The picture at the top of this side shows the most common forms of diabetes with other words, here is a more comprehensive version including all we know today, from the American Diabetes Associations Standards of Care 2020 and 2014 (https://doi.org/10.2337/dc14-S081, SoC 2020 https://doi.org/10.2337/dc20-S002):

AUTOIMMUNE DIABETES

Type 1 diabetes and LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, slower onset of autoimmune diabetes in people above ~35 years) are autoimmune diseases which means the immune system mistakenly attacks the body´s healthy tissues (1, 2). The only thing being attacked are the beta cells in the islets of Langerhans in the pancreas, and this leads to absolute insulin deficiency. You can´t survive without insulin. Example of other autoimmune diseases are rheumatoid arthritis, multiple sclerosis and Guillain-Barré syndrome. The etiology of autoimmune diabetes is unknown (Nov 2018), we know that risk genes is a must but it´s believed ~30-50% of the risk is due to heredity (3) This risk is mainly linked to HLA region on chromosome 6, with the greatest association with HLA class 2 haplotypes DR3-DQ2 and DR4-DQ8. These genes are common in the Nordics, about 20-25% of the population have any of these. Biomarkers for diagnose are, except from risk genes, low C-peptide (except from LADA, where C-peptide at diagnose can be similar as for a person with type 2 diabetes but decrease faster than with type 2) and autoantibodies. Autoantibodies can be detected years before diagnose and symptoms for a disease. Little is known of the progression from when autoimmunity appears to diagnose, except from that more autoantibodies in general means increased risk for autoimmune diabetes as well as time from autoimmunity to diagnose is shorter (4). It also seems that the progression is more aggressive in children than adults. The longest known time for a person with detected autoantibodies to diagnose is from Finland. A woman had autoantibodies at the age of 11 and was diagnosed when she was 32 years (5). There are five known autoantibodies today (6, 7) even though the value of the latest finding, Tetraspanin 7, is unknown.

Researchers see a quite strong link with enteroviruses, a group with ~100 viruses, where coxsackie b-virus (CBV) is a small subgroup with 6 different viruses. If CBV is involved we don´t know but many studies have seen a correlation. Trial in humans will start in Finland 2018 with a CBV vaccine. If it works the idea is not a cure but hopefully possible as prevention (8). Spring 2018 a group of scientists from Cincinnati Children’s Hospital Medical Center with a computational method (9) demonstrated a link with seven autoimmune diseases and Epstein-Barr virus (EBV). EBV have been a candidate virus even though stronger correlation has been seen with other viruses. The hypothesis today is that environmental factors are involved in the process as ”triggers”, if so and which is unknown. Autoimmune diabetes is a heterogeneous disease, it might be different ”triggers” depending on age at diagnose, which autoantibodies that occur and perhaps other factors. Autoimmune diabetes is chronic and can today not be prevented, even if biomarkers are detected. It can happen at any age. Treatment is insulin with MDI (Multiple Daily Injections, syringes) or an insulin pump.

References:

1. https://www.nature.com/articles/nrdp201716
2. https://doi.org/10.1007/s00125-015-3789-z
3. http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/1964
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597949
5. http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1206.long
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407751/
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27221092
8. https://www.uta.fi/en/news/story/preventive-vaccine-type-1-diabetes-be-studied-humans-first-time
9. https://www.nature.com/articles/s41588-018-0102-3

TYPE 2 DIABETES

The etiology behind type 2 diabetes is genetics and lifestyle factors. The heredity is stronger for type 2 diabetes than for type 1 diabetes (1, 2). It is established ~90% are obese, but that means not all are (3). In UK 12.4% of people aged 18 years and over with obesity have diagnosed diabetes, five times that of people with a healthy weight but still not all obese people get type 2 diabetes, even if some may have prediabetes (4). Many become resistant to insulin and some have metabolic syndrome (5). One exciting research area last years is epigenetics, of which a lot is still unknown (6, 7). The ”western lifestyle” is of course not alone to blame for the increased prevalence of type 2 diabetes, but the envorinment we live in definitely doesn´t help people to make the best choices. We must together work to change the stigma, it doesn´t help people who are obese or have type 2 diabetes if the society is telling them ”blame your self”. To be considered as well, type 1 diabetes have higher mortality and is a more severe disease, but that doesn’t mean type 2 diabetes is harmless. It´s not black and white.

Last year’s some researchers have argued that type 2 diabetes is a heterogeneous disease, even more than 1 diabetes, and a subcategorization have been proposed (8, 9). This is still far from accepted. The idea is of course precision medicine, to give the best possible treatment and outcome. On the other side, some researchers mean that people are heterogeneous indeed, but not type 2 diabetes: it´s still about too much fat. Of several promising trials, most interesting so far is Roy Taylor et al research, performed in UK. They published a great result in The Lancet December 2017 (10) where the participants (in total 306, intervention 149) had a maximum duration of 6 years and were not treated with insulin. Intervention was; “The intervention comprised withdrawal of antidiabetic and antihypertensive drugs, total diet replacement (825–853 kcal/day formula diet for 3–5 months), stepped food reintroduction (2–8 weeks), and structured support for long-term weight loss maintenance. Primary outcome: “Co-primary outcomes were weight loss of 15 kg or more, and remission of diabetes, defined as glycated haemoglobin (HbA1c) of less than 6,5% (<48 mmol/mol) after at least 2 months off all antidiabetic medications, from baseline to 12 months.” Incredible result, diabetes remission was achieved in 68 participants (46%) who got off antidiabetic drugs. In a later, deeper analysis, they looked what happened, and found that remission requires decrease in liver and pancreas fat but is dependent upon capacity for beta cell recovery (11). In the follow up after two years, 53/149 (35,6%) of those commencing the intervention and 5/149 (3,4%) in the control group had remission, and 11,4% (17/149) of intervention and 2% (3/149) of the control group had weight loss ≥15kg. Of those maintaining ≥10kg weight loss (45/272), 64% (29/45) achieved remission (12).  NOTE: This is a very restrictive diet and should not under any circumstances being implemented without consulting your endo. This is experimental and even though promising not yet widely accepted. Also please remember that study participants did not yet use insulin.

Even though lifestyle is not only to blame and genetics have impact, type 2 diabetes is highly preventable. Studies are showing different results, the Diabetes Prevention Program showed that intensive lifestyle intervention could reduce the incidence of type 2 diabetes by 58% over 3 years (13). Nevertheless, more actions are needed to help people take more rational and better decisions. Current treatment for type 2 diabetes is lifestyle changes, medicines and after some years with the disease most people need insulin (14). So still, despite promising results in trials, type 2 diabetes is a chronic disease without a cure.

References:

1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/type-2-diabetes
2. https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/type_2_1.pdf
3. http://sciencenordic.com/slim-and-healthy-people-also-get-type-2-diabetes
4. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/338934/Adult_obesity_and_type_2_diabetes_.pdf
5. https://www.nhs.uk/conditions/metabolic-syndrome/
6. http://www.ludc.med.lu.se/news-archive/epigenetic-changes-could-explain-type-2-diabetes/
7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12724/pdf
8. http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr
9. https://www.medscape.com/viewarticle/893305
10. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1/fulltext
11. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(18)30446-7#secsectitle0020
12. https://www.directclinicaltrial.org.uk/Pubfiles/Final%20accepted%20draft,%20prior%20to%20editing%20and%20corrections.pdf
13. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S51
14. https://emedicine.medscape.com/article/117853-treatment

MONOGENIC DIABETES

Monogenic diabetes are several forms of diabetes that results from a mutation in a single gene. Most common form of monogenic diabetes is MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), which account for 1-6% of pediatric diabetes. So far six different forms of MODY have been identified, and these account for 87% of MODY in UK (1). Some studies suggest there might be fourteen forms but yet to be confirmed. This means there are some genes to identify though. Characteristic is that most people that are diagnosed are below 25 years, one of the parents have the disease (strong heredity) and most people don´t need insulin. Most people remain production of insulin, at different degrees, but have limited secretion. Treatment is normally diet or tablets. MODY is sometimes confused with type 1 or 2 diabetes, which would be avoided with a genetic test. Correct diagnose with the right treatment if of course important for best possible outcome.

Other monogenic forms of diabetes is neonatal diabetes (a rare form with an incidence of ~1/100 000 births), a rare form with insulin resistance due to a genetic defect and others (1, 2, 3).

References:

1. https://www.diabetesgenes.org/what-is-mody/
2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/monogenic-neonatal-mellitus-mody
3. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/maternally-inherited-diabetes-and-deafness#genes

GESTATIONAL DIABETES

At pregnancy about 3-14% of women become resistant to insulin (1). Some can´t compensate with increased insulin production and develop gestational diabetes. Most people manage through lifestyle changes but some need insulin. Women who have had gestational diabetes are at risk to develop type 2 diabetes (2), studies showing different future risks though.

References:

1. https://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#a2
2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

SECONDARY DIABETES

A lot of different processes that affect the pancreas can cause a reduction in beta cell mass, and diabetes. The most common cause of secondary diabetes, or type 3c diabetes, is recurrent acute or chronic pancreatitis, inflamed pancreas. But also pancreatic cancer, haemochromatosis, cystic fibrosis, trauma, infection are known reasons that might induce diabetes as well (1, 2, 3). The most obvious form of secondary diabetes is that following partial or complete surgical resection of the pancreas (4).

In 2017 British researchers published a study in Diabetes Care (5) which got a lot of global attention. Headlines from many was; “a new form of diabetes, type 3c diabetes, has been discovered”. The form is not new and neither is the name 3c as you see in the links above. However, the researchers found in an analysis of 30 000 British people newly diagnosed with diabetes that 559 people had type 3c diabetes. Of these, ~90% were misdiagnosed with type 2 diabetes and a few with type 1 diabetes. So the absolute number of people was low. Indeed very important for precision medicine and the best treatment, and outcome. Many of these patients actually require insulin from start. The researchers found that type 3c diabetes was more common than type 1 diabetes in this group and raise concern that more accurate diagnosis is a must. As for Sweden we have since years the ANDIS-study (6) with very detailed information today of ~15 000 in diabetes newly diagnosed patients, and the prevalence of type 3c diabetes is 1,2%. The British study is interesting and must be replicated. There is probably differences between countries as well.

References:

1. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66040/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30106-6
3. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
4. https://doi.org/10.2337/db16-1477
5. https://doi.org/10.2337/dc17-0542
6. http://andis.ludc.med.lu.se/all-new-diabetics-in-scania-andis/

TYPE 1b DIABETES

In a smaller subset of patients, no immune responses or autoantibodies are detected, and the cause of beta cell destruction is unknown. These patients are prone to ketoacidosis, have no evidence for autoimmunity and most are of African or Asian ancestry (1, 2). The heredity is strong and type 1b diabetes is not HLA-associated. Need for insulin replacement come and go in patients.

References:

1. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
2. https://www.nature.com/articles/nrdp201717

————————————————————————————————————————————————————————————

Diabetes Mellitus är inte en utan flera sjukdomar. Autoimmun diabetes (typ 1 diabetes och LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults) och typ 2 diabetes dominerar med ca 90% av all diabetes. Andra former av diabetes är monogen diabetes, graviditetsdiabetes, sekundär diabetes (typ 3c diabetes), idiopatisk typ 1 diabetes (typ 1b diabetes) och CFRD (Cystisk fibros-relaterad diabetes). Diabetes Insipidus ska inte förväxlas med ovan nämnda former, vid diabetes insipidus är det brist på hormonet vasopressin som orsakar polyuri (stora urinmängder) och polydipsi (extrem törst). Toppbilden på denna sida visar med andra ord de absolut mest vanligt förekommande formerna av diabetes, här en mycket mer omfattande version som inkluderar alla former vi idag känner till, från amerikanska diabetesförbundets Standards of Care 2020 och2014 (https://doi.org/10.2337/dc14-S081, SoC 2020 https://doi.org/10.2337/dc20-S002):

AUTOIMMUN DIABETES

Typ 1 diabetes och LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, långsammare förlopp av autoimmun diabetes hos vuxna över 35 år) är autoimmuna sjukdomar vilket innebär att immunförsvaret gör myteri och angriper frisk kroppsvävnad (1, 2). Det enda som angrips är betacellerna i de langerhanska öarna i bukspottskörteln, och det leder till absolut insulinbrist. Du överlever inte utan insulin. Exempel på andra autoimmuna sjukdomar är Reumatoid Artrit (ledgångsreumatism), Multipel Skleros (MS) och Guillain-Barrés syndrom (GBS). Etiologin bakom autoimmun diabetes är okänd (nov 2018), vi vet att riskgener är ett måste för att utveckla sjukdomen men forskarna tror att ~30-50% av risken beror på ärftlighet (3). Denna genetiska risk kopplas till HLA-regionen på kromosom 6, med starkast association med klass 2 HLA-generna DR3-DQ2 och DR4-DQ8. Dessa gener är vanliga i Norden, ca 20-25% av befolkningen har någon av dessa. Biomarkörer för sjukdomen utöver riskgener är lågt C-peptid (undantaget LADA där C-peptid vid diagnos kan vara motsvarande vid typ 2 diabetes men vid LADA avtar insulinproduktionen oftast snabbare än vid typ 2 diabetes) samt autoantikroppar. Autoantikroppar kan detekteras ibland år innan symptom för sjukdomen eller diagnos. Väldigt lite är känt om utvecklingen från då autoimmunitet uppstår till diagnos är ett faktum, utöver att fler autoantikroppar generellt innebär ökad risk för autoimmun diabetes liksom att tiden från autoimmunitet till utvecklad sjukdom är kortare (4). Det verkar även som att förloppet oftast är snabbare hos barn jämfört med vuxna, om än inte svartvitt. Den längsta kända tid från att en person hade detekterade autoantikroppar till diagnos är en studie i Finland. En kvinna hade autoantikroppar vid 11 års ålder men diagnostiserades först vid 32 års ålder (5). Det finns idag fem kända autoantikroppar (6, 7) även om betydelsen av den senast funna, Tetraspanin 7, idag är oklar.

Forskarna ser en stark korrelation med enterovirus, en grupp med ~100 virus, där coxsackie b-virus (CBV) är en liten subgrupp med 6 olika virus. Om CBV är inblandat vet vi inte idag och i sådana fall hur, men många studier ser en korrelation. Under 2018 väntas en studie startas i Finland med ett vaccin mot CBV. Om det över huvud taget fungerar vet vi förstås inte idag, och tanken är möjlig prevention (8). Våren 2018 publicerade en grupp forskare från Cincinnati Children’s Hospital Medical Center en studie (9, 10) där de med matematiska modeller och avancerade dataanalyser i en genetisk analys visade en koppling mellan EBV och sju autoimmuna sjukdomar. EBV är ett kandidatvirus sedan tidigare om än det finns starkare kandidater. Hypotesen idag är att miljöfaktorer bidrar som ”triggers”, om så och i sådana fall vilka är idag okänt. Autoimmun diabetes är en heterogen sjukdom, möjligen är det olika ”triggers” beroende på ålder vid diagnos, vilka autoantikroppar som uppstår och kanske andra faktorer. Autoimmun diabetes är en kronisk sjukdom och kan idag inte preventivt förhindras, även om biomarkörer upptäcks i tid. Sjukdomen kan uppstå oavsett ålder. Behandling sker med insulin i form av flerdosbehandling med sprutor eller insulinpump.

Referenser:

1. https://www.nature.com/articles/nrdp201716
2. https://doi.org/10.1007/s00125-015-3789-z
3. http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/1964
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597949
5. http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1206.long
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407751/
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27221092
8. https://www.uta.fi/en/news/story/preventive-vaccine-type-1-diabetes-be-studied-humans-first-time
9. https://www.nature.com/articles/s41588-018-0102-3
10. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/epstein-barr-virus/

TYP 2 DIABETES

Orsaken till typ 2 diabetes är riskgener och livsstil, i vilken grad respektive del påverkar vet inte forskarna idag. Ärftligheten är starkare för typ 2 diabetes än typ 1 diabetes (1, 2). Det är relativt etablerat att ~90% är överviktiga, men det innebär att inte alla är det (3). I Storbritannien har 12,4% av den överviktiga befolkningen över 18 år diabetes, det är fem gånger så många som av de normalviktiga men fortfarande drabbas inte alla överviktiga av typ 2 diabetes, även om en del möjligen har prediabetes (4). Många blir resistent mot insulin och har metabola syndrom (5). Ett område där det sista åren fokuserats allt mer resurser är epigenetik, där finns fortsatt mycket outforskat (6, 7). Vår västerländska livsstil är inte allena att beskylla för explosionen av typ 2 diabetes, men det är för svårt för många att ta de bästa hälsosamma besluten i den miljö vi lever i. Vi måste tillsammans hjälpas åt att förändra det stigma som råder, det hjälper garanterat inte de som är överviktiga eller har typ 2 diabetes om hela samhället basunerar ”skyll dig själv”. Typ 1 diabetes visar i studier genomgående en högre mortalitet sett över hela populationen, det betyder inte att typ 2 diabetes är harmlös. Det är inte svartvitt, all diabetes är allvarlig.

Sista åren har flera forskare fört fram teorin att typ 2 diabetes är en heterogen sjukdom, till och med mer än typ 1 diabetes, och ett förslag till subkategorisering har presenterats under 2018 (8, 9). Detta är långt från att vara accepterat ännu. Idén är naturligtvis precisionsmedicin, att i ännu högre grad ge bästa möjliga behandling och förutsättningar. Å andra sidan, andra forskare menar att människor absolut är heterogene, men inte typ 2 diabetes: det handlar om för mycket fett. Av flera lovande försök hittills är Roy Taylors mest intressant, utförda i UK. De presenterade ett fantastiskt fint resultat i The Lancet i december 2017 (10) där deltagarna (totalt 306 personer, interventionsgruppen 149) hade en maximal duration om 6 år med sjukdomen och inte behandlades med insulin. Interventionen var ”ta bort medicinering för blodglukos och blodtryck, ersätta kosten med en kalorirestriktiv diet (825-653 kcal/dag i 3-5 månader), gradvis återinförande av traditionell kost (2-8 veckor), och professionell support för att gå ner i vikt samt långsiktigt bibehålla den”. Primära utfallsmått var ”viktminskning om minst 15 kg, och remission av typ 2 diabetes, definierat som ett HbA1c mindre än 48 mmol/mol efter minst två månader utan all tidigare medicinering, från start till 12 månader.” Ett helt otroligt resultat, remission av typ 2 diabetes lyckades hos 68 personer (46%) som blev fri från medicinering. I en senare, djupare analys, tittade forskarna vad som faktisk skedde, och såg att ett lyckosamt resultat krävde minskning av fett i lever och bukspottskörtel men avgörande är hur betacellerna förmår återhämta sig (11). I en uppföljning efter två år så var fortsatt 53/149 (35,6%) av de i interventionsgrupen och 5/149 (3,4%) av de i kontrollgruppen i remission, och 11,4% av interventionsgruppen (17/149) och 2% (3/149) gick nedi vikt ≥15kg. Av de som som lyckades behålla viktminskning om ≥10kg (45/272) så klarade 64% (29/45) att reversera sin diabetes (12). OBS: Detta är en väldigt restriktiv diet och skall under inga omständigheter implementeras utan att konsultera läkaren. Detta är fortsatt experimentell forskning och även om lovande inte ännu brett accepterat. Dessutom, personerna använde inte insulin.

Trots att flera faktorer bidrar i förloppet till typ 2 diabetes och att genetiken har betydelse, anses sjukdomen i hög grad preventivt kunna förhindras. Försök visar lite varierande resultat, Diabetes Prevention Program visade att intensiva livsstilsåtgärder reducerade incidensen av typ 2 diabetes med 58% över tre år (13). Klart är att mer åtgärder måste till för att hjälpa människor ta bättre och mer rationella beslut. Nuvarande behandling vid typ 2 diabetes är livsstilsåtgärder, mediciner och efter ett antal år med sjukdomen behöver många insulin (134). Typ 2 diabetes är, trots lovande försök, fortsatt kronisk och idag finns inget botemedel.

Referenser:

1. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/type-2-diabetes
2. https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/type_2_1.pdf
3. http://sciencenordic.com/slim-and-healthy-people-also-get-type-2-diabetes
4. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/338934/Adult_obesity_and_type_2_diabetes_.pdf
5. https://www.nhs.uk/conditions/metabolic-syndrome/
6. http://www.ludc.med.lu.se/news-archive/epigenetic-changes-could-explain-type-2-diabetes/
7. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12724/pdf
8. http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30051-2/fulltext?elsca1=tlpr
9. https://www.medscape.com/viewarticle/893305
10. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1/fulltext
11. https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(18)30446-7#secsectitle0020
12. https://www.directclinicaltrial.org.uk/Pubfiles/Final%20accepted%20draft,%20prior%20to%20editing%20and%20corrections.pdf
13. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S51
14. https://emedicine.medscape.com/article/117853-treatment

MONOGEN DIABETES

Monogen diabetes är flera diabetesformer som orsakas av en mutation i en gen. Vanligaste formen av monogen diabetes är MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) som står för 1-6% av all diabetes hos barn, i Sverige mindre än 1% hos barn (4). Hittills har sex olika former av MODY dokumenterats och exempelvis i UK står dessa för 87% av all MODY (1). Vissa studier har föreslagit att det finns fjorton former av MODY, men detta har inte bekräftast ännu. Det innebär dock att det finns fler gener att identifiera. Karaktäristiskt är att de flesta diagnostiseras före 25 års ålder, en av föräldrarna har sjukdomen (sjukdomen har hög ärftlighet) och majoriteten behöver inte behandlas med insulin. De flesta har ofta insulinproduktionen kvar, i olika grad, men sekretionen är försämrad. Behandling sker oftast med kost eller tabletter. MODY förväxlas ibland med både typ 1 och 2 diabetes vid diagnos, vilket undviks genom ett gentest (1-2% av barnen kan vara feldiagnostiserade med typ 1 diabetes, 5). Rätt diagnos och rätt behandling är av vikt för bästa möjliga förutsättningar.

Andra monogena diabetesformer är neonatal diabetes (en ovanlig form med en incidens om ~1/100 000 barnafödslar), en ovanlig form med insulinresistens pga en genetisk defekt och andra (1, 2, 3).

Referenser:

1. https://www.diabetesgenes.org/what-is-mody/
2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/monogenic-neonatal-mellitus-mody
3. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/maternally-inherited-diabetes-and-deafness#genes
4. (Swedish only) https://www.diabethics.com/science/swediabkids-2016/
5. Swedish only) http://endodiab.barnlakarforeningen.se/vardprogram/nya-svenska-riktlinjer-for-barn-och-ungdomsdiabetes-dok-4/

GRAVIDITETSDIABETES

Vid graviditet utvecklar 3-10% insulinresistens (1). En del kan inte kompensera med ökad insulinproduktion och utvecklar graviditetsdiabetes. De flesta behandlas med livsstilsförändringar men en del behöver insulin. Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper ökad risk att utveckla typ 2 diabetes (2), studier visar olika risk dock.

Referenser:

1. https://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#a2
2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/what-is-diabetes/gestational

SEKUNDÄR DIABETES

Flera sjukdomar eller skador kan påverka bukspottskörteln och orsaka betacellsförlust och diabetes. Den vanligaste orsaken till sekundär diabetes, eller typ 3c diabetes, är återkommande akut eller kronisk pankreatit, inflammation i bukspottskörteln. Men också cancer, hemochromatos, cystisk fibros, trauma och infektion är kända orsaker som kan inducera diabetes (1, 2, 3). Den mest påtagliga formen av sekundär diabetes kommer av ett helt eller delvist kirurgiskt avlägsnande av bukspottskörteln (4).

2017 rönte Brittiska forskare mycket uppmärksamhet för en studie de publicerade i Diabetes Care (5). Rubrikerna som basunerades ut var; ”en ny form av diabetes, typ 3c, har upptäckts”. Det anmärkningsvärda är att varken formen eller benämningen är ny, som synes i länkarna ovan. Vad forskarna gjorde var att analysera data från 30 000 i diabetes nydiagnostiserade britter och de fann 559 personer som hade typ 3c diabetes. Av dessa hade ~90% fått fel diagnos, majoriteten hade fått diagnosen typ 2 diabetes och ett fåtal typ 1 diabetes. De absoluta talen var låga med andra ord. Självklart är detta dock av vikt för ”precision medicine”, dvs mer exakt och individuell behandling för bästa möjliga förutsättningar både på kort och lång sikt. Personer med typ 3c diabetes behöver exempelvis insulin från start. Forskarna fann i denna grupp att typ 3c diabetes var mer vanligt förekommande än typ 1 diabetes och lyfte vikten av rätt diagnos. För Sveriges del har vi flera tillförlitliga register. Utöver vårt Nationella Diabetesregister, NDR, finns också ANDIS (6, Alla Nya Diabetiker I Skåne) med detaljerad information om idag ~15 000 i diabetes nydiagnostiserade patienter, och prevalensen av typ 3c diabetes är där endast 1,2%. Den brittiska studien är intressant och måste replikeras. Det är sannolikt skillnader mellan länder likväl.

Referenser:

1. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66040/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30106-6
3. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
4. https://doi.org/10.2337/db16-1477
5. https://doi.org/10.2337/dc17-0542
6. http://andis.ludc.med.lu.se/all-new-diabetics-in-scania-andis/

TYP 1b DIABETES

Hos en liten grupp patienter ses inget angrepp av immunförsvaret och inte eller autoantikroppar, och orsaken till destruktion av betaceller är okänd. Dessa patienter är benägna att lätt drabbas av ketoacidos, evidens för autoimmunitet saknas och de flesta är av afrikansk eller asiatisk börd (1, 2). Ärftligheten är stark och typ 1b diabetes är inte kopplad till HLA-regionen, likt autoimmun diabetes ovan. Behovet av insulin fluktuerar.

Referenser:

1. http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S81?ijkey=56c2101d40bc86f2dde6ee307378f3cc04ca67a3&keytype2=tf_ipsecsha
2. https://www.nature.com/articles/nrdp201717

– SHOW LESS

Some people have higher HbA1c readings due to deficiency of Vitamin B12 or folate, and some have lower readings than normal due to sickle cell disease, haemolytic anemia etc. There is also a relation between HbA1c and ethnicity, some drugs (iron, erythropoietin etc) than might impact the HbA1c reading. Important to know is that if any influence, the impact of these factors is small though. According to WHO (3) a non-diabetic has a A1c below 6% (42 mmol/mol) and according to ADA 5.7% (39 mmol/mol).

The most used standards of measuring HbA1c available in the World today are IFCC, NGSP/DCCT and JDS/JSCC. NGSP/DCCT, JDS/JSCC and the old standard in Sweden, Mono-S, measures in percent how much of the haemoglobin which is glycosylated, using different calibration methods. For IFCC, HbA1c is defined as mmol glycated hexapeptide per mol (glycated and nonglycated hexapeptides): HbA1c/(HbAo + HbA1c), 4.

To convert an HbA1c between different standards, see my converter here, 5.

References:

1. http://care.diabetesjournals.org/content/35/12/2674
2. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/1/41
3. http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf
4. http://www.ifcchba1c.com/
5. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/

———————————————————————————————————————————————————————————

Hemoglobin är ett protein som står för syrgastransporten till celler i kroppen och ger blodet dess röda färg. Ca 97% av allt hemoglobin består av hemoglobin A (A=adult). Ungefär 3% av hemoglobinet består av flera mindre undergrupper där A1c är en av dessa (1, 2). Ju mer glukos (socker) i kroppen, desto mer fastnar på hemoglobinet. Ett HbA1c mäter hur mycket av hemoglobinet som är bundet till glukos, glykosolerat (eller glykerat, dvs socker binds till ett protein) hemoglobin A1c = HbA1c. Det varierar mellan individer hur mycket glukos som fastnar på hemoglobinet, antal blodkroppar samt livslängd. I genomsnitt lever de dock ca 120 dagar vilket är skälet till att ett HbA1c speglar kroppens genomsnittliga blodglukos under ca 6-8 veckor. HbA1c är ett viktigt diagnosverktyg, ett viktigt mått för uppföljning av all form av diabetes och även för valet av behandling. Ett HbA1c säger dock inte allt, exempelvis ger det en otillräcklig bild av frekvens av hypo- och hyperglykemier Enligt WHO (3) har en person utan diabetes ett HbA1c om 42 mmol/mol (6%), och enligt amerikanska diabetesförbundet under 39 mmol/mol (5.7%).

De vanligaste standarderna för mätning av HbA1c i världen är idag IFCC, NGSP/DCCT och JDS/JSCC. NGSP/DCCT, JDS/JSCC och den tidigare i Sverige använda, Mono-S, mäter i procent hur stor del av hemoglobinet som är glykerat, med olika kalibreringsmetoder. För IFCC definieras HbA1c som mmol glykerade hexapeptider per mol (glykerad och icke glykerad): HbA1c/(HbAo + HbA1c), 4.

En del får falskt förhöjda HbA1c beroende på exempelvis brist på folat eller vitamin B12, en del får falskt låga HbA1c pga exempelvis sickelcellssjukdom, hemolytisk anemi etc. Det finns även en relation mellan HbA1c och etnicitet, olika läkemedel (erytropoietin, järn etc), som också kan påverka HbA1c. Oavsett eventuell inverkan är den ringa. För att konvertera HbA1c mellan olika standarder, se min konverterare här 5.

Referenser:

1. http://care.diabetesjournals.org/content/35/12/2674
2. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/1/41
3. http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf
4. http://www.ifcchba1c.com/
5. https://www.diabethics.com/hba1c-converter/

– SHOW LESS

Human islets consist of circa 30% glucagon-producing alpha cells (glucagon increase glucose in different ways, 4), circa 60% insulin producing beta cells, with the remainder circa 10% made up of delta cells (somatostatin-producing, somatostatins primary function is to prevent the production of other hormones and also stop the unnatural rapid reproduction of cells — such as those that may occur in tumours. The hormone also acts as a neurotransmitter and has a role in the gastrointestinal tract, 5), PP cells (pancreatic polypeptide-producing, 6), and ghrelin-cells (ghrelin “the hunger hormone”, 7, 8). A peptide hormone called amylin is cosecreted with insulin by the beta cells, and the function is not fully understood. We do know it inhibits glucagon secretion, delays gastric emptying, and acts as a satiety agent. After beta cell death, naturally no amylin is produced, 9.

Insulin is one of the body’s most potent hormones (proteins). Insulin is latin for island, ”insula” (10). Insulin was actually named before Frederick Banting and colleagues isolated it 1921, for which they achieved Nobel Prize in medicine in 1923 (11). The evidence of some kind of ”a pancreatic substance” missing in some people with diabetes was strong before 1921, a substance having a substantial role in metabolism and glucose regulation. The efforts from researchers was rather to isolate this substance, and Banting and colleagues won the race. Their work is still seen as one of the major discoveries in the history of medicine, a discovery that until today have saved millions of lives globally. No one can live without insulin. A healthy individual have constantly about 200-300U (units) insulin in the beta cells, 200U is 2 ml (compare with a 1 ml measuring spoon). The beta cells release 30-50U per day, of course with an individual difference depending on many things (easy-to-read 12). Insulin have a number of functions, on top of what some are aware of, the ”key” for opening cells for glucose to be used/burned as energy. These are the main tasks, please note that insulin is not alone responsible for all these processes but play an important role:

• Insulin works as a key and opens the cells so glucose can be used/burned as energy.
• The body is amazing to produce glucose from other macronutrients if needed. Mostly from amino acids and particular alanine. This process is called gluconeogenesis and is inhibited by insulin (12, 13, 14, 15).
• The glucose that the body doesn´t immediately need for energy is stored in the liver and the muscles as glycogen, to be used later when needed, and as fat. The process to store glucose in the liver and muscles as glycogen is called glycogenesis and for this insulin is needed (15).
• Insulin inhibit glycogenolysis, break down of stored glycogen to glucose for immediate use as energy (13, 15).
• Triglycerides from food is the major dietary fat, and what we normally talk about when using the term fat. Lipolysis is a process when triglycerides is broken down from food as well as from stored fat. Insulin inhibit the lipolysis (13).
• Insulin stimulate protein synthesis in cells, where new proteins are produced continously and balanced by the loss of cellular proteins (14).
• In fact, the description of insulins role as a ”door opener” for glucose to the cells is correct, but simplified. The majority of functions are at the liver, one study suggest that so much as ~80% might be (16, 17).

References:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5867580/
2. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/480509v1.full
3. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcell.2017.00055/full
4. https://www.yourhormones.info/hormones/glucagon/
5. https://www.hormone.org/your-health-and-hormones/glands-and-hormones-a-to-z/hormones/somatostatin
6. https://mesh.kib.ki.se/term/D010191/pancreatic-polypeptide
7. https://www.yourhormones.info/hormones/ghrelin/
8. https://jme.bioscientifica.com/view/journals/jme/52/1/R35.xml
9. https://diabetes.diabetesjournals.org/content/53/suppl_3/S233
10. http://www.yourhormones.info/hormones/insulin/
11. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1923/banting-bio.html
12. https://www.britannica.com/science/insulin
13. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/nyas.13435
14. https://themedicalbiochemistrypage.org/insulin.php
15. https://www.nature.com/articles/emm2015122
16. ”Pulsatile Insulin Secretion Dictates Systemic Insulin Delivery by Regulating Hepatic Insulin Extraction In Humans”: https://doi.org/10.2337/diabetes.54.6.1649
17. ”The cell biology of systemic insulin function”, https://doi.org/1083/jcb.201802095

———————————————————————————————————————————————————————————-

Bukspottskörteln är ett organ i buken med främst två funktioner: matsmältning och reglering av blodglukos. Bukspottskörtelns konstruktion är inte helt klarlagd, men det som saknas är mera mindre detaljer, eller där det finns lite olika teorier. De langerhanska öarna motsvarar ~2% av bukspottskörtelns massa, och en ö har en diameter om ca 100 μm, eller 0,1 mm (1). Bukspottskörteln hos människor har ca 1-2 miljoner öar (2), och betacellen har en diameter om ca 0,01 mm (3). Mänskliga cellöar består av ca 30% glucagonproducerande alfaceller (glucagon höjer blodsockret, på olika sätt 4), ca 60% insulinproducerande betaceller, med resterande 10% sammantaget bestående av deltaceller (somatostatinproducerande, somatostatins primära funktion är att preventivt förhindra/bromsa produktionen av andra hormoner och även stoppa den onaturligt snabba reproduktionen av celler – motsvarande som kan finns i tumörer. Hormonet fungerar även som en neurotransmittor och har en roll i mag- och tarmkanalen, 5), PP-celler (pankreatisk polypeptid-producerande, 6), och ghrelin-celler (ghrelin, ”hunger-hormonet” 7, 8). Ett peptidhormon med namnet amylin frisätts samtidigt som insulin av betacellerna, vars funktion inte är riktigt klarlagd. Vi vet dock att det förhindrar glucagonfrisättning, fördröjer tömning av magsäcken och fungerar som en mättnadskontrollant. När betaceller dött finns naturligtvis ingen amylinproduktion, 9.

Insulin är ett av kroppens viktigaste hormoner (protein). Insulin är latin för ö, ”insula” (10). Namnet insulin tillkom faktiskt innan Frederick Banting med kollegor isolerade det 1921, en upptäckt de fick Nobelpriset i medicin 1923 för (11). Evidensen för att någon form av ”pankreatisk substans” saknades hos personer med diabetes var stark innan 1921, en substans med en fundamental roll i kroppens metabolism och glukosreglering. Forskarnas arbete handlade alltså mer om att isolera denna substans, Banting med kollegor vann kapplöpningen. Deras upptäckt ses än idag som en av de största i medicinhistorien, en upptäckt som räddat livet på miljoner människor världen över. Ingen människa kan leva utan insulin.

En frisk människa har konstant ca 200-300E (enheter) insulin i betacellerna, 200E motsvarar 2 ml (jämför med ett kryddmått som är 1 ml). Betacellerna frisätter ca 30-50E per dag, naturligtvis med individuella skillnader beroende på ett flertal saker (lättläst 12). Insulin har många viktiga funktioner i kroppen, utöver det en del känner till, att fungera som en ”nyckel” till kroppens celler så att glukos kan nyttjas för energi och förbrännas. Detta är insulinets huvudsakliga uppgifter även om det inte allena är ansvarig för alla dessa processer:

• Insulin fungerar som en nyckel och öppnar kroppens celler, för att glukos i blodet ska släppas in och förbrännas som energi.
• Kroppen är fantastisk på att vid behov tillverka glukos från nästan vad som helst. Mestadels från proteiner och i synnerhet alanin. Denna process kallas glukoneogenesen och inhiberas av insulin (12, 13, 14, 15).
• Det glukos som kroppen inte omedelbart behöver använda som energi lagras i levern och musklerna som glykogen, för att nyttjas senare vid behov, samt som fett. Processen att lagra glukos i levern och musklerna kallas glykogenes och för denna inlagring behövs insulin (15).
• Insulin inhiberar glykogenolys, dvs nedbrytningen av lagrat glykogen att frisättas som glukos i blodet (13, 15).
• Triglycerider från kosten är vad vi huvudsakligen menar då vi säger fett. Lipolysen är en process där triglycerider från mat och i kroppen lagrat fett bryts ner. Insulin inhiberar lipolysen (13).
• Insulin stimulerar proteinsyntesen i celler där det tillverkas nya proteiner för att ersätta sönderfallna (sker kontinuerligt) samt bildas fler. Proteiner är viktiga byggstenar i kroppen (14).
• Med andra ord, beskrivningen av insulin som en dörröppnare för glukos in i cellerna är sann, men förenklad. Majoriteten av uppgifterna är på levern, en studie menar att så mycket som ~80% är det (16, 17).

Referenser:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5867580/
2. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/480509v1.full
3. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcell.2017.00055/full
4. https://www.yourhormones.info/hormones/glucagon/
5. https://www.hormone.org/your-health-and-hormones/glands-and-hormones-a-to-z/hormones/somatostatin
6. https://mesh.kib.ki.se/term/D010191/pancreatic-polypeptide
7. https://www.yourhormones.info/hormones/ghrelin/
8. https://jme.bioscientifica.com/view/journals/jme/52/1/R35.xml
9. https://diabetes.diabetesjournals.org/content/53/suppl_3/S233
10. http://www.yourhormones.info/hormones/insulin/
11. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1923/banting-bio.html
12. https://www.britannica.com/science/insulin
13. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/nyas.13435
14. https://themedicalbiochemistrypage.org/insulin.php
15. https://www.nature.com/articles/emm2015122
16. ”Pulsatile Insulin Secretion Dictates Systemic Insulin Delivery by Regulating Hepatic Insulin Extraction In Humans”: https://doi.org/10.2337/diabetes.54.6.1649
17. ”The cell biology of systemic insulin function”, https://doi.org/1083/jcb.201802095

– SHOW LESS

 

 

Severe hypoglycaemia and a very low glucose can lead to coma and death (global mortality due to hypoglycemia 3, detailed paper about complications 4). Hypoglycemia can happen due to a number of reasons; too much insulin, not eating enough carbs, intensive physical activity, heat such as sauna or a hot bath, intramuscular insulin injection, alcohol, among others. It´s important to inform friends and family about symptoms of hypoglycemia, some are (please note that not all must be present):

 

• Unconsciousness/coma
• Irregular heartbeat
• Shaky or jittery
• Pale
• Hungry
• Anxiety
• Sweaty
• Irritable
• Confused or disoriented
• Issues concentrating
• Memory impairment
• Slurred speech
• Being stroppy
• Muscle cramps

 

IMPORTANT: Inform your friends, family and colleagues about the above, and save the picture below for tips how to handle an emergency situation. Never ever under any circumstances give insulin.

 

References:

1. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S55
2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/low-blood-glucose-hypoglycemia
3. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4626-y
4. https://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384?ijkey=9f30ad723a9cdf1df3f1e61cc160c60f3a6426c0&keytype2=tf_ipsecsha&fbclid=IwAR2pOxVYmwV61qgrf7TiLJlDEYJ7xkk6O4n1YBYCruBSnLUOypdJQXLJ0gQ

———————————————————————————————————————————————————————————–

Hypoglykemi, eller hypo, innebär ett blodglukos under 3,9 mmol/L eller 70 mg/dl (1, 2). Nedan är internationell konsensus för en definition av hypoglykemi från American Diabetes Association Standards of Medical Care, i tre olika nivåer:

 

Akut hypoglykemi och ett väldigt lågt blodsocker kan leda till koma och död (mortalitet i världen pga av hypoglykemi 3, detaljerat om komplikationer relaterat till hypoglykemi 4). Hypoglykemi kan inträffa av en mängd orsaker; för mycket insulin, för litet intag av kolhydrater, intensiv fysisk aktivitet, hög värme som en bastu eller ett varmt bad, intramuskulär insulininjektion, alkohol, med flera. Det är viktigt att informera vänner och familj om symptom vid hypoglykemi, en del är dessa (observera att inte alla måste uppvisas samtidigt):

• Avsvimmad, koma
• Hjärtklappning
• Darrningar
• Blekhet
• Hunger
• Oro/ängslan
• Svettningar
• Lättirriterad
• Förvirring
• Koncentrationssvårigheter
• Minnesstörningar
• Sluddrigt tal
• Aggression
• Kramper

 

VIKTIGT: Informera dina vänner, familj och kollegor om ovan, och spara bilden nedan som tips vid en akut situation. Ge aldrig under några omständigheter insulin.

 

Referenser:

1. http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S55
2. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/low-blood-glucose-hypoglycemia
3. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4626-y
4. https://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384?ijkey=9f30ad723a9cdf1df3f1e61cc160c60f3a6426c0&keytype2=tf_ipsecsha&fbclid=IwAR2pOxVYmwV61qgrf7TiLJlDEYJ7xkk6O4n1YBYCruBSnLUOypdJQXLJ0gQ

– SHOW LESS

Ketones is an important energy source, which some of the body´s cells can use as energy. The brain and central nervous system (CNS) are the parts where tight glucose regulation is critical. An adult human brain and CNS needs ~120 gram glucose per day. If as an adult eating less than ~100 gram carbs a day the body will produce ketones for particular the brain and CNS (2). It´s a myth that the brain is dependent of glucose and can´t use ketones as energy, but eventual long-term consequences of being in ketosis, consistently eating low carb and use ketones as the main source of energy, is unknown. As I write in the chapter “glucose” above (3), glucose is still seen as the main source for energy in science, particular if having autoimmune diabetes.

WHAT ARE KETONES

There are three ketone bodies: beta-hydroxybutyrate (3HB), acetoacetate and acetone (Lori Laffel at one of the oldest and largest diabetes centers, Joslin, has an old but great and comprehensive paper 4). The latter is what might give the specific breath if being in ketosis or ketoacidosis. Please note that there is a common misunderstanding there is a specific “starvation ketone”, it´s not as seen above. That name arises from the condition or situation when ketones has occurred. There is no harmless ketone, but ketones don´t automatically lead to a life-threatening condition. Not contradictory. Ketones can be measured in urine, where acetoacetate is detected, and in blood, where you measure 3HB. 3HB is more reliable to measure since it shows the current ketone level, in the urine there is a delay naturally. For non-diabetic subjects there is not much to bother about ketones.

KETONES WITH DIABETES

High levels of ketones can be produced when having diabetes of several reasons, commonly endos refer to absolute or relative insulin deficiency. Absolute insulin deficiency naturally means having a high blood sugar (as I wrote about hyperglycemia above don´t necessary lead to ketones) and relative insulin deficiency when for example having a normal blood sugar but due to a starvation (knowingly or unknowingly), intensive training, a virus or insufficient amount of carbs. Relative insulin deficiency in fact means that the insulin is perfect enough for keeping blood sugar in target, but since insulin have many tasks (see chapter insulin 5), it´s not enough to ensure production of ketones is out of control. Exact reason why this may happen we don´t know but there are some great hypothesis, more below.

DKA

Diabetes ketoacidosis, DKA, is a life-threatening condition treated at a hospital. Elevated ketones out of control can lead to a DKA due to a number of reasons (6, 7, 8). Main reason is though lack of insulin. DKA develop over several hours but can happen faster. Under normal conditions the different ketones are produced 1:1 but please note, regarding measuring in urine or blood, that If having elevated ketones the ratio can rise to 10:1 in favour of 3HB (4), the ketone which can only be detected in blood. Pump users are more prone to DKA since they are more vulnerable due to using only one kind of insulin and distribution, the pump uses the same insulin as both basal and bolus. That doesn´t mean pump users get a DKA every week of course, but the risk is higher.

DKA can happen to people with type 2 diabetes as well but the prevalence is not as high as for autoimmune diabetes. Mortality for DKA differ between countries/regions. Characteristic symptoms for a DKA are similar to those at diagnose:

• Excessive thirst
• Frequent urination
• Extreme fatigue
• Dizziness
• Blurry vision
• Nausea and vomiting
• Stomach pain
• Headache
• Kussmaul respiration, hyperventilation
• Acetone breath

Recommendations are slightly different in countries. In Sweden, we are recommended to contact our health care provider or the ER if ketones measured in blood are above 3 mmol, no matter what glucose is. ADA says (9); “Ketoacidosis (DKA) is dangerous and serious. If you have any of the above symptoms, contact your health care provider IMMEDIATELY, or go to the nearest emergency room of your local hospital.” NHS says (7); “Go to your nearest accident and emergency (A&E) department straight away if you think you have DKA, especially if you have a high level of ketones in your blood or urine. DKA is an emergency and needs to be treated in hospital immediately. Call your diabetes team or GP as soon as possible if you’re not sure if you need emergency help – for example:

• your blood sugar or ketone levels are high or getting higher over time but you don’t feel unwell
• you feel unwell but your blood sugar or ketone levels are normal or are only a little bit higher than usual”

 

EUGLYCEMIC KETOACIDOSIS

A ketoacidosis with normal, or close to normal, blood sugar is called euglycemic ketoacidosis (euDKA), or normoglycemic. It was first described 1973 in patients with autoimmune diabetes by Munro et al (10), and the definition has changed slightly since then. It´s a rare condition and the vast majority of the DKA´s are with absolute insulin deficiency and high glucose. An euDKA can for example be caused by starvation, calici virus, vomiting due to gastroparesis, pregnancy, several diseases (i.e. cirrhosis), SGLT2 inhibitors (type 2 diabetes medication 11) as well as with autoimmune diabetes, insufficient amount of carbs.

Since low carb diet has gained some interest in Sweden for some years, a few case reports have been circulating between endos, which shows patients where a euDKA is incuded by low carb. This had lead that the Swedish Diabetology Association has officially warned patients to reduce carb to much (not below 100 gram per day for an adult), especially children. Since it´s a rare complication and many of the patients feel quite well until escalated ketone production and reduced pH value late in the process, it´s quite easy to miss the diagnose. At the ER particular ketones and base-excess are measured.

SCIENCE AND PHYSIOLOGY EUDKA – DEEPER EXPLANATION

There is a number of possible explanations that a euDKA can happen, but we don´t know exactly why. Studies are unfortunately few. First a theory that means insulin is insufficient to inhibit lipolysis and ketogenesis:

”Insulin and the counterregulatory hormones are critical regulators of the rate of lipolysis, and declining insulin levels probably influenced some of the changes that we observed. While it is evident that the insulin levels sufficient to maintain euglycemia during a fast were inadequate to suppress lipolysis and ketogenesis (as suggested by the elevated ketone levels in the fasting state at baseline), insulin levels did not differ significantly between the two experimental conditions.”

“While some have suggested a role for glucagon in the stimulation of lipolysis, the rise in serum glucagon in our study was relatively small. Although the time course of serum glucagon elevation in the fasting state corresponded with peak lipolysis, the lack of a similar correlation in the postprandial state makes it unlikely that the observed decompensations in lipid metabolism were due primarily to glucagon.” (12)

Another theory comes from the old thesis “glucose is needed to efficiently burn fat”. In fact, I believe this is partly what we see in the above study as well. The TCA cycle (Tricarboxylic acid cycle, or Krebs cycle or citric acid cycle) is an eight steps metabolic process that occurs in most plants, animals, fungi and bacteria. It´s where living cells break down molecules in the presence of oxygen to get needed energy to grow and divide. It´s well defined since many years. Lori Laffels paper:

 

“To enter the citric acid cycle, acetyl CoA first condenses with oxaloacetate. Oxaloacetate is derived from pyruvate during glycolysis. Therefore, it is essential to have a level of glycolysis that provides sufficient oxaloacetate to condense with acetyl CoA. If glucose levels become too low (e.g. during fasting or low insulin levels in diabetes), then oxaloacetate is preferentially utilized in the process of gluconeogenesis, instead of condensing with acetyl CoA. Acetyl CoA is then diverted to ketone body formation.”

 

“In the liver of patients with active DKA, the effective lack of insulin and the high levels of counterregulatory hormones combine to impair the reesterication of FFA (that is, to impair hepatic lipid synthesis) and to catalyze the processes by which FFA are transported into mitochondria and subsequently converted into ketone bodies. FFA transport into hepatic mitochondria is enhanced by glucagon-mediated reductions in the cytosolic malonyl-CoA, which removes inhibition of carnitine palmitoyltransferase 1 (CPT1). Malonyl-CoA competitively inhibits CPT1, the enzyme that transports fatty acyl CoA across hepatic mitochondrial membranes. Within the mitochondria, fatty acyl CoA normally undergoes b-oxidation to acetyl CoA, and acetyl CoA is in turn shunted into the tricarboxylic acid cycle. In DKA, however, the enormous supply of fatty acyl CoA and deciency in oxaloacetate overwhelm these normal biochemical pathways. When this occurs, excessive amounts of fatty acyl CoA derivatives are oxidized to form ketone bodies, and large quantities of 3HB and AcAc are released into the blood.” (4)

 

In the presence of ample carbohydrate fuel, there is plenty of oxaloacetate to react with acetyl-CoA, which means acetyl-CoA can easily enter the TCA cycle and generate ATP by oxidative phosphorylation. However, in a glucose-poor environment, too much oxaloacetate is diverted away into gluconeogenesis and Acetyl CoA is converted into ketone bodies. So where is the precise individual limit when the TCA cycle works in autoimmune diabetes, insulin inhibits ketogenesis and lipolysis without escalated ketones? We don´t know.

The third and most convincing and logical theory is the way we administer insulin. In a healthy individual, the impact of the hormones produced in the pancreas on the liver is huge thanks to portal vein, one of the body´s largest veins. The logic here is that the main difference between us with autoimmune diabetes and healthy individuals, is absolute insulin deficiency and subcutaneous administration of exogenous insulin. Insulin produced in a healthy individual have a highway to the liver. We have known for many years that insulin have a lot of tasks, mainly on the liver, and a ground breaking and frequent cited study from 2005 showed that up to as much as 80% of the insulin´s effect might be on the liver, 13. Subcutaneous administered insulin doesn´t reach the liver as endogenous insulin, this study says 30-40% does, 14. Even though difficult to study this make sense considering the physiology of the hepatic portal system vs systemic circulation and our way of administering insulin. This means that endogenous insulin affect primarily the liver and the portal system, exogenous insulin affect primarily the circulatory system.

There are some case reports of euDKA as well, here one by Thawabi and Studyvin; “Euglycemic Diabetic Ketoacidosis, a Misleading Presentation of Diabetic Ketoacidosis”. Conclusion: “Euglycemic DKA is usually seen in otherwise healthy patients with type 1 diabetes mellitus who have decreased carbohydrate intake in the presence of adequate hydration and a degree of insulin intake. Recognition of this entity by the emergency provider is crucial when patients with DM1 present with a picture of DKA, regardless of their blood sugar.” (15)

Another case, “Starvation-induced True Diabetic Euglycemic Ketoacidosis in Severe Depression”: 16.

In type 2 diabetes, high glucagon levels are seen in some subjects. This might contribute a DKA in type 2 diabetes: “The role of glucagon in the development of diabetic ketoacidosis is through suppression of malonyl coenzyme A (CoA) levels. Malonyl CoA is an inhibitor of carnitine palmityltransferase (CPT-I), an enzyme that catalyses the rate-limiting step in the transfer of fatty acids across the mitochondrial membrane for beta oxidation; malonyl CoA is therefore an inhibitor of ketogenesis.” (17)

Spring 2018 we had two case reports with euDKA in Sweden, in type 2 diabetes patients. One treated with SGLT2 inhibitors and one with metformin, both on low carb diet. Even though SGLT2 in one case, the HCP´s state the diet induced the euDKA. Presented in a Swedish Medical journal, only a very short summary in English, 18.

DIET

People who eat some kind of low carb diet tend to tell other that it´s a different between ketosis and ketoacidosis. It´s a straw man argument. The problem for us with the condition autoimmune diabetes, and a few with type 2 diabetes, is that the margin between ketosis and ketoacidosis can be minimal. I usually call it “Russian roulette”. Despite a rare condition it´s still life-threatening.

We don´t know exactly why this very rare condition can happen, and we can´t tell who will eventually develop a euDKA or not. But with autoimmune diabetes it´s easy to avoid and if not eating enough carbs, we must monitor ketones, preferable in blood. It might be a combination of the above mentioned theories as well.

The most popular spokesmen of low carb in Sweden are very open that the diet may cause a depleted glycogen storage, which with insulin dependent diabetes can be life-saving in counterregulation of a hypoglycaemia. There are evidence that glucagon injection may have less effect if adapting to a low carb diet, small but interesting study from Denmark 19. Last but not least, we don´t know eventual long-term consequences of ketogenic diet and particular the impact of LDL-C. Cardiovascular diseases are the most common cause of death for all kind of diabetes. There are no shortcuts 20, 21, 22.

euDKA has happened in people without diabetes but that is extremely rare. There seems to be seven case reports in lactating women as well, with different push factors into euDKA. This one got some attention in Sweden since it´s a lactating and healthy individual, where low carb was the stressor 23.

Listen to a registered dietician if having the opportunity, and individualize meal planning. We are not robots, and comorbidity is common among people with diabetes which can make it harder to find a method that works in the long-term. Nutritional recommendations for people with diabetes are, at least in Sweden, based on the same as for people in general. It´s also important to remember that depression and other psychiatric disorders are much more common in people with diabetes than healthy individuals.

There are no high quality studies with low carb in autoimmune diabetes, which would have been interesting in the past. We are on the verge of a change in paradigms with technology, not that all automatically will have access. But if getting access there is even less reason trying, “haste makes waste”.

CHILDREN AND LOW CARB DIETS

It´s well known that children have a relative smaller glycogen storage in the liver. Lori Laffel write in the article above (4):

“Children of this age are thus more susceptible to physiological ketosis because of their diminished hepatic stores of glycogen and their proportionately larger central nervous system than adults….”.

Ketosis is not DKA, but the margin gets non-existent if having constantly ketones at a few mmol. We also know carbs is a must in growing children. 2017 a study from Australia and New Zealand by Carmel et al gained a lot of attention; “Endocrine and metabolic consequences due to restrictive carbohydrate diets in children with type 1 diabetes: An illustrative case series”, 24. Adoption of a low carbohydrate diet in children impacted growth and cardiovascular risk factors with potential long-term sequelae. Cardiovascular diseases are the most common cause of death for all forms of diabetes.

As said above, HCP´s warns to reduce carb intake to much with diabetes, particular autoimmune diabetes. For children with autoimmune diabetes there is even higher risk. Try to find a better way to manage the disease together with your diabetes health care team.

References:

1. https://mesh.kib.ki.se/term/D008066/lipolysis
2. https://www.diapedia.org/metabolism-and-hormones/51040851169/ketone-body-metabolism
3. http://www.diabethics.com/diabetes/glucose/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10634967/
5. http://www.diabethics.com/diabetes/insulin/
6. https://www.diabetesresearch.org/diabetes-ketones
7. https://www.nhs.uk/conditions/diabetic-ketoacidosis/
8. https://emedicine.medscape.com/article/118361-overview
9. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/ketoacidosis-dka.html
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592207/
11. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/early/2018/02/07/dc17-1721.full.pdf
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8496310/
13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919785
14. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1568&sectionid=95703715
15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4488998/
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2607495/
17. https://emedicine.medscape.com/article/121575-overview?pa=CWXhswtj%2FSnzGf616sY6hZtTpcaOKtI9%2FinU7yluH4a5teQ1y2wvMGkXSSqrwovjX8MwC0EECwzp432Skuf9qw%3D%3D#a5
18. http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Fallbeskrivning/2018/06/LCHF-kost-gav-svar-ketoacidos-hos-patienter-med-typ-2-diabetes/
19. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/132.full.pdf
20. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31506-X/fulltext
21. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa140821
22. https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744
23. https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-015-0709-2
24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pedi.12527

—————————————————————————————————————————————————————————————–

Ketoner är vattenlösliga syror som främst produceras i levern i en process kallad ketogenesen. Ketoner produceras då substrat från lipolysen finns, framförallt den ämnesomsättningsprocess som frisätter fria fettsyror. Lipolysen kan omfatta födoämnesfetter i matsmältningsapparaten, cirkulerande fetter i blodet, och lagrat fett i fettvävnad och lever (1). Produktion av ketoner sker för att skapa energi för kroppen, exempelvis vid svält, vid intensiv träning när glykogenlagren töms och vid otillräckligt med insulin vid autoimmun diabetes. Ketoner är en viktig energikälla som flera av kroppens celler kan förbränna som energi. Hjärnan och centrala nervsystemet (CNS) tillhör de delar som är beroende av glukos. Hos en vuxen förbränner hjärnan och CNS ~120 gram glukos per dag. Äter man som vuxen mindre än ca 100 gram kolhydrater per dag bildas alltså ketoner för att säkerställa energi åt främst hjärnan och CNS (2). Det är en myt att hjärnan och CNS endast kan nyttja glukos och inte ketoner som energi, men eventuella långsiktiga konsekvenser av att befinna sig i ketos är okänt. Som jag skriver i stycket “glukos” ovan (3), så ses fortsatt glukos som primär energikälla inom vetenskapen, i synnerhet av vikt vid autoimmun diabetes.

VAD ÄR KETONER

Det finns tre ketoner: beta-hydroxibutyrat (3BHB eller betahydroxismörsyra), acetoacetat och aceton
(Lori Laffel vid världens äldsta och största diabetescenter Joslin, en gammal men fantastisk publikation, 4). Den sistnämnde är den som ger den speciella andedräkten om man befinner sig i ketos eller drabbas av en ketoacidos. Vänligen observera att det råder ett vanligt missförstånd att det existerar en specifik svältketon, som du ser ovan finns inte det. Namnen härstammar från tillståndet eller situationen där ketoner uppstått. Det finns ingen harmlös keton, men ketoner leder naturligtvis inte automatiskt till ett livshotande tillstånd. Inte alls motsägelsefullt. Ketoner kan mätas i urinen, där man mäter acetoacetat, och i blodet där man mäter 3BHB. 3BHB är mer tillförlitligt att mäta då det visar nuvarande värde av ketoner i blodet, i urinen är det en naturlig fördröjning. Personer utan diabetes behöver inte bry sig om ketoner vidare mycket.

KETONER MED DIABETES

Höga nivåer av ketoner kan produceras vid diabetes av flera anledningar, oftast används begreppen absolut eller relativ insulinbrist av diabetologer. Absolut insulinbrist betyder naturligtvis vid samtidigt högt blodsocker (som jag skriver ovan om hyperglykemi så måste inte ketoner uppstå vid varje hyperglykemi, högt blodsocker) och relativ insulinbrist när man exempelvis har ett normalt blodsocker men pga svält (medveten eller omedveten), intensiv träning, ett virus eller otillräckligt intag av kolhydrater. Relativ insulinbrist avser att insulinet är tillräckligt för att hålla blodsockret på en bra nivå, men eftersom insulinet har många funktioner (se kapitlet om insulin 5) så är det otillräckligt för att hålla ner ketonproduktionen. Exakt varför detta sker vet vi inte, men det finns flera rimliga teorier, mer om detta nedan.

DKA

Diabetes ketoacidos, DKA, är ett livshotande tillstånd som behandlas på sjukhus. Stigande ketoner utom kontroll kan leda till en DKA av flera orsaker (6, 7, 8). Huvudsakligt skäl är dock insulinbrist. DKA utvecklas normalt över flera timmar men kan gå fortare. Under normala omständigheter produceras de olika ketonerna 1:1 men observera, gällande mätning av ketoner i urinen eller blodet, att om eskalerande ketonbildning ration kan stiga till 10:1 till favör för 3BHB ( 4), den keton som endast kan mätas i blodet. Pumpanvändare drabbas oftare av DKA med anledning av att man är mer utsatt genom att använda endast en typ av insulin, som fungerar både som basal och bolus, och ett sätt att distribuera insulinet. Det betyder naturligtvis inte att pumpanvändare drabbas av DKA varje vecka, endast att risken är högre.

DKA kan ske även hos de med typ 2 diabetes men prevalensen är inte lika hög som vid autoimmun diabetes. Mortalitet vid DKA skiljer sig mellan länder/regioner. Symptom för DKA är förhållandevis likvärdiga de vid diagnos:

• Onormalt törstig
• Kissar ofta
• Onormal trötthet
• Yrsel
• Dimsyn
• Illamående och ev kräkningar
• Ont i magen
• Huvudvärk
• Sk kussmauls andning, hyperventilation
• Andedräkten luktar aceton

Rekommendationerna skiljer sig mellan länder. Här internationella rekommendationer 9, 7. I Sverige rekommenderas vi kontakta sjukvården eller akuten om blodketoner är högre än 3 mmol, oavsett glukos 25, 26.

EUGLYKEMISK KETOACIDOS

En ketoacidos med normalt, eller måttligt förhöjt, blodsocker kallas euglykemisk ketoacidos (euDKA), eller ibland normloglykemisk. Tillståndet beskrevs första gången av Munro et al (10), och sedan dess har definitionen ändrats något. Det är ett ovanligt tillstånd och absoluta majoriteten av alla DKA sker med absolut insulinbrist och samtidigt högt blodsocker. En euDKA kan orsakas av svält, vinterkräksjuka, kräkningar pga gastropares, vid graviditet, flera sjukdomar (bl a levercirros), SGLT2-hämmare (läkemedel för typ 2 diabetes 11) och otillräckligt intag av kolhydrater vid autoimmun diabetes.

Efter att LCHF rönt visst intresse i Sverige hos personer med autoimmun diabetes har det florerat ett antal fallrapporter av euDKA inom diabetesprofessionen, där LCHF inducerat en euDKA. Detta ledde till att professionen våren 2016 för första gången gick ut och varnade för LCHF vid autoimmun diabetes, inte minst efter att jag påtalat vikten av detta. De rekommenderar att inte äta mindre än de ca 100 gram kolhydraterna per dag jag nämner ovan (för vuxen) och de varnar särskilt barn med autoimmun diabetes att äta LCHF. Eftersom euDKA är ett ovanligt tillstånd och många har gott allmäntillstånd tills kraftigt eskalerande ketoner och sänkt pH i förloppet, är det lätt att missa diagnosen. På akuten mäts bl a ketoner och blodgas tas.

VETENSKAP OCH FYSIOLOGI EUDKA – DJUPARE FÖRKLARING

Det finns flera alternativa förklaringar till att en euDKA kan inträffa, men vi vet inte exakt varför idag. Studier är tyvärr få. Först en teori som menar att insulinet är otillräckligt för att inhibera lipolysen och ketogenesen:

”Insulin and the counterregulatory hormones are critical regulators of the rate of lipolysis, and declining insulin levels probably influenced some of the changes that we observed. While it is evident that the insulin levels sufficient to maintain euglycemia during a fast were inadequate to suppress lipolysis and ketogenesis (as suggested by the elevated ketone levels in the fasting state at baseline), insulin levels did not differ significantly between the two experimental conditions.”

“While some have suggested a role for glucagon in the stimulation of lipolysis, the rise in serum glucagon in our study was relatively small. Although the time course of serum glucagon elevation in the fasting state corresponded with peak lipolysis, the lack of a similar correlation in the postprandial state makes it unlikely that the observed decompensations in lipid metabolism were due primarily to glucagon.” (12)

En annan teori kommer från den gamla tesen ”fett brinner i kolhydraternas låga”. I själva verket tror jag det är en del av förklaringen till ovan studie. Citronsyracykeln är en metabol process i åtta steg som sker i de mesta växter, djur, svampar och bakterier. Det är där levande celler bryter ner molekyler i närvaro av syre för att tillgodo sig energi att växa och dela sig. Citronsyracykeln är väldefinierad sedan länge. Lori Laffels studie igen:

“To enter the citric acid cycle, acetyl CoA first condenses with oxaloacetate. Oxaloacetate is derived from pyruvate during glycolysis. Therefore, it is essential to have a level of glycolysis that provides sufficient oxaloacetate to condense with acetyl CoA. If glucose levels become too low (e.g. during fasting or low insulin levels in diabetes), then oxaloacetate is preferentially utilized in the process of gluconeogenesis, instead of condensing with acetyl CoA. Acetyl CoA is then diverted to ketone body formation.”

“In the liver of patients with active DKA, the effective lack of insulin and the high levels of counterregulatory hormones combine to impair the reesterication of FFA (that is, to impair hepatic lipid synthesis) and to catalyze the processes by which FFA are transported into mitochondria and subsequently converted into ketone bodies. FFA transport into hepatic mitochondria is enhanced by glucagon-mediated reductions in the cytosolic malonyl-CoA, which removes inhibition of carnitine palmitoyltransferase 1 (CPT1). Malonyl-CoA competitively inhibits CPT1, the enzyme that transports fatty acyl CoA across hepatic mitochondrial membranes. Within the mitochondria, fatty acyl CoA normally undergoes b-oxidation to acetyl CoA, and acetyl CoA is in turn shunted into the tricarboxylic acid cycle. In DKA, however, the enormous supply of fatty acyl CoA and deciency in oxaloacetate overwhelm these normal biochemical pathways. When this occurs, excessive amounts of fatty acyl CoA derivatives are oxidized to form ketone bodies, and large quantities of 3HB and AcAc are released into the blood.” (4)

 

I närvaro av tillräckligt med kolhydrater är det också tillräckligt med oxaloacetat för att kondensera med acetyl-CoA (koenzym A, en ”mellanprodukt” i cellens metabolism), med följden att acetyl-CoA kan gå in i citronsyracykeln och generera ATP genom oxidativ fosforylering. Men, i en glukosfattig miljö går för mycket oxaloacetat in i glukogeonesen och av acetyl-CoA bildas ketonkroppar. Så, var är den där exakta, individuella nivån när citronsyracykeln fungerar, insulin inhiberar lipolysen och ketogenesen och ketoner inte skenar? Ingen vet.

Den tredje och mest troliga och logiska teorin bottnar i vårt sätt att administrera insulin. I en frisk individ är påverkan av hormoner som produceras i bukspottskörteln stor på levern tack vare portådern, ett av kroppens största kärl. Logiken här är den stora skillnaden mellan oss med autoimmun diabetes och friska, absolut insulinbrist och subkutant administrerat exogent insulin. Insulin som produceras i en frisk människa har en motorväg till levern. Vi har vetat i många år att insulin har många viktiga funktioner, framförallt på levern, och en viktig och flitigt citerad studie som kom 2005 visade att så mycket som 80% av insulinets effekt kan vara på levern, 13. Subkutant administrerat insulin når inte levern som endogent (kroppseget) insulin gör, denna studie menar att 30-40% av subkutant administrerat insulin har effekt på levern 14. Trots svårstuderat så är denna teori väldigt logisk diskonterat kroppens fysiologi med portasystemet vs cirkulationssystemet, med tanke på hur vi tillför insulin. Det vill säga, kroppseget insulin verkar först och främst på levern och portasystemet, tillfört insulin i första hand i cirkulationssystemet.

Det finns ett par fallrapporter av euDKA, här är en av från Thawabi och Studyvin; “Euglycemic Diabetic Ketoacidosis, a Misleading Presentation of Diabetic Ketoacidosis”. Slutsats: Euglykemisk DKA ses oftast hos i övrigt friska patienter med typ 1 diabetes som har minskat sitt intag av kolhydrater med samtidigt adekvat intag av vätska och en viss nivå av insulin. Medvetenhet om denna företeelse/situation av personal på akuten är extremt viktig när patienter med DM1 kommer in med symptom av en DKA, oavsett blodsocker.” 15

En annan, “Starvation-induced True Diabetic Euglycemic Ketoacidosis in Severe Depression”, 16.

Vid typ 2 diabetes ses ibland hyperglukagonemi, förhöjd glukagonsekretion. Detta kan vid typ 2 diabetes inverka på en DKA: “The role of glucagon in the development of diabetic ketoacidosis is through suppression of malonyl coenzyme A (CoA) levels. Malonyl CoA is an inhibitor of carnitine palmityltransferase (CPT-I), an enzyme that catalyses the rate-limiting step in the transfer of fatty acids across the mitochondrial membrane for beta oxidation; malonyl CoA is therefore an inhibitor of ketogenesis.”17.

Våren 2018 hade vi i Sverige två fallrapporter med euDKA hos patienter med typ 2 diabetes. En behandlad med SGLT2-hämmare och en med metformin, båda åt LCHF. Trots SGLT2-hämmare i ena fallet, så bedömde läkarna att dieten inducerade den euglykemiska ketoacidosen 26.

DIET

Många som äter någon form av lågkolhydratkost är väldigt tydliga med att för andra berätta om skillnaden mellan ketos och ketoacidos. Det är en halmdocka, de flesta med sjukdomen vet mycket väl detta. Problemet för oss med autoimmun diabetes, och ett fåtal med typ 2 diabetes, är att marginalen från ketos till ketoacidos blir minimal och jag brukar kalla det ”rysk roulette”. Trots att euDKA är ovanligt är det ändock ett livshotande tillstånd.

Vi vet inte exakt varför detta ovanliga tillstånd kan inträffa, och vi kan inte på förhand utröna vem som kommer drabbas av en euDKA eller inte. Men med autoimmun diabetes är det lätt att undvika detta, och äter vi otillräckligt med kolhydrater måste vi mäta blodketoner.

Även de främsta förespråkarna av lågkolhydratkost i Sverige är öppen med att dieten kan göra att glykogenlagret inte är välfyllt, ett glykogenlager som med insulinberoende diabetes är vår ”sockerreserv” och kan vara bokstavligt livräddande vid motregulation av en hypoglykemi, lågt blodsocker. Det finns även ett par studier som visat att glucagonsprutan har sämre effekt vid lågkolhydratkost, fullt rimligt. Bland annat en liten men intressant studie från Danmark 18. Sist men inte minst, vi vet inte idag eventuella långsiktiga konsekvenser av en ketogen kost och framförallt inverkan på det ”onda kolesterolet”, LDL-C. Hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsaken vid all form av diabetes. Det finns inga genvägar 27, 28.

euDKA har inträffat hos människor utan diabetes men det är excepionellt ovanligt. Det finns även ett fåtal fallrapporter hos ammande kvinnor, med olika orsaker till ketoacidosen. Denna rönte uppmärksamhet i Sverige då läkarna bedömde att den ammande och friska kvinnans tillstånd orsakades av LCHF, 23.

Om du har möjlighet, lyssna på en legitimerad dietist, och individanpassa kosten. Vi är inte robotar, och samsjuklighet är vanligt hos människor med diabetes vilket kan försvåra möjligheten att finns en långsiktig lösning. Kostråden från Livsmedelsverket är för friska människor men våra kostråd utgår från dem. Det är även viktigt att komma ihåg att depression och psykisk ohälsa är mycket vanligare hos människor med diabetes än hos den friska befolkningen.

Det saknas högkvalitativa studier med lågkolhydratkost vid autoimmun diabetes, något som kunde varit intressant för länge sedan. Vi står inför ett paradigmskifte inom tekniska hjälpmedel, något inte alla över en natt kommer få tillgång till. Men på sikt kommer alla det, och då finns än mindre incitament att begränsa sig mer, ”genvägar är senvägar”.

BARN OCH LÅGKOLHYDRATKOST

Det är välkänt att barn har ett relativt mindre glykogenlager i levern. Lori Laffel skriver i artikeln jag länkar ovan (4):

“Children of this age are thus more susceptible to physiological ketosis because of their diminished hepatic stores of glycogen and their proportionately larger central nervous system than adults….”.

Ketos är fortsatt inte DKA men marginalen blir obefintlig med konstanta ketoner på ett par mmol. Vi vet också att kolhydrater är nödvändigt i växande barn, 2017 kom en studie från Australien och Nya Zealand av Carmel Smart och kollegor, som rönte stor uppmärksamhet: “Endocrine and metabolic consequences due to restrictive carbohydrate diets in children with type 1 diabetes: An illustrative case series”, jag skrev om den här 30. Anammande av lågkolhydratkost hos barn med autoimmun diabetes påverkade tillväxt och riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar på sikt. Hjärt- och kärlsjukdomar som alltså är vanligaste dödsorsaken vid all form av diabetes.

I Sverige varnar diabetesprofessionen för att reducera intaget av kolhydrater för mycket vid diabetes, särskilt vid autoimmun diabetes. För barn med autoimmun diabetes är risken dessutom högre. Vi måste försöka finna mindre begränsande sätt att sköta sjukdomen, tillsammans med diabetesteamet. I Sverige har vi god diabetesvård överlag och bra tillgång till tekniska hjälpmedel och läkemedel. Inom tre år förbättras dessa möjligheter ytterligare, fortsatt inget botemedel dock.

Referenser:

1. https://mesh.kib.ki.se/term/D008066/lipolysis
2. https://www.diapedia.org/metabolism-and-hormones/51040851169/ketone-body-metabolism
3. http://www.diabethics.com/diabetes/glucose/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10634967/
5. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/ketoacidosis-dka.html
6. https://www.nhs.uk/conditions/diabetic-ketoacidosis/
7. https://www.diabetesresearch.org/diabetes-ketones
8. https://www.nhs.uk/conditions/diabetic-ketoacidosis/
9. https://emedicine.medscape.com/article/118361-overview
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592207/
11. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/early/2018/02/07/dc17-1721.full.pdf
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8496310/
13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15919785
14. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1568&sectionid=95703715
15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4488998/
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2607495/
17. https://emedicine.medscape.com/article/121575-overview?pa=CWXhswtj%2FSnzGf616sY6hZtTpcaOKtI9%2FinU7yluH4a5teQ1y2wvMGkXSSqrwovjX8MwC0EECwzp432Skuf9qw%3D%3D#a5
18. http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Fallbeskrivning/2018/06/LCHF-kost-gav-svar-ketoacidos-hos-patienter-med-typ-2-diabetes/
19. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/40/1/132.full.pdf
20. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31506-X/fulltext
21. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1408214, https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744
22. https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/57744
23. https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-015-0709-2
24. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pedi.12527
25. (Swedish only) https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2448
26. (Swedish only) http://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/23.-akut-hyperglykemi-(h%C3%B6gt-blodsocker)-13754963
27. (Swedish only) https://www.diabethics.com/science/typ-2-diabetes-och-eudka/
28. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/mortalitet-diabetes/
29. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/mortalitet-typ-1-diabetes/
30. (Swedish only) http://www.diabethics.com/science/fallbeskrivningar-lchf-barn-med-t1d/

 

 

– SHOW LESS

References:

1. http://www.diabethics.com/diabetes/#1
2. https://www.barndiabetesfonden.se/jag-vill-bidra/

————————————————————————————————————————————————————————————-

Diskonterat allvaret i sjukdomarna diabetes, se mitt kapitel ”about” (1), så lider diabetesforskningen pga brist på medel. I Sverige är de två största fonderna inom diabetes Barndiabetesfonden och Diabetesfonden. Barndiabetesfonden stödjer primärt forskning inom autoimmun diabetes och Diabetesfonden forskning för all typ av diabetes. 2017 supporterade Barndiabetesfonden forskningen med 13,3 miljoner, Diabetesfonden med 25,3 miljoner. För att donera till Barndiabetesfonden 2, Diabetesfonden 3. För att läsa mer om fonderna se min artikel här 4.

Referenser:

1. http://www.diabethics.com/diabetes/#1
2. https://www.barndiabetesfonden.se/jag-vill-bidra/
3. https://diabetes.se/diabetesfonden/ge-en-gava/
4. https://www.diabethics.com/science/forskningsfonder-diabetes/

– SHOW LESS