Category: Typ 2 diabetes

Diabetesretinopati nya möjligheter

19 May, 2017

Diabetesretinopati tillhör de mikrovaskulära komplikationerna, som drabbar de små blodkärlen som finns i bland annat ögon och njurar. Fortfarande i Sverige drabbas nästan alla med typ 1 diabetes av diabetesretinopati och bland personer med typ 2 diabetes varierar prevalensen enligt Nationella Diabetesregistret mellan 16-40% (sid 42 här 1). Behandlingsalternativen är idag relativt goda med laser, läkemedel och ibland kirurgi, och oddsen blir allt bättre. Diabetesretinopati är inte lika progressivt som det tidigare var och färre blir blinda. Dock, diabetes är fortsatt vanligaste orsaken till blindhet i Sverige och enligt Diabetolognytt från början av 2017 så blir fortsatt ca 100 personer med diabetes blinda årligen i Sverige (sid 8 här 2). Diabetesretinopati korrelerar starkt med nivå av HbA1c och risken att bli blind med ett HbA1c under målet om 52 mmol/mol (eller nya om 48) är närmast obefintlig (3).

 

 

NY EXPERIMENTELL STUDIE HARVARD
Forskare vid Harvard har studerat möss och mänsklig vävnad från donatorer och sett att transkriptionsfaktorn (4) RUNX1 fanns i skadade blodkärl. Möss är möss och vävnad från donatorer är inte självklart direkt överförbart på människor.

Med ett läkemedel som inhiberade RUNX1 reducerade forskarna diabetesretinopatin med 50%, otroligt bra. Läkemedlet är väl känt sedan tidigare och används bland annat i cancerbehandling. Forskarna hoppas detta kan leda till förbättrad behandling vid viss typ av diabetesretinopati, och att även sättas in tidigare. I försöken har de injicerat läkemedlet men förhoppningen är att det skall kunna ges som exempelvis ögondroppar.

En av forskarna säger:

”We’re hopeful that we may have an opportunity to change the treatment paradigm for these conditions,” said co-corresponding author Leo Kim, HMS assistant professor of ophthalmology and a retina surgeon at Mass. Eye and Ear. “Instead of treating patients after these abnormal blood vessels form in the eye, we may be able to give patients eye drops or systemic medications that prevent their development in the first place.”

 

Mycket spännande. Det går framåt, allt blir bättre hela tiden men diabetes är fortfarande allvarliga sjukdomar.

 

Studien: http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2017/03/30/db16-1035

Artikel: https://hms.harvard.edu/news/curbing-damage

 

 

Referenser:

  1. https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_NDR_2016.pdf
  2. http://dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/DN_nr_1-2-17_webb-compressed.pdf
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  4. https://sv.wikipedia.org/wiki/Transkriptionsfaktor
  5. http://diabetes.diabetesjournals.org/content/early/2017/03/30/db16-1035
  6. https://hms.harvard.edu/news/curbing-damage

Artificial Pancreas

12 May, 2017

Ett mycket stort framsteg mot ett botemedel för insulinbehandlad diabetes, inget botemedel ännu dock. Diabetes Research Institute (DRI) i Miami Florida har ett av världens största forskningscentrum för diabetes och ett par av de främsta forskarna i världen. De har en experimentell metod för transplantation av insulinproducerande betaceller och använder en egen ”kapsel”. Detta är skälet till att jag och flera med mig slutat benämna de kommande smarta systemen med en insulinpump, en CGM (kontinuerlig blodglukosmätare) och en adaptiv algoritm, artificial pancreas. De systemen kommer göra enormt stor nytta men är inget botemedel och inte en konstgjord bukspottskörtel (1, 2, 3). DRI´s biohub är definitivt en artificial pancreas.

 
BAKGRUND
Transplantationer av betaceller görs sedan 70-talet, med celler från donatorer. Tillgången på betaceller har varit dålig men sägs idag vara bättre, skälet till att detta inte praktiseras brett är att celler från donatorer gör att det krävs immunosuppressiva läkemedel, avstötningsmedel, livet ut. Dessa kan ge en del otrevliga biverkningar och ges därför endast till personer med komplikationer av sin diabetes, och/eller har en väldigt svårinställd diabetes, exempelvis pga av annan samsjuklighet (4). Dagens teknik är absolut inte ett botemedel med andra ord.

 

För att effektivt kunna bota autoimmun diabetes krävs flera saker, observera att jag medvetet inte skriver insulinbehandlad diabetes då de med flerdosbehandling av insulin som har typ 2 diabetes inte har samma problematik med en autoreaktivitet, ett autoimmunt angrepp. Enkelt uttryckt kan problematiken för autoimmun diabetes och ett botemedel summeras;

 

  1. Att tillföra insulinproducerande celler då vi saknar insulinproduktion.
  2. Säkerställa överlevnad för cellerna. Överlevnaden av dessa transplanterade betaceller är idag förhållandevis bra, men långt från tillfredsställande. Det gör att många får upprepa ingreppet med fler celler, och långt ifrån alla är helt fria från insulin efter ett par år med sjukdomen. Ett par av de främsta inom ö-cellstransplantationer, Camillo Ricordi från just DRI och James Shapiro, som förädlade tekniken år 2000, skrev i Nature för ett år) sedan att 50-70% är insulinfria efter 5 år (5). Idag långt mycket bättre än förr men långt ifrån bra. Syftet är inte idag primärt att säkerställa att patienten är insulinfri utan som Uppsala universitet skriver; “Huvudmålet för ö-cellstransplantation är att förhindra svåra eller livshotande hypo- respektive hyperglykemier (6).
  3. Forskarna måste veta etiologin bakom autoimmun diabetes, varför uppkommer den? Hur förhindra preventivt att fler drabbas, och hur preventivt förhindra att transplanterade celler inte angrips.
  4. Undvika immunosuppression. Allt hänger ihop. Vi måste finna ett sätt att antingen kapsla in cellerna, eller använda kroppsegna. Annars inget botemedel.

 

Punkt 1 är löst av flera men ingen optimal lösning. DRI kan ha löst punkt 2, och har en presumtiv lösning för punkt 4 men inte alls klar idag.

 

 

DRI´s LÖSNING
DRI är ett av de ca 40-tal diabetescenter som idag transplanterar ö-celler. De har tagit fram en ”kapsel”, de kallar den Biohub. I strävan efter bättre placering av celler har testats många platser, utan bra resultat. DRI har möjligen funnit den i omentum, en slags bukhinnevävnad. Det är ett smått genialiskt tillvägagångssätt, och ingreppet mycket enkelt. Omentum sägs innehålla mycket blodkärl vilket säkerställer syretillförsel på ett bättre sätt än levern där celler sätts idag. Se bild:

 

 

 

 

På deras hemsida finns en kort förklaring och ett klipp på 5 minuter som visar idén 7.

 

Idag har två personer i världen fått en Biohub, båda får immunosuppression. 43-årige Wendy Peacock blev i aug 2015 den första att få testa denna artificial pancreas. Hon hade haft typ 1 diabetes sedan hon var 16 år, och var 17 dagar efter transplantation från insulin. Hon har inga hypoglykemier och mår enligt uppgift bra, men hon tvingas till rigid kontroll av kost och motion. Här artikeln som presenterades igår i NEJM  (New England Journal of Medicine) med 12-månaders uppföljning, Wendy har snart haft en Biohub i två år 8.

 

Den andra personen som fått en Biohub är en då 41-årig man från Milano, med typ 1 diabetes sedan han var 11 år gammal. Mannen fick en Biohub i slutet av 2015 och var åtminstone fri från insulin efter ett halvår, efter detta finns inga nya uppgifter. Här en tidigare artikel 9.

 

 

SUMMERING
DRI är en av flera i kapplöpningen mot ett botemedel för insulinbehandlad diabetes. Vi är absolut inte där ännu och mycket lång väg kvar. Av de svårigheter jag listar ovan är svaren idag;

  1. DRI har celler idag men för att detta skall kunna praktiseras brett måste andra celler användas. Stamceller eller andra.
  2. De kan möjligen ha funnit den hittills bästa placeringen av celler med omentum. Hittills lovande resultat men uppföljning efter längre tid att vänta.
  3. Etiologin bakom autoimmun diabetes och hur stoppa det autoimmuna angreppet vet vi inte idag. Jag skrev nyligen att vi idag vet ca 50% av sjukdomsbenägenheten för autoimmun diabetes (10). Framsteg görs sakta men säkert.
  4. Båda patienterna som hittills fått en Biohub tar immunosuppressiva läkemedel. DRI testar andra varianter av sin kapsel, bland annat med silikonliknande material delvis, som kombineras med kroppens omentum. Målet är att finna ett material som står emot angrepp, kan frisätta insulin, får syre, införlivas med kroppen och undvika immunosuppression. Där är de inte idag.

 

 

DRI har annonserat samarbete med flera andra forskare vilket är en nödvändighet för att driva detta framåt. Sakta men säkert framåt. Om forskningen får medel kommer insulinbehandlad diabetes kunna botas. Inte imorgon, inte nära i tiden, men helt beroende av finansiellt stöd. #öppnaögonen

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ilet-1/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/idcl/
  3. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1515742435110006
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  5. http://www.nature.com/nrendo/journal/v13/n5/full/nrendo.2016.178.html
  6. http://www.akademiska.se/Verksamheter/Kirurgi/Verksamhet1/O-transplantation/
  7. https://www.diabetesresearch.org/biohub
  8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1613959
  9. https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-therapy-after-undergoing-diabetes-research-institutes-biohub-transplant-technique
  10. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/autoimmun-diabetes-etiologi/

 

 

 

 

 

 

Swediabkids 2016

16 April, 2017

Vi har i Sverige ett av de mest detaljerade registren över personer med diabetes genom Nationella Diabetesregistret, NDR. NDR innehåller data över vuxna personer, över 18 år. För barn 0-17 år finns ett separat register, Swediabkids, som idag är en del av NDR. Swediabkids har precis släppt sin årsrapport för 2016 och den länkar jag nedan (det öppnas som en PDF). Ett par korta punkter som jag anser är mest intressant:

 

  • Täckningsgraden tros fortsatt vara hög och i det närmaste 100%, helt unikt i världen.
  • Totalt 7 310 barn 0-17 år har typ 1 diabetes i Sverige. 68 barn 0-17 år har typ 2 diabetes. Typ 2 diabetes är förstås även det olyckligt att det går ner i åldrarna men inget gigantiskt problem i Sverige ännu. 49 barn har MODY.
  • Glädjande nog fortsätter medelvärdet för HbA1c att sjunka, om än det möjligen avstannat något. 2016 var det 56,9 mmol/mol vs 57,3 år 2015.
  • Andel som når under 52 mmol/mol i HbA1c är i princip samma, 32,9% 2016 vs 32,6% 2015, där finns definitivt något att arbeta med. Särskilt som målvärdet sannolikt kommer att sänkas till 48 mmol/mol, likt NICE gjort för UK. Detta med det mycket viktiga tillägget “utan förekomst av svår hypoglykemi”. Se sidan 9, detta skrev jag även om för ett år sedan på min Facebook (1) och även om ännu ej kommunicerat från Barnläkarföreningen för endokronologi och diabetes så kommer så bli fallet. Därför visar man även hur många som idag når under 48 mmol/mol, 19,5%. Viktigt tillägg i detta sammanhang, dels skall dialogen kring målvärdet ske uteslutande med en diabetesteam som har hela bilden. Dels finns stora möjligheter kommande år med de nya smarta systemen som kommer, closed loop. Det är inget botemedel men ett paradigmskifte som kommer göra massor; 2.
  • Både svåra hypoglykemier (avser svår hypoglykemi, dvs hypoglykemitillfälle då man varit medvetslös eller haft en kramp) och DKA, ketoacidoser, har minskat. Glädjande att hypoglykemier minskat i ett par år trots att HbA1c samtidigt gått ner. Mycket viktigt. 2016 skedde 174 hypoglykemier på 155 patienter, 51 ketoacidoser på 48 patienter. Dessa DKA inkluderar inte debut, se nedan.
  • Incidensen har i flera år legat relativt konstant på 45 barn/100 000, dvs nyinsjuknade. Under 2016 är incidensen 38,9/100 000 men stor osäkerhet i siffran som inte är fullständig vid publicering av statistiken. Den kommer säkerligen att ändras. Oavsett är det förhoppningsvis ytterligare belägg för att den ökning vi sett av incidens i 30 år har avstannat, utan att ännu kunna ta ut något i förskott. Likt tidigare insjuknar något fler pojkar än flickor.
  • Diskonterat ovan osäkerhet så insjuknade 807 barn 2016 i typ 1 diabetes. Den siffran kommer justeras upp något sannolikt.
  • Att både andelen som har insulinpump och CGM har ökat vet ni vid detta laget, jag har skrivit det många gånger. Från den jämförelsen jag gjorde förra året för landet (3) har det skett en markant ökning för både barn och vuxna, glädjande. Numer finns möjligheten för diabetesteamet att i NDR/Swediabkids skriva in eventuellt brukt av både insulinpump och CGM. Täckningen, dvs hur många som hittills rapporterat detta, är låg men blir förhoppningsvis bättre. Min avsikt idag är inte att följa upp min analys då jag utgår från att täckningen snart blivit mycket bättre.
  • 8,8% av barnen fick en retinopatidiagnos, observera att det är så kallad simplex retinopati, som inte behöver utvecklas och inte innebär några stora problem.
  • Klart besvärande. Som jag skrivit tidigare har andelen som har DKA vid debut minskat i Sverige i flera år, även om jag ofta skriver att fler blodsockertester på en vårdcentral skulle fånga upp, inte alla, men ännu fler. Det blir än mer aktuellt nu. 2015 hade 19,2% av barnen en DKA vid debut, definierat med ett pH-värde under 7,30. 2016 steg detta till 24,5%. Av dessa hade 23 barn en grav DKA med ett pH under 7,00. Swediabkids skriver; ” Det är tydligt att små barn har en ökad risk för DKA vid diabetesdebut och det finns en tendens till stigande förekomst av DKA vid diabetesdebut i alla åldrar. Det pågår för närvarande en studie (Wersäll, Hanås) där förekomsten av DKA i Sverige kartläggs, möjligen har denna studie lett till en ökad medvetenhet om att registrera DKA i Swediabkids. Idag kan vi inte med säkerhet uttala oss om orsaken till de stigande siffrorna. Att DKA förekommer i denna utsträckning vid diagnos belyser vikten av att kontinuerligt sprida information om tidiga symtom på hyperglykemi hos framförallt små barn till alla verksamheter.”
  • I slutet av rapporten finns mottagningsprofiler för hela landet för den som vill fördjupa sig.

 

Rapporten här; 4.

 

Referenser:

  1. https://www.facebook.com/diabethics/posts/1433017026715881 
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/ljus-i-tunneln-ej-taget/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/statistik-forskrivning-cgmfgm-och-insulinpump-i-sverige/
  4. https://swediabkids.ndr.nu/Documents/NDR-Child/AnnualReport-2016.pdf

 

 

 

 

Allergi och astma vid diabetes

30 March, 2017

Det har länge funnits teorier om samband mellan både allergier och diabetes och astma och diabetes, utan att det alls är belagt, och i sådana fall hur. Korrelation är inte kausalitet. Jag fick själv astma och pollenallergi för 3 år sedan och hade stor erfarenhet av detta genom att det finns i familjen, och hade läst en del. Dock, jag fick skäl att försöka studera lite mer. Jag har då och då försökt söka efter nyare publikationer som eventuellt kommit, eftersom studieunderlaget är mycket dåligt, men det sker uppenbarligen inte mycket forskning i ämnet. Jag ställde även nyligen frågan till Centrum för allergiforskning, CfA, på Karolinska institutet, för att verkligen se om det finns något jag möjligen missat, men de bekräftade min bild. Jag tog sedan hjälp av professor Ulf Adamson för att se om jag missat något, och han bistod föredömligt men en del av nedan.

 

KORRELATION?
En av få studier som gjorts gällande typ 1 diabetes och allergier kom från Finland 2010;

”In Russian Karelia 15% of the patients with type 1 diabetes, but only 4% of the control subjects had allergen-specific IgE (P = 0.012). A similar difference was observed in the frequency of allergic symptoms. Co-occurrence of allergic sensitization and type 1 diabetes was associated with lack of HAV antibodies and was not seen in Finland where infections are less frequent than in Karelia.

CONCLUSIONOur findings support the idea of common mechanisms in the pathogenesis of allergic diseases and type 1 diabetes, which may be particularly important in an environment with low penetrance of these diseases.”

Studien här: 1.

 

Det finns ett par studier som menar att lungfunktionen påverkas av diabetes, oavsett form, men det är i mitt tycke allt för bräckliga slutsatser. Här ett par.

 

“Pulmonary function in diabetes.

Conclusions: Diabetes is associated with a modest, albeit statistically significant, impaired pulmonary function in a restrictive pattern. Since our results apply to the diabetic subpopulation free from overt pulmonary disease, it would next be interesting to investigate the potential clinical implications in those patients with diabetes who carry a pulmonary diagnosis, such as COPD or asthma.”

Detta är en metaanalys men som sagt, underlaget är dåligt: 2.

 

“Pulmonary function tests in type 2 diabetes mellitus and their association with glycemic control and duration of the disease

Conclusion: DM being a systemic disease, which also affects lungs causing restrictive type of ventilatory changes probably because of glycosylation of connective tissues, reduced pulmonary elastic recoil and inflammatory changes in lungs. We found glycemic levels and duration of disease are probably not the major determinants of lung pathology, which requires further research.”

Studien: 3.

 

“Pulmonary functions in patients with diabetes mellitus

Conclusion: Diabetic patients showed impaired lung function independent of smoking. This reduced lung function is likely to be a chronic complication of diabetes mellitus.”

Studien: 4.

 

Kontentan är att ja, det kan möjligen finnas något samband men det går absolut inte att dra de slutsatserna idag. Mer forskning behövs, och det är inte prioriterad forskning gällande diabetes. Jag kommer knappast verka för det heller diskonterat hur lite medel diabetesforskningen får, finns mycket viktigare studier som inte kan utföras pga de låga medel som fonderna får idag.

 

 

BLODGLUKOSKONTROLL OCH ASTMA OCH ALLERGI
Även när det gäller detta är det ytterst dåligt studerat. Den enda studien som sista åren fått uppmärksamhet kom från USA 2011, den är dock intressant.

”Among youth with type 1 diabetes, those with asthma had higher mean A1c levels than those without asthma, after adjustment for age, gender, race/ethnicity, and BMI (7.77% vs 7.49%; P = .034). Youth with asthma were more likely to have poor glycemic control, particularly those with type 1 diabetes whose asthma was not treated with pharmacotherapy, although this association was attenuated by adjustment for race/ethnicity.

CONCLUSIONS:

Prevalence of asthma may be elevated among youth with diabetes relative to the general US population. Among youth with type 1 diabetes, asthma is associated with poor glycemic control, especially if asthma is untreated. Specific asthma medications may decrease systemic inflammation, which underlies the complex relationship between pulmonary function, BMI, and glycemic control among youth with diabetes.”

Igen, korrelation betyder inte kausalitet, i synnerhet inte med klart undermåligt underlag. Men något finns där uppenbarligen, som skulle behöva studeras mer.

Studien: 5. Artikel från Reuters; 6.

 

SLUTSATS
Det går med andra ord inte att dra slutsatser av de studier som finns, varken gällande korrelation mellan astma och diabetes eller allergi och diabetes, eller koppling till glukoskontroll. Det som finns tyder på någon form av påverkan på diabetesen oavsett. Det är lika dåligt studerat vad gäller påverkan av stresshormoner och allergi och astma, dvs likt ett virus eller infektion som kan ha stor inverkan på blodsocker och insulinbehov, olika likt allt, skulle allergier kunna ha liknande påverkan. Vid pollenallergi, som 25% av Sveriges befolkning har (7), så sker flera reaktioner i kroppen. Det finns teorier om att histamin, en signalsubstans som bildas främst i mastcellerna och väl känt är inblandad i allergier (tänk vanligaste medicinen vid pollenallergi, antihistamin), skulle kunna påverka blodsockret på lite olika sätt men inte heller detta är klarlagt. Likväl kan en del mediciner för allergi och astma kan vara ”diabetes-antagonistiska” på olika sätt, inte minst en del preparat med kortison.

Så, vetenskapligt underlag är mer än undermåligt, varför skriva om detta? Jag vill uppmärksamma de som har diabetes och nyligen fått pollenallergi eller astma att vara vaksamma på blodsockret. Pollensäsongen har börjat och många med mig märker av detta, helt anekdotiskt med andra ord. Men det är alldeles för många människor som har problem för att ignorera att det möjligen kan påverka blodsockret negativt. Det är ingen studie, fortsatt anekdoter, önskvärt hade varit att forskningen fick medel så mer studier kunde göras gällande framförallt påverkan av astma och allergi på blodglukos och kontrollen av detta. Personligen märker jag ingen påverkan av mina astmamediciner och den antihistamin, Aerius, jag tar. Om jag däremot får allergiska eller astmatiska symptom så påverkas blodsockret negativt, så i mitt fall är otillräcklig medicinering problemet.

Jag har relativt små doser av insulin, av flera skäl. Jag tar i snitt 12E Lantus, långtidsverkande insulin, och 11E Novorapid, snabbverkande insulin, per dygn. Dvs TDD, total daglig dos, är 23E. Från nu och ett par månader framåt ökar detta betänkligt och som mest tog jag i april förra året dubbelt så mycket en dag. Utan att vara sjuk, endast allergi. Mina råd är:

 

  1. Kräv CGM om du inte redan har. Vissa hävdar att inte allergi och astma är tillräckligt att gå som kriteriet ”samsjuklighet”, vilket bygger på det otillräckliga vetenskapliga underlaget som jag skriver om ovan. För att visa hur det ser ut, eftersom de som beslutar oftast saknar kunskap om hur det är att ha diabetes, be att få låna en CGM under en månad. Många mottagningar har den möjligheten. Om du får den möjligheten, exceptionellt viktigt att du för dagbok över insulindosering och annat.
  2. Var beredd på att, genom att följa CGM-kurvorna, kommande månader få justera insulinbehovet. Diskutera alltid dosering med diabetesteamet.
  3. Detta är problematiskt, många med pollenallergi rekommenderas att hålla sig inne, eller i alla fall borta från pollen. Jag har själv fått den rekommendationen och jag förstår syftet, men de som säger detta kan inget om diabetes. Motion/aktivitet/träning är bra för alla, i synnerhet vid diabetes. Motion/aktivitet/träning har en mängd positiva effekter på kropp och hälsa, inte minst är det väl belagt att insulinkänsligheten förbättras och om behovet av insulin ökar med pollenallergi, så måste man i alla fall försöka mota detta. Med all respekt för människor som har pollenallergi och astma och inte diabetes, för mig är dessa problem ringa jämfört med min typ 1 diabetes. Däremot påverkar detta som sagt min typ 1 diabetes negativt, så målet är att försöka minimera denna påverkan. Det går inte att helt motverka det ökade insulinbehovet, men jag rör mig mycket. OBS! Jag kan inte råda någon att gå flera långa ”power walks” i veckan utan att jag har kunskap om situationen och allergin, men för mig fungerar det. Det är jobbiga promenader men det är ännu jobbigare att stänga sig inne, för mig. Hitta ert sätt att aktivera er.

 

Referenser:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20465355
  2. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1086595
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3669549/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109851/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21949144
  6. http://www.reuters.com/article/us-asthma-diabetes-kids-idUSTRE78P4HC20110926
  7. http://astmaoallergiforbundet.se/information-rad/pollenallergi/?gclid=COipgoSE_tICFQ_cGQodipQH4w

 

 

 

Implantat

21 March, 2017

 

Ny studie från MIT Koch Institute med möjligt sätt att undvika bortstötning av implantat, på möss. Möss är möss och inte människor, som sagt.

För att möjliggöra ett botemedel mot insulinbehandlad diabetes måste vi sannolikt veta vad som orsakar det autoimmuna angreppet, och sedan kunna förhindra det. Det vet vi inte idag och har således ingen möjlighet att preventivt förhindra eller stoppa autoreaktiviteten. För att sedan tillgodose det insulin vi saknar måste vi på något sätt få tillfört celler som kan producera detta, om vi vill ha en varaktig lösning helt utan att vi behöver tänka på något alls. Sedan länge transplanteras betaceller från donatorer som oftast sätts i levern, eller likt exempelvis Diabetes Research Institutes lösning med en Biohub, en egenutvecklad kapsel som sätts i omentum (bukhinnevävnad typ). Dessa blir inte angripna och många patienter blir faktiskt insulinfria, men att inget angrepp sker på betacellerna i dessa fall kommer utav att patienterna får immunosuppression, avstötningsmedicin. Immunosuppression är oavsett nödvändigt för att dessa celler kommer från donatorer och dessa skulle kroppen stöta bort även om inte en autoreaktivitet skedde. Immunosuppression dämpar alltså immunförsvarets reaktion.

 

Immunosuppression kan ha en del otrevliga biverkningar vilket är huvudskälet till att nuvarande metod för transplantation av celler inte praktiseras brett  (1). Hur kan vi möjligen undvika detta? Finns idag två möjliga sätt:

  1. Att använda kroppsegna celler som konverteras till att bli insulinproducerande betaceller. Finns olika sätt, och längst fram är företaget Viacyte i San Diego i Kalifornien samt professor Douglas Melton vid Harvard. Har skrivit om detta flera gånger; 234, 5, 6.
  2. Att kapsla in cellerna. Som jag skriver i flera av artiklarna ovan pågår mänskliga försök med en kapsel, bland annat just Viacyte och även Uppsala som våren 2017 presenterar hur det gått med de som fått den av israeliska Beta O2 utvecklade kapseln. En kapsel kan kanske även göra att man kan använda betaceller från donatorer, men hellre embryonala stamceller där tillgången är bättre.

 

Medicinska implantat har använts sedan länge inom olika sammanhang (att tillföra läkemedel med, att reparera skadad vävnad etc) med olika framgång, ingen riktigt bra teknik finns idag dock. Ett möjligt användningsområde är även att kapsla in betaceller hos oss med insulinbehandlad diabetes. Det måste vara något kroppen inte stöter bort pga den ser det som en ”främling”, vilket gör att det bildas ärrvävnad, fibros. Det måste, i fallet med betaceller, syresättas och stå emot en autoreaktivitet men frisätta insulin givetvis. Så det ställs högra krav på kapseln.

 

STUDIEN
Forskaren som lett studien är Daniel Andersson vid MIT Koch Institute, han anses vara en av de främsta i världen just inom denna teknik och är även utvald av Doug Melton att försöka ta fram en kapsel för försöken med transplantation av insulinproducerande betaceller. Andersson med team har testat hundratals olika material och storlekar, och har möjligen funnit det bästa; alginat från en polysackarid i alger. Alginatet verkar provocera immunförsvaret mindre men kan inte förhindra fibros. För att försöka testa varför fibros uppstår testade forskarna att modulera immunförsvaret på möss, och fann att makrofager är nödvändiga för att fibros skall uppstå. De gick ytterligare ett steg vidare och identifierade en signalmolekyl, CSF1R, som verkade bidra till att makrofager uppkommer, och lyckades blockera cellytan vilket förhindrade fibros. Intressant nog förlorade inte makrofagerna sina andra funktioner. Samma resultat sågs med kapslar av keramik och en viss typ av plast.

 

Möss är möss, med tanke på senaste tidens återrapportering om försök med fasta vid både typ 1 och 2 diabetes kan inte det sägas för många gånger. Forskarna går vidare och avser testa läkemedel som kan blockera CSF1R, i ett implantat. Möjligen har detta, om det fortsatt visar sig fungera, nytta för oss med insulinbehandlad diabetes men också en mängd andra områden. Gordon Weir från Joslin, ett av världens främsta diabetescenter, kommenterar studien;

 

”I am very impressed with this paper, particularly with the identification of CSF1R as a target,”

 

 

Studien 7. Artikel från MIT 8.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/transplantation-av-insulinproducerande-betaceller/
  2. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stort-framsteg-inom-typ-1-diabetes/
  3. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/
  4. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/hopp-om-botemedel/
  5. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/cirm/
  6. http://www.diabethics.com/forskning-teknik/konvertering-alfaceller/
  7. http://www.nature.com/nmat/journal/vaop/ncurrent/full/nmat4866.html?WT.feed_name=subjects_biotechnology
  8. http://news.mit.edu/2017/blocking-immune-cells-scar-tissue-better-implants-0320

 

 

 

 

Smart insulin nanoteknik

14 February, 2017

Australiensiska forskare vid University of Queensland har utvecklat ett slags smart insulin med nanoteknik. Nanoteknik har enormt potential inom många områden, inte minst väcktes hopp hos oss med diabetes då professor Maria Strömme i Skavlan i jan 2016 berättade om sin forskning, och hon nämnde även diabetes (klippet verkar inte finnas tillgängligt längre, här annars mycket bra allmänt om nanoteknik från Lunds universitet 1). Forskarna i Queensland får finansiellt stöd av Diabetes Australia, oklart belopp. Detta är mycket lång väg kvar, det är inte testat på möss utan det är första steget som skall göras nu. Det är dock intressant för att nanoteknik är spännande, samt att visa att det sker flera projekt inom olika typer av smarta insulin.

Den produkt forskaren Chun Xu med kollegor tagit fram ser ut som på bilden överst i inlägget, som en tändsticka stor. I den finns nanopartiklar med insulin, och utsidan har glukossensitiva enzymer och polymer som är en slags ”på/av-knapp”. Partiklarna frisätter insulin när så behövs. Tanken är att ”kapseln” ska vara i flera månader innan den måste bytas, eller möjligen fyllas på. Forskarnas förhoppning är att i framtiden kunna erbjuda en lösning patienterna kan sköta själv.

Så än så länge experimentellt men otroligt intressant forskning och spännande att det sker förbättringar för oss. Det mest intressant och längst gångna är amerikanska jätten Mercks smarta insulin som avslutade fas 1 försök på människor i juli 2016. De är de enda som hittills testat på människor, inget resultat finns ännu tillgängligt. Idén med ett smart insulin är att exempelvis injicera en gång per vecka och sedan är insulinet sensitivt och aktiveras då det behövs. Flera parallella projekt pågår men Merck är som sagt längst gånget.

Artikel 2. Här ett kort klipp från 7 news, måste logga in via Facebook, fann inte klippet på webben; 3.

 

Referenser;

  1. http://www.lu.se/forskning/starka-forskningsmiljoer/nanoforskning
  2. http://www.diabetesqld.org.au/media-centre/2017/january/qld-research-boost-to-replace-daily-injections.aspx
  3. https://www.facebook.com/7NewsBrisbane/videos/1418765984802916/

iPSC

9 February, 2017

Mycket lovande. För ett presumtivt, framtida botemedel mot insulinbehandlad diabetes har stamceller störst potential. För att detta skall kunna praktiseras brett är mer än eftertraktansvärt att man lyckas med de så kallade iPSC, inducerade pluripotenta stamcellerna. Jag har skrivit om detta många gånger på bloggen och än fler på min Diabethics Facebook. Här en liten förklaring vad detta är; http://www.diabethics.com/forskning-teknik/stamceller-nobelpris-och-insulinbehandlad-diabetes/

Det råder vissa frågetecken hur dessa celler fungerar, det är fortsatt ny forskning (upptäcktes för 10 år sedan som jag skriver i artikeln ovan) och man är rädd för att det kan bli mutationer. Detta är givetvis extremt viktigt att undvika, i värsta fall skulle denna mutation potentiellt kunna orsaka cancer. Forskarna vet fortfarande mycket lite om detta men nu kom ytterligare en studie från en myndighet underställd statliga National Institutes of Health, NIH, som hävdar att iPSC inte är mindre stabila än andra celler. Forskarna avser att testa iPSC vid leukemi, och uppmanar andra att inte tveka att gå till försök med iPSC. Som jag skriver i min artikel ovan och på ett par hundra ställen, iPSC är alltså kroppsegna celler som i laboratorium programmeras om till insulinproducerande betaceller (Doug Melton) och det är högst sannolikt att inga immunosuppressiva läkemedel behövs (avstötningsmedel, dvs kroppen försöker troligen inte göra sig av med de nya betacellerna då de inte ser dem som inkräktare, eftersom de är tänkt att tas från den person som sedan får tillbaka dem). Så, mycket viktig forskning om än lång väg kvar. Men det är troligt att vi inom flera områden ser kliniska humana försök inom 4 år, inkluderat typ 1 diabetes.

https://blog.cirm.ca.gov/2017/02/09/apples-to-apples-analysis-induced-pluripotent-stem-cell-ipsc-method-doesnt-increase-mutations/

#öppnaögonen

Mätning av ketoner

7 February, 2017

Väldigt många inlägg i slutna grupper för oss med diabetes handlar om ketoner, högst förståeligt då detta är av vikt för särskilt de med typ 1 diabetes. Vad ketoner är, vilka tre som finns etc, har jag skrivit utförligt och ofrånkomligt komplext på min hemsida 1.

Kunskapen om ketoner för oss med diabetes har förvisso funnits länge, men den har ökat markant sista åren tycker jag. Alla människor kan utveckla ketoner och vid vissa dieter, exempelvis LCHF, eftersträvas ofta ketos. Som jag skrivit många gånger kan vi med typ 1 diabetes likt friska ha ketoner utan någon som helst fara, problemet är att ketoner på ett par mmol för friska är riskfritt medan det för oss ges minimal marginal. “Tippar det över” och ketonproduktionen eskalerar kan blodets pH-värde sänkas (försuras) och en ketoacidos kan utvecklas, ett livshotande tillstånd som kräver akutvård på sjukhus. Detta kan ske oavsett blodsocker även om det oftast inträffar med absolut insulinbrist, dvs samtidigt högt blodsocker. Det finns belägg för att vi med typ 1 diabetes utvecklar ketoner lättare än friska, framförallt påverkas vi alla olika. Det är av vikt att försöka minimera ketonerna och därför kunna mäta dem.

Det kom nyligen en studie från USA, snarare en enkät, där man frågat hur människor med T1D faktiskt kontrollerar ketoner, och resultatet var inte vidare bra. Den har skrivit om en hel del i USA, och även Dagens Diabetes (svenska diabetesläkarnas hemsida) har skrivit om detta. Forskarna frågade 3000 personer med typ 1 diabetes mellan 4-89 år hur ofta de kontrollerar ketoner, och 30% svarade aldrig och 20% sällan. Barn testades dock oftare på än vuxna. Studien 2, en av flera artiklar 3 och Dagens Diabetes 4.

 

VAD SÄGER RIKTLINJERNA?
Socialstyrelsens riktlinjer för diabetes klassificerar egenmätning av ketoner med en trea på en tiogradig skala, där siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet. De skriver;

”Dessa åtgärder ger stor nytta vid de aktuella hälsotillstånden alternativt stor nytta i förhållande till kostnaden. Siffran 10 anger åtgärder som ger liten eller mycket liten nytta i förhållande till kostnaden.”

Observera att de i sin rekommendation avser blodketoner vilket är att föredra. Mäter man ketoner i urinen så mäter man en av de tre ketoner som finns, aceoacetat, men förutom att värdet är fördröjt i urinen och inte speglar ett nuvärde så är detta värde av mindre nytta vid höga ketonnivåer. Som jag skriver på min hemsida ovan så finns belägg för att den keton man mäter i blodet, beta-hydroxibutyrat, vid annalkande ketoacidos kan bildas i avsevärt mycket högre omfattning än aceoacetat och det är viktigt att fånga upp det värdet.

Vem av vuxna med typ 1 diabetes som behöver ha möjlighet till egenmätning av ketoner finns inte mer specificerat än ovan i Socialstyrelsen riktlinjer. Denna dialog måste man ha med sitt diabetesteam. Det vi vet är att ketoner lättare utvecklas vid användande av insulinpump än om man har sprutor, utan att detta betyder att alla som har pump har problem med ketoner. Jag har till exempel inte det själv, jag har sprutor, äter bra med kolhydrater (ca 220 gram/dag) och är sällan sjuk. Risken är för mig personligen minimal och närmast obefintlig (jag har mätt vid ett par tillfällen, av lite olika skäl, och då det ”borde” ha visat ketoner men inte varit några större problem). Idag kan man med många blodsockermätare även mäta blodketoner, med andra stickor. Givetvis finns rena ketonmätare också.

Rekommendationen Socialstyrelsen 5. Kort artikel från Läkartidningen som trots att den är fem år gammal är bra fortfarande. Skriven som ett debattinlägg av fyra diabetesläkare, just förklarat vinsterna av att mäta just blodketoner 6.

 

EGENMÄTNING AV KETONER HOS BARN
För barn gäller att alla skall ha möjlighet till att kontrollera blodketoner. BLF, Barnläkarföreningen för endokrinologi och diabetes, säger följande i sina rekommendationer;

”Alla barn och unga med T1DM skall, enligt tidigare beslut i BLF-sektionen, ha möjlighet att mäta ketoner i blodet hemma (beta-hydroxysmörsyra) eftersom blodketonnivå är starkt relaterat till venöst pH. Tillgång till blodketonvärdet ger också bättre underlag vid telefonrådgivning än urinketonvärdet. Målet bör vara att kända typ 1 diabetespatienter skall ha tillräckliga kunskaper och möjlighet att alltid kunna mäta både blodglukos och blodketoner för att helt undvika att tillfällig insulinbrist vid till exempel infektioner eller insulinpumpproblem utvecklas till syraförgiftning.”

Här länk till detta 7. Observera målvärdet för HbA1c, jag länkade till detta dokument i juli förra året och det är fortsatt individuell målsättning för HbA1c, likt för vuxna. 48 mmol i HbA1c för barn är dock bestämt som generellt mål. Detta kommuniceras inom kort från BLF.

Sist men inte minst. En av Sveriges främsta barndiabetesläkare, Ragnar Hanås, har en fin artikel och ännu bättre lathund som jag delat oändligt många gånger. Observera att man inte kan behandla typ 1 diabetes över nätet givetvis, i första hand gäller kontakt med diabetesteamet eller annan sjukvård, men denna är bra som komplement 8.

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/diabetes/#7
  2. http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/early/2017/01/17/dc16-2620.full.pdf
  3. http://www.reuters.com/article/us-health-diabetes-ketone-testing-idUSKBN15B275
  4. http://dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2410-education-needed-for-blood-ketone-testing-in-type-1-diabetes-diab-care-2
  5. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard/sokiriktlinjerna/diabetesmedokadriskfordiabetis
  6. http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/18842/_2031_2032.pdf
  7. http://endodiab.barnlakarforeningen.se/vardprogram/forslag-nya-svenska-riktlinjer-for-barn-och-ungdomsdiabetes-del1/
  8. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2455

 

 

 

 

 

 

Insulin Patch

20 January, 2017

Efter de kommande smarta systemen, closed loop, med en insulinpump, en kontinuerlig blodsockermätare (CGM) och en avancerad, adaptiv programvara, finns i horisonten ett par intressanta lösningar. Smarta insulin är under utveckling, de enda som är i kliniska försök på människor är amerikanske läkemedelsjätten Merck, vars försök avslutades i juli men ännu finns inga resultat publika. Jag har flera gånger frågat när jag kan tänkas få ta del av detta men de kan inte svara på det ännu. Normalt måste något kommuniceras inom ett år efter avslutat försök, så senast till sommaren i sådana fall. Ett smart insulin fungerar på lite olika sätt, men tanken är att exempelvis en gång per vecka injicera insulin. Detta insulin är glukossensitivt och har i praktiken en inbyggd blodssockermätare och aktiveras då det behövs, och slås av då det inte behövs. Flera aktörer har arbetat med detta en tid men Merck är längst gånget. Utöver dessa smarta insulin finns en oerhört intressant lösning, insulin patch – ett plåster med mikronålar.

Jag har på min Diabethics Facebook delat ett antal artiklar om denna lösning och i slutna forum långt innan det, senast i september förra året delade jag denna artikel från amerikanska diabetesförbundet samt ett kort klipp 1. Forskaren Zhen Gu i artikeln, samt hans kollegor, har jag haft kontakt med sista dagarna. Detta team från University of North Carolina har tagit fram något som ser ut som ett vanligt plåster och innehåller ett par hundra mikronålar, knappt en mm långa. Plåstret är enligt forskarna själva närmast helt smärtfritt. Se bild:

 

I dessa nålar finns små vesiklar, vätskeblåsor, samt insulin och glukosoxidas, ett enzym som är glukossensitivt (2). Vad som sker då blodsockret höjs illustreras förenklat på denna bild, vesiklarna spricker och insulin frisätts:

 

 

De har testat flera olika varianter i flera år, med målet att finna en lösning med snabb responstid så nära en frisk bukspottskörtels funktion som möjligt, enkelt att hantera och biokompatibelt utan långsiktigt negativa konsekvenser. De tror sig ha funnit den lösningen nu. Viktigt dock, hittills testat på möss endast, samt Zhen själv 😊 De testar på grisar i detta nu, innan försök på människor, och prognostiserar att nå marknaden inom 3-4 år. Om så blir fallet återstår att se. 

Så, möss är möss och inte människor, men resultatet var mycket bra. Den första bilden här visar plasmanivåer av insulin. Den svarta kurvan är för ett plåster med vesiklar med endast insulin utan glukosoxidas, den röda med vesiklar med insulin och glukosoxidas:

 

Denna bild är efter ett glukostoleranstest. Här är den svarta kurvan möss utan diabetes, den blå med insulin utan vesiklar och utan glukosoxidas och den röda med vesiklar med insulin och glukosoxidas. Dvs, den röda kurvan är närmast i paritet med de friska mössens. För att konvertera blodglukos i mg/dl till mmol/l, dela med 18:

 

 

 

Sist men inte minst. Denna bild visar möss med fyra olika varianter av plåster, från insättande och 14 timmar framåt. Plåstret förlorar effekt som synes, vilket forskarna inte tror sker lika snabbt på människor pga skillnad i metabolism. Den gröna kurvan är med vesiklar med insulin och glukosoxidas, den röda är med insulin utan vesiklar och utan glukosoxidas, den blå är med vesiklar med endast insulin utan glukosoxidas och den svarta är med endast hyaluronsyra:

 

 

Här är en artikel från i förrgår 3, här endast ett abstrakt av studien som kom nu, jag har hela men får inte publicera den 4.

Kontentan är att insulinfrisättningen fungerar ganska bra men massor återstår. Otroligt spännande utveckling med både denna produkt och smarta insulin. Någon lösning lär nå marknaden så småningom och kommer då underlätta kontrollen av sjukdomen massor. Fortsatt inget botemedel dock.

 

Referenser:

  1. http://www.diabetesforecast.org/2016/sep-oct/insulin-delivery-patch.html?referrer
  2. https://mesh.kib.ki.se/term/D005949/glucose-oxidase
  3. http://www.upi.com/Health_News/2017/01/18/New-insulin-delivery-smart-patch-shows-promise-in-mouse-study/9451484754427/
  4. http://pubs.acs.org/doi/full/10.1021/acsnano.6b06892

CIRM ❤

12 November, 2016

​​Recap stamceller – bot mot insulinbehandlad diabetes.

För att verkligen kunna bota insulinbehandlad diabetes måste två svåra frågor lösas, kortfattat;

1. Tillföra insulinproducerande celler då vi saknar insulinproduktion.

1a. Problem med dagens transplantationer av betaceller; dels tillgången på betaceller som tas från donatorer, dels att immunosuppression måste ätas livet ut och dessa kan ha otrevliga biverkningar.

1b. Problem nummer två, överlevnaden av dessa transplanterade betaceller är idag förhållandevis bra, men långt från tillfredsställande. Det gör att många får upprepa ingreppet med fler celler, och långt ifrån alla är helt fria från insulin efter ett par år med sjukdomen,

2. Säkerställa att inte autoantikropparna angriper de transplanterade cellerna med exempelvis en kapsel, alternativt sätta dem på en plats där de inte angrips, eller helst häva angreppet. Med stamceller är fördelen att är att de har en närmast outsinlig förmåga att dela sig och tillgången löses bra, men kan bli bättre.

Stamceller är inget nytt inom medicin men det har enorm potential inom många områden, inklusive insulinbehandlad diabetes. Jag har skrivit hundratals gånger om detta på min Facebook (sök från en dator) och dessa fyra artiklar på min blogg; 1234

Inför världsdiabetesdagen skrev California Institute for Regenerative Medicine (CIRM) en liten nulägesanalys om stamceller. CIRM bildades efter en folkomröstning i samband med valet 2004, ”proposition 71”, där forskning om stamceller röstades att vara en ”konstitutionell rättighet”. Detta uppkom pga att president George Bush 2001 förbjöd statligt finansierad forskning inom stamceller förutom ett fåtal projekt, och Kalifornien stoppade en miljarddonation till stamcellsforskning. Robert Klein, med en son med T1D och en mor med alzheimer, blev en ”kampanjgeneral” och la 3 miljoner dollar ur egen ficka. Kampanjen stöttades av en mängd kändisar, 22 nobelpristagare, Kaliforniens republikanska (!!) guvernör Arnold Schwarzenegger. ”Proposition 71” gav CIRM 3 miljarder dollar över 10 år, nästa år löper projektet ut men de arbetar nu med att söka möjlighet till förlängning. Stamceller är framtiden inom medicin och CIRM stöttar mestadels forskning med embryonala stamceller som nästan uteslutande idag tas från embryon som blivit över vid IVF-behandling. För historik kring detta fantastiska initiativ, se här 5

CIRM skriver om tre projekt inom typ 1 diabetes, länkar finns i artikeln (6):

– Det första som nämns är det projekt professor Doug Melton startade, som jag skriver i mina blogginlägg ovan har han lyckats ta fram insulinproducerande betaceller både från embyonala stamceller men även iPS. Det sistnämnda är extremt intressant då det är kroppsegna och därmed teoretiskt undviker man immunosuppression. Dock fortsatt väldigt okänd effekt. Kliniska försök på människor planerade inom 3-5 år.

– Gladstone Insitutes har jag skrivit om på min Facebook. De har lyckats ta fram betaceller från humana hudceller. En mycket mer effektiv metod som visat lovande resultat på möss, möss är dock inte människor. Intressant med detta är att det teoretiskt går att ta kroppsegna hudceller, vilket även det potentiellt gör att man slipper immunosuppression.

– De skriver kort om Doug Meltons föredrag nyligen, där han berättade om utmaningarna för att förbättra proceduren/kvalitén på framtagandet av betaceller från stamceller, att öka kapaciteten och sist men inte minst, inkapsling. Som möjligen alltså behövs, om än inte säkert. Min personliga åsikt om detta är att vi troligen måste finna ett sätt att häva det autoimmuna angreppet, först då blir det ett effektivt botemedel och då behöver inte betacellerna skyddas.

– Viacyte, jag skriver ofta om dem på min Facebook och nämner dem i artiklarna ovan. De är i kliniska försök i detta nu, och har varit i två år. Detta är det tredje försöket som godkänts i USA och det sjätte i världen med embryonala stamceller. Egenframtagen kapsel som hittills ser lovande ut . 

Personligen tycker jag gott de borde nämna bl a Uppsala universitet men CIRM fokuserar på forskning i USA. 
Med en ny galen president i USA, med erkänt antivetenskapliga idéer, får vi hålla tummarna att inga idiotiska idéer/beslut kommer. Stamceller kommer inom ett par år bidra till att kunna bota flera idag obotliga sjukdomar. I världen finns idag ca 80 miljoner med insulinbehandlad diabetes som inte vill annat än att slippa sjukdomen. Det är möjligt, om forskningen får medel. #öppnaögonen