Category: Type 2 diabetes

Novos smarta pennor gör comeback

9 March, 2021

Äntligen gör Novo Nordisk smarta insulinsprutor, eller pennor, comeback: NovoPen 6 och NovoPen Echo Plus. De gjorde en entré i smyg i oktober 2018, och jag fann dem ganska snart efter detta inom förmånen på TLV´s hemsida. Novo Nordisk håller hårt i att inte kommunicera något innan produkter finns, det vill säga inte att stressa fram en lansering bara för bra PR som kanske sedan slår tillbaka. Det hedrar dem. Pennorna finns redan nu i Sverige som första land i världen om än tillgången initialt lär vara något begränsad.

BAKGRUND

Efter att jag fann Novo Nordisk NovoPen 6 och Novopen Echo Plus hösten 2018 hos TLV, godkända inom förmånen (läs: gratis för oss med insulinbehandlad diabetes), så beställde jag en till mig själv samt skrev en utförlig artikel om historiken, vilka konkurrenter som fanns och vilka som var på väg (som vanligt klickar du på ”Swedish” till höger ovanför toppbilden för att direkt komma till svensk text: 1). Jag har löpande efterfrågat vad gällande status är till mina kontakter på Novo, dels för att jag själv använder pennor men främst för att ca 73% av vuxna med typ 1 diabetes i Sverige gör det (2) och ca 32% av barnen (3), ej att förglömma alla med insulinbehandlad typ 2 diabetes. I övriga världen är andelen som har just pennor ännu större, inget land har så hög prevalens av tekniska hjälpmedel och inte minst just insulinpump som Sverige, så marknaden för smarta men lite billigare lösningar är enorm. Anmärkningsvärt nog har det inte skett någon större utveckling på många år.

NOVOPEN 6 OCH NOVOPEN ECHO PLUS

Det är alltså exakt samma pennor som nu återlanseras, som gått igenom rigida säkerhetstester helt enligt de krav som finns. Funktioner är minne för senaste dos och hur många enheter man tog, men tanken är många adderade funktioner. Skillnaden mellan de två pennorna är att man med NovoPen 6 har en maxdos om 60 enheter i hela dossteg om 1 enhet och NovoPen Echo Plus 30 enheter med halva dossteg.

I pressmeddelandet från idag (4) nämns de tidigare annonserade samarbetena med Diasend, mySugr (Roche) och LibreLink (Abbott). Tanken är alltså fortsatt att kunna nyttja den app man har för glukosvärden, från sin CGM/isCGM, och allt på ett ställe. När vi är där återstår att se, men enormt glädjande att se att åtminstone pennorna är tillbaka, precis vad jag för övrigt förutspådde i min live för Barndiabetesfonden för sex veckor sedan.

Viktigaste funktioner som jag hämtat mer ur mer slumpmässiga sammanhang i slutna forum finns i min artikel från december 2018, men utöver att ha doser på samma ställe som man ser glukosvärde och ha kompatibiliteten att allt överförs till molnet, exempelvis Diasend eller motsvarande, är starka incitament för. Det vore fantastiskt att även kunna se IOB, hur mycket aktivt insulin som finns i kroppen, och möjligen annat. Det är inte otänkbart att det här kommer inom inte allt för lång tid.

KONKURRENTER

Det som skett efter min artikel skrevs i december 2018 är flera positiva saker.

Medtronic köpte amerikanska Companion sommaren 2020, köpesumman okänd. Companion saluförde den smarta pennan InPen, som var kompatibel med flera insulin och de hade en egen app. Vad som sker är oklart men Medtronic har naturligtvis tankar med uppköpet och avsikten är knappast att låta produkten falla i glömska 5.
Eli Lilly hade pennor med minnesfunktion för många år sedan, HumaPen Memoir, men de försvann från marknaden. Det har ryktats om att även de avser lansera nya, smarta pennor och ryktena stärks utan att ännu vara bekräftade. 2021 sägs vara året då de väl lanseras, återstår att se 6.
Bigfoot Biomedical är ett nytt företag som startades av idel entreprenörer och tunga namn inom diabetesvärlden, bland annat Jeffrey Brewer som var tidigare president och VD för JDRF. Bigfoot köpte insulinpumpstillverkaren Asante’s pump och utvecklar två system: dels ett eget closed loop-system men de är ensamma om att även använda tekniken och parallellt utveckla en smart penna, Bigfoot Unity. Systemet använder Freestyle Libre och Abbott har även investerat stort i Bigfoot, jag skrev om Bigfoot bland annat här 2018 7. Företaget lämnade en ansökan i mitten av 2020 till amerikanska FDA, USA’s läkemedels- och livsmedelsmyndighet, gällande Unity så produkten bör vara nära lansering 6.

SUMMERING

Pennorna finns redan inom förmånen och är beställningsbara. Klokt är dock att inte alla i landet rusar till sin sköterska eller läkare idag, betänk att många mottagningar är underbemannade. Vänligen observera att nedan är artikelnummer från TLV (8, 9) regionerna kan ha andra interna artikelnummer.

Likt jag skrev 2018 vidhåller jag idag, det är å ena sidan så oerhört märkligt att det inte skett någon utveckling över huvud taget inom området smarta pennor. Ingen skugga över någon enskild, tvärtom. Men vi måste glädjas att det de facto sker, jag är helt övertygad om att smarta pennor kommer göra succé då funktionaliteten utökats i linje med vad som efterfrågas, och resultatet kommer synas på våra målvärden. Bättre Time In Range, tid inom målområdet (oftast 4-10 mmol/L), kanske bättre HbA1c och färre som har höga värden, om än den sista kategorin är svårare då det ofta inte hjälper med alla hjälpmedel i världen. Det behövs flera åtgärder där. Allt blir oavsett hela tiden lite bättre om än inget botemedel. De här pennorna är hett efterlängtade.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risk with COVID-19 and diabetes part 3

26 February, 2021

An update regarding diabetes and risk for severe COVID-19 infection or death in Sweden. For the third time in a year I purchased unpublished data from government agency Swedish National Board of Health and Welfare. In short, all available data shows that there is an increased risk if having type 2 diabetes and metabolic syndrome, comorbidities, complications and high HbA1c. Interesting is that the risk if having autoimmune diabetes/type 1 diabetes seems to be similar to the population overall, except if having high HbA1c and mentioned factors for type 2 diabetes which might increase the risk. Important take away is, as an opposite to the majority of all media headlines, even though the relative risk is increased if having type 2 diabetes the absolute is still low as we know today.

BACKGROUND

SARS-CoV-2 is the new virus we have learned about the past year and COVID-19 is the infection it might cause for some. My personal interest for this virus was huge already in February since major headlines came from China that mentioned the association that was seen with diabetes as a risk factor. After direct communication with several researchers in China, knowing the situation of type 1 diabetes (very low prevalence) and in March when Italy was severely affected I had frequent contact with government agency ISS, researchers and MD’s there too, it was clear that this was mostly of concern for people with type 2 diabetes.

I have published four comprehensive articles as well as shared hundreds at my social media (1), that shows that people with diabetes are not per se at risk for severe disease or death by COVID-19, at least here in Sweden. Sweden has the second highest incidence of type 1 diabetes, or autoimmune diabetes, in the world, next after Finland. My articles in chronological order, first about the immune system in diabetes 2. The second is from the 7^th of May and that is about risk from a Swedish perspective, 3. Later in May a paper from NHS got a lot of international attention 4. The paper is now reviewed and published in The Lancet, nothing has changed though naturally, 5. And my latest update regarding Sweden from August 2020 6.

NEW DATA

As of the 25^th of February 12,898 people have died in Sweden of COVID-19. The cause of death certificates are analyzed accordingly and today that number is 11,717. Of those, 3,538 had diabetes (30.28%) and separated as the picture below.

So 1.26% of the deaths had type 1 diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%. 27.36% of those who died had type 2 diabetes compared to a Swedish prevalence of about 4% in the population of 10 million people (known prevalence, 7). Important to also look at the absolute numbers, 3,206 people with type 2 diabetes have died, of 400,000 people with the disease. 148 people with type 1 diabetes died, of 56,000 with the disease. Important is also to note that of the 148 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 113 people (76%) were 75 years and above and 137 people above 65 years (93%). Of the deaths with type 2 diabetes 2,549 people were above 75 years (79%) and 3,034 were above 65 years (95%).

Average age of death for all people is 83 years, 91% of the people that have died are above 70 years and 85% of all people that died had a least one comorbidity, 62% had more than two diseases. All lives lost is a tragedy of course.

People are different and all diabetes are heterogeneous as well, there are differences in health care and the access to technology between countries, on top of socioeconomic factors and others. I think it’s important to show that not all people with diabetes are at risk, at least in Sweden. There are obviously differences that explains deviations and the different results in studies around the world.

The Swedish data I show here don’t tell us anything about comorbidities, just deaths in people that had diabetes. We do have a unique cause of death register as well as a unique patient register for people with diabetes that includes almost all people. So we do have a very good picture of people that have diabetes and people that dies.

SUMMARY

In short, people with diabetes are not per se immunocompromised, risk factors are comorbidities, complications, obesity, eventually higher A1c over time and duration of the disease. The influence of these factors and how each contribute, if at all, we don’t know yet. Several studies are currently evaluating this and some actually looking into the old hypothesis whether people with autoimmune diabetes with certain control might have an efficient immune system that actually offer some kind of protection against severe COVID-19. Personally I’m convinced that is the case.

Now most of us look forward to vaccines, here my new article about the vaccines approved in the European Union currently 8.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

För majoriteten av mina läsare i Norden råder det inga oklarheter kring hur det ser ut gällande risk för svår sjukdom och död av COVID-19 om man har diabetes, om än ingen kan avgöra detta på individnivå till fullo. Men det finns fortsatt en del som är osäkra, jag kanske inte kan lugna dem eller ge dem de svar de träget önskar, men jag gör ett försök. Här är min femte artikel under året med pandemin, och jag har åter köpt ut statistik från Socialstyrelsen. Senast jag gjorde detta var i slutet av augusti, då hade vi ca 6000 dödsfall med COVID-19 i Sverige, nu har vi tyvärr dubbelt så många. Faktum kvarstår i allra högsta grad gällande diabetes: det finns en ökad risk om man har typ 2 diabetes och metabola syndromet, samsjuklighet, komplikationer och högre HbA1c möjligen. Status för autoimmun diabetes (typ 1 diabetes) är att risken i princip är samma som för befolkningen i stort förutom nämnda faktorer för typ 2 diabetes. Viktigt är även att komma ihåg är att även om den relativa risken är ökad vid typ 2 diabetes är den absoluta risken låg.

BAKGRUND

SARS-CoV-2 är ett virus som vi alla nu lärt oss kan orsaka en infektion som kallas COVID-19. För mig personligen var intresset för viruset stort tidigt, med anledning av att det från Kina nämndes att många som avled hade diabetes samt att virus är ett intresse med anledning av att vi idag vet att coxsackievirus har en roll i utvecklingen av autoimmun diabetes 1 och 2. Efter direktkommunikation med forskare i Kina tidigt i februari och medvetenhet sedan länge om att Kina tillhör länderna med lägst incidens av autoimmun diabetes, samt att jag då Italien i mars drabbades hårt hade kontakt med italienska myndigheter, läkare och forskare, stod det klart att detta primärt handlade om typ 2 diabetes.

Jag har publicerat fyra artiklar likväl postat hundratals inlägg på mina sociala medier (3) som visat att inte personer med diabetes per se löper ökad risk för svår sjukdom eller död av COVID-19, åtminstone inte i Sverige. Mina artiklar i kronologisk ordning, first en omfattande om immunförsvaret vid diabetes 4. Den andra från den sjunde maj handlar om risken ur ett svensks perspektiv och detta var första gången jag köpte statistik från Socialstyrelsen, 5. Senare fick en studie från Storbritannien stor internationell uppmärksamhet och helt katastrofala krigsrubriker 6. Den granskades vetenskapligt och publicerades senare i The Lancet, inget som förändrade saken alls dock 7. Och min senaste med nya siffror från Socialstyrelsens dödsorsaksregister från augusti 8.

NY DATA

Per 25 februari har 12 898 personer avlidit i Sverige med COVID-19. Socialstyrelsen analyserar löpande dödsorsaksintygen och hittills har 11 717 av dessa dödsfall analyserats. Av dessa hade 3 538 personer diabetes (30,28%) och separerat enligt bilden.

Så 1,26% av dödsfallen hade alltså typ 1 diabetes/autoimmun diabetes jämfört med en prevalens av sjukdomen om 0,6%. 27,36% av de som avlidit hade typ 2 diabetes jämfört mot prevalensen om ca 4% av vår befolkning (känd prevalens enligt Nationella Diabetesregistret, NDR, 9). Viktigt att även titta på absoluta dödstal, 3 206 personer med typ 2 diabetes har avlidit, av över 400 000 personer i landet med sjukdomen. 148 personed med typ 1 diabetes/autoimmun diabetes har avlidit, av 56 000 personer med sjukdomen. Tittar ni på åldern på de som avlidit och hade autoimmun diabetes så var 113 personer (76%) över 75 år och 137 personer över 65 år (93%). Av de som avlidit och hade typ 2 diabetes så var 2 549 personer över 75 år (79%) och 3 034 personer över 65 år (95%).

Medelålder för alla som hittills avlidit är enligt Folkhälsomyndighetens senaste veckorapport 83 år (https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/statistik-uppfoljning/smittsamma-sjukdomar/veckorapporter-covid-19/2020/covid-19-veckorapport-2021-vecka-6-final.pdf), 91% av alla som hittills avlidit i Sverige är över 70 år och 85% har minst en underliggande sjukdom, 62% har två underliggande sjukdomar (https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistik-om-covid-19/statistik-over-antal-avlidna-i-covid-19/). Alla förlorade liv är naturligtvis en tragedi.

Människor är olika och diabetes är heterogena sjukdomar, det skiljer sig mellan sjukvården runt världen och tillgången på tekniska hjälpmedel och läkemedel likväl, utöver socioekonomiska skillnader och annat. Det är viktigt att visa att fortsatt inte alla med diabetes löper ökad risk för svår sjukdom eller att dö, åtminstone inte i Sverige. Det finns förklaringar till att de studier och rapporter som kommer från andra länder visar ett annat scenario för de med diabetes.

Den svenska datan jag visar säger inget om samsjuklighet hos de med diabetes som avlidit. Vi har dock ett världsunikt diabetesregister och Socialstyrelsens dödsorsaksregister är unik likväl.

SUMMERING

I korthet så nej, personer med diabetes har inte per se ett nedsatt immunförsvar, riskfaktorer är samsjuklighet, komplikationer, övervikt, möjligen att högre HbA1c över längre tid har betydelse och lång sjukdomsduration. Varje faktors eventuella inflytande och vikten av dem vet vi inte idag. Flera studier tittar nu på detta och en del studerar även den gamla hypotesen om att personer med autoimmun diabetes med någon form av kontroll möjligen har ett väldigt effektivt immunförsvar som skulle kunna innebära ett skydd mot svår sjukdom och död av COVID-19. Jag är fortsatt personligen helt övertygad om att så är fallet.

Nu kan vi se fram emot vaccinen som rullas ut, jag skrev nyligen om de som hittills är godkända inom EU relaterat till diabetes 10. Igen – försök att inte drabbas av panik men lyssna på rekommendationerna.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

COVID vaccines in the European Union

19 February, 2021

As of today, the 19^th of February 2021, there are three vaccines against SARS-CoV-2 that may cause the infection called COVID-19 approved in the European Union. Many have asked me whether they are tested in people with diabetes and yes, all are. But none of the companies have made a safety subgroup analysis so we don’t know if any difference in side effects. Important to remember is that the serious adverse events are very rare. Vaccine is our only hope, so we don’t have any choice. All that can should get vaccinated.

The last weeks, following European approval of vaccines against SARS-CoV-2 that may cause the infection called COVID-19, I have received many questions from worried people about the efficacy in people with diabetes as well as side effects. I (think I) have responded to all, and perhaps there are more wondering the same thing. So, here I summarize information about vaccines approved in the European Union in people with diabetes. I have to be clear that we don’t know all: people with diabetes were included in all trials from Pfizer-BionTech, Moderna and AstraZeneca but there are no data available of side effects in subgroups. This is the no. 1 question people address to me. I suppose the reason is simply that the development has been done in record speed. At the other hand, all drugs may have side effects for some.

These are the three different vaccines approved in the EU so far.

Pfizer-BioNTech

Name of the vaccine: Comirnaty.

Type of vaccine: mRNA. All vaccines aim to teach the immune system about a specific virus and act when necessary. Some useful links that explains mRNA technology 1, 2.

Study group: 43,448 people, age 16 and older (actually more as of today, adding people continuously). 21,720 received the vaccine and 21,728 placebo. Among 36,523 participants who had no evidence of existing or prior SARS-CoV-2 infection by the time of the immunizations, there were 170 cases of COVID-19 observed with onset at least 7 days after the second dose; 8 cases occurred in vaccine recipients, and 162 in placebo recipients, corresponding to 95.0% vaccine efficacy.

People with diabetes: 8,4% had diabetes, of those who received the vaccine 99 had diabetes with chronic complications and 1,473 without chronic complications, in the placebo group 113 and 1,478 respectively. Comment in the paper: “There were no meaningful clinical differences in overall vaccine efficacy in participants who were at risk of severe COVID-19 including those with 1 or more comorbidities that increase the risk of severe COVID-19 (e.g. asthma, body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2, chronic pulmonary disease, diabetes mellitus, hypertension).”

Side effects: Serious adverse events were similar in the vaccine and placebo group, 0,6% and 0.5% respectively. From the paper in the NEJM: “Few participants in either group had severe adverse events, serious adverse events, or adverse events leading to withdrawal from the trial. Four related serious adverse events were reported among BNT162b2 (comment: this is the vaccine) recipients (shoulder injury related to vaccine administration, right axillary lymphadenopathy, paroxysmal ventricular arrhythmia, and right leg paresthesia). Two BNT162b2 recipients died (one from arteriosclerosis, one from cardiac arrest), as did four placebo recipients (two from unknown causes, one from hemorrhagic stroke, and one from myocardial infarction). No deaths were considered by the investigators to be related to the vaccine or placebo. No Covid-19–associated deaths were observed.”

Picture from the EMA document below, please note that this is for the whole study group and not separated for people with diabetes.

EMA document at approval 3.
Paper in The New England Journal of Medicine December 31^st 2020, 4. Supplementary appendix to this study 5.
Press release December the 10^th 6.
Rolling update from Pfizer 7.

Moderna

Name of the vaccine: COVID-19 vaccine Moderna.

Type of vaccine: mRNA. All vaccines aim to teach the immune system about a specific virus and act when necessary. Some useful links that explains mRNA technology 1, 2.

Study group: 30,420 people, age 18 and older. Of those, 14,134 received the vaccine and 14,073 placebo. There were 11 COVID‑19 cases in the Moderna COVID‑19 Vaccine group and 185 cases in the placebo group, with a vaccine efficacy of 94.1%.

People with diabetes: In the first major scientific paper 30,151 people were included, of those 2,875 have type 1 diabetes, type 2 or gestational (9.5%) and 1,435 received the vaccine. Comment in the paper: “Additionally, subgroup analyses of the primary efficacy endpoint showed similar efficacy point estimates across genders, ethnic groups, and participants with medical comorbidities associated with high risk of severe COVID-19”. This is though indeed interesting. In the supplementary appendix Moderna shows details about 30 people in the placebo group that got severe COVID-19. Of these, 67% (20 people) had either chronic lung disease, severe obesity, cardiac, diabetes, hypertension and/or asthma. Please compare this with the 11 people in the vaccine group that got COVID-19, even though we don’t know whether they had diabetes there were no severe COVID-19 in any of those who received the vaccine (page 39 and 40 in the appendix).

Side effects: Serious adverse events were similar in the vaccine and placebo group, 0,6%. From the paper in the NEJM: “The frequency of unsolicited adverse events, unsolicited severe adverse events, and serious adverse events reported during the 28 days after injection was generally similar among participants in the two groups (Tables S8 through S11). Three deaths occurred in the placebo group (one from intraabdominal perforation, one from cardiopulmonary arrest, and one from severe systemic inflammatory syndrome in a participant with chronic lymphocytic leukemia and diffuse bullous rash) and two in the vaccine group (one from cardiopulmonary arrest and one by suicide).”

Picture from the EMA document below, please note that this is for the whole study group and not separated for people with diabetes.

EMA document at approval 8.
Paper in The New England of Journal of Medicine 9.
Supplementary appendix to the above 10.
Press release Moderna 11.

Quite cool side note: Robert “Bob” Langer is one of persons behind Moderna, he is also one of the guys heavily involved working for a cure for insulin-dependent diabetes as a founder of Sigilon 12. One of the most awarded researchers in the world but he seems to be very humble, always replies my emails within no time actually, 13.

AstraZeneca

Name of the vaccine: COVID-19 Vaccine AstraZeneca.

Type of vaccine: As a different to the two vaccines’s above, this uses a replication-deficient chimpanzee viral vector based on a weakened version of a common cold virus (adenovirus). Simple to understand explanations 14, 15.

Study group: In the studies 11,636 people participated, age 18 and older. Of those, 5,807 received the vaccine and 5,829 received placebo or another safe vaccine. AstraZeneca used a common vaccine against Meningococcal disease, MenACWY, as a comparator vaccine rather than a saline placebo to maintain masking of participants who had local or systemic reactions (16). There were 30 COVID‑19 cases in the vaccine group and 101 cases in the vaccine/placebo group, with a vaccine efficacy of 70.4%. As probably many have seen headlines about, the vaccine seems to be more efficient with a smaller dose. They had subgroups where some participants received two standard-dose vaccines, there the vaccine efficacy was 62.1%, whereas in those who received a low dose as their first dose of vaccine, efficacy was higher at 90.0%.

People with diabetes: Together in all studies there were 270 people (2.3%) with type 1 diabetes, type 2 or other forms. Of those half (135 people) received the vaccine. Comment in the expanded EMA document below: “Participants who had one or more comorbidities had a vaccine efficacy of 58.3% [95% CI: 33.6; 73.9]; 25 (1.2%) vs 60 (2.9%) for COVID-19 Vaccine AstraZeneca (N=2,068) and control (N=2,040), respectively; which was similar to the vaccine efficacy observed in the overall population.” Interestingly, I briefly read the Global Statistics Analysis Plan and at page 502 AstraZeneca wrote about the inclusion criteria “HbA1C will be done on all participants, and those with an abnormal result will be referred for further medical care, but remain eligible for study enrolment. (All Groups)”. That means it might have been some people with higher A1c in the study, but I don’t know that for sure, 17.

Side effects: 175 severe adverse events occurred in 168 participants, 84 events in the ChAdOx1 nCoV-19 group and 91 in the control group. Three events were classified as possibly related to a vaccine: one in the vaccine group, one in the control group, and one in a participant who remains masked to group allocation.Ten people in the control group were hospitalized due to severe COVID-19, two of them had severe COVID-19 and one person died. Two in the vaccine group got COVID-19, but one case on the day of the first vaccination and one case 10 days after the first dose.

Picture from the EMA document below, please note that this is for the whole study group and not separated for people with diabetes.

EMA approval 18.
Paper in The Lancet 19.
Supplementary appendix from above paper 20.
AstraZeneca’s press release 21.
A new study from BMJ a few days ago suggest it’s not the dosing level that has the greatest impact on the efficacy of the vaccine but the interval. With an interval of 12 weeks or more the efficacy was 82.4%. Interesting 22.

A summary for all approved vaccines by the European Medicines Agency, 23.

CHILDREN

All companies are enrolling studies in children too, Moderna already started. Here a summary 24. Pfizer announced the 18^thof February a study in pregnant women but also more details about an evaluation in children age 5-11 in “the coming months” and children younger than 5 later in 2021, 25.

SUMMARY

In March a year ago I wrote one of my most read articles, about the immune system in people with diabetes. In short, people with diabetes are not per se immunocompromised, risk factors are comorbidities, complications, obesity, eventually higher A1c over time and duration of the disease. The influence of these factors and how each contribute, if at all, we don’t know yet. My series of articles 26, 27, 28, 29.

Currently we don’t know all about the approved vaccines in EU for people with diabetes, but we know at least something. The available data are no cause for particular concerns for us, time will tell us more naturally. All of us should see the light in the end of the tunnel and we are eager for going back to some kind of normal life, meet family and friends we haven’t met for a while. Me too. So just vaccinate whenever you get a chance.

I intend to update this as a living document, and will include the coming, approved vaccines. Currently three vaccines are under evaluation by EMA, from Janssen-Cilag International N.V, CureVag and Novavax 30.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Idag den 19 februari 2021 finns det tre godkända vaccin mot SARS-CoV-2, viruset som kan orsaka infektionen COVID-19, i EU. Jag har fått mycket frågor från människor om de här vaccinen om man har diabetes, om skäl för mer oro, om de är testade på personer med diabetes etc. Antagligen på grund av att detta gått rekordsnabbt och bristen på svar/information är utbrett. Och ja, alla företag har haft människor med diabetes inkluderat i sina stora studier, dock har ingen gjort mer analyser på subgrupper med vissa sjukdomar, typ diabetes. Så vi vet inte om det är någon skillnad gällande biverkningar, tillika har det inträffat exceptionellt få allvarliga biverkningar/incidenter, så med det sagt finns inga skäl till ökad oro även om alla mediciner inklusive vaccin kommer med risk för biverkningar. Vaccin är oavsett vårt enda hopp, så alla som kan bör vaccinera sig då chans ges.

Dessa tre vaccin är de som är godkända inom EU hittills.

Pfizer-BioNTech

Vaccinets namn: Comirnaty.

Typ av vaccin: mRNA. Alla vaccin syftar till att lära upp immunförsvaret om ett specifikt virus för att agera om nödvändigt. mRNA-vaccin är nya och jag har tyvärr inte funnit några bra svenska sidor som förklarat detta på ett lättförståeligt sätt, här två amerikanska dock 1, 2.

Försöksgrupp: 43 448 personer i åldern 16 år och uppåt (i själva verket fler, studien är pågående och fler personer adderas löpande), 21 720 fick vaccinet och 21 728 placebo. Bland 36 523 av dessa deltagare som inte visat sig ha haft SARS-CoV-2 tidigare observerades 170 fall av COVID-19 minst sju dagar efter den andra dosen vaccin: 8 hos vaccinerade personer och 162 i placebogruppen vilket gav det resultat många av er redan sett, vaccinet har 95% effektivitet.

Personer med diabetes: 8,4% av deltagarna hade diabetes, av de som fick vaccinet hade 99 personer diabetes med kroniska komplikationer och 1 473 inga komplikationer, i placebogruppen motsvarande 113 och 1 478 personer. Kommentar från den stora studien: “det fanns ingen betydelsefull klinisk skillnad gällande vaccinets effektivitet överlag hos deltagare som löpte risk för COVID-19 inkluderat de med en eller flera sjukdomar som riskerar öka risken för svår sjukdom (exempelvis astma, BMI ≥ 30 kg/m2, kronisk lungsjukdom, diabetes, högt blodtryck).”

Biverkningar: Allvarliga biverkningar skiljde sig inte mellan gruppen som fick vaccin eller placebo, 0,6% respektive 0,5%. Från studien i NEJM: “Få deltagare i båda grupperna drabbades av biverkningar, allvarliga biverkningar eller biverkningar som ledde till att de fick avbryta studien. Fyra allvarliga biverkningar inträffade i gruppen som fick vaccin (axelskada relaterat till administration av vaccinet, svullen lymfkörtel i armhålan, någon form av hjärtrytmrubbning och en känselnerv som kom i kläm i ett ben). Två personer i vaccingruppen avled (en av någon form av åderförkalkning/åderförfettning och en av hjärtstopp) och fyra i placebogruppen (två av okända orsaker, en av av hjärnblödning och en av av hjärtinfarkt). Inga av dödsfallen kopplas till varken vaccinet eller placebo av forskarna. Inga dödsfall av COVID-19 inträffade.”

Bilden över biverkningar kommer från Läkemedelsverket och gäller hela gruppen, dvs inte de med diabetes specifikt. 3.

EMA’s dokument vid godkännandet 4.
Studien i The New England Journal of Medicine 31 december 2020, 5.
Bilagor till ovan studie 6.
Pressmeddelande den 10 december 7.
Här uppdaterar Pfizer löpande om studien 8.

Moderna

Vaccinets namn: COVID-19 vaccine Moderna.

Typ av vaccin: mRNA. Alla vaccin syftar till att lära upp immunförsvaret om ett specifikt virus för att agera om nödvändigt. mRNA-vaccin är nya och jag har tyvärr inte funnit några bra svenska sidor som förklarat detta på ett lättförståeligt sätt, här två amerikanska dock 1, 2.

Försöksgrupp: 30 420 personer, 18 år och uppåt. Av dessa fick 14 134 vaccinet och 14 073 placebo. Resulatet var 11 fall av COVID‑19 i gruppen som fick Modernas COVID‑19 och 185 fall i placebogruppen, vilket ger en effektivitet för vaccinet om 94,1%.

Personer med diabetes: I den första stora vetenskapliga publikationen inkluderas 30 151 personer, av dessa hade 2 875 personer antingen typ 1 diabetes (autoimmun diabetes), typ 2 diabetes eller graviditetsdiabetes (9,5%) och 1 435 personer fick vaccin. Kommentar i studien: “I tillägg, analyser av effektivitet i subgrupper visade samma resultat för olika kön, etnicitet och deltagare med samsjkuklighet och högre risk för svår COVID-19.” Det här är även intressant. I bilagorna till studien visar Moderna detaljer om de 30 personer i placebogruppen som drabbades av svår COVID-19, av dessa hade 67% (20 personer) antingen kronisk lungsjukdom, grav övervikt, hjärtfel, diabetes, högt blodtryck och/eller astma. Jämför då detta med de 11 personer i vaccingruppen som fick COVID-19, även om vi inte vet om de hade diabetes eller ej så fanns alltså inga fall med svår COVID-19 i gruppen som fick vaccin över huvud taget (sida 39 och 40 i bilagan nedan).

Biverkningar: Allvarliga biverkningar var lika ovanliga i båda grupperna, 0,6%. Från studien i NEJM: “Frekvensen av oönskade biverkningar och mer allvarliga biverkningar som rapporterades de första 28 dagarna efter injektion var överlag motsvarande i grupperna (tabell S8 till S11). Tre dödsfall inträffade i placebogruppen (ett av någon typ av perforering i buken, ett av hjärtstopp och ett av en mycket svår inflammation hos en patient med leukemi) och två i vaccingruppen (ett av hjärtstopp och ett suicid),”

Bilden kommer från Läkemedelsverket, 9.

EMA’s dokument vid godkännandet 10.
Studien i The New England of Journal of Medicine 11.
Bilagor till ovan 12.
Pressmeddelande från Moderna 13.

Kuriosa: Robert “Bob” Langer är en av personerna bakom Moderna, han är även en av grundarna av Sigilon som är att de företag som kommit längst gällande stamceller som presumtivt botemedel för insulinbehandlad diabetes 14. Sannolikt en av världens mest prisbelönta forskare men som verkar stå stadigt på jorden, han besvarar alltid mina mail vänligt och blixtsnabbt, 15.

AstraZeneca

Vaccinets namn: COVID-19 Vaccine AstraZeneca.

Typ av vaccin: Som en skillnad mot de två ovan är detta ett så kallat vektorvaccin, här finns en bra förklaring hos Läkemedelsverket 16.

Försöksgrupp: I studien inkluderades 11 636 personer, från 18 år och uppåt. Av dessa fick 5 807 personer vaccin och 5 829 placebo eller ett annat säkert vaccin. AstraZeneca använde i delar av studien ett vanligt vaccin mot meningokocker, MenACWY, som ett jämförande vaccin istället för det annars vanligaste förekommande salin som är en saltlösning. Det här var för att det skulle vara svårare att urskilja vem som de facto fått vaccin och som kanske fick en lokal reaktion av COVID-vaccinet, det kan de ha fått även av meningokock-vaccinet (17). Det fanns 30 fall av COVID-19 i vaccingruppen och 101 i gruppen som fick placebo/meningo-kockvaccinet, vilket ger en effektivitet om 70.4%. Som flera har läst i media verkar vaccinet vara än mer effektivt med lägre dos. I studien fanns subgrupper där vissa fick två standarddoser och där var effektiviteten 62,1%, medans det hos de som fick en mindre första dos var en effektivitet om 90,0%.

Personer med diabetes: Sammantaget i alla studier var det 270 personer (2,3%) med antingen typ 1 diabetes, typ 2 eller andra former. Av dessa fick hälften, 135 personer, vaccinet. Kommentar från EMA’s dokument nedan: “Hos deltagare med en eller flera sjukdomar hade vaccinet en effektivitet om 58,3% [95% CI: 33.6; 73.9]; 25 (1.2%) vs 60 (2.9%) vilket motsvarar effektiviteten hos gruppen i övrigt.” Observera att dessa siffror för effektivitet är något lägre för att det är en subgrupp som analyserats, effektiviteten för hela studien är den jag nämner i stycket ovan. Men viktigt att känna till då de faktiskt nämner det här är att detta vaccin alltså är lika bra. En intressant parentes, jag skummade ett omfattande dokument som handlar om hela planen innan studierna och innehåller en mängd analyser och kriterier, där nämns bland annat om HbA1c på sidan 502 att “HbA1c-test tas på alla deltagare, och de med onormalt värde kommer hänvisas till sjukvården men tillåts fortsatt delta i studien.” Det betyder alltså rent spekulativt att det kan ha funnits personer med högre HbA1c i studien men det vet jag inte 17.

Biverkningar: 175 allvarliga biverkningar inträffade hos 168 personer, 84 i vaccingruppen och 91 i kontrollgruppen. Tre incidenter klassficeras som möjligen relaterat till vaccinet: ett i vaccingruppen, ett i kontrollgruppen och ett hos en deltagare med fortsatt maskerad tillhörighet. Tio personer i kontrollgruppen hamnade på sjukhus med svår COVID-19, två var allvarligt sjuka och en avled. Två i vaccingruppen fick COVID-19, men en samma dag som första vaccinationen och en 10 dagar efter första sprutan.

Bilden kommer från Läkemedelsverket, 18.

EMA’s dokument vid godkännadet 19.
Studien i The Lancet 20.
Bilagor till ovan studie 21.
AstraZeneca’s pressmeddelande 22.
En helt ny studie som bara är ett par dagar gammal lyfter en hypotes gällande effektiviteten, att det inte är dosen som har betydelse utan när de ges – intervallet mellan. Med ett intervall om 12 veckor eller mer var vaccinet än mer effektivt med 82,4%, intressant. 23.

Här en summering från EMA om alla hittills godkända vaccin, 24.

BARN

Alla företag jobbar febrilt med att göra studier även på barn, Moderna har redan startat. Här en summering 25. Pfizer annonserade den 18 februari att de gör en studie på gravida kvinnor men de berättade även mer om studier på barn i åldern 5-11 år “kommande månader” men även ännu yngre barn än 5 år senare under 2021, 26.

SUMMERING

I mars för ett år sedan kom en av mina hittills unde fem år mest lästa artiklar, som handlade om immunförsvaret vid diabetes. I korthet visade jag att att personer med diabetes inte alls per se har nedsatt immunförsvar, riskfaktorer är främst samsjuklighet, komplikationer, övervikt, möjligen högre HbA1c över tid och lång sjukdomsduration. Vikten av dessa faktorer var för sig och kombinationen av dem vet ingen idag. Det har även initierats flera studier som jag skrivit många gånger, om den gamla hypotesen att vi med autoimmun diabetes (typ 1) med förhållandevis bra “kontroll” har ett mycket effektivt immunförsvar. Det här har jag själv diskuterat med flera av världens främsta forskare i ett års tid, och jag medhåll av flera av dem. Vi vet ännu inte men vi kommer nu äntligen få svaret inom ett år eller sannolikt fler. Min serie av artiklar om COVID-19 från 2020 27, 28, 29, 30.

För närvarande vet vi inte allt om vaccinen som är godkända inom EU för specifikt personer med diabetes, men vi vet en hel del. Den data som finns tillgänglig ger ingen anledning till oro för oss, och med tiden kommer kunskap adderas. Alla är less det här viruset och ser förhoppningsvis någon form av ljus i tunneln som inte är tåget, och vill återgå till någon form av normalt liv med att träffa familj och vänner vi inte träffat på ett tag. Jag också. Så nu ser vi fram emot att det blir vår tur med vaccinering, ta den chansen snälla.

Jag avser att ha detta som ett levande dokument och uppdatera det efterhand det tillkommer nya vaccin och information. För närvarande är tre vaccin under utredning av EMA, från Janssen-Cilag International N.V, CureVag och Novavax 31.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som har gjort en QR-kod till mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app eller skriver numret 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Viacyte with a new approach

4 February, 2021

In 2014 Viacyte from San Diego started a human clinical trial with their encapsulation module called VC-01, today named PEC-Encap. They used hESC (human embryonic stem cells, 1) that develops to functional beta cells after they are put in their capsule. Viacyte were ahead of competitors but has also faced challenges, these are eventually solved since they now announce a new trial in humans. This is very exciting news after a period of silence.

BACKGROUND

I have many articles about stem cell therapy as well as research in the field of etiology, some can be found here 1, 2, 3, 4 and if searching for stem cells at my Facebook page you find shared articles as well 5.

I shared the exciting news from Viacyte in 2014 everywhere here in Sweden. This was the first trial with hESC derived beta cells as a potential cure for insulin dependent diabetes, the third with hESC approved in approved in USA and the sixth in the world by then. 19 patients were included with two different versions of PEC-Encap (sizes), VC-01-20 and VC-01-250. Low levels of engraftment due to a foreign body giant cell response was observed but the cells survived, proliferated and matured to cells capable of producing insulin and other hormones (6). The trial was paused and improvement has been made as Viacyte have been making product improvements in collaboration with W.L. Gore & Associates. In September 2018 Swiss CRISPR Therapeutics and Viacyte announced a collaboration for gene-edited stem cell therapy (7).

Viacyte have several different projects ongoing. PEC-direct is a encapsulation for high risk patients with type 1 diabetes that for example have hypoglycemia unawareness, PEC-Encap is a more robust pouch with the goal of eliminating the need for long-term immunosuppression and the latest, PEC-QT which is the result from the collaboration with CRISPR Therapeutics. The latter is the same pouch as PEC-Direct but have gene editing, immune-evasive cells and Viacyte don’t expect them to be rejected by the immune system as well as no need for immunosuppression. 8

THE TRIAL

Yesterday Viacyte reported the first patient have been implanted in a Phase 2 study with the PEC-Encap. The encapsulation system was developed together with W.L Gore & Associates Inc, “to improve engraftment, cell survival, and overall function by mitigating the foreign body host response and providing protection from immune rejection”. They will use pluripotent stem cells that are differentiated to pancreatic cells (not just beta cells but alpha cells that produce glucagon and other cells as well), same as in the previously studies. Viacyte has aimed to avoid immunosuppressants in previous trials but not yet done this in humans. In this trial they will not have anti-rejection drugs, very interesting to follow.

The study arms are:

Cohort 1 enrolls up to 30 patients that will get up to ten VC-01 sentinels, or ten PEC-Encap. Primary outcome: The percentage of graft cells present at post-implant time points relative to pre-clinical models. Time Frame: Up to 26 weeks.
Cohort 2 with up to additional 40 patients. Up to twelve units implanted of which up to nine (9) are VC-01-DF (dose-finding) implants and the rest are VC-01 sentinels. Primary outcome: The change in AUC (9) from baseline to Week 26 in C-peptide (10) during 4-HR MMTT. This means they will evaluate the cells efficacy in secreting insulin.

Viacyte are currently recruiting participants, if you live in USA you can see if you are eligible here 11. Their press release can be found here 12.

SUMMARY

Several projects are currently ongoing, the competition is obviously huge since the day we have a solution that works it will not be for free. As I wrote in the article about Vertex also heading to human clinical trials (13), there are several interesting ideas at other places, sometimes more experimental though.

I think we should re-evaluate our wishes for a cure, or rather the time fram. Most probably we will see the first solution not far away in the future: stem cells, with or without a capsule and with immunosuppression for very few patients. Next step eventually encapsulated stem cell derived beta cells without immunosuppression, that won’t last that long and we still need to monitor blood glucose. The viable cure for all where the researchers can control our immune system, we go to a clinic and get new beta cells, avoid immunosuppression, get rid of all technology and never have to think about the disease again, seems more far away. Until that, we will see many smart solutions in technology, and drugs as a smart insulin 14. Nevertheless, all progresses are beyond welcome and if this would have been simple it would have been solved many years ago. Everything is getting better, baby steps. Meanwhile I’m here following everything in this field and I have dialogues with all these researchers, sometimes they actually send my press releases before I’ve found the information. Stay tuned. Fingers crossed.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Viacyte testar en ny approach mot ett botemedel för autoimmun diabetes

2014 så startade Viacyte från San Diego i Kalifornien ett försök på människor med sin egenutvecklade kapsel som kallades VC-01, idag PEC-Encap. De använde hESC (humana embryonala stamceller 1) som utvecklas till fullt fungerande betaceller I kapseln. Viacyte hade ett stort försprång mot alla andra aktörer men mötte också problem, dessa ska nu vara åtgärdade efter ett par års paus då de nu annonserar nytt försök på människor. Det här är onekligen spännande.

BAKGRUND

Jag har en uppsjö av artiklar i detta mitt favoritämne, tillsammans med etiologi för sjukdomen, här en del av dessa 1, 2, 3, 4 och om du söker på stamceller finner du massor jag delat och inte egna artiklar allena 5.

Hösten 2014 delade jag nyheten från Viacyte överallt i Sverige, ingen människa jag stötte på hade någonsin hört talas om företaget. Detta var det första försöket med av hESC framtagna betaceller som ett presumtivt botemedel mot insulinbehandlad diabetes, det tredje godkända försöket med hESC i USA och blott det sjätte i världen vid tidpunkten. 19 patienter inkluderades med två versioner av PEC-Encap (storlekar), VC-01-20 och VC-01-250. Mindre grad av acceptans av kroppen sågs på grund av angrepp av makrofager men cellerna överlevde, delade sig och utvecklades till celler kapabla att producera insulin och andra hormoner (6). Försöket avbröts för att försöka förbättra kapseln tillsammans med W.L. Gore & Associates. I september 2018 annonserades även ett samarbete mellan Viacyte och schweiziska CRISPR Therapeutics för genediterad stamcellsterapi (7).

Viacyte har idag flera olika angreppssätt. PEC-Direct är en kapsel för högriskpatienter som exempelvis är så kallar hypoglykemiskt omedvetna, de känner inte av sina låga värden, PEC-Encap är en mer robust kapsel med målet att helt undvika immunosuppression och senaste tillskottet heter PEC-QT som tillkommit efter samarbetet med CRISPR Therapeutics. Den sistnämnda är samma kapsel som PEC-Direct men den har genediterade celler som är tänkt att undvika immunförsvaret och därmed behövs ingen immunosuppression. Detta är målet för Viacyte i vart fall. 8

FÖRSÖKET

Igår rapporterade Viacyte att den första patienten redan fått implantat i fas 2-studien med PEC-Encap. Denna kapsel har nu alltså utvecklats ytterligare med hjälp av with W.L Gore & Associates Inc för att ”förbättra transplantationen och acceptansen av kroppen, cellernas överlevnad och funktionaliteten överlag genom att mildra kroppens försök att angripa och stöta bort celler och kapsel”. De använde pluripotenta stamceller som differentierats till cellöar (inte endast betaceller utan även alfaceller som producerar glukagon samt andra celler), precis som i tidigare studier. Viacyte kommunicerade redan från start att de avsåg att undvika immunosuppressiva läkemedel men har inte testat detta på människor ännu. I det här försöket kommer de inte att använda dessa avstötningsmedel, mycket spännande att följa.

Försöket består av två delar:

Kohort 1 inkluderar upp till 30 patienter som får upp till 10 stycken VC-01, alltså tio PEC-Encap med ö-celler. Primära utfallet: procentuellt antal överlevande ö-celler i förhållande till utfallsmått till förväntat. Tidsram: upp till 26 veckor.
Kohort 2 med upp till ytterligare 40 patienter. Upp till 12 kapslar varav 9 är tänkt att ha dosreglerande celler och resten är endast kapslar med celler (handlar alltså om att jämföra eventuell skillnad på reaktionen mot kapslarna). Primära utfallet: skillnad i C-peptid (9) över 26 veckor, mätt som så kallad area under the curve (10), efter ett MMTT, eller motsvarande glukostoleranstest. Helt enkelt för att se insulinsekretion.

De rekryterar nu deltagare, endast i USA, men för den intresserade att läsa mer detaljer om studien 11. Pressmeddelandet från Viacyte här 12.

SUMMERING

Flera projekt pågår inom området stamceller och diabetes, konkurrensen är uppenbart stor och detta inte minst med anledning av att den dag det finns en lösning kommer den inte vara kostnadsfri. Som jag skrev i artikeln om Vertex försök på människor så finns flera intressanta angreppsätt men en del är mer experimentella än andra.

Kanske måste vi även tänka lite annorlunda gällande en önskan om ett botemedel, då det gäller tidsramen. Högst sannolikt finns första lösningen inte så långt bort i framtiden: stamceller, med eller utan kapsel och immunosuppression avsett för ett fåtal patienter. Nästa steg möjligen inkapslade betaceller framtagna av stamceller utan krav på immunosuppression, som inte vara länge utan måste fyllas på, där vi även måste fortsatt ha någon form av teknologi för att kontrollera blodsockret. Det fullskaliga botemedlet för alla när forskarna klarar att kontrollera immunförsvaret, vi går till sjukhuset och får nya betaceller, undviker immunosuppressiva läkemedel, kastar alla hjälpmedel och aldrig någonsin behöver tänka på sjukdomen igen, det är längre fram i tiden. Jag har upprepat antal tillfällen skrivit att för att detta skall bli verklighet krävs mindre prestige hos forskarna och mer samarbeten. Vid min live för Barndiabetesfonden nyligen, om tekniska hjälpmedel, fick jag även frågan om när botemedlet kommer. Jag har slutat sätta ett datum, med respekt för de som haft sjukdomen i många år och blir närmast av förolämpade av att höra ”inom fem år”, ”runt hörnet kommer det”. När det sker beror i stor utsträckning på just samarbeten. Tills detta kommer vi se en fantastisk utveckling även inom hjälpmedel och läkemedel, exempelvis smarta insulin 13.

Oavsett, alla framsteg är bortom viktiga och hade det varit enkelt att lösa hade det varit gjort för länge sedan. Allt blir hela tiden bättre, små små steg framåt. Under tiden så kan ni lita på att jag följer allt som sker, jag kommunicerar med alla forskare runt världen och inte sällan skickar de mig pressmeddelanden eller studier då de vet att jag når ut, och vill förmå mig att publicera något. Det gör jag endast om jag finner det intressant, naturligtvis. Dela mina artiklar, sprid budskapet att följa mig för senaste forskningen och håll tummarna.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som har gjort en QR-kod till mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app eller skriver numret 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Vertex heading to human trial

4 February, 2021

The amazing Professor Doug Melton, a researcher at Harvard University, have studied diabetes for about 30 years and his interest in type 1 diabetes came from when both oh his children, Sam end Emma, was diagnosed many years ago. His progress within stem cells led to the start of Semma Therapeutics (after Sam end Emma). Shortly after Semma announced two clinical trials with stem cells in the Summer 2019 (1), Vertex Pharmaceuticals Incorporated acquired Semma for $950 million 2. Vertex announced a few days ago that the FDA has cleared the IND (3), meaning that the company can start a human trial with stem cells in people with type 1 diabetes in the first half of 2021. I’ve had a dialogue with Doug for years and congratulated him for his dream to reach humans. Not yet a cure, but this is huge.

BACKGROUND

For a viable cure for all with type 1 diabetes, hereinafter called autoimmune diabetes, we must find a way to restore the lost beta cells and insulin production. Insulin is vital for life 4. I’ve written many times that is not enough, we most probably must understand the immune system and find a way to control it and ensure the new beta cells are not destroyed. I have many articles about stem cell therapy as well as research in the field of etiology, some can be found here 5, 6, 7, 8 and if searching for stem cells at my Facebook page you find shared articles as well 9.

THE TRIAL

In the trial, Vertex will test the product called VX-880 in 17 patients with autoimmune diabetes and impaired hypoglycemic awareness, and severe hypoglycemia. VX-880 is an allogeneic, human stem-cell derived, fully differentiated pancreatic islet cell therapy. The trial will start the first half of 2021 and will assess the safety and efficacy of VX-880 at different doses. Participants will receive an infusion of VX-880 in addition to long-term immunosuppressants to prevent immune rejection of pancreatic islet cells.

The other trial that Semma announced but not yet confirmed by Vertex is even more exciting since this is a solution for all patients with autoimmune diabetes, or in fact for people with insulin-dependent diabetes. Doug with colleagues tried in years to find a way to encapsulate transplanted cells to hide them from the immune system and avoid the need for immunosuppressants. Doug could not confirm this trial but replied “What I feel comfortable saying is that Vertex is extending the work done at Semma on an encapsulation device and looks forward to testing it further.”

Amazing, fingers crossed. From Doug’s paper in Cell in October 2014, only seven years ago but it feels like decades. I can’t imagine how it feels like for him.

Vertex have not yet published the protocol for the trial so not possible to see if you are eligible to participate.

OTHER PROJECTS

I mentioned several interesting approaches in my “closer a cure..” article, and since that some other projects have been announced in the field of stem cells, mostly with different ways of editing the cells. Jeff Millman at Washington University School of Medicine for example, who was one of the authors in the October 2014 paper with Doug Melton 10, SALK Institute 11, SALK who express PD-L1 at the transplanted cells which works as an immune blocker and the transplanted organoids are able to hide from the immune system. They said they were inspired by the successes of immunotherapy drugs for cancer, but the question is rather: what happens in case of cancer, when we definitely need the immune system to fight back as much as possible and not be blocked? In case of cancer, PD-1 and the Nobel Prize in 2018 you can read more here 12. There are actually several studies showing the bitter sweet at least to say, inhibiting PD-1 can induce type 1 diabetes. I wasn’t aware of this until I discussed the Nobel Prize with Professor and researcher Åke Lernmark in 2018, he sent me these studies that are quite worrying 13, 14, 15. It´s like choosing the least of a number of evils, a difficult balancing act to interfere in the immune system.

SUMMARY

As much as this is a very complicated field and particular to interfere in the immune system, researchers are taking baby steps and moving to humans. That’s the key, since mice are cure hundreds of times but that have never been replicated in humans (well, eventually recently with a very rare mutation though 16). I personally think we must understand the immune system and be able to somehow control it, but as Professor Bart Roep recently told me “I contend that T1D patients have the best immune system in the world, one that cancer patients are craving”. He tries a different approach with a vaccine that engage the immune system and not suppress it, very interesting and challenging, I will follow this closely and have frequent contact with Bart too 17.

Stem cell research is nothing new so this progress is not coming out of the blue naturally. As much as it’s beyond important and exciting to reach humans we must also be cautious since the human body and the immune system is very complex, it will probably be two steps forward and one back, several times. But reaching human trials is the key and a giant leap.

FOOTNOTE: top picture in this article is transplanted cells from Professor Doug Melton’s paper in the Nature in 2016, “Representative images of immunofluorescence analysis of implants retrieved 174 d after implantation from the STZ-treated C57BL/6J mice mice presented in a–c that were implanted with SC-β cells encapsulated with TMTD alginate at a dose of 250 SC-β clusters/mouse.” 18.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Vertex startar kliniska försök på människor med autoimmun diabetes (typ 1 diabetes)

Den fantastiska professorn Doug Melton, forskare vid Harvard University, har studerat diabetes i 30 år och hans intresse för autoimmun diabetes kom av att båda hans barn, Sam och Emma, drabbades av sjukdomen för många år sedan. Hans stora framsteg inom stamceller, ett område där han setts som en guru, ledde till starten av Semma Therapeutics (efter Sam och Emma). Kort efter att Semma sommaren 2019 annonserat två kliniska humanförsök (1) så förvärvade Vertex Pharmaceuticals Incorporated Semma för 950 miljoner dollar 2. Vertex annonserade för ett par dagar sedan att amerikanska livs- och läkemedelsmyndigheten FDA har godkänt en så kallad IND (3), ett slags godkännande för att starta försök med stamceller på människor med autoimmun diabetes första halvan av 2021. Jag har haft en dialog med Doug i flera år och grattade honom för detta, hans enträgna arbete leder nu till en oerhört viktig fas – enormt stort. Han berättade då även till mig att det andra försöket som Semma annonserade där sommaren 2019 kommer ske senare i år, det är ännu mer spännande. Inget botemedel ännu, men det här är enormt stort.

BAKGRUND

För ett effektivt botemedel för alla med autoimmun diabetes så måste vi finna ett sätt att ersätta det vi saknar, insulinproducerande betaceller. Insulin är bokstavligt livsnödvändigt och ett av kroppens viktigaste hormoner 4. Jag har träget upprepat att det med all sannolikhet inte räcker, vi måste troligen förstå immunförsvaret och finna ett sätt att kontrollera det och därigenom säkerställa att de nya, tillförda betacellerna inte förstörs även de. Jag har en uppsjö av artiklar i detta mitt favoritämne, tillsammans med etiologi för sjukdomen, här en del av dessa 5, 6, 7, 8 och om du söker på stamceller finner du massor jag delat och inte egna artiklar allena 9.

FÖRSÖK PÅ MÄNNISKOR

I första försöket kommer Vertex testa produkten som kallas VX-880 på 17 personer med autoimmun diabetes som är så kallad hypoglykemisk omedvetenhet, de känner inte av sina låga blodsockervärden, och de har ofta mycket svåra hypoglykemier. VX-880 består av en allogen stamcellstransplantation (allogen betyder ej kroppsegna) med humana stamceller som använts för att ta fram fullt fungerande ö-celler. Försöket startar första halvåret 2021 och likt alla fas-1 försök så avses testa säkerhet och effektivitet med VX-880 och olika doser av ö-celler. Patienterna kommer få en infusion med VX-880 tillsammans med livslång behandling av immunosuppressiva läkemedel, avstötningsmedel, som är ett måste för att undvika att kroppen försöker stöta bort tillförda celler då det alltså inte är kroppsegna celler.

Det andra försöket är avsevärt mycket mer spännande eftersom detta är en potentiell lösning för alla patienter med sjukdomen, eller i själva verket för alla med insulinbehandlad diabetes, inkluderat de med typ 2 diabetes möjligen. Doug med kollegor arbetade hårt i många år för att finna ett lämpligt sätt att kapsla in cellerna och därigenom skydda dem från immunförsvaret och samtidigt eliminera behovet av immunosuppressiva läkemedel. Det här sker nu, Doug berättade till mig att ”det andra försöket är den skyddande kapsel vi utvecklade på Semma, som vi diskuterat tidigare. Dvs, celler i kapseln och ingen immunosuppression.”

Helt makalöst stort. Från den studien Doug presenterade i Cell 2014, delvis sprunget ur professor Shinya Yamanakas forskning som ledde till Nobelpriset i medicin 2012, som fick mig att faktiskt fälla en tår. Jag skickade den studien till många forskare, Diabetesförbundet och en mängd media som tog upp nyheten den dagen. Det här var alltså innan starten av Diabethics, men stamceller har varit ett favoritområde länge. Det blir lite personligt, vilket det är, men jag kan inte föreställa mig hur det känns för Doug Melton.

Vertex har inte ännu publicerat protokollet för försöken så mer detaljer finns inte. Studie nummer två som Doug nämner åt mig är inte ens officiellt kommunicerad ännu.

ANDRA PROJEKT

Jag nämner flera intressanta projekt i min artikel ”closer a cure…”, och efter detta har även tillkommit ett antal inom området stamcellsforskning, mestadels med olika sätt att editera cellerna för att undvika avstötning. Jeff Millman vid Washington University School of Medicine till exempel, som var en av forskarna i Doug Meltons grupp från 2014 och en tid framåt 10, SALK Institute 11, SALK som yttrycker PD-L1 på transplanterade celler som fungerar som en blockerare mot immunförsvaret och de transplanterade organoiderna (12) undgår immunförsvaret. Forskarna säger sig vara inspirerade av framgången med immunterapi inom cancerbehandling, men frågan som uppkommer är: vad är risken i fallet just cancer, då vi behöver starkast, möjliga immunförsvar och inte något som hämmas? I fallet cancer, behandlingen med PD-1 och Nobelpriset kan du läsa mer här 13. Det finns nämligen flera studier som visat något otäckt, att blockera PD-1 kan inducera autoimmun diabetes. Det här var nytt för mig då 2018, detta framkom då jag diskuterade Nobelpriset med professor Åke Lernmark och han skickade mig ett par studier som visat detta, klart oroväckande 14, 15, 16. Uppenbarligen väldigt känsligt och komplicerat att försöka kontrollerad immunförsvaret ”lagomt mycket”.

SUMMERING

Likväl som det här är ett extremt komplext forskningsområde och i synnerhet att försöka styra immunförsvaret, så tar forskarna små små steg framåt hela tiden. Det är nyckeln naturligtvis eftersom möss är botad hundratals gånger och ännu ingen människa med autoimmun diabetes (eller, kanske nyligen om än en ovanlig genmutation vars betydelse i sammanhanget sannolikt är stor 17). Personligen har jag upprepat kontinuerligt i flera år att vi för ett fullskaligt botemedel för alla sannolikt måste förstå det komplexa immunförsvaret bättre och på något sätt tämja det, men samtidigt sa duktige professor Bart Roep till mig nyligen något intressant: ”jag hävdar bestämt att personer med T1D har det bästa av immunförsvaret, ett som cancerpatienter suktar efter”. Han är en mycket spännande forskare, han utmanar paradigmer och visar det ofta på ett snyggt sätt. Med det här i åtanke så testar för närvarande ett vaccin som ska snarare involvera immunförsvaret istället för att trycka tillbaka det. Mycket spännande teori, jag har även tät dialog med även Bart så kommer följa detta och skriva om det 18.

Stamcellsforskning är alltså inget nytt så de här framstegen som sker kommer inte från ingenstans naturligtvis. Lika mycket som det är bortom spännande och exalterande så bör vi också vara lite försiktiga med att gå händelserna i förväg, människokroppen och immunförsvaret är väldigt komplext och det lär med all sannolikhet vara principen ”två steg framåt och ett bakåt”, flera gånger. Men att nu nå mänskliga försök är ett enormt kliv framåt.

FOTNOT: bilden överst i inlägget är transplanterade celler från professor Doug Melton’s publikation i Nature 2016, “Representative images of immunofluorescence analysis of implants retrieved 174 d after implantation from the STZ-treated C57BL/6J mice mice presented in a–c that were implanted with SC-β cells encapsulated with TMTD alginate at a dose of 250 SC-β clusters/mouse.” 19.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som har gjort en QR-kod till mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app eller skriver numret 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

A smart insulin in human clinical trial

19 January, 2021

Novo Nordisk informed last autumn about a human clinical trial, phase 1 and 2, that started in September with a new, experimental GSI – Glucose Sensitive Insulin. GIS is sometimes recognized as a smart insulin or a Glucose Responsive Insulin, GRI. Those who have followed me knows this one of my favourite topics even though it’s obviously seems to be more challenging than the researchers thought many years ago when several projects were initiated. I’ve written about Merck’s MK-2640 that failed in humans (1), and this trial from Novo Nordisk is only the second to reach humans so far, even though others are heading there. IMPORTANT: NN1845, the current name, is a basal insulin taken once daily Mads Krogsgaard Thomsen, Vice President and Chief Scientific Officer at Novos HQ in Denmark, told me. He added “GSI is a “smart”, glucose-responsive insulin to normalise blood glucose levels and eliminate hypoglycaemia. GSI shows glucose-dependent insulin receptor binding and action. This is currently what we can disclose for GSI.”

The trial with NN1845 will test safety, tolerability, pharmacokinetics and pharmacodynamics in humans including people with type 1 diabetes/autoimmune diabetes. Pharmacokinetics refers to the movement of drug into, through, and out of the body—the time course of its absorption, bioavailability, distribution, metabolism, and excretion (2). Pharmacodynamics is the study of the biochemical, physiologic, and molecular effects of drugs on the body and involves receptor binding (including receptor sensitivity), postreceptor effects, and chemical interactions (3).

The trial is located in Germany and expected completion date in March 2021. So results can probably be expected around summer 2021 I guess. Trial details 4, mentioned at page 29 in this investor information, no details at all 5.

Novo Nordisk bought UK biotech company Ziyolo a few years back (6), who developed a smart insulin too. NN1845 is not Ziyolo’s product so Novo Nordisk apparently have different projects ongoing, indeed promising.

When technical devices are improved our demands increase too. Would a smart, basal insulin help even if we had to take bolus? Of course it would. Should we have less expectations for that smart insulin that takes care of everything and we can get rid of all technology? I think so, even though many think of a smart insulin as something taken once a week and don’t have to bother about the disease, everything that can improve our lives is beyond welcome. To proceed, human clinical trials is beyond important even though phase 1/2 won’t tell us all but gives a hint. Baby steps, fingers crossed. I will update about this research and follows this field too. My latest article is a year old and no news about this project 7.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Novo Nordisk meddelade i höstas att de startat ett humanförsök, fas 1 och 2, i september med ett så kallat experimentellt GSI- Glucose Sensitive Insulin. GIS kallas ofta både smart insulin eller GRI, glukosresponsivt insulin. Denna forskning har pågått i många år och idén är att försöka skapa ett insulin som på något sätt känner av hypo- och hyperglykemier, höga och låga blodsockervärden, och agerar eller är aktivt endast då det behövs. För er som följt mig en tid är det ingen hemlighet att detta är ett av mina favoritämnen och jag postade om tidig forskning i slutna grupper redan innan start av Diabethics. Idag är det ändock tydligt att denna forskning är svårare att lösa än forskarna trodde för många år sedan. Det enda projekt hittills som nått kliniska humanförsök är jätten Merck’s MK-2640, som misslyckades om än Merck uttalat sig om att de inte gett upp ännu (1). Det här försöket från Novo Nordisk nu är blott det andra som testats på människor även om det är flera som nämner sig denna fas likväl. VIKTIGT: NN1845, som är arbetsnamnet på Novos GSI, är ett basalinsulin som tas en gång dagligen berättade Mads Krogsgaard Thomsen, Vice President och Chief Scientific Officer på Novos huvudkontor i Danmark för mig. Han la till “GSI är ett “smart”, glukosresponsivt insulin för att normalisera blodsockernivåerna och eliminera hypoglykemier. GSI visar glukosberoende insulinreceptorsbindning och för att bli aktivt. Det är allt vi i nuläget kan avslöja.” Det näst sista innebär i klartext att de ser att NN1845 reagerar på glukos och att det fungerar, huruvida det kommer göra det hos människor återstår att se.

Försöket med NN1845 avser att testa säkerheten, tolerabiliteten, farmakokinetik och farmakodynamik hos människor inkluderat de med typ 1 diabetes/autoimmune diabetes. Farmakokinetik visar hur läkemedel absorberas (exempelvis från mag-tarmkanalen), distribueras i kroppen samt elimineras genom metabolism eller utsöndring. Farmakodynamik hur och varför läkemedelseffekter varierar över tid och hur de relateras till plasmakoncentrationer av läkemedlet. Dessa definitioner hämtade från Uppsala universitet, 2.

Studien utförs i Tyskland och förväntas vara klar i mars 2021. Jag antar att vi ser första resultatet till sommaren någon gång. detaljer om försöket här 3, här omnämnt endast att det sker på sida 29 i Novo Nordisks information för investerare, inga detaljer i övrigt 4.

Novo Nordisk förvärvade för ett par år sedan bioteknikföretaget Ziyolo i UK (5), som även de utvecklade ett smart insulin. NN1845 är inte Ziyolo’s produkt dock vilket är spännande eftersom Novo uppenbarligen har flera parallella projekt pågående. Lovande.

När tekniska hjälpmedel hela tiden förbättras så ökar våra krav därefter likväl. Tillför då ett smart, basalinsulin något även om vi måste ta bolus, måltidsinsulin? Naturligtvis. Bör vi ha mindre förväntningar på ett smart insulin som en dag tar hand om allt och som gör att vi kan slippa alla tekniska hjälpmedel? Jag tror personligen det, även om många ser ett smart insulin som något man tar en gång per vecka och som gör att man inte behöver bry sig om sjukdomen, allt som förbättrar vårt liv är välkommet givetvis. För att komma framåt är just kliniska humanförsök exceptionellt viktigt, något jag skrivit massor av tillfällen, även om just fas 1/2 försök inte säger allt så ger de en hint. Små, små steg, håll tummarna. Jag kommer uppdatera om det här projektet då resultatet kommer, och följer fortsatt detta spännande fält. Min senaste artikel är ett år gammal och just om detta projekt finns inget nytt att förtälja 6.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som har gjort en QR-kod till mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app eller skriver numret 1231576800. Tack.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risks with COVID-19 and diabetes part 2

2 September, 2020

Once again I show unpublished data from Sweden, regarding deaths with COVID-19 and diabetes. In short nothing new at all, similar to what I have shown several times before and at my social media touched upon already in February-March: the risk with diabetes is linked to comorbidities and/or complications, high HbA1c, long duration, and the association is rather with type 2 diabetes. For autoimmune diabetes/type 1 diabetes, the risk from a Swedish perspective is similar to the population in general. Important take away is, as an opposite to the majority of all media headlines, even though the relative risk is increased if having type 2 diabetes the absolute risk is still low as we know today.

BACKGROUND

SARS-CoV-2 is the new virus we have learned about the past seven months and COVID-19 is the infection it might cause for some. Countries are in different phases of the pandemic and there are since long clear that SARS-CoV-2 has been around long before what many thought this spring. My personal interest for this virus was huge already in February since major headlines came from China that touched upon the strong correlation that was seen with diabetes. After direct communication with several researchers in China, knowing the situation of type 1 diabetes (very low prevalence), and in March when Italy was severely affected I had frequent contact with government agency ISS, researchers and MD’s, it was clear that this was mostly of concern for people with type 2 diabetes. To be clear, I have not seen anybody in the world update with scientific information in this topic as early in this pandemic as I did, and some still don’t.

I have up till now published hundreds of posts at my social media sites and three comprehensive articles with ~100 references, that all together have been read by more than 100 000 people. The first is from the 24^th of March and about immune system in general in diabetes, an article I had planned since long but it became a very actual topic, 1. The second is from the 7^th of May and that is about risk from a Swedish perspective, a country with the second highest incidence of autoimmune diabetes/type 1 diabetes in the world and with a lot of deaths per capita. I bought data from a government agency in Sweden, which pushed my country even more to change how to communicate risks for diabetes, even though I shared all my information with many government agencies, researchers in other fields, MD’s etc, and that changed the risk communication from Italian ISS as well from diabetes to type 2 diabetes. The article 2. Later in May a paper from NHS got a lot of international attention, referred to more or less everywhere in the world, interesting considering it was a draft and not yet peer reviewed. Anyhow, from a UK point of view it was clear that diabetes was higher risk for severe outcome and death if contracting COVID-19, even though the researchers failed heavily to be over-explicit to communicate absolute risk and not only relative risk. Unfortunately common in the scientific world. Details in my response to that here 3. The paper is now reviewed and published in The Lancet, nothing has changed though naturally, 4.

Even though we are at different places in this pandemic and nobody really knows whether there will be a second wave and if this virus will remain in the future, I still see discussions about diabetes every day at different places. So I went to Swedish National Board of Health and Welfare once again, since Sweden have 3500 more deaths in total than when I purchased data in May. As expected, nothing has changed regarding diabetes as a risk, at all.

NEW DATA

As of the 31^st of August 5808 people have died in Sweden with COVID-19. Of those, 1702 had diabetes (30.07%) and separated as the picture below.

So about 1.2% of the deaths had autoimmune diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%. 27.2% of those who died had type 2 diabetes compared to a Swedish prevalence of about 4% in the population of 10 million people (known prevalence, 5). Important to also look at the numbers, 1540 people with type 2 diabetes have died, of 400 000 people with the disease. For autoimmune diabetes 71 people died, of 53000 with the disease. This is something, again, that all fail to report. It’s important to mention the absolute risk too, which seems to be low and particular for autoimmune diabetes if having certain “control”. That expression, “control”, that many of us with the disease hate so much, but it’s definitely important to open our own eyes now. People are different and all diabetes is heterogeneous as well. As important it is to make people realize that all diabetes are severe diseases is it to also send the message to those who have the disease that yes, it´s not all black and the judgement day. One interesting and important finding here is that type 2 diabetes seems to increase the risk in some younger people, looking at age group 55-64 years for example where 36.86% of all deaths in this age group had type 2 diabetes.

Important is also to note that of the 71 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 51 people were 75 years and above (68%) and 65 people above 65 years (92%). One (1) people was below 55 years old. Of the deaths with type 2 diabetes 78% were above 75 years and 93% were above 65 years. All lives lost is a tragedy of course, but it’s a must to touch this subject, particular since media are exaggerating the findings.

Sweden is currently getting out of this with only 16 people at ICU in the whole country and few deaths are added last days since we have an average death of ~1 people/day (in total, not with diabetes only).

SUMMARY

Some countries are seeing the light in the end of the tunnel, as my country Sweden. Some are having huge challenges, at least to say. Beyond sad. Nobody knows anything about a possible second wave. We will see a vaccine, even though I’m afraid it will take some time to have an efficient and safe vaccine. Eventually there will be other possibilities with drugs, or that the virus will be less severe due to mutation. Nobody knows. We will most probably have to live with this virus for some time according to many experts in this field.

The Swedish data I show here don’t tell us anything about comorbidities, just deaths in people that had diabetes. We do have a unique cause of deaths register as well as a patient register for people with diabetes. So yes we do have a very good picture of people that have diabetes and people that dies. But correlation is not causality, meaning other things can contribute to the increased risk. In my article about the immune system in diabetes from March I showed that many things might impact. Several questions remains to be looked into, such as why there are differences between countries, are that due to genetics? Differences in health care? Access to technology, other reasons? Anyhow, this situation reflects the nuances of diabetes, the situation is different in around the world which just further strengthen my attitude towards how media have handled this pandemic.

In case of autoimmune diabetes it´s beyond interesting to look into whether we have some kind of protection due to T cells. In short, this thesis is about that we with autoimmune diabetes gets the disease due to that the immune system makes a terrible mistake and see the important beta cells as foreigners. In the past, this was thought to be caused by autoantibodies but today that is rather biomarkers but the one to blame for the destruction are T cells. I touch this important part here 6, here 7 and here 8. This means that the same T cells that are involved in the development of autoimmune diabetes have an important role as a defense in our immune system, do we have autoreactive T-cells that are effective to viruses as well? But it’s just a hypothesis, nobody knows about eventual role in the case of SARS-CoV-2/COVID-19 and other viruses. If this would be the case, the question is why somebody obviously are not protected. Is that due to the fact that the immune system is weakened because of the health in general? Or is it rather linked to genetics? Or something else. Researchers will have to look into this now, hopefully a Swedish project gets funding’s, where I will contribute as a consultant working with their communication.

For all of you who have followed my work for a while you know that we with autoimmune diabetes are definitely not a risk group per se, and few with type 2 diabetes. Despite all the fearmongering headlines. After ISS in Italy changed the definition the Swedish National Board of Health and Welfare changed the risk groups in June, after they received my articles this spring and after they asked the diabetology association, who asked for my opinion before responded.

The past seven months have highlighted the importance to be diligent with cause of deaths registers. This topic have been discussed at many places for several weeks, and personally I welcome this. I have for years been trying to influence that we include people that die with diabetes and cardiovascular diseases (CVD), that in the statistics are included in the CVD cause of death register. Everybody with some scientifically insight knows that not all that die from CVD and have diabetes do because of their diabetes, but the causal link between diabetes and CVD is indisputable. If looking at Swedish unique cause of death register we have approximately 2000 yearly deaths of diabetes, but 10 000 with diabetes as an underlying cause of death: 9. Not all of the 10 000 should be included as a direct cause of diabetes but many. This is not cynical, this is science and highlight the severity of diabetes. Many researchers, statisticians and employed at government agencies agree, but we are not there yet. This is now being discussed in the case of COVID-19, which paradoxically seems to finally being taken seriously.

References:

Wanna support my work? You can via paypal: https://www.paypal.com/paypalme/diabethics

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer, lecturer and consultant
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Åter har jag köpt ännu opublicerad data över dödsfall med COVID-19 i Sverige från Socialstyrelsen, och visar sambandet med diabetes. I korthet inget nytt utan helt i linje med vad jag redan visat upprepade gånger likväl tangerade i februari och början av mars i mina sociala medier. Den absoluta risken för att dö med COVID-19 vid autoimmun diabetes/typ 1 diabetes är helt i linje med den för befolkningen i stort. Vid typ 2 diabetes är risken förhöjd, men i absoluta tal drabbas fortsatt långt ifrån alla. Sambandet som jag upprepade tillfällen visat stämmer fortsatt, risken bottnar i högre HbA1c, lång sjukdomsduration, samsjuklighet, komplikationer och möjligen andra orsaker. Med allt detta sagt, liksom tidigare, så speglar detta åter hur olika sjukdomarna autoimmun diabetes och typ 2 diabetes de facto är, etiologin (orsaken) inte minst.

BAKGRUND

SARS-CoV-2 är ett virus som vi alla ny lärt oss kan orsaka en infektion som kallas COVID-19. Länder runt världen befinner sig i olika faser av pandemin och idag vet vi att viruset funnits en tid innan man först trodde, utan att någon egentligen idag kan fastslå mer exakt när det gjorde debut bland människor. För mig personligen var intresset för viruset stort tidigt, med anledning av att det från Kina nämndes att många som avled hade diabetes samt att virus är ett intresse med anledning av att vi idag vet att coxsackievirus har en roll i utvecklingen av autoimmun diabetes 1 och 2. Efter direktkommunikation med forskare i Kina tidigt i februari och medvetenhet sedan länge om att Kina tillhör länderna med lägst incidens av autoimmun diabetes, samt att jag då Italien i mars drabbades hårt hade kontakt med italienska myndigheter, läkare och forskare, stod det klart att detta primärt handlade om typ 2 diabetes. För att ta bladet från munnen (som jag är dålig på), såg jag ingen någonstans i världen presentera vetenskaplig information på ett konkret sätt, inte heller inom diabetesvärlden, på flera månader. Fortsatt råder irrationella och nyckfulla tolkningar.

Tills idag har jag postat hundratals inlägg i mina sociala medier likväl som tre mer omfattande artiklar, de sistnämnda har lästs av mer än 100 000 människor. Den första hade jag planerat en tid i min strävan att motverka mytbildning, jag har många gånger sagt att flera av de myter som florerar kommer inifrån diabetesvärlden. En av dessa är just att “personer med diabetes drabbas oftare av infektioner än friska”. Min första artikel hade jag alltså planerat en tid men det blev mer angeläget, och jag publicerade den i mars. Den handlar om immunförsvaret och vad vi vet och inte vet i fallet diabetes 3. Lite senare köpte jag data från Socialstyrelsen i Sverige, då vi hade totalt 2500 dödsfall men ingen rapportering fanns med distinktion av diabetes. Fram till detta hade jag dock visat professor Jan Albert, överläkare vid Karolinska sjukhuset Huddinge Soo Aleman med flera, vad jag visste från Italien. De och många andra förekom kontinuerligt i TV i ämnet COVID-19 och min information fick samtliga att justera att säga typ 2 diabetes och inte diabetes. Min artikel här bidrog även till att Socialstyrelsen själva justerade sina riskgrupper, samtidigt som Sveriges organisation för diabetesläkare från Socialstyrelsen fick en förfrågan om diabetes varav de kontaktade mig. Jag svarade med min artikel, samt allt i övrigt, och just detta är ett av många exempel på saker jag gör för diabetes i det fördolda. Artikeln 4. Senare i maj fick brittiska myndigheten NHS stor internationell uppmärksamhet då de publicerade en då icke granskad eller i en vetenskaplig tidskrift publicerad artikel som var detaljerad, omfattande men talade lite väl mycket om relativ risk. Kan läsa mer om detta i min artikel om detta, men de berörde riskökning vs friska, inte alls att den absoluta risken trots allt var låg. Min artikel här 5, i augusti publicerades denna slutligen i The Lancet. I sak förändrar detta ingenting dock, 6.

Vi är alla i olika faser av pandemin och ingen vet egentligen vad som sker härnäst, kommer det någon andra våg och kommer vi få leva med viruset? Jag ser många diskussioner dagligen om diabetes och COVID-19 internationellt, så jag kände att det var av vikt att åter förtydliga vad vi vet. Jag gick därför åter till Socialstyrelsen, med vår situation i åtanke, att vi är på väg ut ur det här nu med bara 16 på IVA med COVID-19 per idag, 1 september, och dödsfall per dag är 0-1 för närvarande. Inget förändrar dock bilden av vad jag visat nu länge, över huvud taget.

NY DATA

Per 31 augusti har 5808 personer avlidit i Sverige med COVID-19. Av dessa hade 1702 personer diabetes (30,07%) och separerat enligt bild.

Så 1,2% av de som avled hade autoimmun diabetes i jämförelse med förekomsten (prevalensen) i Sverige om ca 0,6%. 27,2% av de som avled hade typ 2 diabetes i jämförelse med förekomsten om 4% av befolkningen om 10 miljoner (känd prevalens 7). Viktigt att även titta på faktiska antal, 1540 personer med typ 2 diabetes har avlidit och ca 400 000 personer har sjukdomen. 71 personer med autoimmun diabetes har avlidit, av 53000 med sjukdomen. Åter igen, det här lyckas ingen återrapportera korrekt utan man skrämmer folk istället. Vidare är det av vikt att samtidigt tala om absoluta risken, som är låg för svenska förhållanden och i synnerhet för de med autoimmun diabetes som har en “viss kontrol”. Det där uttrycket många med diabetes ogillar, kontrol, men det är onekligen på tiden att vi själva öppnar våra ögon. Människor är olika och all diabetes likaså, sjukdomen är heterogen. Jag brukar ofta skriva att det finns lika många versioner av sjukdomen som människor med den. Lika viktigt som det är att förmå de utan kunskap att inse att diabetes kan vara oerhört allvarligt är det att visa att ja, det finns goda chanser och allt är inte svart och domedagen imorgon. En intressant detalj man ser här är att typ 2 diabetes hos de något yngre verkar öka risken, titta exempelvis på åldersgruppen 55-64 år där 36,86% av alla dödsfall i denna ålderskategori hade typ 2 diabetes.

Viktigt att notera att av de 71 personer som avlidit i Sverige och hade autoimmun diabetes, 51 personer var 75 år eller mer (68%) och 65 personer över 65 år (92%). En var yngre än 55 år. Av de som avlidit med typ 2 diabetes, 78% var över 75 år och 93% över 65 år. Alla liv förlorade är naturligtvis en tragedi, men vi måste kunna tala om fakta då i synnerhet en del media överdriver eller vrider på viktiga detaljer.

SUMMERING

Vissa länder börjar trots allt se ett ljus i tunneln som inte är tåget, som vi i Sverige. Andra har enorma utmaningar och viruset börjar åter ta fart i flera länder. Ingen vet särskilt mycket om en eventuell andra våg eller vad som sker sen, vi kommer se ett vaccin även om jag är rädd för att det kommer dröja en tid. Kanske kommer andra möjligheter med läkemedel, vi har läst mycket om hur sjukvården har lärt sig väldigt mycket på rekordtid under dessa månader, och kanske viruset muterar och blir mildare. Det verkar dock som att vi tvingas lära oss leva med detta virus framledes, enligt många experter inom området.

Den svenska datan jag visar här säger inget om samsjuklighet eller komplikationer, endast just dödsfall med COVID-19 och de som haft diabetes. Vi har ett unikt dödsorsaksregister från Socialstyrelsen likväl som ett helt världsunikt diabetesregister i NDR. Så ja, vi har ovanligt god kontroll på människor med diabetes. Men, korrelation är inte kausalitet, med betydelsen att andra saker kan ha inverkan på ökad risk. Inte minst i min artikel om immunförsvaret vid diabetes i mars visade jag på flera faktorer som kan påverka immunförsvaret. Fler frågor återstår, som varför det är skillnader mellan länder, på grund av genetik? Skillnader inom diabetesvård, vi vet att vi i Sverige tillhör de länder som har bäst diabetesvård i världen. Tillgång till teknik, som vi vet har betydelse över tid? Annat? Hur som helst visar detta ett par nyanser av diabetes, situationen skiljer sig runt världen vilket i sig ytterligare stärker min irritation hur media överlag hanterat denna pandemi. Just att utmåla COVID-19 som en dödsdom för personer med diabetes, i många fall.

I fallet autoimmun diabetes är det mer än intressant att titta på om den gamla och mycket dåligt vetenskapligt underbyggda tesen att vi har något skydd tack vare T-celler. har någon bäring. I korthet handlar detta om att då sjukdomen utvecklas gör immunförsvaret ett ödesdigert misstag och ser de viktiga betacellerna som inkräktare. Förr trodde man att denna skada åsamkades av autoantikroppar men idag vet vi att dessa är biomarkörer och de som står för destruktionen är T-celler. Jag skriver om detta här 8, här 9 och här 10. Det här innebär exempelvis att de T-celler som är involverade i utvecklingen av autoimmun diabetes har en viktig roll i vårt immunförsvar, har vi autoreaktiva T-celler kvar som är effektiva mot virus? Idag endast en svag hypotes. ingen vet. Om så skuller vara fallet uppkommer frågor likt varför vissa inte är skyddade, på grund av ett försvagat immunförsvar på grund av hälsan i övrigt? Genetisk koppling, eller annat? Forskare kommer naturligtvis titta på detta nu, förhoppningsvis kommer även en svensk studie starta inom området, där jag i sådana fall kommer skriva som konsult för dem.

För alla er som följt mina insatser i området COVID-19 sedan en tid är det ingen nyhet att inte autoimmun diabetes är en riskgrupp per se, och i själva verket få med typ 2 diabetes. Detta trots alla alarmistiska rubriker under sju månaders tid.

De senaste sju månaderna har även visat betydelsen av att se över dödsorsaksregistren på många (alla?) platser. Detta har diskuterats flitigt under en tid, och personligen välkomnar jag detta. Jag har i flera år intensivt utövat påtryckningar för att vi i dödsorsaksregistret för diabetes skall exempelvis inkludera fler av de som avlider av hjärt- och kärlsjukdom och har diabetes, diskonterat att den kausala kopplingen mellan diabetes och hjärt- och kärlsjukdom är obestridlig. Tittar vi exempelvis på vårt dödsorsaksregister i Sverige så har vi årligen ca 2000 dödsfall som knyts direkt till diabetessjukdomarna men 10 000 personer avlider som har diabetes som underliggande orsak. Hur många av dessa som egentligen borde ha diabetes som egentlig dödsorsak vet vi inte, men ett flertal 11. Detta är inte cynism, det är vetenskap och det påvisar tydligare allvaret med diabetes. Många forskare och anställda på myndigheter har hållit med mig genom åren, men vi är inte alls där ännu. Nu lyfts detta åter i frågan COVID-19, hur många dör egentligen av eller med viruset? Lite paradoxalt lyfts denna fråga först nu i samband med pandemin.

Avslutningsvis tackar jag en följare och diabetespappa som heter Martin som skickade en QR-kod han tagit fram för mig, helt på eget bevåg, som support. Om du vill stödja mitt arbete så tar du en bild på den i din swish-app alternativt skriver mitt swishnummer 1231576800. Tack.

References:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent, föreläsare och konsult
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Medtronic MiniMed 780G CE marked

13 June, 2020

Medtronic today announce CE marking of a new advanced, hybrid closed loop system, MiniMed 780G. The system is approved from 7 to 80 years at start and shipment starts this Fall in selected countries in Europe. Which countries remains to be communicated later.

The system gives both basal insulin and correction doses every five minutes, it’s not a full closed loop system with automatic boluses yet. This function will decrease the number of “highs and lows”, hypoglycemia and hyperglycemia. What is really cool and have been requested in the MiniMed 670G is personalization of the glucose target, here that is possible to as low as 5.5 mmol/l or 100 mg/dl. With the addition of Bluetooth® connectivity, the MiniMed 780G system will enable users and their care partners to see real-time glucose data and trends on compatible iOS and Android smartphones via apps. Additionally, healthcare providers will find that managing patients on the system is simple as there are only a few settings that need adjustment to enable optimal use of the technology. This connectivity has also been requested by some people with diabetes.

Medtronic has previously said they aim for a target of 80% Time In Range between 4-10 mmol/L, 72-180 mg/dl. MiniMed 670G has in several studies shown people in average have just above 70% Time In Range (for example 1). Details from trials will be presented this week at the virtual 80th Scientific Sessions of the American Diabetes Association. Here is a short version.

First, results of the 90-day at home U.S. pivotal trial, studying adults and adolescents aged 14-75 years old, show the trial successfully met both safety and glycemic endpoints and demonstrated no occurrences of severe adverse events. The trial results include:

No severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis
Average A1C of 7.0%
Overall Time in Range (defined as 70-180 mg/dL) of 75%, with overall Time Below Range (defined as less than 70 mg/dL) of 1.8%
Overnight Time in Range of 82%, with overnight Time Below Range of 1.5%
Autocorrection contributing to 22% of all bolus insulin
Participants being in SmartGuard™ (closed loop) 95% of the time
Mean sensor glucose (SG) of 148 mg/dL overall, and 144 mg/dL at the default 100mg/dl target

Results from a study questionnaire also demonstrated high user satisfaction with 96% indicating it was easy to use. System requests for fingerstick blood sugars were also reduced by 46% when compared to the MiniMed™ 670G system.

Lastly, the lower target glucose and active insulin time (AIT) settings substantially improved Time in Range, without increasing hypoglycemia. Results across all pump settings exceeded ADA and ATTD international clinical consensus Time in Range guidelines.

Data from a second, randomized cross-over clinical trial based in New Zealand studied a more challenging patient group, including those with less-controlled diabetes and a younger patient population of children as young as seven years old, was also presented at the meeting. The results demonstrated improved outcomes for those on the Medtronic AHCL system when compared to a predictive low-glucose management (PLGM) algorithm, even for this patient group which entered the trial at a low baseline. The results included:

A 13 point overall improvement in Time in Range to 70.4%
A 0.4% overall decrease in Time Below Range (70mg/dL) to 2.1%
A 16% improvement in Time in Range overnight, due in large part to a 12% reduction in hyperglycemia
A 13.0% improvement in Time in Range to 70.2% at the default 100mg/dl target
Autocorrection contributing to 21% of all bolus insulin
Participants being in SmartGuard (closed loop) 95% of the time
Mean SG improvement of 10 mg/dL overall

The study met primary endpoints (increasing overall Time in Range), as well as secondary endpoints (decreasing overall time above and below range). Patients also reported through a study questionnaire being highly satisfied with their experience overall, with 95% agreeing that the system was easy to use and 85% agreeing that the system improved their quality of life.

Official press release 2 and the results from the trials 3.

References:

Hans Jönsson
Scientific Diabetes Writer and Lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Medtronic annonserade för bara ett par timmar sedan att de fått CE-märkning av ett nytt, avancerat closed loop-system. MiniMed 780G är en hybrid av ett closed loop-system, och är initialt godkänt från 7 till 80 år. Leveranser startar redan hösten 2020 i utvalda länder i Europa, vilka är inte ännu kommunicerat. En annars normalt insatt person bekräftade för mig att avsikten är att Sverige ska vara ett av de första länderna. Förutsatt att förhandlingen går enligt plan.

Systemet fungerar så att det både ger basalinsulin men även korrektionsdoser var femte minut, så inte ännu ett fullskaligt closed loop-system med automatiserad bolus. Detta finns endast med Nightscout, det vill säga Do It Yourself (DIY). Det är naturligtvis dit vi går även med kommersiella lösningar, som jag skrev i en omfattande artikel för två år sedan. En av mina mest lästa 1. MiniMed 780G kommer dock naturligtvis minska höga och låga värden, hypo- och hyperglykemier. Att jämföras med MiniMed 670G som alltså inte ger bolus utan om glukosvärdet ökar kan den till viss del öka basalen för att försöka ta ner värdet, men om det sticker iväg så är det otillräckligt och en korrektiondsos behövs, en bolus.

Något som är riktigt coolt och jag vet efterfrågats på MiniMed 670G är möjligheten att välja ett individuellt målvärde som pumpen eftersträvar, här är det möjligt att välja ett mål ner till 5,5 mmol/L. Mycket bra. Sedan har MiniMed 780G även bluetooth vilket möjliggör att se glukosvärden och trender på kompatibla telefoner med en app. Medtronic menar även att sjukvårdspersonalen kommer ha lätt att hantera och utbilda personer på systemet då det endast är ett fåtal inställningar som måste göras för att optimera systemet för individen. Detta gällande blåtands-kompatibilitet vet jag har efterfrågats likväl.

Medtronic har tidigare annonserat att de strävar efter ett mål om 80% Time In Range mellan 4-10 mmol/L. Som jämförelse kan sägas att nuvarande hybrid closed loop från Medtronic, 670G, i flera studier visat ett genomsnitt om precis över 70% Time In Range (exempelvis 2). Detaljer från flera studier kommer presenteras denna vecka på amerikanska diabetesförbundets virtuella kongress. Här ett kort första pressmeddelande.

Först resultatet av ett 90-dagarstest i USA där vuxna och unga vuxna (ålder 14-75 år) haft MiniMed 780G i hemmet, det vill säga utanför klinik och i vardagsmiljö. Studien visade att pumpen var säker och man nådde det man avsåg att visa gällande glukosmål, och inga allvarliga tillbud inträffade. Korta punkter:

Inga allvarliga hypoglykemier eller DKA, diabetes ketoacidoser
Genomsnittligt HbA1c om 7.0%, motsvarande 53 mmol/mol
Time In Range (här 4-10 mmol/L) om 75% med bara 1.8% spenderat under 4 mmol/L
Time In Range nattetid 82%, och under 4 mmol/L 1.5%
Autokorrigering stod för 22% av all bolus
Deltagarna spenderade 95% av tiden SmartGuard™ (closed loop)
Genomsnittligt sensorglukos 8,2 mmol/L och för de som använde målet om 5,5 mmol/L var snittet 8 mmol/L

Ett frågeformulär visade hög nöjdsamhet där 96% tyckte systemet var enkelt att använda. Mycket intressant, i jämförelse med MiniMed 670G minskade kontrollstick i fingret med hela 46%.

Hos de som använde det lägsta möjliga målet för glukos om 5,5 mmol/L så ökade tiden spenderad inom målområdet 4-10 mmol/L utan att hypoglykemier ökade. Resultatet motsvarade i samtliga fall de internationella mål för Time In Range som definierats av ADA och ATTD.

Data från en annan randomiserad studie från Nya Zealand utfördes på en något mer intressant grupp patienter, såsom de med inte lika välreglerad diabetes samt barn från 7 års ålder. I jämförelse med MiniMed 640G. Resultatet:

Förbättrad Time In Range om 13% till 70.4%
Minskad tid spenderad under 4 mmol/L från 2.5% till 2.1%
16% förbättrad Time In Range nattetid, framförallt beroende på 12% minskning av hypoglykemier
13% förbättrad Time In Range vid nyttjande av målet om 5,5 mmol/L
Autokorrigering stod för 21% av all bolus
95% av tiden spenderades i SmartGuard, closed loop
Förbättrat genomsnittligt glukos om 0,6 mmol/L

Studien nådde endpoints, det vill säga vad man avsåg visa, och hög nöjdsamhet även här.

Officiellt pressmeddelande 3 och kort sammanfattning av försöken här 4.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

COVID-19 and diabetes UK

27 May, 2020

Sensational headlines all around the world shouting out loud: “People with type 1 diabetes have three times the risk of dying of COVID-19 in UK.” Is it true? It seems so yes. So, many have died? Not really, 418 people with type 1 diabetes, hereby named autoimmune diabetes, have sadly passed away. Most sad is that the most vulnerable are hit hardest. All life lost is of course a tragedy, but of 265 090 with autoimmune diabetes in UK 264 672 are still alive, 99.84% to be over-explicit. That is why the communication around this topic make me concerned, at least to say. All people with diabetes are not at risk. This is an article about risk evaluation, communication and really think twice before deliver a message.

NHS, the National Health Service, refers to the Government-funded medical and health care services that everyone living in the UK can use without being asked to pay the full cost of the service. They published two quite detailed analysis of deaths due to COVID-19 in UK related to diabetes, and state that both autoimmune diabetes (type 1 diabetes) and type 2 diabetes increases the risk. They are true that could be the case for some people but not per se, and in the papers they mention that but could be even more transparent. Particular since everybody have seen how media have handled this, we see the result.

BACKGROUND

I have in two frequently read articles summarized how the immune system works in both autoimmune diabetes and type 2 diabetes, and showed that people with diabetes are not per se immunocompromised unless higher age, smokers, comorbidities, complications due to the diabetes and naturally, management. Management or control refers to many things but particular HbA1c over time. That article from March here 1.

After I had for two months showed that the often referred correlation seen with diabetes actually meant type 2 diabetes, a correlation that got clearer over the past twelve weeks, I summarized what we do have so far in an article about COVID-19 deaths related to diabetes. That was not the final answer but an obvious trend for several countries, Sweden included, that autoimmune diabetes does not increase the risk and far from all with type 2 diabetes are affected, 2.

RELATIVE RISK, ABSOLUTE RISK AND ODDS RATIO

First, it’s important to understand that researchers and media refers to risk not always reports absolute, relative risk and odds ratio. If someone mention these terms they must mention all or at least two. To put it simple, the absolute risk is the odds of something happening over a specific time period. For example, if the risk for developing cancer would be 10% that means of 100 people 10 will get cancer. Relative risk is mostly referred to a percentage of increased/reduced risk but sometimes confused with odds ratio. Relative risk is often expressed like “20% increased risk to develop disease x if having disease y”. That could mean that the risk for anyone is 0,5% and with the 20% increase it’s 0,6%. An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome. The OR represents the odds that an outcome will occur given a particular exposure, compared to the odds of the outcome occurring in the absence of that exposure. A great example from The Guardian the 20^th of May, reporting about the studies I will comment in this article. This is a clickbait, and of course not only The Guardian to blame:

I have received 200 messages about this, from very sad and devastated people who fear a very high risk of dying of COVID-19. But what if the absolute risk for the general population is 0.2% to die, an odds ratio of 3.5 times is 0.7%? Please note that nobody today knows the absolute risk, this was just an example. A more detailed explanation about how to interpret risks here 3, some easy to read 4 and here 5.

As important it is to inform people at risk so they might take necessary actions it is also to not scare people. The latter is even more important with a severe disease, and most (read: all) people fail in the current, erratic situation I think. I really don’t like to use the argument “try being in our shoes” since that excludes all people from start. But for the first time in my six years working as a Scientific writer this is obviously the case here. The authors definitely do mention the difference as well as in the first paper “Even with the additional risk associated with Type 1 diabetes or Type 2 diabetes, people under the age of 40 years with either type of diabetes were at very low absolute risk of in-hospital death with COVID-19 during the observation period of this study in England.” I though told them in my correspondence with head author Jonathan Valabhji they should also have highlighted that even though increased risk the absolute risk is still low, because even though they cannot control what media will do everybody knew the result would be exactly like this.

UK DATA

Up to the 11^th of May 23 804 people had died in UK of COVID-19. The population is 61 414 470 people, 265 090 people have a registered diagnosis of autoimmune diabetes and 2 889 210 of type 2 diabetes. Of the deaths, 9 377 had type 2 diabetes and 418 had autoimmune diabetes (please note different figures in the two papers). So far quite in line with the data I showed in my article three weeks ago, slightly higher proportion of autoimmune diabetes in deaths in UK though. They conclude that the mortality in absolute scale per 100 000 persons are 38.8 for the overall population, 138.3 for people with autoimmune diabetes and 260.6 for people with type 2 diabetes. So far ok. Before I proceed I would like to remind you that the majority of the 3 million people with any form of diabetes in UK are still alive. What is interesting with these two papers is though that we see some more details, and the remaining questions I left open in my previous article was that we must look into what might eventually increase the risk for people with diabetes.

It’s two detailed and comprehensive analysis, that is not yet peer reviewed and not published in a Scientific journal, but will be. The first one tell us that yes, there is an increased risk dying from COVID-19 if having both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. First, here is a figure that shows us the proportion of different CVD’s, cardiovascular diseases. I have marked some that are over-represented in diabetes among people who died from COVID-19, compared to the overall figures:

Looking deeper in the papers, there is an obvious correlation with HbA1c and BMI. The authors also mentions this quite clear, they write in the conclusion: “…we have shown independent associations with deaths registered with COVID-19 and the potentially modifiable risk factors of HbA1c and BMI, as well as with risk factors which are not clinically modifiable such as age, sex, ethnicity, deprivation and pre-existing co-morbidities”, Here, I marked some details I find interesting too:

As a short summary to the above picture:

As we already have seen in all papers so far and I wrote in my previous article about COVID-19 and diabetes in Sweden and Italy, higher age is the strongest risk factor. This has been communicated a lot since many weeks back too. Mean age for all deaths in UK are 78.6 years, mean age in deaths in those with autoimmune diabetes 72.2 and type 2 diabetes 77.9 years.
In autoimmune diabetes, 28% of the people who died had an HbA1c above 75 mmol/mol. For conversion see here 6.
60.5% of the people who died and had autoimmune diabetes and 18.8% of those with type 2 had a duration of diabetes more than 20 years. We don´t know average duration, but we could assume some people with autoimmune diabetes have had the disease much more than 20 years considering the age and the fact that many are diagnosed in the childhood.
As the researchers conclusion, higher BMI is associated with worse outcome. Important to know is that BMI is not perfect, as many papers has touched upon the last ten years or so. Not that people classified as obese in fact are not but the opposite, that some with higher direct body fat percentage are missed due to have a BMI in range. There was a U-shaped relationship between BMI, diabetes and death, where some with BMI <20 have increased risk too. The authors mention factors associated with weight loss might have impacted that risk. If I allow myself to speculate it could be diabulimia for example.
44% of those with autoimmune diabetes who died and 54% of T2D’s had eGFR above 60 ml/min/1.73m², considered normal renal function in the absence of other possible markers (see reference values here 7). Below 30 is considered “severe reduction”. The relative risk in those with an eGFR of less than 15 was seven times that of people with normal renal function. IMPORTANT: eGFR don’t tell us whether the people had CKD, Chronic Kidney Disease, or not. And we know by now that there is an association between CKD and worse outcome of COVID-19 and that some with diabetes develop CKD too. The authors write that as well, and also “chronic kidney disease were not included due to incomplete recording in the hospital-derived Bridges to Health Segmentation Model.”
Hypertension was also common, as most people are aware of by now. Most probably rather linked to CVD issues, as I wrote in my previous COVID-19 article. But, an important different here: they report hypertension as “having a prescription for anti-hypertensive medication between 1^st January 2017 and 31^st December 2019”. We have no information about real blood pressure values.

The death rate in absolute scale for the general population of COVID-19 in this period was 38.8/100 000 persons, for people with autoimmune diabetes 138.3/100 000 and type 2 diabetes 260.6/100 000. For comparison reasons, researchers often make adjustments for confounders. This is a must if comparing a specific outcome/result to isolate the effect, in this case deaths of COVID-19 in the general population vs. people with autoimmune diabetes and type 2 diabetes. If you want to know more about confounders here an easy to read 8.

The authors made several different adjustments of age, sex, deprivation, ethnicity and region, and people with autoimmune then had 3.5 the odds of dying in hospital of COVID-19 vs the general population and for T2D 2.03 was the odds. So yes, media are correct in terms of reporting about the odds, but they should of course mention the overall risk too. Not instead of, but both. I do that instead: the happy news are that of 265 090 people having a registered diagnosis of autoimmune diabetes and 2 889 210 of type 2 diabetes 3 144 205 are still alive. That means 0.3% have died and 99.7% are alive. The numbers of deaths below 50 years are suppressed but it seems there are twenty-two people with autoimmune diabetes that passed away. In line with several previous studies, they also found a higher risk due to ethnicity. In autoimmune diabetes, the risk was higher in people of Black ethnicity compared to the white population, and was similarly elevated in those of Asian ethnicity. In type 2 diabetes, the risk was greatest for people of Black ethnicity compared to the white population, and there was only a small increase in risk in those of Asian ethnicity. Why is subject for further evaluation.

Nobody in the Nordics, where I’m based, have written so much about the sad statistics around diabetes, for years. But as long as we must open our eyes and particular the general population must as well realize diabetes are severe diseases, we must also show the other side and be fair. Because otherwise we scare the hell out of people, and many are already frightened having diabetes. Communication is important and particularly in this crisis, which for me personally is obvious looking in my inbox. UK data are in quite in line with the one from Sweden and Italy, if manage to have that control, easier said than done, and not being obese, the risk is not increased at all. We shall not make real comparisons of deaths between countries until a year, perhaps later than that, but still an interesting finding here.

At the same time many are now focusing at the importance to show the downside having diabetes, the real life, it is also to show that yes, there is actually hope. Diabetes is tough and particular autoimmune diabetes, for the majority who were diagnosed long time ago the chances were naturally less good, that doesn´t mean they must throw in the towel of course. But if there were nothing that could give a little bit of hope then we can all just give up. That is not science. And important no. 2, this is not a comparison between countries regarding diabetes care or anything else, but since it obviously is a major difference between UK vs. Sweden and Italy regarding deaths of COVID-19, why is that? From Italy I don’t find any detailed data, but Sweden has the most diligent and unique diabetes register in the world. Our National Diabetes Register includes all children with diabetes, about 98% of all adults with autoimmune diabetes and estimated 94% of T2Ds. The register was established 1996 and it´s official information where patients also can actually log in and see their data over time too. I made a comparison here, quite interesting. Focus at two of the factors the authors point at as a causal association with deaths and particular in autoimmune diabetes:

Important to add is that the authors report missing data of HbA1c in 23% of the people.

On top of the above, it’s also of interest to look at the kidney health since we from other studies can see a correlation with worse outcome, and these two detailed papers from NHS don’t have that information. I didn’t made a picture since we are using different measures in Sweden. In the papers, eFGR (Estimated Glomerular Filtration Rate) is used. In Sweden we test albumin, which is considered an earlier predictor for some effect on the kidneys. A short explanation here 9. You should have an eGFR above 60. What we do see though is that 25% of the people with autoimmune diabetes in UK have an eGFR below 60 and 44.3% of the deaths had that. Of people with type 2 diabetes, 20.2% have a value below 60 and 54.4% of the deaths. In Sweden, we see that 12% of adults with autoimmune diabetes have detectable albumin, 20.8% of T2Ds and 34.7% of T2Ds with diabetes care at the hospital (approx. 2% of all T2Ds). Although different measures the kidney health in both autoimmune diabetes and type 2 seems better in Sweden. This most probably have impact on the worse outcome since that obviously is over-represented among deaths, future studies should evaluate that though. But totally in line with my previous article where I show that comorbidities and/or complications affect the risk for worse outcome of COVID-19. Swedish albumin, link to the register even though in Swedish 10:

SUMMARY

All diabetes are severe diseases, we can’t hide that fact. Country differences are huge in terms of diabetes care and access to technology and drugs. For many countries technology will only be a dream. The only chance to improve the chances is of course to talk about facts. These studies highlight once again what we already know since many years – higher HbA1c over time can lead to very tough consequences, and that includes worse outcome of COVID-19 as well. We need a cure, and until we have that more people should get access to technology as CGM (glucose monitors) and insulin pumps. That is no cure, but at least provides a chance, but education is beyond important – how to interpret and act accordingly.

But it as also a lesson for researchers to be over-explicit in terms of communication. In this case I think they handled that better than some others but could have mentioned the absolute risk too, as well as also include that even though increased risk with diabetes still low absolute numbers. And yes, they do have a responsibility for how that is interpreted by media, even though it’s out of their control they can reassure partly what are communicated. But in the end, media continue in my opinion to handle the reporting incredible bad, overall. There are some positive exceptions and sure, we can’t expect media to have knowledge of every disease there is, but if taking on a subject we should be able to take for granted they do some research. Desperation, panicking, exaggerations and a lot about using attractive headlines. Because even though increased risk dying of COVID-19 if having any form of diabetes the risk is still low for both autoimmune diabetes and type 2 diabetes. If having great values and not being obese, no severe complications or other diseases there is no increased risk at all. And please stop communicating risks for 425 million people with diabetes as one individual. If having complications, comorbidities, higher A1c and BMI, the risk is higher. That does not mean all that belongs to that group will be severely affected, but should be more precautious. Countries have different recommendation so I refer to those, and the diabetes team.

Two papers, first “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a whole population study”, 11. The second “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with diabetes”, 12.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer and lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Sensationella rubriker florerar efter att en myndighet i UK publicerat statistik över dödsfall av COVID-19 relaterat till diabetes, framförallt ljuder det “personer med typ 1 diabetes löper mer än tre gånger så hög risk att dö av COVID-19.” Men stämmer det här då? Det verkar så ja. Så det innebär att många har avlidit? Nej, 418 personer med typ 1 diabetes, hädanefter refererat till som autoimmun diabetes, har tyvärr avlidit av COVID-19. Mest sorgligt är naturligtvis att de redan mest utsatta är de som drabbats hårdast. Alla liv som förloras till detta virus är naturligtvis hemskt, men av 265 090 personer med autoimmun diabetes i UK så är 264 672 fortfarande vid liv, 99.84% avdelning övertydlighet. Just det här är varför rapporteringen kring dessa studier gör mig förbannad. Alla med diabetes löper inte ökad risk att dö av COVID-19, i själva verket väldigt få personer. Det här kommer vara en artikel med om risker, kommunikation och konsekvensanalys.

NHS, the National Health Service, avser den statligt finansierade sjukvården som alla som bor i UK kan nyttja utan att behöva betala hela avgiften. NHS publicerade två detaljerade studier om dödsfall orsakade av COVID-19 i UK som relaterar till diabetes, och de statuerar att både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes ökar risken. De har sant avseende att så kan vara fallet för vissa men absolut inte per se, i studierna skriver de även det men de borde varit tydligare. I synnerhet eftersom nu vi sett hur media återrapporterat om detta. Tyvärr ingen jätteöverraskning.

BAKGRUND

Jag har i två flitigt lästa artiklar summerat hur immunförsvaret fungerar vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, och visat att personer med diabetes inte per se har ett nedsatt immunförsvar om inte högre ålder, röker, samsjuklighet, komplikationer av sin diabetes och naturligtvis, sämre kontroll av sjukdomen. Kontroll avser flera delar men primärt HbA1c över tid, numer följs vi i Sverige som bekant upp på fler markörer såsom Time In Range etc. Min artikel från mars här 1.

Efter att jag i två månader visat att den vanligt förekommande korrelation med diabetes som citerades i själva verket handlade om typ 2 diabetes, en korrelation som blivit tydligare över tolv veckor, så summerade jag den evidens vi hittills hade gällande ett samband mellan dödsfall av COVID-19 och diabetes. Det var inget slutgiltigt facit men en tydlig trend för flera länder, inkluderat Sverige, att autoimmun diabetes inte innebär en ökad risk och långt ifrån alla med typ 2 diabetes drabbas hårt, 2

RELATIV RISK, ABSOLUT RISK OCH ODDSKVOT

Först är det viktigt att förstå att då forskare och media refererar till risker så nämner de inte allt och lite för ofta endast ett sätt att uttrycka risk. En önskan, i synnerhet med något som är kontroversiellt eller kan antas generera stor uppmärksamhet, är att åtminstone nämna två parametrar för att vara tydligare. För att förenkla det, absolut risk är oddset att något händer över en specifik tidsperiod. Om exempelvis risken att drabbas av cancer skulle vara 10% skulle 10 av 100 personer drabbas. Relativ risk används oftast med en procentsiffra över ökad/minskad risk men förväxlas med oddskvot. Relativ risk uttrycks oftast likt “20% ökad risk med sjukdomen x att drabbas av y”. Det kan då innebära att risken för gemene man är 0,5% och då risken ökar 20% är den 0,6%. Oddskvot, ofta förkortat OR för Odds Ratio, är ett mått på sambandet mellan något man exponeras av och resultatet. Oddskvoten visar kvoten för att något skall inträffa givet en specifik exponering, jämfört med kvoten att något sker utan den exponeringen. Ett tragiskt exempel är The Guardian den 20 maj, som refererade till de studier denna artikel handlar om. Detta är ett clickbait, och naturligtvis inte endast The Guardian att klandra. Även flera svenska medier gjorde precis samma sak:

Jag har fått 200 meddelanden om dessa nyheter från UK, från stressade, ledsna och ibland helt förstörda människor som tror de har en kraftigt ökad risk att dö av COVID-19. Men betänk om risken att dö för befolkningen i stort är 0,2%, en oddskvot som nu refereras till om 3,5 innebär då en risk om 0,7%? Observera att ingen med säkerhet idag kan statuera risken att dö av COVID-19, detta var bara ett exempel. Ett exempel på hur tolka risker här 3, två lite mer lättlästa 4 och här 5.

Lika viktigt som det är att informera personer som löper ökad risk att drabbas hårt så de kan vidta nödvändiga åtgärder är det att inte skrämma livet ur folk. Det sistnämnda är extra viktigt för människor som redan har en tuff sjukdom, och de flesta (typ alla) misslyckas i den nyckfulla situation vi befinner oss i. Jag har alltid under åren med mitt företag lagt stor vikt vid att inte använda retoriken “du förstår inte som inte själv har sjukdomen”, eftersom alla som inte har sjukdomen då undantas från start. Att utbilda och sprida kunskap då blir svårt. Men för första gången på mina sex års arbete inom diabetes är det uppenbarligen fallet nu. Forskarna nämner absolut skillnaderna likväl exempelvis i den första studien “Even with the additional risk associated with Type 1 diabetes or Type 2 diabetes, people under the age of 40 years with either type of diabetes were at very low absolute risk of in-hospital death with COVID-19 during the observation period of this study in England”. I min mailkonversation med studiernas försteförfattare Jonathan Valabhji så har jag framfört bland annat att de borde varit tydligare med att även om risken är högre vid diabetes så är den absoluta risken låg, för att även om de inte kan styra hur media tar sig an ämnet så vet alla mer än väl hur det kan gå och vikten av att det blir rätt.

UK DATA

Fram tills den 11 maj hade 23 804 människor dött av COVID-19 i UK. Befolkningen är enligt studierna 61 414 470 personer, 265 090 har autoimmun diabetes och 2 889 210 typ 2 diabetes. Av de som avlidit hade 9 377 typ 2 diabetes och 418 autoimmun diabetes (observera olika siffror i de två studierna då man använt olika register samt dödsfall på sjukhus vs. totalt avlidit). Så långt helt i linje med den data jag visade för tre veckor sedan, något högre andel döda med autoimmun diabetes i UK dock. Slutsatsen för de brittiska forskarna är att mortaliteten i absoluta tal per 100 000 människor är 38.8 för befolkningen i stort, 138.3 för de med autoimmun diabetes och 260.6 för de med typ 2 diabetes. Så långt ok. Innan jag fortsätter känner jag dock att det är viktigt att påminna om att majoriteten av de 3 miljonerna med diabetes i UK fortfarande är vid liv. Vad som ändock är intressant med dessa två studier är att vi ser mer detaljer, och de öppna frågor jag nämnde i min tidigare artikel var att vi måste försöka titta djupare för att veta mer varför diabetes uppenbarligen ökar risken för sämre utgång.

Det är två omfattande analyser av forskarna, som inte ännu är granskade av tredje part och inte publicerade i en vetenskaplig tidskrift, men det kommer ske. Den första studien visar oss att ja, det finns en ökad risk att avlida av COVID-19 om man har både autoimmun diabetes liksom typ 2 diabetes. Först är här en bild som visar antal som hade historik av olika hjärt- och kärlsjukdomar. Jag har markerat det som är överrepresenterat för personer med diabetes hos de som avled av COVID-19, jämfört med siffror överlag:

Tittar vi sedan lite djupare i studierna, så ser vi en uppenbar korrelation med både HbA1c och BMI. Författarna nämner också detta förhållandevis tydligt, de skriver i slutsatsen att “…we have shown independent associations with deaths registered with COVID-19 and the potentially modifiable risk factors of HbA1c and BMI, as well as with risk factors which are not clinically modifiable such as age, sex, ethnicity, deprivation and pre-existing co-morbidities”, Här har jag markerat fler detaljer jag finner intressanta:

Lite kommentarer till ovan bild:

Som vi redan har sett i alla studier hittills och jag även skrev i min förra artikel om COVID-19 och diabetes i Sverige och Italien, är högre ålder den starkaste riskfaktorn. Det har kommunicerats sedan flera veckor nu. Genomsnittlig ålder på avlidna i UK är 78.6 år, motsvarande Italien och Sverige. För de med autoimmun diabetes är medelålder på avlidna 72.2 år och vid typ 2 diabetes 77.9 år.
Vid autoimmun diabetes hade 28% av de som avled ett HbA1c över 75 mmol/mol. För konvertering se här 6.
60.5% av de som avled och hade autoimmun diabetes hade haft sjukdomen mer än 20 år, motsvarande vid typ 2 diabetes var 18.8%. Vi ser inte genomsnittlig duration men kan anta att flera som hade autoimmun diabetes hade haft sjukdomen mycket längre än 20 år diskonterat ålder på avlidna och det faktum att många diagnostiseras som barn.
Som författarna skriver har ett högre BMI samband med sämre utgång. Viktigt att känna till dock är att BMI inte är perfekt, som många studier tangerat åtminstone sista tio åren. Inte så att personer definieras som överviktiga och inte är det, utan snarare tvärtom att en del med högre andel kroppsfett missas för att de faktiskt har ett normalt BMI. Det var också en så kallad U-kurva gällande relationen BMI, diabetes och död, där en del med ett BMI <20 hade ökad risk även de. Författarna nämner att faktorer som korrelerar med viktnedgång skulle kunna vara anledningen, om jag tillåter mig att spekulera möjligen exempelvis diabulimi.
44% av de med autoimmun diabetes som avled och 54% av de med typ 2 diabetes hade ett eGFR över 60 ml/min/1.73m²(mer om detta nedan), i frånvaro av andra markörer betraktat som normal njurfunktion (referensvärden här 7). Under 30 definieras som allvarlig försämring. Den relativa risken för de med ett eGFR under 15 var sju gånger högre än de med normal njurfunktion. VIKTIGT: eGFR säger inget om personerna hade kronisk njursjukdom eller ej. Och vi vet att det finns ett samband mellan kronisk njursjukdom och sämre utgång av COVID-19 likväl som att en del med diabetes utvecklar svår njursjukdom. Författarna nämner detta även de, samt “chronic kidney disease were not included due to incomplete recording in the hospital-derived Bridges to Health Segmentation Model.”
Hypertoni, högt blodtryck, var även det vanligt bland dödsfallen, som många är medveten om idag. Högst sannolikt snarare kopplat till hjärt- och kärlsjukdomar, som jag också skrev i min förra artikel om COVID-19. Men en viktig skillnad i dessa två studier från UK: de rapporterar hypertoni som att ha haft förskrivet recept på blodtrycksmedicin mellan 1 januari 2017 och 31 december 2019. Vi vet alltså inget om faktiska värden.

Mer absoluta dödstal av COVID-19 för den brittiska populationen i stort var i perioden 38.8/100 000 personer, för personer med autoimmun diabetes 138.3/100 000 och typ 2 diabetes 260.6/100 000. För att kunna jämföra och isolera det man avser studera så gör forskarna ofta justeringar för confounders, förväxlings- eller störfaktorer. Här har man försökt justera för att se just skillnad mellan friska vs. de med diabetes. Här är en lättläst artikel om confounders 8.

Författarna gjorde flera olika justeringar för ålder, kön, etnicitet, region och social deprivation, det sistnämnda handlar om att justera för de som lever i social underprivilegierade områden. Då man gjorde denna justering så löpte personer med autoimmun diabetes 3.5 gånger så hög risk att dö på sjukhus av COVID-19 vs. friska och för mostvarande för de med typ 2 diabetes var 2.03. Så ja, media har rätt avseende att återrapportera oddsen men givetvis borde de även rapportera risken på andra sätt samtidigt, inte istället för. Så jag gör det istället: den glada nyheten är att av UK’s 265 090 personer med en registrerad autoimmun diabetes och 2 889 210 med typ 2 diabetes så är 3 144 205 fortsatt vid liv. Det betyder att 0,3% avlidit och således är 99,7% vid liv. Gällande dödsfall hos personer under 50 år med autoimmun diabetes, som exempelvis inte finns några i Sverige alls, så är detta dolt av integritetsskäl. Summerar man ser man dock att det verkar vara 22 personer, osäker siffra. I linje med flera tidigare studier såg de även ett samband med etnicitet. Vid autoimmun diabetes var risken högre hos svart befolkning vs. vit, och motsvarande högre även hos den asiatiska. Vid typ 2 diabetes var risken högre hos svart befolkning men bara marginellt högre för den asiatiska. Varför har spekulerat kring tidigare men man vet inte.

Ingen i Norden har skrivit så mycket om baksidan med diabetes, som är allvarliga sjukdomar och kan få förödande konsekvenser. Likväl som en del inom diabetesvärlden måste öppna ögonen och i synnerhet befolkningen i stort måste inse allvaret, så måste vi också kunna visa nyanser och inte minst vara faktabaserade. Konsekvensen är annars att vi skrämmer ihjäl människor, och en del med diabetes har nog med problem. Kommunikation är viktigt och i synnerhet i en kris motsvarande som vi befinner oss i nu, helt uppenbart diskonterat att jag fått 200 meddelanden om de brittiska studierna. I själva verket är dessa studier i linje men datan jag visat från Sverige och Italien, lyckas man men den där svåra kontrollen och inte är överviktig är det inte alls någon ökad risk. Vi bör inte jämföra av dödsfall förrän tidigast om ett år eller kanske senare, men en intressant parentes som jag noterade i de brittiska studierna.

Jag har under alla år med mitt arbete inom diabetes lagt stor vikt vid att försöka visa alla nyanser, de svarta siffrorna om dödsfall och komplikationer likväl den ljusa sidan, hoppet. För finns inget hopp finns inga incitament alls att över huvud taget försöka. Det är inte heller vetenskap. All diabetes är svår och i synnerhet autoimmun diabetes, och för majoriteten av de som diagnostiserades för länge sedan så var chanserna naturligtvis sämre, det betyder inte att man bara slängde in handduken. Viktigt nummer 2, det här är inte en jämförelse mellan UK’s och Sveriges diabetesvård eller dylikt, men då det uppenbarligen skiljer sig gällande dödsfall av autoimmun diabetes är frågan varför? Från Italien finns som bekant för alla som följt mig inga rapporterade dödsfall av COVID-19 vid autoimmun diabetes och det saknas detaljerade uppgifter om målvärden, men Sverige har ett världsunikt Nationellt diabetesregister, NDR. Det inkluderar alla barn, någonstans omkring 98% av alla vuxna med autoimmun diabetes och kanske 94% av de med typ 2 diabetes. Jag gjorde en liten jämförelse av de parametrar som de brittiska forskarna lyfter fram som trolig kausal koppling till dödsfall vid autoimmun diabetes:

Viktigt tillägg är att författarna skriver att det saknas uppgift om HbA1c hos ganska många, hela 23% av personerna. Siffror från UK är överlag motsvarande hur det såg ut i Sverige för länge sedan, och naturligtvis är detta skälet till skillnad i utfall.

På toppen av allt ovan så är det intressant att titta mer på historik av njurpåverkan eftersom det uppenbarligen finns en korrelation även där, och dessa studier från UK saknar den informationen. Jag gör ingen bild eftersom de och vi har olika mätmetoder. I de brittiska studierna används eGFR (glomerulär filtrationshastighet), i Sverige testar vi förekomst av albumin som anses vara en tidigare markör för njurpåverkan. En kort förklaring av de olika mätmetoderna här 9. Man bör ha över 60 i eGFR. I UK ser vi att 25% av personer med autoimmun diabetes har ett värde som understiger detta, och 44,3% av de som avled hade under 60. Motsvarande vid typ 2 diabetes är att 20,2% har under 60 men 54,4% av de som avled. För Sverige ser det ut så här, bilden från NDR 10. Uppenbarligen är njurpåverkan mycket mindre hos personer med diabetes i Sverige vilket sannolikt har en inverkan på skillnaden, om än man behöver studera detta mer i framtiden. Men detta är helt i linje med vad jag nu skrivit i mina tidigare artiklar:

SUMMERING

All diabetes är allvarliga sjukdomar, naturligtvis. Skillnader mellan länder gällande diabetesvård och möjlighet att få tillgång till tekniska hjälpmedel och läkemedel är stora, för flera länder kommer detta aldrig bli annat än en dröm. Enda chansen att vi förbättrar våra chanser är att vi faktiskt talar om fakta. Dessa studier belyser åter det vi redan vet sedan länge – högre HbA1c över tid kan innebära mycket allvarliga konsekvenser, och det kan inkludera sämre förutsättningar vid COVID-19 likväl. Vi behöver ett botemedel, och tills vi har det borde fler ges tillgång till tekniska hjälpmedel. Det är inga botemedel men ger åtminstone en chans, under förutsättning att man får hjälp att tyda och praktisera all data som görs tillgänglig. I Sverige har jag upprepade tillfällen skrivit att jag anser fler med typ 2 diabetes borde ges möjlighet till sensor.

Men allt detta kaos är också förhoppningsvis även en lärdom för forskare att de inte kan vara nog tydliga i sin kommunikation. I det här specifika fallet anser jag att de lyckats bättre än en del andra men de borde ha talat om absolut risk och just hur få som ändå drabbats, inte bara basunera ut den 3,5 gånger ökade risken att dö vid autoimmun diabetes. Och ja, jag tycker faktiskt att man har ett ansvar för detta som forskare, då man vet att media ibland inte kan, vill eller ens försöker ta reda på mer, då måste man förebygga hur informationen utläses och beskrivs vidare. I slutändan anser jag att svensk media blivit mycket bättre än jag ansåg i början av pandemin, med vissa undantag, men gällande diabetes är det överlag katastrof. De kan inte förväntas ha kunskap om varenda sjukdom, men då diabetes blev tidigt uppmärksammad vara vanligt förekommande bland de som avled och man rapporterade detta, så borde man försökt kolla lite djupare. Åtminstone nu, så långt in i pandemin. Väl mycket clickbait. För att även om risken att dö av COVID-19 oavsett typ av diabetes man har så är den låg vid både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes. Har man bra värden, inte är överviktig, inga komplikationer eller samsjuklighet så är det ingen ökad risk alls. Man måste sluta tala om 425 miljoner människor med diabetes som en individ. Har man komplikationer, andra sjukdomar, högre HbA1c och BMO, så är risken högre. Det betyder inte att alla dessa kommer drabbas hårt, inte alls, men man bör vara mer försiktig. Tala med ditt diabetestem vänligen.

Två studier, först “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a whole population study”, 11. Den andra “Type 1 and Type 2 diabetes and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with diabetes”, 12.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risks with COVID-19 and diabetes

7 May, 2020

In the beginning of 2020 we learned about a new coronavirus that later was called SARS-CoV-2 and the infection caused by the virus was named COVID-19. Already in February the first studies was published, and as one of the major risk factors diabetes was mentioned which approximately 30% of the people who died had, often together with comorbidities. Here I will show you the association for severe infection and death is to type 2 diabetes and not at all type 1 diabetes, hereby named autoimmune diabetes.

The 30^th of January The World Health Organization, WHO, declared COVID-19 a pandemic. I immediately saw a pattern in the first papers that this seemed to be type 2 diabetes, one of the first major studies was published in 24^th of February (1). As of today we don’t have any detailed study but we have enough to see it´s not related autoimmune diabetes, but type 2 diabetes. The two major issues with this that shed a light on the differences between the diseases are:

We cannot lump 425 million people with diabetes in the world together as one individual. Autoimmune diabetes and type 2 diabetes is totally different diseases (2), which is now more obvious than ever. The both diseases are heterogeneous as well.
Autoimmune diabetes is a severe disease that unfortunately affects children a lot. In Sweden, where I´m based, it´s the most severe common disease that affects children. We have the second highest incidence (new cases) in the world after our neighbour Finland. We don´t know what causes the disease, we can´t prevent it and have no cure (3, 4, 5, 6). The condition affects a lot in the life of the family as well, and the psychological impact is highly underestimated by many. I was afraid of the reaction in children who often understands more than people realize. I realized I need to dig into this topic, I have posted hundreds of posts over the past ten weeks, with facts.

ARE PEOPLE WITH DIABETES IMMUNOCOMPROMISED PER SE?

I had planned to write a comprehensive article about the immune system in diabetes and risk for viruses, infections and influenza for a long time, it was obviously great timing. That piece is not about COVID-19. Interestingly I often gets positive comments from HCP´s and researchers about my work but I have never got so much positive feedback. I published this in the end of March 7. As you see we don´t know all and more studies are needed, but it seems a higher HbA1c can increase the risk but particularly if having complications and/or comorbidities. Age and duration of diabetes have impact too.

IS COVID-19 DIFFERENT IN CASE OF DIABETES?

Importantly regarding the quite explicit associations in the first data between COVID-19 and what I saw as type 2 diabetes and the metabolic syndrome, correlation is not causality so I needed to find out more. I went to Chinese researchers who were amazingly quick to publish papers. I asked all that actually mentioned diabetes to try to make a sub analysis and distinguish autoimmune diabetes and type 2 diabetes. I got positive response from several of them, I was though aware of that autoimmune diabetes is rare in China who has one of the lowest rate in the world with an incidence of 1.9/100 000 children 0-14 year. In total, all age groups, estimated to 0.93/100 000. Despite increase still a rare disease. Paper from 2018 8.

At the same time, in the beginning of March, Italian media commented an analysis of the 102 first deaths in Italy from the Istituto Superiore di Sanità (ISS), Italy’s public institution within public health. I got it from a Swedish mother to a child with autoimmune diabetes living in Italy. Despite a small sample the trend continued and the 19^th of March I made this:

Italy gained my interest since autoimmune diabetes is more common there than in China, I got in touch with ISS and several researchers and MD’s. According to the International Diabetes Federations diabetes atlas about 16 000 children 0-19 year have autoimmune diabetes (9). Professor Francesco Chiarelli and Professor Valentino Cherubini told me the number is slightly higher with ~20 000 children below 18 years, and Francesco confirmed to me that approximately 200 000 people in total have autoimmune diabetes in Italy. With a population of about 60 million people the prevalence of autoimmune diabetes is about 0.3% in the country and 6% have type 2 diabetes (10). So with such a tragic development in mainly the Northern part of Italy with 29 000 deaths as of the 5^th of May (11) it should be possible to see if autoimmune diabetes is a risk factor too.

ISS updated analysis of deaths twice a week and now once a week. They referred to diabetes as one of the most common underlying diseases but in my frequent contact with them several times I asked if any deaths that had the autoimmune form, they said no. They actually changed the column from diabetes to type 2 diabetes at least partly because of me and still, about 2000 deaths analysed, they don´t have anyone with autoimmune diabetes that have died. Doing some math, with a prevalence of 0.3% of autoimmune diabetes that should be about six people that have had died. What I was particularly interested of was of course to see if people with autoimmune diabetes was over represented or if the association I saw was true – it was more or less only related to type 2 diabetes. At that time, Francesco and Valentino had insight in the statistics for children with autoimmune diabetes, and in the latest update the 18^th of April they replied:

So, if the risk was only related to higher HbA1c we should have seen more people with autoimmune diabetes of course. ISS has also shown since early in their work that about 96% of the people died of COVID-19 had at least one comorbidity and 61% had three or more, see the latest file 12.

A few days ago the first larger study from USA was published, where the researchers analysed 5700 people hospitalized with COVID-19 in New York City Area. The association was similar, about 34% had diabetes but here the authors wrote “Assessed based on diagnosis of diabetes mellitus and includes diet-controlled and non-insulin dependent diabetes.” This was the first time anybody tried to be more diligent. The paper: 13.

I’m biased as a Swede, stating we have certain control of people dying. We are not unique, but due to our personal identity number and our detailed cause of death register from The National Board of Health and Welfare we have better control of people dying than most countries in the World. I have had frequent contact with several people there for years, writing about the yearly published statistics of deaths. In November 2019 in English too 14. Since Sweden now has 2 900 deaths of COVID-19 and diabetes is mentioned here as well, without separating it even though I have tried to make them do that, I chose the other way around. I asked National Board of Health and Welfare how detailed information they have so far, they have analysed 2 500 deaths but not distinguished autoimmune diabetes and type 2 diabetes. I purchased that service from them, this is the result so far:

So about 1% of the deaths had type 1 diabetes compared to the prevalence of the disease in the population of 0.6%, and almost all that died who had diabetes had type 2 diabetes. Of the 35 people in Sweden that died and had autoimmune diabetes, 25 were 75 years and above. Autoimmune diabetes does not offer a protection to severe disease or death of course, but the case is that in fact in almost all other cases it´s rather the opposite that it´s much higher risk with autoimmune diabetes than type 2 diabetes. The disease is severe, type 2 diabetes as well, but all headlines about autoimmune diabetes are in general devastating. But for once the increased risk with COVID-19 is not related to autoimmune diabetes, even though we don´t have more detailed studies we have enough information to say that. I was though a bit surprised to find that not more people who died had autoimmune diabetes since some have had the disease for a long time, and the risk obviously increases with comorbidities and age. You can speculate that those who died had complications or other diseases but that we don´t know, further evaluation will be done later.

Important is also at the other side to look at type 2 diabetes as well. Considering the prevalence of type 2 diabetes in the population in some countries, particularly in the age group more affected, it´s not a major deviation, for example in Italy. Here is an interesting paper looking into this 15. Another study from Italy looked into the characteristics of people in the ICU and the outcome. About 17% of people in the ICU had type 2 diabetes but 32% of the people who died (16). I don´t compare the same sample naturally, but that diabetes with comorbidities can worsen the outcome is well-known. Having that said, it´s not only about diabetes, and giving the prevalence of diabetes in the population all are not at risk. Looking in Sweden, far from the end of the pandemic for sure, but 642 people of the 2500 dies so far had type 2 diabetes, of approximately 400 000 people with the disease.

ANOTHER HYPOTHESIS

Last but not least, many have tried to find a possible explanation between risk for severe illness or death of COVID-19 if having diabetes, instead of trying to look further in the data. The most popular thesis is angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), which is expressed by epithelial cells of the lung, intestine, kidney, and blood vessels. The theory is that expression of ACE2 is substantially increased in patients with type 1 or type 2 diabetes, who are treated with ACE inhibitors and angiotensin II type-I receptor blockers (ARBs). That correlation is weak. “In this large, population-based study, the use of ACE inhibitors and ARBs was more frequent among patients with Covid-19 than among controls because of their higher prevalence of cardiovascular disease. However, there was no evidence that ACE inhibitors or ARBs affected the risk of COVID-19.” 17

Another interesting paper in this topic:

“Results: Of the 1178 patients with COVID-19, the median age was 55.5 years (interquartile range, 38-67 years) and 545 (46.3%) were men. The overall in-hospital mortality was 11.0%. There were 362 patients with hypertension (30.7% of the total group; median age, 66.0 years [interquartile range, 59-73 years]; 189 [52.2%] were men), of whom 115 (31.8%) were taking ACEI/ARBs. The in-hospital mortality in the patients with hypertension was 21.3%. The percentage of patients with hypertension taking ACEIs/ARBs did not differ between those with severe and nonsevere infections (32.9% vs 30.7%; P = .65) nor did it differ between nonsurvivors and survivors (27.3% vs 33.0%; P = .34). Similar findings were observed when data were analyzed for patients taking ACEIs and those taking ARBs.” 18

Some organisations was quick to meet this too:

European Society of Hypertension: 19
International Society of Hypertension: 20
European Society of Cardiology: 21

SUMMARY

Autoimmune diabetes and type 2 diabetes are both heterogeneous diseases, but also totally different from each other. It´s about time we change the name of type 1 diabetes, autoimmune diabetes is perhaps not the best alternative but describes what it is and it´s easier to ensure a change that is not to huge. I have worked hard for years to establish the name autoimmune diabetes in Sweden, together with some researchers of whom some belongs to the highest ranked in the world.

Media has a huge responsibility here too. We can´t expect them to understand all diseases, but if writing about diabetes we require some sort of fact check, particularly in such a topic. The downside is that these headlines that have been going on in almost ten weeks, “about a third of those who died from COVID-19 had diabetes”, cause a totally unnecessary anxiety, in children too. I have received a lot of messages over the past few weeks regarding to children, COVID-19 and the reaction. This is beyond sad.

Personally I´m happy and impressed we see such a huge amount of scientific papers in such a short time, but many have an erratic behaviour or more, interpretation. It seems some researchers and journalists have to learn the difference between correlation and causality, before frightening people with just a shred of science. If I who works on my own with zero resources can get more details, they could as well.

Try to not panic but listen to national recommendations.

References:

Hans Jönsson
Scientific diabetes writer and lecturer
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics

Risker med COVID-19 och diabetes avser typ 2 diabetes och inte autoimmun diabetes/typ 1 diabetes.

I början av 2020 blev vi varse ett nytt coronavirus som senare benämndes SARS-CoV-2 och infektioner viruset kan orsaka för COVID-19. Redan i februari publicerades de första studierna, och som en de främsta riskfaktorerna nämnde diabetes som ca 30% av de som avlidit hade, ofta tillsammans med andra sjukdomar. Här kommer jag visa att sambandet för allvarlig infektion och död handlar om typ 2 diabetes och inte typ 1 diabetes, den senare diabetesformen hädanefter kallad autoimmun diabetes.

Den 30 januari klassificerade världshälsoorganisationen, WHO, COVID-19 som en pandemi. Redan tidigt noterade jag ett visst mönster i de första studier som publicerades, som tydde på att diabetes som korrelation handlade om typ 2 diabetes. Detta syntes redan den 24 februari i en av de tidiga studierna som fick stor uppmärksamhet (1). Fortfarande saknas detaljerade studier men vi har tillräckligt för att se att det inte handlar om autoimmun diabetes utan typ 2 diabetes. Två stora problem med detta som åter belyser skillnaderna mellan sjukdomarna:

Vi kan inte klumpa ihop 425 miljoner människor med diabetes i världen som en individ. Autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är helt olika sjukdomar, som i detta fallet är mer tydligt än någonsin (2). Båda sjukdomarna är i sin tur heterogena, det skiljer sig även mellan individer.
Autoimmun diabetes är en allvarlig sjukdom som drabbar barn hårt. I Sverige är det den vanligaste, allvarliga sjukdom som drabbar barn. Vi har världens näst högsta incidens (nya fall) efter vårt grannland Finland. Vi vet inte vad som orsakar sjukdomen, vi kan inte preventivt förhindra den och än mindre bota den (3, 4, 5, 6). Sjukdomen påverkar hela familjer likväl, och psykologisk påverkan är kraftigt underskattad av många. Jag insåg att detta kan komma bli ett problem och bestämde mig för att gå till botten med detta och har sista tio veckorna postat hundratals inlägg i ämnet.

HAR VERKLIGEN MÄNNISKOR MED DIABETES ETT NEDSATT IMMUNFÖRSVAR PER SE?

Jag hade sedan länge planerat att skriva en omfattande artikel om immunförsvaret vid diabetes och risken för virus, infektioner och influensa, tajmingen blev plötsligt god. Den artikeln handlar alltså inte om COVID-19. Intressant nog får jag ofta positiv feedback även från sjukvårdspersonal och forskare som läser mina artiklar men jag har aldrig erfarit så mycket fina vitsord. Jag publicerade den i slutet av mars 7. Som du ser vet vi inte allt, immunförsvaret är komplext och fler studier behövs, men det verkar som att ett högre HbA1c ökar risken men i synnerhet tillsammans med etablerade komplikationer och/eller samsjuklighet. Ålder och duration av diabetes, hur länge man haft sjukdomen, verkar spel in också.

ÄR COVID-19 ANNORLUNDA I FALLET DIABETES?

Viktigt gällande det tydliga sambandet i den första datan mellan COVID-19 och vad jag tolkade som typ 2 diabetes och metabola syndrom, korrelation är inte kausalitet så detta behövde synas djupare. Jag gick till kinesiska forskare som var fantastiskt snabba på att publicera studier på löpande band. Jag bad alla som nämnde diabetes att titta djupare och försöka särskilja olika typer av diabetes, flera responderade positivt, dock var jag medveten om autoimmun diabetes är ovanligt i Kina som är ett av de länder i världen med lägst incidens med 1.9 barn som insjuknar årligen per 100 000 i åldern 0-14 år. I alla åldersgrupper beräknas incidensen till 0.93/100 000, så även om en ökning noterats en väldigt ovanlig sjukdom (8).

Samtidigt, i början av mars, skrev italiensk media om den initiala analysen av de första 102 dödsfallen av Istituto Superiore di Sanità (ISS), den italienska hälsomyndigheten. Jag fick den skickad från en svensk diabetesmamma som bor i Italien, jag översatte statistiken och publicerade den. Senare i mitten av mars var gruppen lite större om 355 personer, och trenden visade sig fortsätta:

Italien har intresserat mig mer än Kina med anledning av att autoimmun diabetes är vanligare i Italien, så jag knöt kontakt med flera forskare, läkare och ISS tidigt. Enligt det internationella diabetesförbundets diabetes atlas så har ca 16 000 barn 0-19 år autoimmun diabetes i Italien 9). Professor Francesco Chiarelli och professor Valentino Cherubini berättade dock för mig att det riktiga antalet är något högre med ~20 000 barn under 18 år, och Francesco bekräftade för mig att ungefär 200 000 personer totalt sett har autoimmun diabetes i landet. Med en befolkning om ca 60 miljoner människor är alltså prevalensen, förekomsten, av autoimmun diabetes ca 0.3% och ungefär 6% av befolkningen har typ 2 diabetes (10). Så med en sådan fruktansvärt tragisk utveckling i norra Italien med idag 29 000 dödsfall (11) så borde det gå att utröna om autoimmun diabetes de facto är en riskfaktor för allvarlig sjukdom och dödsfall.

ISS uppdaterade tidigare sina analyser av de som avlidit två gånger per vecka men nu en gång per vecka. De refererade tidigt till diabetes som en av de vanligast förekommande underliggande sjukdomarna och därför frågade jag om någon hade den autoimmuna formen av diabetes, de svarade nej. De ändrade faktiskt benämning från diabetes till typ 2 diabetes åtminstone delvis tack vare mig och fortfarande, med idag 2000 analyserade dödsfall, har de ingen med autoimmun diabetes som avlidit. Lite förenklad matematik, med en prevalens om 0.3% av autoimmun diabetes så borde ca sex personer av de som avlidit haft sjukdomen. Mitt huvudsakliga intresse var naturligtvis att primärt se om autoimmun diabetes var överrepresenterad som underliggande sjukdom bland de som avlidit eller om det samband jag sett stämde – att det handlade närmast uteslutande om typ 2 diabetes. Vid tidpunkten hade även Francesco och Valentino insyn i registret över barnen med autoimmun diabetes, och i den senaste uppdateringen den 18 april svarade de:

Så, om risken allena korrelerade med förhöjt HbA1c borde vi sett fler med autoimmun diabetes bland dödsfallen. ISS har också fortlöpande visat att 96% av de som avlidit i Italien av COVID-19 har minst en underliggande sjukdom och 61% har tre eller fler, senaste uppdateringen här 12.

För ett par dagar sedan publicerades den första större studien från USA, där forskarna analyserat 5700 personer som fått sjukhusvård i New York. Sambandet var samma, ungefär 34% hade diabetes men dessa författare skriver ut “Assessed based on diagnosis of diabetes mellitus and includes diet-controlled and non-insulin dependent diabetes.” Detta är första gången någon förtydligat. Studien: 13.

Som svensk är jag naturligtvis biased som statuerar att vi har god kontroll över de som avlider. Vi är inte unika, men tack vare personnumren och vårt världsunika dödsorsaksregister från Socialstyrelsen har vi, som Anders Tegnell sagt upprepade gånger, bättre kontroll på de som avlider än de flesta länder i världen. Jag har haft kontinuerlig kontakt med flera personer på Socialstyrelsen i flera år, jag är exempelvis ensam om att detaljerat årligen på hösten rapportera om publiceringen av det stora dödsorsaksregistret, med en diabetesvinkel. Detta har jag gjort vid fem gånger tillfällen hittills. Då Sverige nu har 2900 dödsfall av COVID-19 och diabetes har omnämnts flitigt även här, inte separerat autoimmun diabetes trots idoga påtryckningar av mig på myndigheter och många personer, så valde jag att gå andra vägen. Jag fick till Socialstyrelsen som har analyserat 2500 dödsfall hittills men alltså inte särskiljt autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, så jag beställde och köpte denna data av dem. Hittills ser det ut så här:

Så ungefär 1% av de som avlidit hade typ 1 diabetes, att jämföras med prevalensens i befolkningen om ca 0.6%, och i princip alla som avlidit och hade diabetes hade således typ 2 diabetes. Av de 35 personer som avlidit i Sverige och hade autoimmun diabetes så var 25 personer över 75 år. Man kan alltså utgå från att dessa haft sjukdomen länge, likväl fortsatt tragiskt naturligtvis liksom oavsett vem som dör för tidigt. Autoimmun diabetes ger naturligtvis inget skydd mot allvarlig sjukdom eller dödsfall, men i närmast alla andra fall autoimmun diabetes genererar rubriker i traditionell media handlar det om förhöjda risker och förtida död. Sjukdomen är allvarlig, liksom all diabetes, men för ovanlighetens skull handlar inte krigsrubrikerna denna gång om autoimmun diabetes vilket är exceptionellt viktigt att då belysa. Jag törs inte endast säga detta nu, jag har sagt det i två månader men för varje dag har detta blivit tydligare, även om vi inte har detaljerade studier så har vi mer än tillräckligt. Jag var dock en gnutta förvånad att inte se fler avlidna som faktiskt hade autoimmun diabetes eftersom flera i Sverige haft sjukdomen länge, och risken ökar uppenbarligen med samsjuklighet och komplikationer samt högre ålder, enligt tidigare studier. Man kan anta att de som avlidit som hade autoimmun diabetes hade komplikationer och/eller andra sjukdomar men det vet vi inte idag, det får framtida studier utvisa. Kanske införandet av teknik har en betydelse, att fler idag har sensorbaserad glukosmätning och utvecklingen senaste åren gällande HbA1c tack vare detta paradigmskifte är fantastiskt 14. Vi har erkänt god diabetesvård i Sverige dessutom, förutsättningarna skiljer sig mellan länderna. Som jag skriver i min omfattande artikel om risk för virus, infektioner och influensa i allmänhet är immunförsvaret komplext och vi vet inte vad som är hönan och ägget – det vill säga, vad är mest avgörande för eventuellt högre risk. Om inte förr så lär detta vara av intresse för forskare att titta djupare på nu.

Likväl viktigt är även från motsatt håll, det vill säga att titta på de som har typ 2 diabetes. Diskonterat prevalensen av typ 2 diabetes bland befolkningen i vissa länder, i synnerhet i de högre åldersgrupper som berörs, så är det inga stora skillnader i exempelvis Italien. Här är en intressant mindre översiktsartikel som handlar om detta 15.

En annan intressant studie från Italien tittade på profilen av de som hamnat på IVA och utfallet. Ungefär 17% av de på IVA hade typ 2 diabetes men 32% av de som avlidit (16). Jag jämför här inte samma underlag och grupp, men att diabetes med samsjuklighet kan förvärra utgången är välkänt. Med det sagt, det handlar inte om diabetes allena, och givet prevalensen av diabetes hos befolkningen så löper naturligtvis inte alla ökad risk. Tittar vi på Sverige, långt från slutet av denna pandemi förstås, så har alltså 642 av de 2500 som analyserats bland dödsfallen diabetes, av ungefär totalt 400 000 personer med diabetes i befolkningen.

EN ANNAN HYPOTES

Sist men inte minst, många har försökt finna en möjlig förklaring mellan risken för allvarlig sjukdom och död av COVID-19 om man har diabetes, istället för att titta på den data vi faktiskt har. Lite ”inte se skogen för alla träden”, tycker jag. Den mest vanligt förekommande tesen handlar om angiotensinkonvertas-2, som uttrycks av epitelceller i lungorna, tunntarmar, njurar och artärer och vener. Teorin bottnar i att detta uttryck är ökat hos personer med både autoimmun diabetes och typ 2 diabetes, som behandlas med de vanliga blodtryckssänkande läkemedlen ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB. Den korrelationen är svag hittills: “In this large, population-based study, the use of ACE inhibitors and ARBs was more frequent among patients with Covid-19 than among controls because of their higher prevalence of cardiovascular disease. However, there was no evidence that ACE inhibitors or ARBs affected the risk of COVID-19.” 17

En annan ny och intressant publikation i ämnet: “Results: Of the 1178 patients with COVID-19, the median age was 55.5 years (interquartile range, 38-67 years) and 545 (46.3%) were men. The overall in-hospital mortality was 11.0%. There were 362 patients with hypertension (30.7% of the total group; median age, 66.0 years [interquartile range, 59-73 years]; 189 [52.2%] were men), of whom 115 (31.8%) were taking ACEI/ARBs. The in-hospital mortality in the patients with hypertension was 21.3%. The percentage of patients with hypertension taking ACEIs/ARBs did not differ between those with severe and nonsevere infections (32.9% vs 30.7%; P = .65) nor did it differ between nonsurvivors and survivors (27.3% vs 33.0%; P = .34). Similar findings were observed when data were analyzed for patients taking ACEIs and those taking ARBs.” 18

Samtliga organisationer inom professionen var snabba med att bemöta detta, och tydligt varna för att inte irrationellt upphöra att ta sin medicin.

European Society of Hypertension: 19
International Society of Hypertension: 20
European Society of Cardiology: 21

SUMMERING

Autoimmun diabetes och typ 2 diabetes är båda heterogena sjukdomar, men också väldigt olika. Det är faktiskt på tiden att vi ändrar namn på typ 1 diabetes, autoimmun diabetes är inte perfekt men vi kan inte sikta mot stjärnorna. Ett namn som skiljer sig för mycket från nuvarande är inte möjligt att driva igenom samtidigt som autoimmun diabetes beskriver vad sjukdomen de facto är. Jag har drivit detta hårt sedan jag startade Diabethics, tillsammans med flertalet forskare varav ett par tillhör de främsta i världen.

Jag har upprepade tillfällen varit kritisk mot media, även i den intervju Sveriges Radio Värmland gjorde med mig. De har ett tungt ansvar i detta. Vi kan inte kräva att de ska förstå sig på alla sjukdomar, men skriver man om diabetes så kan vi utkräva någon form av faktagranskning/eftersökning, i synnerhet i denna situation och detta viktiga och känsliga ämne. Baksidan är den att dessa krigsrubriker nu pågått i tio veckor, likt ”en tredjedel av de som avlidit av COVID-19 hade diabetes”, orsakar enormt med onödig oro, inte minst hos barn. Jag har aldrig fått så mycket meddelande som senaste veckorna och i synnerhet rörande barn, COVID-19 och responsen. Detta är bortom sorgligt.

Personligen är jag både glad och imponerad över att vi på rekordtid ser så oerhört stora mängde studier, men många beter sig nyckfullt. Det verkar uppenbart att många journalister och forskare bör lära sig skillnaden mellan korrelation och kausalitet, innan man skrämmer livet ur människor. Konsekvensanalys är ett ord att lära sig likväl. Om jag som arbetar helt ensam utan några som helst resurser kan finna fakta bakom rubrikerna så kan även de, även om jag har ett bättre utgångsläge med kunskap om diabetes. Jag tycker dessutom denna situation gällande risken vid typ 2 diabetes åter aktualiserar frågan om tekniska hjälpmedel. Som många vet så får en del med flerdosbehandlad (insulin) typ 2 diabetes möjlighet till sensorbaserad glukosmätning, tyvärr går det för långsamt. Införandet av dessa hjälpmedel är inget magiskt som förändrar möjligheten, men en av flera lämpliga åtgärder tycker jag.

Igen – försök att inte drabbas av panik och lyssna på rekommendationerna.

Slutligen tackar jag åter en följare av mig, en diabetespappa, som på eget initiativ gjorde en QR-kod som “genväg” ifall man vill stödja mitt arbete genom att swisha mig. Alternativt slå numret 1231576800.

Referenser:

Hans Jönsson
Vetenskaplig diabetesskribent och föreläsare
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.instagram.com/diabethics