Interstitialvätska

23 May, 2018

 

Ett av de vanligaste förekommande ämnena i sociala medier och slutna forum för personer med diabetes och anhöriga rör sensorbaserad glukosmätning, CGM och FGM, och varför det ibland skiljer sig mellan värdet och ett fingerstick. Detta är fullt naturligt då majoriteten av alla med typ 1 diabetes idag har någon form av sensor, och nästa steg i utvecklingen är att en del med typ 2 diabetes får möjligheteten (1). Att komma ihåg är att av 400 000 personer med diabetes i Sverige så finns i sociala medier ca 40 000 personer med diabetes eller anhöriga, men många finns representerade i flera grupper. Så i själva verket finns kanske 25 000 personer där, sannolikt ännu färre. Med detta menar jag att det är naturligt att frågor uppkommer ofta då det tillkommer nya medlemmar, det är även ibland nydebuterade med diabetes som finner forumen och fortsatt tillkommer personer som får sensor varje dag.

 

 

Vad är interstitialvätska?

Interstitialvätska, eller vävnadsvätska, är vätskan som finns mellan cellerna hos flercelliga organismer, bland annat människor. Vävnadsvätskan består av vatten samt en mängd näringsämnen som kommer från kroppens minsta blodkärl, kapillärerna. Dessa näringsämnen transporteras från kapillärerna till cellerna, och är bland annat salt, socker, fettsyror, aminosyror, och en mängd andra näringsämnen. Restprodukter från cellerna går i motsatt riktning ut i vävnadsvätskan. En vuxen individ har ca 11 liter vävnadsvätska och 5 liter blod. Här en bra bild jag fann i en amerikansk grupp för flera år sedan, källa okänd:

 

 

 

 

Alla sensorer för glukosmätning i Sverige idag mäter glukos i interstitialvätska, det är inte möjligt att mäta kontinuerligt i blodet.

Så länge sensorn inte mäter i blodet kan vi inte heller förvänta oss att det skall överensstämma till 100% med ett kapillärt test, fingerstick. Ett par fallgropar eller saker att tänka på med glukosmätning, och tips:

  • Först viktigt att komma ihåg att de krav som idag ställs på glukosmätare som används för kapillära tester tillåts ha en avvikelse om ca 15%. Så här är det skrivet: ”ISO 15197:2013 anger en noggrannhet, oavsett om provtagaren är laboratorieutbildad eller om det är patienten själv, om att minst 95% av de individuella resultaten ska hamna inom ±0,83 mmol/L vid glukoskoncentrationer <5,55 mmol/L och inom ±15% vid glukoskoncentrationer ≥5,55 mmol/L” (2). Självklart varierar prestandan mellan olika mätare, men detta är kravet. En traditionell glukosmätare för hemmabruk har alltså också viss avvikelse.
  • Det finns idag ingen motsvarande ISO för CGM/FGM. De jämförs istället med MARD, vilket är något annat. Anders Frid, tidigare överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Malmö, har summerat det fint här 3.
  • Eftersom mätmetoderna mäter olika saker kan värdena aldrig garanterat överensstämma till 100% mellan ett värde från en sensor och ett fingerstick. Här ett par bra klipp för den som vill veta varför.

 

  • Duktige Paul Andersen med utbildning i biologi arbetar med att utbilda inom vetenskap på ett, vad jag tycker, pedagogiskt sätt. Filmen på fem minuter är sex år gammal men mycket bra 4.
  • Peter Adolfson, barndiabetesläkare i Kungsbacka, i ett sju minuter långt klipp om interstitialvätska i Abbotts Freestyle Libre TV 5.
  • Fysiologisk skillnad mellan vävnadsglukos och blodglukos från Medtronic 6.
  • Från Medtronic, varför värdena i praktiken kan skilja 7.

 

  • Ett värde från en sensorbaserad glukosmätare har störst chans att visa ett korrekt värde, eller i det närmaste, vid stabilt värde, dvs utan större förändringar. Alla mätare har en algoritm som beräknar trend och försöker ”räkna ikapp” den fysiologiska fördröjningen som finns. Vid väldigt snabba förändringar visar samtliga mätare på marknaden en större avvikelse, och detta upplevs likt allt annat olika.
  • Likt väldigt få saker är heller detta svartvitt. Dvs, först och främst är rekommendationen att sticka sig i fingret för ett kontrolltest vid snabba förändringar, vid hypoglykemi/hyperglykemi eller om symptomen du känner inte överensstämmer med det värde du ser. Å andra sidan är det inte i slutna forum ovanligt med inlägg där vederbörande visar en mätare med ett värde om 6,5 och en sensorbaserad mätare som visar 5,5. Kom ihåg att båda då kan avvika lite grann från det faktiska värdet, rekommendationen är dock att lita i första hand på det kapillära värdet. Men vad gör denna lilla skillnad i praktiken? Ingen alls.
  • Compression low. Flera har hört uttrycket, som enkelt bottnar i att tryck på sensorn och omkringliggande område under en tid, exempelvis då man sover, kan ge falska värden. Detta är väletablerat utan att vi vet exakt varför det sker, men det är sannolikt en kombination av flera saker: blodflöde runt sensortråden, syre i området, temperaturförändring orsakat av trycket etc. Oavsett vad, alla upplever inte detta problem och det går i hög grad att undvika det genom att placera sensorn enligt tillverkarens rekommendation, och att försöka hitta en placering som passar en själv. Är man osäker, om man exempelvis vaknar på natten, ta ett fingerstick. Compression low är en utmaning för de kommande closed loop-systemen, med självreglerande insulindosering (8). Det kommer fungera, tekniken går framåt.
  • Anekdot: sedan dag 1 då jag fick Libre för över tre år sedan använder jag trendpilarna mer än värdet. Med det inte sagt att värdet är ointressant förstås. Svängningar har jag ett antal gånger skrivit finns extremt dåligt med evidens för har negativ inverkan för komplikationer, av den mycket enkla anledningen att för att studera detta måste longitudinella studier med CGM göras. Inte en utan flera, över 10 år. Det finns inte ännu. Svängningar mår man dåligt av, det leder ofta till mer kompensation av tomma kalorier i form av dextrosol eller liknande, samt insulin. För att vi måste. Och svängningar i sig är en prediktion för både hypo- och hyperglykemi. Målet för alla med insulinbehandlad diabetes är time in range, dvs att befinna sig i euglykemi så stor del av tiden som möjligt. Euglykemi är normalt blodsocker för en frisk människa. Att sedan statuera att glukosvariabilitet per se är farligt är naturligtvis dumt då även friska har variabilitet, om än inom euglykemi större delen av tiden (9). Med detta sagt, jag försöker väldigt mycket jobba med trenden för att minimera min variabilitet, jag försöker hjälpa Libren att hjälpa mig. Genom frekvent skanning. Flera, även inom professionen, har snopet frågat mig då jag säger att jag skannar mig 70 gånger/dag: ”hur mycket tid lägger du på diabetesen egentligen? Styr den inte ditt liv?”. Jag älskar den frågan, och svarar alltid långsamt: ”en skanning tar alltså max tre sekunder. 3 x 70 = 210 sekunder. Tre minuter plus analyserande av data. Jag undviker genom detta väldigt mycket oförutsedda situationer, inte alla, och sparar hur mycket tid som helst. Jag har fina värden och mår bra, och detta är en förutsättning med min astma och allergi. Så jag tänker absolut mycket på diabetesen men det är ytterst sällsynt att jag faktiskt mår dåligt av den specifikt”. Minen hos personen som frågar har ofta varit betalbar. Att sedan komma dit, att ha i bakhuvudet diabetes som nr 1 även om man gör annat, är inte helt lätt. ”Koppla av men aldrig bort”. Men jag frigör en hel del tid genom att ofta förhindra oönskade situationer innan de gått för långt. Jag sticker mig därför i fingret bara ca en gång i veckan i snitt, oftast efter sensorbyte. Observera att detta inte är en rekommendation, jag har hittat ett sätt som fungerar att använda teknikens fördelar men också accept av de begränsningar som finns.

 

 

Referenser:

  1. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2018/05/14/nulage-tekniska-hjalpmedel/
  2. https://www.equalis.se/media/127343/vaegledning-vid-upphandling-av-plasmaglukosmaetarsystem.pdf
  3. http://www.dagensdiabetes.info/index.php/alla-senaste-nyheter/2103-nyhetslasning-fragor-och-svar-om-vardering-och-kvalitetssakring-av-glukosmatning
  4. https://www.youtube.com/watch?v=B658Yn3INYc
  5. https://www.youtube.com/watch?v=GzIQAMVzU_w&t=1s
  6. https://www.youtube.com/embed/1e8yILVMPQw?rel=0&autoplay=1&modestbranding=1&width=640&height=480&iframe=true
  7. https://www.youtube.com/embed/o6bEJ3wko4g?rel=0&autoplay=1&modestbranding=1&width=640&height=480&iframe=true
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3879750/
  9. http://www.diabethics.com/livsstil-halsa/2016/01/31/jakten-pa-det-perfekta-blodsockret/

 

 

Hans Jönsson
Diabethics
https://www.facebook.com/diabethics
https://www.facebook.com/diabethicssverige/
https://www.instagram.com/diabethics

 

 

 

 

 

Blodsockermätare CGM Closed Loop Medicinteknik