Category: Typ 1 diabetes

Beta cell proliferation

10 December, 2018

Autoimmune diabetes is a disease where the immune system attacks and destroy healthy tissue, in this case the beta cells in the islet of Langerhans in the pancreas (1). It leads to absolute insulin deficiency and a lifelong treatment with insulin through injections or an insulin pump. There is no way to prevent the disease in humans, even though we since long time can detect biomarkers that the disease is developing (perhaps most exciting so far 2). There is no viable cure, but many promising trials is ongoing at different places around the world.

 

CHALLENGES WITH A CURE

A lot of experiments try to replace the destroyed beta cells with primarily stem cells, which is the most interesting area of research. There are many challenges to overcome, the most important are:

 

  • Today’s islet transplantations means we use donor islet which is limited of natural reasons. The procedure has developed a lot since the Edmonton protocol in 2000 (3), and even though many still needs exogenous administration of insulin this method helps many people to a better life. Until now ~2000 islet transplantations have been done in the world (4). Except lack of donor islets, another reason this method is not more widely uses is that the patient must take immunosuppressant drugs (anti-rejection drugs) the rest of the life. These might have adverse effects such as “mouth ulcers, anemia (low red blood cells that cause symptoms of tiredness), nausea, vomiting, diarrhea, leg edema (swelling), high cholesterol or fat levels in the blood, liver problems, high blood pressure, fatigue, kidney problems, abnormal menstrual periods in women, and an increased risk of infection. Anti-rejection medications may also increase the risk of developing cancer.” (5). One of the clinics very efficient in this area is Uppsala University in Sweden, they write about the purpose “the main target with islet cell transplantation is to prevent severe and life-threatening hypoglycemias and hyperglycemias”.
  • If we could supply with cells that somehow is our own cells, how will the immune system react? There are a number of studies that have shown that many patients long after diagnose have persisting autoantibodies long after diagnose. Particular those with adult onset autoimmune diabetes and overall, those with the autoantibody GADA had positive test and less of children with autoantibody ICA (6). What does this mean, if replacing insulin secretion, will the new cells be attacked and destroyed? We don´t know, we are not able to replace beta cells today but most probably yes – the new cells would be destroyed in patients with remained autoantibodies. That said even though “Current evidence suggests that loss of function and destruction of beta cells begins after the onset of autoimmunity signalled by beta cell autoantibodies. Beta cell destruction may be precipitated by the innate immune system and inflammation, and activated autoreactive lymphocytes are believed to carry out most of the actual beta cell damage.” (7).
  • To solve the above, avoid destruction of replaced cells and/or immunosuppressant’s, there are many trials working on encapsulation of cells. Both beta cells from donors but as I wrote above its limited supply, so preferably use of stem cells derived beta cells. This solution is indeed very interesting, I will write more about this in a separate article. Status for now is of course no, it doesn´t work yet.
  • No matter how to one day resolve insulin secretion, for a viable cure we must know the etiology of the disease and be able to inhibit the autoreactive process. Personally I feel this research is neglected quite often. The incidence for autoimmune diabetes have increased dramatically in many countries, a new study a week ago showed a 3% increased incidence per year in 25 European countries 8. In Sweden, with the second highest incidence in the world after our neighbour Finland, and with a population of 10 million, 900 children and at least 900 adults are diagnosed every year. The development is sad, and have huge health economic impact as well.

 

 

OTHER WAYS TO RESOLVE INSULIN SECRETION?

One interesting research area has for years been to look in to the remaining beta cells we all have. Since many years’ it´s well established that all people with autoimmune diabetes have absolute insulin deficiency sooner and with LADA later, but all still have minor amount of beta cells left. Not contradictory. At diagnose in general 80-90% of the beta cells are lost, this is generally accepted (9). The destruction continues over time, different in different people. Please note that the remaining amount is so small nobody with absolute insulin deficiency can live without exogenous insulin, even if only drinking water and eating lettuce every day.

Unfortunately we have no method to analyse beta cells death, we can only measure C-peptide (10). This is done in several well controlled studies (11, 12, 13) and has led to the questions;

 

  • Why are some cells not attacked?
  • Or are they attacked but survive of some reason?
  • Can we use this knowledge somehow, to regenerate beta cells?

 

 

Why a few cells are not attacked we don´t know. Kevan Herold with colleagues showed last year that “During the development of diabetes, there are changes in beta cells so you end up with two populations of beta cells. One population is killed by the immune response. The other population seems to acquire features that render it less susceptible to killing.” (Yale press release 14, the study 15). The new subpopulation of beta cells becomes Btm cells, a stem cells like condition. The Btm cells express molecules that inhibit the immune response. This is one theory, among others. Very visual picture from the paper:

 

 

For decades there have been a theory that progenitor cells do exist in the pancreas. Progenitors are kind of descendants of adult stem cells that can be self-renewed and differentiated into mature cell types, DRI write in the paper below; “cells that exhibit a variable degree of potency and proliferation potential. The potency and role of adult progenitor cells is organ and context-specific”. Some years ago this hypothesis was challenged and researchers meant what we do see is basically self-replication, the differences are several but particular if self-replication is what we see, the capacity is limited due to the small fraction of the beta cells surviving years after onset. In any case the studies above shows declining insulin production (C-peptide) from an already low level, so the regeneration of cells that eventually do occur is not clinical relevant. What is very interesting, if we are able to solve the autoimmunity, can we affect regeneration?

 

 

HOW TO TAKE IT FROM THERE?

In animals, beta cell proliferation occur quite often. Proliferation means events that leads to increasing amount of cells, particular cell division bot not exclusively. Clinical relevant beta cell proliferation doesn´t happen in humans. If it would be possible to regenerate beta cells in people with absolute insulin deficiency, all improvement would though have impact on glucose control. Most probably not to the extent as a cure. One study about beta cell proliferation was published last week, the week before another about what decides the fate of a progenitor cell (read more below) to be an insulin producing beta cell and the third news is a very exciting human trial just started in Sweden. Different research but the idea is similar: to restore insulin production, partly or totally.

 

 

DIABETES RESEARCH INSTITUTE

DRI at the University of Miami published a paper in “Trends in Endocrinology and Metabolism” 4th of December, where the researchers demonstrate that yes – there are progenitors in human adult pancreas (full paper 16, article from DRI 17). The major difference between progenitors and stem cells in the case of resolving insulin production is that stem cells as of today either needs immunosuppressant’s if we use human embryonic stem cells, or we need a method for encapsulation, which still might need immunosuppressant’s. If we are able to use iPSC (induced pluripotent stem cells) one day, we might avoid immunosuppressant’s. This is the most exciting area of research as a potential cure for insulin-treated diabetes but not close to reality, it will take years and we don´t see human trials yet, except from approaching other diseases, in Japan (18). The progenitor cells are our own cells meaning no immunosuppressant’s needed, but can they be stimulated and turned into insulin producing beta cells, cause neogenesis (“de novo formation, e. g., of b-cells from non-b-cells. When applied to the generation of a new differentiated cell, this concept is usually presented as an alternative to self-replication e.g., a b-cell giving rise to two b-cells by proliferation”. Dictionary from DRI above)? We will see.

 

 

HELMHOLTZ ZENTRUM MÜNCHEN

Researchers from University of Copenhagen in Denmark and the Helmholtz Zentrum München German research center for environmental research, lead by Professor Henrik Semb, showed in Nature two weeks ago mapping of the signals that determine the fate of the progenitor cells in a lab. Semb describes their finding here in a short clip from the university 19. When the cells are expressed for a certain protein they become endocrine cells, and another protein they become duct cells (see DRI´s paper above with a small dictionary). This is regulated by a signalling system called Notch, known since decades but unknown how Notch is turned on/off. Semb describes the process as a pinball game in the clip above, depending on which pin they hits decide the fate. The knowledge can be used how to produce more efficient insulin producing beta cells from human stem cells in lab. At the same time stem cells research are making progresses and it´s a very exciting area with huge potential for many diseases, it´s still challenging in many ways and particular the tumorigenic risk is not fully understood. Semb´s team said last year; “Although significant progress has been made towards making insulin producing beta cells in vitro (in the lab), we are still exploring how to mass-produce mature beta cells to meet the future clinical needs. Our current study contributes with valuable knowledge on how to address key technical challenges such as safety, purity and cost-effective manufacturing, aspects that if not confronted early on, could hinder stem cell therapy from becoming a clinically and commercially viable treatment in diabetes.” (20).

 My question was, can Sembs team’s protocol be used at the progenitor cells in a human pancreas as well, for self-replication and as the procedure DRI describes above? Not as a cure but until we knows more about risks with stem cells, to improve glucose management and control? I asked Professor Semb; “Probably not, our finding is not related to how progenitors divide, neither in organ development nor in a human adult. Our finding is rather how progenitors are instructed to develop to certain cell types, i.e. beta cells. This is useful to more efficient control that progenitors from stem cells becomes beta cells and nothing else”.

 The paper 21.

 

 

HUMAN TRIAL

It´s known that the neurotransmitter gamma aminobutyric acid, GABA, is important in both type 1 and 2 diabetes. Research have showed different levels of GABA in people with diabetes compared with healthy individuals. GABA is synthesized by an enzyme called GAD from the amino acid glutamate in nerve cells but also, importantly, in the insulin-producing beta cells in pancreatic islets (22). GAD has two forms, GAD65 and GAD67, and in type 1 diabetes the most common form of autoantibody is to GAD65, often referred to as GADA.

The roles of GABA in islets are many and one is to inhibit toxic white blood cells. An international research group led by Professor Per-Ola Carlsson at Uppsala University in Sweden, spring 2018 published two papers where they had isolated immune cells from human blood and studied the effects GABA had on these cells. First, they were able to determine GABA concentration in human islets, and showed that ion channels that GABA opens became more sensitive to GABA in type 2 diabetes and that GABA helps regulate insulin secretion (23). In the other paper they show that GABA inhibited the immune cells and reduced the secretion of a large number of inflammatory molecules (24.

 

Diamyd Medical is a Swedish company with several human trials ongoing, with different approach (the company 25, trials 26). Diamyd has developed a tablet, Remygen, based on GABA that in an experimental trial will be tested in humans at two different places (27). GABA together with Diamyd (antigen-specific immunotherapy, a vaccine) at University of Alabama (see more information in the link about trials above) and only GABA in 30 adult patients that have had type 1 diabetes for more than five years (study name ReGenerate-1). I asked Professor Carlsson, leader of ReGenerate-1 about status, and first patient started last Monday. Still looking for participants. First phase of ReGenerate-1 is an initial safety and dose escalation part comprising six patients, and the main trial comprising 24 patients that will be followed for up to nine months depending on the dosage group they belong to. After safety evaluation, the plan is to see if Remygen can regenerate insulin producing cells, meaning increased own production of insulin. Final results planned in 2020, according to Carlsson. Personally I´m sceptic by nature, so I doubt this might be a cure. But again, all improvement in management of the disease that is possible is helpful for millions of people with insulin dependent diabetes, so I will follow up this for sure.

 

 

SUMMARY

There is obviously beta cells left in all with autoimmune diabetes, clinical irrelevant and still the disease means absolute deficiency. If and how those cells can be saved, increased or if they provide useful information how to resolve insulin production, is unknown today. There is a number of projects that try to convert alpha cells in the islet of Langerhans to beta cells, alpha cells are not attacked and destroyed in people with autoimmune diabetes. More about that in another article since I´m waiting for some results.

Research learns us more continuously, the human body is indeed complex. There won´t be a viable cure or a possible solution for increased insulin production until autoimmunity is solved, but if the researchers one day might be able to do that we rely on a method that doesn´t involve immunosuppressant’s. Otherwise it won´t be a solution for the majority.

Even though diabetes research suffer due to lack of donations there are exciting projects ongoing, in humans as well. Human trials are beyond important, even if experimental as with GABA we must move to humans to proceed. For this, diabetes research need funding since these trials are expensive.

As I wrote in the beginning, everything that might improve the management are beyond important. For a functional cure there are many challenges to tackle and a long way to go, but we will definitely continue to see small steps in a positive direction. Personally, I´m totally convinced we will see a cure, not in the near future and not if organisations get more funding.

 

References:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  2. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  3. https://www.touchendocrinology.com/articles/progress-islet-transplantation-over-last-15-years
  4. https://www.nature.com/articles/nrendo.2016.178
  5. https://www.cityofhope.org/research/research-overview/islet-cell-transplantation-program/ict-patient-information/islet-cell-transplantation-faqs
  6. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/51/6/1754
  7. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-017-4308-1
  8. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4763-3
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4362259/
  10. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/476
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/10/1664
  13. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/05/14/dc18-0465
  14. https://news.yale.edu/2017/02/09/yale-scientists-study-how-some-insulin-producing-cells-survive-type-1-diabetes
  15. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30040-2
  16. https://www.diabetesresearch.org/file/research-publications/2018_Pancreatic-Progenitors-There-and-Back-Again_Trends-in-Endocrinology-and-Metabolism.pdf
  17. https://www.diabetesresearch.org/is-the-pancreas-regeneration-debate-settled
  18. https://www.jmaj.jp/detail.php?id=10.31662%2Fjmaj.2018-0005
  19. https://vimeo.com/303012751
  20. https://www.eurostemcell.org/de/towards-safe-and-scalable-cell-therapy-type-1-diabetes-simplifying-beta-cell-differentiation
  21. https://www.nature.com/articles/s41586-018-0762-2
  22. https://www.uu.se/en/news-media/news/article/?id=10440&typ=artikel
  23. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30098-7/fulltext
  24. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30103-8/fulltext
  25. https://www.diamyd.com/docs/About.aspx 
  26. https://www.diamyd.com/docs/clinicalTrials.aspx
  27. https://www.diamyd.com/docs/pressClips.aspx?ClipID=3085588

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

 


 

Autoimmun diabetes är en sjukdom där immunförsvaret angriper och förstör frisk vävnad, i detta fallet betacellerna i de langerhanska öarna i bukspottskörteln (1). Det leder till absolut insulinbrist och en livslång behandling med insulin genom injektioner eller en insulinpump. Det finns inget sätt att preventivt förhindra sjukdomen hos människor, trots att vi sedan länge kan upptäcka biomarkörer för att sjukdomen är under utveckling (kanske det mest spännande preventionsförsöket skrev jag om häromdagen 2). Det finns inget funktionellt botemedel, men många lovande försök pågår på olika platser i världen.

 

UTMANINGAR MED ETT BOTEMEDEL

En rad experiment pågår för att försöka ersätta förstörda betaceller med framförarallt stamceller, vilket är det mest spännande området i detta avseende. För att komma vidare finns en mängd utmaningar, de viktigaste har jag listat ett flertal gånger i min kategori/tagg stamceller på min hemsida (http://www.diabethics.com/science/category/stamceller/):

 

  • Dagens transplantationer av ö-celler innebär att vi nyttjar celler från donatorer som innebär begränsningar av naturliga orsaker. Proceduren har utvecklats mycket sedan ”the Edmonton protocol” år 2000 (3), och även om många fortfarande behöver ta insulin har metoden hjälpt många till ett bättre liv. Tills idag har ~2000 transplantationer med ö-celler genomförts i världen (4). Utöver brist på donatorer, en annan viktig anledning till att metoden inte används oftare är att patienten resten av livet måste ta immunosuppression (avstötningsmedel). Dessa kan ge mer eller mindre otrevliga biverkningar såsom munsår, blodbrist (man blir trött), illamående, kräkningar, diarré, bensvullnad, högt kolesterol, leverproblem, högt blodtryck, trötthet, njurproblem, onormal menstruationscykel hos kvinnor och ökad infektionsrisk. De kan äve öka risken att utveckla cancer. Observera, allt detta är risk och inte utfall (5). Uppsala universitet som tillhör de främsta i världen i området, säger ”huvudmålet för ö-cellstransplantation är att förhindra svåra eller livshotande hypo- respektive hyperglykemier (28).
  • Om vi kunde lösa bristen på betaceller och insulinproduktion med något som är kroppseget, hur skulle immunförsvaret reagera? Det finns flera studier som har visat att många patienter många år efter diagnos fortsatt har autoantikroppar kvar. Särskilt de som insjuknat som vuxen och överlag de som haft autoantikroppen GADA har visat positivt test senare, mindre vanligt förekommande hos barn som haft IAA (eller ICA på engelska, (6). Vad innebär detta, om vi lyckas ersätta insulinproduktionen, kommer de nya cellerna angripas och förstöras? Vi vet inte, vi kan inte idag ersätta insulinproduktion men högst troligt ja, de nya cellerna skulle förstöras hos patienter med kvarstående autoantikroppar. Detta sagt även om det i flera år blivit allt mer tydligt att autoantikropparna är mer biomarkörer och har mindre roll i destruktionen av betaceller (7, 29).
  • För att lösa allt ovan, att undvika att ersatta celler förstörs samt immunosuppression, pågår flera försök med inkapsling av betaceller från donatorer men främst av stamceller framtagna betaceller. Jag har i kategorin stamceller ovan många artiklar i ämnet. Idag finns ingen fungerande metod men detta är ett av de mest spännande områdena för ett presumtivt botemedel mot insulinbehandlad diabetes.
  • Oavsett hur vi en dag kan återskapa insulinproduktion, för ett funktionellt botemedel måste vi veta etiologin, orsaken, till sjukdomen och kunna stoppa det autoreaktiva angreppet. Som alla som följt mig en tid vet är detta ett område jag ibland känner åsidosätts. Incidensen av autoimmun diabetes har ökat dramatiskt i många länder, liksom i Sverige, sett över sista 30 åren. En ny studie publicerades häromdagen som visade en årlig ökning om 3% i 25 länder i Europa, 8. I Sverige, med näst högst incidens i världen efter Finland och med en befolkning om 10 miljoner, insjuknar årligen 900 barn och minst lika många vuxna. Sorglig utveckling och den hälsoekonomiska effekten är dessutom mycket stor.

 

 

ANDRA SÄTT ATT LÖSA INSULINSEKRETION?

Ett intressant område har i många år varit att titta mot de kvarstående betaceller vi alla har. Det är nämligen väletablerat att alla med autoimmun diabetes har absolut insulinbrist, men samtidigt har en mycket liten mängd betaceller kvar. Inte motsägelsefullt. Vid diagnos har vi i regel förlorat 80-90% av alla betaceller, detta är väl känt (9). Destruktionen fortsätter, på lite olika sätt hos olika människor. Observera igen, de få betaceller vi har kvar att ingen med autoimmun diabetes kan leva utan tillfört insulin, oavsett om vederbörande lever på vatten och isbergssallad.

Tyvärr kan vi inte studera betacells-förlust, vi kan endast mäta C-peptid (10). Detta har gjorts i flera välkontrollerade studier (11, 12, 13) och har lett till frågorna;

  • Varför finns celler som undgår angreppet?
  • Eller, angrips de men överlever?
  • Kan detta utnyttjas på något sätt?

 

Vi vet inte idag varför en del betaceller undgår angrepp. Kevan Herold med kollegor visade förra året att vid utvecklandet av typ 1 diabetes förändras vissa betaceller till en slags subkategori, och det blir två liknande grupper men ändå olika typer av betaceller. Subkategorin undkommer det autoimmuna angreppet tack vare att de ”duckar och tar skydd för angreppet”. Cellerna framkallar molekyler som förhindrar angrepp, och de efterliknar något som liknar stamceller, dvs de backar i utvecklingsstadiet och genom detta kan de överleva angreppet och även föröka sig trots autoimmuna angreppet (artikel från Yale 14, studien 15, min artikel 30). Bilden från mitt inlägg då:

 

 

I decennier har funnits en teori om att progenitor-celler existerar i bukspottskörteln. Detta är ungefär ättlingar till stamceller som kan förnya sig själv och utvecklas till mogna/färdiga celler, DRI förklarar det bra i studien nedan; “cells that exhibit a variable degree of potency and proliferation potential. The potency and role of adult progenitor cells is organ and context-specific”. För flera år sedan utmanades denna teori och en del forskare menade att vad vi i själva verket sett är självreplikering, skillnaderna är flera men primärt är det så, att om självreplikering är vad vi sett är kapaciteten högst begränsad med anledning av hur extremt få celler som överlevt det autoimmuna angreppet. Oavsett så visar studierna ovan fortsatt avtagande insulinproduktion (C-peptid) från en redan låg nivå, så det återskapande av betaceller som eventuellt sker är inte kliniskt relevant. Men vad som är intressant är, om vi en dag kan häva autoimmuniteten, kan vi påverka återskapandet av celler?

 

 

HUR GÅ VIDARE?

Hos djur sker betacellsproliferation ganska lätt. Proliferation innebär händelser leder till ökat antal celler, främst celldelning men inte bara. Kliniskt relevant betacellsproliferation sker inte hos människor. Om vi skulle lyckas påverka återskapande av betaceller hos människor med absolut insulinbrist skulle alla eventuella förbättringar ha positiv effekt på möjligheten till glukoskontroll. Högst troligt inte som ett botemedel dock. En studie om betacellsproliferation publicerades förra veckan, veckan innan det en studie vad som bestämmer ödet för en progenitor-cell (läs mer nedan) att bli en insulinproducerande betacell och den tredje nyheten är ett mycket spännande humanförsök som precis startats i Sverige. Olika forskningsinriktningar men idén är den samma: att återskapa delar eller all insulinproduktion.

 

 

DIABETES RESEARCH INSTITUTE – DRI

DRI vid universitetet i Miami publicerade en studie den 4 december i “Trends in Endocrinology and Metabolism” där forskarna visar att ja, det finns progenitor-celler i bukspottskörteln hos en vuxen människa (studien 16, artikel från DRI 17). Den största skillnaden i fallet att återskapa insulinproduktion mellan progenitor-celler och stamceller, är att idag måste patienten ta immunosuppressiva läkemedel om vi använder embryonala stamceller eller så måste de kapslas in, vilket fortsatt i sig kan kräva immunosuppression. Om vi en dag kan använda iPSC (inducerade pluripotenta stamceller, se mina tidigare artiklar om detta), kanske vi kan undvika immunosuppression. Detta är som sagt det mest spännande området men en lösning är inte nära, det tar år och vi ser inte ännu humanförsök, förutom att andra sjukdomar nu börjat försök med i Japan (18). Progenitor-celler är kroppsegna vilket innebär att ingen immunosuppression behövs, men kan de stimuleras till att bli insulinproducerande betaceller genom neogenes (“de novo formation, e. g., of b-cells from non-b-cells. When applied to the generation of a new differentiated cell, this concept is usually presented as an alternative to self-replication e.g., a b-cell giving rise to two b-cells by proliferation”. Från den lilla ordboken DRI har i studien ovan)? Det återstår att se.

 

 

HELMHOLTZ ZENTRUM MÜNCHEN

Forskare från Köpenhamns universitet samt Helmholtz Zentrum München German research center for environmental research, ledda av professor Henrik Semb, visade i Nature för två veckor sedan tjusigt de signaler som bestämmer ödet för progenitor-celler i ett lab. Semb beskriver deras fynd kort i ett klipp från universitet här 19. När cellerna uttrycks för ett visst protein blir endokrina celler, ett annat protein så blir de till duktala celler (se ordlistan igen för förklaring). Detta regleras genom ett signalsystem kallat Notch, känt i decennier men okänt hur Notch stängs av/på. Semb beskriver det likt ett flipperspel i klippet ovan, beroende på vad de träffar avgör deras öde. Kunskapen kan användas för att ta fram mer effektiva insulinproducerande betaceller från humana stamceller i lab. Samtidigt som stamcellsforskningen gör stora framsteg hela tiden och är ett otroligt spännande område med stor potential för många sjukdomar, finns utmaningar och inte minst eventuell tumörogen risk är inte tillräckligt känd. Sembs team sa förra året; Although significant progress has been made towards making insulin producing beta cells in vitro (in the lab), we are still exploring how to mass-produce mature beta cells to meet the future clinical needs. Our current study contributes with valuable knowledge on how to address key technical challenges such as safety, purity and cost-effective manufacturing, aspects that if not confronted early on, could hinder stem cell therapy from becoming a clinically and commercially viable treatment in diabetes.” (20).

 

Min omedelbara fundering var, kan det fynd Sembs team gjort användas även på progenitor-cellerna likväl, för att påverka självreplikering likt det DRI beskriver ovan? Inte som botemedel men tills vi vet mer om risker med stamceller, för att förbättra behandlingen av insulinberoende diabetes och chanserna till glukoskontroll? Jag frågade Henrik Semb; Troligen inte, vårt fynd relaterar inte hur progenitor-celler delar sig, varken i ett organ eller hos en vuxen människa. Fynden visar istället hur progenitorer instrueras att utvecklas till olika cell typer, bl a beta celler. Detta blir användbart då man vill effektivt styra progenitorer från stamceller att bli beta celler och inte någon annan cell.”

 

 Studien 21.

 

HUMANFÖRSÖK

Det är känt att nervtransmittorn gamma-aminosmörsyra (GABA) har betydelse för både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes. Forskning har visat olika nivåer av GABA hos personer med diabetes jämför med friska individer. GABA syntetiseras med hjälp av ett enzym som kallas GAD, dels från aminosyran glutamat i nervceller, men också i de insulinproducerande betacellerna i Langerhanska öar i bukspottskörteln (22). GAD finns i två former, GAD65 och GAD67, och intressant nog är den vanligaste autoantikroppen vid autoimmun diabetes just mot GAD65, oftast benämnd bara som GADA.

GABA´s roll i cellöarna är flera och en är att hämma toxiska vita blodkroppar. En internationell forskargrupp ledd av professor Per-Ola Carlsson vid Uppsalas universitet publicerade våren 2018 två studier där de hade isolerat immunceller från blod från människor och tittat på effekten GABA haft på dessa celler. Först lyckades de bestämma GABA´s fysiologiska koncentrationsnivå i cellöar, och visade att jonkanaler som GABA öppnar blir mer känsliga för GABA vid typ 2 diabetes och att GABA hjälper att reglera insulinsekretionen (23). I den andra studien visade de att GABA hämmade immunceller och minskade utsöndring av flera inflammatoriska molekyler (24).

 

Diamyd Medical är ett svenskt företag med flera pågående kliniska studier, med lite olika inriktningar (företaget 25, försök 26). Diamyd har utvecklat ett läkemedel, Remygen, baserat på GABA som i ett experimentellt humanförsök skall testas på två olika platser (27). GABA tillsammans med Diamyd (31) vid University of Alabama (läs mer i länkarna ovan) samt endast GABA på 30 vuxna patienter som haft autoimmun diabetes mer än fem år (ReGenerate-1). Jag frågade Per-Ola om status och första patienten startade i måndags förra veckan. Första fasen är en säkerhets och doseskaleringsdel med 6 patienter, för att sedan utökas med 24 patienter till som kommer följas upp till nio månader beroende på vilken doseringsgrupp de tillhör. Efter utvärdering av säkerheten är planen att se om Remygen kan generera ökat antal betaceller och därmed ökad insulinproduktion. Slutgiltigt resultat planeras 2020 enligt Per-Ola. Av hävd är jag skeptisk så jag är tveksam till att detta är ett botemedel. Men igen, all eventuell förbättring av behandlingen av autoimmun diabetes som är möjlig innebär mycket för de miljoner världen över som har sjukdomen, så jag kommer följa upp detta naturligtvis.

 

OBS! Per-Ola bad mig om hjälp att ragga deltagare till ReGenerate-1. Kriterier är att du skall vara 18-50 år, haft autoimmun diabetes minst 5 år och ha lågt eller obefintligt C-peptid. Intresserad, kontakta studiens koordinator Rebecka.Hilmius@akademiska.se.

 

 

SUMMERING

Uppenbarligen har alla några betaceller kvar vid autoimmun diabetes, kliniskt irrelevant och fortsatt innebär sjukdomen absolut insulinbrist. Om och hur eventuellt några celler kan räddas, ökas eller om de ger värdefull information hur vi en dag kan återskapa insulinproduktion, är idag oklart. Det finns ett flertal projekt som idag försöker konvertera alfaceller i langerhanska öarna att bli betaceller, alfaceller undgår angreppet och förstörs således inte hos oss med autoimmun diabetes. Jag kommer skriva om detta igen, jag inväntar resultat från ett par studier.

Forskarna lär oss mycket hela tiden, människokroppen är uppenbarligen komplex. Det kommer inte att finnas ett funktionellt botemedel eller en lösning för förbättrad insulinproduktion förrän autoimmuniteten är löst, men om forskarna löser även den gåtan kan vi inte förlita oss på att nyttja immunosuppression. Annars kommer det inte att vara en lösning för majoriteten av oss.

Trots att diabetesforskningen lider av brist på medel pågår intressanta projekt, på människor likväl. Humanförsök är mer än viktigt, även om experimentell likt GABA så måste vi flytta från djur till människor för att komma vidare. För detta behöver forskningen medel, humanförsök är kostsamma.

Som jag skrev i början, allt som möjligen kan förbättra möjligheterna att behandla sjukdomen är väldigt viktigt. För ett funktionellt botemedel finns många utmaningar och en lång väg att gå, men vi kommer garanterat fortsättningsvis se små steg i rätt riktning. Personligen är jag fortsatt övertygad om att vi kommer se ett botemedel, inte nära i framtiden och definitivt inte om inte forskningen får medel.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/types/
  2. http://www.diabethics.com/science/human-prevention-trial-cvb/
  3. https://www.touchendocrinology.com/articles/progress-islet-transplantation-over-last-15-years
  4. https://www.nature.com/articles/nrendo.2016.178
  5. https://www.cityofhope.org/research/research-overview/islet-cell-transplantation-program/ict-patient-information/islet-cell-transplantation-faqs
  6. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/51/6/1754
  7. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-017-4308-1
  8. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4763-3
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4362259/
  10. http://www.diabethics.com/diabetes/cpeptide/
  11. http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/476
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/10/1664
  13. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/05/14/dc18-0465
  14. https://news.yale.edu/2017/02/09/yale-scientists-study-how-some-insulin-producing-cells-survive-type-1-diabetes
  15. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30040-2
  16. https://www.diabetesresearch.org/file/research-publications/2018_Pancreatic-Progenitors-There-and-Back-Again_Trends-in-Endocrinology-and-Metabolism.pdf
  17. https://www.diabetesresearch.org/is-the-pancreas-regeneration-debate-settled
  18. https://www.jmaj.jp/detail.php?id=10.31662%2Fjmaj.2018-0005
  19. https://vimeo.com/303012751
  20. https://www.eurostemcell.org/de/towards-safe-and-scalable-cell-therapy-type-1-diabetes-simplifying-beta-cell-differentiation
  21. https://www.nature.com/articles/s41586-018-0762-2
  22. https://www.uu.se/en/news-media/news/article/?id=10440&typ=artikel
  23. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30098-7/fulltext
  24. https://www.ebiomedicine.com/article/S2352-3964(18)30103-8/fulltext
  25. https://www.diamyd.com/docs/About.aspx 
  26. https://www.diamyd.com/docs/clinicalTrials.aspx
  27. https://www.diamyd.com/docs/pressClips.aspx?ClipID=3085588
  28. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/Artificial-Pancreas/
  29. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/autoimmun-diabetes-etiologi/
  30. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/insulinproduktion/
  31. (Swedish only) https://www.diabethics.com/science/gad-alum/

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Dödsorsaksregistret för 2017

24 October, 2018

Idag på morgonen publicerade Socialstyrelsen sitt årliga dödsorsaksregister. Detta är tredje året jag som ensam i Sverige kommenterar detta (1, 2), skälen är flera. Dels har vi närmast ett världsunikt dödsorsaksregister, väldigt omfattande och detaljerat. Sedan fokuserar jag på diabetes naturligtvis, för att försöka se eventuella trender, och att påvisa allvaret i sjukdomarna diabetes. Det sistnämnda är av vikt då allt för många tror att diabetes är en ofarlig sjukdom, vilket är ett skäl till att forskningen lider av brist på medel. Viktigt att komma ihåg är att statistik säger mycket men inte allt, det är ingen vetenskaplig studie.

 

Under 2017 avled i Sverige 92 000 personer, hjärt- och kärlsjukdomar och tumörer är de vanligaste orsakerna med ca 60% av dödsfallen. Diabetes är fortsatt åttonde (8:e) vanligaste dödsorsak i Sverige, men inkluderar jag de med diabetes som multipel orsak är diabetes tredje (3:e) vanligaste dödsorsak. Häromdagen visade jag något jag sett i USA men aldrig här, en bild över de tio vanligaste dödsorsakerna i Sverige, baserad på Socialstyrelsens dödsorsaksregister för 2016 (3). Socialstyrelsen har sett och verifierat bilden för övrigt. Nu har jag uppdaterat den nedan med de nya talen:

 

 

De 9 854 personer som avlidit med diabetes som multipel orsak har haft diabetes, men den direkta dödsorsaken varit annat vilket skrivs på dödsorsaksintyget. Exempelvis finns i de 9 854 dödsfallen ett flertal som avlidit av hjärt- och kärlsjukdomar, och ett kausalt samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är väl känt sedan länge. Jag har flera gånger framfört till mina många kontakter på Socialstyrelsen att de borde justera siffrorna. I praktiken skulle detta innebära att dödstalen för hjärt- och kärlsjukdomar sjönk något, men möjligen skulle även andra sjukdomars data förändras om statistiken bättre motsvarande vedertagen vetenskap. Detta handlar inte om cynism givetvis, utan att belysa allvaret i diabetes. Hur många av de 9 854 dödsfallen som egentligen borde vara inkluderade som direkt dödsorsak vet vi inte, men vi vet tillräckligt för att själva #öppnaögonen. Så här ser en jämförelse ut över de tre senaste åren.:

 

 

Observera att detta är faktiska tal, så korrekta siffror, men även prevalens av diabetes har som synes ökat. Vi kan inte heller dra detaljerade slutsatser av detta, annat än att ja, diabetes är allvarliga sjukdomar även om förutsättningarna för de som insjuknar idag är goda. Det finns inga garantier, det är inte bara att ställa ut skorna, men med dagens tekniska hjälpmedel och läkemedel, det paradigmskifte som sker kommande tre år inom tekniken, och den kunskap vi adderar och nyttjar som ”fine tuning” inom diabetesvården, så är chanserna goda. Tillika är det fortsatt många av de ca 425 000 människorna med diabetes som finns runt omkring oss och inte har haft samma chanser. Med det inte sagt att alla som insjuknade år xxxx har en maximal livslängd om yy, vi kan inte göra sådana kategoriska uttalanden om enskilda individer. Men risken för en population som haft sjukdomen sedan länge vet vi är hög, och risken ökar med högre värden över tid.

 

För att försöka hitta något, inte positivt men mindre negativt, är att akuta dödsfall av koma vid hypoglykemi och DKA (ketoacidos) är relativt få, det är stor skillnad mot bara för 10 år sedan. Som vi ser i flera av studierna jag skrivit om, bland annat länkat ovan, sker majoriteten av dödsfallen allt oftare i högre ålder, om än fortsatt alldeles för tidigt. Dödsfall hos personer under 39 år fortsatt är relativt få, även om önskvärt vore att inga unga människor avled. Trenden har varit minskat antal dödsfall under 39 år vid typ 1 diabetes, nu fler än 2016 tyvärr. Men senkomplikationerna är största faran idag. Dock, det förekommer fortsatt, även inom professionen, uttalanden om att ingen avlider av hypoglykemi. Det är bevisligen fortsatt fel.

 

 

Av dödsfallen är detta vanligaste orsakerna, dvs jag listar inte alla dödsorsaker.

Typ 1 diabetes, totalt 133 dödsfall: 16 personer avled av koma vid hypoglykemi, 7 personer av DKA, 18 personer av komplikationer med njurar, 24 personer av icke specificerade komplikationer och 46 personer multipla komplikationer.

Typ 2 diabetes, totalt 813 dödsfall: 12 personer avled av koma vid hypoglykemi, 9 personer av DKA, 144 personer av komplikationer med njurar, 226 personer av andra specificerade komplikationer 226 och 192 personer av multipla komplikationer.

Icke specificerad diabetes, totalt 1290 dödsfall: 33 personer avled av koma vid hypoglykemi, 201 personer av komplikationer med njurar, 370 personer av andra specificerade komplikationer och 298 personer utan uppgift om komplikationer.

 

 

 

FUCK DIABETES

Det absolut mest sorgliga med statistiken som gjorde mig illamående, är att trots en trend sett över tid med färre dödsfall hos unga med typ 1 diabetes avled två personer under 19 år i Sverige 2017. En person var 15-19 år och avled av koma vid hypoglykemi, och ett barn 1-4 år avled ”utan uppgift om komplikationer”. Idag tänker jag mycket på alla som förlorat en närstående i diabetes, men extra på de anhöriga som förlorat ett barn. Fruktansvärt att denna #skitsjukdom fortsatt tar liv av barn, forskningen behöver medel för att bota oss.

 

Socialstyrelsens register 4.

 

#öppnaögonen

 

Referenser:

  1. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/mortalitet-diabetes/
  4. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2018/2018-10-17

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

Mortalitet diabetes

20 October, 2018

I augusti rönte en svensk studie om mortalitet vid typ 1 diabetes baserad på vårt fina Nationella Diabetesregister stor uppmärksamhet. Likt ofta läste traditionell media endast rubriken eller en liten del av studien, utan att förringa resultatet. Men studien fick stor spridning i svensk press. Studiens slutsats i korthet var att vi med typ 1 diabetes löper kraftig ökad risk att dö i förtid, och om man insjuknar som barn riskerar man förlora 14-18 år i livslängd. Det fanns mycket som var viktigt och intressant i studien, men lika viktigt att belysa alla sidor av myntet. För så är det, lika sant som att typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom med risk att drabbas av komplikationer och förtida död är det också sant att dagens hjälpmedel och läkemedel ger helt andra förutsättningar än vad som var fallet tidigare, och den population som studerades har inte haft samma möjligheter. Fortsatt finns många av de som haft sjukdomen då förutsättningarna var sämre runt oss idag likväl. Jag skrev ett kort inlägg om studien som onekligen nått ut, det har delats närmare 2000 gånger 1.

EN NY STUDIE

En av författarna till den tidigare studien, Aidin Rawshani, har nu disputerat vid Göteborgs universitet med en uppföljningsstudie; ”Epidemiological aspects of cardiovascular morbidity and mortality among individuals with diabetes: the relative importance of cardiovascular risk factors”. Han har grävt djupare och tittat både på typ 1 och 2 diabetes, och med beräkningsmodeller tittat på om det går att reducera eller eliminera de väl kända riskerna. Syftena var flera, det jag tycker är mest intressant är att titta på hur beräkningar slår gällande risk för komplikationer och död.

Som alla förstår handlar det naturligtvis inte att finna ursäkter för tidigare resultat, inte heller att under några som helst omständigheter förringa det resultatet, utan det handlar om att se om det är möjligt att redan idag försöka se betydelsen av de olika riskfaktorerna såsom HbA1c, blodtryck, lipider (blodfetter), rökning och njurfunktion – kan vi se vad som påverkar mest, diskonterat att det är just beräkningsmodeller? Jag har ju flera gånger stuckit ut hakan och sagt, helt vetenskapligt, att insjukna idag och nå målvärdena som diabetesteamet bedömer innebär ingen ökad risk för komplikationer eller förtida död (2). Men det är inte bara att ställa ut skorna, som jag skrivit många gånger. Forskaren här med handledare tillhör samma grupp som 2014 i New England Journal of Medicine (NEJM) publicerade en av de studier som inom diabetes fått mest uppmärksamhet sista 20 åren 3. Den studien visade dubbelt så hög mortalitet som friska, trots att man nådde under vårt nationella mål, 53 mmol/mol i HbA1c. Studien var intressant, men hade också ett antal svagheter gällande tolkningen. Inte författarna som gjorde fel, utan andra som övertolkade den. Bland annat var durationen vid start 1998 20 år i snitt, vilket innebär att många haft sjukdomen ännu längre men sammantaget många som inte haft goda förutsättningar. Dessutom saknades HbA1c för en del patienter. Det intressanta med den studien är också att det som inte är kontroversiellt eller uppseendeväckande får ingen uppmärksamhet, gruppen publicerade nämligen strax efter en ny studie med djupare analys som ingen visste om fanns. Jag har inte sett den citerad på ett enda ställe, och jag läser garanterat allt. Jag har talat med studiernas försteförfattare Marcus Lind om detta flera gånger, och även han tycker detta är anmärkningsvärt. Den studiens slutsats var helt i linje med min kritik av återrapporteringen av den första studien, att om HbA1c-målet snabbt efter debut når under riktlinjen, rökning undviks och njurfunktionen är stabil, så kommer mortaliteten högst troligt vara i paritet med den friska befolkningen. Detta är ju ett exceptionellt viktigt budskap. Lika viktigt som att tala om de som inte haft en chans som debuterat tidigare, som att tala om svårigheten att faktiskt nå alla mål, är det självklart att tala om att det faktiskt finns närmast en hägring där framme. Att undvika nurskador bottnar inte i HbA1c allena, inte minst blodtryck inverkar likväl. Förr fanns inte mycket till chans, det var närmast ett lotteri. Men sedan insulinets upptäckt för snart 100 år sedan har förutsättningarna sakta förbättrats hela tiden, och sista 20 åren i synnerhet. Uppföljningsstudien de publicerade finns här 4.

Det jag skriver i min artikel ovan om tidigare studien är väl känt sedan länge, att det inte handlar om HbA1c allena. Vi har sett detta i flera studier, inklusive den banbrytande DCCT, och jag har tjatat om detta i flera år, även innan jag startade Diabethics (2, 5, 6). Det är av vikt att fokusera på vad jag själv döpt till ”de tre B:na”, eller benen/bena: blodglukos, blodtryck och blodfetter. Det är alltså utfall vi i hög grad kan påverka själv och med medicinering men det är lättare sagt än gjort, allt hänger ihop och hjärt- och kärlsjukdomar och njurar (nefropati) bottnar främst i höga värden över tid men dessa andra parametrar har också betydelse. De nämner rökning men det behöver jag inte nämna, alla vet att rökning är bland det sämsta som finns för hälsan.

DOKTORSAVHANDLING

TYP 1 DIABETES

Sista två decennierna hämtar vi med typ 1 diabetes igen kraftigt vs friska gällande relativ risk för icke dödliga event (ex en hjärtinfarkt där patienten överlever) men paradoxalt nog inte gällande mortalitet. Kom ihåg att studien är utförd under en period då diabetesvården, hjälpmedel och läkemedel hade sämre förutsättningar än idag, trots relativt nära i tiden. Mer om detta nedan.

Under studiens period 1998-2014 så minskade risken med 40% för hjärt- och kärlrelaterade utfall, ej dödliga, för personer med typ 1 diabetes. Dock, trots att man med typ 1 diabetes har alla fem faktorer inom målområdet är resultatet i linje med studien i NEJM 2014, att personer med typ 1 diabetes har 97% högre risk (dubbelt med andra ord) för hjärtproblem och 82% högre risk för hjärtinfarkt. Det otäcka är, liksom i den tidigare studien, att sämre värden ger 700-1200% högre risk för hjärt- och kärlrelaterad sjuklighet och död. Det hedrar forskarna att de inte faller i ”glukosvariabilitets-träsket”, men de har en hypotes om att även ett HbA1c på 52 mmol/mol är högt då det motsvarar ca 8,4 mmol/L i genomsnittligt glukos (7). Det vet vi inte, men de longitudinella studier som existerar som jag skriver om i min artikel ”Ljus i tunneln ej tåget” visar att det räcker långt att nå under 52 mmol i HbA1c, så jag tror svaret finns i det forskarna också nämner. Att patienterna i denna studien hade haft typ 1 diabetes i 17 år vid studiens start, med de generellt högre värden som oftast var fallet då. Men vi måste tala mer om Time In Range, nu då alla barn har sensorbaserad glukosmätning och majoriteten av vuxna, om än tyvärr variationer mellan landstingen (8). Viktigt tillägg: vi vet alltså inte idag om det räcker att nå under 52 mmol/mol i HbA1c, oberoende av andra riskfaktorer. Jag säger nej. Dock, om vi når alla målvärden så räcker det för att eliminera riskerna. Lättare sagt än gjort dock.

Först en bild som visualiserar all information de har tillgänglig. Bilden till vänster visar mortalitet och till höger hjärtinfarkt. Se den svarta pilen nederst, alltså en grov förenkling av riskfaktorer. Om någon undrar över varför de har inkomst som en parameter, ja det finns ett sådant register (9):

Hjärt- och kärlsjukdomar är fortsatt vanligaste dödsorsaken för både typ 1 och 2 diabetes och de starkaste prediktorerna säger forskarna är HbA1c, njurfunktion, duration av sjukdomen, LDLc och det systoliska blodtrycket. Se en väldigt talande bild där man rankat betydelsen av olika riskfaktorer kopplat till olika event av komplikationer och död.

Incidens och risk för hjärt- och kärlsjukdomar och död har minskat kraftigt en tid, både för friska befolkningen och de med diabetes. Intressant är att det minskat mer bland de med typ 1 diabetes än för friska, och för de med typ 2 diabetes har det också minskat med mindre jämfört med friska. Från mycket dåliga utgångspunkter. Kontentan är att vi med typ 1 diabetes hämtar ikapp vs friska befolkningen, tyvärr gäller inte detta de med typ 2 diabetes.

TYP 2 DIABETES

Patienter med typ 2 diabetes visar en kraftigare riskreduktion vs friska gällande icke dödliga event men mindre riskreduktion för dödliga event. Det intressanta här är att forskarna tydligt såg effekten av riskreduktion för patienter som låg inom målvärden för respektive riskfaktor. För de som låg inom målområdet förelåg ingen nämnvärd ökad risk för död eller stroke vs friska människor, dock 16% lägre risk för akut hjärtinfarkt. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlrelaterad sjuklighet och död vid typ 2 diabetes var HbA1c, LDL-kolesterol, fysisk inaktivitet och högt blodtryck. Forskarna nämner en intressant sak som är jobbig, men vi måste kunna tala om detta:

”Lägre nivåer än dagens rekommenderade riktlinjer för HbA1c och systoliskt blodtryck var associerade med ännu lägre risk för komplikationer bland individer med typ 1 och typ 2 diabetes.”

Att blodtrycket är av vikt råder inga tvivel om, och att Socialstyrelsen bör sänka målet för personer med diabetes tycker jag är självklart (10). Gällande HbA1c-mål är det redan idag individuellt, med tillägget ”så lågt det är möjligt utan att det sker på bekostnad av hypoglykemier”. Så det citatet från forskarna är inte så överraskande.

En annan intressant och viktig detalj är även, för varje mmol/L högre LDL-kolesterol ökar risken för hjärtinfarkt med 47% enligt forskarna. Med detta inte sagt att alla som äter exempelvis en högfettskost får förhöjt LDL-kolesterol, men det finns en risk som dietförespråkarna ignorerar och antalet desperata människor jag under fem år mött i slutna forum som intygat att detta skett är oräkneligt. Kausalt samband mellan förhöjt LDL—>ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar är okontroversiellt förutom för denna lilla grupp av dietförespråkare. Hoppas alla förespråkare av dieter läser studien, ansvaret är gigantiskt på deras axlar. Det finns inga diet-genvägar, för vilken gång i ordningen vet jag inte.

För hjärt- och kärlrelaterade event med typ 2 diabetes är de starkaste riskfaktorerna ålder, fysisk aktivitet, HbA1c, systoliskt blodtryck, rökning och LDL-kolesterol.

SUMMERING

Till att börja med är det åter viktigt att vara tydlig med att det är ett stort underlag, närmast alla med både typ 1 och 2 diabetes i Sverige, under 16 år. Lika viktigt att vara tydlig med att det är beräkningsmodeller, krasst vet vi inte när en människa dött förrän det väl inträffat (kärnfysik). Den typen av studie är dock ännu svårare att göra, att följa människor från födsel till död, med en diabetesdiagnos någonstans i livet. Då den studien är klar är den inaktuell sedan länge då mycket skett.

I studien ser forskarna att de som insjuknar i både typ 1 och 2 diabetes som unga har högre risk för komplikationer, likt deras tidigare studie. Kom ihåg igen, lika sant som att dessa personer existerar runt oss har de också insjuknat en tid då närmast allt var mycket sämre. Förutsättningarna för oss med all form av diabetes blir bättre hela tiden. Tillika visar denna och gruppens tidigare studier att trots optimerad kontroll är risken högre vid typ 1 diabetes vs friska, men inte vid typ 2 diabetes. Den studie, referens 3 i artikeln, som delar av gruppen tidigare publicerat visar dock ett hägrande mål. Det vill säga, når man snabbt målvärden och stannar där så är risken för komplikationer och förtida död obefintlig, menar jag. Det är ett oerhört viktigt budskap om än lättare sagt än gjort.

Sist men inte minst. I slutna forum är nu varje dag diskussioner om allvaret i diabetes, inget nytt men högre frekvens med anledning av att Diabetesgalan närmar sig. Jag har sagt det många gånger och säger det igen: stora delar av de fördomar som råder om diabetes kommer inifrån diabetesrörelsen. Det är otäckt mycket ”blunda för verkligheten” och hyckleri. Så jag bemöter lite myter.

  • ”Diabetes är väl ingen allvarlig sjukdom?” SVAR: Både typ 1 och 2 diabetes är allvarliga sjukdomar, inte endast baserat på denna studien utan detta är en i raden från bara sista åren. Se bild nedan.
  • ”Men all form av diabetes är lika allvarlig?” SVAR: Nej, det visar denna svenska studie liksom flera tidigare. Typ 1 diabetes har avsevärt mycket högre dödlighet, men det är inte svartvitt. Typ 2 diabetes är också allvarlig som sagt, 11.
  • ”Men de som fått typ 2 diabetes får skylla sig själv, den är självorsakad.” SVAR: Livsstilen har stor inverkan, men även genetiken. Men inte heller detta är svartvitt. Vi måste kunna tala om att typ 2 diabetes är starkt livsstilsrelaterad samtidigt som vi arbetar mot stigmatiseringen som råder. Vi lever i en miljö som gör det enklare att ta dåliga beslut för hälsan än tvärtom. Flera cancerformer är starkt livsstilsrelaterade, om dessa talar vi inte skuldbeläggande. Det är bra, men önskar att vi inte talade skuldbeläggande om typ 2 diabetes heller. Häromdagen var en fantastisk debattartikel i SvD om fetma, av flera forskare: 12.
  • ”Att insjukna i typ 1 diabetes idag säger du ju är ofarligt?” SVAR: Jag hävdar bestämt att de som insjuknar idag och sista åren, och når målvärden, har alla förutsättningar för ett lika långt liv som friska. Dock, notera målvärden – jobbet måste göras. Lika sant som att tekniken hjälper massor visas i NDR´s årsrapport från 2017. 22% av vuxna med typ 1 diabetes och 35% av barn 0-17 år hade ett HbA1c under 52 mmol/mol. En mycket fin trend, men tillika har då 78% av de vuxna och 65% av barnen ett HbA1c över detta. Det visar om något att typ 1 diabetes är en svår sjukdom, trots de förbättringar som gjorts. Det är inte så att de som inte når målvärden inte kämpar ihjäl sig även de, tvärtom visar detta komplexiteten och allvaret i sjukdomen. 13, 14.
  • ”Verktygen finns ju. Klaga inte och gamnacke ner” SVAR: Detta elitiska synsätt är inte ovanligt. Jag är en av Sveriges friskaste med typ 1 diabetes, men har startat Diabethics för att försöka hjälpa andra att må bättre, minska begränsningarna och främst stötta forskningen. Alla har olika förutsättningar, och sjukdomen är utomjordiskt påfrestande och påverkar enormt psykiskt. Då människor privat frågar mig ”varför gör inte alla som dig då?” svarar jag alltid, varför blir inte du FN´s generalsekreterare? Varför blir inte du världens snabbaste på 100 meter? Svaret är nästan alltid ”mäh, så kan du inte säga, vi har olika förutsättningar ju”. Precis. Med tydligheten att inte jag jämför mig själv med Usain Bolt eller liknande, men budskapet går fram. Vi måste själva respektera att inte alla är robotar och att vi är olika. Vi måste sluta försöka hitta ursäkter till att människor dör.
  • ”Samtidigt som du säger att riskerna för komplikationer och förtida död är obefintliga om vi når målvärdena så visar du ju en studie här, och tidigare, som säger tvärtom?” SVAR: Idag och sedan länge följs vi upp gällande flera parametrar, det är alltså inget nytt att njurfunktion, blodtryck och lipider har inverkan. Snarare har dessa andra faktorer sista åren visat sig ha större betydelse gällande risk för komplikationer än vi tidigare trott. Allt hänger ihop, hjärta, kärl, njurar etc. Det finns inga längre uppföljningsstudier än de jag nämner här 2, och tendensen är att HbA1c räcker väldigt långt men hur långt vet vi inte. Men det är inget nytt att vi inte bör röka, att vi bör motionera eller röra oss, äta en bra och varierad kost efter dialog med dietist och fokusera mest på HbA1c och genomsnittligt glukos men även blodtryck och lipider. Många av Sveriges 52 000 med typ 1 diabetes har insjuknat då förutsättningarna var sämre. De har kanske komplikationer, kanske begynnande komplikationer och en del har tyvärr, likt de i studien, avlidit alldeles för tidigt. Kontentan är, vi måste ges bästa möjliga läkemedel och hjälpmedel, men stöd även forskningen. Inte minst forskningen för att bättre kunna behandla komplikationer, i vissa fall ges dåliga odds, och ett botemedel.

Bilden här har jag skapat av data från dödsorsaksregistret som Socialstyrelsen presenterar varje höst. Jag är ensam om att i Sverige publicera Socialstyrelsens ganska världsunika data 15, 16. Diabetes är åttonde vanligaste dödsorsak, men interpollerat tredje. I siffran 9 488 dödsfall innefattas alla som haft diabetes som underliggande dödsorsak, men den direkta dödsorsaken varit annat. Exempelvis finns i de 9 488 dödsfallen ett flertal som avlidit av hjärt- och kärlsjukdomar, som är vanligaste dödsorsak i Sverige. Många av dessa har diabetes, och ett kausalt samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar är, likt denna artikel handlar om, väl känt sedan länge. Jag har flera gånger framfört till mina många kontakter på Socialstyrelsen att de borde justera siffrorna. I praktiken skulle detta innebära att dödstalen för hjärt- och kärlsjukdomar sjönk något, men möjligen skulle andra sjukdomars data förändras om statistiken bättre motsvarande vedertagen vetenskap. Detta handlar inte om cynism givetvis, utan att belysa allvaret i diabetes. Hur många av de 9 488 dödsfallen som egentligen borde vara inkluderade som direkt dödsorsak vet vi inte, men vi vet tillräckligt för att själva #öppnaögonen.

Kort abstrakt: 17.

Hela studien att laddas ner som en PDF, omfattande om 60 sidor: 18.

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/mortalitet-typ-1-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  3. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1408214
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5032961/
  5. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/hba1c-och-genomsnittligt-blodglukos/
  6. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/closed-loop-update/
  7. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/
  8. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/nulage-tekniska-hjalpmedel/
  9. http://www.scb.se/vara-tjanster/bestalla-mikrodata/vilka-mikrodata-finns/longitudinella-register/longitudinell-integrationsdatabas-for-sjukforsakrings–och-arbetsmarknadsstudier-lisa/
  10. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2607540515930187
  11. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/fantastisk-nyhet-fran-australien/
  12. https://www.svd.se/fordomar-skadar-manga-med-fetma
  13. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/
  14. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2017/
  15. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen
  16. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
  17. https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/57744/3/gupea_2077_57744_3.pdf
  18. https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

#TBT Elsie Needham

4 October, 2018

Efter ”upptäckten”, eller isolerandet, av insulin sommaren 1921, Bantings presentation senare av deras fynd för Torontos vetenskapliga elit 14 november 1921 (Bantings 30-årsdag och idag världsdiabetesdagen), så gjordes första lyckosamma försöket på en människa 23 januari 1922, då 14-åriga Leonard Thompson räddades från att dö (1). Innan var autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) en absolut dödsdom. Med avsaknad av insulinproduktion överlever man inte, alla dog och plågades ihjäl av en ketoacidos, syraförgiftning (2).

 

Efter att under 1922 förfinat framställandet av insulin så gjordes flera lyckosamma försök med bland annat Teddy Ryder (3) och Elizabeth Hughes (4), som räddades från att dö med annars bara dagar kvar i livet. Senare samma år, i oktober 1922, kom 11-åriga Elsie Needham från Galt till kliniken i Toronto. Hennes tillstånd dömdes ut av flera experter som hopplöst, och på kliniken föll hon i koma av en ketoacidos. Banting behandlade henne med insulin och mot alla odds vaknade hon till liv och återhämtade sig. Elsie blev den första patienten att återhämta sig från koma orsakad av en ketoacidos. Banting berättade: ”I lived at the hospital day and night for three days and was there every few hours for a week.” Denna bild är från lokalpressen i Toronto (5):

 

 

Historien om hur det gick senare för Elsie är tyvärr oklar, 24 år senare lyckades en journalist spåra henne och hon var då 35 år. Denna bild är från Living History, efter att hon senare återhämtat sig:

 

 

Det Elsie var med om tillhör än idag de mest otroliga händelserna inom medicin alla kategorier. Diabetic Connect skriver i en artikel (en länk som inte längre fungerar men jag sparat 6):

 

”After developing a refined insulin scientists went to a hospital ward with diabetic children, most of them comatose and dying from diabetic keto-acidosis. This is known as one of medicine’s most incredible moments. Imagine a room full of parents sitting at the bedside waiting for the inevitable death of their child. The scientists went from bed-to-bed and injected the children with the new purified extract – insulin. As they began to inject the last comatose child, the first child injected began to awaken. Then one by one, all the children awoke from their diabetic comas. A room of death and gloom, became a place of joy and hope.”

 

 

 

“Upptäckten” av insulin räknas fortsatt som en av de största inom medicin någonsin och har räddat livet på flera miljoner människor med diabetes. För detta erhöll Banting och Macleod Nobelpriset 1923, som de delade med kollegorna Best och Collip. Idag tros ca 80 miljoner människor globalt dagligen vara beroende av insulin för att överleva. Insulin gör massor men är inget botemedel. Tyvärr är inte heller än idag tillgången god i alla världens länder. Autoimmun diabetes är i många länder fortfarande en akut dödlig sjukdom, med kraftig ökad överdödlighet i ung ålder. Ur ett globalt perspektiv har vi det i Sverige bättre än de flesta, så jag känner både en oändlig tacksamhet att ha sjukdomen idag och inte innan 1922, men också en frustration över de låga anslag forskningen får. Sjukdomen är fortsatt allvarlig även här. Det är inte svartvitt.

 

 

#öppnaögonen #längeleveforskningen #botadiabetes #curet1d

 

 

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1979079725442939?__tn__=K-R
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  3. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2494749663875940
  4. https://www.facebook.com/diabethics/posts/2575870045763901?__tn__=K-R
  5. http://heritage.utoronto.ca/insulin
  6. http://www.diabeticconnect.com/diabetes-slideshows/48-history-of-diabetes

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

AD och probiotika

25 September, 2018

Probiotika är ett samlingsnamn för bakterier och svampar som ofta tillskrivs en mängd hälsopåståenden. Det tillsätts i vissa produkter, exempelvis i vissa mjölkprodukter, och det säljs även under olika benämningar som kosttillskott. Livsmedelsverkets definition är (1):

”Uttrycket probiotika är ett allmänt hälsopåstående, eftersom själva definitionen av ordet innebär att ämnet eller kombinationen av ämnen har en hälsoeffekt. Idag finns det inga godkända specifika hälsopåståenden för någon av de bakterier eller svampar som brukar betecknas probiotika och därmed är uttrycket inte heller tillåtet i märkning och marknadsföring av livsmedel.”

Som många sett har det i flera år blivit en enorm hajp kring tarmflorans betydelse för hälsan, och vi känner idag inte med säkerhet till vidare mycket egentligen. Att tarmfloran är en viktig del i vårt immunförsvar och har en betydande del i vår metabolism är väletablerat sedan länge. Det är även etablerat en korrelation mellan förändrad tarmflora och en mängd sjukdomar, men vad som är orsak och verkan, eller ”hönan och ägget”, är oklart. Helt säkert är att området är outforskat och mer kunskap kommer adderas, men att likt idag, som en del gör, knyta alla sjukdomar och problem till tarmarna är att gå lite långt.

ÄR PROBIOTIKA BRA OCH NÖDVÄNDIGT?

Livsmedelsverkets definition ovan räcker för att svara på rubrikens fråga, även om det finns gott om studier som visat möjlig, observera ordvalet, positiv effekt i vissa sammanhang, hos vissa individer. Utöver detta finns det även forskare som menar att probiotika inte alls är harmlöst. Men inte det heller är tydligt visat i försök. För bara någon vecka sedan rönte israeliska forskare från Weizmann Institute of Science mycket stor uppmärksamhet med två kontrollerade och detaljerade studier på människor, båda publicerade i Cell. I den första studien gjorde de en egen ”probiotisk cocktail” med 11 olika vanliga, erkänt goda bakterier, och gav detta till 25 friska individer. Med andra ord en liten studie. Man utförde en mängd tester och undersökning på personerna, och upptäckte att för hälften av försökspersonerna gick bakterierna rakt genom kroppen, och ut den naturliga vägen. För resten så koloniserade bakterierna tarmarna.

Studien här 2.

Ett par av alla artiklar 3, 4, 5, 6.

I den andra studien ville forskarna se om probiotika har någon effekt på tarmfloran efter att personen tagit antibiotika. Forskning visar att antibiotika kan påverka tarmfloran, om varaktigt och eventuell betydelse är oklart idag. Forskarna från Israel ville se om probiotika har någon effekt på att återställa tarmfloran efter behandling med antibiotika. 21 personer delades upp i tre grupper. Den första fick ingen behandling alls, den andra fick samma ”cocktail” som i studien ovan, den tredje fick en så kallad FMT. Det är en fekal transplantation där man tar personens avföring, blandar med exempelvis vatten eller annan vätska, renar lösningen och sedan återför detta till personen, med olika metoder. De israeliska forskarna hade samlat in avföring från försökspersonerna innan de fick antibiotika, så de fick således tillbaka sina egna bakterier.

Forskarna förvånades av att probiotika fördröjde att tarmfloran återskapade sin tidigare miljö, det tog månader. Som jämförelse, de som fick en FMT hade på bara ett par dagar fått tillbaka sin tidigare tarmflora. En av forskarna säger;

Contrary to the current dogma that probiotics are harmless and benefit everyone, these results reveal a new potential adverse side effect of probiotic use with antibiotics that might even bring long-term consequences. In contrast, replenishing the gut with one’s own microbes is a personalized mother-nature-designed treatment that led to a full reversal of the antibiotics’ effects.”

Fortsatt är även denna studie liten men onekligen har båda rönt uppmärksamhet. Studien finns här 7. Artiklar som nämner studien är de samma som ovan för den andra studien.

Kontentan är att nej, probiotika är inte pseudovetenskap men inte heller här finns det en ”one size fits all”. Slutsatsen är framförallt att det inte finns några evidens för att alla människor gynnas av att ta probiotika som kosttillskott. Men som forskarna i studierna ovan säger liksom alla artiklar om arbetet, mer interventionsstudier måste utföras. Det är dock svårt att utföra dessa individanpassat och inte minst är det svårt att testa effekten på ett bra sätt.

PROBIOTIKA OCH AUTOIMMUN DIABETES

Gällande autoimmun diabetes och koppling till tarmflora/mikrobiota har korrelation setts sedan länge (8). Även delar av hygienhypotesen har med detta att göra (9). Observera att detta fortsatt är hypoteser, och även här gäller i högsta grad att vi inte vet vad som är ”hönan och ägget”. Dvs, är det en effekt av sjukdomen eller något med sjukdomen, eller är det en effekt av sjukdomens utveckling patogenes (patogenes är en konsekvens/följd av sjukdomens etiologi, där etiologi är sjukdomsorsaker och patogenes sjukdomens utveckling) eller annat.

TEDDY-studien publicerade 2015 en studie som rönte stor internationell uppmärksamhet (10, artikel från Lunds universitet 11), där de samlat in all tänkbar information från föräldrar till 7 473 barn med högriskgener att utveckla autoimmun diabetes. TEDDY sitter på enormt mycket värdefull data kring bland annat detta, dvs kost, läkemedelsanvändning, eventuella kosttillskott etc. I den yngre åldersgruppen med 542 barn, där probiotika getts före 27 dagars ålder, såg forskarna en 60% riskreducering att utveckla autoantikroppar. Observera det sistnämnda, autoantikroppar är biomarkörer för sjukdomen men inte sjukdom per se. Denna grupp har den högsta genetiska risken att utveckla autoimmun diabetes.

I forskarnas slutsats är de tydliga med att det är självrapporterade uppgifter och med detta finns naturligtvis stora risker för feltolkning. Så, intervention är nödvändigt och detta har nu utförts i Finland.

En grupp forskare avsåg testa probiotikas eventuella effekt för prevention av allergier. Man har gjort en RCT (en randomiserad kontrollstudie, högt upp i evidenshierarkin) som dessutom är dubbelblindad, på 1123 barn med hög risk att drabbas av allergi. Mammorna fick från graviditetsvecka 36 två gånger per dag en kapsel med antingen probiotika eller placebo. Då barnet fötts fick de en gång per dag samma kapsel, till sex månaders ålder. Uppföljning gjordes då barnet var 2, 5 och 13 år. Man inkluderade alltså även autoimmun diabetes i studien, och de fick frågor om även detta på återbesöken som gjordes. Av alla i studien fick 14 barn autoimmun diabetes. Observera att de alltså hade hög risk att drabbas av allergi och inte autoimmun diabetes. Av de 14 barnen hade 7 fått probiotika och 7 placebo. Utöver kontroll för uppkomst av autoimmun diabetes vid 13 års ålder gjordes även tester för autoantikroppar vid 5 års ålder. Då hade totalt 25 barn autoantikroppar och 7 av dessa fler än en. Detta är nämligen bra, men testade för de fyra mest etablerade autoantikropparna, vilket inte alltid är fallet i studier tyvärr. Av de 25 barnen hade 12 barn, 48%, fått probiotika och av de med fler autoantikroppar var siffran 43%. Slutsatsen är att probiotika inte skyddar barnen att drabbas av autoimmun diabetes åtminstone tills de var 13 år gamla eller autoantikroppar till 5 års ålder. Utöver detta tog man även här in formulär från föräldrarna med rapporterat intag likt i TEDDY, och det förändrade inte slutsatsen. De avslutar med orden;

”In this randomised double-blind placebo-controlled clinical trial designed to study the prevention of allergy, we found no effect of probiotic treatment in infancy on the development of type 1 diabetes by the age of 13 years or on islet cell autoimmunity by the age of 5 years. While the role of the intestinal microbiota appears to be substantial in the development of type 1 diabetes, prospective clinical studies are crucial for a better understanding and for the identification of potential novel preventive strategies.”

Studien, endast ett abstrakt dock 11.

SUMMERING

Studien från Finland avsåg inte primärt autoimmun diabetes och förekomst av sjukdomen är låg i studien likväl. Någon korrelation mellan autoimmun diabetes och tarmflora finns som det verkar, men om effekt av eller delvis orsak till är oklart. Oavsett vad är inte heller detta den allena sjukdomsutlösande mekanismen. Forskningen behöver medel, och som jag skrev gällande gluten häromdagen (12) likt det forskarna avslutar här ovan, behövs det göras interventionsstudier nu. För att det skall vara möjligt behöver forskningen medel.

Vad gäller probiotika är det inte ännu visat att det för alla människor är bra och inte heller vedertagen positiv effekt för något särskilt. Det kan ha positiv effekt på någon för något men det vet inte idag. Har man en sjukdom är det av vikt att konsultera sin läkare och dietist. Vi måste kunna särskilja intressant och experimentell forskning från vedertagen och accepterad sanning. Den regel som Livsmedelsverket har för probiotika är med andra ord fortsatt aktuell.

Referenser:

  1. https://www.livsmedelsverket.se/produktion-handel–kontroll/livsmedelsinformation-markning-och-pastaenden/halsopastaenden/halsopastaenden
  2. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31102-4?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0092867418311024%3Fshowall%3Dtrue
  3. https://www.bbc.com/news/health-45434753
  4. https://www.newscientist.com/article/2178860-probiotics-are-mostly-useless-and-can-actually-hurt-you/
  5. https://www.sciencedaily.com/releases/2018/09/180906141640.htm
  6. https://theness.com/neurologicablog/index.php/probiotics-its-complicated/
  7. https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0092867418311085%3Fshowall%3Dtrue
  8. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
  9. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hygienhypotesen-och-typ-1-diabetes/
  10. https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2469199?resultClick=3
  11. https://www.lu.se/article/probiotika-halverar-risken-for-autoimmunt-angrepp
  12. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4738-4

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

Gluten och autoimmun diabetes

21 September, 2018

 

Gluten trigger för autoimmun diabetes?

En studie publicerades i förrgår i The British Medical Journal (BMJ) som tittar på glutens eventuella roll som trigger för autoimmun diabetes/typ 1 diabetes. Forskarna menar att de finner stöd för detta, om än de är tydliga med att deras slutsats behöver studeras/replikeras. Men stämmer detta då?

 

BAKGRUND

Jag har skrivit massor av artiklar om hur lite vi vet om etiologin för autoimmun diabetes, dvs vad som orsakar sjukdomen. Bland annat här 1 och framförallt denna från våren 2017, 2. I den sistnämnda visar jag betydelsen av olika faktorers inverkan på risk att insjukna, vad forskarna tror idag. För det är precis så, hypoteserna är många och vi vet inte, innan vi vet vad som orsakar sjukdomen bör vi vara i alla fall lite ödmjuk. Forskarna säger att riskgener tros stå för ca 50% av risken att insjukna i autoimmun diabetes, utöver detta finns allt starkare stöd för att virus bidrar likväl. Men detta tros inte räcka då riskgener är vanliga hos befolkningen i stort liksom dessa virus likväl. Simon Regnell och Åke Lernmark publicerade en review (ungefär genomgång av nuläget) i Diabetologia för ett år sedan (3) där de går igenom nuläget gällande kunskapen om miljöfaktorer eventuellt bidragande för att sjukdomen uppstår:

 

  • Komjölk: Nej, inte som det verkar: 4 samt 5.
  • D-vitamin: Nej, inte som det verkar.
  • Omega-3: Nej, inte som det verkar.
  • Snabb tillväxt, pubertet, trauma, låg fysisk aktivitet, övervikt, högt sockerintag är saker som ses möjligen kunna påskynda sjukdomens utveckling efter att autoantikroppar uppstått. Observera skillnaden, inte utlösa autoantikroppar.
  • Psykisk stress kan möjligen bidra både till autoimmunitet och sjukdomen i sig, hypotesen är ökad nivå av kortisol som orsakar insulinresistens och inverkar negativt på immunförsvaret.
  • Överlag summerar de möjliga triggers med att det är motsägande resultat i studier och att vi inte vet. Jag håller med om allt ovan, förutom att jag inte är helt övertygad ännu om D-vitamin, utan att säga att brist på D-vitamin är orsaken till sjukdomen.
  • Viktigt är också att med den ödmjuka inställningen säga att ja, något i kosten kan absolut bidra, om än ingen avgörande trigger. Vi kan förvisso både underskattat och överskattat betydelsen av riskgener, troligen säger jag i sådana fall att de har större betydelse än 50% av riskbenägenheten. Men detta är viktigt. Vi måste förhålla oss till vad vi vet, och då vi talar om skillnader mellan typ 2 diabetes och autoimmun diabetes så vet vi idag att typ 2 diabetes till mycket stor del går att preventivt förhindra då den är starkt livsstilsrelaterad. Lättare sagt än gjort med den miljö vi lever i, men det är ändå ett faktum. Vi vet inte vad som orsakar autoimmun diabetes, och om något i kosten eventuellt möjligen har betydelse så kan vi inte börja utesluta saker och bli desperata utan vetenskapliga belägg. Här en stor skillnad mellan typ 2 diabetes och autoimmun diabetes. Vi kan inte preventivt förhindra den autoimmuna formen och den eller de miljöfaktorer som bidrar har oavsett troligen en mindre betydelse.

 

 

 

NYA STUDIEN I BMJ – KORT SAMMANFATTNING

Forskarna har i Danmark gjort en prospektiv kohortstudie. Prospektiv betyder att man tittar framåt. Man använde ett nationell register över gravida kvinnor, mellan 1996 och 2002, och kontrollerade glutenintag hos mödrarna. Man ville alltså inte studera risken att utveckla autoimmun diabetes hos människor som ätit gluten, utan risken för barn kontra mängden gluten modern ätit under graviditeten. De fann 101 000 graviditeter hos 92 000 kvinnor, och 70 000 av dessa fyllde i ett formulär (mer om detta nedan). De tittade sedan efter förekomst av autoimmun diabetes hos barnen, fram till 2016, en uppföljningstid på i snitt 15,6 år. Forskarnas slutsats är att högt intag av gluten under graviditet hos mamman kan öka risken för autoimmun diabetes. De lägger till ”detta resultat måste bekräftas, helst i en interventionsstudie”. Det sista är bra, men vad säger egentligen deras studie då?

 

 

GLUTEN OCH AUTOIMMUN DIABETES

Det är väl känt att det finns något samband mellan sjukdomarna, liksom flera andra autoimmuna sjukdomar. Ca 10% av alla som drabbas av autoimmun diabetes får också celiaki, oftast inom 5 år (6). Observera, samband betyder inte att sjukdomarna uppstår av samma orsak, de delar till stor del riskgener, och trigger för sjukdomarna kan vara de samma likväl. Så försiktighet i övertolkning på sin plats.

 

Nyligen skrev jag en artikel om Stig Bengmarks löst underbyggda teorier om glutenets roll i uppkomsten av autoimmun diabetes, intressant är att flera av hans källor också är författare till den nya studien (mer om det nedan) 7. I den artikeln nämner jag också att ja, gluten kan ha en roll i det multifaktoriella förloppet för sjukdomen. Det är inte vedertaget idag dock.

 

 

NYA STUDIEN – METOD

Deltagarna deltog i telefonintervjuer vid två tillfällen, vid graviditetens vecka 12 och vecka 30. Här tittades efter confounders, förväxlingsfaktorer (ungefär saker som kan orsaka/förhindra utfallet av intresse). Sedan skickade man ut ett frågeformulär vid vecka 25, och följde upp 6 och 18 månader efter barnet var fött. Bland annat information om amning. Slutligen gjordes en uppföljning då barnet var 7, 11 och 14 år. Egentligen slutar studien att vara intressant här. Gå till dig själv, vet du vad du åt tisdag för tre veckor sedan, under hela dagen? Exakt mängd, av allt? Det finns mycket gott om evidens för att människor har svårt att minnas vad de ätit och ofta förskönar sitt intag. Detta är dock forskarna ödmjuka inför i summeringen.

 

70 000 människor fyllde alltså i formuläret, med uppgifter fyra veckor tillbaka i tiden. Man använde sedan olika formler för att försöka räkna ut mängden gluten, det är förstås enda sättet med en så stor population, men det innebär en hög grad av osäkerhet. Forskarna nämner även faran med underskattning av mängden gluten i ett livsmedel/måltid eftersom det ibland också tillsätts.

 

 

NYA STUDIEN – RESULTAT

Genomsnittligt intag av gluten var 13 gram/dag och 247 barn fick autoimmun diabetes. Forskarna fann vissa variationer mellan de som hade högst vs lägst intag av gluten, såsom att de med högst intag i högre grad hade normalt vikt (enligt BMI, som inte alls är något facit och allt oftare kritiseras), inte rökte och hade ammat barnet mer än en månad. De socioekonomiska skillnaderna var små. Forskarna skriver att totala intaget av kcal var högre hos de med högt intag av gluten, men att fördelningen av makronutrienter (protein, kolhydrater och fett) var relativt lika mellan grupperna (som fördelats efter glutenintag). Sambandet mellan kcal och gluten är alltså starkt men inte linjärt.

 

Risken att insjukna i autoimmun diabetes var avsevärt högre för gruppen där mamman hade högst intag av gluten per dag. Risken var dubbelt så hög för mammor som intagit ~22 gram gluten/dag vs de som hade minst, ~5 gram/dag. Då de tittade på korrelation mellan endast energiintag och sjukdomens uppkomst sågs inget samband. Men detta är intressant diskonterat vad forskarna säger. Först grupperade de alla deltagare efter glutenintag per dag, totalt sex grupper där grupp 1 var 10% av hela populationen, 6 756 människor av 67 565 (glutenintag per dag = 0-7 gram), grupp 2 var också 10%, dvs lika många människor (glutenintag per dag 7-9 gram) osv. Se bild:

 

 

Om jag sedan tar tabell 1 från publikationen och raderar all data utom det väsentligaste, mycket är intressant men låt oss titta på mängden gluten vs incidens. Det studien handlar om i själva verket:

 

 

Som synes låga insjuknandetal, men även ganska små variationer om ni tittar på raden nederst. Den visar tal och i parentes procent insjuknade av populationen i kategorin. Så från gruppen som ätit minst gluten med 0-7 gram, där insjuknade är 0,3% av den gruppen, ökar incidensen mycket riktigt med mängden gluten. Men de fyra första grupperna har inga gigantiska skillnader i incidens. Grupp 4 med glutenintag om 17-20 gram per dag har 0,44% incidens och den sista kategorin 0,52% incidens. Det är egentligen först i den sista kategorin där det händer något med incidensen, och forskarna har rätt, det är nästan dubbelt så stor incidens här. Men titta på mängden gluten, snitt om 22 gram per dag men ett spann om 20-66 gram per dag. Jag ställde två ännu obesvarade frågor till studiens försteförfattare, först om mer detaljerad data finns, jag spekulerar i om de som har högst intag av gluten (dvs närmare de 66 grammen/dag) i den gruppen är de som i högre utsträckning fått barn med autoimmun diabetes. Fråga nummer två jag ställde till honom är att de menar att inte korrelation syns mellan energiintag och incidens, i studien står ”data not shown”. Låt oss titta på den datan, samma uppdelning som ovan:

 

 

 

 

De använder ett annat mått än vad vi är vana vid, men översatt till kcal är spannet 1719-3248 kcal/dag och snittet 2414 kcal/dag (konverterare här 8). Differensen av mängden gluten är alltså mycket större än kcal (gluten snitt i gruppen med minst intag 5 gram/dag och högst 22 gram/dag, kcal minst 1719 kcal/dag vs 3248 kcal/dag). Men mina poänger är:

 

  • Kalorier kan absolut ha inverkan på incidens, även om differensen av gluten är större. Korrelation vs kausalitet.
  • Forskarna skriver något som finns vissa belägg för, att högt BMI hos modern korrelerar med uppkomst av både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes hos barnet, och att det i själva verket inte är gluten som ger skillnad i incidens utan istället högt BMI. De menar att de inte ser detta vid sin analys, tvärtom korrelerar högt intag av gluten med lägre BMI. Så, är BMI otillräckligt som mått eller kan det vara kalorier som har betydelse? Eller beror detta på att BMI är innan studien och datan om kostintag ungefär mitt i graviditeten?
  • Eller kan det i själva verket vara något helt annat? Forskarna har studerat specifikt gluten, men där gluten finns kanske finns något annat som har betydelse. Vi vet väldigt lite om deltagarna i studien, och formulär för kost har en mängd möjliga felkällor.

 

 

FORSKARNAS SLUTSATS

För 10 gram mer intag av gluten per dag ökar risken ca 31% för att autoimmun diabetes skall uppstå. Forskarna menar att de som fött fler barn, äldre eller överviktiga kan vara mer känsliga för gluten. Men, med stort M, de lägger till:

 

“However, these results are at best suggestive, owing to the loss of statistical power when stratifying by individual maternal characteristics, and more evidence is needed to confirm these suggestive trends. Likewise, the mechanism that might be responsible for this effect is not known, but could include increased inflammation or increased intestinal permeability.”

 

 

Vidare skriver de något än viktigare. De listar, likt alltid forskare gör, möjliga svagheter i sin studie:

 

  • ”Despite the large study size, the statistical power of our study was still modest because of the low number of cases of type 1 diabetes (n=247) in our study population, which was reflected by some associations that were only just below the threshold set for formal significance (α=0.05). In addition, the role of unmeasured or unidentified confounders can never be fully excluded in observational studies. Confirmation of our findings in another comparable but independent dataset is therefore warranted. Dietary assessment methods that rely on the participants’ ability to report their habitual diet are inevitably subject to uncertainties, owing to the inherent difficulty in recalling diet accurately. However, food frequency questionnaires have proved useful for ranking individuals according to quantified dietary intake of foods and food constituents in large scale epidemiological studies, where the use of precise methods such as dietary records are not feasible.”
  • “Although gluten containing foods are easy to identify, and the protein fractions of gluten in wheat, rye, and barley are known, gluten is also intentionally added during production to certain types of flour, bread, and other foods, which we were unable to account for. This unaccountable addition of gluten would lead to a systematic underestimation of intake. Also relevant to our intake estimation was that statistical associations including essential nutrients are commonly examined by transforming crude intake to nutrient densities or energy adjusted residuals.”
  • “Another limitation was that we do not know whether mothers with a low intake of gluten during pregnancy also serve a low gluten diet to their infants. This factor could be important for type 1 diabetes development because the amount, timing and mode of gluten introduction all seem to affect disease development. However, in our animal experiments, a gluten free diet fed to mothers during pregnancy was far more effective in preventing diabetes in the offspring than a gluten free diet fed to the offspring, suggesting that the intrauterine environment could be the decisive factor for the development of type 1 diabetes.”

 

 

Motsvarande studier har visat annat resultat, som forskarna kommenterar med att skillnader i upplägg finns.

 

 

 

SUMMERING

Jag är inte jätteimponerad av studien. Den är stor, det är människor och inte djur, och det är absolut möjligt att gluten har en roll som trigger, ibland eller ofta, i förloppet för autoimmun diabetes. Om så ingen avgörande del. Denna typ av studie ger inte de svaren oavsett, och risken för övertolkning är stor – korrelation och kausalitet var det igen. Forskarna lyfter i summeringen själva osäkerheten med enkätundersökning. I gruppen med högst incidens, fortsatt låga absoluta tal, är intaget av gluten fyra gånger högre än i gruppen med lägst. Det betyder samtidigt att autoimmun diabetes i allra högsta grad förekommer även när glutenintaget är lågt. Men den gruppen med högst incidens har alltså dubbelt så högt kcal-intag. Det finns alltså stöd sedan tidigare för att gluten kan inverka, liksom att högt BMI kan ha betydelse. Men det är lite intressant att kcal är dubbelt så högt mellan gruppen med minst och högst, men mängden gluten fyra gånger så hög, trots i princip samma fördelning av protein, kolhydrater och fett. Det är då uppenbarligen så att gruppen som intagit högst del energi även ätit livsmedel med högre mängd gluten. Observera fortsatt den stora graden av osäkerhet med upplägget, möjliga felkällor, låg incidens av autoimmun diabetes i studien och framförallt, sjukdomen har uppstått flera år efter att enkätundersökningen gjordes. På vägen kan tusen saker ha skett.

Det som är viktigt att nämna, som jag tangerar ovan, är även att flera av forskarna i studien publicerat en rad artiklar om gluten och autoimmun diabetes. Inte det enda de studerat, men Antvorskov, Josefsen och Buschard har i referenserna till denna publikation flera av sina tidigare studier i ämnet. Jag tänker inte länka, men sök i pubmed på Buschard och en övervägande majoritet av hans studier handlar om gluten och/eller diet. För Antvorskov får du åtta (8) träffar varav sex (6) handlar om gluten och autoimmun diabetes. Samtliga utförda tillsammans med Buschard och i fem (5) av dessa är Josefsen med. För Knud Josefsen är resultatet motsvarande av de tjugosju (27) träffarna. Det är mycket viktigt att säga att många forskare generellt har ett område där de fokuserar extra mycket på, och inte sällan har man en hypotes man vill testa. Dock, en forskares största misstag då hypoteserna är många och innan något har visats tydligt på människor är att inte ha öppna ögon. Jag säger inte att de helt har snöat in på gluten-hypotesen, men de verkar ha ägnat rätt mycket tid åt det dock.

 

De avslutar dock med en nödvändigt ödmjuk hållning, att mer evidens behövs, inga kostråd skall ändras (OBS!! inte börja experimentera i onödan, särskilt inte med något så dåligt underbyggt) och att en interventionsstudie är ett måste. TEDDY-studien genomför en sådan nu, TEFA (9), men det är hos barn med redan utvecklade autoantikroppar. Forskarna från Danmark avslutar med orden att en studie bör undersöka om en kost med låg nivå av gluten hos gravida förändrar risken att utveckla celiaki, vilket nyligen i en studie inte visade sig ha betydelse.

 

Jag är personligen riktigt less på observationsstudier, epidemiologi och annat som ser korrelation. De viktiga studierna att göra nu, även fast vi inte vet sjukdomens orsak(er), är interventionsstudier. De är kostsamma, men det har i väldigt många år spekulerats och testats diverse teorier på gnagare. Vi står och stampar, forskningen behöver medel nu. Jag hoppas därför även de vetenskapliga råden i de fonder som finns, förutsatt att det finns studier som vill testa interventioner, verkligen prioriterar smart vid fördelning av sina anslag.

 

Sist men definitivt inte minst. Bilden överst i inlägget är naturligtvis emotionell, men inte desto mindre sann. Forskare har överlag ett exceptionellt stort ansvar att hålla tungan rätt i mun vid kommunikation om sitt resultat, inte överdriva för att skapa uppmärksamhet eller säkerställa mer medel. Men jag vill visa ett lysande exempel på hur fel det kan bli, från dagens Metro. Jag betonar att artikeln i Metro i sig är helt ok, men tyvärr ser nu många rubriken endast:

 

 

Visst kan vi också ställa högre krav på traditionell media, men tillika inte förvänta oss att journalister har djupare kunskap. Ibland, utan att säga att så är fallet här, är det medvetet clickbait.

 

Följden blir att människor skuldbeläggs och får frågor likt det jag skriver i bilden överst. Fördomar göds, självklart är det så att om gluten eller något i kosten en dag visar sig ha betydelse för sjukdomens uppkomst måste vi tala om det. Men så länge det är löst underbyggda hypoteser måste alla vara ytterst försiktiga vid tolkning. Självklart är det också kontraproduktivt för eventuella forskare som överdriver ett resultat för att få mer medel. För så länge det basuneras ut att gåtan är löst, eller att sjukdomen är självorsakad, så blir naturligtvis människor inte mer villiga att bidra till forskningen. ”Lösningen finns, undvik gluten.” Och avdelning övertydlighet, som syns i denna studie fick även barnen till mammor som åt lite gluten autoimmun diabetes. Så svaret på gåtan autoimmun diabetes är inte gluten, även om det kan finnas någonting där. Denna studie gör oss inte klokare dock.

 

 

 

 

Studien 10.

 

Referenser:

  1. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
  3. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4308-1
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/modersmjolksersattning/
  5. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/10.1001/jama.2017.19826
  6. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/gluten-och-celiaki/
  7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/bengmark-och-gluten/
  8. https://www.convertworld.com/sv/energi/kilokalorier.html
  9. https://www.teddy.lu.se/vad-ar-teddy-studien/relaterade-studier/tefa
  10. https://www.bmj.com/content/362/bmj.k3547

 

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

Riksdagsval 2018

31 August, 2018

Den 21 augusti ställde jag tre diabetesrelaterade och ack så viktiga frågor till de partier idag representerade i riksdagen:

 

  • Centerpartiet (C)
  • Kristdemokraterna (KD)
  • Liberalerna (L)
  • Miljöpartiet de gröna (MP)
  • Moderata samlingspartiet (M)
  • Socialdemokraterna (S)
  • Sverigedemokraterna (SD)
  • Vänsterpartiet (V)

 

 

Diabetes är naturligtvis angeläget ämne för oss med sjukdomen och anhöriga, om än inte en enskilt avgörande fråga vid kommande val. Dock, syftet är exceptionellt viktigt. Vi står inför ett paradigmskifte inom diabetesbehandlingen, än större förändring än vad sensorbaserad glukosmätning inneburit, som väldigt många med autoimmun diabetes har men ännu få med insulinbehandlad typ 2 diabetes: nämligen kommande closed loop-system. Som jag skrev i mitt inlägg om vad som komma skall för ett par dagar sedan (1), så sker stora förändringar gällande förutsättningar nu och kommande tre år, om än inga botemedel. Tekniken kommer innebära stora insatser gällande framförallt allokering av budget, där många andra sjukdomar tar stor plats, men även allt runt omkring såsom utbildning, uppföljning, support etc. Det kommer även innebära tidspress på diabetesvården som redan på många platser är under hårt tryck. Alla frågor kan jag inte så här nära valet förvänta mig att de har svar på, eller har möjlighet att sätta sig in i. Hur engagerad jag än är. Sedan är det också så, att det med vår påfrestande, komplexa och allvarliga sjukdom finns enormt med viktiga frågeställningar, som vi ställs inför dagligen. Jag fokuserade på det utom tvivel viktigaste, och dessutom mina fokusområden; hälsa idag, imorgon och framtiden. Det sistnmämna gäller botemedel. Vägen dit går genom tekniska hjälpmedel idag, att undvika orättvisor och att goda förutsättningar blir en klassfråga, och stödet till forskningen.

 

Statliga Vetenskapsrådet stödjer diabetesforskning med större belopp än alla tre svenska fonder gör sammantaget, ganska intressant å sin sida. Den avsaknad av vilja att stödja diabetesforskningen som verkar råda, jämfört med exempelvis cancerfonder (inga jämförelser i övrigt), lär inte förbättras om vi ges bättre möjligheter. Men vi kan givetvis inte ignorera att vi med tekniken ges en chans som majoriteten inte har idag att nå bättre värden, och minska risken för komplikationer och förtida död. Vi kan inte heller tro att vi kan invagga människor i en bild att ja, vi skall ha bästa tekniska förutsättningar men nej, det hjälper inte. Då kommer vi inte ges chansen. Vi måste tänka till lite längre än näsan vilka signaler vi skickar ut, människor med makt över beslut är inte korkade, om nu någon trodde det. Dessutom, de nya hjälpmedlen är runt hörnet men ett botemedel mot insulinbehandlad diabetes är inte nära förestående. Det kommer, men endast om forskningen får medel. Vi skall sköta sjukdomen i många år innan ett botemedel är verklighet, och då måste förutsättningarna bli bättre. Med detta sagt, vi blir dock om möjligt än mer beroende av det statliga forskningsstöd som ges via Vetenskapsrådet.

 

Nedan är de frågor jag ställt, helt oredigerade och alla partier har fått samma naturligtvis. Jag har skickat frågorna på mail till den officiella mailadress som står på Riksdagens hemsida, 2. Sju av åtta partier har besvarat mina frågor. De som saknas är Miljöpartiet. Det finns förstås många följdfrågor som uppstår kring allt nedan, som inte jag kan svara på. Ha detta som underlag och fråga partierna själva, eller kolla lokalt med era landstings- eller kommunpolitiker.

 

Med allt ovan sagt, jag borde givetvis ha kommit på denna idé tidigare, men jag tyckte det var bättre att testa än inte alls. Nedan är mina frågor, helt i originalform (allt kursivt).

 

 

Frågor ställda till samtliga partier i riksdagen, av Hans Jönsson, Diabethics. Jag är oberoende egenföretagare med Nordens största populärvetenskapliga blogg om diabetes. Jag föreläser och jobbar i största allmänhet med att höja kunskapen om diabetes, bidra till att forskningen får mer medel och kan utföra nödvändiga studier för att mota och bota sjukdomarna, och så långt det är möjligt minska begräsningarna av sjukdomen. Jag har många läsare och snart är min verksamhet tvåspråkig, innehållande även engelska. Jag har lite extra fokus på typ 1 diabetes, som är en autoimmun sjukdom och den i Sverige vanligaste, kroniska och livshotande sjukdom som drabbar barn. Då alla riksdagspartier besvarat mina frågor publicerar jag dem oredigerade på min blogg.

 

Varken jag eller mina läsare ser givetvis kommande val ur endast en fråga, liksom vi inte heller kan förvänta oss att partierna är experter på alla sjukdomar. Diabetes är en sjukdom som är unikt närvarande och påfrestande, så ur den synvinkeln engagerar den enormt mycket. Nedan är därför ett par av de frågor som dagligen vållar bekymmer och uppmärksamhet i de många slutna forum där människor med sjukdomen, eller anhöriga, samlas för att diskutera. Diabetes är en unik kronisk sjukdom så till vida att den till exceptionellt stor del är självbehandlad, innefattande många avgörande beslut hela tiden. Detta gör att behovet är stort av utbyte, inte av medicinska råd som bannas på de flesta platser, men allt annat. Idag är vi 400 000 människor med diabetes i Sverige så en ganska stor grupp med andra ord.

 

 1. Stora orättvisor gällande tekniska hjälpmedel.

 

Utvecklingen inom medicinteknik har gått väldigt fort och framförallt sista åren inom så kallad sensorbaserad glukosmätning (CGM och FGM). Det är en liten sensor som med en tunn tråd sätts på kroppen och bäraren får ett glukosvärde på en mottagare eller i en telefon, hela tiden uppdaterat. Tekniken var tidigare inte lika pålitlig samt kostsam, men detta har förändrats mycket. Jag själv gjorde den hittills enda detaljerade jämförelse mellan landstingens förskrivning (3) och det visade sig då, 2015-2016, att situationen var värre än vi någonsin kunde ana. Efter detta har det formligen exploderat och idag har nästan alla barn denna teknik, och många av vuxna med typ 1 diabetes. Dock skiljer det sig mellan landstingen fortsatt, även om vårt Nationella Diabetesregister släpar efter en del, så visar denna direktlänk (4) att det landsting med minst personer med tekniken är 12%, och flest 78%. Det fungerar inte, trots att det finns en patientlag som möjliggör för patienten att åka till ett annat landsting för att testa få tekniken som bokstavligt räddar liv, både på kort och lång sikt. Godtyckligheten visade sig i början av 2018 då Västerbotten som första landsting införde egenavgifter (5), vilket i praktiken innebär sämre möjligheter för bästa möjlig hälsa och förutsättningar för boende i det landstinget.

 

Fråga: Ojämlik vård är oacceptabelt, hur ställer ni er till detta och hur kunna åtgärda det?

 

 

 2. Nya hjälpmedel.

 Autoimmun diabetes, det vill säga typ 1 diabetes, var för 100 år sedan en definitiv dödsdom. Även om mycket har skett på 100 år är sjukdomen fortsatt kronisk, obotlig och allvarlig. Det är inte svartvitt, här heller. Inom kort kommer nya tekniska hjälpmedel som kommer innebära en hel del för de med insulinbehandlad diabetes, så kallade closed loop-system (1). Det är enkelt uttryckt insulinpumpar som med artificiell intelligens kopplas ihop med en sensor beskriven i fråga 1 ovan, och är tänkt att själv sköta insulindoseringen. I praktiken fantastiskt, de kommer ta diabetesvården flera steg framåt, men är inget magiskt botemedel förstås. Dessa system kommer naturligtvis innebära ett ökad tryck på landstingen, utan att vi idag vet kostnaden för dem. I praktiken blir de en besparing då diabetes är kostsamt för samhället, med ca 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten varav ca 70% är för komplikationer (för typ 2 diabetes endast, men detaljerat 6).

 

Två frågor:

Hur ställer sig ert parti till införande av denna teknik, som på nationell basis innebär en kostnadsökning i korta perspektivet?

Hur säkerställa att inte scenariot i punkt 1 ovan inträffar igen?

 

 3. Vetenskapsrådet.

 

Vetenskapsrådet gör en fin insats och 2017 beviljades ”Medicin och hälsa” 1 406 632 355 kronor. Allt som går till diabetes är välkommet men diskonterat vad diabetes kostar samhället samt allvaret i sjukdomen, är andelen låg. I årsrapporten kan inte exakt belopp numer utläsas, så jag ställde frågan och fick svaret den 21 augusti enligt följande:

 

År                        Utbetalat belopp

2015                    86 893 329

2016                    70 786 700

2017                    60 441 424

 

 

Det vill säga, 4,3% av delen som går till ”Medicin och hälsa” avser Endokrinologi och diabetes. Det är för lågt diskonterat kostnaden för diabetes, och att vi blir fler med sjukdomen, sedan smärtar det extra då de tre diabetesfonder som finns i Sverige tillsammans delade ut 48 miljoner 2017, en bråkdel av vad exempelvis cancer kan fördela, inga jämförelser i övrigt. Självklart kan inte staten ansvara för folks vilja eller ej att stödja forskningen, däremot blir det extra viktigt med vetenskapligt stöd då forskningen lider.

 

 

Fråga: Närmast all form av diabetes är allvarligt men mortaliteten för autoimmun diabetes är avsevärt högre än för andra former. Sverige har näst efter Finland näst högst incidens i världen, ingen vet etiologin (7). I Sverige och Finland finns flera duktiga forskare inom området autoimmun diabetes, som med en samlad insats av regeringarna skulle sannolikt lösa gåtan med större anslag. För att vi skall kunna effektivt bota sjukdomen måste vi veta vad som orsakar den. Är detta något ni skulle kunna tänka er bidra till, exempelvis genom högre och riktat anslag?

 

 

 

 

Svaren. Jag redovisar likt ovan svaren nedan, helt oredigerat och utan någon tanke kring rangordning.

 

 

 

Sverigedemokraterna

 

 

  1. A) det ställer vi oss positiva till. B) Det är något som måste ses över.
  2. Det är något vi gärna tittar närmare på.

 

 

 

Kristdemokraterna

 

  1. På fråga ett om hjälpmedel och jämlik vård föreslår vi en “sertifiering av patienter”. Så här beskriver vi detta i en riksdagsmotion. Det skulle då också gälla hjälpmedel och givetvis hjälpmedel för diabetespatienter. Vi föreslår därför att vi bör utreda möjligheten för läkare att certifiera vissa patienter i syfte att ge dem befogenhet att själva styra delar av sin vård. Certifierad patient kan den bli som är engagerad, motiverad och väl insatt i sin sjukdomsbild och sin behandling. Vidare har patienten en stabil kronisk sjukdomsbild med fungerande behandling. Den som av sin läkare blir certifierad patient ska exempelvis kunna ta eget ansvar för förnyelse av vissa recept, hjälpmedelskort och kunna beställa vissa återkommande laboratorieprover.
  2. Fråga två är mycket svår att svara på. Vi har inte tagit ställning till denna teknik. Men med införande av certifierade patienter skulle patienten själv kunna utföra mer själv. All teknik är i början dyr, men ju mer den används ju mer kostnadseffektiv är den.
  3. Den sista frågan om ny forskningsmetod har jag inget klart svar. Vi behöver samarbeta mellan nationerna för att utveckla forskningen. Rön från andra länder ska själkvart tas till vara. Men övergirpande är den viktigaste forskningspolitiska frågan är målet för utbildnings- och forskningspolitiken bör vara att Sverige ska vara en framstående kunskapsnation, där utbildning, forskning och innovation bedrivs med hög kvalitet och effektivitet samt bidrar till samhällets utveckling och näringslivets konkurrenskraft.

 

 

 

Socialdemokraterna

 

  1. Det finns allt för stora skillnader mellan landstingen idag. Det är en av anledningarna till att vi menar att dagens landsting bör slås ihop till färre och större regioner. Tyvärr finns det dock ingen majoritet i riksdagen för den linjen. Vi ser också att landstingen i högre grad behöver samordna sig kring innehållet i vården, i vad som erbjuds och hur. Det finns idag allt för stora omotiverade skillnader – detta är ett bra exempel på en sådan. Staten behöver ställa krav på att landstingen ska göra det, men också ha en kontinuerlig dialog med dem. Vi håller just nu på och tittar på hur det bäst ska ske, med utgångspunkt i den utredning om kunskapsstyrning som Sofia Wallström ledde. Vi ser också positivt på det arbete som inletts med landstingens gemensamma kunskapsstyrningsorganisation. Slutligen ser vi också att de ekonomiska förutsättningarna mellan landstingen behöver utjämnas mer än idag, för att säkerställa att ekonomin inte bidrar till en ojämlik vård. Därför vill vi höja de generella statsbidragen till landstingen med 6 miljarder kronor på årsbasis till år 2022.
  2. Vi är generellt sett mycket positiva till införandet av ny teknik som underlättar för människor och för vården. Det är viktigt att se alla nyttor ett nytt hjälpmedel kan medföra, såväl mänskliga som ekonomiska, när man utvärderar det. Det är dock inte vi som nationella politiker som ska ta ställning till och utvärdera enskilda nya hjälpmedel. Vi ser att det är viktigt att landstingen samordnar sig i det arbetet.  Tandvårds- och läkemedelsverket har också ett uppdrag från regeringen att göra hälsoekonomiska bedömningar av medicinteknik. Tanken är att det ska bidra till jämlikhet över landet, genom att landstingen kan fatta beslut utifrån ett gemensamt underlag.
  3. Vi har gjort och vill fortsätta att göra stora satsningar på klinisk forskning. Det framgår inte minst av den senaste forskningspropositionen. Medicinsk forskning och life science är prioriterade forskningsområden för Socialdemokraterna. Därför vill vi att forskningsanslagen fortsätter att öka. När det gäller detaljerade beslut om vilka områden som ska få forskningsanslag bör det ytterst vara en fråga för forskningsråden.

 

 

 

Moderaterna

 

  1. Denna fråga berör hälso- och sjukvårdens grundläggande organisering. Moderaterna vill genomföra en nationell handlingsplan som bl.a. ser över och strävar efter att minska skillnaderna i diabetesvården mellan olika landsting och regioner. Därtill vill vi stärka arbetet med och uppföljningen av nationella riktlinjer för diabetesvården. Hjärt- och lungfondens diabetesindex visar på mycket stora skillnader i hur landsting/regioner förmår nå de mål som satts upp för diabetesvården. Detta är inte acceptabelt.
  2. Moderaterna vill ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att särskilt analysera och ge förslag på hur ny teknik, distans- och telemedicin, den mobila nära vården och särskilda boenden kan utveckla en bättre diabetesvård. Det är även av central betydelse att tillsyn och uppföljning av diabetesvården prioriteras. De brister som finns inom nuvarande diabetesvård bör delvis kunna åtgärdas metodiskt med hjälp av bl.a. strukturerad tillsyn och uppföljning.
  3. Vi föreslår att det som alliansregeringen pekade ut riktningen mot, att koncentrera viss diabetesvård och forskning till exempelvis en sjukhusgrupp eftersträvas. Forskningens utmaningar gällande diabetes är många och omfattande. Det handlar bland annat om att finna samband mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom samt att utveckla behandlingar som minskar riskerna för de som har drabbats av diabetes att även drabbas av hjärt- eller kärlsjukdom.

 

 

 

Liberalerna

 

 

1 och 2: Vi vill ha mer av nationell samordning och styrning av vården. Det är inte rimligt att det är så olika villkor i olika delar av landet — till exempel vad gäller insulinpumpar. I just det här fallet handlar det ju också om hur snabba man är med att införa nya behandlingsmetoder och ny teknik, och om vilka parametrar man tar hänsyn till i hälsoekonomiska bedömningar (som vi i Liberalerna dessutom vill varna lite för — det finns sedan drygt 20 år etiska principer för prioriteringar inom vården, där människovärdet och behov faktiskt går före kostnadseffektivitet. De vill vi värna!) Vi vill höja kraven på följsamhet till nationella riktlinjer och behandlingsprogram, vilket rimligen också bör innebära att fler som skulle ha nytta av insulinpumpar skulle få dem.
3: Liberalerna är och har länge varit starkt pådrivande för ökade resurser till forskning i allmänhet och till medicinsk forskning i synnerhet. Områden där Sverige har förutsättningar att bedriva internationellt framstående spetsforskning ska vara särskilt prioriterade och få långsiktiga anslag. Men vilka dessa områden är tycker vi ska avgöras av forskarsamhället, inte av politiker.

 

 

Vänsterpartiet

 

  1. Vi instämmer. För Vänsterpartiet är frågan om jämlik hälsa och vård överordnad. Den ojämlikhet som finns i vården i dag är inte acceptabel. Det finns både regionala skillnader och socioekonomiska och köns- och åldersmässiga skillnader som är helt omotiverade. Vi vill att vården ska vara jämlik, av god kvalitet och likvärdig över hela landet. Det är tydligt att den struktur med 21 olika landsting som ger vård på olika villkor måste förändras. Vi menar att staten kan behöva ta ett större ansvar, samtidigt som vi värnar det regionala självstyret. Vi vill stoppa vinstjakten i välfärden. Privata företag ska inte sko sig på skattepengar som istället borde gått till verksamheten, mer personal och kortare vårdköer. Vårdvalen har lett till en dyrare och mer ojämlik vård. Inte minst i Stockholm. Vårdvalen bör därför ses över och minskas ned. Vi har satsat och vill satsa ännu mer på att förbättra personalsituationen och arbetsmiljön samt utveckla vårdens verksamheter.
  2. Vi har inte tagit ställning till hur vi ser just på denna teknik, men generellt sett är vi öppna och positiva till ny teknik och innovationer som underlättar människors vardag och innebär förbättringar för människors hälsa. Kostnadsaspekten har betydelse, men ska inte vara styrande, särskilt inte när det handlar om människors hälsa och förbättringar av vården. Med vår politik minskar risken för att det uppstår ojämlikheter inom vården. Det kan naturligtvis ändå finnas skäl att ha riktade insatser på vissa områden för att undvika att ojämlikheter ändå uppstår.
  3. Forskarsamhällets frihet att själv formulera och söka svaren på sina vetenskapliga frågeställningar är en viktig princip för forskningspolitiken. Både forskningens kvalitet och nytta är beroende av att politiker inte styr inriktning, avgränsning, metod osv. Den politiska styrningen bör därför röra sig på en övergripande nivå och med särskild respekt för grundforskningens autonomi. Vi har under mandatperioden tillsammans med regeringen höjt anslagen till forskningen, vi kan tänka oss ytterligare höjningar men har ännu inte fastslagit några nivåer för kommande budget.

 

 

 

 

Centerpartiet

 

  1. Det är ett problem att det skiljer sig mellan landstingen gällande kostnader för hjälpmedel. Vi tycker att man bör ta fram en gemensam policy mellan landstingen.
  2. Vi tar inte ställning till enskilda hjälpmedel, behandlingar eller läkemedel. Både patientnytta och samhällsnytta är relevanta aspekter att ta med i bedömningen av vilka hjälpmedel som ska erbjudas och subventioneras. Vi ser positivt på nya hjälpmedel som kan förenkla livet för fler.
  3. Det är viktigt att säkerställa att det finns tillräckliga resurser och bra förutsättningar för att bedriva forskning. Den medicinska forskningen är internationell och en viktig del är att se till att ny forskning på ett snabbare sätt kan nå hälso- och sjukvården.

 

 

 

 

 

SUMMERING

Efter att jag för 2,5 år sedan gjorde den hittills enda nationella jämförelse som gjorts gällande förskrivning av sensorbaserad glukosmätning och insulinpump, för vuxna och barn, har antalet som får sensor ökat markant (3) men inte insulinpump. Den citerades massor av media, och jag har fått enormt med positiv feedback från patienter, myndigheter, läkare, forskare och även politiker och tjänstemän. Hudratals mail. Mitt syfte var att dels visa hur få som får bokstavligt livsviktiga hjälpmedel, men också påvisa den ojämlika vård vi i slutna forum sedan länge visste fanns. I min artikel, om något helt annat, från i maj i år ser vi en mycket fin utveckling på alla parametrar av målvärden med störst vikt för patienter med typ 1 diabetes (8). Förbättringen av målvärden släpar givetvis efter men tillika är det också så, tekniken är inget botemedel. Fler insatser måste till, och här kommer closed loop-systemen göra stor nytta. De kommer rädda liv genom minskade komplikationer, och spara stora belopp för samhället.

 

Efter closed loop finns många spännande projekt, som dock är en bit bort i tiden. Det är ingen hemlighet för de som följer mig att jag är oberoende egenföretagare, men om jag har skulle ”beskyllas” för någon koppling så är det till forskningen mot ett botemedel. Jag har mer än gärna den “hatten” på mig alla dar i veckan, det är främsta skälet till att jag startat Diabethics. Ett botemedel är ingen utopi, små steg tas hela tiden, inom tre dagar kommer jag skriva om ytterligare ett framsteg som gjorts. Exceptionellt lovande, inte ännu en lösning för oss ca 80 000 med insulinbehandlad diabetes i Sverige, eller ca 80 miljoner globalt, men det går framåt. Forskningen behöver medel och här har Vetenskapsrådet gjort en fin insats i flera år. Jag har ändock väldigt svårt att acceptera att så liten del går till diabetes, diskonterat dels vad diabetes kostar samhället, dels allvaret i sjukdomen. Det finns många allvarliga sjukdomar, och i Sverige många duktiga forskare inom andra områden. Men jag vidhåller att mer riktade insatser skulle kunna göras, som skulle kunna vara till glädje för enormt många människor. Sverige, och Vetenskapsrådet, har en möjlighet att en dag kunna vara starkt bidragande till att en av de äldsta sjukdomar vi idag känner till i autoimmun diabetes (minst 3500 år gammal), är ett minne blott. Med det säger jag inte att de insatser man idag gör är oväsentliga.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/closed-loop-update/
  2. http://www.riksdagen.se/sv/ledamoter-partier/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  4. https://www.ndr.nu/#/knappen/ERMDENP
  5. https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2018/02/15/fel-och-ojamlikt-att-ta-betalt–for-viktigt-diabeteshjalpmedel/
  6. https://ihe.se/wp-content/uploads/2017/10/IHE-Rapport_2015_1.pdf
  7. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/adrian-16-manader/
  8. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/

 

 

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

 

 

Bengmark och gluten

16 August, 2018

Som en del såg i förrgår statuerar Stig Bengmark att gluten är orsaken till typ 1 diabetes. Så här skriver han i sitt ursprungsinlägg:

 

 

En del tänker kanske, vad gör det att en gammal stofil med pseudovetenskapliga teorier sprider sådant här? Han har nästan 6000 som gillat hans sida och 12 000 följare, utöver det ett antal bloggar (1). Att sprida skräp för egen vinning gör en del skräckslagna, och kanske utesluter kost helt i onödan. Gluten är inget måste att äta, men livsmedel som innehåller gluten innehåller inte sällan andra näringsämnen, så utan att ha celiaki, en autoimmun sjukdom, eller annan samsjuklighet är det bara dumt. Jag tänker inte nedan fokusera på glutenets vara eller icke vara, däremot tycker jag det i debatten kring kost saknas den viktigaste frågeställningen; hur många utesluter något de gillar för att de faktiskt plötsligt slutat tycka om just det? Alla begränsande kostval, förutom om sjukdom, handlar om tro på gottgörande eller ibland någon magisk effekt. Mer om detta nedan.

Stig Bengmark är före detta kirurg och professor vid Lunds universitet, det finns faktiskt en wikipediasida om honom 2. Han har på äldre dar en självpåtagen roll som ”kostexpert”, och dyker upp lite varstans. Jacob Gudiol skrev en artikel om honom för två år sedan 3. Det komiska i sammanhanget är vad jag skrev i mitt Facebookinlägg i förrgår, han är ett lysande exempel på något som kallas appeal to authority. Det betyder i korthet att bara för att någon är kunnig eller expert på x så betyder inte det att allt vederbörande säger om y, z etc, är korrekt, även om ett anhang vill göra det gällande. Detta anser jag vara ett mycket stort problem idag, och inte sällan utövar dessa cherry picking å det grövsta och finner en studie som passar deras världsbild, basunerar ut det som ”sanning”, och attackerar myndigheter, Big Pharma etc. Alla känner igen detta från diverse kostfanatiker där det är vanligt förekommenade. Vi kan skratta åt det, men många av dessa har stort anhang människor som attraheras av dem, och samtidigt som de ibland gör miljoninkomster på sin skrupelfria verksamhet gör människor onödiga eller mer eller mindre dåliga val. Inte gällande kost allena, ibland även direkt behandling med alternativmedicin istället för medicin.

Läser ni tråden på Stig Bengmarks sida är han på det klara med svaret på gåtan. Så enkelt. Eller nja. Hans egna källor säger inte vad han statuerar, och komiskt nog varnar han de som inte lämnar källor för att de kan bli blockade. Han skriver så här:

 

 

Det tar ohyggligt med tid att bemöta det som är osant jämfört med att hitta på egna teser. Det vi vet om etiologin, orsaken, till autoimmun diabetes har jag skrivit om en uppsjö av gånger. Dessa två artiklar från förra året samt oktober 2016 är fortsatt aktuella, 4 och 5. För mer än två år sedan skrev jag om TEDDY-studiens fynd gällande celiaki, som ett halvår senare fick medial uppmärksamhet. Att det finns ett samband mellan autoimmun diabetes och celiaki är väl känt, men inte varför 6.

Som jag skrivit en mängd gånger måste vi ha en ödmjuk inställning då vi inte vet vad som orsakar sjukdomen. Det kan vara något i kosten som bidrar, liksom gluten, men om så ingen huvudsaklig trigger utan en del i det multifaktoriella förloppet. Vi vet inte och ska naturligtvis inte därför sprida trams som inte är vedertaget, då får vi ändra kostråden flera gånger per vecka.

 

DETTA ÄR KOMISKT – STUDIE NR 1

För att sakligt titta på vad Bengmark faktiskt citerar på sin sida måste vi titta på studierna. Den första studien som Bengmark återkommer till är denna 7.

METOD
Man screenade släktingar till personer med utvecklad autoimmun diabetes och fann 17 med minst två autoantikroppar, men ännu ingen utvecklad autoimmun diabetes. Vi vet idag att risk för insjuknande varierar, exempelvis så har vuxna med flera autoantikroppar mycket lägre risk än barn. Barn med minst två autoantikroppar har dock hög risk att insjukna i typ 1 diabetes. Men detta är viktigt: i studien har de alltså redan utvecklat autoantikroppar vilket innebär exceptionellt hög risk att insjukna, redan i sig tillräckligt för att säga att Bengmark hittar på egen sanning, eller så har han inte läst sina egna källor trots att han betonar vikten av att ha belägg? Jag vet inte vad som är värst?

Interventionen bestod av sex (6) månader glutenfri diet följt av samma tid med gluten i kosten. Fel nummer 1, ingen kontrollgrupp, dock mindre betydelse i sammanhanget även om det försvårar slutsatsen. Här räcker det väldigt väl att läsa slutsatsen i studien för att visa att Bengmark inte har många rätt. Först skriver författarna själva;

“This study indicates that removal of gluten from the diet over a period of 6 months cannot significantly influence the humoral autoimmune response in relatives at high risk for type 1 diabetes, but may have a beneficial effect on insulin secretion.”

Ja det är möjligt, men det är givetvis för litet underlag för den slutsatsen. Återkommer till detta nedan. Författarna fortsätter;

“In the majority of relatives, autoantibody titers remained substantially stable, and the changes that were observed during the 6 months of gluten deprivation and the subsequent 6 months of return to normal diet did not appear to be treatment related, because they were in both directions in each of the diet study periods. Changes in autoantibody levels consistent with gluten being the antigen, which drives the autoimmunity as in celiac disease, were not found in any of the relatives. These findings are similar to those recently reported in islet autoantibody-positive children placed on a gluten-free diet for a period of 12 months (24, 25). Therefore, although gluten is not excluded from a role in the early stages of islet autoimmunity, it is unlikely to be responsible for its perpetuation.”

Gluten driver ingen autoimmunitet, om än inte ännu diskvalificerad som möjlig trigger. I linje med tidigare studier, enligt författarna själva.

“In view of the absence of an effect on humoral autoimmunity, the improved insulin secretion was intriguing. Although there is no untreated control group, the changes in insulin secretion after IVGTT seem treatment-related because the trend was inverted after return to normal diet. The overall change was small, however; of the nine subjects with insulin secretion below the first centile at the beginning of the study, during the 6 months of gluten deprivation, one developed diabetes, seven had an increase of insulin secretion, but only two of them recovered above the first centile threshold. During the following 6 months of normal diet, one subject developed diabetes, and all of the others showed a decline of insulin secretion. One of these developed diabetes soon after completion of the study.”

Att destruktionen vid förlusten av betaceller inte är linjärt fallande är väl känt. Senare delen är ovidkommande med få deltagare och avsaknad av kontrollgrupp.

“The mechanism by which gluten removal from the diet could improve insulin secretion and insulin sensitivity is unclear. These subjects do not have nutritional abnormalities as seen in celiac disease, and therefore effects as a result of nutritional improvement do not seem likely. The glycemic index of gluten-free and gluten-containing foods is similar (26). However, it is feasible that the different type of carbohydrates in the diet may influence insulin response to glucose (27). It is also possible that islet autoimmune mechanisms may have been ameliorated without any appreciable effect on autoantibody titer.”

Att olika kolhydrater ger olika effekt är knappast något nytt, och att de då ger olika resultat även här likaså, givetvis. Titer är för övrigt måttenhet för autoantikroppar.

Så, studien säger inte ens nästan i närheten av vad Bengmark säger.

 

STUDIE NUMMER 2

Den är inte värd att kommentera då det handlar endast om möss, 8. Med lite insyn i autoimmun diabetes hade man vetat att vi knäckt gåtan på möss sisådär ~500 gånger till dags dato, men som bekant inte ännu på människor. Ej att missförstås, möss är fundamentalt i forskning men från gnagarforskning till människor, och inte bara människor utan att replikeras, att bli erkänt och vedertaget, och påverka kostråden, är mycket lång väl. Vilket är bra förstås.

 

STUDIE NUMMER 3

Denna är en mini-review om gluten och autoimmun diabetes (9), de refererar till den första studien ovan (!) och i övrigt musforskning. De refererar till en anekdot om en femårig pojke som är fullkomligt irrelevant, däremot har de ett långt, relevant och ödmjukt stycke som jag väljer att citera;

”Two prospective cohort studies (BABYDIAB and Diabetes Autoimmunity Study in the Young [DAISY]) have established a connection between the timing of early exposure to gluten and the risk of developing islet-specific antibodies. The BABYDIAB study found that children exposed to gluten-containing cereals before the age of 3 months have an increased risk (HR 4.0) of developing islet autoantibodies, compared with children who only received breast milk during the same period. Children receiving gluten after the age of 6 months did not have an increased risk of developing islet autoantibodies []. The DAISY study found that children exposed to both non-gluten-containing and gluten-containing cereals before the age of 3 months (HR 4.32), or after 7 months (HR 5.6), had an increased risk of islet autoimmunity compared with children first exposed to gluten between the ages of 4 and 6 months []. Moreover, the DAISY study showed that if cereals were introduced while the child was still being breastfed, the risk of developing islet antibodies was reduced []. Both studies found that early introduction of foods containing gluten or other cereals before the age of 3 months is associated with an increased risk of islet autoimmunity in childhood. This reflects that there may be a ‘time window’ for gluten introduction, that best allows tolerance to be achieved [], and that the timing of the first exposure to gluten may influence overall immune tolerance to food antigens []. However, a delayed timing of first gluten exposure (12 vs 6 months) in infants was tried in a dietary intervention trial including 150 infants with a first-degree family history of type 1 diabetes and a risk HLA genotype. During the first 3 years of age there was no significant difference between the early and late exposure groups according to the risk for developing type 1 diabetes []. These results are supported by an earlier finding showing that time for gluten introduction had no influence on development of diabetes-related autoantibodies in non-diabetic children []. However, the latter study does not define the exact time point for gluten introduction nor does it record simultaneous breastfeeding. The importance of timing of first exposure to solid food is not only restricted to gluten exposure, as it has also been found that early introduction of root vegetables, by the age of 4 months, is associated with increased risk for beta cell autoimmunity [], indicating that oral tolerance induction towards different food antigens could play an important role for the risk of type 1 diabetes development.

The mode of gluten introduction has also been shown to influence gluten’s diabetogenic effect. The development of diabetes in BB rats is modified according to the diet they are fed during and after weaning. When gluten is introduced to BB rats after weaning, it seems to be a potent inducer of diabetes. On the other hand, if gluten is introduced early in BB rat neonates, while they are still being exposed to lactation, the diabetes incidence is significantly reduced []. This supports the previously mentioned result found in the DAISY study and is consistent with recent findings on the modification of gluten intake in NOD mice, where early avoidance of gluten immediately after weaning delays diabetes onset and is associated with reduced insulin autoantibodies and insulitis []. This implies that modifying exposure to gluten can influence its diabetogenic potential.

Moreover, the importance of amount, timing and mode of gluten introduction is supported by a study investigating differences in infant diet after an increase in the incidence of CD was observed in Sweden between 1985 and 1987. The annual incidence rate of CD in children below 2 years of age increased fourfold in this period, followed by a sharp decline to the previous level. The rise seemed to be the result of changes in the infant diet: an increase in the amount of gluten consumed, the postponement of gluten introduction from 4 to 6 months of age, and the interruption of breastfeeding when gluten was introduced []. The possible protection from CD [] and type 1 diabetes associated with breastfeeding [] could be explained by the immune-modulating effect of breastfeeding on the developing cellular immune system.

This implies that differences in gluten introduction can have an impact on gluten’s diabetogenic potential, and thus, on its effect on the development of CD and type 1 diabetes.”

 

Slutsatsen i studien uppmanar till mer studier på människor, korrekt och den stora TEDDY-studien gör en studie även de, men på autoantikroppspositiva barn 10.

 

Jag bjuder själv på en till studie som visar korrelation. Hösten 2014 doktorerade Emma Adlercreutz vid Lunds universitet med ”The perfect storm? Gluten and type 1 diabetes” (11). En fin och väldigt detaljerad studie, som fick mycket stor spridning, inklusive allmänmedia i Sverige som likt alltid överdrev återrapporteringen och statuerade att ”gluten orsakar typ 1 diabetes. Det komiska, som jag skrev överallt, detta var innan Diabethics så hade ingen plattform att bemöta det med, var att ingen läste Emmas egen slutsats på sida 61, slutorden:

 

”Sammanfattningsvis visar resultat från denna avhandling att både omgivande miljöfaktorer, olika speciella genetiska markörer, samt perinatala riskfaktorer tycks påverka samsjuklighet mellan T1D och glutenintolerans, samt att gluteninnehåll i kosten kan påverka immunförsvarets funktion.”

 

Detta har, precis som Bengmark nämner, setts sedan många år tillbaka. Men korrelation har setts med massor av saker, korrelation är inte kausalitet. Jag uppmanar alla, inkluderat forskare, läkare och människor som ”vet”, att se denna bild. Tror ni på riktigt att det finns ett orsakssamband mellan filmer Nicolas Cage medverkar i och kvinnliga redaktörer på Harvard Law Review, en studentorganisation?

 

Så inga av Bengmarks källor säger att gluten orsaker autoimmun diabetes. Det finns stöd för möjlig inverkan i det multifaktoriella förloppet, men varför denna skräckpropaganda och hiskeliga överdrifter? Han når ut med skräpet, tydligen skall han tala på Kirurgveckan nästa vecka. Jag blir mörkrädd, men det visar väl något jag idogt försöker tala om inte existerar, tyvärr gör det det men i oklar omfattning. Inom läkarkåren och bland forskare finns, inte utbrett, en ”ryggdunkar-mentalitet”. Tyvärr totalt okritiskt och även avskärmat från omvärlden. En del lever helt i sin egen kokong. Det jag skiver här om Bengmark är bara ett fragment rörande autoimmun diabetes, söker man vidare på hans sidor blir man smått mörkrädd.

Vägen från forskning på gnagare, till människor, till att replikeras, till att accepteras, till att förändra kost- eller behandlingsråd, och slutligen vetenskapliga priser, till och med ett Nobelpris, är fruktansvärt långt. Lite mer nyans och ödmjukhet.

 

VAD HAR DETTA FÖR BETYDELSE? KONSEKVENSANALYS

Bilden överst i inlägget är Benjamin. För tre veckor sedan, precis efter hans ettårsdag, fick han åka ambulans till barnakuten. Bilden visar före och efter diagnos, då han återfått lite vikt. På sjukhuset upptäcktes ett blodsocker på 45 och ketoner på 7. Det kunde slutat illa om inte föräldrarna varit vakna. Benjamin är ett av de knappt 200 barn 0-4 år som årligen insjuknar i autoimmun diabetes, ett av de totalt 900 barn 0.17 år och minst 900 vuxna som insjuknar årligen.

Hur tror alla kostfanatiker det känns att få höra att man själv orsakat den svåraste, kroniska sjukdom som drabbar barn? Med cherry picking av studier och hypoteser som inte är belagda? Det finns många Nobelpristagare där ute som vet mer än alla forskare i världen. Allt för att sticka ut (hur annars nå ut?) med någon kontroversiell teori, och därigenom sälja böcker, föreläsningar eller annat. Ni sparkar på människor som ligger ner. Ni orsakar massa problem gällande fördomar, som vi redan möter mycket av idag, inte minst föräldrar till barn med typ 1 diabetes och barnen själva (!!!) får höra “varför åt ni så mycket xxx, det är ju därför?”. Om vi vetat vad som preventivt förhindrat att någon insjuknat i autoimmun diabetes så hade vi inte haft några nyinsjuknade. Så är inte fallet tyvärr. Folk blir inte benägna att skänka pengar till en sjukdom som de hör är självorsakad, men framförallt inte om det finns en lösning.

Jag tycker själv jag är duktig på rationellt förstå det mesta, men jag förstår inte kvacksalvare som profiterar på sjuka människor. Höjden av cynism, och egoism. Stöd istället forskningen och hjälp forskarna lösa gåtan. Sist men inte minst, detta är de idag tjugo främsta forskarna inom autoimmun diabetes i världen (12). Vi har två från Sverige, plats nummer 5 och 8, två från Finland på plats nr 10 och 18:

 

 

Appeal to authority? Skillnaden här mot Bengmark är att dessa inte säger att vi vet vad som orsakar autoimmun diabetes, och de uttalar sig då dessutom inom sitt expertområde. Jag har kontinuerlig kontakt med flera av dessa, sedan många år. Genomgående är min anekdotiska  uppfattning att de med mest kunskap också är de mest ödmjuka och sansade. En del borde lära sig av dessa. Önskvärt gällande all pseudovetenskap som florerar är att fler människor med vedertagen kunskap ägnar tid att bemöta sådant här, jag är absolut ingen martyr – ogillar det verkligen. Men Bengmarks pseudovetenskap, och andras, underminerar å det grövsta allt fina arbete de som förhåller sig till vetenskap de facto gör.

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/stig.bengmark
  2. https://sv.wikipedia.org/wiki/Stig_Bengmark
  3. https://traningslara.se/stig-bengmark-och-mer-pahitt-om-gluten-och-vete/
  4. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/
  6. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/gluten-och-celiaki/
  7. https://academic.oup.com/jcem/article/88/1/162/2846026
  8. https://www.hindawi.com/journals/jdr/2016/3047574/
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4119241/
  10. https://www.med.lu.se/teddy/tefa
  11. http://lup.lub.lu.se/search/ws/files/5220626/4812301.pdf
  12. http://expertscape.com/ex/diabetes+mellitus%2C+type+1

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

Mortalitet typ 1 diabetes

10 August, 2018

Jag dränks av PM på morgonen, med frågor om studien från Göteborg, som citeras absolut överallt.

Låg mig först skriva: nej, du eller ditt barn måste absolut inte förkorta livet med 18 eller 14 år. Men självklart ja, typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom.

 

Det är en välgjord och väldigt viktig studie (https://gubox.app.box.com/s/v2h3dxeupwpbox3l5eiklwg93lvq6l2g), ett par korta kommentarer. Likt alltid finns minst två sidor av myntet: 

  • Det viktigaste först, de absoluta dödstalen är väldigt låga men eftersom personerna här i studien varit unga så har det stor inverkan på beräknad återstående livslängd. Observera att antalet yngre personer som avlider nu och sista fem åren är väldigt få.
  • Vi vet sedan tidigare att hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid både typ 1 och 2 diabetes. Det har kommit många publikationer som tydligt visat på risk_för_förkortad_livslängd vid T1D, risk är inte det samma som utfall (!!). På min hemsida och i många artiklar nämner jag exempelvis svenske Marcus Linds studie från hösten 2014, som väckte stor internationell uppmärksamhet: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1408214. Och för mer än två år sedan skrev jag om denna från Australien: https://www.diabethics.com/forskning-teknik/fantastisk-nyhet-fran-australien/. Bara ett litet urval.
  • Många av patienterna har insjuknat då situationen var annorlunda och möjligheterna sämre. Maximal duration (antal år med T1D) är 20 år i studien. Här är något jag tycker författarna i studien borde förtydligat. De menar att detta gör att behandlingen reflekteras bättre diskonterat hur den förändrats under denna period, sant. Men det är explosionen av sensoranvändning sista tre åren som haft större betydelse än något annat enskilt på väldigt många år, vilket återspeglas i förändringen av HbA1c likväl. Det är inte praktiskt möjligt med en maxduation om tre år för att utföra en motsvarande studie dock.
  • Snitt HbA1c är ~63-70 mmol/mol. Dvs idag definierat som högt. Dock viktigt att beakta, de mål inom diabetesvården som existerar idag är synnerligen väl vetenskapligt belagda. Tillika vet inte allt, exempelvis det jag skrivit många gånger, hur inverkar frekvens av hypoglykemi och hyperglykemi? Tid spenderat där? Men steg 1 är att sänka HbA1c (eller som jag förespråkar, genomsnittligt glukos från sensorn) så långt det är möjligt, utan att det sker på bekostnad av ökad frekvens av hypoglykemi eller att man knäcks. Uppföljning av detta skall ske med diabetesteamet.
  • Det som väcker mest uppmärksamhet är att mortalitet är högre då patienterna insjuknat tidigt, och viss förvåning väcks. Det förvånar mig. Många i Sverige når målen i högre utsträckning, långt ifrån alla dock som jag skrev nyss: http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2017. Dessutom, detta har förbättras kraftigt sista åren och studien har tittat på patienter i NDR åren 1998-2012.
  • Sist men inte minst. Se ett 10 minuter långt klipp nedan från TV4, det säger massor. Två av forskarna, Soffia och Araz, gör ett föredömligt framträdande. Väldigt nyanserat, och ett flertal forskare borde titta på det klippet. Inte sällan har jag skrivit att forskare har ett stort ansvar för hur deras studie återrapporteras, och att de måste lyfta blicken lite och fundera på vad de säger, och hur det kan tolkas – lex konsekvensanalys. De talar här detaljerat om resultatet, men nämner också skillnaderna idag och förr. Typ 1 diabetes är de facto en allvarlig sjukdom, inget nytt även om många inte känner till detta. Vi vet också från särskilt sista årens forskning att inte “bara” glukoskontroll är av vikt utan även behandling av hypertoni (blodtryck) och hyperlipidemi (blodfetter), detta är okontroversiellt även om kostfanatiker idogt försöker ifrågasätta detta (höjden av cynism). Forskarna här, liksom ett par andra sista åren, menar att ja, glukoskontroll är av vikt men lägg möjligen större fokus än vi gör idag på att behandla blodtryck och blodfetter. Helt riktigt. det är tre viktiga ben i behandlingen av all form av diabetes, rent medicinskt (dvs utöver betydelsen av kost och motion). De nämner också skillnaden i att insjukna idag och för ett flertal år sedan, där förutsättningarna har kraftigt förbättrats. Men, ett stort men: likväl som de som insjuknar idag har fantastiska förutsättningar är det inte bara att ställa ut skorna. Tekniken och läkemedlen gör inte jobbet, och de kan fela. Det ännu viktigare, de personer som insjuknat då förutsättningarna var sämre finns runt omkring oss, och är många. De har kanske komplikationer, kanske begynnande komplikationer och en del har tyvärr, likt de i studien, avlidit alldeles för tidigt. De har inte haft samma chanser. Kontentan är, vi måste ges bästa möjliga läkemedel och hjälpmedel, men stöd även forskningen. Inte minst forskningen för att bättre kunna behandla komplikationer, i vissa fall ges dåliga odds, och ett botemedel.

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

Swediabkids 2017

17 July, 2018

Vi har i Sverige ett av de mest detaljerade registren i världen över personer med diabetes genom Nationella Diabetesregistret, NDR. NDR innehåller data över alla med diabetes, tidigare fanns barn 0-17 år i ett separat register, Swediabkids, som idag är en del av NDR och numer även finns i knappen (1), som jag skrivit tidigare. Knappen är ett fint verktyg där vem som helst kan ta fram aktuell och historisk data över Sveriges 400 000 personer med diabetes, och statistiken uppdateras löpande. Rekommenderat är dock att i ett innevarande år ha försiktighet vid tolkningen då eftersläpning råder. Vi ska vara stolta över NDR då det är världsunikt men också är så detaljerat att det ger möjlighet till att göra studier av patientpopulationen (flera av studierna jag skrivit om kommer av NDR-data) och genom detta får vi ökad kunskap, som naturligtvis ger bättre möjlighet till individuell behandling, uppslag för andra viktiga studier och inte minst en överblick över eventuell trend – hur går det för oss ca 400 000 människor med någon form av diabetes?

 

Swediabkids har nyligen släppt sin årsrapport för 2017 (2). Nedan ett par korta punkter som jag anser är viktigast. Observera att målvärdet i rapporten är 52 mmol/mol men Barnläkarföreningen för Endokrinologi och diabetes praktiserar sedan tidigare ett lägre mål om 48 mmol/mol, med förutsättningen ”ingen förekomst av svår hypoglykemi eller frekvent lättare hypoglykemi”. Fortsatt individuella mål som diskuteras och följs upp tillsammans med diabetesteamet (3). I knappen kan numer väljas att se antal som når under 48 mmol/mol, för barn endast, och ca 22% når den målnivån.

 

 

  • Täckningsgradens tros fortsatt vara hög och i det närmaste 100%, helt unikt i världen.
  • Totalt 7437 barn 0-17 år har diabetes Sverige. Tyvärr ser vi inte i denna årsrapport uppdelat MODY och typ 2 diabetes, som förvisso är ovanligt. För ett år sedan, avseende 2016, hade 68 barn typ 2 diabetes och 49 barn MODY (4). I årsrapporten saknas incidensen, som senaste 5 åren legat ganska stabilt. Om den avstannat är för tidigt att säga. Övertydlighet, det vi ser i absoluta tal säger inget alls om incidensen då befolkningen ökar hela tiden.
  • Albuminuri ser oerhört bra ut, viktigt.
  • Glädjande nog fortsätter medelvärdet för HbA1c att sjunka, om än det möjligen avstannat något. Att det över hela gruppen sjunkit 4,8 mmol/mol på 5 år är otroligt värdefullt, till 56,6 mmol/mol för 2017. Som jämförelse är snittet för vuxna med typ 1 diabetes 61,5 mmol/mol (5). Detta kommer naturligtvis av god barndiabetesvård (nyligen gjord jämförelse mellan 8 länder, av utfall inom barndiabetesvården. Sverige i topp 6) och ökad förskrivning av insulinpump och CGM. Jag vill dock även poängtera vikten av de slutna grupper som finns på Facebook. Jag har ett oräkneligt antal tillfällen skrivit att de ibland kan vara problematiska, exempelvis då det emellanåt tangerar medicinska råd, eller för nydebuterade som i synnerhet initialt måste lyssna på diabetesteamet. Men sjukdomen är idag likt förr still stor del självbehandlad och tekniken ger enormt goda förutsättningar, dessa grupper bidrar och gör där avsevärt mycket större nytta än tvärtom. Det går i och med dessa snabbare att komma in i sjukdomen och det finns förstås hur mycket som helst att lära sig. Jag vet också att det förekommer rekommendationer på diabetesmottagningar om att gå med i diabetesgrupper men tror betydelsen är underskattad av många. Utvecklingen av HbA1c nedan:

 

 

 

  • Andel som når olika nivåer av HbA1c finns fortsatt utmaningar för. Likt tidigare är det många yngre barn som har bättre värden, tiden som tonåring, så kallad ”emerging adults” (ca 16-24 år, olika definition dock) är tuff på många sätt och här räcker ibland inte alla tekniska hjälpmedel i världen. Att 14,2% av de ca 4 500 barnen mellan 12-17 år har ett HbA1c över 70 är inte bra och som synes ökar HbA1c med ålder (20,1% av vuxna har ett HbA1c över 70 mmol/mol, 5). Här behövs riktade insatser. Jag har ingen magisk lösning på problemet men har många gånger hyllat HISSEN-projektet i Skaraborg (7) och där finns uppenbarligen intressanta idéer. För att detta skall vara möjligt, eller annan metod, behövs resurser och ekonomiskt stöd för diabetesvården. Jag har många gånger lyft diabetescoach, exempelvis en sanktionerad person som inte har legitimation nödvändigtvis, som kan vara ett stöd. 34,5% av barnen når under 52 mmol/mol, att jämföras med 22,1% av vuxna (5).

 

 

  • Detta är mycket bra, trenden under 17 år. Andel i procent som når under vissa nivåer av HbA1c, se underst i bilden respektive kategori. Andelen som når under 52 mmol/mol ökar för varje år, liksom de mellan 52-56 mmol/mol, och andelen med högre HbA1c minskar hela tiden:

 

 

  • Både svåra hypoglykemier (definition av hypoglykemi: avser svår hypoglykemi, dvs. hypoglykemitillfälle då man varit medvetslös eller haft en kramp) och DKA, ketoacidoser, har minskat. Glädjande att hypoglykemier minskat i ett par år trots att HbA1c samtidigt gått ner, mycket viktigt. Dessa DKA inkluderar inte debut, se nedan. Jag tar även med NDR´s kommentar ovan tabellerna eftersom det även i slutna forum ses variationer mellan kliniker över benägenhet att förskriva ketonmätare:

 

 

 

 

  • Detta är inte bra. DKA, ketoacidos, vid debut är mindre vanligt förekommande i Sverige än de flesta (alla troligen) andra länder. Trenden i Sverige är dock inte bra och under 2017 var 140 av 642 vid debut registrerade pH-värden under 7.30, dvs en DKA. Observera då att statistiken släpar efter, så i själva verket är sannolikt ingen minskning mot 2016, kanske till och med en ökning, och 2016 var ett dåligt år ur den synvinkeln. Bland annat hade 22 barn under 2 år en DKA vid debut 2017, DKA är alltid ett livshotande tillstånd som kräver sjukhusvård (8). I Sverige har inga små barn dött av typ 1 diabetes på flera år, det sker dock i andra länder och det är inte heller någon garanti att det inte kan ske här. Primärvården, se upp och ta till er av detta innan vi ser dödsfall pga ett misstag för något som oftast är så oerhört enkelt att undvika. NDR skriver:

 

”Det är tydligt att små barn har en ökad risk för DKA vid diabetesdebut och det finns en tendens till stigande förekomst av DKA vid diabetesdebut i alla åldrar. Under 2015-2017 samlades data in på alla ketoacidoser i en studie med stöd av delföreningen (Wersäll, Hanås). Möjligen har denna studie lett till en ökad medvetenhet om att registrera DKA i Swediabkids. Idag kan vi inte med säkerhet uttala oss om orsaken till de stigande siffrorna, och siffrorna för 2017 är fortfarande preliminära. Hälften av alla barn har sökt sjukvård inom 4 veckor före debut. Av dessa remitterades en tredjedel inte in samma dag till barnsjukvården. Ökad kunskap om symtom på diabetes och ketoacidos i primärvården skulle avsevärt kunna minska ketoacidos vid debuten.”

 

Trenden:

 

 

 

 

SUMMERING

Sammantaget mycket som är bra, men också en del som är oroväckande och annat där det finns att göra. Ca 57% når under 56 mmol/mol i HbA1c, även om HbA1c inte är allt (9) och det kommer en artikel om detta igen så småningom. Det är inte bara att ”ställa ut skorna”, och den utveckling som skett har gjort det på bekostnad av av att mer tid läggs, mer energi krävs och mindre sömn för föräldrar i många fall. Detta finns ingen bra data på, och ofta sägs att människor utan kunskap “men hur fungerade det förr då?”. Det var just det det inte gjorde, fungerade förr. Vi har adderad kunskap och vet att vinsterna är stora att ha bättre värden, för minskad risk för komplikationer på sikt. Att ligga pressat, olika vad detta innebär för olika individer, ger dock liten marginal för oförutsedda händelser.

Statistiken här visar tydligt det jag skriver ofta, det är inte (heller här) svartvitt. Styrka till alla kämpande föräldrar och deras superhjältar till barn. Min uppmaning är: håll ut. I höst kommer den första hybrid closed loop-pumpen till Sverige (Medtronic 670G), och inom två år finns flera självreglerande system på marknaden (från förra året men fortsatt aktuell sammanställning 10). Dessa måste vi ges tillgång till, de är inga botemedel och första generationen kommer vara avsevärt mycket bättre än idag, men även ha stor utvecklingspotential. Industrin jobbar kontinuerligt hårt med vidareutveckling och i princip samtliga system som kommer inom två år uppvisar en time in range, dvs tid mellan ca 4-10 mmol/L, om 70-75%. Brasklapp, oftast motiverade patienter i studier och hittills få försök med barn. Men dessa system kommer förbättra hälsan på både kort och lång sikt, och revolutionera diabetesvården.

 

Referenser:

  1. https://www.ndr.nu/#/knappen
  2. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_Swediabkids_2017.pdf
  3. http://endodiab.barnlakarforeningen.se/vardprogram/forslag-nya-svenska-riktlinjer-for-barn-och-ungdomsdiabetes-del1/
  4. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2016/
  5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/lchf-vid-typ-1-diabetes/
  6. http://care.diabetesjournals.org/content/41/6/1180.long
  7. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/1912-hba1c-g-70-mmolmol-fran-drygt-30-till-13-pa-ett-ar-typ-1-diabetes-skaraborgs-projekt-hissen
  8. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  9. https://www.diabethics.com/forskning-teknik/hba1c-och-genomsnittligt-blodglukos/
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics