Dead in bed syndrome

17 May, 2017

Redan för 30 år sedan beskrevs första gången ett antal unga människor med typ 1 diabetes ha avlidit medan de sov, vilket förbryllade forskare. Det kallades dead in bed syndrome, DBS. Genom åren har ett antal studier gjorts och det antogs tidigare vedertaget att det uteslutande handlade om hypoglykemi, dvs lågt blodsocker nattetid vilket leder till koma och i dessa fall döden, Med tiden har forskarna förstått att det är för förenklad förklaring och tillståndet är multifaktoriellt troligen (1, en svensk studie 2). Viktigt att redan nu skriva, hypoglykemi nattetid är väldigt vanligt och DBS är extremt ovanligt. Vi såg exempelvis nyligen i Swediabkids årsrapport att hypoglykemier minskat hos barn med typ 1 diabetes i Sverige (3), trots sänkta HbA1c under ett par år. Det finns ingen nyare svensk studie på förekomst av DBS här men i statistiken över dödsorsaker från Socialstyrelsen (4) ser vi att det dog 62 personer i koma 2015 i Sverige. Av dessa hade 21 personer typ 1 diabetes, 9 personer typ 2 diabetes och 32 ospecificerad diabetes, dvs där läkaren inte skrivit diabetesform i dödsorsaksintyget och Socialstyrelsen saknar möjlighet att returnera för förtydligande gällande de eventuella frågetecken som finns. 2014 var motsvarande antal 48 personer, men försiktighet i tolkningen om antalet då detta inte är en studie utan statistik. Statistik är viktigt och värdefullt men säger inte allt.

Det finns dödsfall i DBS då personen burit en CGM, där man sett att ett par personer inte haft särskilt lågt blodsocker, i alla fall otillräckligt för att det borde fått sådana konsekvenser. I många år har därför diskuterats om hypoglykemier kan orsaka arytmi till den graden. Arytmi är rubbningar i hjärtrytmen, att hjärtat slår för fort, för långsamt eller oregelbundet (5). Att hypoglykemier kan orsaka arytmi har varit väl känt länge, men inte till vilken grad. Svårigheten är att studera detta i efterhand givetvis, är personen död går inte att se allting.

 

 

STUDIEN
37 personer med typ 1 diabetes under 50 år gamla med en duration om minst 4 år följdes under fyra dygn (96 timmar) med CGM och EKG. Asymptomatisk hypoglykemi (dvs där personen inte märker av det) var vanligt hos studiedeltagarna.

DBS inträffar nästan uteslutande nattetid, men hypoglykemier sker förstås alla tider på dygnet. Störningar i nervsystemet är väldokumenterat. I försök visar en del personer försämrad motregulation av adrenalin vid hypoglykemi, en motregulation som ofta försämras efter många år med sjukdomen. Andra studier på både friska och personer med typ 2 diabetes visar att människor är olika känsliga mot arytmi, har olika HRV (heart rate variability, inte samma som arytmi, se exempelvis här 6) etc. Det finns ingen enskild förklaring till DBS men hypotesen hos forskarna är att motsvarande skillnader i dygnsrytmen som ses i nervsystemet även finns i hjärtats elektrofysiologi. Särskilt hos unga med typ 1 diabetes, vilket då skulle kunna bidra till DBS.

 

 

UTFÖRANDET
Deltagarna bar Abbotts Navigator 2 och kalibrerade denna fem gånger/dag. De valde CGM med en acceptabel precision som också går långt ner i värdena, i detta fallet till 1,1 mmol i vävnadsglukos. Alarmen slogs av och displayen släcktes för att studien naturligtvis skulle vara ”blindad”. Deltagarna ombads föra dagbok över flera saker, bland annat upplevelsen av en hypoglykemi. Hypoglykemi från CGM sattes med ett värde under 3,5 mmol. EKG-utrustningen bars parallellt som sagt.

 

RESULTAT
Av totala tiden, sammanslaget alla deltagare, om 3165 timmar befann de sig i hypoglykemi 159 timmar, 88 på natten och 71 på dagen. Av 37 deltagare befann sig 32 personer (86,5%) i hypoglykemi. Totalt skedde 44 nattliga hypoglykemier och 69 på dagtid. Intressant nog så skiljde sig tiden spenderad i hypoglykemi om den skedde nattetid eller dagtid, på natten spenderades 60 minuter under 3,5 mmol och på dagtid 44 minuter. Forskarna såg också en trend mot lite lägre värden i de nattliga hypoglykemierna. Då forskarna stämde av de uppmätta hypoglykemierna fanns 51% av de som inträffade dagtid noterade i dagboken och 24% av de nattetid. Detta skall inte övertolkas då inte alla möjligen kom ihåg att göra en notering, betänk tillståndet vi kan vara i om lågt glukos. Men en hint i vilket fall.

 

Frekvensen av arytmier var låg men skillnader sågs vid jämförelse hypoglykemi och euglykemi, dvs normalt vävnadsglukos (i detta fallet satt till 5-10 mmol). Flera skillnader i hjärtats elektrofysiologi sågs vid hypoglykemier som inträffade dagtid eller nattetid. De såg sex gånger högre bradykardi (onormalt långsam hjärtfrekvens) vid nattliga hypoglykemier versus normalt vävnadsglukos nattetid. Samma skillnad syntes inte vid jämförande av hypoglykemier dagtid versus euglykemi dagtid. Forskarna menar att hypoglykemierna har en proarytmisk effekt.

 

Detta är givetvis inte möjligt att dra för snabba slutsatser av, vilket inte forskarna heller gör. Det är inte heller svaret på varför DBS sker och inte heller en säker slutsats att arytmi bidrar till DBS. Enda sättet att göra detta är att ha denna utrustning på människor som de facto avlider, en studie som inte kommer kunna göras. Forskarna valde här att definiera hypoglykemier som varade längre än 20 minuter, vilket gör att en del försvinner i sammanhanget.

 

Studien: 7.

 

 

SUMMERING
Vinsterna att ha så lågt HbA1c och blodsocker som möjligt är stora på sikt, men precis som professionen säger gällande nya målet för HbA1c om 48 mmol/mol (se min artikel om Swediabkids ovan) ”ej på bekostnad av hypoglykemier”. Vad som är rimligt, och inte på bekostnad av att man stressar ihjäl sig, kan inte avgöras via en Facebookgrupp. Inte heller vad som är frekventa hypoglykemier. Allt detta måste diskuteras med ens diabetesteam. Det finns även stöd för andra negativa följder av för låga värden, om än inte klarlagt idag exakt hur (tid spenderat och/eller antalet exempelvis). Inte minst kan man försämra medvetenheten om hypoglykemier om man pressar sig för lågt. Jag ser ibland en del förespråkare av dieter tala om att ”värden på 3 är helt ofarliga, ta inte dextro, det ordnar till sig ska du se”. De typen av råd riskerar vara livsfarliga och det är en nackdel med Facebookgrupperna.

Viktigt att åter poängtera att DBS är ovanligt i Sverige, även om dödsfall sker av hypoglykemi.

Sist men inte minst. Idag får vi i Sverige tillgång till bra hjälpmedel med CGM, med larm för de som behöver, och insulinpump. Tyvärr råder fortsatt stora olikheter och orättvisor i landet. I NDR´s årsrapport kunde nyligen ses att det landsting med högst andel pumpanvändare bland vuxna med typ 1 diabetes är Norrbotten med 30,5%. Lägst Östergötland med 12,7% (sida 25 här 8). Gällande CGM är det ännu för få mottagningar som använder möjligheten att rapportera in, men i min analys för ett år sedan var motsvarande differens Skåne bäst med 51,7% och Sörmland sämst med 7% (9). Denna data är alltså inaktuell då förskrivningen sedan jag publicerade den har ökat enormt. Att döma av Facebookgrupperna råder dock fortsatt ojämlik vård vilket i förlängningen är livsavgörande. Detta kommer jag inom någon månad visa tydligt med de studier som de facto finns. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel men gör massor. Det är en besparing för samhället då diabetes väl känt tar ca 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten, och av detta är idag ca 70% för komplikationer. För ett år sedan skrev jag en artikel där jag berör den data som finns (10) och trots avsaknad av data för typ 1 diabetes finns många miljarder att spara. Kostnader för alla diabeteskomplikationer i Sverige är sannolikt i häraden 15 miljarder årligen. Om vi ges möjlighet till bästa tekniska hjälpmedel och när kostnaden i sådana fall sjunker, samt i vilken omfattning, kan ingen svara på idag.

 

 

Referenser:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558891?access_num=18558891&link_type=MED&dopt=Abstract
  2. http://care.diabetesjournals.org/content/28/10/2384?ijkey=6fe5423d477c9784d3d54a3593373ca2c9a90fab&keytype2=tf_ipsecsha
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/swediabkids-2016/
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  5. https://www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Hjartsjukdomar/Hjartrytmrubbningar/
  6. https://sv.wikipedia.org/wiki/Heart_rate_variability
  7. http://care.diabetesjournals.org/content/40/5/655
  8. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2015.pdf
  9. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/heja-kronoberg-nu-oppnar-jag-resebyra/ 

 

 

 

 

 

 

Closed Loop Insulin Komplikationer Medicinteknik Statistik Typ 1 diabetes