Category: Komplikationer

Swediabkids 2016

16 April, 2017

Vi har i Sverige ett av de mest detaljerade registren över personer med diabetes genom Nationella Diabetesregistret, NDR. NDR innehåller data över vuxna personer, över 18 år. För barn 0-17 år finns ett separat register, Swediabkids, som idag är en del av NDR. Swediabkids har precis släppt sin årsrapport för 2016 och den länkar jag nedan (det öppnas som en PDF). Ett par korta punkter som jag anser är mest intressant:

 

  • Täckningsgraden tros fortsatt vara hög och i det närmaste 100%, helt unikt i världen.
  • Totalt 7 310 barn 0-17 år har typ 1 diabetes i Sverige. 68 barn 0-17 år har typ 2 diabetes. Typ 2 diabetes är förstås även det olyckligt att det går ner i åldrarna men inget gigantiskt problem i Sverige ännu. 49 barn har MODY.
  • Glädjande nog fortsätter medelvärdet för HbA1c att sjunka, om än det möjligen avstannat något. 2016 var det 56,9 mmol/mol vs 57,3 år 2015.
  • Andel som når under 52 mmol/mol i HbA1c är i princip samma, 32,9% 2016 vs 32,6% 2015, där finns definitivt något att arbeta med. Särskilt som målvärdet sannolikt kommer att sänkas till 48 mmol/mol, likt NICE gjort för UK. Detta med det mycket viktiga tillägget “utan förekomst av svår hypoglykemi”. Se sidan 9, detta skrev jag även om för ett år sedan på min Facebook (1) och även om ännu ej kommunicerat från Barnläkarföreningen för endokronologi och diabetes så kommer så bli fallet. Därför visar man även hur många som idag når under 48 mmol/mol, 19,5%. Viktigt tillägg i detta sammanhang, dels skall dialogen kring målvärdet ske uteslutande med en diabetesteam som har hela bilden. Dels finns stora möjligheter kommande år med de nya smarta systemen som kommer, closed loop. Det är inget botemedel men ett paradigmskifte som kommer göra massor; 2.
  • Både svåra hypoglykemier (avser svår hypoglykemi, dvs hypoglykemitillfälle då man varit medvetslös eller haft en kramp) och DKA, ketoacidoser, har minskat. Glädjande att hypoglykemier minskat i ett par år trots att HbA1c samtidigt gått ner. Mycket viktigt. 2016 skedde 174 hypoglykemier på 155 patienter, 51 ketoacidoser på 48 patienter. Dessa DKA inkluderar inte debut, se nedan.
  • Incidensen har i flera år legat relativt konstant på 45 barn/100 000, dvs nyinsjuknade. Under 2016 är incidensen 38,9/100 000 men stor osäkerhet i siffran som inte är fullständig vid publicering av statistiken. Den kommer säkerligen att ändras. Oavsett är det förhoppningsvis ytterligare belägg för att den ökning vi sett av incidens i 30 år har avstannat, utan att ännu kunna ta ut något i förskott. Likt tidigare insjuknar något fler pojkar än flickor.
  • Diskonterat ovan osäkerhet så insjuknade 807 barn 2016 i typ 1 diabetes. Den siffran kommer justeras upp något sannolikt.
  • Att både andelen som har insulinpump och CGM har ökat vet ni vid detta laget, jag har skrivit det många gånger. Från den jämförelsen jag gjorde förra året för landet (3) har det skett en markant ökning för både barn och vuxna, glädjande. Numer finns möjligheten för diabetesteamet att i NDR/Swediabkids skriva in eventuellt brukt av både insulinpump och CGM. Täckningen, dvs hur många som hittills rapporterat detta, är låg men blir förhoppningsvis bättre. Min avsikt idag är inte att följa upp min analys då jag utgår från att täckningen snart blivit mycket bättre.
  • 8,8% av barnen fick en retinopatidiagnos, observera att det är så kallad simplex retinopati, som inte behöver utvecklas och inte innebär några stora problem.
  • Klart besvärande. Som jag skrivit tidigare har andelen som har DKA vid debut minskat i Sverige i flera år, även om jag ofta skriver att fler blodsockertester på en vårdcentral skulle fånga upp, inte alla, men ännu fler. Det blir än mer aktuellt nu. 2015 hade 19,2% av barnen en DKA vid debut, definierat med ett pH-värde under 7,30. 2016 steg detta till 24,5%. Av dessa hade 23 barn en grav DKA med ett pH under 7,00. Swediabkids skriver; ” Det är tydligt att små barn har en ökad risk för DKA vid diabetesdebut och det finns en tendens till stigande förekomst av DKA vid diabetesdebut i alla åldrar. Det pågår för närvarande en studie (Wersäll, Hanås) där förekomsten av DKA i Sverige kartläggs, möjligen har denna studie lett till en ökad medvetenhet om att registrera DKA i Swediabkids. Idag kan vi inte med säkerhet uttala oss om orsaken till de stigande siffrorna. Att DKA förekommer i denna utsträckning vid diagnos belyser vikten av att kontinuerligt sprida information om tidiga symtom på hyperglykemi hos framförallt små barn till alla verksamheter.”
  • I slutet av rapporten finns mottagningsprofiler för hela landet för den som vill fördjupa sig.

 

Rapporten här; 4.

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1433017026715881 
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  4. https://swediabkids.ndr.nu/Documents/NDR-Child/AnnualReport-2016.pdf

 

 

 

 

Ljus i tunneln – ej tåget 

15 March, 2017


Detta är tänkt att vara en artikel för oss som har typ 1 diabetes, föräldrar till barn med sjukdomen, anhöriga, politiker och tjänstemän, myndigheter, alla. Jag hoppas många läser den. Trots lång.

 

 

OM DIABETES
Diabetes är ett samlingsnamn för många sjukdomar; autoimmun diabetes (typ 1 diabetes och LADA), typ 2 diabetes, MODY (flera former i sig), sekundär diabetes, graviditetsdiabetes och diabetes insipidus, den sistnämnda har dock inget med insulin eller blodsockerreglering att göra och ska inte förväxlas med övriga former (1). Alla former av diabetes är svåra och otäcka sjukdomar, en form av diabetes sticker dock ut på negativt sätt; typ 1 diabetes. Typ 1 diabetes, inklusive LADA, är en autoimmun sjukdom. Autoimmunitet innebär primärt att kroppen startar en immunreaktion mot kroppsegna ämnen. Kroppen gör myteri och vänder sig plötsligt mot sig själv förstör sin egen vävnad. Varför är oklart om än vissa autoimmuna sjukdomar i alla fall har belägg för delar av orsaken. Det finns många autoimmuna sjukdomar, exempelvis MS och reumatoid artrit (ledgångsreumatism). Vid typ 1 diabetes vänder sig immunförsvaret mot sig själv och förstör betacellerna i bukspottkörteln. Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom men förloppet dit skiljer sig mellan olika personer (2). Även om sjukdomen upptäcks innan alla betaceller gått förlorade går den idag inte att stoppa. Insulin är ett helt livsnödvändigt hormon, tillförs inte insulin löpande genom injektioner eller med en insulinpump dör vi.

 

 

 

TYP 1 DIABETES – INCIDENS OCH PREVALENS
Ju yngre personen som insjuknar i typ 1 diabetes är, desto snabbare är förloppet till insulinbrist. För det är tyvärr så, att typ 1 diabetes är den kroniska sjukdom som drabbar barn hårdast. Incidensen i Sverige har dubblerats på 30 år med en årlig ökning om ca 3%, idag insjuknar fyra personer varje dag i Sverige, varav två barn 0-17 år. Det tros finnas mörkertal och en del vuxna med inte lika aggressivt förlopp misstas för att ha typ 2 diabetes. Få studier har tidigare tittat på detta och en från Sverige 2014 rönte stor internationell uppmärksamhet, om än metodiken ger osäkerhet till siffrorna. Forskarna såg att ca 600 personer mellan 20-34 år insjuknar i typ 1 diabetes, tillkommer alla över 34 år (3). Hösten 2015 kom en motsvarande studie från UK som menar att ännu fler insjuknar i typ 1 diabetes, de hävdar att hälften alla som insjuknar är över 30 år (4). Oavsett så är incidensen mycket högre än vi tidigare trott.

I Sverige lever 7200 barn med typ 1 diabetes, vi har näst högst incidens i världen, efter Finland.  Se bild från Internationella Diabetesförbundet, observera att de ser på åldern 0-14 år och vi i vårt Nationella Diabetesregister på 0-17 år:

 

 

Totalt lever 50 000 med sjukdomen i Sverige. Antal botade: noll personer. Ingen vet varför sjukdomen uppstår, annat än att det beror på arv och miljöfaktorer och troligen en samverkan mellan flera. Forskningen för att ta reda på orsaken och finna ett botemedel går långsamt på grund av att många tror typ 1 diabetes är att likna vid ett förkylningsvirus. Jag vet inte hur annars förklara att alla fonder som samlar in medel till diabetesforskning i år delar ut ca 45 miljoner kronor till forskning kring alla former av diabetes? Samtidigt som alla cancerfonder tillsammans delar ut ca 700 miljoner kronor, inga jämförelser i övrigt. Det finns många allvarliga sjukdomar, många värre än typ 1 diabetes, men det betyder inte att typ 1 diabetes är en ofarlig och lätt sjukdom att hantera. Detta är inte en uppmaning att sluta stödja cancerfonderna, tvärtom får de gärna samla in dubbelt så mycket, men stöd även diabetesforskningen också är ni vänliga. Får forskningen medel finns faktiskt hopp. Inte ”bara” om botemedel som definitivt är en bit bort och endast blir verklighet om forskningen får pengar, det finns hopp att finna orsaken till sjukdomen och preventivt förhindra att fler insjuknar. Innan detta blir verklighet står vi inför ett paradigmskifte med en revolution av tekniska hjälpmedel och läkemedel. Dock, det är inget botemedel. Motsägelsefullt? Inte alls.

 

 

 

 

TYP 1 DIABETES ÄR EN ALLVARLIG SJUKDOM
Typ 1 diabetes är en allvarlig, obotlig, lynnig, svår och extremt påfrestande sjukdom. Den kan vara direkt dödlig, men sliter desto mer på sikt då den påverkar närmast hela kroppen

Enligt Socialstyrelsen avled 114 personer av typ 1 diabetes 2015 (5). Vi har kanske världens mest detaljerade dödsorsaksregister, däremot är mörkertalet ändå stort då det saknas diabetesform på en hel del intyg och det därför klassificeras som ”icke specificerad diabetes”. Det synnerligen otrevliga är att det dog 15 personer under 39 år, varav 4 var 20-24 år. Siffrorna såg ungefär likadana ut för 2014, det som ändå i all bedrövelse är positivt är att inga små barn dött på grund av typ 1 diabetes i Sverige på flera år.

Enligt Socialstyrelsens register avled år 2015 9500 personer med ”diabetes som underliggande orsak”, där direkta dödsorsaken varit något annat. Vi vet idag, inte minst från forskning från senaste tio åren, mer hur diabetes påverkar kroppen såsom hjärta och kärl, njurar etc. Så även om dödsorsaken varit något annat vet vi i många fall att diabetes är det egentliga skälet. Vi har i Nationella Diabetesregistret, NDR (6), världens kanske mest detaljerade register över personer med diabetes. Enligt NDR har av vuxna med typ 1 diabetes 15% njurpåverkan, 70% ögonpåverkan och neuropati är tyvärr också vanligt, siffor osäkra pga inte helt klar definition. Komplikationer minskar men det går långsamt, tyvärr gör dessa komplikationer att livslängden för de med typ 1 diabetes är förkortad, om än vi tar igen så sakteliga. En stor svensk studie presenterades 2016, gjord på data ur NDR, och den visar att vi än idag förlorar 10-12 år i livslängd (7). Motsvarande studie kom från Scotland 2015, på samtliga med typ 1 diabetes. Differens i livslängd om 11 respektive 13 år (8). Detta resultat motsvarar vad en stor studie från Australien visade våren 2016, där man studerat landets samtliga personer med typ 1 och 2 diabetes, totalt 1,2 miljoner människor. Samma differens i livslängd mellan friska och de med typ 1 diabetes, studien visade även dubbelt så hög mortalitet för de med typ 1 jämfört med de med typ 2 diabetes (9). Den kanske mest internationellt uppmärksammade studien inom diabetes sista 10 åren kom 2014 och var svensk. Man använde NDR´s register och samtliga 34 000 vuxna patienter med typ 1 diabetes och följde deras blodsocker under 8 års tid. Studien visade att trots att man når det av Socialstyrelsen rekommenderade målet att ha ett HbA1c under 52 mmol löpte man dubbelt så stor risk att dö i förtid jämfört med en frisk människa (10). Att typ 1 diabetes har varit och är en allvarlig sjukdom råder det inget tvivel om.

 

”MEH, DET ÄR JU BARA EN SPRUTA?”
Typ 1 diabetes är unik så till vida att 99% av all vård sköts av patienten själv, eller föräldrarna till ett barn med sjukdomen. En mängd beslut tas dagligen, flera sprutor ges, byte av tillbehör till insulinpump och annat är vardag. Diabetesvården har förbättrats mycket sista 30 åren, inte minst de tekniska hjälpmedlen. Många tolkar tyvärr detta som att sjukdomen gått från att vara svår, allvarlig och dödlig till just ett förkylningsvirus. Det är inte svartvitt. Förutsättningarna har förbättrats markant och vi kan göra mycket, dock inte allt, det är individuellt. Har vi kontroll över blodsockret ger sjukdomen få begränsningar, men att nå den kontrollen är svårt. Att en person får en insulinpump och en CGM, kontinuerlig blodglukosmätare, gör inte per automatik personen motiverad. Motivation är fundamentalt men det räcker inte heller alltid. Tekniska hjälpmedel är oavsett inget botemedel. Oavsett hur personen mår och vilka värden vederbörande har kan du kan vara säker på att personen kämpar livet ur sig för att må bra, och behöver stöd. Med andra sjukdomar där personen har dålig hälsa och en sjukdom utom kontroll klandrar eller ifrågasätter ingen varför? Den förståelsen behöver även de med typ 1 diabetes som mår dåligt. Underskattat av många är också hur sjukdomen påverkar psykiskt. Den är utomjordiskt närvarande, koppla av men aldrig bort. Många blir utmattade och slitna av påfrestningen. Vi kan ha kontroll idag, eller ett par timmar, men imorgon är 0-0 igen. Det många utan kunskap om sjukdomen lätt glömmer är just att alla har olika förutsättningar, vi människor är inte robotar. Idag når endast 19% av vuxna och 32% av barn med typ 1 diabetes det av Socialstyrelsen rekommenderade behandlingsmålet att ha ett HbA1c under 52 mmol, ett långtidsblodsocker som speglar blodsockret under ca 6 veckor. Målet innebär minskad risk för senkomplikationer. Att pressa sig för lågt kan istället öka risken för akuta komplikationer, svår avvägning. Alla dessa som inte når målet mår kanske inte dåligt men jag är helt övertygad att samtliga dessa inte vill annat än att förbättra sina värden och kämpar livet ur sig. Att 5 000 barn och 33 000 vuxna inte når målet säger inte att de är sämre människor, det säger att det är, ursäkta uttrycket, en skitsjukdom. Min bild nedan vad som påverkar blodsockret är det jag gjort/skrivit som spridits mest. Den har delats tusentals gånger, jag har skickat den högupplöst per email hundratals gånger, till föräldrar, människor inom professionen, företag, myndigheter etc etc. Du som inte vet något om typ 1 diabetes och möjligen läser detta, du behöver inte fråga igen vad som påverkar blodsockret, svaret är allt.

 

 

 

FINNS DET ÖVER HUVUD TAGET HOPP?
Absolut. Det finns idag gott om evidens för att god kontroll förbättrar chanserna, radikalt. Vi vet inte idag till fullo varför man drabbas av komplikationer, människor med till synes liknande kontroll och värden kan drabbas olika. Det finns stöd för att det kan finnas genetiska orsaker till att en del drabbas. Sannolikt är det förstås också så, utan att vi vet allt, att det bottnar i kontrollen av blodsockret över tid som förr var svår att studera. Jag ogillar normalt att spekulera, men låt mig förklara vad jag menar.

Det finns inom typ 1 diabetes få longitudinella uppföljningsstudier. Mest känd och som ligger till grund till all diabetesbehandling globalt är amerikanska DCCT/EDIC, med oräkneligt antal publikationer under 30 år. Från Sverige kom VISS-studien 2014 från Linköpings universitet med en uppföljningstid om 20 år av 451 personer. Och precis i dagarna kom en liten studie på 14 personer i Sverige, över som mest 29 år. Det finns mycket intressanta fynd i dessa studier, som ger oss en välkommen hint, men nedan fokuserar jag på ett par korta punkter, det mest väsentliga.

 

 

DCCT/EDIC
En ganska ny publikation från DCCT/EDIC-studien publicerades hösten 2016 i Diabetes Care. Den påvisar samma mortalitet med typ 1 diabetes med bra HbA1c efter 27 år vs frisk befolkning. Låter märkligt, men sant. Dock finns flera skäl till återhållsamhet. Lite bakgrund först.

Av alla studier inom typ 1 diabetes är den absolut mest citerade och med högst kvalité DCCT/EDIC-studien som påbörjades för mer än 30 år sedan. Studiens syfte var att utröna om den då debatterade nitiska kontrollen av blodsockret och att snabbt efter debut, samt åren efter, ha intensiv kontroll och behandling, kunde ha inverkan på risken för framtida komplikationer. Man talade om ett ”metabolt minne” vilket man avsåg en gång för alla se om det existerade, mot alla odds. Detta kunde man visa väldigt tydligt även om termen ”metabolt minne” är tveksam ordval i mitt tycke. DCCT pågick 1983-1993 och EDIC tog vid 1994 och pågår än idag, och beräknas fortsätta länge till. Det finns massor av intressant data att fördjupa sig i, en mängd olika publikationer. Jag har haft direktkontakt med flera av forskarna i USA själv och ja, det går att läsa ihjäl sig i allt material som finns från DCCT/EDIC.

Vad man gjorde 1983 var att man rekryterade 1441 personer med typ 1 diabetes i åldern 13-39 år (snitt 27 år) som haft typ 1 diabetes i snitt 6 år. HbA1c på gruppen var i snitt 9,1 DCCT vilket motsvarar 76 i vår standard (se här min konverterare 11). De som deltog i studien speglar inte ett generellt urval utan är selektivt utvalda, extremt motiverade patienter. Högst medvetet för att det var det studien ville se. Man delade upp deltagarna i två grupper, där en fick intensiv behandling och en konventionell. Skillnaderna mellan dessa var ungefär (kom ihåg att CGM inte fanns då):

 

 

 

Korta punkter med fynd man gjort under åren:

  • Efter 27 år har de som behandlats mer intensivt 48% reducerad risk för ögonkomplikationer.
  • Efter 20 år var risken för hjärt- och kärlsjukdom 42% lägre i den intensivt behandlade gruppen, risk för mikroalbuminuri (proteinläckage) 53% lägre och makroalbuminuri (mer allvarlig njurpåverkan) 82% lägre.
  • Man såg att gruppen med intensivbehandling hade lägre risk för retinopati (ögonpåverkan) vs konventionell terapi, trots samma HbA1c på vissa patienter. Möjligen, om jag spekulerar, är det tiden spenderat på högre värden som spelar in, vilket då inte så väl avspeglas på ett HbA1c.
  • Efter 10 år 60% reducerad risk för neuropati i den intensivt behandlade gruppen.
  • Efter DCCT hade HbA1c i den intensivt behandlade gruppen sjunkit till motsvarande 55 mmol, konventionell låg kvar på 76. Efter 27 år låg båda grupperna i snitt på 64 mmol.
  • Efter 27 är mortaliteten i den intensivt behandlade gruppen motsvarande friska utan typ 1 diabetes. I den konventionellt behandlade gruppen högre, och mortaliteten korrelerar starkt med nivå av HbA1c.

 

All data för respektive del av studien kan ses här 12. Ett par av alla intressanta publikationer; 13, 14.

 

VISS-STUDIEN
Maria Nordwall och kollegor vid Linköpings universitet publicerade 2014 den internationellt uppmärksammande VISS-studien. VISS-studien hade som mål att undersöka hur blodsockernivån mätt som HbA1c påverkar risken att utveckla allvarliga ögon- och njurskador vid typ 1-diabetes, och utifrån resultaten formulera ett mål för behandling. De kunde visa att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklas hos patienter med ett genomsnittligt HbA1c-värde under 60 mmol/mol under 20 år. Med stigande värden ökar dock risken kraftigt, bland patienter med värden över 80 mmol/mol hade drygt hälften behandlats med laser för allvarliga ögonförändringar och var femte hade utvecklat allvarlig njurskada. Det intressanta med VISS-studien vs DCCT/EDIC är att VISS hade en helt geografisk population, utan selektion över huvud taget. Dock, vare sig man är barn eller vuxen vid insjuknande så har man sjukdomen avsevärt mycket längre tid än 20 år, det hade varit intressant att se längre uppföljning. Jag har framfört detta till Johnny Ludvigsson som är en av forskarna i studien men de saknar medel. Hoppas innerligt de kan göra en uppföljning efter 25, helst 30 år.

Studien; 15. Artikel från Linköpings universitet; 16.

 

NY SVENSK PUBLIKATION
Den längsta uppföljningsstudien som gjorts i Sverige, 29 år, presenterades häromdagen. De avsåg att studera hur mikrovaskulära förändringar sker hos patienter med typ 1 diabetes. Mikrovaskulära förändringar är idag inte ovanligt över tid och dessa kan leda till komplikationer i ögonen, njurar och neuropatiska problem. Forskarna ville försöka studera dessa förändringar genom att kontinuerligt studera mikrovaskulära förändringar i huden, som tros korrelera starkt med hur förändringar sker på andra platser där dessa problem kan uppstå. De tror att man i huden kan upptäcka dessa förändringar tidigare.

De startade 1985 genom att rekrytera 14 personer vid Danderyds sjukhus, uppföljningar har gjorts efter 1, 2, 3, 4-5, 7-9 och 24-29 år.

Första 5 åren skedde inte några förändringar, efter 7 år hade ett par personer tendenser till mikrovaskulära förändringar. Status på deltagarna:

  • 10 av 14 har blodtrycksmedicin.
  • HbA1c i snitt är 56 mmol.
  • 13 har utvecklat diabetesretinopati, i snitt efter 17 år med sjukdomen.
  • 8 patienter hade neuropati. Mediantid innan upptäckt 17 år.
  • 2 har mikroalbuminuri.
  • Gällande flera av de uppkomna komplikationerna har forskarna sett korrelation med mikrovaskulära förändringar i huden, i vissa fall tidigt i förloppet.
  • Forskarna skriver att ingen korrelation ses mellan glukoskontroll och mikrovaskulära förändringar, men en av forskarna, professor Ulf Adamsson, säger till mig att ”troligen finns ett samband men kräver mycket större patientmaterial för signifikans”.

 

Studien; 17.

 

 

Detta motsäger inte den sorgliga statistiken ovan, det är för en bred population. Dessa tre studier visar vad som sker om man har glukoskontroll över tid. Med denna data kan vi inte dra säkra slutsatser, det fanns som sagt inte motsvarande tekniska hjälpmedel som finns idag, diabetesvården har förbättrats och även läkemedel. Jag är dock personligen övertygad om, har man den kontrollen över tid att man når under Socialstyrelsens mål om 52 i HbA1c, minimerar glukosvariabilitet (observera att inte en enda studie lyckats påvisa att svängningar är skadliga, inte ens studier med avsikt att visa detta. Har man mindre svängningar har man dock mindre tid spenderat i hypo- och hyperglyklemi, vilket förvisso också kan studeras med CGM och programvara), så är risken för senkomplikationer mycket låg. Tekniska hjälpmedel är inget botemedel och akut kan självklart inträffa saker, men det finns ljus i tunneln. Förutsatt att vi får dessa hjälpmedel.

 

 

HÄLSOEKONOMISKA ASPEKTER
Diabetes är kostsamt och det är vedertaget att diabetessjukdomarna som grupp upptar en mycket stor del av hälso- och sjukvårdsbudgeten (sid 14 här 18 och kort här 19). Kostnaden för läkemedel och hjälpmedel är en mycket liten del, absolut största delen är för komplikationer som uppstått pga sjukdomen. Förhöjd dödlighet och förlorade tjänsteår är förstås en del likväl. Hur stor del som är för typ 1 diabetes saknas en hälsoekonomisk studie på, men en stor svensk studie gjordes 2015 (20) för typ 2 diabetes och visade att kostnaden är ca 16 miljarder kronor årligen, varav ca 70% är för komplikationer. Dvs komplikationer kostar ca 10 miljarder kronor årligen. Motsvarande kostnad för komplikationer relaterade till typ 1 diabetes uppskattas vara ca 8 miljarder men det finns ingen data.

 

SÅ, DET FINNS NIVÅER DÄR VI INTE ÄR SÄKRA MEN HAR YTTERST GODA FÖRUTSÄTTNINGAR
På kort sikt ökar kostnaden för oss då vi närmsta åren står inför ett paradigmskifte med revolutionerande, tekniska hjälpmedel. Inom tre år kommer flera system där man kopplar samman en insulinpump med en kontinuerlig blodsockermätare, CGM. System som redan finns idag. Det nya är att man i dessa har en algoritm som är adaptiv, som lär sig hur respektive individ fungerar och agerar proaktivt, och sköter insulindoseringen. Genom kommunikation mellan insulinpumpen och CGM´n görs avancerade beräkningar och insulindoseringen ökar och minskar hela tiden. Målet är så lite handpåläggning som möjligt. Dessa system kommer inte göra att alla per automatik når dessa värden, men får vi dessa hjälpmedel som kommer många ges denna möjlighet. Kort om den data som finns från de leverantörer som är på gång.

 

MEDTRONIC
Närmast verkar Medtronic vara med sin 670G, börjar levereras i USA i dagarna och förväntas komma i Europa 2018. De har genomfört flera studier och den som FDA i USA la stor vikt vid för sitt godkännande i höstas, var den som presenterades på EASD i München i september 2016 (21). 124 personer bar systemet i tre månader i hemmiljö. HbA1c hos barn sjönk från 60 till 54 mmol och hos vuxna från 56 till 51. Men, detta är faktiskt sensationellt. På tre månader inträffade noll (0) allvarliga hypoglykemier eller ketoacidoser. I slutet av testperioden spenderades 72% av tiden mellan 4-10 i blodsocker. Att komma ihåg, deltagarna var motiverade från start vilket givetvis bidrar.

 

BETA BIONICS
Ed Damiano med kollegor har en bihormonell lösning, som är tänkt att kunna ge både insulin och glucagon (22). De har också genomfört flera studier men en i hemmiljö som är intressant, under 11 dagar. Resultatet var fantastiskt lovande. Med bihormonell iLet får personerna ett ungefärligt genomsnittligt blodglukos om 7,8 mmol, översatt till våra siffror. De tittar mest på HbA1c nivåer vilket är extremt intressant, dvs systemet ska vara så säkert så glukosvariabiliteten skall vara minimal. HbA1c nivån i studierna är motsvarande 48 mmol med bihormonell lösning. Amerikanska Diabetesförbundets (ADA) mål för HbA1c är 53 mmol för vuxna och 58 för barn. Så personerna nådde under detta. 90-95% av alla har nått under ADA´s mål för HbA1c. Otroligt bra. Med iLet med endast insulin, vilket de avser lansera först (inte inkluderat glucagon från start med andra ord) har försökspersonerna genomsnittligt blodglukos om ca 8-9, och HbA1c om 55-58 mmol.

 

CAMBRIDGE
Cambridge har utvecklat en egen algoritm och gjort ett par försök. 2015 kom det första försök som gjorts i hemmiljö över huvud taget, 33 vuxna och 25 barn testade en hybridlösning där basal sköttes automatiskt och bolus gavs manuellt. Barnen använde systemet endast nattetid. För barnen höll sig blodsockret mellan 3,9-8,1 mmol 60% av tiden, för  vuxna sig mellan 3,9-10 68% av tiden. Pumpen var från Dana R Diabecare och CGM Abbotts Navigator (23). De genomför nu ett försök på barn 1-7 år, 24.

 

ANDRA AKTÖRER
Bigfoot Medical har en intressant lösning, första studien på klinik med 50 deltagare avslutades innan jul, inget resultat presenterat (25). Insulet testade Omnipod på 20 personer innan jul 2016, inget resultat och de verkar vara lite efter de andra (26). Med tanke på att algoritmen är ”navet” i systemen är det inte så väsentligt vad för hårdvara som används. Nyligen startade till exempel det största försöket hittills, International Diabetes Closed Loop trial (27) där utgångspunkten snarare är algoritmen, mjukvaran. Fler pumpar kommer testas. Utöver ovan finns ett par aktörer med knapphändig information, såsom nederländska Inreda, Legacy Health Systems, kinesiska Medtrum och Pancreum.

Animas lösning, HHM (hypo and hyperglycemic minimizer) är oklar status med. Den var på väg att lanseras i Sverige som första land hösten 2016, studier är gjorda sedan länge med bra resultat. Finns ingen officiell information tyvärr.

 

ANDRA SMARTA LÖSNINGAR PÅ GÅNG
Närmast i tiden, under 2017, kommer det hittills snabbaste måltidsinsulinet från Novo Nordisk, FIAsp. Betydelsen av detta är underskattat (28). Närmast efter detta finns i horisonten möjligen så kallade ”smarta insulin”, som injiceras en gång per vecka exempelvis. Parallellt utvecklas ett flertal smarta ”plåster” med mikronålar som både mäter blodsockret och kan dosera insulin (29). Efter detta ser vi i horisonten faktiskt ett presumtivt botemedel som möjligt. Det jag håller troligast som har störst chans att lyckas är stamceller, stamceller har potential inom många områden och så även inom insulinbehandlad diabetes (detta inkluderar de ca 10% av alla med typ 2 diabetes som har insulin). Flera försök i olika stadier har lyckats programmera om stamceller till betaceller och dessa transplanteras i patienten (bl a här 3031323334).

Parallellt med allt detta sker framsteg i att ta reda på orsaken till att vi drabbas av typ 1 diabetes, inte minst är Sverige i allra högsta grad delaktig i denna forskning. För att effektivt kunna bota sjukdomen måste vi sannolikt kunna stoppa det autoimmuna angreppet, givetvis är det även lika viktigt att preventivt förhindra sjukdomens uppkomst (35, 36).

 

DÅ SÅ. EN “WALK IN THE PARK”?
Skulle det vara så skulle naturligtvis inte 81% av vuxna och 67% av barn med typ 1 diabetes ha ett HbA1c över 52 mmol idag, redan med nuvarande hjälpmedel. Sjukdomen är lynnig, svår att hantera även med tekniska hjälpmedel, men hoppfullt ändock är, når vi lägre HbA1c ser framtidsutsikterna tills ett botemedel finns mycket goda ut. Besparingen som helt säkert kommer i och med minskade komplikationer syns inte förrän om 20 år, kanske mer. Nu vet vi inte över huvud taget om vi får dessa nya hjälpmedel, men det är jag så fräck att jag tar för givet då de är bokstavligt livsförlängande och ger enorm livskvalitet. Jag anser att vi inom diabetesrörelsen är duktiga på att tala om allt vi inte kan göra, på sätt och vis förståeligt. Men vi måste bli bättre på att tala om vad vi vill och de facto kan göra om vi får stöd och support, och forskningen medel. Ingen vill hjälpa någon om allt är svart och kört, krasst men sant.

Så vi går från en sjukdom som är allvarlig och kostsam, till att få bättre förutsättningar men med ökad kostnad. Förutsättningarna blir framförallt bättre för de som insjuknat nyligen och inte minst barn. Men det finns alltså chans att spara kostnader redan innan denna besparing troligen märks om 20 år, genom att stödja forskningen. Det är högst troligt att det innan detta kan finnas ett funktionellt botemedel och att vi vet varför sjukdomen uppstår, om forskningen får medel. Inte annars. Och väldigt viktigt. De som insjuknar nu eller nyligen är en liten del, de som har begynnande komplikationer då eller redan utvecklat dessa? Forskningen behöver medel för att ta fram bättre behandlingar till de komplikationer som uppstått, för att försöka preventivt förhindra dem, även de redan begynnande komplikationerna. Öppna ögonen och stöd diabetesforskningen tack.

Hjälp oss även genom att lära dig om sjukdomen, dela denna artikel och andra om hjälpmedel och nya innovationer. Vi behöver den supporten för att förmå politiker och tjänstemän att förstå, och så fort de nya hjälpmedlen finns vara förberedd. Vi vill inte slåss för detta flera år efter de nått marknaden, vi behöver hjälp. Hjälp att nå bästa möjliga hälsa, bästa möjliga livskvalitet, detta samtidigt som staten spar stora belopp på minskade kostnader för komplikationer om drygt 20 år.

 

SUMMERING

  • Typ 1 diabetes har varit en dödlig sjukdom. Den har inte blivit ett förkylningsvirus utan är fortsatt allvarlig. Men det kommer bli avsevärt mycket bättre närmsta åren.
  • Det finns inga garantier men det är troligen så att glukoskontroll där vi når under 52 mmol, minskar variationer och hypo- och hyperglykemier, innebär exceptionellt låg risk för senkomplikationer.
  • De tekniska hjälpmedel som kommer inom tre år kommer innebära ett paradigmskifte. De är inte här nu, så vår dagliga kamp måste ske till dess.
  • Får vi dessa hjälpmedel kommer de göra mycket. Vi vet inte om vi får dessa.
  • Det är inte alla som vill ha dessa, och det är inte bara att sätta ut dessa hjälpmedel och tro att allt löser sig. Utbildning krävs av sjukvården och leverantörerna, och fortsatt ställs krav på att fånga upp de som har det tufft. Sjukdomen är fortsatt extremt närvarande och påfrestande, de som behöver hjälp med psykosociala problem måste få professionell hjälp.
  • Akuta risker elimineras inte helt med dessa hjälpmedel, om än avsevärt mycket bättre än idag. Fler kommer helt säkert ha närmast obefintligt med problem och incidenter.
  • Dessa hjälpmedel kommer göra att många inte känner sig sjuka med sjukdomen, och kommer för de som är barn idag innebära mycket större möjligheter till idrott, att ta körkort för behörigheter vi inte får idag, att inneha yrken vi inte får idag etc.
  • Får vi dessa hjälpmedel ökar kostnaden för oss en hel del, detta under ett antal år framöver. När brytpunkten kommer och vi kan se att kostnaden minskar, trots ökad incidens/prevalens av typ 1 diabetes, vet vi inte. Annat än att det garanterat sker.
  • Tekniska hjälpmedel hjälper inte direkt problemen för de 15% som har njurpåverkan, de 70% med ögonpåverkan, och de med andra komplikationer. En del med mycket dåliga utsikter. Enda sättet att hjälpa dem är att stödja forskningen, så vi kan hitta bättre behandlingar.
  • Det är möjligt att preventivt stoppa typ 1 diabetes och bota oss om forskningen fortsatt får medel. Får vi nu de kommande revolutionerande hjälpmedlen så ökar kostnaden för oss. Sannolikt i 20, kanske 30 år. Får forskningen medel kommer både ett botemedel och svaret på varför sjukdomen uppkommer vara löst. Helt säkert.
  • Sist men inte minst, perspektiv. De svenska fonderna stödjer forskning i Sverige, men majoriteten av den forskningen kommer människor till gagn i hela världen. Undantaget forskning om exempelvis barn med typ 1 diabetes situation i skolor och förskolor. Vi har det trots allt mycket bättre gällande diabetesvård och hjälpmedel, förutsättningarna är bättre i Sverige än i princip alla länder. Dessutom, världens största fond inom typ 1 diabetes, amerikanska och internationella JDRF, stödjer forskning även i Sverige. En ett år gammal artikel om de svenska fonderna 37.

 

 

#öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulinproduktion/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4052006/
  4. http://www.medscape.com/viewarticle/869028
  5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-dodsorsaker-for-2015-socialstyrelsen/
  6. https://www.ndr.nu/#/knappen
  7. http://www.diabetologia-journal.org/files/Petrie.pdf
  8. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088852
  9. http://care.diabetesjournals.org/content/early/2016/04/20/dc15-2308
  10. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408214#t=articleResults
  11. http://www.diabethics.com/hba1c-konverterare/
  12. http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1378.1
  13. https://pdfs.semanticscholar.org/ba81/fbee15d437392bec7fac5738a31f1709c225.pdf
  14. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2088851
  15. http://care.diabetesjournals.org/content/38/2/308.long.
  16. https://liu.se/artikel/studie-visar-ratt-sockerniva-for-diabetiker
  17. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1479164117694463
  18. http://dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/208629%20DN2012_4_lowres.pdf
  19. http://www.botnia-study.org/sv/hem/
  20. http://www.ihe.se/paverkbara-kostnader.aspx
  21. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2552454
  22. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  23. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509351?query=OF#t=articleTop
  24. https://www.cam.ac.uk/research/news/artificial-pancreas-trial-in-young-children-with-diabetes-receives-eu46millon-grant-from-european
  25. https://www.bigfootbiomedical.com/
  26. https://www.insulet.com/
  27. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
  28. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/fiasp/
  29. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/insulin-patch/
  30. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/transplantation-av-insulinproducerande-betaceller/
  31. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  32. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hopp-om-botemedel/
  33. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ipsc/
  34. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/cirm/
  35. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/teddy-studien/
  36. http://www.med.lu.se/trialnet
  37. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/de-tre-storsta-fonderna-som-stodjer-diabetesforskning/  

 

Hans Jönsson
Ägare av Diabethics

 

 

Statistik dödsorsaker för 2015 – Socialstyrelsen

23 August, 2016

 

Socialstyrelsen publicerar årligen kanske den mest detaljerade statistik som finns i världen över dödsorsaker, ungefär denna tid på året. Från och med förra året (2015) så publicerade de även på sin hemsida för första gången allt i detalj, för vem som helst att läsa och ladda ner. Jag länkar till denna statistik på min hemsida och citerar den ibland. Observera att detta är statistik, det är fakta, men tillika kan inga slutsatser dras över mortalitet från statistik. Det är ingen studie med andra ord.

Denna statistik visar även allt detaljerat ur diabetessynvinkel likväl. Diabetesfonden skriver ofta ”varje dag dör fem personer pga diabetes”, vilket de fått mycket kritik för. Jag tycker detta är förvånande, om än jag har respekt för att en del människor inte vill veta detta. Det gör inte Diabetesfondens citat mindre sant. I den senaste statistiken från Socialstyrelsen som släpptes i förrgår ser vi dessutom att totalt antal, direkt diabetesrelaterade dödsfall (all form av diabetes,) var 2030 personer år 2015. Så Diabetesfondens siffra stämmer, tyvärr. Krasst är det så, vi ska inte överdriva verkligheten med sjukdomen men vi kan inte heller dölja den och låtsas som att den är en annan. Vi måste själva #öppnaögonen.
Korta kommentarer.

  • Ospecificerad innebär att specifik typ av diabetes saknas på dödsorsaksintyget. Socialstyrelsen har till mig sagt att om de haft tid så hade de velat returnera dödsorsaksintyget till vederbörande läkare för förtydligande, men den tiden finns inte. Kom ihåg, detta är statistik och inte en studie där man ex kan titta mer i detalj. Dock, det finns skäl att tro att de flesta av dessa har oupptäckt autoimmun diabetes, i synnerhet de som avlidit av akuta komplikationer och även de som är yngre.
  • Dödsfall med ”diabetes som underliggande orsak” är även det skrämmande läsning. Detta är alltså dödsfall där orsaken varit något annat men där personen har diabetes. Ex: om en person med diabetes dör av hjärtattack så är skälet just hjärttack. Även om vi idag vet av många studier sista tjugo åren att diabetes påverkar mycket annat. Dvs, en del av dessa dödsfall kan knytas till diabetesen, fast de inte är den direkta, akuta orsaken.
  • Antal dödsfall ökade från 2014 till 2015. Både för typ 1 diabetes, typ 2 diabetes och ospecificerad diabetes. Även där diabetes varit underliggande orsak.
  • Det avled fyra personer i typ 1 diabetes under 24 år, vs tre år 2015. Inga unga människor ska behöva dö av #skitsjukdomen.
  • Totalt antal människor under 39 år som dog i direkt diabetesrelaterade orsaker minskade från 23 till 15. Skrämmande, förhoppningsvis en trend att det minskar utan att det från statistik går att dra dessa slutsatser.

 

Jag gjorde en sammanfattande bild, observera igen att inga slutsatser kan dras över mortalitet från detta. Annat än att ja, diabetes orsakar fortsatt för många människors död.

Dödsfall diabetes 2015

 

 

För de som vill se rapporten i sin helhet, klicka här och öppna excelfilen, ”tabeller”. Se flikar i botten; 4A, 6A och 6B.

 

 

 

 

Fantastisk nyhet från Australien

13 May, 2016

 

För ett år sedan kom en mycket stor studie över samtliga personer med typ 1 diabetes i Skottland, 25 000 personer, som tydligt påvisade att de med T1D i Skottland fortfarande förlorar ett antal år i livslängd mot friska människor. Det ändå positiva med denna studie var att tappet i livslängd mot tidigare, äldre, studier var mindre, vilket sannolikt beror på bättre behandling av sjukdomen och förbättrade hjälpmedel (1). Strax innan detta, i slutet av 2014, kom från Sverige en rapport från NDR (Nationella Diabetesregistret) som påvisade att personer med typ 1 ”knappar in” på friska befolkningen gällande överlevnad och livslängd (2). Skillnaden i ökad livslängd för personer med T1D var statistisk signifikant.

För två veckor sedan kom en ny stor studie på typ 1 och 2 diabetes från Australien, där man studerat dödlighet och detta även i uppdelade ålderskategorier, mellan år 2000-2011. Underlaget är enormt med 90 000 T1D och 1 100 000 T2D, alla med diabetes i Australien. Australien liknar Sverige på många plan om än vi vet lite om diabetesvården, så vi ska vara lite försiktiga att direkt översätta detta till oss.

Korta punkter från studien.

Positivt:
– Dödligheten överlag minskar i T1D.
– Samma gäller T2D.
– Minskningen i dödlighet i T1D var störst i ålderskategorin 60-80 år.
– Minskningen i dödlighet i T2D var störst i ålderskategorin 40-60 år.

Negativt:
– Dödligheten för unga T1D, 0-40 år, är inte förbättrad statistik för. Oklart varför.
– Dödligheten i T1D är dubbelt mot i T2D över perioden, justerade jämförbara siffror. Det betyder inte att typ 2 diabetes inte är en allvarlig sjukdom, avd övertydlighet. Men typ 1 diabetes är fortsatt en mer allvarlig och dödlig sjukdom sett över alla med respektive sjukdom.
– För varken T1D och T2D ses nedgång för dödsfall orsakat av cancer. Forskarna säger i en intervju att detta mycket väl vara beroende på den ökning av cancer som ses generellt.
– T2D går ner i åldrarna och dödligheten är i denna ålderskategori högre. Klart viktigt att, åtminstone i Australien i alla fall, bli duktigare på att screena för typ 2 diabetes, enkla blodprover kan upptäcka sjukdomen i tid.

Studien från Diabetes Care, tyvärr bara ett abstrakt (3).
Dagens Diabetes har citerat en artikel från healio (4).
Medscape har en bra sammanställning, för de som vill skapa ett (kostnadsfritt) konto (5).

Summering.

Vi vet att diabetes är allvarliga, kroniska och dödliga sjukdomar. Men det finns hopp. Förutsättningarna förbättras för varje år, inte per automatik, utan om;

  • Vi får fortsatt bra diabetesvård och att denna hela tiden förbättras.
  • Vi får de hjälpmedel som finns och hela tiden utvecklas. Även hjälpmedel för T2D i form av blodsockermätare, och de som är insulinbehandlade T2D (flerdos) bör på sikt ha samma möjlighet till hjälpmedel som oss T1D.
  • Att folk i allmänhet öppnar ögonen och inser att diabetes är allvarliga sjukdomar, inte minst hur typ 1 diabetes slår mot barn, och bidrar till forskningen. Detta ger dels möjlighet att studera komplikationer (oerhört viktigt även detta) men framförallt att mota och bota diabetes.

Det blir långsamt allt bättre, inte utan förståelse, inte om inte forskningen får in mer medel, inte om inte våra politiker prioriterar diabetes. #öppnaögonen

 

Heja Kronoberg, nu öppnar jag resebyrå!!!

12 May, 2016

 

Jag tror de flesta idag vet att Landstinget Region Kronoberg i december beslutade att breddförskriva Freestyle Libre åt personer med typ 1 diabetes. Något som borde vara självklart överallt, men inte är det, tvärtom råder stora olikheter och därmed orättvisor gällande detta. I slutändan handlar det om att möjligheten för ett längre liv, med högre kvalité, avgörs av var man bor. Kronoberg har fattat, och är våra hjältar. Lite bakgrund nedan, samt förklarat från Charlotta Svanberg, ordförande för hälso- och sjukvårdsnämnden, samt Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör, som jag haft kontakt med under helgen. Något för andra Landsting att läsa och anamma.

Utöver allvaret i sjukdomen typ 1 diabetes är den även kostsamt ur ett hälsoekonomiskt perspektiv, i en mängd analyser och studier under många år nämns i Sverige; ”diabetes upptar 10% av sjukvårdsbudgeten varav ca 70% av detta är kostnad för komplikationer”, detta även i andra länder, se ex här, sida 7 här, se här, en av Världens främsta forskare inom typ 2 diabetes, Professor Leif Groop vid Lunds universitet, skriver kort om det här. Allt är dock antaganden, dvs vi vet vad ex läkemedel kostar, men största kostnaden rör komplikationer, komplikationer som är direkt orsakat av diabetes men då det kan handla om hjärt- och kärlsjukdomar, ögonkomplikationer, problem med njurar, etc, så är det svårt att få en helhetsbild. I Sverige finns inga studier gjorda vad specifikt typ 1 diabetes kostar samhället, vilket är anmärkningsvärt då vi har näst högst incidens i Världen efter Finland.

I de studier rörande hälsoekonomi som de facto gjorts under senaste tjugo åren har resultaten varje gång uppmärksammats stort då summorna varit långt mycket högre än vi tidigare antagit. Så även 2015 då den hittills mest detaljerade studien gjordes i Sverige för typ 2 diabetes, som rönte viss internationell uppmärksamhet. På uppdrag av IHE, Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, gjorde Katarina Steen Carlsson, Emelie Andersson, Adam Lundqvist och Michael Willis en studie av kostnaden för typ 2 diabetes och prognos för påverkningsbara kostnader till år 2020 och 2030.

Studien fann att typ 2 diabetes i Sverige 2013 kostar samhället totalt 16 miljarder kronor, varav 70% är kostnad för komplikationer, dvs ca 11-12 miljarder. På min hemsida refererar jag till de summor som nämns ovan, att all diabetes upptar 10% av hälso- och sjukvårdsbudgeten som 2015 var 340 miljarder. Detta ger 34 miljarder i kostnad för diabetes 2015. Om komplikationer antas vara 70% av detta ger detta 24 miljarder i årlig kostnad, vilket i sådana fall skulle innebära att komplikationer för typ 1 är i häraden 12 miljarder, i paritet med kostnaden för komplikationer orsakade av typ 2 diabetes. Men utan någon studie vet vi inte, det är extremt angeläget att någon tittar på detta vidare specifikt för typ 1. Studien jag refererar till är väldigt omfattande och intressant, den som vill läsa mer om den finner den här. Oavsett vad en motsvarande studie för typ 1 diabetes skulle att visa så vet vi naturligtvis att det finns enorma belopp att spara genom att ge oss med typ 1 diabetes bästa möjliga hjälpmedel.

 

CGM/FGM – kontinuerliga blodglukosmätare, kan de anses vara till hjälp?

Enligt professionens förslag som gick ut på remiss nyligen till samtliga Landsting, jag skrev om det här, så kostar det exempelvis motsvarande 400 miljoner kronor årligen att utrusta majoriteten av Sveriges typ 1 diabetiker med minst en Freestyle Libre, en lite billigare variant av kontinuerlig blodglukosmätare som gör underverk för många. Om vi leker lite med siffror. Ponera att den faktiska kostnaden för komplikationer kopplat till typ 1 diabetes är mycket lägre, låt säga så lågt som 8 miljarder kronor vilket garanterat inte är i överkant. Det innebär att den ökade insatsen årligen om 400 miljoner kronor på 20 år motsvarar vad komplikationer kostar på ett år. Dock, detta är naturligtvis väl förenklat. Dels ökar antalet med typ 1 diabetes, dels lever vi längre även om en person med typ 1 diabetes fortsatt år 2015 förlorar ca 10 levnadsår i snitt, dels är kostnaden i korta perspektivet ökad utgift utan att på sikt veta exakt vad och när den ger effekt. Hjälpmedel blir helt säkert inte dyrare, tvärtom. Så ett flertal parametrar höjer den ponerade kostnaden för komplikationer i framtiden, och ett par sänker den. Men, vi har inte ens nämnt den ökade livskvalitén bättre hjälpmedel ger. Inte minst minskade besök akut på sjukhus pga lågt och högt blodsocker som bättre hjälpmedel innebär, dessa akutbesök är synnerligen otrevliga, livshotande, kostsamma och ibland dödliga.

Tidigare har ansetts vara mindre evidens av nyttan med CGM/FGM, men studien från Sahlgrenska jag skriver om i inlägget ovan visar att så inte är fallet. Finns fler, här är ytterligare ett par nyare gjorda.

Här är en publicerad i feb 2015, där 160 personer med typ 1 eller 2 diabetes i 100 dagar använde CGM. Personerna använde antingen sprutor eller insulinpump, slutsatsen är:

”This study shows that the use of continuous glucose monitoring reduces time spent outside glucose targets compared with self-monitoring of blood glucose, especially among users of insulin pumps.”

 

Här en stor studie publicerad juli 2015, utförd på 10 501 personer där 7916 personer haft CGM i minst 15 dagar, slutsats:

The use of continuous glucose monitoring was significantly associated with reductions in hypoglycaemia and improved metabolic control during insulin pump therapy. Sensor use during the first month was strongly associated with long-term adherence; patient education and training may be helpful in achieving this.”

 

Här en studie gjord i USA med Freestyle Libre, på 72 personer med typ 1 eller 2 diabetes, för att utröna användarvänlighet och prestanda i produkten, slutsats:

”The mean lag time between sensor and YSI reference values was 4.5±4.8min. Sensor accuracy was not affected by factors such as body mass index, age, type of diabetes, clinical site, insulin administration, or hemoglobin A1c.

Interstitial glucose measurements with the FreeStyle Libre system were found to be accurate compared with capillary BG reference values, with accuracy remaining stable over 14 days of wear and unaffected by patient characteristics.”

 

Sist men inte minst. Senseonics har utvecklat den första CGM som med ett mycket enkelt ingrepp sätts under huden, och skickar värden till en mottagare på utsidan av armen och vidare till en telefon. Produkten är inte CE-märkt, men ryktas vara det snart och först släppas i Norden under 2016. Flera studier har gjorts med bra resultat, här är den senaste på 12 personer med typ 1 diabetes gjord främst för att se prestandan nattetid, slutsats:

This home-use study of a fully implantable, long-term continuous glucose sensor shows excellent performance in nocturnal hypoglycemia detection in T1DM patients. The apparent lack of NSA (nocturnal sensor attenuation) affecting the implanted sensor and the high specificity of the hypoglycemic alarm expedite the recovery from nighttime hypoglycemia.”

 

Konsensus råder bland alla studier, även de som gjorts innan de ovan. Det finns inga tvivel om säkerheten eller nyttan. Varför får vi inte tillgång till dessa om tekniken finns och dessutom på sikt sparar pengar, och på vägen ger oss avsevärt mycket bättre livskvalité? Så här säger Charlotta och Per-Henrik som svar på mina frågor vad som fick dem att ta beslutet.

 

Jag: Ni tog beslutet efter ett medborgarförslag, fantastiskt. Hade detta diskuterats tidigare inom regionen eller föranledde detta förslag helt och hållet erat beslut?Charlotta: Ja, frågan hade varit uppe i budgetdiskussioner, i interpellationer mm. Så den hade varit aktuell under 2015. Men medborgarförslaget gjorde att det äntligen blev ett beslut.

Jag: Har ni gjort någon kalkyl över vad komplikationer för typ 1 diabetes kostar Kronoberg, som vägts mot kostnaden för hjälpmedel?
Charlotta: Nej. Vi har fört ett rent allmänt resonemang om att beslutet borde löna sig på sikt. Både ekonomiskt men också när det gäller “mänskligt lidande” och livskvalitet.

Jag: Du säger i Diabetesförbundets senaste nummer att ”detta beräknas kosta er 6,5 MSEK”. Vad jag kan se har ni, 2014 års statistik, ca 1200 personer med typ 1 diabetes i regionen. Freestyle Libre kostar årligen ca 13 000 kr för en person, detta skulle innebära att ca 500 personer får hjälpmedlet (6,5 MSEK/13000). Sedan har förstås en del redan idag CGM och Freestyle, men jag läser att ni kommer göra en prövning, har ni kriterier för vilka som får?
Charlotta: Siffrorna har vi fått av vår förvaltning, du kan säkert få mer underlag via vår hälso-och sjukvårdsdirektör, Per-Henrik Nilsson. Beslutet säger att alla som bedöms ha ett behov av detta hjälpmedel ska få det. En medicinsk bedömning ska ligga till grund alltså. Dessutom måste vi göra en prioritering i införandet, och där går barn och ungdomar först. Det blir alltså ett succesivt införande. En del har blivit besvikna, när de har trott att de skulle få en mätare direkt
Per-Henrik tillägger: Vi prioriterar efter svensk barnendokrinologisk förenings punkter och för vuxna har vi en något generösare förskrivning än Svensk Förening för Diabetologi, dvs vi har lagt till patienter som är  extra motiverade. Ett bra HbA1c ska ju ej diskvalificera någon från att få bra hjälpmedel. Ekonomiskt så har vi ambitionen att fixa ungefär hälften i år. Jag är helt övertygad om att denna investering är rätt och långsiktigt kommer den att innebära bättre metabol kontroll med färre komplikationer och ett gott liv samt god hushållning på en och samma gång.

Jag: Nationella Programrådet har från professionen, Svenska Diabetesförbundet m fl, nyligen gått ut på remiss med ett förslag i linje med erat beslut. Oavsett, ni ligger i framkant. Vad är ditt budskap till andra Landsting?
Charlotta: Att beslutet lönar sig på sikt! Det är vi övertygade om. Beslutet togs i full politisk enighet.

 

Jag blir nästan gråtmild faktiskt, tänk om alla Landsting resonerade som Kronoberg. Jag förstår frustrationen och desperationen hos de som inte prioriteras först, men vänligen klaga inte på Kronoberg, de ska hyllas. Här är beslutet.

Jag har ett förslag till någon hugad Diabetolog i Region Kronoberg. Jag avser starta “Diabethics resebyrå”. Om du kan tänka dig jobba lördagar så anordnar jag bussresor från Stockholm för oss som inte här får hjälpmedel förskrivet. Enligt patientlagen som kom 1 januari 2015 kan ett Landsting, efter att vi gjort en sk ”egen vårdbegäran”, förskriva hjälpmedel utan att vi måste byta mottagning, som en ”second opinion”. Detta upp till 10 000 kr årligen utan att en förfrågan måste ställas till ens hemlandsting (se här), över detta belopp måste frågan ställas om ok att fortsätta. Men, vi är snart i april så 2016 kommer vi upp i 10 000 kr för kvarvarande nio månader. Så dealen är:

 

  • Jag ordnar ”motiverade personer med typ 1 diabetes”, och vi kommer ner en lördag mellan 10-16.
  • På dessa sex timmar minus 30 min lunch bör 55 personer kunna få hjälp, räknat på tio patienter per timme.
  • Vi betalar dig, du hugade läkare, 200 kr per person, du får en fin dagpenning om 11 000 kr.
  • Framförallt, du förlänger livet på oss.
  • Win-win-win-win. Vi är glada liksom våra anhöriga, du som läkare glad och gör en god gärning, tillverkaren av hjälpmedlet blir glad, bussbolaget nöjda. Nackdelar: lite administration för Region Kronoberg med fakturering, helgjobb för dig och ett irriterat Stockholms Landsting. Det sistnämnda är helt ovidkommande dock. Glömde, risken är även att du blir så populär att många av alla med typ 1 diabetes vallfärdar till Kronoberg, men det ger intäkter för regionen också.
  • Hör av dig.

 

 

Hej du, du som bestämmer min livslängd

29 February, 2016

Det finns många allvarliga sjukdomar. Många är värre än typ 1 diabetes. Däremot råder en allmän uppfattning i samhället om att typ 1 diabetes är att jämföra med ett virus, eller i vilket fall helt ofarligt. Jag har haft sjukdomen i 13 år och alltid mått bra, inte låtit den hindra mig på något sätt, och aldrig klagat. Jag är inte signifikativ för hur majoriteten mår. Jag visste detta då jag för ett par år sedan gick med i slutna forum där tusentals med diabetes möts dagligen, men visste i ärlighetens namn inte omfattningen, även om jag hade koll på statistik, forskning och kände en del med sjukdomen. Trots att det är 2016 innebär att få en typ 1 diabetes diagnos en mängd risker. Även om vi med dagens moderna insulin och hjälpmedel, om man nu får tillgång till dessa, kan göra nästan allt så löper vi risker att drabbas av komplikationer på sikt, samt risk för akuta komplikationer och i värsta fall att dö. För att ge oss själva bästa möjliga förutsättningarna kan vi koppla av, men aldrig någonsin koppla bort. Sjukdomen finns alltid där och hänsyn måste tas till den först av allt. Målet är att försöka hålla blodsockret mellan ca 4-8, vilket en frisk i regel har (variationer förekommer och även en frisk kan avvika från detta både upp och ner men oftast under en mycket kort period), detta med tusen och en parametrar som påverkar blodsockret. Detta är helt omöjligt utan en kontinuerlig blodglukosmätare som mäter blodsockret (vävnadsglukos egentligen) hela tiden CGM eller FGM.

Vi med diabetes, oavsett typ, följs upp årligen med en mängd hälsovärden. Vårt viktigaste mål är HbA1c, läs mer om vad det är här. Socialstyrelsen har brett kunskapsunderlag då de rekommenderar att alla med diabetes bör nå under 52 mmol i HbA1c, med individuell målsättning och hänsyn tagen dock. Ett HbA1c om 52 mmol motsvarar ca 8,4 i genomsnittligt blodsocker, ungefärligt då sambandet inte är rakt. 2015 hade 19,4% av de ca 40 000 vuxna med typ 1 diabetes under 52 mmol. Av typ 2 var siffran 51%. Så särskilt för typ 1 är detta katastrofalt och människor behöver hjälp i form av hjälpmedel.

För 1,5 år sedan kom den största studien som gjorts gällande risker och livslängd för typ 1 diabetiker, utförd i Sverige av bl a Marcus Lind. Studien rönte enorm internationell uppmärksamhet. Studien har följt alla med typ 1 diabetes som finns i Nationella Diabetesregistret (NDR) – Sverige har ett världsunikt register som tros täcka ca 90% av alla med typ 1 diabetes. Vi vet att komplikationer minskar något för var år och att livslängden för oss med typ 1 diabetes sista trettio (30) åren har blivit längre. Men trots det visar studien på fördubblad risk att dö en förtida död i jämförelse med en frisk person (hazard ratio 2,36% för personer med typ 1 diabetes vs 1% för friska, så låga tal, viktigt att beakta), även om en person med typ 1 diabetes uppfyller Socialstyrelsens rekommenderade målvärde om att ligga under 52 mmol i HbA1c. Detta är även omnämnt i Socialstyrelsen uppdaterade (feb 2015) riktlinjer för nationell diabetesvård. Ligger man högre i HbA1c löper man förstås ännu högre risk, risken ökar med värdet i HbA1c till att vid ex över 83 mmol löpa tio (10) ggr högre risk att dö. Mer information

Nedanstående studie presenterades i slutet av 2014 och rönte stor uppmärksamhet. Trots bättre hjälpmedel, insulin och sjukvård, konstaterades att personer med typ 1 diabetes i genomsnitt förlorar 10 år i livslängd. Observera att studien är stor, 25 000 personer, samtliga typ 1 diabetiker i Skottland. Refererades till av Dagens Medicin. Mer information

En skotsk studie som publicerades i juni 2015 på det Amerikanska Diabetesförbundets stora kongress och som även den rönte stor uppmärksamhet. Forskarna har studerat effekten av att ha typ 1 diabetes och drabbas av ketoacidos, syraförgiftning. Den idag näst vanligaste dödsorsaken bland personer med typ 1 diabetes under 50 år. Totalt sker i Sverige årligen ca 650 ketoacidoser och mortaliteten är idag under 1%. Ketoacidos kan inträffa när som helst, och drabba vem som helst. Ketoacidos orsakas av insulinbrist – absolut eller relativ – och kan uppstå av många olika skäl. Det kan även inträffa med bra blodsocker, dvs att ha missat insulin, ha skadat insulin, trassel med en insulinpump eller sjukdom/infektion är inte ett måste. Ketoacidos inträffar även, om än sällsynt, vid medveten eller omedveten svält. Studien säger att en person med typ 1 diabetes som erfarit en Ketoacidos har 10% högre risk att dö inom fem (5) år efter incidenten, har personen varit med om fyra (4) episoder med Ketoacidos löper han/hon 30% högre risk att dö inom sex (6) år. Exakta orsakerna är inte klarlagda. Mer information Den har även återgetts i Sverige av Dagens Diabetes. Mer information

En stor svensk studie som rönt mycket uppmärksamhet pekar på att hjärtsvikt är fyra ggr vanligare bland personer med typ 1 diabetes än hos friska. Bland friska drabbades 0,8% av hjärtsvikt och bland personer med typ 1 diabetes 3,2%. Viktigt, likt alltid, att även titta på risken och inte bara skillnaden förstås. Risken ökar med sämre kontroll på sjukdomen och/eller sämre njurfunktion, men även hos de med god kontroll var risken högre än hos helt friska individer. Även detta med ett mycket stort studieunderlag. Ytterligare en anledning att maximera blodsockerkontrollen och få bästa hjälpmedlen. Mer information

För att påvisa allvaret i sjukdomen skulle jag kunna räkna upp ytterligare en mängd studier, men det råder inga tvivel alls om att typ 1 diabetes är en allvarlig sjukdom, och att det finns vinster i att ha lågt HbA1c men detta inte på bekostnad av hypoglykemier, dvs lågt blodsocker under 4 mmol. Detta är en fullkomligt omöjligt ekvation utan att ha möjlighet att monitorera blodsockret hela tiden. Att, enligt Marcus Linds studie ovan, ha bra HbA1c räcker alltså inte, vi måste ha så bra HbA1c som var och en av oss klarar av, utan att försämra livskvalitén och att så sällan som möjligt få låga blodsockervärden. Det finns idag hjälpmedel men långt ifrån alla får dessa, CGM – kontinuerliga blodglukosmätare. Jag får ingen utskriven i Stockholm t ex. Jag har i ett år haft en Freestyle Libre, som jag skrivit om flera gånger, denna får jag inte förskriven utan jag har fått låna den av Abbott och fått sensorer av dem i mån av tillgång. Detta efter att de kontaktat mig i slutet av 2014 då jag själv, helt ideellt, började bearbeta Stockholms läns Landsting för att förmå dem upphandla detta hjälpmedel (vilket görs lokalt i varje Landsting idag). Abbott har hela tiden varit öppen med detta förfarande och jag signerar dokument löpande, jag har fått förmånen tack vare det arbete jag gjorde. Det skrevs om Libre i slutna forum då den från september 2014 upphandlades i Västra Götaland, och alla som fick den hyllade den. Jag blev helt enkelt avundsjuk, och ville hjälpa andra i Stockholm. Jag hade telefon- och mailkontakt med många personer, i flera månader, och la hundratals timmar på detta. F o m 4 maj 2015 är Freestyle Libre upphandlad även i Stockholm, något jag har stor del i (oavsett vad möjligen politikerna skulle säga om saken), med kriterier för förskrivning. Kriterierna är i jämförelse med en del andra Landsting bra och ger utrymme för att fler skall få, problemet är; alla borde få och ges bästa möjlighet till ett långt liv. Ett av kriterien jag själv uppfyller är; ”att med en vanlig mätare kontrollera blodsockret tio gånger per dygn” (se alla kriterien här). Jag kollade blodsockret 10 gånger per dygn, inte för att jag hade svängande blodsocker, och svängningar finns inga evidens idag att de är skadliga, men med konstant kontroll över blodsockret kan vi fånga upp och korrigera låga och höga värden direkt. Man mår helt enkelt sk-t över både låga och höga värden. Jag anses inte ha ”det medicinska behovet” till att kolla blodsockret tio gånger per dygn, jag undrar dock, vad f-n innebär ”medicinskt behov av att kolla blodsockret tio gånger per dygn”?? Innebär det att någon anser mig må tillräckligt bra om jag kollar 5 gånger per dygn, och därmed borde vara nöjd med den livslängd detta ger? De som säger detta saknar kunskap om typ 1 diabetes och har definitivt inte sjukdomen själv. Kontentan är, det finns ingen ”medicinskt motiverad tillräcklig kontroll”, vi kan aldrig vara nöjda, även om det hela tiden är en balansgång för den tid och energi det tar att ha bästa möjliga kontroll utan att bli knäpp. Att ges möjlighet till hjälpmedel gör att vi förhoppningsvis undviker att bli galen av den stress många upplever.


Detta är en kurva över blodsockret från igår, åtta timmar. En bra dag, endast möjligt tack vare rigid kontroll med en CGM/FGM.

Screenshot_2016-02-28-13-23-36

 

 

I den app jag testar åt Abbott, som innebär att jag med telefonen läser av blodsockret från sensorn, kan jag få fram en mängd statistik. Enligt detta har jag, en högst ungefärlig siffra, ett HbA1c på 35 mmol. Freestyle Libre har gjort en beräkning över samlade värden vad mitt HbA1c är. Detta överensstämmer inte med ett test i ett lab, men ger en indikation. Detta från igår.

 

Screenshot_2016-02-28-12-27-18

 

Ett fantastiskt värde, det bästa är, det har tillkommit utan någon som helst ansträngning. Jag eftersträvar inte 35 mmol i Hba1c, jag eftersträvar att mota höga och låga värden, att må bra, vilket jag endast kan genom konstant kontroll. Bara genom att ha möjligheten att smidigt kontrollera blodsockret 25 gånger/dag. Så att ha mer kontroll, på ett smidigt sätt, ger frihet och ökad livskvalitet. Låter motsägelsefullt för de utan kunskap om typ 1 diabetes, men så blir resultatet. Mer rigid kontroll förlänger mitt liv. Någon som inte vill förstå detta bestämmer över hur gammal jag och andra med #skitsjukdomen typ 1 diabetes får bli, det är dags att #öppnaögonen kära politiker. För jag betonar igen, som jag skrivit tidigare. Vi har en fantastisk diabetesvård i Sverige, läkarna och sköterskorna vill samma sak som oss, att vi får bättre hjälpmedel underlättar dessutom deras arbete. Så detta är inte riktat till professionen givetvis. Avslutningsvis en fråga till er politiker dock; hur ska detta uppnås utan CGM/FGM? Hur ska detta kunna behållas över tid? Vänligen berätta tricket, ni som vet.

 

 

 

 

Gener och komplikationer

17 February, 2016

Väldigt intressant forskning presenterades förra veckan. Vi vet att högt blodsocker och HbA1c är kopplat till högre risk för att drabbas av komplikationer hos oss med typ 1 diabetes. Det har i många år diskuterats huruvida även genetiken spelar in då vi vet att t ex närmast identiska personer, samma sjukdomsduration, liknande varann på många sätt, ändå kan drabbas helt olika. Det har diskuterats huruvida svängningar i blodsockret eventuellt kan ha någon inverkan på varför komplikationer uppstår, vilket ingen studie ännu lyckats påvisa.

Nu har ett Finskt och Italienskt forskarteam lyckats visa att mutationer i gener kan påverka uppkomsten av retinopati (ögonkomplikationer) och nefropati (njurkomplikationer). Båda dessa komplikationer bottnar i skador på kapillärerna, de minsta blodkärlen.

Professor Massimo Porta från Turins Universitet och Professor Per-Henrik Groop från Helsingfors universitet har sett, på både människor och djur, att förekomsten av vitamin B1 inne i cellerna skyddar mot skador som kan uppkomma pga det höga blodsockret. De har studerat vilken eventuell inverkan mutationer på de gener som kodar de proteiner som överför vitamin B1 till celler har, och därmed eventuell betydelse för utvecklandet av komplikationer.

Studien visar att två av de mutationer forskarna tittat på i genen SLC19A3, var starkt förknippat med utvecklandet av retinopati och nefropati. Motsatt gällde att de som hade icke muterade gener löpte lägre risk att få dessa komplikationer, denna skyddande effekt kvarstod då andra riskfaktorer togs i beaktande.

Studien upprepades i Nordamerika med samma resultat.

Otroligt intressant om än mer forskning är att vänta. Två saker som är extra viktigt med detta.

  1. Det är inte ovanligt att vissa kostfanatiker själva kopplar svängningar i blodsockret till komplikationer, av rent affärsmässiga syften. Detta utan källhänvisningar förstås. Svängningar kan ha inverkan men vi måste förhålla oss till vad vi vet och forskningen visar. Och idag finns inga sådana evidens.Däremot vet vi som sagt att högt blodsocker och HbA1c ökar risken för komplikationer, detta är inte det samma som att ha ett svängande blodsocker.
  2. Det än viktigare. Jag skriver ofta att det inte finns någon nivå av kontroll av en typ 1 diabetes som är tillräcklig, krasst men sant. Denna forskning ger ytterligare skäl att vi alla ska ha bättre hjälpmedel som i kombination med eventuella riskgener hjälper oss att fånga de höga blodsockervärdena i tid. Att uppnå maximal kontroll är endast möjligt med de moderna hjälpmedel som de facto finns, men majoriteten inte får. Vi vet alltså inte vem som eventuellt löper högre risk, om denna studie verifieras av fler, men för att minska risken är maximal kontroll vår enda möjlighet.

Artikel från Medical express här.

Studien är låst, men ett abstrakt finns här.