inte i Sverige.
  • Även om vi nu vet att under 4 mmol/L är en hypoglykemi, så borde man titta på de under 3 mmol/L men framförallt, förlita sig på patienten likväl. Vi patienter måste rapportera allvarliga hypoglykemier, likt vi gör idag, och ha en dialog om detta. Fortsatt med vetskapen om att sensorer kan fela. Här ett bra exempel. Jag fick vid ett tillfälle frågan om mina då 17% spenderad i hypoglykemi under två veckor var lite mycket. Visst, jag hade då extremt mycket astma. Men jag visade då hur dessa är distribuerade, i Diasend. Jag har inte sparat detta, men här nyare bilder som motsvarar detta. I både min Librelink app och Diasend har jag målvärden satta till 3,9-9 mmol/L. Det finurliga är att man kan tillfälligt ändra i Diasend, utan att förstöra statistiken. Titta här på startsidan till höger, där skrollar du ner och ändrar målvärden och går sedan tillbaka till sammanställningen, och tittar på valfri period:

  • Så här här är det för mig. Bild till vänster med mål 3,9-9 mmol/L och bild 2 med mål 3-9 mmol/L (oklart varför tiden över 9 mmol/L diffar med 1% trots att jag inte ändrar övre gränsen för mitt mål). Jag har alltså i detta fallet nästan inga hypoglykemier under 3 mmol/L alls, och kom ihåg att om så sker så tenderar sensorn att visa för lågt samt stacka sig. Jag kan, anekdotiskt, intyga att jag som fortfarande känner av mina låga värden inte har allvarlig hypoglykemi över huvudtaget, jag har inga verkliga värden under 3 mmol/L. Allt verifierat av vetenskap i denna långa artikel.

SUMMERING

Sveriges läkarförbund svarade på Transportstyrelsens översyn i september 2018 (37). Bland annat svarade de:

  1. ”Landstingen och staten bör verka för att det ska finnas fasta läkare som väl känner sina patienter och kan göra bra och säkra bedömningar utifrån patientens sjukdomstillstånd.
  2. Införskaffande av ytterligare minst 2 simulatorer för test av syn/synskärpa (med statliga medel). Placering sker med fördel på mindre sjukhus då dessa ofta har visat sig ha lättare att snabbt få en väl fungerande logistik. Under närmaste åren måste dessa simulatorundersökningar väl dokumenteras, helst i studieform, men minst i nationellt register så att utvärdering kan ske. Undersökningen prissätts som ett vanligt besök inom specialistsjukvården. Innan detta är genomfört behålls nuvarande gränser då evidensen idag är låg för vilka gränser som bör sättas.
  3. Om allmänläkare ska kunna skriva behövliga intyg går det inte att ha en komplicerad beskrivning av olika synfältsdefekter. Allmänläkarna utför en förenklad synfältsundersökning, enligt Donder, allt annat måste falla under en utförlig synfältsundersökning som utförs av ögonläkare. Man borde kunna förtydliga vad som kan utföras av allmänläkare och vad som vid behov måste utföras av ögonläkare.”

Jag ogillar personligen framförallt att man ser alla de cirka 80 000 insulinbehandlade i Sverige som en grupp (som sagt, osäkert antal), att man drar alla över en kam. Sjukdomen är individuell och ska bedömas så. Det anser man att man gör, men artikeln visar att så inte är fallet liksom diskussioner i slutna forum för personer med diabetes, som samlar ca 60 000 människor. Plus de mail jag får. Det handlar naturligtvis inte om att jag eftersträvar att undanröja alla regler, jag anser tvärtom att det helt säkert finns en del personer som inte kan/ska köra bil eller tyngre fordon. Men dagens regler är antika, det finns personer med insulinbehandlad diabetes som är högst lämpliga, och med all sannolikhet avsevärt mycket mer lämpliga än flertalet som de facto får köra bil eller tyngre fordon. Att vi idag år 2019 nekas helt att köra tyngre klasserna II och III är pseudovetenskapligt och inaktuellt. Läkaren har ett tungt ansvar och det tycker jag det skall vara fortsatt, under förutsättning att patienten ges möjlighet till en andra bedömning, så kallad second opinion.

Hypoglykemier minskar i absolut alla studier med sensorbaserad glukosmätare. Vi ser även att det som de detekterar som hypoglykemi ofta inte är det, utan ett högre värde (!). Vi, med kanske bäst diabetesvård i världen och definitivt överlägset högst prevalens av sensorbaserad glukosmätning, har mer rigida regler än flera andra länder.

Vid ett par upprepade tillfällen förklarade Transportstyrelsen till mig att de lutade sig mot SBU´s rapport från 2013 om CGM (SBU=Statens beredning för medicinsk och social utvärdering), en rapport som var inaktuell i samma ögonblick den publicerades (38). Ingen överdrift, de tittade naturligtvis på tidigare studier och från 2014 har antalet studier eskalerat, dramatiskt. 2013 fanns exempelvis inte Freestyle Libre, som lanserades hösten 2014, som idag används av uppskattningsvis 30 000 med insulinbehandlad diabetes i Sverige. Jag tröttnade på detta moment 22, så jag gick till SBU. SBU svarade;

”Hej Hans,

och tack för din fråga om CGM och om SBU tänker uppdatera metoden inom en nära framtid. Efter diskussion i SBU´s Kvalitets- och prioriteringsgrupp beslöts att inte prioritera förslaget för en uppdatering. Vi ber i stället att få hänvisa till ett liknande utvärderingsarbete av CGM som pågår på TLV.”

För mig var det ingen överraskning att TLV gjorde en översyn av primärt Freestyle Libre, men jag visade TLV SBU´s svar med respons som bekräftade min hypotes: myndigheterna är överlag helt ointresserade av att lägga tid på frågan. Om det beror på tidsbrist eller ointresse, eller en kombination, är oklart (jag vill betona att min kontakt är frekvent och exceptionellt god med flertalet myndigheter, bland annat Socialstyrelsen och Läkemedelsverket). Att från Transportstyrelsens sida hävda att ”vi tänker mer säkerhetsmässigt än andra” eller att ”vi vill inte gå händelserna i förväg”, eller motsvarande argument, är inte aktuell vetenskap. Om man fortsatt tror det är mitt råd att läsa denna artikel från början igen. Nuvarande regler är verklighetsfrånvända, det är dags att de uppdateras att vara i linje med vår situation och nuvarande förutsättningar.

Insulinbehandlad diabetes är individuella sjukdomar, och ska bedömas så. Jag vet att det är en resursbrist på Transportstyrelsen och respekterar detta, men tills detta eventuellt är löst så drabbas sannolikt ytterligare ett antal med insulinbehandlad diabetes, helt i onödan. I vissa fall slås dessa människors liv i spillror, det är oacceptabelt. Har man frågor är man välkommen att kommentera på mina sociala medier, skriva ett PM på dessa sidor eller maila hans@diabethics.com.

Referenser:

  1. https://www.diabetes.se/aktuellt/nyheter/transportstyrelsen-sager-nej-till-patientmedverkan
  2. https://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/37.-k%C3%B6rkort-13755511
  3. https://www.transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/Korkort/ta-korkort/medicinska-krav/utvardering-av-simulatortest-for-personer-med-synfaltsbortfall/fragor-och-svar-om-synfaltssimulatorn/?q=170325
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29650804
  5. http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1
  6. http://www.diabethics.com/science/closed-loop-update/
  7. https://www.ccjdigital.com/fmcsa-removes-waiver-requirement-for-diabetic-truckers/
  8. https://www.diabetes.ca/newsroom/search-news/transport-canada
  9. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2018.pdf
  10. http://www.diabethics.com/science/autoimmun-diabetes-etiologi/
  11. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  12. http://www.diabethics.com/diabetes/hypoglycemia/
  13. https://care.diabetesjournals.org/content/40/1/155.long
  14. https://www.transportstyrelsen.se/TSFS/TSFS%202010_125k.pdf
  15. http://www.diabethics.com/science/dodsorsaksregistret-for-2017/
  16. http://www.diabethics.com/science/swediabkids-2017/
  17. http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
  18. https://care.diabetesjournals.org/content/42/7/1284
  19. https://www.diabethics.com/science/interstitialvatska/
  20. https://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2103-nyhetslasning-fragor-och-svar-om-vardering-och-kvalitetssakring-av-glukosmatning
  21. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.12907
  22. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31535-5/fulltext
  23. http://www.diabethics.com/science/cgm-och-sprutor/
  24. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160030S017B.pdf
  25. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170088.pdf
  26. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160017S017B.pdf
  27. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160048B.pdf
  28. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/283821/
  29. https://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/12/4083.long
  30. https://www.touchendocrinology.com/interstitium-versus-blood-equilibrium-in-glucose-concentration-and-its-impact-on-subcutaneous-continuous-glucose-monitoring-systems/
  31. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1932296816680633
  32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903977/
  33. https://www.transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/Korkort/trafikmedicin/regler-som-styr/oversyn-syn-och-diabetes/
  34. https://www.tlv.se/download/18.7a6e902e1663e6b65582d204/1538744117366/halsoekonomiskt_underlag181001_minimed.pdf
  35. https://care.diabetesjournals.org/content/41/10/2155.long
  36. https://www.businesswire.com/news/home/20190609005027/en/Tandem-Diabetes-Care-Reports-Positive-Results-Studies?fbclid=IwAR0LCs5joNZC4sxUNd5CXZdyh5DnC-UAZYlumVHJYTtvBsv2K1Hq_CwYap4
  37. https://slf.se/remisser/oversyn-av-transportstyrelsens-foreskrifter-och-allmanna-rad-tsfs-2010125-om-medicinska-krav-for-innehav-av-korkort-m-m/
  38. https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/kontinuerlig-subkutan-glukosmatning-vid-diabetes/

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabeteskribent
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Patientregistret 2018

24 May, 2019

För ett par dagar sedan skrev jag en första artikel om mina insatser inom diabetes, gällande tekniska hjälpmedel och utfall av dessa: http://www.diabethics.com/science/en-diabetesodysse-del-1/. Nu har vårt världsunika Nationella Diabetesregister, NDR, publicerat sina årsrapporter så ett par korta kommentarer angående en del bra och sämre detaljer från dessa.

  • Jag har haft mycket kontakt med NDR genom åren och efterfrågat utveckling över längre tid även för barn, som finns för vuxna och jag har publicerat tidigare. Denna är fantastiskt intressant, och bra. HbA1c i olika spann sett över 18 år. Observera att detta delvis är skälet till att jag efterfrågar nyanser i synen på risk för komplikationer och mortalitet, det har hänt mycket och ännu mer om vi går längre tillbaka i tiden. exempel: år 2000 nådde 15,5% av alla barn 0-17 år med autoimmun diabetes under 52 mmol/mol i HbA1c. Idag är motsvarande siffra 42,7%. Makalös utveckling. Notera hur staplarna nästan spegelvänts under dessa 18 år.
  • Detta har jag också visat tidigare, väl känt från studier. Mindre barn har lägre HbA1c och det ökar med åldern. Dock, notera att HbA1c senaste tre åren faller i alla åldersgrupper.

 

  • Incidensen är inte 100% uppdaterad då årsrapporten kommer utan interpolleras senare, men likt vi sett tecken på i ett par år nu så verkar den stannat av i Sverige. Om det är en trend är för tidigt att säga, och vi har fortsatt världens högsta incidens efter Finland.

 

  • Prevalens av hypoglykemi och DKA, ketoacidos, är låga men sjunker inte som önskat.

 

 

  • Fortsatt besvärande många med en DKA vid debut, och professionen är kritiskt i årsrapporten liksom tidigare. Texten är den samma som i förra årsrapporten; “Det är tydligt att små barn har en ökad risk för DKA vid diabetesdebut och det finns en tendens till stigande förekomst av DKA vid diabetesdebut i alla åldrar. Idag kan vi inte med säkerhet uttala oss om orsaken till de stigande
    siffrorna och för 2018 är siffrorna fortfarande preliminära. Ca 50% har haft kontakt med sjukvården innan inläggningen för DKA. Av dessa har ca 1/3 inte handlagts korrekt, det vill säga remitterats vidare till barnklinik samma dag. Ökad kunskap om symtom på diabetes och ketoacidos i befolkningen och i primärvården skulle avsevärt kunna minska utvecklingen av ketoacidos vid debut.” Räknar vi antalet DKA av rapporterade pH-värden tagna hade 24,2% av barnen en DKA. Räknar vi antalet DKA av nyinsjuknade barn är det 21,5%. Oavsett för många, en DKA är livshotande även om mortaliteten är låg idag.

 

 

  • Sist men inte minst, totalt antalet patienter fortsätter öka. Kom ihåg att det till viss del tros bero på öka inrapportering, men från flera länder vet vi att patienter med typ 2 diabetes ökar trots att inte incidensen (nyinsjuknande) gör det, överlevnaden blir bättre och således blir antalet nu levande patienter fler. Vi har ingen ny svensk data som stöjder detta, men högst sannolikt fallet även här. Från Norge kom en studie som bekräftar detta förra året, definitivt relevant för även Sverige: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4681-4.

 

  • I tillägg till ovan bild. Svenska Diabetesförbundet publicerade nyligen sin årsredovisning, där de skriver att de har 22 682 medlemmar. Totalt antal patienter är 438 519 vuxna plus 7 634 barn. Totalt blir det 446 153 personer med diabetes i Sverige. Det innebär att 5% är medlem i den enda rikstäckande patientorganisation vi har, 95% är inte medlem. Jag lägger ingen värdering i människor val naturligtvis, men klart detta är olyckligt.

 

 

Swediabkids årsrapport: https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_Swediabkids_2018.pdf

NDR för vuxna: https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2018.pdf

Svenska Diabetesförbundets årsredovisning: https://www.diabetes.se/contentassets/231ce6f2ed914515a1efdade611d2d23/arsredovisning-diabetesforbundet-2018.pdf

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Kostnadsbelagt insulin

8 May, 2019

I december 2018 lämnade utredaren Toivo Heinsoo sitt slutbetänkande till regeringen, efter den läkemedelsutredning han genomfört. Det är en omfattande översyn och verkar vara ett gediget arbete, säkerligen högst nödvändigt. Hela dokumentet om 732 sidor finns här https://www.regeringen.se/48ddc3/contentassets/b726d2738d98434e9db352b195056ac0/tydligare-ansvar-och-regler-for-lakemedel-sou-2018_89.pdf.

Insulin har i flera decennier varit kostnadsfritt för personer med diabetes, där formalian är att landstingen åtagit sig att betala egenavgiften, en subvention. På sidan 227 i dokumentet ovan är kärnan i problemet som uppkommer:

”Före 1997, när den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet för läkemedel infördes genom den tidigare lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd, fanns det 32 olika sjukdomar eller sjukdomsgrupper upptagna på en lista över läkemedel som var kostnadsfria för patienten. Systemet med kostnadsfria läkemedel tillkom alltså före den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet för läkemedel. När högkostnadsskyddet infördes var tanken att det skulle innebära ett fullgott skydd för höga kostnader för läkemedel för den enskilde. Skyddet riktas till de med omfattande behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Insuliner var den enda typ av läkemedel som undantogs från egenavgifter trots att den bakomliggande utredningen inte såg att det fanns skäl till att undanta insulin framför andra läkemedel mot livshotande, kroniska sjukdomar. Alla grupper av patienter med kroniska sjukdomar bör enligt utredningens uppfattning jämställas inom ramen för förmånssystemet. Att enbart insulin är kostnadsfritt av alla de i dagsläget tillgängliga underhållsbehandlingar som är livräddande framstår som en anomali som ökar ojämlikheten i vården.”

Då förslaget presenterades skrev jag ett uppmärksammat inlägg på min Facebooksida, https://www.facebook.com/diabethics/posts/2882633895087513. Jag är där tydlig med att jag håller med i sak om att fler sjukdomar borde ha motsvarande subvention och gratis läkemedel, men att undanta insulin är inte en klok eller rationell lösning. Två fel blir inte ett rätt.

I utredningen finns ett par direkta felaktigheter, som jag också påpekade bland kommentarerna i mitt inlägg på min Facebooksida ovan. Det viktigaste är hur man tagit fram data för att se kostnad för insulin per patient, där Heinsoo menar att vi patienter sammantaget når högkostnadsskyddet om 2300 kr. Man skriver;

”Den genomsnittliga patienten med diabetes typ 1 expedierades under år 2017 dock andra läkemedel motsvarande cirka 8 000 kronor och når således upp till taket i högkostnadsskyddet ändå.”

Detta är alltså en kort mening men en viktig del i deras slutsats, problemet är att vi inte vet detta. Man refererar till Socialstyrelsens Läkemedelsregister och skriver ”diabetes typ 1 definieras som expedition av insulin (ATC: A10A) men inte andra läkemedel vid diabetes”. I Läkemedelsregistret kan inte urskiljas vilken diabetesform patienten har. Detta visste jag sedan länge men dubbelkollade idag med Socialstyrelsen ifall detta förändrats, vilket det inte hade. Enligt NDR, vårt världsunika Nationella Diabetesregister, har enligt senaste årsrapport 9,4% av alla med typ 2 diabetes enbart insulin och ingen annan blodsockersänkande behandling, sida 26 https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2017.pdf. Det finns ca 380 000 patienter i Sverige med typ 2 diabetes och därmed ca 36 000 med typ 2 diabetes som har enbart insulin som blodsockersänkande behandling. Det fina med NDR är att vi även kan se andel som har blodtrycksmedicin samt blodfettssänkande. Av personer med typ 2 diabetes har ca 80% blodtrycksmedicin och 40% av de med typ 1 diabetes. För blodfettssänkande är motsvarande siffror ca 70% för typ 2 diabetes och 43% för typ 1 diabetes.

Så det finns alltså nästan lika många med typ 1 och 2 diabetes som endast har insulin, där med andra ord många fler med typ 2 diabetes alltså har exempelvis blodtrycksmedicin och blodfettssänkande. Varför detta är av vikt då insulin är kostnadsfritt oavsett typ 1 eller 2 diabetes är för att det sista årens gjorts framsteg inom behandlingen av typ 2 diabetes och andelen som nyttjar endast insulin minskar, syns tydligt på sidan 26 i årsrapporten. Insulin är dock för många med typ 2 diabetes fortsatt livsnödvändigt. Men Heinsso kan alltså inte alls likt ovan statuera hur många med typ 1 diabetes som faktiskt når upp till högkostnadsskyddet, och det stora problemet är att allt detta generaliserande egentligen är ovidkommande. Bland patienter som inte har annat än insulin finns naturligtvis personer som har det kärvt, diabetes drabbar vem som helst och inte allena personer där de 2300 kr per år i högkostnadsskydd ses som ringa. Detta generalfel, jag brukar inte använda detta språk men jag blir oerhört förbannad, är hål i huvudet och visas tydligt på denna kommentar i utredningen;

”Diabetes kan liksom ett stort antal andra sjukdomar vara livshotande vid utebliven behandling men patienterna bedöms i regel ha god sjukdomsinsikt och kunna se värdet av fortsatt behandling vid expeditionstillfället på apotek.”

I många av världens länder avlider människor av brist på insulin, ransonering eller bortprioriterat. Detta är inget isolerat problem för utvecklingsländer, tvärtom. Jag föreslår att han säger detta till föräldrar och anhöriga i ett modernt land med modern sjukvård som exempelvis USA, diskonterat ett annat sjukvårdssystem (se mer nedan). Att inte förstå detta tyder på okunskap, medveten om att diabetes är en liten del av hela utredningen och typ 1 diabetes en ovanlig sjukdom. Det är naivt att tro att vid borttagande av subvention av egenavgifter för insulin så har vi patienter ”..god sjukdomsinsikt och kunna se värdet av fortsatt behandling vid expeditionstillfället på apotek”. Det hade med all säkerhet även de patienter som dött på grund av detta i andra länder. Jag är 100% övertygad om att människor kommer dö även i Sverige om detta blir verklighet, men det största problemet blir sannolikt att en del människor kommer ransonera/prioritera med sitt bokstavligt livsnödvändiga insulin vilket med 100% säkerhet leder till komplikationer på sikt, och förtida död. Komplikationer som är extremt kostsamma och står för den absoluta majoriteten av kostnaderna för diabetes, http://www.diabethics.com/science/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/. De kostnaderna kommer öka naturligtvis. Det är också viktigt att betänka att med en tuff privatekonomi så är det oväsentligt att man “når högkostnadsskyddet snabbare”, det låter i mina öron som ett dåligt försök att motivera förslaget för sig själv. För en individ som vänder på slantarna hela tiden så är alla utgifter naturligtvis tuffa, och att addera en utgiftspost som idag är subventionerad och gratis gör inte livet lättare i korta perspektivet. Att det då man nått 2300 kr är gratis läkemedel på recept är betydelselöst för individer som tvingas prioritera hårt konstant.

För att förmå beslutsfattare att helst utvidga subventionen så att personer med andra kroniska sjukdomar har gratis läkemedel (en utopi, tyvärr), men oavsett inte anamma förslaget och förändra reglerna kring insulin, så skrev jag till Socialdepartementet. Jag fann ingen mail till Heinsoo, men det viktiga är naturligtvis beslutsfattarna, politiker på departementet. Jag fick svar igår att ”Tack för ditt brev med värdefulla synpunkter. Den politiska staben har även fått ditt brev.” Här är hela mitt mail till departementet.

———————————————————————————————————————————————-

Hej,

Jag driver eget företag inom diabetes med Nordens största populärvetenskapliga blogg, som precis blivit internationell och tvåspråkig (svenska och engelska). Jag har som mest nått 300 000 personer och håller frekvent föreläsningar. Jag är helt oberoende och är unik med detta, jag har endast patienternas bästa i åtanke. Jag har själv autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) sedan länge, men är inte signifikativ för massan med 52 000 människor där majoriteten lider stort av sjukdomen.

Till min bestörtning läste jag detta https://www.life-time.se/framtidens-medicin/regioner-ges-fullt-ansvar-for-lakemedel/. Jag har läst delar av erat 700-sidiga förslag, de delar som berör diabetes. Jag vänder mig säkert mot dessa rader:

”För dessa patienter, med andra sjukdomar, innebär inte den föreslagna förändringen någon kostnadsökning utan dessa betalar fortfarande som högst 2 250 kronor per år för de läkemedel som förskrivs inom läkemedelsförmånerna. Medianpatienten med diabetes typ 1 får en kostnadsökning med cirka 1 000 kronor per år.”

Som referens anger ni Socialstyrelsens läkemedelsregister. Ett register som används väldigt godtyckligt generellt, vilket ofta blir fallet då man klumpar ihop en stor population och försöker dra slutsatser. Ni skriver exempelvis:

“Diabetes typ 1 definieras som expedition av insulin”.

I andra sammanhang har man också gjort så, vilket vi som är osedvanligt insatta i diabetes vet blir missvisande. I Sverige är vi 52 000 med autoimmun diabetes varav ca 44 000 vuxna enligt Nationella Diabetesregistret, NDR. Det är fler med typ 2 diabetes som använder insulin, dock inte flerdos – tillägg till det sistnämnda, vi vet inte. Vi har världens mest detaljerade diabetesregister i NDR men ingen, inte ens de på registret (som jag har god kontakt med), kan säga exakt hur många patienter det finns av de med typ 2 diabetes som har flerdosbehandling med insulin. Men redan här blir det för snabb slutsats, det är ovidkommande antal doser de patienter med typ 2 diabetes har, de har insulin och syns i statistiken. Har man försökt räkna med de med större förbrukning finns i alla fall, gissningsvis med andra ord, ca 20 000 patienter. Det viktiga här är, väldigt många med typ 2 diabetes har annan medicinering för blodtryck, lipider, annan glukosssänkande som GLP-1 etc etc. Jag är helt övertygad om att dessa patienter ger en missvisande bild, och att inte lika många med autoimmun diabetes har samsjuklighet, metabola syndrom och därför inte kommer upp i högkostnadsskyddet.

Vad blir följden då? Högkostnadsskyddet innebär ju förhållandevis liten utgift?

Komplikationer och förtida död blir en klassfråga. Trots att insulin är livsviktigt och inte kostnaden är gigantisk, så dör människor i hela världen exakt av dessa skäl – bortrationaliserat eller ransonerat. Om ni skulle få för sig att detta är ett isolerat problem i utvecklingsländer så nej. “Bara” i USA har detta orsakat flera personers död sista åren, och alla skrivs naturligtvis inte om. Här bara ett urval av artiklar från senaste året, just från USA där detta kommit upp i ljuset och antalet dödsfall stort. Kom då ihåg att den största negativa effekten inte kommer av direkt och akut död utan inducerat komplikationer på sikt:

https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/09/01/641615877/insulins-high-cost-leads-to-lethal-rationing?fbclid=IwAR04rbJlP0n9Zk6FN4dNSdlKRBOz3zraa2NLEmNFJ-rAKH7dm_ynz04I_5c

https://www.snopes.com/fact-check/shane-patrick-boyle-died-after-starting-a-gofundme-campaign-for-insulin/?fbclid=IwAR27uCSB-L9FhGowCpkUNToOvOElGj2G7896mwM4WimAZWkvhEJDloj_mLo

https://www.aol.com/article/news/2018/11/21/mother-claims-diabetic-son-died-after-rationing-insulin/23596308/?fbclid=IwAR2tVG46MMsXzxl2W_yqKvVbKeVgWQI1GMIR-7yVomu16ZYxiVGpHL5tSZQ

https://www.nytimes.com/2018/06/22/well/diabetes-patients-at-risk-from-rising-insulin-prices.html?fbclid=IwAR397-RKNSeu7sWCxyqLAmoSa7wtF-v8NCx15B3W15JaWsmbEPJijRZMAYg

https://wamu.org/story/18/11/21/after-losing-daughter-to-diabetes-a-mother-protests-over-insulin-prices/?fbclid=IwAR2AQy9sHXdqvKX4QXimrJSdj3CCrcMHyPCVpAi9SQb36FqxlvsaWLI8WPE

Även om sjukvårdssystemet är annorlunda i USA så kommer detta ske även här. Vi ser regionala skillnader mellan sjukvården och inte minst, förskrivningen av läkemedel men främst tekniska hjälpmedel. Detta diskuteras dagligen i slutna forum för personer med diabetes, och bottnar naturligtvis i kärnan av problemet: autoimmun diabetes är väl känt en allvarlig, svår och dödlig sjukdom. Under hösten 2018 kom två stora registerstudier från just NDR, som åter belyste detta. Livslängden är kraftigt förkortad för oss, särskilt för de som insjuknar som barn – vilket årligen 900 barn gör i Sverige:

http://www.diabethics.com/science/mortalitet-typ-1-diabetes/

Diabetes är tredje vanligaste dödsorsak i Sverige, om man diskonterar hjärt- och kärlsjukdomar. Det är ytterst kausalt samband mellan all form av diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, och majoriteten av de som avlider i detta (vanligaste dödsorsak i Sverige) har diabetes:

http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/

Samtidigt som utvecklingen inom tekniska hjälpmedel formligen exploderat i Sverige sista tre åren, och innebär mycket för oss, så sker inget per automatik. Det blir bättre, som min nya artikel visar, men den visar inte minst komplexiteten i sjukdomen: http://www.diabethics.com/science/status-sensorbaserad-glukosmatning/

Att förutsättningarna blivit bättre bottnar just i systemet med läkemedel och tekniska hjälpmedel. Allt som försämrar förutsättningar kommer givetvis innebära steg tillbaka, sagt ur ett helt vetenskapligt perspektiv.

Vi är många som i sak förstår problematiken, men ni väljer fel väg. Inkludera andra sjukdomar inom subventionen, eller låt stå. Rör inte vårt insulin. Vi kommer ta strid, och vi är högljudda.


Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Beta cell proliferation

10 December, 2018

Autoimmune diabetes is a disease where the immune system attacks and destroy healthy tissue, in this case the beta cells in the islet of Langerhans in the pancreas (1). It leads to absolute insulin deficiency and a lifelong treatment with insulin through injections or an insulin pump. There is no way to prevent the disease in humans, even though we since long time can detect biomarkers that the disease is developing (perhaps most exciting so far 2). There is no viable cure, but many promising trials is ongoing at different places around the world.

 

CHALLENGES WITH A CURE

A lot of experiments try to replace the destroyed beta cells with primarily stem cells, which is the most interesting area of research. There are many challenges to overcome, the most important are:

 

  • Today’s islet transplantations means we use donor islet which is limited of natural reasons. The procedure has developed a lot since the Edmonton protocol in 2000 (3), and even though many still needs exogenous administration of insulin this method helps many people to a better life. Until now ~2000 islet transplantations have been done in the world (4). Except lack of donor islets, another reason this method is not more widely uses is that the patient must take immunosuppressant drugs (anti-rejection drugs) the rest of the life. These might have adverse effects such as “mouth ulcers, anemia (low red blood cells that cause symptoms of tiredness), nausea, vomiting, diarrhea, leg edema (swelling), high cholesterol or fat levels in the blood, liver problems, high blood pressure, fatigue, kidney problems, abnormal menstrual periods in women, and an increased risk of infection. Anti-rejection medications may also increase the risk of developing cancer.” (5). One of the clinics very efficient in this area is Uppsala University in Sweden, they write about the purpose “the main target with islet cell transplantation is to prevent severe and life-threatening hypoglycemias and hyperglycemias”.
  • If we could supply with cells that somehow is our own cells, how will the immune system react? There are a number of studies that have shown that many patients long after diagnose have persisting autoantibodies long after diagnose. Particular those with adult onset autoimmune diabetes and overall, those with the autoantibody GADA had positive test and less of children with autoantibody ICA (6). What does this mean, if replacing insulin secretion, will the new cells be attacked and destroyed? We don´t know, we are not able to replace beta cells today but most probably yes – the new cells would be destroyed in patients with remained autoantibodies. That said even though “Current evidence suggests that loss of function and destruction of beta cells begins after the onset of autoimmunity signalled by beta cell autoantibodies. Beta cell destruction may be precipitated by the innate immune system and inflammation, and activated autoreactive lymphocytes are believed to carry out most of the actual beta cell damage.” (7).
  • To solve the above, avoid destruction of replaced cells and/or immunosuppressant’s, there are many trials working on encapsulation of cells. Both beta cells from donors but as I wrote above its limited supply, so preferably use of stem cells derived beta cells. This solution is indeed very interesting, I will write more about this in a separate article. Status for now is of course no, it doesn´t work yet.
  • No matter how to one day resolve insulin secretion, for a viable cure we must know the etiology of the disease and be able to inhibit the autoreactive process. Personally I feel this research is neglected quite often. The incidence for autoimmune diabetes have increased dramatically in many countries, a new study a week ago showed a 3% increased incidence per year in 25 European countries 8. In Sweden, with the second highest incidence in the world after our neighbour Finland, and with a population of 10 million, 900 children and at least 900 adults are diagnosed every year. The development is sad, and have huge health economic impact as well.

 

 

OTHER WAYS TO RESOLVE INSULIN SECRETION?

One interesting research area has for years been to look in to the remaining beta cells we all have. Since many years’ it´s well established that all people with autoimmune diabetes have absolute insulin deficiency sooner and with LADA later, but all still have minor amount of beta cells left. Not contradictory. At diagnose in general 80-90% of the beta cells are lost, this is generally accepted (9). The destruction continues over time, different in different people. Please note that the remaining amount is so small nobody with absolute insulin deficiency can live without exogenous insulin, even if only drinking water and eating lettuce every day.

Unfortunately we have no method to analyse beta cells death, we can only measure C-peptide (10). This is done in several well controlled studies (11, 12, 13) and has led to the questions;

 

  • Why are some cells not attacked?
  • Or are they attacked but survive of some reason?
  • Can we use this knowledge somehow, to regenerate beta cells?

 

 

Why a few cells are not attacked we don´t know. Kevan Herold with colleagues showed last year that “During the development of diabetes, there are changes in beta cells so you end up with two populations of beta cells. One population is killed by the immune response. The other population seems to acquire features that render it less susceptible to killing.” (Yale press release 14, the study 15). The new subpopulation of beta cells becomes Btm cells, a stem cells like condition. The Btm cells express molecules that inhibit the immune response. This is one theory, among others. Very visual picture from the paper:

 

 

For decades there have been a theory that progenitor cells do exist in the pancreas. Progenitors are kind of descendants of adult stem cells that can be self-renewed and differentiated into mature cell types, DRI write in the paper below; “cells that exhibit a variable degree of potency and proliferation potential. The potency and role of adult progenitor cells is organ and context-specific”. Some years ago this hypothesis was challenged and researchers meant what we do see is basically self-replication, the differences are several but particular if self-replication is what we see, the capacity is limited due to the small fraction of the beta cells surviving years after onset. In any case the studies above shows declining insulin production (C-peptide) from an already low level, so the regeneration of cells that eventually do occur is not clinical relevant. What is very interesting, if we are able to solve the autoimmunity, can we affect regeneration?

 

 

HOW TO TAKE IT FROM THERE?

In animals, beta cell proliferation occur quite often. Proliferation means events that leads to increasing amount of cells, particular cell division bot not exclusively. Clinical relevant beta cell proliferation doesn´t happen in humans. If it would be possible to regenerate beta cells in people with absolute insulin deficiency, all improvement would though have impact on glucose control. Most probably not to the extent as a cure. One study about beta cell proliferation was published last week, the week before another about what decides the fate of a progenitor cell (read more below) to be an insulin producing beta cell and the third news is a very exciting human trial just started in Sweden. Different research but the idea is similar: to restore insulin production, partly or totally.

 

 

DIABETES RESEARCH INSTITUTE

DRI at the University of Miami published a paper in “Trends in Endocrinology and Metabolism” 4th of December, where the researchers demonstrate that yes – there are progenitors in human adult pancreas (full paper 16, article from DRI 17). The major difference between progenitors and stem cells in the case of resolving insulin production is that stem cells as of today either needs immunosuppressant’s if we use human embryonic stem cells, or we need a method for encapsulation, which still might need immunosuppressant’s. If we are able to use iPSC (induced pluripotent stem cells) one day, we might avoid immunosuppressant’s. This is the most exciting area of research as a potential cure for insulin-treated diabetes but not close to reality, it will take years and we don´t see human trials yet, except from approaching other diseases, in Japan (18). The progenitor cells are our own cells meaning no immunosuppressant’s needed, but can they be stimulated and turned into insulin producing beta cells, cause neogenesis (“de novo formation, e. g., of b-cells from non-b-cells. When applied to the generation of a new differentiated cell, this concept is usually presented as an alternative to self-replication e.g., a b-cell giving rise to two b-cells by proliferation”. Dictionary from DRI above)? We will see.

 

 

HELMHOLTZ ZENTRUM MÜNCHEN

Researchers from University of Copenhagen in Denmark and the Helmholtz Zentrum München German research center for environmental research, lead by Professor Henrik Semb, showed in Nature two weeks ago mapping of the signals that determine the fate of the progenitor cells in a lab. Semb describes their finding here in a short clip from the university 19. When the cells are expressed for a certain protein they become endocrine cells, and another protein they become duct cells (see DRI´s paper above with a small dictionary). This is regulated by a signalling system called Notch, known since decades but unknown how Notch is turned on/off. Semb describes the process as a pinball game in the clip above, depending on which pin they hits decide the fate. The knowledge can be used how to produce more efficient insulin producing beta cells from human stem cells in lab. At the same time stem cells research are making progresses and it´s a very exciting area with huge potential for many diseases, it´s still challenging in many ways and particular the tumorigenic risk is not fully understood. Semb´s team said last year; “Although significant progress has been made towards making insulin producing beta cells in vitro (in the lab), we are still exploring how to mass-produce mature beta cells to meet the future clinical needs. Our current study contributes with valuable knowledge on how to address key technical challenges such as safety, purity and cost-effective manufacturing, aspects that if not confronted early on, could hinder stem cell therapy from becoming a clinically and commercially viable treatment in diabetes.” (20).

 My question was, can Sembs team’s protocol be used at the progenitor cells in a human pancreas as well, for self-replication and as the procedure DRI describes above? Not as a cure but until we knows more about risks with stem cells, to improve glucose management and control? I asked Professor Semb; “Probably not, our finding is not related to how progenitors divide, neither in organ development nor in a human adult. Our finding is rather how progenitors are instructed to develop to certain cell types, i.e. beta cells. This is useful to more efficient control that progenitors from stem cells becomes beta cells and nothing else”.

 The paper 21.

 

 

HUMAN TRIAL

It´s known that the neurotransmitter gamma aminobutyric acid, GABA, is important in both type 1 and 2 diabetes. Research have showed different levels of GABA in people with diabetes compared with healthy individuals. GABA is synthesized by an enzyme called GAD from the amino acid glutamate in nerve cells but also, importantly, in the insulin-producing beta cells in pancreatic islets (22). GAD has two forms, GAD65 and GAD67, and in type 1 diabetes the most common form of autoantibody is to GAD65, often referred to as GADA.

The roles of GABA in islets are many and one is to inhibit toxic white blood cells. An international research group led by Professor Per-Ola Carlsson at Uppsala University in Sweden, spring 2018 published two papers where they had isolated immune cells from human blood and studied the effects GABA had on these cells. First, they were able to determine GABA concentration in human islets, and showed that ion channels that GABA opens became more sensitive to GABA in type 2 diabetes and that GABA helps regulate insulin secretion (23). In the other paper they show that GABA inhibited the immune cells and reduced the secretion of a large number of inflammatory molecules (24.

 

Diamyd Medical is a Swedish company with several human trials ongoing, with different approach (the company 25, trials 26). Diamyd has developed a tablet, Remygen, based on GABA that in an experimental trial will be tested in humans at two different places (27). GABA together with Diamyd (antigen-specific immunotherapy, a vaccine) at University of Alabama (see more information in the link about trials above) and only GABA in 30 adult patients that have had type 1 diabetes for more than five years (study name ReGenerate-1). I asked Professor Carlsson, leader of ReGenerate-1 about status, and first patient started last Monday. Still looking for participants. First phase of ReGenerate-1 is an initial safety and dose escalation part comprising six patients, and the main trial comprising 24 patients that will be followed for up to nine months depending on the dosage group they belong to. After safety evaluation, the plan is to see if Remygen can regenerate insulin producing cells, meaning increased own production of insulin. Final results planned in 2020, according to Carlsson. Personally I´m sceptic by nature, so I doubt this might be a cure. But again, all improvement in management of the disease that is possible is helpful for millions of people with insulin dependent diabetes, so I will follow up this for sure.

 

 

SUMMARY

There is obviously beta cells left in all with autoimmune diabetes, clinical irrelevant and still the disease means absolute deficiency. If and how those cells can be saved, increased or if they provide useful information how to resolve insulin production, is unknown today. There is a number of projects that try to convert alpha cells in the islet of Langerhans to beta cells, alpha cells are not attacked and destroyed in people with autoimmune diabetes. More about that in another article since I´m waiting for some results.

Research learns us more continuously, the human body is indeed complex. There won´t be a viable cure or a possible solution for increased insulin production until autoimmunity is solved, but if the researchers one day might be able to do that we rely on a method that doesn´t involve immunosuppressant’s. Otherwise it won´t be a solution for the majority.

Even though diabetes research suffer due to lack of donations there are exciting projects ongoing, in humans as well. Human trials are beyond important, even if experimental as with GABA we must move to humans to proceed. For this, diabetes research need funding since these trials are expensive.

As I wrote in the beginning, everything that might improve the management are beyond important. For a functional cure there are many challenges to tackle and a long way to go, but we will definitely continue to see small steps in a positive direction. Personally, I´m totally convinced we will see a cure, not in the near future and not if organisations get more funding.

 

References:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  2. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  3. https://www.touchendocrinology.com/articles/progress-islet-transplantation-over-last-15-years
  4. https://www.nature.com/articles/nrendo.2016.178
  5. https://www.cityofhope.org/research/research-overview/islet-cell-transplantation-program/ict-patient-information/islet-cell-transplantation-faqs
  6. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/51/6/1754
  7. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-017-4308-1
  8. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4763-3
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4362259/
  10. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/476
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/10/1664
  13. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/05/14/dc18-0465
  14. https://news.yale.edu/2017/02/09/yale-scientists-study-how-some-insulin-producing-cells-survive-type-1-diabetes
  15. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30040-2
  16. https://www.diabetesresearch.org/file/research-publications/2018_Pancreatic-Progenitors-There-and-Back-Again_Trends-in-Endocrinology-and-Metabolism.pdf
  17. https://www.diabetesresearch.org/is-the-pancreas-regeneration-debate-settled
  18. https://www.jmaj.jp/detail.php?id=10.31662%2Fjmaj.2018-0005
  19. https://vimeo.com/303012751
  20. https://www.eurostemcell.org/de/towards-safe-and-scalable-cell-therapy-type-1-diabetes-simplifying-beta-cell-differentiation
  21. https://www.nature.com/articles/s41586-018-0762-2
  22. https://www.uu.se/en/news-media/news/article/?id=10440&typ=artikel
  23. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30098-7/fulltext
  24. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30103-8/fulltext
  25. https://www.diamyd.com/docs/About.aspx 
  26. https://www.diamyd.com/docs/clinicalTrials.aspx
  27. https://www.diamyd.com/docs/pressClips.aspx?ClipID=3085588

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

Autoimmun diabetes är en sjukdom där immunförsvaret angriper och förstör frisk vävnad, i detta fallet betacellerna i de langerhanska öarna i bukspottskörteln (1). Det leder till absolut insulinbrist och en livslång behandling med insulin genom injektioner eller en insulinpump. Det finns inget sätt att preventivt förhindra sjukdomen hos människor, trots att vi sedan länge kan upptäcka biomarkörer för att sjukdomen är under utveckling (kanske det mest spännande preventionsförsöket skrev jag om häromdagen 2). Det finns inget funktionellt botemedel, men många lovande försök pågår på olika platser i världen.

 

UTMANINGAR MED ETT BOTEMEDEL

En rad experiment pågår för att försöka ersätta förstörda betaceller med framförarallt stamceller, vilket är det mest spännande området i detta avseende. För att komma vidare finns en mängd utmaningar, de viktigaste har jag listat ett flertal gånger i min kategori/tagg stamceller på min hemsida (http://www.diabethics.com/science/category/stamceller/):

 

  • Dagens transplantationer av ö-celler innebär att vi nyttjar celler från donatorer som innebär begränsningar av naturliga orsaker. Proceduren har utvecklats mycket sedan ”the Edmonton protocol” år 2000 (3), och även om många fortfarande behöver ta insulin har metoden hjälpt många till ett bättre liv. Tills idag har ~2000 transplantationer med ö-celler genomförts i världen (4). Utöver brist på donatorer, en annan viktig anledning till att metoden inte används oftare är att patienten resten av livet måste ta immunosuppression (avstötningsmedel). Dessa kan ge mer eller mindre otrevliga biverkningar såsom munsår, blodbrist (man blir trött), illamående, kräkningar, diarré, bensvullnad, högt kolesterol, leverproblem, högt blodtryck, trötthet, njurproblem, onormal menstruationscykel hos kvinnor och ökad infektionsrisk. De kan äve öka risken att utveckla cancer. Observera, allt detta är risk och inte utfall (5). Uppsala universitet som tillhör de främsta i världen i området, säger ”huvudmålet för ö-cellstransplantation är att förhindra svåra eller livshotande hypo- respektive hyperglykemier (28).
  • Om vi kunde lösa bristen på betaceller och insulinproduktion med något som är kroppseget, hur skulle immunförsvaret reagera? Det finns flera studier som har visat att många patienter många år efter diagnos fortsatt har autoantikroppar kvar. Särskilt de som insjuknat som vuxen och överlag de som haft autoantikroppen GADA har visat positivt test senare, mindre vanligt förekommande hos barn som haft IAA (eller ICA på engelska, (6). Vad innebär detta, om vi lyckas ersätta insulinproduktionen, kommer de nya cellerna angripas och förstöras? Vi vet inte, vi kan inte idag ersätta insulinproduktion men högst troligt ja, de nya cellerna skulle förstöras hos patienter med kvarstående autoantikroppar. Detta sagt även om det i flera år blivit allt mer tydligt att autoantikropparna är mer biomarkörer och har mindre roll i destruktionen av betaceller (7, 29).
  • För att lösa allt ovan, att undvika att ersatta celler förstörs samt immunosuppression, pågår flera försök med inkapsling av betaceller från donatorer men främst av stamceller framtagna betaceller. Jag har i kategorin stamceller ovan många artiklar i ämnet. Idag finns ingen fungerande metod men detta är ett av de mest spännande områdena för ett presumtivt botemedel mot insulinbehandlad diabetes.
  • Oavsett hur vi en dag kan återskapa insulinproduktion, för ett funktionellt botemedel måste vi veta etiologin, orsaken, till sjukdomen och kunna stoppa det autoreaktiva angreppet. Som alla som följt mig en tid vet är detta ett område jag ibland känner åsidosätts. Incidensen av autoimmun diabetes har ökat dramatiskt i många länder, liksom i Sverige, sett över sista 30 åren. En ny studie publicerades häromdagen som visade en årlig ökning om 3% i 25 länder i Europa, 8. I Sverige, med näst högst incidens i världen efter Finland och med en befolkning om 10 miljoner, insjuknar årligen 900 barn och minst lika många vuxna. Sorglig utveckling och den hälsoekonomiska effekten är dessutom mycket stor.

 

 

ANDRA SÄTT ATT LÖSA INSULINSEKRETION?

Ett intressant område har i många år varit att titta mot de kvarstående betaceller vi alla har. Det är nämligen väletablerat att alla med autoimmun diabetes har absolut insulinbrist, men samtidigt har en mycket liten mängd betaceller kvar. Inte motsägelsefullt. Vid diagnos har vi i regel förlorat 80-90% av alla betaceller, detta är väl känt (9). Destruktionen fortsätter, på lite olika sätt hos olika människor. Observera igen, de få betaceller vi har kvar att ingen med autoimmun diabetes kan leva utan tillfört insulin, oavsett om vederbörande lever på vatten och isbergssallad.

Tyvärr kan vi inte studera betacells-förlust, vi kan endast mäta C-peptid (10). Detta har gjorts i flera välkontrollerade studier (11, 12, 13) och har lett till frågorna;

  • Varför finns celler som undgår angreppet?
  • Eller, angrips de men överlever?
  • Kan detta utnyttjas på något sätt?

 

Vi vet inte idag varför en del betaceller undgår angrepp. Kevan Herold med kollegor visade förra året att vid utvecklandet av typ 1 diabetes förändras vissa betaceller till en slags subkategori, och det blir två liknande grupper men ändå olika typer av betaceller. Subkategorin undkommer det autoimmuna angreppet tack vare att de ”duckar och tar skydd för angreppet”. Cellerna framkallar molekyler som förhindrar angrepp, och de efterliknar något som liknar stamceller, dvs de backar i utvecklingsstadiet och genom detta kan de överleva angreppet och även föröka sig trots autoimmuna angreppet (artikel från Yale 14, studien 15, min artikel 30). Bilden från mitt inlägg då:

 

 

I decennier har funnits en teori om att progenitor-celler existerar i bukspottskörteln. Detta är ungefär ättlingar till stamceller som kan förnya sig själv och utvecklas till mogna/färdiga celler, DRI förklarar det bra i studien nedan; “cells that exhibit a variable degree of potency and proliferation potential. The potency and role of adult progenitor cells is organ and context-specific”. För flera år sedan utmanades denna teori och en del forskare menade att vad vi i själva verket sett är självreplikering, skillnaderna är flera men primärt är det så, att om självreplikering är vad vi sett är kapaciteten högst begränsad med anledning av hur extremt få celler som överlevt det autoimmuna angreppet. Oavsett så visar studierna ovan fortsatt avtagande insulinproduktion (C-peptid) från en redan låg nivå, så det återskapande av betaceller som eventuellt sker är inte kliniskt relevant. Men vad som är intressant är, om vi en dag kan häva autoimmuniteten, kan vi påverka återskapandet av celler?

 

 

HUR GÅ VIDARE?

Hos djur sker betacellsproliferation ganska lätt. Proliferation innebär händelser leder till ökat antal celler, främst celldelning men inte bara. Kliniskt relevant betacellsproliferation sker inte hos människor. Om vi skulle lyckas påverka återskapande av betaceller hos människor med absolut insulinbrist skulle alla eventuella förbättringar ha positiv effekt på möjligheten till glukoskontroll. Högst troligt inte som ett botemedel dock. En studie om betacellsproliferation publicerades förra veckan, veckan innan det en studie vad som bestämmer ödet för en progenitor-cell (läs mer nedan) att bli en insulinproducerande betacell och den tredje nyheten är ett mycket spännande humanförsök som precis startats i Sverige. Olika forskningsinriktningar men idén är den samma: att återskapa delar eller all insulinproduktion.

 

 

DIABETES RESEARCH INSTITUTE – DRI

DRI vid universitetet i Miami publicerade en studie den 4 december i “Trends in Endocrinology and Metabolism” där forskarna visar att ja, det finns progenitor-celler i bukspottskörteln hos en vuxen människa (studien 16, artikel från DRI 17). Den största skillnaden i fallet att återskapa insulinproduktion mellan progenitor-celler och stamceller, är att idag måste patienten ta immunosuppressiva läkemedel om vi använder embryonala stamceller eller så måste de kapslas in, vilket fortsatt i sig kan kräva immunosuppression. Om vi en dag kan använda iPSC (inducerade pluripotenta stamceller, se mina tidigare artiklar om detta), kanske vi kan undvika immunosuppression. Detta är som sagt det mest spännande området men en lösning är inte nära, det tar år och vi ser inte ännu humanförsök, förutom att andra sjukdomar nu börjat försök med i Japan (18). Progenitor-celler är kroppsegna vilket innebär att ingen immunosuppression behövs, men kan de stimuleras till att bli insulinproducerande betaceller genom neogenes (“de novo formation, e. g., of b-cells from non-b-cells. When applied to the generation of a new differentiated cell, this concept is usually presented as an alternative to self-replication e.g., a b-cell giving rise to two b-cells by proliferation”. Från den lilla ordboken DRI har i studien ovan)? Det återstår att se.

 

 

HELMHOLTZ ZENTRUM MÜNCHEN

Forskare från Köpenhamns universitet samt Helmholtz Zentrum München German research center for environmental research, ledda av professor Henrik Semb, visade i Nature för två veckor sedan tjusigt de signaler som bestämmer ödet för progenitor-celler i ett lab. Semb beskriver deras fynd kort i ett klipp från universitet här 19. När cellerna uttrycks för ett visst protein blir endokrina celler, ett annat protein så blir de till duktala celler (se ordlistan igen för förklaring). Detta regleras genom ett signalsystem kallat Notch, känt i decennier men okänt hur Notch stängs av/på. Semb beskriver det likt ett flipperspel i klippet ovan, beroende på vad de träffar avgör deras öde. Kunskapen kan användas för att ta fram mer effektiva insulinproducerande betaceller från humana stamceller i lab. Samtidigt som stamcellsforskningen gör stora framsteg hela tiden och är ett otroligt spännande område med stor potential för många sjukdomar, finns utmaningar och inte minst eventuell tumörogen risk är inte tillräckligt känd. Sembs team sa förra året; Although significant progress has been made towards making insulin producing beta cells in vitro (in the lab), we are still exploring how to mass-produce mature beta cells to meet the future clinical needs. Our current study contributes with valuable knowledge on how to address key technical challenges such as safety, purity and cost-effective manufacturing, aspects that if not confronted early on, could hinder stem cell therapy from becoming a clinically and commercially viable treatment in diabetes.” (20).

 

Min omedelbara fundering var, kan det fynd Sembs team gjort användas även på progenitor-cellerna likväl, för att påverka självreplikering likt det DRI beskriver ovan? Inte som botemedel men tills vi vet mer om risker med stamceller, för att förbättra behandlingen av insulinberoende diabetes och chanserna till glukoskontroll? Jag frågade Henrik Semb; Troligen inte, vårt fynd relaterar inte hur progenitor-celler delar sig, varken i ett organ eller hos en vuxen människa. Fynden visar istället hur progenitorer instrueras att utvecklas till olika cell typer, bl a beta celler. Detta blir användbart då man vill effektivt styra progenitorer från stamceller att bli beta celler och inte någon annan cell.”

 

 Studien 21.

 

HUMANFÖRSÖK

Det är känt att nervtransmittorn gamma-aminosmörsyra (GABA) har betydelse för både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes. Forskning har visat olika nivåer av GABA hos personer med diabetes jämför med friska individer. GABA syntetiseras med hjälp av ett enzym som kallas GAD, dels från aminosyran glutamat i nervceller, men också i de insulinproducerande betacellerna i Langerhanska öar i bukspottskörteln (22). GAD finns i två former, GAD65 och GAD67, och intressant nog är den vanligaste autoantikroppen vid autoimmun diabetes just mot GAD65, oftast benämnd bara som GADA.

GABA´s roll i cellöarna är flera och en är att hämma toxiska vita blodkroppar. En internationell forskargrupp ledd av professor Per-Ola Carlsson vid Uppsalas universitet publicerade våren 2018 två studier där de hade isolerat immunceller från blod från människor och tittat på effekten GABA haft på dessa celler. Först lyckades de bestämma GABA´s fysiologiska koncentrationsnivå i cellöar, och visade att jonkanaler som GABA öppnar blir mer känsliga för GABA vid typ 2 diabetes och att GABA hjälper att reglera insulinsekretionen (23). I den andra studien visade de att GABA hämmade immunceller och minskade utsöndring av flera inflammatoriska molekyler (24).

 

Diamyd Medical är ett svenskt företag med flera pågående kliniska studier, med lite olika inriktningar (företaget 25, försök 26). Diamyd har utvecklat ett läkemedel, Remygen, baserat på GABA som i ett experimentellt humanförsök skall testas på två olika platser (27). GABA tillsammans med Diamyd (31) vid University of Alabama (läs mer i länkarna ovan) samt endast GABA på 30 vuxna patienter som haft autoimmun diabetes mer än fem år (ReGenerate-1). Jag frågade Per-Ola om status och första patienten startade i måndags förra veckan. Första fasen är en säkerhets och doseskaleringsdel med 6 patienter, för att sedan utökas med 24 patienter till som kommer följas upp till nio månader beroende på vilken doseringsgrupp de tillhör. Efter utvärdering av säkerheten är planen att se om Remygen kan generera ökat antal betaceller och därmed ökad insulinproduktion. Slutgiltigt resultat planeras 2020 enligt Per-Ola. Av hävd är jag skeptisk så jag är tveksam till att detta är ett botemedel. Men igen, all eventuell förbättring av behandlingen av autoimmun diabetes som är möjlig innebär mycket för de miljoner världen över som har sjukdomen, så jag kommer följa upp detta naturligtvis.

 

OBS! Per-Ola bad mig om hjälp att ragga deltagare till ReGenerate-1. Kriterier är att du skall vara 18-50 år, haft autoimmun diabetes minst 5 år och ha lågt eller obefintligt C-peptid. Intresserad, kontakta studiens koordinator Rebecka.Hilmius@akademiska.se.

 

 

SUMMERING

Uppenbarligen har alla några betaceller kvar vid autoimmun diabetes, kliniskt irrelevant och fortsatt innebär sjukdomen absolut insulinbrist. Om och hur eventuellt några celler kan räddas, ökas eller om de ger värdefull information hur vi en dag kan återskapa insulinproduktion, är idag oklart. Det finns ett flertal projekt som idag försöker konvertera alfaceller i langerhanska öarna att bli betaceller, alfaceller undgår angreppet och förstörs således inte hos oss med autoimmun diabetes. Jag kommer skriva om detta igen, jag inväntar resultat från ett par studier.

Forskarna lär oss mycket hela tiden, människokroppen är uppenbarligen komplex. Det kommer inte att finnas ett funktionellt botemedel eller en lösning för förbättrad insulinproduktion förrän autoimmuniteten är löst, men om forskarna löser även den gåtan kan vi inte förlita oss på att nyttja immunosuppression. Annars kommer det inte att vara en lösning för majoriteten av oss.

Trots att diabetesforskningen lider av brist på medel pågår intressanta projekt, på människor likväl. Humanförsök är mer än viktigt, även om experimentell likt GABA så måste vi flytta från djur till människor för att komma vidare. För detta behöver forskningen medel, humanförsök är kostsamma.

Som jag skrev i början, allt som möjligen kan förbättra möjligheterna att behandla sjukdomen är väldigt viktigt. För ett funktionellt botemedel finns många utmaningar och en lång väg att gå, men vi kommer garanterat fortsättningsvis se små steg i rätt riktning. Personligen är jag fortsatt övertygad om att vi kommer se ett botemedel, inte nära i framtiden och definitivt inte om inte forskningen får medel.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  2. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  3. https://www.touchendocrinology.com/articles/progress-islet-transplantation-over-last-15-years
  4. https://www.nature.com/articles/nrendo.2016.178
  5. https://www.cityofhope.org/research/research-overview/islet-cell-transplantation-program/ict-patient-information/islet-cell-transplantation-faqs
  6. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/51/6/1754
  7. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-017-4308-1
  8. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4763-3
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4362259/
  10. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/476
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/10/1664
  13. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/05/14/dc18-0465
  14. https://news.yale.edu/2017/02/09/yale-scientists-study-how-some-insulin-producing-cells-survive-type-1-diabetes
  15. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30040-2
  16. https://www.diabetesresearch.org/file/research-publications/2018_Pancreatic-Progenitors-There-and-Back-Again_Trends-in-Endocrinology-and-Metabolism.pdf
  17. https://www.diabetesresearch.org/is-the-pancreas-regeneration-debate-settled
  18. https://www.jmaj.jp/detail.php?id=10.31662%2Fjmaj.2018-0005
  19. https://vimeo.com/303012751
  20. https://www.eurostemcell.org/de/towards-safe-and-scalable-cell-therapy-type-1-diabetes-simplifying-beta-cell-differentiation
  21. https://www.nature.com/articles/s41586-018-0762-2
  22. https://www.uu.se/en/news-media/news/article/?id=10440&typ=artikel
  23. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30098-7/fulltext
  24. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30103-8/fulltext
  25. https://www.diamyd.com/docs/About.aspx 
  26. https://www.diamyd.com/docs/clinicalTrials.aspx
  27. https://www.diamyd.com/docs/pressClips.aspx?ClipID=3085588
  28. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/Artificial-Pancreas/
  29. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/autoimmun-diabetes-etiologi/
  30. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/insulinproduktion/
  31. (Swedish only) https://www.diabethics.com/science/gad-alum/

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Dödsorsaksregistret för 2017

24 October, 2018

Idag på morgonen publicerade Socialstyrelsen sitt årliga dödsorsaksregister. Detta är tredje året jag som ensam i Sverige kommenterar detta (1, 2), skälen är flera. Dels har vi närmast ett världsunikt dödsorsaksregister, väldigt omfattande och detaljerat. Sedan fokuserar jag på diabetes naturligtvis, för att försöka se eventuella trender, och att påvisa allvaret i sjukdomarna diabetes. Det sistnämnda är av vikt då allt för många tror att diabetes är en ofarlig sjukdom, vilket är ett skäl till att forskningen lider av brist på medel. Viktigt att komma ihåg är att statistik säger mycket men inte allt, det är ingen vetenskaplig studie.

 

Under 2017 avled i Sverige 92 000 personer, hjärt- och kärlsjukdomar och tumörer är de vanligaste orsakerna med ca 60% av dödsfallen. Diabetes är fortsatt åttonde (8:e) vanligaste dödsorsak i Sverige, men inkluderar jag de med diabetes som multipel orsak är diabetes tredje (3:e) vanligaste dödsorsak. Häromdagen visade jag något jag sett i USA men aldrig här, en bild över de tio vanligaste dödsorsakerna i Sverige, baserad på Socialstyrelsens dödsorsaksregister för 2016 (3). Socialstyrelsen har sett och verifierat bilden för övrigt. Nu har jag uppdaterat den nedan med de nya talen:

 

 

De 9 854 personer som avlidit med diabetes som multipel orsak har haft diabetes, men den direkta dödsorsaken varit annat vilket skrivs på dödsorsaksintyget. Exempelvis finns i de 9 854 dödsfallen ett flertal som avlidit av hjärt- och kärlsjukdomar, och ett kausalt samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är väl känt sedan länge. Jag har flera gånger framfört till mina många kontakter på Socialstyrelsen att de borde justera siffrorna. I praktiken skulle detta innebära att dödstalen för hjärt- och kärlsjukdomar sjönk något, men möjligen skulle även andra sjukdomars data förändras om statistiken bättre motsvarande vedertagen vetenskap. Detta handlar inte om cynism givetvis, utan att belysa allvaret i diabetes. Hur många av de 9 854 dödsfallen som egentligen borde vara inkluderade som direkt dödsorsak vet vi inte, men vi vet tillräckligt för att själva #öppnaögonen. Så här ser en jämförelse ut över de tre senaste åren.:

 

 

Observera att detta är faktiska tal, så korrekta siffror, men även prevalens av diabetes har som synes ökat. Vi kan inte heller dra detaljerade slutsatser av detta, annat än att ja, diabetes är allvarliga sjukdomar även om förutsättningarna för de som insjuknar idag är goda. Det finns inga garantier, det är inte bara att ställa ut skorna, men med dagens tekniska hjälpmedel och läkemedel, det paradigmskifte som sker kommande tre år inom tekniken, och den kunskap vi adderar och nyttjar som ”fine tuning” inom diabetesvården, så är chanserna goda. Tillika är det fortsatt många av de ca 425 000 människorna med diabetes som finns runt omkring oss och inte har haft samma chanser. Med det inte sagt att alla som insjuknade år xxxx har en maximal livslängd om yy, vi kan inte göra sådana kategoriska uttalanden om enskilda individer. Men risken för en population som haft sjukdomen sedan länge vet vi är hög, och risken ökar med högre värden över tid.

 

För att försöka hitta något, inte positivt men mindre negativt, är att akuta dödsfall av koma vid hypoglykemi och DKA (ketoacidos) är relativt få, det är stor skillnad mot bara för 10 år sedan. Som vi ser i flera av studierna jag skrivit om, bland annat länkat ovan, sker majoriteten av dödsfallen allt oftare i högre ålder, om än fortsatt alldeles för tidigt. Dödsfall hos personer under 39 år fortsatt är relativt få, även om önskvärt vore att inga unga människor avled. Trenden har varit minskat antal dödsfall under 39 år vid typ 1 diabetes, nu fler än 2016 tyvärr. Men senkomplikationerna är största faran idag. Dock, det förekommer fortsatt, även inom professionen, uttalanden om att ingen avlider av hypoglykemi. Det är bevisligen fortsatt fel.

 

 

Av dödsfallen är detta vanligaste orsakerna, dvs jag listar inte alla dödsorsaker.

Typ 1 diabetes, totalt 133 dödsfall: 16 personer avled av koma vid hypoglykemi, 7 personer av DKA, 18 personer av komplikationer med njurar, 24 personer av icke specificerade komplikationer och 46 personer multipla komplikationer.

Typ 2 diabetes, totalt 813 dödsfall: 12 personer avled av koma vid hypoglykemi, 9 personer av DKA, 144 personer av komplikationer med njurar, 226 personer av andra specificerade komplikationer 226 och 192 personer av multipla komplikationer.

Icke specificerad diabetes, totalt 1290 dödsfall: 33 personer avled av koma vid hypoglykemi, 201 personer av komplikationer med njurar, 370 personer av andra specificerade komplikationer och 298 personer utan uppgift om komplikationer.

 

 

 

FUCK DIABETES

Det absolut mest sorgliga med statistiken som gjorde mig illamående, är att trots en trend sett över tid med färre dödsfall hos unga med typ 1 diabetes avled två personer under 19 år i Sverige 2017. En person var 15-19 år och avled av koma vid hypoglykemi, och ett barn 1-4 år avled ”utan uppgift om komplikationer”. Idag tänker jag mycket på alla som förlorat en närstående i diabetes, men extra på de anhöriga som förlorat ett barn. Fruktansvärt att denna #skitsjukdom fortsatt tar liv av barn, forskningen behöver medel för att bota oss.

 

Socialstyrelsens register 4.

 

#öppnaögonen

 

Referenser:

  1. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/mortalitet-diabetes/
  4. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2018/2018-10-17

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

Mortalitet diabetes

20 October, 2018

I augusti rönte en svensk studie om mortalitet vid typ 1 diabetes baserad på vårt fina Nationella Diabetesregister stor uppmärksamhet. Likt ofta läste traditionell media endast rubriken eller en liten del av studien, utan att förringa resultatet. Men studien fick stor spridning i svensk press. Studiens slutsats i korthet var att vi med typ 1 diabetes löper kraftig ökad risk att dö i förtid, och om man insjuknar som barn riskerar man förlora 14-18 år i livslängd. Det fanns mycket som var viktigt och intressant i studien, men lika viktigt att belysa alla sidor av myntet. För så är det, lika sant som att typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom med risk att drabbas av komplikationer och förtida död är det också sant att dagens hjälpmedel och läkemedel ger helt andra förutsättningar än vad som var fallet tidigare, och den population som studerades har inte haft samma möjligheter. Fortsatt finns många av de som haft sjukdomen då förutsättningarna var sämre runt oss idag likväl. Jag skrev ett kort inlägg om studien som onekligen nått ut, det har delats närmare 2000 gånger 1.

EN NY STUDIE

En av författarna till den tidigare studien, Aidin Rawshani, har nu disputerat vid Göteborgs universitet med en uppföljningsstudie; ”Epidemiological aspects of cardiovascular morbidity and mortality among individuals with diabetes: the relative importance of cardiovascular risk factors”. Han har grävt djupare och tittat både på typ 1 och 2 diabetes, och med beräkningsmodeller tittat på om det går att reducera eller eliminera de väl kända riskerna. Syftena var flera, det jag tycker är mest intressant är att titta på hur beräkningar slår gällande risk för komplikationer och död.

Som alla förstår handlar det naturligtvis inte att finna ursäkter för tidigare resultat, inte heller att under några som helst omständigheter förringa det resultatet, utan det handlar om att se om det är möjligt att redan idag försöka se betydelsen av de olika riskfaktorerna såsom HbA1c, blodtryck, lipider (blodfetter), rökning och njurfunktion – kan vi se vad som påverkar mest, diskonterat att det är just beräkningsmodeller? Jag har ju flera gånger stuckit ut hakan och sagt, helt vetenskapligt, att insjukna idag och nå målvärdena som diabetesteamet bedömer innebär ingen ökad risk för komplikationer eller förtida död (2). Men det är inte bara att ställa ut skorna, som jag skrivit många gånger. Forskaren här med handledare tillhör samma grupp som 2014 i New England Journal of Medicine (NEJM) publicerade en av de studier som inom diabetes fått mest uppmärksamhet sista 20 åren 3. Den studien visade dubbelt så hög mortalitet som friska, trots att man nådde under vårt nationella mål, 53 mmol/mol i HbA1c. Studien var intressant, men hade också ett antal svagheter gällande tolkningen. Inte författarna som gjorde fel, utan andra som övertolkade den. Bland annat var durationen vid start 1998 20 år i snitt, vilket innebär att många haft sjukdomen ännu längre men sammantaget många som inte haft goda förutsättningar. Dessutom saknades HbA1c för en del patienter. Det intressanta med den studien är också att det som inte är kontroversiellt eller uppseendeväckande får ingen uppmärksamhet, gruppen publicerade nämligen strax efter en ny studie med djupare analys som ingen visste om fanns. Jag har inte sett den citerad på ett enda ställe, och jag läser garanterat allt. Jag har talat med studiernas försteförfattare Marcus Lind om detta flera gånger, och även han tycker detta är anmärkningsvärt. Den studiens slutsats var helt i linje med min kritik av återrapporteringen av den första studien, att om HbA1c-målet snabbt efter debut når under riktlinjen, rökning undviks och njurfunktionen är stabil, så kommer mortaliteten högst troligt vara i paritet med den friska befolkningen. Detta är ju ett exceptionellt viktigt budskap. Lika viktigt som att tala om de som inte haft en chans som debuterat tidigare, som att tala om svårigheten att faktiskt nå alla mål, är det självklart att tala om att det faktiskt finns närmast en hägring där framme. Att undvika nurskador bottnar inte i HbA1c allena, inte minst blodtryck inverkar likväl. Förr fanns inte mycket till chans, det var närmast ett lotteri. Men sedan insulinets upptäckt för snart 100 år sedan har förutsättningarna sakta förbättrats hela tiden, och sista 20 åren i synnerhet. Uppföljningsstudien de publicerade finns här 4.

Det jag skriver i min artikel ovan om tidigare studien är väl känt sedan länge, att det inte handlar om HbA1c allena. Vi har sett detta i flera studier, inklusive den banbrytande DCCT, och jag har tjatat om detta i flera år, även innan jag startade Diabethics (2, 5, 6). Det är av vikt att fokusera på vad jag själv döpt till ”de tre B:na”, eller benen/bena: blodglukos, blodtryck och blodfetter. Det är alltså utfall vi i hög grad kan påverka själv och med medicinering men det är lättare sagt än gjort, allt hänger ihop och hjärt- och kärlsjukdomar och njurar (nefropati) bottnar främst i höga värden över tid men dessa andra parametrar har också betydelse. De nämner rökning men det behöver jag inte nämna, alla vet att rökning är bland det sämsta som finns för hälsan.

DOKTORSAVHANDLING

TYP 1 DIABETES

Sista två decennierna hämtar vi med typ 1 diabetes igen kraftigt vs friska gällande relativ risk för icke dödliga event (ex en hjärtinfarkt där patienten överlever) men paradoxalt nog inte gällande mortalitet. Kom ihåg att studien är utförd under en period då diabetesvården, hjälpmedel och läkemedel hade sämre förutsättningar än idag, trots relativt nära i tiden. Mer om detta nedan.

Under studiens period 1998-2014 så minskade risken med 40% för hjärt- och kärlrelaterade utfall, ej dödliga, för personer med typ 1 diabetes. Dock, trots att man med typ 1 diabetes har alla fem faktorer inom målområdet är resultatet i linje med studien i NEJM 2014, att personer med typ 1 diabetes har 97% högre risk (dubbelt med andra ord) för hjärtproblem och 82% högre risk för hjärtinfarkt. Det otäcka är, liksom i den tidigare studien, att sämre värden ger 700-1200% högre risk för hjärt- och kärlrelaterad sjuklighet och död. Det hedrar forskarna att de inte faller i ”glukosvariabilitets-träsket”, men de har en hypotes om att även ett HbA1c på 52 mmol/mol är högt då det motsvarar ca 8,4 mmol/L i genomsnittligt glukos (7). Det vet vi inte, men de longitudinella studier som existerar som jag skriver om i min artikel ”Ljus i tunneln ej tåget” visar att det räcker långt att nå under 52 mmol i HbA1c, så jag tror svaret finns i det forskarna också nämner. Att patienterna i denna studien hade haft typ 1 diabetes i 17 år vid studiens start, med de generellt högre värden som oftast var fallet då. Men vi måste tala mer om Time In Range, nu då alla barn har sensorbaserad glukosmätning och majoriteten av vuxna, om än tyvärr variationer mellan landstingen (8). Viktigt tillägg: vi vet alltså inte idag om det räcker att nå under 52 mmol/mol i HbA1c, oberoende av andra riskfaktorer. Jag säger nej. Dock, om vi når alla målvärden så räcker det för att eliminera riskerna. Lättare sagt än gjort dock.

Först en bild som visualiserar all information de har tillgänglig. Bilden till vänster visar mortalitet och till höger hjärtinfarkt. Se den svarta pilen nederst, alltså en grov förenkling av riskfaktorer. Om någon undrar över varför de har inkomst som en parameter, ja det finns ett sådant register (9):

Hjärt- och kärlsjukdomar är fortsatt vanligaste dödsorsaken för både typ 1 och 2 diabetes och de starkaste prediktorerna säger forskarna är HbA1c, njurfunktion, duration av sjukdomen, LDLc och det systoliska blodtrycket. Se en väldigt talande bild där man rankat betydelsen av olika riskfaktorer kopplat till olika event av komplikationer och död.

Incidens och risk för hjärt- och kärlsjukdomar och död har minskat kraftigt en tid, både för friska befolkningen och de med diabetes. Intressant är att det minskat mer bland de med typ 1 diabetes än för friska, och för de med typ 2 diabetes har det också minskat med mindre jämfört med friska. Från mycket dåliga utgångspunkter. Kontentan är att vi med typ 1 diabetes hämtar ikapp vs friska befolkningen, tyvärr gäller inte detta de med typ 2 diabetes.

TYP 2 DIABETES

Patienter med typ 2 diabetes visar en kraftigare riskreduktion vs friska gällande icke dödliga event men mindre riskreduktion för dödliga event. Det intressanta här är att forskarna tydligt såg effekten av riskreduktion för patienter som låg inom målvärden för respektive riskfaktor. För de som låg inom målområdet förelåg ingen nämnvärd ökad risk för död eller stroke vs friska människor, dock 16% lägre risk för akut hjärtinfarkt. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlrelaterad sjuklighet och död vid typ 2 diabetes var HbA1c, LDL-kolesterol, fysisk inaktivitet och högt blodtryck. Forskarna nämner en intressant sak som är jobbig, men vi måste kunna tala om detta:

”Lägre nivåer än dagens rekommenderade riktlinjer för HbA1c och systoliskt blodtryck var associerade med ännu lägre risk för komplikationer bland individer med typ 1 och typ 2 diabetes.”

Att blodtrycket är av vikt råder inga tvivel om, och att Socialstyrelsen bör sänka målet för personer med diabetes tycker jag är självklart (10). Gällande HbA1c-mål är det redan idag individuellt, med tillägget ”så lågt det är möjligt utan att det sker på bekostnad av hypoglykemier”. Så det citatet från forskarna är inte så överraskande.

En annan intressant och viktig detalj är även, för varje mmol/L högre LDL-kolesterol ökar risken för hjärtinfarkt med 47% enligt forskarna. Med detta inte sagt att alla som äter exempelvis en högfettskost får förhöjt LDL-kolesterol, men det finns en risk som dietförespråkarna ignorerar och antalet desperata människor jag under fem år mött i slutna forum som intygat att detta skett är oräkneligt. Kausalt samband mellan förhöjt LDL—>ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar är okontroversiellt förutom för denna lilla grupp av dietförespråkare. Hoppas alla förespråkare av dieter läser studien, ansvaret är gigantiskt på deras axlar. Det finns inga diet-genvägar, för vilken gång i ordningen vet jag inte.

För hjärt- och kärlrelaterade event med typ 2 diabetes är de starkaste riskfaktorerna ålder, fysisk aktivitet, HbA1c, systoliskt blodtryck, rökning och LDL-kolesterol.

SUMMERING

Till att börja med är det åter viktigt att vara tydlig med att det är ett stort underlag, närmast alla med både typ 1 och 2 diabetes i Sverige, under 16 år. Lika viktigt att vara tydlig med att det är beräkningsmodeller, krasst vet vi inte när en människa dött förrän det väl inträffat (kärnfysik). Den typen av studie är dock ännu svårare att göra, att följa människor från födsel till död, med en diabetesdiagnos någonstans i livet. Då den studien är klar är den inaktuell sedan länge då mycket skett.

I studien ser forskarna att de som insjuknar i både typ 1 och 2 diabetes som unga har högre risk för komplikationer, likt deras tidigare studie. Kom ihåg igen, lika sant som att dessa personer existerar runt oss har de också insjuknat en tid då närmast allt var mycket sämre. Förutsättningarna för oss med all form av diabetes blir bättre hela tiden. Tillika visar denna och gruppens tidigare studier att trots optimerad kontroll är risken högre vid typ 1 diabetes vs friska, men inte vid typ 2 diabetes. Den studie, referens 3 i artikeln, som delar av gruppen tidigare publicerat visar dock ett hägrande mål. Det vill säga, når man snabbt målvärden och stannar där så är risken för komplikationer och förtida död obefintlig, menar jag. Det är ett oerhört viktigt budskap om än lättare sagt än gjort.

Sist men inte minst. I slutna forum är nu varje dag diskussioner om allvaret i diabetes, inget nytt men högre frekvens med anledning av att Diabetesgalan närmar sig. Jag har sagt det många gånger och säger det igen: stora delar av de fördomar som råder om diabetes kommer inifrån diabetesrörelsen. Det är otäckt mycket ”blunda för verkligheten” och hyckleri. Så jag bemöter lite myter.

  • ”Diabetes är väl ingen allvarlig sjukdom?” SVAR: Både typ 1 och 2 diabetes är allvarliga sjukdomar, inte endast baserat på denna studien utan detta är en i raden från bara sista åren. Se bild nedan.
  • ”Men all form av diabetes är lika allvarlig?” SVAR: Nej, det visar denna svenska studie liksom flera tidigare. Typ 1 diabetes har avsevärt mycket högre dödlighet, men det är inte svartvitt. Typ 2 diabetes är också allvarlig som sagt, 11.
  • ”Men de som fått typ 2 diabetes får skylla sig själv, den är självorsakad.” SVAR: Livsstilen har stor inverkan, men även genetiken. Men inte heller detta är svartvitt. Vi måste kunna tala om att typ 2 diabetes är starkt livsstilsrelaterad samtidigt som vi arbetar mot stigmatiseringen som råder. Vi lever i en miljö som gör det enklare att ta dåliga beslut för hälsan än tvärtom. Flera cancerformer är starkt livsstilsrelaterade, om dessa talar vi inte skuldbeläggande. Det är bra, men önskar att vi inte talade skuldbeläggande om typ 2 diabetes heller. Häromdagen var en fantastisk debattartikel i SvD om fetma, av flera forskare: 12.
  • ”Att insjukna i typ 1 diabetes idag säger du ju är ofarligt?” SVAR: Jag hävdar bestämt att de som insjuknar idag och sista åren, och når målvärden, har alla förutsättningar för ett lika långt liv som friska. Dock, notera målvärden – jobbet måste göras. Lika sant som att tekniken hjälper massor visas i NDR´s årsrapport från 2017. 22% av vuxna med typ 1 diabetes och 35% av barn 0-17 år hade ett HbA1c under 52 mmol/mol. En mycket fin trend, men tillika har då 78% av de vuxna och 65% av barnen ett HbA1c över detta. Det visar om något att typ 1 diabetes är en svår sjukdom, trots de förbättringar som gjorts. Det är inte så att de som inte når målvärden inte kämpar ihjäl sig även de, tvärtom visar detta komplexiteten och allvaret i sjukdomen. 13, 14.
  • ”Verktygen finns ju. Klaga inte och gamnacke ner” SVAR: Detta elitiska synsätt är inte ovanligt. Jag är en av Sveriges friskaste med typ 1 diabetes, men har startat Diabethics för att försöka hjälpa andra att må bättre, minska begränsningarna och främst stötta forskningen. Alla har olika förutsättningar, och sjukdomen är utomjordiskt påfrestande och påverkar enormt psykiskt. Då människor privat frågar mig ”varför gör inte alla som dig då?” svarar jag alltid, varför blir inte du FN´s generalsekreterare? Varför blir inte du världens snabbaste på 100 meter? Svaret är nästan alltid ”mäh, så kan du inte säga, vi har olika förutsättningar ju”. Precis. Med tydligheten att inte jag jämför mig själv med Usain Bolt eller liknande, men budskapet går fram. Vi måste själva respektera att inte alla är robotar och att vi är olika. Vi måste sluta försöka hitta ursäkter till att människor dör.
  • ”Samtidigt som du säger att riskerna för komplikationer och förtida död är obefintliga om vi når målvärdena så visar du ju en studie här, och tidigare, som säger tvärtom?” SVAR: Idag och sedan länge följs vi upp gällande flera parametrar, det är alltså inget nytt att njurfunktion, blodtryck och lipider har inverkan. Snarare har dessa andra faktorer sista åren visat sig ha större betydelse gällande risk för komplikationer än vi tidigare trott. Allt hänger ihop, hjärta, kärl, njurar etc. Det finns inga längre uppföljningsstudier än de jag nämner här 2, och tendensen är att HbA1c räcker väldigt långt men hur långt vet vi inte. Men det är inget nytt att vi inte bör röka, att vi bör motionera eller röra oss, äta en bra och varierad kost efter dialog med dietist och fokusera mest på HbA1c och genomsnittligt glukos men även blodtryck och lipider. Många av Sveriges 52 000 med typ 1 diabetes har insjuknat då förutsättningarna var sämre. De har kanske komplikationer, kanske begynnande komplikationer och en del har tyvärr, likt de i studien, avlidit alldeles för tidigt. Kontentan är, vi måste ges bästa möjliga läkemedel och hjälpmedel, men stöd även forskningen. Inte minst forskningen för att bättre kunna behandla komplikationer, i vissa fall ges dåliga odds, och ett botemedel.

Bilden här har jag skapat av data från dödsorsaksregistret som Socialstyrelsen presenterar varje höst. Jag är ensam om att i Sverige publicera Socialstyrelsens ganska världsunika data 15, 16. Diabetes är åttonde vanligaste dödsorsak, men interpollerat tredje. I siffran 9 488 dödsfall innefattas alla som haft diabetes som underliggande dödsorsak, men den direkta dödsorsaken varit annat. Exempelvis finns i de 9 488 dödsfallen ett flertal som avlidit av hjärt- och kärlsjukdomar, som är vanligaste dödsorsak i Sverige. Många av dessa har diabetes, och ett kausalt samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är, likt denna artikel handlar om, väl känt sedan länge. Jag har flera gånger framfört till mina många kontakter på Socialstyrelsen att de borde justera siffrorna. I praktiken skulle detta innebära att dödstalen för hjärt- och kärlsjukdomar sjönk något, men möjligen skulle andra sjukdomars data förändras om statistiken bättre motsvarande vedertagen vetenskap. Detta handlar inte om cynism givetvis, utan att belysa allvaret i diabetes. Hur många av de 9 488 dödsfallen som egentligen borde vara inkluderade som direkt dödsorsak vet vi inte, men vi vet tillräckligt för att själva #öppnaögonen.

Kort abstrakt: 17.

Hela studien att laddas ner som en PDF, omfattande om 60 sidor: 18.

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/mortalitet-typ-1-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  3. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1408214
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5032961/
  5. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/hba1c-och-genomsnittligt-blodglukos/
  6. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/closed-loop-update/
  7. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  8. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/nulage-tekniska-hjalpmedel/
  9. http://www.scb.se/vara-tjanster/bestalla-mikrodata/vilka-mikrodata-finns/longitudinella-register/longitudinell-integrationsdatabas-for-sjukforsakrings–och-arbetsmarknadsstudier-lisa/
  10. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2607540515930187
  11. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/fantastisk-nyhet-fran-australien/
  12. https://www.svd.se/fordomar-skadar-manga-med-fetma
  13. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/
  14. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2017/
  15. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen
  16. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
  17. https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/57744/3/gupea_2077_57744_3.pdf
  18. https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

#TBT Elsie Needham

4 October, 2018

Efter ”upptäckten”, eller isolerandet, av insulin sommaren 1921, Bantings presentation senare av deras fynd för Torontos vetenskapliga elit 14 november 1921 (Bantings 30-årsdag och idag världsdiabetesdagen), så gjordes första lyckosamma försöket på en människa 23 januari 1922, då 14-åriga Leonard Thompson räddades från att dö (1). Innan var autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) en absolut dödsdom. Med avsaknad av insulinproduktion överlever man inte, alla dog och plågades ihjäl av en ketoacidos, syraförgiftning (2).

 

Efter att under 1922 förfinat framställandet av insulin så gjordes flera lyckosamma försök med bland annat Teddy Ryder (3) och Elizabeth Hughes (4), som räddades från att dö med annars bara dagar kvar i livet. Senare samma år, i oktober 1922, kom 11-åriga Elsie Needham från Galt till kliniken i Toronto. Hennes tillstånd dömdes ut av flera experter som hopplöst, och på kliniken föll hon i koma av en ketoacidos. Banting behandlade henne med insulin och mot alla odds vaknade hon till liv och återhämtade sig. Elsie blev den första patienten att återhämta sig från koma orsakad av en ketoacidos. Banting berättade: ”I lived at the hospital day and night for three days and was there every few hours for a week.” Denna bild är från lokalpressen i Toronto (5):

 

 

Historien om hur det gick senare för Elsie är tyvärr oklar, 24 år senare lyckades en journalist spåra henne och hon var då 35 år. Denna bild är från Living History, efter att hon senare återhämtat sig:

 

 

Det Elsie var med om tillhör än idag de mest otroliga händelserna inom medicin alla kategorier. Diabetic Connect skriver i en artikel (en länk som inte längre fungerar men jag sparat 6):

 

”After developing a refined insulin scientists went to a hospital ward with diabetic children, most of them comatose and dying from diabetic keto-acidosis. This is known as one of medicine’s most incredible moments. Imagine a room full of parents sitting at the bedside waiting for the inevitable death of their child. The scientists went from bed-to-bed and injected the children with the new purified extract – insulin. As they began to inject the last comatose child, the first child injected began to awaken. Then one by one, all the children awoke from their diabetic comas. A room of death and gloom, became a place of joy and hope.”

 

 

 

“Upptäckten” av insulin räknas fortsatt som en av de största inom medicin någonsin och har räddat livet på flera miljoner människor med diabetes. För detta erhöll Banting och Macleod Nobelpriset 1923, som de delade med kollegorna Best och Collip. Idag tros ca 80 miljoner människor globalt dagligen vara beroende av insulin för att överleva. Insulin gör massor men är inget botemedel. Tyvärr är inte heller än idag tillgången god i alla världens länder. Autoimmun diabetes är i många länder fortfarande en akut dödlig sjukdom, med kraftig ökad överdödlighet i ung ålder. Ur ett globalt perspektiv har vi det i Sverige bättre än de flesta, så jag känner både en oändlig tacksamhet att ha sjukdomen idag och inte innan 1922, men också en frustration över de låga anslag forskningen får. Sjukdomen är fortsatt allvarlig även här. Det är inte svartvitt.

 

 

#öppnaögonen #längeleveforskningen #botadiabetes #curet1d

 

 

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1979079725442939?__tn__=K-R
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  3. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2494749663875940
  4. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2575870045763901?__tn__=K-R
  5. http://heritage.utoronto.ca/insulin
  6. http://www.diabeticconnect.com/diabetes-slideshows/48-history-of-diabetes

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

AD och probiotika

25 September, 2018

Probiotika är ett samlingsnamn för bakterier och svampar som ofta tillskrivs en mängd hälsopåståenden. Det tillsätts i vissa produkter, exempelvis i vissa mjölkprodukter, och det säljs även under olika benämningar som kosttillskott. Livsmedelsverkets definition är (1):

”Uttrycket probiotika är ett allmänt hälsopåstående, eftersom själva definitionen av ordet innebär att ämnet eller kombinationen av ämnen har en hälsoeffekt. Idag finns det inga godkända specifika hälsopåståenden för någon av de bakterier eller svampar som brukar betecknas probiotika och därmed är uttrycket inte heller tillåtet i märkning och marknadsföring av livsmedel.”

Som många sett har det i flera år blivit en enorm hajp kring tarmflorans betydelse för hälsan, och vi känner idag inte med säkerhet till vidare mycket egentligen. Att tarmfloran är en viktig del i vårt immunförsvar och har en betydande del i vår metabolism är väletablerat sedan länge. Det är även etablerat en korrelation mellan förändrad tarmflora och en mängd sjukdomar, men vad som är orsak och verkan, eller ”hönan och ägget”, är oklart. Helt säkert är att området är outforskat och mer kunskap kommer adderas, men att likt idag, som en del gör, knyta alla sjukdomar och problem till tarmarna är att gå lite långt.

ÄR PROBIOTIKA BRA OCH NÖDVÄNDIGT?

Livsmedelsverkets definition ovan räcker för att svara på rubrikens fråga, även om det finns gott om studier som visat möjlig, observera ordvalet, positiv effekt i vissa sammanhang, hos vissa individer. Utöver detta finns det även forskare som menar att probiotika inte alls är harmlöst. Men inte det heller är tydligt visat i försök. För bara någon vecka sedan rönte israeliska forskare från Weizmann Institute of Science mycket stor uppmärksamhet med två kontrollerade och detaljerade studier på människor, båda publicerade i Cell. I den första studien gjorde de en egen ”probiotisk cocktail” med 11 olika vanliga, erkänt goda bakterier, och gav detta till 25 friska individer. Med andra ord en liten studie. Man utförde en mängd tester och undersökning på personerna, och upptäckte att för hälften av försökspersonerna gick bakterierna rakt genom kroppen, och ut den naturliga vägen. För resten så koloniserade bakterierna tarmarna.

Studien här 2.

Ett par av alla artiklar 3, 4, 5, 6.

I den andra studien ville forskarna se om probiotika har någon effekt på tarmfloran efter att personen tagit antibiotika. Forskning visar att antibiotika kan påverka tarmfloran, om varaktigt och eventuell betydelse är oklart idag. Forskarna från Israel ville se om probiotika har någon effekt på att återställa tarmfloran efter behandling med antibiotika. 21 personer delades upp i tre grupper. Den första fick ingen behandling alls, den andra fick samma ”cocktail” som i studien ovan, den tredje fick en så kallad FMT. Det är en fekal transplantation där man tar personens avföring, blandar med exempelvis vatten eller annan vätska, renar lösningen och sedan återför detta till personen, med olika metoder. De israeliska forskarna hade samlat in avföring från försökspersonerna innan de fick antibiotika, så de fick således tillbaka sina egna bakterier.

Forskarna förvånades av att probiotika fördröjde att tarmfloran återskapade sin tidigare miljö, det tog månader. Som jämförelse, de som fick en FMT hade på bara ett par dagar fått tillbaka sin tidigare tarmflora. En av forskarna säger;

Contrary to the current dogma that probiotics are harmless and benefit everyone, these results reveal a new potential adverse side effect of probiotic use with antibiotics that might even bring long-term consequences. In contrast, replenishing the gut with one’s own microbes is a personalized mother-nature-designed treatment that led to a full reversal of the antibiotics’ effects.”

Fortsatt är även denna studie liten men onekligen har båda rönt uppmärksamhet. Studien finns här 7. Artiklar som nämner studien är de samma som ovan för den andra studien.

Kontentan är att nej, probiotika är inte pseudovetenskap men inte heller här finns det en ”one size fits all”. Slutsatsen är framförallt att det inte finns några evidens för att alla människor gynnas av att ta probiotika som kosttillskott. Men som forskarna i studierna ovan säger liksom alla artiklar om arbetet, mer interventionsstudier måste utföras. Det är dock svårt att utföra dessa individanpassat och inte minst är det svårt att testa effekten på ett bra sätt.

PROBIOTIKA OCH AUTOIMMUN DIABETES

Gällande autoimmun diabetes och koppling till tarmflora/mikrobiota har korrelation setts sedan länge (8). Även delar av hygienhypotesen har med detta att göra (9). Observera att detta fortsatt är hypoteser, och även här gäller i högsta grad att vi inte vet vad som är ”hönan och ägget”. Dvs, är det en effekt av sjukdomen eller något med sjukdomen, eller är det en effekt av sjukdomens utveckling patogenes (patogenes är en konsekvens/följd av sjukdomens etiologi, där etiologi är sjukdomsorsaker och patogenes sjukdomens utveckling) eller annat.

TEDDY-studien publicerade 2015 en studie som rönte stor internationell uppmärksamhet (10, artikel från Lunds universitet 11), där de samlat in all tänkbar information från föräldrar till 7 473 barn med högriskgener att utveckla autoimmun diabetes. TEDDY sitter på enormt mycket värdefull data kring bland annat detta, dvs kost, läkemedelsanvändning, eventuella kosttillskott etc. I den yngre åldersgruppen med 542 barn, där probiotika getts före 27 dagars ålder, såg forskarna en 60% riskreducering att utveckla autoantikroppar. Observera det sistnämnda, autoantikroppar är biomarkörer för sjukdomen men inte sjukdom per se. Denna grupp har den högsta genetiska risken att utveckla autoimmun diabetes.

I forskarnas slutsats är de tydliga med att det är självrapporterade uppgifter och med detta finns naturligtvis stora risker för feltolkning. Så, intervention är nödvändigt och detta har nu utförts i Finland.

En grupp forskare avsåg testa probiotikas eventuella effekt för prevention av allergier. Man har gjort en RCT (en randomiserad kontrollstudie, högt upp i evidenshierarkin) som dessutom är dubbelblindad, på 1123 barn med hög risk att drabbas av allergi. Mammorna fick från graviditetsvecka 36 två gånger per dag en kapsel med antingen probiotika eller placebo. Då barnet fötts fick de en gång per dag samma kapsel, till sex månaders ålder. Uppföljning gjordes då barnet var 2, 5 och 13 år. Man inkluderade alltså även autoimmun diabetes i studien, och de fick frågor om även detta på återbesöken som gjordes. Av alla i studien fick 14 barn autoimmun diabetes. Observera att de alltså hade hög risk att drabbas av allergi och inte autoimmun diabetes. Av de 14 barnen hade 7 fått probiotika och 7 placebo. Utöver kontroll för uppkomst av autoimmun diabetes vid 13 års ålder gjordes även tester för autoantikroppar vid 5 års ålder. Då hade totalt 25 barn autoantikroppar och 7 av dessa fler än en. Detta är nämligen bra, men testade för de fyra mest etablerade autoantikropparna, vilket inte alltid är fallet i studier tyvärr. Av de 25 barnen hade 12 barn, 48%, fått probiotika och av de med fler autoantikroppar var siffran 43%. Slutsatsen är att probiotika inte skyddar barnen att drabbas av autoimmun diabetes åtminstone tills de var 13 år gamla eller autoantikroppar till 5 års ålder. Utöver detta tog man även här in formulär från föräldrarna med rapporterat intag likt i TEDDY, och det förändrade inte slutsatsen. De avslutar med orden;

”In this randomised double-blind placebo-controlled clinical trial designed to study the prevention of allergy, we found no effect of probiotic treatment in infancy on the development of type 1 diabetes by the age of 13 years or on islet cell autoimmunity by the age of 5 years. While the role of the intestinal microbiota appears to be substantial in the development of type 1 diabetes, prospective clinical studies are crucial for a better understanding and for the identification of potential novel preventive strategies.”

Studien, endast ett abstrakt dock 11.

SUMMERING

Studien från Finland avsåg inte primärt autoimmun diabetes och förekomst av sjukdomen är låg i studien likväl. Någon korrelation mellan autoimmun diabetes och tarmflora finns som det verkar, men om effekt av eller delvis orsak till är oklart. Oavsett vad är inte heller detta den allena sjukdomsutlösande mekanismen. Forskningen behöver medel, och som jag skrev gällande gluten häromdagen (12) likt det forskarna avslutar här ovan, behövs det göras interventionsstudier nu. För att det skall vara möjligt behöver forskningen medel.

Vad gäller probiotika är det inte ännu visat att det för alla människor är bra och inte heller vedertagen positiv effekt för något särskilt. Det kan ha positiv effekt på någon för något men det vet inte idag. Har man en sjukdom är det av vikt att konsultera sin läkare och dietist. Vi måste kunna särskilja intressant och experimentell forskning från vedertagen och accepterad sanning. Den regel som Livsmedelsverket har för probiotika är med andra ord fortsatt aktuell.

Referenser:

  1. https://www.livsmedelsverket.se/produktion-handel–kontroll/livsmedelsinformation-markning-och-pastaenden/halsopastaenden/halsopastaenden
  2. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31102-4?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0092867418311024%3Fshowall%3Dtrue
  3. https://www.bbc.com/news/health-45434753
  4. https://www.newscientist.com/article/2178860-probiotics-are-mostly-useless-and-can-actually-hurt-you/
  5. https://www.sciencedaily.com/releases/2018/09/180906141640.htm
  6. https://theness.com/neurologicablog/index.php/probiotics-its-complicated/
  7. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0092867418311085%3Fshowall%3Dtrue
  8. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
  9. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hygienhypotesen-och-typ-1-diabetes/
  10. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2469199?resultClick=3
  11. https://www.lu.se/article/probiotika-halverar-risken-for-autoimmunt-angrepp
  12. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4738-4

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Gluten och autoimmun diabetes

21 September, 2018

 

Gluten trigger för autoimmun diabetes?

En studie publicerades i förrgår i The British Medical Journal (BMJ) som tittar på glutens eventuella roll som trigger för autoimmun diabetes/typ 1 diabetes. Forskarna menar att de finner stöd för detta, om än de är tydliga med att deras slutsats behöver studeras/replikeras. Men stämmer detta då?

 

BAKGRUND

Jag har skrivit massor av artiklar om hur lite vi vet om etiologin för autoimmun diabetes, dvs vad som orsakar sjukdomen. Bland annat här 1 och framförallt denna från våren 2017, 2. I den sistnämnda visar jag betydelsen av olika faktorers inverkan på risk att insjukna, vad forskarna tror idag. För det är precis så, hypoteserna är många och vi vet inte, innan vi vet vad som orsakar sjukdomen bör vi vara i alla fall lite ödmjuk. Forskarna säger att riskgener tros stå för ca 50% av risken att insjukna i autoimmun diabetes, utöver detta finns allt starkare stöd för att virus bidrar likväl. Men detta tros inte räcka då riskgener är vanliga hos befolkningen i stort liksom dessa virus likväl. Simon Regnell och Åke Lernmark publicerade en review (ungefär genomgång av nuläget) i Diabetologia för ett år sedan (3) där de går igenom nuläget gällande kunskapen om miljöfaktorer eventuellt bidragande för att sjukdomen uppstår:

 

  • Komjölk: Nej, inte som det verkar: 4 samt 5.
  • D-vitamin: Nej, inte som det verkar.
  • Omega-3: Nej, inte som det verkar.
  • Snabb tillväxt, pubertet, trauma, låg fysisk aktivitet, övervikt, högt sockerintag är saker som ses möjligen kunna påskynda sjukdomens utveckling efter att autoantikroppar uppstått. Observera skillnaden, inte utlösa autoantikroppar.
  • Psykisk stress kan möjligen bidra både till autoimmunitet och sjukdomen i sig, hypotesen är ökad nivå av kortisol som orsakar insulinresistens och inverkar negativt på immunförsvaret.
  • Överlag summerar de möjliga triggers med att det är motsägande resultat i studier och att vi inte vet. Jag håller med om allt ovan, förutom att jag inte är helt övertygad ännu om D-vitamin, utan att säga att brist på D-vitamin är orsaken till sjukdomen.
  • Viktigt är också att med den ödmjuka inställningen säga att ja, något i kosten kan absolut bidra, om än ingen avgörande trigger. Vi kan förvisso både underskattat och överskattat betydelsen av riskgener, troligen säger jag i sådana fall att de har större betydelse än 50% av riskbenägenheten. Men detta är viktigt. Vi måste förhålla oss till vad vi vet, och då vi talar om skillnader mellan typ 2 diabetes och autoimmun diabetes så vet vi idag att typ 2 diabetes till mycket stor del går att preventivt förhindra då den är starkt livsstilsrelaterad. Lättare sagt än gjort med den miljö vi lever i, men det är ändå ett faktum. Vi vet inte vad som orsakar autoimmun diabetes, och om något i kosten eventuellt möjligen har betydelse så kan vi inte börja utesluta saker och bli desperata utan vetenskapliga belägg. Här en stor skillnad mellan typ 2 diabetes och autoimmun diabetes. Vi kan inte preventivt förhindra den autoimmuna formen och den eller de miljöfaktorer som bidrar har oavsett troligen en mindre betydelse.

 

 

 

NYA STUDIEN I BMJ – KORT SAMMANFATTNING

Forskarna har i Danmark gjort en prospektiv kohortstudie. Prospektiv betyder att man tittar framåt. Man använde ett nationell register över gravida kvinnor, mellan 1996 och 2002, och kontrollerade glutenintag hos mödrarna. Man ville alltså inte studera risken att utveckla autoimmun diabetes hos människor som ätit gluten, utan risken för barn kontra mängden gluten modern ätit under graviditeten. De fann 101 000 graviditeter hos 92 000 kvinnor, och 70 000 av dessa fyllde i ett formulär (mer om detta nedan). De tittade sedan efter förekomst av autoimmun diabetes hos barnen, fram till 2016, en uppföljningstid på i snitt 15,6 år. Forskarnas slutsats är att högt intag av gluten under graviditet hos mamman kan öka risken för autoimmun diabetes. De lägger till ”detta resultat måste bekräftas, helst i en interventionsstudie”. Det sista är bra, men vad säger egentligen deras studie då?

 

 

GLUTEN OCH AUTOIMMUN DIABETES

Det är väl känt att det finns något samband mellan sjukdomarna, liksom flera andra autoimmuna sjukdomar. Ca 10% av alla som drabbas av autoimmun diabetes får också celiaki, oftast inom 5 år (6). Observera, samband betyder inte att sjukdomarna uppstår av samma orsak, de delar till stor del riskgener, och trigger för sjukdomarna kan vara de samma likväl. Så försiktighet i övertolkning på sin plats.

 

Nyligen skrev jag en artikel om Stig Bengmarks löst underbyggda teorier om glutenets roll i uppkomsten av autoimmun diabetes, intressant är att flera av hans källor också är författare till den nya studien (mer om det nedan) 7. I den artikeln nämner jag också att ja, gluten kan ha en roll i det multifaktoriella förloppet för sjukdomen. Det är inte vedertaget idag dock.

 

 

NYA STUDIEN – METOD

Deltagarna deltog i telefonintervjuer vid två tillfällen, vid graviditetens vecka 12 och vecka 30. Här tittades efter confounders, förväxlingsfaktorer (ungefär saker som kan orsaka/förhindra utfallet av intresse). Sedan skickade man ut ett frågeformulär vid vecka 25, och följde upp 6 och 18 månader efter barnet var fött. Bland annat information om amning. Slutligen gjordes en uppföljning då barnet var 7, 11 och 14 år. Egentligen slutar studien att vara intressant här. Gå till dig själv, vet du vad du åt tisdag för tre veckor sedan, under hela dagen? Exakt mängd, av allt? Det finns mycket gott om evidens för att människor har svårt att minnas vad de ätit och ofta förskönar sitt intag. Detta är dock forskarna ödmjuka inför i summeringen.

 

70 000 människor fyllde alltså i formuläret, med uppgifter fyra veckor tillbaka i tiden. Man använde sedan olika formler för att försöka räkna ut mängden gluten, det är förstås enda sättet med en så stor population, men det innebär en hög grad av osäkerhet. Forskarna nämner även faran med underskattning av mängden gluten i ett livsmedel/måltid eftersom det ibland också tillsätts.

 

 

NYA STUDIEN – RESULTAT

Genomsnittligt intag av gluten var 13 gram/dag och 247 barn fick autoimmun diabetes. Forskarna fann vissa variationer mellan de som hade högst vs lägst intag av gluten, såsom att de med högst intag i högre grad hade normalt vikt (enligt BMI, som inte alls är något facit och allt oftare kritiseras), inte rökte och hade ammat barnet mer än en månad. De socioekonomiska skillnaderna var små. Forskarna skriver att totala intaget av kcal var högre hos de med högt intag av gluten, men att fördelningen av makronutrienter (protein, kolhydrater och fett) var relativt lika mellan grupperna (som fördelats efter glutenintag). Sambandet mellan kcal och gluten är alltså starkt men inte linjärt.

 

Risken att insjukna i autoimmun diabetes var avsevärt högre för gruppen där mamman hade högst intag av gluten per dag. Risken var dubbelt så hög för mammor som intagit ~22 gram gluten/dag vs de som hade minst, ~5 gram/dag. Då de tittade på korrelation mellan endast energiintag och sjukdomens uppkomst sågs inget samband. Men detta är intressant diskonterat vad forskarna säger. Först grupperade de alla deltagare efter glutenintag per dag, totalt sex grupper där grupp 1 var 10% av hela populationen, 6 756 människor av 67 565 (glutenintag per dag = 0-7 gram), grupp 2 var också 10%, dvs lika många människor (glutenintag per dag 7-9 gram) osv. Se bild:

 

 

Om jag sedan tar tabell 1 från publikationen och raderar all data utom det väsentligaste, mycket är intressant men låt oss titta på mängden gluten vs incidens. Det studien handlar om i själva verket:

 

 

Som synes låga insjuknandetal, men även ganska små variationer om ni tittar på raden nederst. Den visar tal och i parentes procent insjuknade av populationen i kategorin. Så från gruppen som ätit minst gluten med 0-7 gram, där insjuknade är 0,3% av den gruppen, ökar incidensen mycket riktigt med mängden gluten. Men de fyra första grupperna har inga gigantiska skillnader i incidens. Grupp 4 med glutenintag om 17-20 gram per dag har 0,44% incidens och den sista kategorin 0,52% incidens. Det är egentligen först i den sista kategorin där det händer något med incidensen, och forskarna har rätt, det är nästan dubbelt så stor incidens här. Men titta på mängden gluten, snitt om 22 gram per dag men ett spann om 20-66 gram per dag. Jag ställde två ännu obesvarade frågor till studiens försteförfattare, först om mer detaljerad data finns, jag spekulerar i om de som har högst intag av gluten (dvs närmare de 66 grammen/dag) i den gruppen är de som i högre utsträckning fått barn med autoimmun diabetes. Fråga nummer två jag ställde till honom är att de menar att inte korrelation syns mellan energiintag och incidens, i studien står ”data not shown”. Låt oss titta på den datan, samma uppdelning som ovan:

 

 

 

 

De använder ett annat mått än vad vi är vana vid, men översatt till kcal är spannet 1719-3248 kcal/dag och snittet 2414 kcal/dag (konverterare här 8). Differensen av mängden gluten är alltså mycket större än kcal (gluten snitt i gruppen med minst intag 5 gram/dag och högst 22 gram/dag, kcal minst 1719 kcal/dag vs 3248 kcal/dag). Men mina poänger är:

 

  • Kalorier kan absolut ha inverkan på incidens, även om differensen av gluten är större. Korrelation vs kausalitet.
  • Forskarna skriver något som finns vissa belägg för, att högt BMI hos modern korrelerar med uppkomst av både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes hos barnet, och att det i själva verket inte är gluten som ger skillnad i incidens utan istället högt BMI. De menar att de inte ser detta vid sin analys, tvärtom korrelerar högt intag av gluten med lägre BMI. Så, är BMI otillräckligt som mått eller kan det vara kalorier som har betydelse? Eller beror detta på att BMI är innan studien och datan om kostintag ungefär mitt i graviditeten?
  • Eller kan det i själva verket vara något helt annat? Forskarna har studerat specifikt gluten, men där gluten finns kanske finns något annat som har betydelse. Vi vet väldigt lite om deltagarna i studien, och formulär för kost har en mängd möjliga felkällor.

 

 

FORSKARNAS SLUTSATS

För 10 gram mer intag av gluten per dag ökar risken ca 31% för att autoimmun diabetes skall uppstå. Forskarna menar att de som fött fler barn, äldre eller överviktiga kan vara mer känsliga för gluten. Men, med stort M, de lägger till:

 

“However, these results are at best suggestive, owing to the loss of statistical power when stratifying by individual maternal characteristics, and more evidence is needed to confirm these suggestive trends. Likewise, the mechanism that might be responsible for this effect is not known, but could include increased inflammation or increased intestinal permeability.”

 

 

Vidare skriver de något än viktigare. De listar, likt alltid forskare gör, möjliga svagheter i sin studie:

 

  • ”Despite the large study size, the statistical power of our study was still modest because of the low number of cases of type 1 diabetes (n=247) in our study population, which was reflected by some associations that were only just below the threshold set for formal significance (α=0.05). In addition, the role of unmeasured or unidentified confounders can never be fully excluded in observational studies. Confirmation of our findings in another comparable but independent dataset is therefore warranted. Dietary assessment methods that rely on the participants’ ability to report their habitual diet are inevitably subject to uncertainties, owing to the inherent difficulty in recalling diet accurately. However, food frequency questionnaires have proved useful for ranking individuals according to quantified dietary intake of foods and food constituents in large scale epidemiological studies, where the use of precise methods such as dietary records are not feasible.”
  • “Although gluten containing foods are easy to identify, and the protein fractions of gluten in wheat, rye, and barley are known, gluten is also intentionally added during production to certain types of flour, bread, and other foods, which we were unable to account for. This unaccountable addition of gluten would lead to a systematic underestimation of intake. Also relevant to our intake estimation was that statistical associations including essential nutrients are commonly examined by transforming crude intake to nutrient densities or energy adjusted residuals.”
  • “Another limitation was that we do not know whether mothers with a low intake of gluten during pregnancy also serve a low gluten diet to their infants. This factor could be important for type 1 diabetes development because the amount, timing and mode of gluten introduction all seem to affect disease development. However, in our animal experiments, a gluten free diet fed to mothers during pregnancy was far more effective in preventing diabetes in the offspring than a gluten free diet fed to the offspring, suggesting that the intrauterine environment could be the decisive factor for the development of type 1 diabetes.”

 

 

Motsvarande studier har visat annat resultat, som forskarna kommenterar med att skillnader i upplägg finns.

 

 

 

SUMMERING

Jag är inte jätteimponerad av studien. Den är stor, det är människor och inte djur, och det är absolut möjligt att gluten har en roll som trigger, ibland eller ofta, i förloppet för autoimmun diabetes. Om så ingen avgörande del. Denna typ av studie ger inte de svaren oavsett, och risken för övertolkning är stor – korrelation och kausalitet var det igen. Forskarna lyfter i summeringen själva osäkerheten med enkätundersökning. I gruppen med högst incidens, fortsatt låga absoluta tal, är intaget av gluten fyra gånger högre än i gruppen med lägst. Det betyder samtidigt att autoimmun diabetes i allra högsta grad förekommer även när glutenintaget är lågt. Men den gruppen med högst incidens har alltså dubbelt så högt kcal-intag. Det finns alltså stöd sedan tidigare för att gluten kan inverka, liksom att högt BMI kan ha betydelse. Men det är lite intressant att kcal är dubbelt så högt mellan gruppen med minst och högst, men mängden gluten fyra gånger så hög, trots i princip samma fördelning av protein, kolhydrater och fett. Det är då uppenbarligen så att gruppen som intagit högst del energi även ätit livsmedel med högre mängd gluten. Observera fortsatt den stora graden av osäkerhet med upplägget, möjliga felkällor, låg incidens av autoimmun diabetes i studien och framförallt, sjukdomen har uppstått flera år efter att enkätundersökningen gjordes. På vägen kan tusen saker ha skett.

Det som är viktigt att nämna, som jag tangerar ovan, är även att flera av forskarna i studien publicerat en rad artiklar om gluten och autoimmun diabetes. Inte det enda de studerat, men Antvorskov, Josefsen och Buschard har i referenserna till denna publikation flera av sina tidigare studier i ämnet. Jag tänker inte länka, men sök i pubmed på Buschard och en övervägande majoritet av hans studier handlar om gluten och/eller diet. För Antvorskov får du åtta (8) träffar varav sex (6) handlar om gluten och autoimmun diabetes. Samtliga utförda tillsammans med Buschard och i fem (5) av dessa är Josefsen med. För Knud Josefsen är resultatet motsvarande av de tjugosju (27) träffarna. Det är mycket viktigt att säga att många forskare generellt har ett område där de fokuserar extra mycket på, och inte sällan har man en hypotes man vill testa. Dock, en forskares största misstag då hypoteserna är många och innan något har visats tydligt på människor är att inte ha öppna ögon. Jag säger inte att de helt har snöat in på gluten-hypotesen, men de verkar ha ägnat rätt mycket tid åt det dock.

 

De avslutar dock med en nödvändigt ödmjuk hållning, att mer evidens behövs, inga kostråd skall ändras (OBS!! inte börja experimentera i onödan, särskilt inte med något så dåligt underbyggt) och att en interventionsstudie är ett måste. TEDDY-studien genomför en sådan nu, TEFA (9), men det är hos barn med redan utvecklade autoantikroppar. Forskarna från Danmark avslutar med orden att en studie bör undersöka om en kost med låg nivå av gluten hos gravida förändrar risken att utveckla celiaki, vilket nyligen i en studie inte visade sig ha betydelse.

 

Jag är personligen riktigt less på observationsstudier, epidemiologi och annat som ser korrelation. De viktiga studierna att göra nu, även fast vi inte vet sjukdomens orsak(er), är interventionsstudier. De är kostsamma, men det har i väldigt många år spekulerats och testats diverse teorier på gnagare. Vi står och stampar, forskningen behöver medel nu. Jag hoppas därför även de vetenskapliga råden i de fonder som finns, förutsatt att det finns studier som vill testa interventioner, verkligen prioriterar smart vid fördelning av sina anslag.

 

Sist men definitivt inte minst. Bilden överst i inlägget är naturligtvis emotionell, men inte desto mindre sann. Forskare har överlag ett exceptionellt stort ansvar att hålla tungan rätt i mun vid kommunikation om sitt resultat, inte överdriva för att skapa uppmärksamhet eller säkerställa mer medel. Men jag vill visa ett lysande exempel på hur fel det kan bli, från dagens Metro. Jag betonar att artikeln i Metro i sig är helt ok, men tyvärr ser nu många rubriken endast:

 

 

Visst kan vi också ställa högre krav på traditionell media, men tillika inte förvänta oss att journalister har djupare kunskap. Ibland, utan att säga att så är fallet här, är det medvetet clickbait.

 

Följden blir att människor skuldbeläggs och får frågor likt det jag skriver i bilden överst. Fördomar göds, självklart är det så att om gluten eller något i kosten en dag visar sig ha betydelse för sjukdomens uppkomst måste vi tala om det. Men så länge det är löst underbyggda hypoteser måste alla vara ytterst försiktiga vid tolkning. Självklart är det också kontraproduktivt för eventuella forskare som överdriver ett resultat för att få mer medel. För så länge det basuneras ut att gåtan är löst, eller att sjukdomen är självorsakad, så blir naturligtvis människor inte mer villiga att bidra till forskningen. ”Lösningen finns, undvik gluten.” Och avdelning övertydlighet, som syns i denna studie fick även barnen till mammor som åt lite gluten autoimmun diabetes. Så svaret på gåtan autoimmun diabetes är inte gluten, även om det kan finnas någonting där. Denna studie gör oss inte klokare dock.

 

 

 

 

Studien 10.

 

Referenser:

  1. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
  3. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4308-1
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/modersmjolksersattning/
  5. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/10.1001/jama.2017.19826
  6. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/gluten-och-celiaki/
  7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/bengmark-och-gluten/
  8. https://www.convertworld.com/sv/energi/kilokalorier.html
  9. https://www.teddy.lu.se/vad-ar-teddy-studien/relaterade-studier/tefa
  10. https://www.bmj.com/content/362/bmj.k3547

 

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

Riksdagsval 2018

31 August, 2018

Den 21 augusti ställde jag tre diabetesrelaterade och ack så viktiga frågor till de partier idag representerade i riksdagen:

 

  • Centerpartiet (C)
  • Kristdemokraterna (KD)
  • Liberalerna (L)
  • Miljöpartiet de gröna (MP)
  • Moderata samlingspartiet (M)
  • Socialdemokraterna (S)
  • Sverigedemokraterna (SD)
  • Vänsterpartiet (V)

 

 

Diabetes är naturligtvis angeläget ämne för oss med sjukdomen och anhöriga, om än inte en enskilt avgörande fråga vid kommande val. Dock, syftet är exceptionellt viktigt. Vi står inför ett paradigmskifte inom diabetesbehandlingen, än större förändring än vad sensorbaserad glukosmätning inneburit, som väldigt många med autoimmun diabetes har men ännu få med insulinbehandlad typ 2 diabetes: nämligen kommande closed loop-system. Som jag skrev i mitt inlägg om vad som komma skall för ett par dagar sedan (1), så sker stora förändringar gällande förutsättningar nu och kommande tre år, om än inga botemedel. Tekniken kommer innebära stora insatser gällande framförallt allokering av budget, där många andra sjukdomar tar stor plats, men även allt runt omkring såsom utbildning, uppföljning, support etc. Det kommer även innebära tidspress på diabetesvården som redan på många platser är under hårt tryck. Alla frågor kan jag inte så här nära valet förvänta mig att de har svar på, eller har möjlighet att sätta sig in i. Hur engagerad jag än är. Sedan är det också så, att det med vår påfrestande, komplexa och allvarliga sjukdom finns enormt med viktiga frågeställningar, som vi ställs inför dagligen. Jag fokuserade på det utom tvivel viktigaste, och dessutom mina fokusområden; hälsa idag, imorgon och framtiden. Det sistnmämna gäller botemedel. Vägen dit går genom tekniska hjälpmedel idag, att undvika orättvisor och att goda förutsättningar blir en klassfråga, och stödet till forskningen.

 

Statliga Vetenskapsrådet stödjer diabetesforskning med större belopp än alla tre svenska fonder gör sammantaget, ganska intressant å sin sida. Den avsaknad av vilja att stödja diabetesforskningen som verkar råda, jämfört med exempelvis cancerfonder (inga jämförelser i övrigt), lär inte förbättras om vi ges bättre möjligheter. Men vi kan givetvis inte ignorera att vi med tekniken ges en chans som majoriteten inte har idag att nå bättre värden, och minska risken för komplikationer och förtida död. Vi kan inte heller tro att vi kan invagga människor i en bild att ja, vi skall ha bästa tekniska förutsättningar men nej, det hjälper inte. Då kommer vi inte ges chansen. Vi måste tänka till lite längre än näsan vilka signaler vi skickar ut, människor med makt över beslut är inte korkade, om nu någon trodde det. Dessutom, de nya hjälpmedlen är runt hörnet men ett botemedel mot insulinbehandlad diabetes är inte nära förestående. Det kommer, men endast om forskningen får medel. Vi skall sköta sjukdomen i många år innan ett botemedel är verklighet, och då måste förutsättningarna bli bättre. Med detta sagt, vi blir dock om möjligt än mer beroende av det statliga forskningsstöd som ges via Vetenskapsrådet.

 

Nedan är de frågor jag ställt, helt oredigerade och alla partier har fått samma naturligtvis. Jag har skickat frågorna på mail till den officiella mailadress som står på Riksdagens hemsida, 2. Sju av åtta partier har besvarat mina frågor. De som saknas är Miljöpartiet. Det finns förstås många följdfrågor som uppstår kring allt nedan, som inte jag kan svara på. Ha detta som underlag och fråga partierna själva, eller kolla lokalt med era landstings- eller kommunpolitiker.

 

Med allt ovan sagt, jag borde givetvis ha kommit på denna idé tidigare, men jag tyckte det var bättre att testa än inte alls. Nedan är mina frågor, helt i originalform (allt kursivt).

 

 

Frågor ställda till samtliga partier i riksdagen, av Hans Jönsson, Diabethics. Jag är oberoende egenföretagare med Nordens största populärvetenskapliga blogg om diabetes. Jag föreläser och jobbar i största allmänhet med att höja kunskapen om diabetes, bidra till att forskningen får mer medel och kan utföra nödvändiga studier för att mota och bota sjukdomarna, och så långt det är möjligt minska begräsningarna av sjukdomen. Jag har många läsare och snart är min verksamhet tvåspråkig, innehållande även engelska. Jag har lite extra fokus på typ 1 diabetes, som är en autoimmun sjukdom och den i Sverige vanligaste, kroniska och livshotande sjukdom som drabbar barn. Då alla riksdagspartier besvarat mina frågor publicerar jag dem oredigerade på min blogg.

 

Varken jag eller mina läsare ser givetvis kommande val ur endast en fråga, liksom vi inte heller kan förvänta oss att partierna är experter på alla sjukdomar. Diabetes är en sjukdom som är unikt närvarande och påfrestande, så ur den synvinkeln engagerar den enormt mycket. Nedan är därför ett par av de frågor som dagligen vållar bekymmer och uppmärksamhet i de många slutna forum där människor med sjukdomen, eller anhöriga, samlas för att diskutera. Diabetes är en unik kronisk sjukdom så till vida att den till exceptionellt stor del är självbehandlad, innefattande många avgörande beslut hela tiden. Detta gör att behovet är stort av utbyte, inte av medicinska råd som bannas på de flesta platser, men allt annat. Idag är vi 400 000 människor med diabetes i Sverige så en ganska stor grupp med andra ord.

 

 1. Stora orättvisor gällande tekniska hjälpmedel.

 

Utvecklingen inom medicinteknik har gått väldigt fort och framförallt sista åren inom så kallad sensorbaserad glukosmätning (CGM och FGM). Det är en liten sensor som med en tunn tråd sätts på kroppen och bäraren får ett glukosvärde på en mottagare eller i en telefon, hela tiden uppdaterat. Tekniken var tidigare inte lika pålitlig samt kostsam, men detta har förändrats mycket. Jag själv gjorde den hittills enda detaljerade jämförelse mellan landstingens förskrivning (3) och det visade sig då, 2015-2016, att situationen var värre än vi någonsin kunde ana. Efter detta har det formligen exploderat och idag har nästan alla barn denna teknik, och många av vuxna med typ 1 diabetes. Dock skiljer det sig mellan landstingen fortsatt, även om vårt Nationella Diabetesregister släpar efter en del, så visar denna direktlänk (4) att det landsting med minst personer med tekniken är 12%, och flest 78%. Det fungerar inte, trots att det finns en patientlag som möjliggör för patienten att åka till ett annat landsting för att testa få tekniken som bokstavligt räddar liv, både på kort och lång sikt. Godtyckligheten visade sig i början av 2018 då Västerbotten som första landsting införde egenavgifter (5), vilket i praktiken innebär sämre möjligheter för bästa möjlig hälsa och förutsättningar för boende i det landstinget.

 

Fråga: Ojämlik vård är oacceptabelt, hur ställer ni er till detta och hur kunna åtgärda det?

 

 

 2. Nya hjälpmedel.

 Autoimmun diabetes, det vill säga typ 1 diabetes, var för 100 år sedan en definitiv dödsdom. Även om mycket har skett på 100 år är sjukdomen fortsatt kronisk, obotlig och allvarlig. Det är inte svartvitt, här heller. Inom kort kommer nya tekniska hjälpmedel som kommer innebära en hel del för de med insulinbehandlad diabetes, så kallade closed loop-system (1). Det är enkelt uttryckt insulinpumpar som med artificiell intelligens kopplas ihop med en sensor beskriven i fråga 1 ovan, och är tänkt att själv sköta insulindoseringen. I praktiken fantastiskt, de kommer ta diabetesvården flera steg framåt, men är inget magiskt botemedel förstås. Dessa system kommer naturligtvis innebära ett ökad tryck på landstingen, utan att vi idag vet kostnaden för dem. I praktiken blir de en besparing då diabetes är kostsamt för samhället, med ca 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten varav ca 70% är för komplikationer (för typ 2 diabetes endast, men detaljerat 6).

 

Två frågor:

Hur ställer sig ert parti till införande av denna teknik, som på nationell basis innebär en kostnadsökning i korta perspektivet?

Hur säkerställa att inte scenariot i punkt 1 ovan inträffar igen?

 

 3. Vetenskapsrådet.

 

Vetenskapsrådet gör en fin insats och 2017 beviljades ”Medicin och hälsa” 1 406 632 355 kronor. Allt som går till diabetes är välkommet men diskonterat vad diabetes kostar samhället samt allvaret i sjukdomen, är andelen låg. I årsrapporten kan inte exakt belopp numer utläsas, så jag ställde frågan och fick svaret den 21 augusti enligt följande:

 

År                        Utbetalat belopp

2015                    86 893 329

2016                    70 786 700

2017                    60 441 424

 

 

Det vill säga, 4,3% av delen som går till ”Medicin och hälsa” avser Endokrinologi och diabetes. Det är för lågt diskonterat kostnaden för diabetes, och att vi blir fler med sjukdomen, sedan smärtar det extra då de tre diabetesfonder som finns i Sverige tillsammans delade ut 48 miljoner 2017, en bråkdel av vad exempelvis cancer kan fördela, inga jämförelser i övrigt. Självklart kan inte staten ansvara för folks vilja eller ej att stödja forskningen, däremot blir det extra viktigt med vetenskapligt stöd då forskningen lider.

 

 

Fråga: Närmast all form av diabetes är allvarligt men mortaliteten för autoimmun diabetes är avsevärt högre än för andra former. Sverige har näst efter Finland näst högst incidens i världen, ingen vet etiologin (7). I Sverige och Finland finns flera duktiga forskare inom området autoimmun diabetes, som med en samlad insats av regeringarna skulle sannolikt lösa gåtan med större anslag. För att vi skall kunna effektivt bota sjukdomen måste vi veta vad som orsakar den. Är detta något ni skulle kunna tänka er bidra till, exempelvis genom högre och riktat anslag?

 

 

 

 

Svaren. Jag redovisar likt ovan svaren nedan, helt oredigerat och utan någon tanke kring rangordning.

 

 

 

Sverigedemokraterna

 

 

  1. A) det ställer vi oss positiva till. B) Det är något som måste ses över.
  2. Det är något vi gärna tittar närmare på.

 

 

 

Kristdemokraterna

 

  1. På fråga ett om hjälpmedel och jämlik vård föreslår vi en “sertifiering av patienter”. Så här beskriver vi detta i en riksdagsmotion. Det skulle då också gälla hjälpmedel och givetvis hjälpmedel för diabetespatienter. Vi föreslår därför att vi bör utreda möjligheten för läkare att certifiera vissa patienter i syfte att ge dem befogenhet att själva styra delar av sin vård. Certifierad patient kan den bli som är engagerad, motiverad och väl insatt i sin sjukdomsbild och sin behandling. Vidare har patienten en stabil kronisk sjukdomsbild med fungerande behandling. Den som av sin läkare blir certifierad patient ska exempelvis kunna ta eget ansvar för förnyelse av vissa recept, hjälpmedelskort och kunna beställa vissa återkommande laboratorieprover.
  2. Fråga två är mycket svår att svara på. Vi har inte tagit ställning till denna teknik. Men med införande av certifierade patienter skulle patienten själv kunna utföra mer själv. All teknik är i början dyr, men ju mer den används ju mer kostnadseffektiv är den.
  3. Den sista frågan om ny forskningsmetod har jag inget klart svar. Vi behöver samarbeta mellan nationerna för att utveckla forskningen. Rön från andra länder ska själkvart tas till vara. Men övergirpande är den viktigaste forskningspolitiska frågan är målet för utbildnings- och forskningspolitiken bör vara att Sverige ska vara en framstående kunskapsnation, där utbildning, forskning och innovation bedrivs med hög kvalitet och effektivitet samt bidrar till samhällets utveckling och näringslivets konkurrenskraft.

 

 

 

Socialdemokraterna

 

  1. Det finns allt för stora skillnader mellan landstingen idag. Det är en av anledningarna till att vi menar att dagens landsting bör slås ihop till färre och större regioner. Tyvärr finns det dock ingen majoritet i riksdagen för den linjen. Vi ser också att landstingen i högre grad behöver samordna sig kring innehållet i vården, i vad som erbjuds och hur. Det finns idag allt för stora omotiverade skillnader – detta är ett bra exempel på en sådan. Staten behöver ställa krav på att landstingen ska göra det, men också ha en kontinuerlig dialog med dem. Vi håller just nu på och tittar på hur det bäst ska ske, med utgångspunkt i den utredning om kunskapsstyrning som Sofia Wallström ledde. Vi ser också positivt på det arbete som inletts med landstingens gemensamma kunskapsstyrningsorganisation. Slutligen ser vi också att de ekonomiska förutsättningarna mellan landstingen behöver utjämnas mer än idag, för att säkerställa att ekonomin inte bidrar till en ojämlik vård. Därför vill vi höja de generella statsbidragen till landstingen med 6 miljarder kronor på årsbasis till år 2022.
  2. Vi är generellt sett mycket positiva till införandet av ny teknik som underlättar för människor och för vården. Det är viktigt att se alla nyttor ett nytt hjälpmedel kan medföra, såväl mänskliga som ekonomiska, när man utvärderar det. Det är dock inte vi som nationella politiker som ska ta ställning till och utvärdera enskilda nya hjälpmedel. Vi ser att det är viktigt att landstingen samordnar sig i det arbetet.  Tandvårds- och läkemedelsverket har också ett uppdrag från regeringen att göra hälsoekonomiska bedömningar av medicinteknik. Tanken är att det ska bidra till jämlikhet över landet, genom att landstingen kan fatta beslut utifrån ett gemensamt underlag.
  3. Vi har gjort och vill fortsätta att göra stora satsningar på klinisk forskning. Det framgår inte minst av den senaste forskningspropositionen. Medicinsk forskning och life science är prioriterade forskningsområden för Socialdemokraterna. Därför vill vi att forskningsanslagen fortsätter att öka. När det gäller detaljerade beslut om vilka områden som ska få forskningsanslag bör det ytterst vara en fråga för forskningsråden.

 

 

 

Moderaterna

 

  1. Denna fråga berör hälso- och sjukvårdens grundläggande organisering. Moderaterna vill genomföra en nationell handlingsplan som bl.a. ser över och strävar efter att minska skillnaderna i diabetesvården mellan olika landsting och regioner. Därtill vill vi stärka arbetet med och uppföljningen av nationella riktlinjer för diabetesvården. Hjärt- och lungfondens diabetesindex visar på mycket stora skillnader i hur landsting/regioner förmår nå de mål som satts upp för diabetesvården. Detta är inte acceptabelt.
  2. Moderaterna vill ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att särskilt analysera och ge förslag på hur ny teknik, distans- och telemedicin, den mobila nära vården och särskilda boenden kan utveckla en bättre diabetesvård. Det är även av central betydelse att tillsyn och uppföljning av diabetesvården prioriteras. De brister som finns inom nuvarande diabetesvård bör delvis kunna åtgärdas metodiskt med hjälp av bl.a. strukturerad tillsyn och uppföljning.
  3. Vi föreslår att det som alliansregeringen pekade ut riktningen mot, att koncentrera viss diabetesvård och forskning till exempelvis en sjukhusgrupp eftersträvas. Forskningens utmaningar gällande diabetes är många och omfattande. Det handlar bland annat om att finna samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom samt att utveckla behandlingar som minskar riskerna för de som har drabbats av diabetes att även drabbas av hjärt- eller kärlsjukdom.

 

 

 

Liberalerna

 

 

1 och 2: Vi vill ha mer av nationell samordning och styrning av vården. Det är inte rimligt att det är så olika villkor i olika delar av landet — till exempel vad gäller insulinpumpar. I just det här fallet handlar det ju också om hur snabba man är med att införa nya behandlingsmetoder och ny teknik, och om vilka parametrar man tar hänsyn till i hälsoekonomiska bedömningar (som vi i Liberalerna dessutom vill varna lite för — det finns sedan drygt 20 år etiska principer för prioriteringar inom vården, där människovärdet och behov faktiskt går före kostnadseffektivitet. De vill vi värna!) Vi vill höja kraven på följsamhet till nationella riktlinjer och behandlingsprogram, vilket rimligen också bör innebära att fler som skulle ha nytta av insulinpumpar skulle få dem.
3: Liberalerna är och har länge varit starkt pådrivande för ökade resurser till forskning i allmänhet och till medicinsk forskning i synnerhet. Områden där Sverige har förutsättningar att bedriva internationellt framstående spetsforskning ska vara särskilt prioriterade och få långsiktiga anslag. Men vilka dessa områden är tycker vi ska avgöras av forskarsamhället, inte av politiker.

 

 

Vänsterpartiet

 

  1. Vi instämmer. För Vänsterpartiet är frågan om jämlik hälsa och vård överordnad. Den ojämlikhet som finns i vården i dag är inte acceptabel. Det finns både regionala skillnader och socioekonomiska och köns- och åldersmässiga skillnader som är helt omotiverade. Vi vill att vården ska vara jämlik, av god kvalitet och likvärdig över hela landet. Det är tydligt att den struktur med 21 olika landsting som ger vård på olika villkor måste förändras. Vi menar att staten kan behöva ta ett större ansvar, samtidigt som vi värnar det regionala självstyret. Vi vill stoppa vinstjakten i välfärden. Privata företag ska inte sko sig på skattepengar som istället borde gått till verksamheten, mer personal och kortare vårdköer. Vårdvalen har lett till en dyrare och mer ojämlik vård. Inte minst i Stockholm. Vårdvalen bör därför ses över och minskas ned. Vi har satsat och vill satsa ännu mer på att förbättra personalsituationen och arbetsmiljön samt utveckla vårdens verksamheter.
  2. Vi har inte tagit ställning till hur vi ser just på denna teknik, men generellt sett är vi öppna och positiva till ny teknik och innovationer som underlättar människors vardag och innebär förbättringar för människors hälsa. Kostnadsaspekten har betydelse, men ska inte vara styrande, särskilt inte när det handlar om människors hälsa och förbättringar av vården. Med vår politik minskar risken för att det uppstår ojämlikheter inom vården. Det kan naturligtvis ändå finnas skäl att ha riktade insatser på vissa områden för att undvika att ojämlikheter ändå uppstår.
  3. Forskarsamhällets frihet att själv formulera och söka svaren på sina vetenskapliga frågeställningar är en viktig princip för forskningspolitiken. Både forskningens kvalitet och nytta är beroende av att politiker inte styr inriktning, avgränsning, metod osv. Den politiska styrningen bör därför röra sig på en övergripande nivå och med särskild respekt för grundforskningens autonomi. Vi har under mandatperioden tillsammans med regeringen höjt anslagen till forskningen, vi kan tänka oss ytterligare höjningar men har ännu inte fastslagit några nivåer för kommande budget.

 

 

 

 

Centerpartiet

 

  1. Det är ett problem att det skiljer sig mellan landstingen gällande kostnader för hjälpmedel. Vi tycker att man bör ta fram en gemensam policy mellan landstingen.
  2. Vi tar inte ställning till enskilda hjälpmedel, behandlingar eller läkemedel. Både patientnytta och samhällsnytta är relevanta aspekter att ta med i bedömningen av vilka hjälpmedel som ska erbjudas och subventioneras. Vi ser positivt på nya hjälpmedel som kan förenkla livet för fler.
  3. Det är viktigt att säkerställa att det finns tillräckliga resurser och bra förutsättningar för att bedriva forskning. Den medicinska forskningen är internationell och en viktig del är att se till att ny forskning på ett snabbare sätt kan nå hälso- och sjukvården.

 

 

 

 

 

SUMMERING

Efter att jag för 2,5 år sedan gjorde den hittills enda nationella jämförelse som gjorts gällande förskrivning av sensorbaserad glukosmätning och insulinpump, för vuxna och barn, har antalet som får sensor ökat markant (3) men inte insulinpump. Den citerades massor av media, och jag har fått enormt med positiv feedback från patienter, myndigheter, läkare, forskare och även politiker och tjänstemän. Hudratals mail. Mitt syfte var att dels visa hur få som får bokstavligt livsviktiga hjälpmedel, men också påvisa den ojämlika vård vi i slutna forum sedan länge visste fanns. I min artikel, om något helt annat, från i maj i år ser vi en mycket fin utveckling på alla parametrar av målvärden med störst vikt för patienter med typ 1 diabetes (8). Förbättringen av målvärden släpar givetvis efter men tillika är det också så, tekniken är inget botemedel. Fler insatser måste till, och här kommer closed loop-systemen göra stor nytta. De kommer rädda liv genom minskade komplikationer, och spara stora belopp för samhället.

 

Efter closed loop finns många spännande projekt, som dock är en bit bort i tiden. Det är ingen hemlighet för de som följer mig att jag är oberoende egenföretagare, men om jag har skulle ”beskyllas” för någon koppling så är det till forskningen mot ett botemedel. Jag har mer än gärna den “hatten” på mig alla dar i veckan, det är främsta skälet till att jag startat Diabethics. Ett botemedel är ingen utopi, små steg tas hela tiden, inom tre dagar kommer jag skriva om ytterligare ett framsteg som gjorts. Exceptionellt lovande, inte ännu en lösning för oss ca 80 000 med insulinbehandlad diabetes i Sverige, eller ca 80 miljoner globalt, men det går framåt. Forskningen behöver medel och här har Vetenskapsrådet gjort en fin insats i flera år. Jag har ändock väldigt svårt att acceptera att så liten del går till diabetes, diskonterat dels vad diabetes kostar samhället, dels allvaret i sjukdomen. Det finns många allvarliga sjukdomar, och i Sverige många duktiga forskare inom andra områden. Men jag vidhåller att mer riktade insatser skulle kunna göras, som skulle kunna vara till glädje för enormt många människor. Sverige, och Vetenskapsrådet, har en möjlighet att en dag kunna vara starkt bidragande till att en av de äldsta sjukdomar vi idag känner till i autoimmun diabetes (minst 3500 år gammal), är ett minne blott. Med det säger jag inte att de insatser man idag gör är oväsentliga.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/closed-loop-update/
  2. http://www.riksdagen.se/sv/ledamoter-partier/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  4. https://www.ndr.nu/#/knappen/ERMDENP
  5. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2018/02/15/fel-och-ojamlikt-att-ta-betalt–for-viktigt-diabeteshjalpmedel/
  6. https://ihe.se/wp-content/uploads/2017/10/IHE-Rapport_2015_1.pdf
  7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
  8. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/

 

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics