Category: Closed Loop

Ljus i tunneln – ej tåget 

15 March, 2017


Detta är tänkt att vara en artikel för oss som har typ 1 diabetes, föräldrar till barn med sjukdomen, anhöriga, politiker och tjänstemän, myndigheter, alla. Jag hoppas många läser den. Trots lång.

 

 

OM DIABETES
Diabetes är ett samlingsnamn för många sjukdomar; autoimmun diabetes (typ 1 diabetes och LADA), typ 2 diabetes, MODY (flera former i sig), sekundär diabetes, graviditetsdiabetes och diabetes insipidus, den sistnämnda har dock inget med insulin eller blodsockerreglering att göra och ska inte förväxlas med övriga former (1). Alla former av diabetes är svåra och otäcka sjukdomar, en form av diabetes sticker dock ut på negativt sätt; typ 1 diabetes. Typ 1 diabetes, inklusive LADA, är en autoimmun sjukdom. Autoimmunitet innebär primärt att kroppen startar en immunreaktion mot kroppsegna ämnen. Kroppen gör myteri och vänder sig plötsligt mot sig själv förstör sin egen vävnad. Varför är oklart om än vissa autoimmuna sjukdomar i alla fall har belägg för delar av orsaken. Det finns många autoimmuna sjukdomar, exempelvis MS och reumatoid artrit (ledgångsreumatism). Vid typ 1 diabetes vänder sig immunförsvaret mot sig själv och förstör betacellerna i bukspottkörteln. Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom men förloppet dit skiljer sig mellan olika personer (2). Även om sjukdomen upptäcks innan alla betaceller gått förlorade går den idag inte att stoppa. Insulin är ett helt livsnödvändigt hormon, tillförs inte insulin löpande genom injektioner eller med en insulinpump dör vi.

 

 

 

TYP 1 DIABETES – INCIDENS OCH PREVALENS
Ju yngre personen som insjuknar i typ 1 diabetes är, desto snabbare är förloppet till insulinbrist. För det är tyvärr så, att typ 1 diabetes är den kroniska sjukdom som drabbar barn hårdast. Incidensen i Sverige har dubblerats på 30 år med en årlig ökning om ca 3%, idag insjuknar fyra personer varje dag i Sverige, varav två barn 0-17 år. Det tros finnas mörkertal och en del vuxna med inte lika aggressivt förlopp misstas för att ha typ 2 diabetes. Få studier har tidigare tittat på detta och en från Sverige 2014 rönte stor internationell uppmärksamhet, om än metodiken ger osäkerhet till siffrorna. Forskarna såg att ca 600 personer mellan 20-34 år insjuknar i typ 1 diabetes, tillkommer alla över 34 år (3). Hösten 2015 kom en motsvarande studie från UK som menar att ännu fler insjuknar i typ 1 diabetes, de hävdar att hälften alla som insjuknar är över 30 år (4). Oavsett så är incidensen mycket högre än vi tidigare trott.

I Sverige lever 7200 barn med typ 1 diabetes, vi har näst högst incidens i världen, efter Finland.  Se bild från Internationella Diabetesförbundet, observera att de ser på åldern 0-14 år och vi i vårt Nationella Diabetesregister på 0-17 år:

 

 

Totalt lever 50 000 med sjukdomen i Sverige. Antal botade: noll personer. Ingen vet varför sjukdomen uppstår, annat än att det beror på arv och miljöfaktorer och troligen en samverkan mellan flera. Forskningen för att ta reda på orsaken och finna ett botemedel går långsamt på grund av att många tror typ 1 diabetes är att likna vid ett förkylningsvirus. Jag vet inte hur annars förklara att alla fonder som samlar in medel till diabetesforskning i år delar ut ca 45 miljoner kronor till forskning kring alla former av diabetes? Samtidigt som alla cancerfonder tillsammans delar ut ca 700 miljoner kronor, inga jämförelser i övrigt. Det finns många allvarliga sjukdomar, många värre än typ 1 diabetes, men det betyder inte att typ 1 diabetes är en ofarlig och lätt sjukdom att hantera. Detta är inte en uppmaning att sluta stödja cancerfonderna, tvärtom får de gärna samla in dubbelt så mycket, men stöd även diabetesforskningen också är ni vänliga. Får forskningen medel finns faktiskt hopp. Inte ”bara” om botemedel som definitivt är en bit bort och endast blir verklighet om forskningen får pengar, det finns hopp att finna orsaken till sjukdomen och preventivt förhindra att fler insjuknar. Innan detta blir verklighet står vi inför ett paradigmskifte med en revolution av tekniska hjälpmedel och läkemedel. Dock, det är inget botemedel. Motsägelsefullt? Inte alls.

 

 

 

 

TYP 1 DIABETES ÄR EN ALLVARLIG SJUKDOM
Typ 1 diabetes är en allvarlig, obotlig, lynnig, svår och extremt påfrestande sjukdom. Den kan vara direkt dödlig, men sliter desto mer på sikt då den påverkar närmast hela kroppen

Enligt Socialstyrelsen avled 114 personer av typ 1 diabetes 2015 (5). Vi har kanske världens mest detaljerade dödsorsaksregister, däremot är mörkertalet ändå stort då det saknas diabetesform på en hel del intyg och det därför klassificeras som ”icke specificerad diabetes”. Det synnerligen otrevliga är att det dog 15 personer under 39 år, varav 4 var 20-24 år. Siffrorna såg ungefär likadana ut för 2014, det som ändå i all bedrövelse är positivt är att inga små barn dött på grund av typ 1 diabetes i Sverige på flera år.

Enligt Socialstyrelsens register avled år 2015 9500 personer med ”diabetes som underliggande orsak”, där direkta dödsorsaken varit något annat. Vi vet idag, inte minst från forskning från senaste tio åren, mer hur diabetes påverkar kroppen såsom hjärta och kärl, njurar etc. Så även om dödsorsaken varit något annat vet vi i många fall att diabetes är det egentliga skälet. Vi har i Nationella Diabetesregistret, NDR (6), världens kanske mest detaljerade register över personer med diabetes. Enligt NDR har av vuxna med typ 1 diabetes 15% njurpåverkan, 70% ögonpåverkan och neuropati är tyvärr också vanligt, siffor osäkra pga inte helt klar definition. Komplikationer minskar men det går långsamt, tyvärr gör dessa komplikationer att livslängden för de med typ 1 diabetes är förkortad, om än vi tar igen så sakteliga. En stor svensk studie presenterades 2016, gjord på data ur NDR, och den visar att vi än idag förlorar 10-12 år i livslängd (7). Motsvarande studie kom från Scotland 2015, på samtliga med typ 1 diabetes. Differens i livslängd om 11 respektive 13 år (8). Detta resultat motsvarar vad en stor studie från Australien visade våren 2016, där man studerat landets samtliga personer med typ 1 och 2 diabetes, totalt 1,2 miljoner människor. Samma differens i livslängd mellan friska och de med typ 1 diabetes, studien visade även dubbelt så hög mortalitet för de med typ 1 jämfört med de med typ 2 diabetes (9). Den kanske mest internationellt uppmärksammade studien inom diabetes sista 10 åren kom 2014 och var svensk. Man använde NDR´s register och samtliga 34 000 vuxna patienter med typ 1 diabetes och följde deras blodsocker under 8 års tid. Studien visade att trots att man når det av Socialstyrelsen rekommenderade målet att ha ett HbA1c under 52 mmol löpte man dubbelt så stor risk att dö i förtid jämfört med en frisk människa (10). Att typ 1 diabetes har varit och är en allvarlig sjukdom råder det inget tvivel om.

 

”MEH, DET ÄR JU BARA EN SPRUTA?”
Typ 1 diabetes är unik så till vida att 99% av all vård sköts av patienten själv, eller föräldrarna till ett barn med sjukdomen. En mängd beslut tas dagligen, flera sprutor ges, byte av tillbehör till insulinpump och annat är vardag. Diabetesvården har förbättrats mycket sista 30 åren, inte minst de tekniska hjälpmedlen. Många tolkar tyvärr detta som att sjukdomen gått från att vara svår, allvarlig och dödlig till just ett förkylningsvirus. Det är inte svartvitt. Förutsättningarna har förbättrats markant och vi kan göra mycket, dock inte allt, det är individuellt. Har vi kontroll över blodsockret ger sjukdomen få begränsningar, men att nå den kontrollen är svårt. Att en person får en insulinpump och en CGM, kontinuerlig blodglukosmätare, gör inte per automatik personen motiverad. Motivation är fundamentalt men det räcker inte heller alltid. Tekniska hjälpmedel är oavsett inget botemedel. Oavsett hur personen mår och vilka värden vederbörande har kan du kan vara säker på att personen kämpar livet ur sig för att må bra, och behöver stöd. Med andra sjukdomar där personen har dålig hälsa och en sjukdom utom kontroll klandrar eller ifrågasätter ingen varför? Den förståelsen behöver även de med typ 1 diabetes som mår dåligt. Underskattat av många är också hur sjukdomen påverkar psykiskt. Den är utomjordiskt närvarande, koppla av men aldrig bort. Många blir utmattade och slitna av påfrestningen. Vi kan ha kontroll idag, eller ett par timmar, men imorgon är 0-0 igen. Det många utan kunskap om sjukdomen lätt glömmer är just att alla har olika förutsättningar, vi människor är inte robotar. Idag når endast 19% av vuxna och 32% av barn med typ 1 diabetes det av Socialstyrelsen rekommenderade behandlingsmålet att ha ett HbA1c under 52 mmol, ett långtidsblodsocker som speglar blodsockret under ca 6 veckor. Målet innebär minskad risk för senkomplikationer. Att pressa sig för lågt kan istället öka risken för akuta komplikationer, svår avvägning. Alla dessa som inte når målet mår kanske inte dåligt men jag är helt övertygad att samtliga dessa inte vill annat än att förbättra sina värden och kämpar livet ur sig. Att 5 000 barn och 33 000 vuxna inte når målet säger inte att de är sämre människor, det säger att det är, ursäkta uttrycket, en skitsjukdom. Min bild nedan vad som påverkar blodsockret är det jag gjort/skrivit som spridits mest. Den har delats tusentals gånger, jag har skickat den högupplöst per email hundratals gånger, till föräldrar, människor inom professionen, företag, myndigheter etc etc. Du som inte vet något om typ 1 diabetes och möjligen läser detta, du behöver inte fråga igen vad som påverkar blodsockret, svaret är allt.

 

 

 

FINNS DET ÖVER HUVUD TAGET HOPP?
Absolut. Det finns idag gott om evidens för att god kontroll förbättrar chanserna, radikalt. Vi vet inte idag till fullo varför man drabbas av komplikationer, människor med till synes liknande kontroll och värden kan drabbas olika. Det finns stöd för att det kan finnas genetiska orsaker till att en del drabbas. Sannolikt är det förstås också så, utan att vi vet allt, att det bottnar i kontrollen av blodsockret över tid som förr var svår att studera. Jag ogillar normalt att spekulera, men låt mig förklara vad jag menar.

Det finns inom typ 1 diabetes få longitudinella uppföljningsstudier. Mest känd och som ligger till grund till all diabetesbehandling globalt är amerikanska DCCT/EDIC, med oräkneligt antal publikationer under 30 år. Från Sverige kom VISS-studien 2014 från Linköpings universitet med en uppföljningstid om 20 år av 451 personer. Och precis i dagarna kom en liten studie på 14 personer i Sverige, över som mest 29 år. Det finns mycket intressanta fynd i dessa studier, som ger oss en välkommen hint, men nedan fokuserar jag på ett par korta punkter, det mest väsentliga.

 

 

DCCT/EDIC
En ganska ny publikation från DCCT/EDIC-studien publicerades hösten 2016 i Diabetes Care. Den påvisar samma mortalitet med typ 1 diabetes med bra HbA1c efter 27 år vs frisk befolkning. Låter märkligt, men sant. Dock finns flera skäl till återhållsamhet. Lite bakgrund först.

Av alla studier inom typ 1 diabetes är den absolut mest citerade och med högst kvalité DCCT/EDIC-studien som påbörjades för mer än 30 år sedan. Studiens syfte var att utröna om den då debatterade nitiska kontrollen av blodsockret och att snabbt efter debut, samt åren efter, ha intensiv kontroll och behandling, kunde ha inverkan på risken för framtida komplikationer. Man talade om ett ”metabolt minne” vilket man avsåg en gång för alla se om det existerade, mot alla odds. Detta kunde man visa väldigt tydligt även om termen ”metabolt minne” är tveksam ordval i mitt tycke. DCCT pågick 1983-1993 och EDIC tog vid 1994 och pågår än idag, och beräknas fortsätta länge till. Det finns massor av intressant data att fördjupa sig i, en mängd olika publikationer. Jag har haft direktkontakt med flera av forskarna i USA själv och ja, det går att läsa ihjäl sig i allt material som finns från DCCT/EDIC.

Vad man gjorde 1983 var att man rekryterade 1441 personer med typ 1 diabetes i åldern 13-39 år (snitt 27 år) som haft typ 1 diabetes i snitt 6 år. HbA1c på gruppen var i snitt 9,1 DCCT vilket motsvarar 76 i vår standard (se här min konverterare 11). De som deltog i studien speglar inte ett generellt urval utan är selektivt utvalda, extremt motiverade patienter. Högst medvetet för att det var det studien ville se. Man delade upp deltagarna i två grupper, där en fick intensiv behandling och en konventionell. Skillnaderna mellan dessa var ungefär (kom ihåg att CGM inte fanns då):

 

 

 

Korta punkter med fynd man gjort under åren:

  • Efter 27 år har de som behandlats mer intensivt 48% reducerad risk för ögonkomplikationer.
  • Efter 20 år var risken för hjärt- och kärlsjukdom 42% lägre i den intensivt behandlade gruppen, risk för mikroalbuminuri (proteinläckage) 53% lägre och makroalbuminuri (mer allvarlig njurpåverkan) 82% lägre.
  • Man såg att gruppen med intensivbehandling hade lägre risk för retinopati (ögonpåverkan) vs konventionell terapi, trots samma HbA1c på vissa patienter. Möjligen, om jag spekulerar, är det tiden spenderat på högre värden som spelar in, vilket då inte så väl avspeglas på ett HbA1c.
  • Efter 10 år 60% reducerad risk för neuropati i den intensivt behandlade gruppen.
  • Efter DCCT hade HbA1c i den intensivt behandlade gruppen sjunkit till motsvarande 55 mmol, konventionell låg kvar på 76. Efter 27 år låg båda grupperna i snitt på 64 mmol.
  • Efter 27 är mortaliteten i den intensivt behandlade gruppen motsvarande friska utan typ 1 diabetes. I den konventionellt behandlade gruppen högre, och mortaliteten korrelerar starkt med nivå av HbA1c.

 

All data för respektive del av studien kan ses här 12. Ett par av alla intressanta publikationer; 13, 14.

 

VISS-STUDIEN
Maria Nordwall och kollegor vid Linköpings universitet publicerade 2014 den internationellt uppmärksammande VISS-studien. VISS-studien hade som mål att undersöka hur blodsockernivån mätt som HbA1c påverkar risken att utveckla allvarliga ögon- och njurskador vid typ 1-diabetes, och utifrån resultaten formulera ett mål för behandling. De kunde visa att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklas hos patienter med ett genomsnittligt HbA1c-värde under 60 mmol/mol under 20 år. Med stigande värden ökar dock risken kraftigt, bland patienter med värden över 80 mmol/mol hade drygt hälften behandlats med laser för allvarliga ögonförändringar och var femte hade utvecklat allvarlig njurskada. Det intressanta med VISS-studien vs DCCT/EDIC är att VISS hade en helt geografisk population, utan selektion över huvud taget. Dock, vare sig man är barn eller vuxen vid insjuknande så har man sjukdomen avsevärt mycket längre tid än 20 år, det hade varit intressant att se längre uppföljning. Jag har framfört detta till Johnny Ludvigsson som är en av forskarna i studien men de saknar medel. Hoppas innerligt de kan göra en uppföljning efter 25, helst 30 år.

Studien; 15. Artikel från Linköpings universitet; 16.

 

NY SVENSK PUBLIKATION
Den längsta uppföljningsstudien som gjorts i Sverige, 29 år, presenterades häromdagen. De avsåg att studera hur mikrovaskulära förändringar sker hos patienter med typ 1 diabetes. Mikrovaskulära förändringar är idag inte ovanligt över tid och dessa kan leda till komplikationer i ögonen, njurar och neuropatiska problem. Forskarna ville försöka studera dessa förändringar genom att kontinuerligt studera mikrovaskulära förändringar i huden, som tros korrelera starkt med hur förändringar sker på andra platser där dessa problem kan uppstå. De tror att man i huden kan upptäcka dessa förändringar tidigare.

De startade 1985 genom att rekrytera 14 personer vid Danderyds sjukhus, uppföljningar har gjorts efter 1, 2, 3, 4-5, 7-9 och 24-29 år.

Första 5 åren skedde inte några förändringar, efter 7 år hade ett par personer tendenser till mikrovaskulära förändringar. Status på deltagarna:

  • 10 av 14 har blodtrycksmedicin.
  • HbA1c i snitt är 56 mmol.
  • 13 har utvecklat diabetesretinopati, i snitt efter 17 år med sjukdomen.
  • 8 patienter hade neuropati. Mediantid innan upptäckt 17 år.
  • 2 har mikroalbuminuri.
  • Gällande flera av de uppkomna komplikationerna har forskarna sett korrelation med mikrovaskulära förändringar i huden, i vissa fall tidigt i förloppet.
  • Forskarna skriver att ingen korrelation ses mellan glukoskontroll och mikrovaskulära förändringar, men en av forskarna, professor Ulf Adamsson, säger till mig att ”troligen finns ett samband men kräver mycket större patientmaterial för signifikans”.

 

Studien; 17.

 

 

Detta motsäger inte den sorgliga statistiken ovan, det är för en bred population. Dessa tre studier visar vad som sker om man har glukoskontroll över tid. Med denna data kan vi inte dra säkra slutsatser, det fanns som sagt inte motsvarande tekniska hjälpmedel som finns idag, diabetesvården har förbättrats och även läkemedel. Jag är dock personligen övertygad om, har man den kontrollen över tid att man når under Socialstyrelsens mål om 52 i HbA1c, minimerar glukosvariabilitet (observera att inte en enda studie lyckats påvisa att svängningar är skadliga, inte ens studier med avsikt att visa detta. Har man mindre svängningar har man dock mindre tid spenderat i hypo- och hyperglyklemi, vilket förvisso också kan studeras med CGM och programvara), så är risken för senkomplikationer mycket låg. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel och akut kan självklart inträffa saker, men det finns ljus i tunneln. Förutsatt att vi får dessa hjälpmedel.

 

 

HÄLSOEKONOMISKA ASPEKTER
Diabetes är kostsamt och det är vedertaget att diabetessjukdomarna som grupp upptar en mycket stor del av hälso- och sjukvårdsbudgeten (sid 14 här 18 och kort här 19). Kostnaden för läkemedel och hjälpmedel är en mycket liten del, absolut största delen är för komplikationer som uppstått pga sjukdomen. Förhöjd dödlighet och förlorade tjänsteår är förstås en del likväl. Hur stor del som är för typ 1 diabetes saknas en hälsoekonomisk studie på, men en stor svensk studie gjordes 2015 (20) för typ 2 diabetes och visade att kostnaden är ca 16 miljarder kronor årligen, varav ca 70% är för komplikationer. Dvs komplikationer kostar ca 10 miljarder kronor årligen. Motsvarande kostnad för komplikationer relaterade till typ 1 diabetes uppskattas vara ca 8 miljarder men det finns ingen data.

 

SÅ, DET FINNS NIVÅER DÄR VI INTE ÄR SÄKRA MEN HAR YTTERST GODA FÖRUTSÄTTNINGAR
På kort sikt ökar kostnaden för oss då vi närmsta åren står inför ett paradigmskifte med revolutionerande, tekniska hjälpmedel. Inom tre år kommer flera system där man kopplar samman en insulinpump med en kontinuerlig blodsockermätare, CGM. System som redan finns idag. Det nya är att man i dessa har en algoritm som är adaptiv, som lär sig hur respektive individ fungerar och agerar proaktivt, och sköter insulindoseringen. Genom kommunikation mellan insulinpumpen och CGM´n görs avancerade beräkningar och insulindoseringen ökar och minskar hela tiden. Målet är så lite handpåläggning som möjligt. Dessa system kommer inte göra att alla per automatik når dessa värden, men får vi dessa hjälpmedel som kommer många ges denna möjlighet. Kort om den data som finns från de leverantörer som är på gång.

 

MEDTRONIC
Närmast verkar Medtronic vara med sin 670G, börjar levereras i USA i dagarna och förväntas komma i Europa 2018. De har genomfört flera studier och den som FDA i USA la stor vikt vid för sitt godkännande i höstas, var den som presenterades på EASD i München i september 2016 (21). 124 personer bar systemet i tre månader i hemmiljö. HbA1c hos barn sjönk från 60 till 54 mmol och hos vuxna från 56 till 51. Men, detta är faktiskt sensationellt. På tre månader inträffade noll (0) allvarliga hypoglykemier eller ketoacidoser. I slutet av testperioden spenderades 72% av tiden mellan 4-10 i blodsocker. Att komma ihåg, deltagarna var motiverade från start vilket givetvis bidrar.

 

BETA BIONICS
Ed Damiano med kollegor har en bihormonell lösning, som är tänkt att kunna ge både insulin och glucagon (22). De har också genomfört flera studier men en i hemmiljö som är intressant, under 11 dagar. Resultatet var fantastiskt lovande. Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. De tittar mest på HbA1c nivåer vilket är extremt intressant, dvs systemet ska vara så säkert så glukosvariabiliteten skall vara minimal. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så personerna nådde under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra. Med iLet med endast insulin, vilket de avser lansera först (inte inkluderat glucagon från start med andra ord) har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.

 

CAMBRIDGE
Cambridge har utvecklat en egen algoritm och gjort ett par försök. 2015 kom det första försök som gjorts i hemmiljö över huvud taget, 33 vuxna och 25 barn testade en hybridlösning där basal sköttes automatiskt och bolus gavs manuellt. Barnen använde systemet endast nattetid. För barnen höll sig blodsockret mellan 3,9-8,1 mmol 60% av tiden, för  vuxna sig mellan 3,9-10 68% av tiden. Pumpen var från Dana R Diabecare och CGM Abbotts Navigator (23). De genomför nu ett försök på barn 1-7 år, 24.

 

ANDRA AKTÖRER
Bigfoot Medical har en intressant lösning, första studien på klinik med 50 deltagare avslutades innan jul, inget resultat presenterat (25). Insulet testade Omnipod på 20 personer innan jul 2016, inget resultat och de verkar vara lite efter de andra (26). Med tanke på att algoritmen är ”navet” i systemen är det inte så väsentligt vad för hårdvara som används. Nyligen startade till exempel det största försöket hittills, International Diabetes Closed Loop trial (27) där utgångspunkten snarare är algoritmen, mjukvaran. Fler pumpar kommer testas. Utöver ovan finns ett par aktörer med knapphändig information, såsom nederländska Inreda, Legacy Health Systems, kinesiska Medtrum och Pancreum.

Animas lösning, HHM (hypo and hyperglycemic minimizer) är oklar status med. Den var på väg att lanseras i Sverige som första land hösten 2016, studier är gjorda sedan länge med bra resultat. Finns ingen officiell information tyvärr.

 

ANDRA SMARTA LÖSNINGAR PÅ GÅNG
Närmast i tiden, under 2017, kommer det hittills snabbaste måltidsinsulinet från Novo Nordisk, FIAsp. Betydelsen av detta är underskattat (28). Närmast efter detta finns i horisonten möjligen så kallade ”smarta insulin”, som injiceras en gång per vecka exempelvis. Parallellt utvecklas ett flertal smarta ”plåster” med mikronålar som både mäter blodsockret och kan dosera insulin (29). Efter detta ser vi i horisonten faktiskt ett presumtivt botemedel som möjligt. Det jag håller troligast som har störst chans att lyckas är stamceller, stamceller har potential inom många områden och så även inom insulinbehandlad diabetes (detta inkluderar de ca 10% av alla med typ 2 diabetes som har insulin). Flera försök i olika stadier har lyckats programmera om stamceller till betaceller och dessa transplanteras i patienten (bl a här 3031323334).

Parallellt med allt detta sker framsteg i att ta reda på orsaken till att vi drabbas av typ 1 diabetes, inte minst är Sverige i allra högsta grad delaktig i denna forskning. För att effektivt kunna bota sjukdomen måste vi sannolikt kunna stoppa det autoimmuna angreppet, givetvis är det även lika viktigt att preventivt förhindra sjukdomens uppkomst (35, 36).

 

DÅ SÅ. EN “WALK IN THE PARK”?
Skulle det vara så skulle naturligtvis inte 81% av vuxna och 67% av barn med typ 1 diabetes ha ett HbA1c över 52 mmol idag, redan med nuvarande hjälpmedel. Sjukdomen är lynnig, svår att hantera även med tekniska hjälpmedel, men hoppfullt ändock är, når vi lägre HbA1c ser framtidsutsikterna tills ett botemedel finns mycket goda ut. Besparingen som helt säkert kommer i och med minskade komplikationer syns inte förrän om 20 år, kanske mer. Nu vet vi inte över huvud taget om vi får dessa nya hjälpmedel, men det är jag så fräck att jag tar för givet då de är bokstavligt livsförlängande och ger enorm livskvalitet. Jag anser att vi inom diabetesrörelsen är duktiga på att tala om allt vi inte kan göra, på sätt och vis förståeligt. Men vi måste bli bättre på att tala om vad vi vill och de facto kan göra om vi får stöd och support, och forskningen medel. Ingen vill hjälpa någon om allt är svart och kört, krasst men sant.

Så vi går från en sjukdom som är allvarlig och kostsam, till att få bättre förutsättningar men med ökad kostnad. Förutsättningarna blir framförallt bättre för de som insjuknat nyligen och inte minst barn. Men det finns alltså chans att spara kostnader redan innan denna besparing troligen märks om 20 år, genom att stödja forskningen. Det är högst troligt att det innan detta kan finnas ett funktionellt botemedel och att vi vet varför sjukdomen uppstår, om forskningen får medel. Inte annars. Och väldigt viktigt. De som insjuknar nu eller nyligen är en liten del, de som har begynnande komplikationer då eller redan utvecklat dessa? Forskningen behöver medel för att ta fram bättre behandlingar till de komplikationer som uppstått, för att försöka preventivt förhindra dem, även de redan begynnande komplikationerna. Öppna ögonen och stöd diabetesforskningen tack.

Hjälp oss även genom att lära dig om sjukdomen, dela denna artikel och andra om hjälpmedel och nya innovationer. Vi behöver den supporten för att förmå politiker och tjänstemän att förstå, och så fort de nya hjälpmedlen finns vara förberedd. Vi vill inte slåss för detta flera år efter de nått marknaden, vi behöver hjälp. Hjälp att nå bästa möjliga hälsa, bästa möjliga livskvalitet, detta samtidigt som staten spar stora belopp på minskade kostnader för komplikationer om drygt 20 år.

 

SUMMERING

  • Typ 1 diabetes har varit en dödlig sjukdom. Den har inte blivit ett förkylningsvirus utan är fortsatt allvarlig. Men det kommer bli avsevärt mycket bättre närmsta åren.
  • Det finns inga garantier men det är troligen så att glukoskontroll där vi når under 52 mmol, minskar variationer och hypo- och hyperglykemier, innebär exceptionellt låg risk för senkomplikationer.
  • De tekniska hjälpmedel som kommer inom tre år kommer innebära ett paradigmskifte. De är inte här nu, så vår dagliga kamp måste ske till dess.
  • Får vi dessa hjälpmedel kommer de göra mycket. Vi vet inte om vi får dessa.
  • Det är inte alla som vill ha dessa, och det är inte bara att sätta ut dessa hjälpmedel och tro att allt löser sig. Utbildning krävs av sjukvården och leverantörerna, och fortsatt ställs krav på att fånga upp de som har det tufft. Sjukdomen är fortsatt extremt närvarande och påfrestande, de som behöver hjälp med psykosociala problem måste få professionell hjälp.
  • Akuta risker elimineras inte helt med dessa hjälpmedel, om än avsevärt mycket bättre än idag. Fler kommer helt säkert ha närmast obefintligt med problem och incidenter.
  • Dessa hjälpmedel kommer göra att många inte känner sig sjuka med sjukdomen, och kommer för de som är barn idag innebära mycket större möjligheter till idrott, att ta körkort för behörigheter vi inte får idag, att inneha yrken vi inte får idag etc.
  • Får vi dessa hjälpmedel ökar kostnaden för oss en hel del, detta under ett antal år framöver. När brytpunkten kommer och vi kan se att kostnaden minskar, trots ökad incidens/prevalens av typ 1 diabetes, vet vi inte. Annat än att det garanterat sker.
  • Tekniska hjälpmedel hjälper inte direkt problemen för de 15% som har njurpåverkan, de 70% med ögonpåverkan, och de med andra komplikationer. En del med mycket dåliga utsikter. Enda sättet att hjälpa dem är att stödja forskningen, så vi kan hitta bättre behandlingar.
  • Det är möjligt att preventivt stoppa typ 1 diabetes och bota oss om forskningen fortsatt får medel. Får vi nu de kommande revolutionerande hjälpmedlen så ökar kostnaden för oss. Sannolikt i 20, kanske 30 år. Får forskningen medel kommer både ett botemedel och svaret på varför sjukdomen uppkommer vara löst. Helt säkert.
  • Sist men inte minst, perspektiv. De svenska fonderna stödjer forskning i Sverige, men majoriteten av den forskningen kommer människor till gagn i hela världen. Undantaget forskning om exempelvis barn med typ 1 diabetes situation i skolor och förskolor. Vi har det trots allt mycket bättre gällande diabetesvård och hjälpmedel, förutsättningarna är bättre i Sverige än i princip alla länder. Dessutom, världens största fond inom typ 1 diabetes, amerikanska och internationella JDRF, stödjer forskning även i Sverige. En ett år gammal artikel om de svenska fonderna 37.

 

 

#öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4052006/
  4. http://www.medscape.com/viewarticle/869028
  5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  6. https://www.ndr.nu/#/knappen
  7. http://www.diabetologia-journal.org/files/Petrie.pdf
  8. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088852
  9. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2016/04/20/dc15-2308
  10. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214#t=articleResults
  11. http://www.diabethics.com/hba1c-konverterare/
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1378.1
  13. https://pdfs.semanticscholar.org/ba81/fbee15d437392bec7fac5738a31f1709c225.pdf
  14. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088851
  15. http://care.diabetesjournals.org/content/38/2/308.long.
  16. https://liu.se/artikel/studie-visar-ratt-sockerniva-for-diabetiker
  17. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1479164117694463
  18. http://dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/208629%20DN2012_4_lowres.pdf
  19. http://www.botnia-study.org/sv/hem/
  20. http://www.ihe.se/paverkbara-kostnader.aspx
  21. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2552454
  22. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  23. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509351?query=OF#t=articleTop
  24. https://www.cam.ac.uk/research/news/artificial-pancreas-trial-in-young-children-with-diabetes-receives-eu46millon-grant-from-european
  25. https://www.bigfootbiomedical.com/
  26. https://www.insulet.com/
  27. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
  28. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fiasp/
  29. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulin-patch/
  30. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/transplantation-av-insulinproducerande-betaceller/
  31. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  32. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hopp-om-botemedel/
  33. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ipsc/
  34. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/cirm/
  35. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/teddy-studien/
  36. http://www.med.lu.se/trialnet
  37. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/de-tre-storsta-fonderna-som-stodjer-diabetesforskning/  

 

Hans Jönsson
Ägare av Diabethics

 

 

Fyra studier closed loop

7 February, 2017

National Insitutes of Health, NIH, är en statlig myndighet i USA. Det händer som sagt massor gällande tekniska hjälpmedel, och NIH skriver om de studier de är med och stödjer nedan. Utöver detta pågår som jag skrivit om många gånger nu, fler än detta, som NIH inte är involverad i. Totalt satsar de motsvarande ca 400 MSEK på dessa försök, helt galet. Detta kommer oss alla till nytta. Ganska spännande uttalade från chefen för myndigheten, Dr. Griffin P. Rodgers;

“For many people with type 1 diabetes, the realization of a successful, fully automated artificial pancreas is a dearly held dream. It signifies a life freer from nightly wake-up calls to check blood glucose or deliver insulin, a life freer from dangerous swings of blood glucose. Nearly 100 years since the discovery of insulin, a successful artificial pancreas would mark another huge step toward better health for people with type 1 diabetes.”

De studier de listar är;

1. iDCL. Den har precis startat, jag har fått det bekräftat av de som utför studien. Skrev nyss om detta; http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
2. Cambridge university har jag postat en del om på min Facebook. Det är likt iDCL ovan en studie med utgångspunkt mycket i algoritmen. De har testat lite olika pumpar och här testar de Medtronic 670 på barn och ungdomar 6-18 år. Studien kommer pågå ett år.
3. Den jag delade om på min Facebook igår kväll, Medtronic 670G, testas och jämförs med en kommande Medtronic 690G (om den nu kommer heta så är oklart). 690G är enligt informationen här ett helt closed loop system, 670G är alltså det första godkända systemet i världen och en hybrid. Hybrid innebär att den sköter basalen automatiskt men bolus ges manuellt.
4. ilet skrev jag om nyss. Häromdagen kom ett pressmeddelande att Novo Nordisk går in med motsvarande ca 45 MSEK i företaget bakom, Beta Bionics. Nödvändigt och fantastiskt bra; http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/

Här sammanfattningen;

https://www.nih.gov/news-events/news-releases/four-pivotal-nih-funded-artificial-pancreas-research-efforts-begin

 

Händer så otroligt mycket nu framöver, tekniska hjälpmedel vi måste ges tillgång till. Jag hoppas innerligt att företagen bakom och sjukvården har en plan för implementering, kommer krävas mer utbildning än systemen gör idag. Paradigmskifte, men inget botemedel.

iDCL

3 January, 2017

 

Äntligen startar International Diabetes Closed Loop trial, iDCL. Största studien med ett closed loop system hittills. NIH, National Insitutes of Health (en amerikansk myndighet), har gjort något ovanligt och stödjer studien med 15 miljoner dollar. Otroligt (se här den något byråkratiska texten 1). Studien är ordentligt försenad, av oklar anledning, men startar nu på tio platser varav tre i Europa, dock inte i Sverige (2).

Det som är lite intressant och annorlunda är att studien inte i första hand görs av ett medicinteknikföretag med hårdvara utan University of Virginia (UVA), de som står bakom algoritmen som styr insulindoseringen. Lite bakgrund. Boris Kovatchev är professor vid UVA och kommer precis som Ed Damiano från en bakgrund inom matematik (3). Boris började tidigt fokusera på diabetes, omkring 1996, med anledning av att hans far hade diabetes. Ungefär samtidigt som Ed Damiano, 2005, insåg Boris att det är möjligt att skapa ett slutet system med en insulinpump och CGM, med en adaptiv, ”intelligent” programvara som är själva navet i systemet. Boris har tillsammans med ett par personer till skapat bolaget TypeZero, för att kommersialisera algoritmen och systemet. Till skillnad från ett flertal andra bolag har UVA och Boris fått stor publicitet och åtföljts med stor nyfikenhet i många år, inte minst av skälet att deras algoritm, DiAs (Diabetes Assistant), är den överlägset mest använda i studier. Till dags dato har 28 studier använt DiA. I studien används ett par olika pumpar (se nedan), Dexcom G5 och UVA´s algoritm i en smartphone.

Studien är totalt tänkt att pågå i 2,5 år, men den är uppdelad på minst två perioder. Första delen med 240 personer avses pågå ett halvår och testa automatiskt basal men bolus manuellt, i princip likt Medtronic 670G och Animas HHM. De säger att de, om detta går enligt plan, går till FDA för godkännande av första versionen av systemet. Planen är bland annat att hålla blodsockret mellan 6,1-6,7 mmol nattetid, spännande. Under minst sex månader efter detta kommer 180 av de 240 personerna fortsätta och avsikten är då att testa helt automatiskt system. Med detta upplägg kan de troligen testa med de nya snabbare insulinen som kommer, otroligt bra i sådana fall (nu gissar jag). Det intressanta med att försöken utförs av de bakom mjukvaran är att de kan testa flera insulinpumpar. Jag har haft direktkontakt med både UVA och TypeZero och de berättade att de pumpar som är tänkt att testas är Tandem t:slim (rätt nya i USA men tagit en del marknadsandelar, snygg med touchskärm) och Roche´s pump. Cellnovo´s trådlösa (om man vill, kan alternera och använda med slang), vattentäta pump (4) har sagts vara med i studien också, jag har inte fått svar på om detta gäller fortsatt och fick senast idag svar av Cellnovo själva att ”planen är att delta i iDCL”. Men, det spännande här är alltså att pumpen i detta avseende är sekundär. Dvs, det viktigaste är att testa algoritmen och går detta försök enligt plan kommer med andra ord FDA få ansökningar om godkännande av flera closed loop system, fortsatt hybrider.

OBSERVERA. Bilden överst är från en tidigare version av mjukvaran, den har uppdaterats i de nya studierna.

Senaste artikeln om iDCL från 10 november, efter detta har alltså lite mer hänt och det startar nu 5. Detta klipp på två minuter med den fantastiska Boris delade jag för ett år sedan på min Facebook 6. Om Boris från Amerikanska Diabetesförbundet 7 och UVA 8.

Dessa hjälpmedel kommer göra enormt mycket, förutsatt att vi får dem. De är dock inget botemedel. De är inte här imorgon och sjukdomens alla bestyr likt idag måste skötas ett bra tag till, men det närmar sig. Framtidens diabetesvård är snart här. Håll ut.

 

Referenser:

  1. https://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-DK-15-025.html#_Section_I._Funding 
  2. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02985866?term=international+closed+loop&rank=1
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  4. http://www2.cellnovo.com/pump
  5. http://www.businesswire.com/news/home/20161110005485/en/NIH-funded-International-Diabetes-Closed-Loop-IDCL-Trial
  6. https://www.youtube.com/watch?v=ZZwV0Z9AyuE
  7. http://www.diabetesforecast.org/2016/sep-oct/people-to-know-2016-3.html?loc=ymal 
  8. https://med.virginia.edu/diabetes-technology/team/faculty/boris-kovatchev-phd/

iLet 1

3 December, 2016

 

I kapplöpningen för closed loop system som kräver minimal handpåläggning och som gör att man inte behöver tänka vidare mycket på sjukdomen typ 1 diabetes är i allra högsta grad Beta Bionics delaktig. De har en av fyra produkter som är bihormonella (lite oklar status med ett par företag), dvs har både insulin och glucagon. Jag tycker det är otroligt spännande med en bihormonell lösning men är försiktigt optimistisk innan vi sett kommande större studier, en del frågor kvarstår.

Ed Damiano är professor i ”Biomedical Engineering” vid Bostons universitet. Bl a arbetade han i åratal med matematiska analyser av blodcirkulationen i små blodkärl, men efter att sonen 11 månader gammal år 2000 diagnostiserades med typ 1 diabetes tog karriären en annan riktning. Eds fru, Toby, praktiserande barnläkare, tog sonen till sjukhus där han diagnostiserades. Han hade DKA med ett bs omkring 55.

Ed och Toby visste likt de flesta lite om typ 1 diabetes och hamnade snart i diskussion med sonens läkare, och bytte flera gånger. Bl a avråddes de från insulinpump som ansågs ”vara för nytt och osäkert för små barn.” De satte snart sonen på pump.

2004 var sonen 5 år gammal och hade haft T1D i 4 år, och Ed bestämde sig för att bygga en ”bionic pancreas”, en konstgjord bukspottskörtel, och startade Beta Bionics. ”Artificial pancreas” eller ”bionic pancreas” är en benämning som är vedertagen idag men samtidigt råder delade meningar om hur korrekt det egentligen är. Själv tycker jag det är extremt missvisande då en konstgjord bukspottskörtel i mina ögon är något som gör precis vad en frisk persons bukspottkörtel gör, dvs inte endast tillhandahåller insulin utan även glucagon, somostatin, amylin och polypeptid. I mina ögon är en artificial pancreas stamceller som transplanteras och tillhandahåller alla dessa hormoner.

Eds arbete gick fort, redan 2005 gjordes försök med djur, 2006 startades dialog med endokrinologer och 2008 startade första försöken på människor. Detta gjordes på klinik med datorer och ingen direkt smidig lösning. 2012 togs själva produkten fram, och 2013 gjordes första mindre försöken i hemmet. Försöken gjordes med en iPhone med algoritmen (mjukvaran), två separata pumpar för insulin och glucagon och en CGM. 2015 lanserades iLet, namnet anspelar på islets vilket naturligtvis syftar på cellöar. iLet är den kommersiella versionen med allt i ett, väger ca 200 gram och är stor som en iPhone 3 ungefär förutom dubbla tjockleken. Den har dubbla portar för insulin och glucagon, touchskärm, drivs med AA-batterier och mjukvara som kommunicerar med en dexcom sensor och sedan var femte minut tar beslut vad eventuellt göra. En enhet för allt, trådlös kommunikation med CGM-sensorn men slangar för pumparna. Den enda nackdelen är att den inte är vattentät med som Ed sa igår kväll; ”vi kan inte tackla absolut alla problem. Än.”

Efter 8 år av kliniska försök på människor närmar produkten sig marknaden, men det är extremt rigid kontroll och krav på denna typ av produkt. Igår kväll, fredag 2 december, hade Ed en livesändning på Bostons universitets Facebook. Han berättade om status idag, och likt tidigare annonserat startar en större studie till sommaren. Denna studie är endast med insulin då de siktar på att ta den till marknaden först. Försök med glucagon och insulin startar omkring årsskiftet 2017-2018 och FDA kräver en längre studie för denna produkt, så den bihormonella produkten är längre ifrån marknaden. Ed uppskattar att iLet med endast insulin rimligen godkänds av FDA i slutet av 2018. Och 2019-2020 den bihormonella. Så en bit kvar men alla dessa nya system är ett paradigmskifte.

 

Livesändningen varade 42 minuter, jag punktar upp det mest intressanta enligt mig. Vill man själv titta finns det här 1.

  • Det kom frågor om dexcoms sensor vid tryck, ett känt problem som finns är att sensorn då man ligger på den då man sover kan, inte alltid, ge ett falskt lågt värde, och hur det eventuellt ställer till det med felavläsning och felbeslut av pumparna. Ed svarade att vad som kan ske är att den troligast slår av insulinet, ger glucagon, rullar man över och ny info visar högt värde justeras med insulin.
  • Ed berättade att de ser detta som tre produkter i en: En med bara insulin, en bihormonell samt en med glucagon för ex ketotisk hypoglykemi (min anmärkning, Ed nämnde sjukdomar som ger hypoglykemi). Detta är ett av skälen till upplägget med separata studier, dvs att ta den med endast insulin snabbast möjligt till marknaden.
  • Flera frågor om Glucagon. Det är problem med främst tre saker; att dagens glucagon är ”färskvara”, illamående är vanligt samt det idag endast är tillåtet i USA att ge akut. Ed berättade det jag skrev häromdagen, flera företag arbetar med utveckling av glucagon och de avser i sina försök testa med en glucagonanalog från Zeeland Pharma. Ett danskt företag som utvecklat glucagon som ska vara lika stabilt som insulin, dvs klara sig länge utan problem och förhoppningsvis passa väl med iLet (2).
  • Det kom frågor om ålder för försök och senare ansökan om godkännande. Beta Bionics lägger mycket stor vikt för att godkännandet skall vara för alla från start. Detta med familjen Damianos egen situation i åtanke och sonen Davids insjuknande 11 månader gammal. Det är därför de testat hittills på åldrar 6-76 år, på personer som haft T1D mellan 1-46 år och människor med vikt mellan 25-150 kg. Ett stort urval.
  • Ed berättade även något jag själv skrivit om många gånger nu, de nya snabbare insulinen är givetvis inte testade i dessa produkter och kommer göra enorm nytta. Både Novo Nordisk FIAsp och Lillys Biochaperone Lispro finns tillgängligt (FIAsp redan 2017) då produkterna är godkända.
  • Några frågor kom om tekniken. Vad händer exempelvis om glucagonet lägger av, eller pumpen för detta. Ed berättade att inom max 5 minuter, dvs nästa avläsning, så uppmärksammas detta och glucagonet slås då av och insulinet fortsätter arbeta själv.
  • Flera frågor uppkom förstås om glucagon eftersom tanken är att pumpen skall dosera små doser då det behövs, och att illamående är en vanlig biverkning av glucagon. Ed berättade att en akutdos av glucagon är oftast 1 mg på en gång, medan det med iLet ges små doser och oftast ges förstås inget alls. Tanken är att undvika det givetvis. Men i försöken hittills har det oftast getts ca 0,5 mg på ett dygn, dvs hälften av en akutdos och utslaget på 24 timmar. Vid en femminutersavläsning ges kanske 1-2% av de 1 mg som är akutdos. Dock, de ser ändå illamående hos vissa personer men detta verkar vara ett icke problem. Personligen är jag intresserad av detta i större studierna som görs.
  • Hur funkar det då? Vid start slår man in sin kroppsvikt, första måltiden berättar man åt iLet vad maten man äter är, ungefär normal, mindre än normalt eller mer. Sedan skall inte behövas mer handpåläggning är tanken. Idén är givetvis att den ska sköta allt och man ska kunna leva som en frisk. Det möjliggör spontanitet, enklare vid träning etc etc etc.
  • På Beta Bionics hemsida finns de studier som är gjorda (3). Sammanfattande kan sägas det fantastiska, med återhållsamhet för storleken på studierna hittills ändock.
  • Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. De tittar mest på HbA1c nivåer vilket är extremt intressant, dvs systemet ska vara så säkert så glukosvariabiliteten skall vara minimal. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra.
  • Med iLet med endast insulin har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.

 

Framtidens diabetesvård är snart här, kommer göra så stor nytta. Dock, som Ed återkommer till hela tiden och jag själv skriver jämt, det är inget botemedel dock.

 

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/BostonUniversity/videos/10154374581248962/
  2. http://www.zealandpharma.com/portfolio/proprietary-pipeline/glucagon-multiple-dose-version-zp4207 samt http://borsen.dk/nyheder/virksomheder/artikel/1/326067/zealand_pharma_og_beta_bionics_vil_lave_paradigmeskift_i_diabetesbehandling.html 
  3. http://www.betabionics.org/publications 
  4. Ed höll förra sommaren en TEDx föresläsning, ca 18 minuter: https://www.youtube.com/watch?v=bZXmfTxd79Q

 

Vill man läsa mer, googla på Ed Damiano och Beta Bionics. Finns oändligt med artiklar.